IntroduccinLas adenopatas son la causa ms frecuente de ndulo cervical.

La etiologa es maligna en el 80% en mayores de 40 aos y aumenta con la edad.

Los tumores primarios ms frecuentes son los de cabeza y cuello (93%), de los cuales un tercio se manifiesta con adenopatas cervicales como primer sntoma.

La localizacin de los grupos ganglionares en el cuello orienta hacia su etiologa.

Objetivo docente

En primer lugar se estudia la clasificacin anatmica ganglionar cervical en los principales espacios cervicales.

Se expone la semiologa de la patologa ganglionar y de cmo se manifiesta en los estudios de ECO, TAC y RM.

Manejo del la adenopata cervical sospechosa de malignidad.

Se presenta una clasificacin etiolgica junto con una revisin iconogrfica en 11 casos clnicos, de las mltiples causas de adenopatas cervicales como primer sntoma, estudiadas mediante RM.

Se hace especial nfasis sobre los casos secundarios a carcinomas epidermoides primarios y a su diagnstico diferencial con entidades de otra naturaleza.

Clasificacin ganglionar

Clasificacin ganglionarEl 40% de los ganglios linfticos del cuerpo se localizan en la cabeza y el cuello.Antigua clasificacin anatmica por Rouvire (1938) basada en los tringulos cervicales superficiales.Clasificaciones posteriores estn basadas en niveles funcionales segn la fisiopatologa de la diseminacin tumoral: AJCC y AAO-CCC.La clasificacin basada en imagen (1999): Aglutina aspectos anatmicos y funcionales.

Clasificacin basada en la imagenNivel I: Ganglios submentonianos y submandibularesNivel II, III, IV: Ganglios yugular internaNivel V: Ganglios del tringulo posteriorNivel VI: Ganglios compartimento visceralNivel VII: Ganglios mediastino superior

Clasificacin basada en la imagenPrincipales grupos ganglionares del cuello segn la clasificacin del diagnstico por imagen (1999).

Clasificacin basada en la imagenNivel IIa: Ganglios submentonianos: Desde el borde medial del vientre anterior del msculo digstrico a la lnea media. Ib: Ganglios submandibulares: Desde el borde lateral del vientre anterior del msculo digstrico hasta la mandbula.Lmite posterior: Borde posterior de la glndula submandibular.Lmite inferior: Hueso hioides

Clasificacin basada en la imagenNivel II

Desde la base del crneo hasta el hioidesIIa: Anteriores a yugular interna IIb: Posteriores a la vena yugular internaLmite anterior: Glndula submandibularLmite posterior: Borde posterior ECM

Clasificacin basada en la imagenNivel IIIDesde el borde inferior del hueso hioides hasta margen inferior del cricoidesAnteriores al borde posterior del ECM

Nivel IVDesde el borde inferior del cricoides hasta la clavcula.Limitan las cartidas medialmente

Clasificacin basada en la imagenNivel V

Corresponde al tringulo posteriorDesde la base del crneo hasta la clavculaUna lnea imaginaria horizontal a la altura del cricoides subdivide en niveles: Va y VbLmite anterior: ECMLmite posterior: Msculo escaleno

Clasificacin basada en la imagenNivel VI

Compartimento visceralDesde hioides hasta el borde supraesternalLmite lateral: Vaina carotdea

Nivel VIIGanglios del mediastino superior

Tcnicas de imagen

Tcnicas de imagenGeneralidades:

Estudios de imagen: Mayor sensibilidad y fiabilidad en la deteccin de adenopatas profundas que la exploracin fsica.

Pueden modificar el estadiaje y tratamiento.

No existe una tcnica estndar.

TAC y RM lo ms empleado.

Tcnicas de imagenProtocolo Ecografa

Sonda lineal de alta frecuencia (8 Mhz)Decbito supino, cuello hiperextendidoAdecuada valoracin ecoestructura internaExcelente resolucin espacialResultados dependientes del exploradorBaja sensibilidad en adenopatas profundasMenos usada que la TAC y RM

Tcnicas de imagen

Empleo de contraste yodado ivEstudio desde base del crneo hasta estrecho crvico-torcicoColimacin del haz: 3 mmProyeccin axial y coronal Protocolo Tomografa Axial Computarizada

Tcnicas de imagenProtocolo Resonancia Magntica

Grosor corte: 5 mm / Espaciado: 0,5 mmSecuencias T2 con supresin grasa: Mejor identificacin de los gangliosSecuencias T1 contraste y supresin grasa: Valora el realce y la estructura ganglionar

Semiologa ganglionar en imagen

Semiologa en imagenFactores ganglio benigno versus maligno Tamao y contorno Necrosis Hilio ganglionar Calcificaciones Diseminacin extracapsular Invasin carotdea Invasin sea

Semiologa en imagenTamao y contorno

Criterios benignidad: Morfologa ovoidea: Eje largo = 2 x eje corto.Criterio malignidad: Morfologa redondeada. Aumento de tamao en exmenes seriados en un paciente afecto de cncer es patolgico independientemente de su tamao.Lmites normalidad: Eje transversal 10 - 15 mm.Falsos + (15%): Adenopatas inflamatorias.Falsos (20%): Metstasis microscpicas.

Semiologa en imagenHilio ganglionarNormalidad: Hilio graso perifricoTAC y RM: Baja sensibilidadEcografa: Buena sensibilidadHilio ecognico borrado indica patologa independientemente del tamao

Calcificacin intraganglionarHallazgo inespecfico: TBC, Ca tiroides, etc

Semiologa en imagenNecrosis central

Indica patologa independiente del tamaoTAC y RM: Misma sensibilidadAmbas superan a la ecografaTAC: Hipodensidad circunscritaRM: Hipointensa T1 / Hiper T2 / No captaDiagnstico diferencial: Tuberculosis, linfoma, carcinoma tiroides

Semiologa en imagenSignos de mal pronstico

Diseminacin extracapsularInvasin carotdeaInvasin sea

Etiologa de las adenopatas cervicales patolgicasDiagnstico diferencial

Diagnstico diferencial Causas benignas:

Frecuente en nios y adolescentesMononucleosis, bartonellosis (enfermedad por araazo de gato), TBC, toxoplasmosis, actinomicosisInfecciones crnicas: Abscesos, TBCGranulomatosis: Sarcoidosis

Diagnstico diferencial Causas malignas:

Carcinoma epidermoide cabeza y cuello: Lengua, cavum, orofaringe, hipofaringe, laringeMetstasis de TM primario desconocidoTumores malignos glndulas salivaresCarcinoma papilar, medular, anaplsico de tiroidesSarcoma sinovial parafarngeoLeucemia, E. Hodking, LNH

Diagnstico diferencial Metstasis ganglionares segn su localizacin:

Submandibular (I): Piel, gl. submandibular, lengua.Yugulodigstrico (II): Nasofaringe, orofaringe, tonsila, glndula partida, supragltico.Yugular medio (III): Supragltico, lengua, faringe.Yugular inferior (IV): Supragltico, esfago, tiroides.Tringulo posterior (V): Nasofaringe, base lengua.Parafarngeo: Nasofaringe, orofaringe.Supraclavicular: Cabeza, cuello, pulmn, mama y esfago.

Diagnstico diferencial Tumores primarios y metstasis ganglionares:

Suelo de la boca: I, IILengua oral y pilar anterior paladar: I, II, IIIPaladar blando: IINasofaringe: II, III, IV, VOrofaringe: II, III, VFosa amigdalina: I, II, III, IV, VHipofaringe y base lengua: II, III, IV y VLaringe supragltica: II, III, IV

Manejo del ganglio cervical

Manejo del ganglio cervicalProtocolos diferentes segn tipo de especialista

Ecografa y PAAF: Buena relacin coste-efectividad Analiza la ecoestructura interna y AP Sensibilidad y especificidad >90%

Biopsia quirrgica o BAG: Si sospecha de linfoma

TAC y/o RM: Para estadiaje correcto y bsqueda del tumor primario

Biopsia ganglio centinela: Linfadenectoma slo si +

Manejo del ganglio cervicalEl 20% de las metstasis ganglionares son indetectables por imagen y por exploracin fsica.

Prevalencia de metstasis ganglionar en ausencia de tumor primario conocido: 5%

Implica vaciamiento funcional profilctico en cuellos N0 (TNM) sin clnica. Se realizan de rutina ya que ninguna tcnica de imagen tiene buena sensibilidad para detectar la micrometstasis.