Reversión de IDC.

4-CCP / 3-CCP Riesgo de trombosis (1,5%). FEIBA Riesgo de trombosis (8 en 100.000, en hemofilia). rFVIIa Riesgo de trombosis (RR 1.68).

• En total, 35 eventos tromboembólicos ocurrieron en 31 de 494 pacientes (6,3%) a los 90 días

– A los 30 días ocurrieron eventos trombóticos en 4,4% de los pacientes en el grupo A y 4,6% de los pacientes en el grupo B

• Aproximadamente 2/3 no recibían terapia antitrombótica antes del evento

Eventos Nº de pacientes

TEV 15 Ictus isquémico 8 IM 7 Embolismo sistémico 1

Eventos tromboembólicos adjudicados a los 90 días

Actualización final

Episodios tromboembólicos

Edad/Sexo Episodios tromboembólicos

Tiempo tras la administración

de idarucizumab (días)

Indicación de la anticoagulación

Grupo de estudio

Episodio inicial

75/M TVP y EP 2 FANV A HGI

82/F TVP, bilateral 7 FANV B Colecistitis aguda

85/M Trombo auricular, TVP y EP 9 FANV A HIC

86/F IAM, no-ST 13 FANV A HIC

72/F Ictus isquémico 24 FANV B Infección

rodilla izq.

Edad/ Género Grupo tto. RA que conllevó la muerte D. del tto. a la

muerte Episodio inicial

82/F B Parada cardiaca <1 Taponamiento pericárdico maligno

93/M B Colapso circulatorio <1 Isquemia mesentérica aguda

88/F B Colapso hemodinámico <1 Isquemia mesentérica aguda

87/F B Shock séptico 1 Peritonitis

60/M B Sepsis y shock, HGI 1 IRA (inducida por AINE)

60 /M A Insuficiencia respiratoria progresiva 1 HGI

77/M A Nueva HIC 1 Disección raíz aórtica Tipo A

69/M A HIC progresiva 2 HIC

87/M B Fallo multiorgánico 2 IRA

69/M A HIC regresiva 4 HIC

83/F A EAP 11 HIC

78/F B Parada cardiaca 21 IRA y sepsis

72/F B Ictus isquémico 26 Infección de la rodilla I

73 /M A ICC 30 HGI

80/M A Enfermedad de Parkinson 43 HGI

83/M A Deterioro del estado general 42 HIC

86/F A Neumonía 94 HIC

80/M B Progresión neoplásica 101 Absceso escrotal

Exitus

• Se reinició anticoagulación parenteral en el 44% de los pacientes del grupo A y el 71% de los pacientes del grupo B

• Se reinició anticoagulación con dabigatrán en el 29% de los pacientes del grupo A y el 61% del grupo B, generalmente al alta hospitalaria

• Aproximadamente 16% en cada grupo fueron cambiados a otro anticoagulante oral

• Aproximadamente 18% en cada grupo fueron tratados con agentes antiplaquetarios

Reinicio de Terapia Antitrombótica

Actualización final

Antitrombótico (n, %)* Grupo A (n = 298) Grupo B (n = 196)

Frecuencia: Ninguno 82 (28) 19 (10)

Cualquier antitrombótico 216 (72) 177 (90) Tiempo medio para reinicio 5,3 1,2

Trombosis– ANNEXA 4

Connolly, SJ. N Engl J Med 2016; 375: 1131

10

Lag time

Time to peak

Thrombin peak

Thro

mbi

n la

g tim

e

(min

)

5

4

3

2

1

0

Thro

mbi

n tim

e to

pe

ak (m

in)

10

8

6

4

2

0

Thro

mbi

n pe

ak

(mm

ol/L

)

400

300

200

100

0

Idarucizumab

4 g idarucizumab, 5-min infusion (n=6/6) 8 g idarucizumab, 1-hr infusion (n=6/5)

2000

1600

1200

800

400

0

Pre-dose

Thro

mbi

n AU

C (n

mol

*min

/L)

Idarucizumab Pre-dose

ETP (AUC)

AUC = area under the concentration–time curve Glund S et al. Presented at AHA, Dallas, TX, USA, 16–20 November 2013; Abstract 17765

Idarucizumab y ETP

Phase I study NCT02028780: (A) Japanese subjects - 4 g infusion over 5 min. (B) Japanese subjects - 8 g infusion over 1 h. Phase I study NCT01688830: (C) Caucasian subjects - 4 g infusion over 5 min / 8 g infusion over 1 h.

Whiskers extend to the minimum/maximum observations, box starts from the first quartile and ends at the third quartile; median line in box. SD, standard deviation.

Schmohl M. Thromb Haemost 2017; 117: 269

Idarucizumab y ETP

Schmohl M. Thromb Haemost 2017; 117: 269

Idarucizumab y F1+2

Schmohl M. Thromb Haemost 2017; 117: 269

Idarucizumab y D-dímero

Andexanet alpha

PRT was temporally associated with a transient reduction in tissue factor pathway inhibitor (TFPI) activity and increase in F1+2, but no change in D-dimer.

Andexanet alpha – ANNEXA F1.2 D-Dimer

Sigal DM. N Engl J Med 2015; 373: 2413

Andexanet alpha – ANNEXA Generación de trombina

Sigal DM. N Engl J Med 2015; 373: 2413

Ansell JE. Thrombosis Research 2016: 146; 113

Ciraparantag y F1+2 y D-dímero

Ageno W. Thromb Haemost 2016; 116: 1003

Managing reversal of direct oral anticoagulants in emergency situations. Anticoagulation Education Task Force White Paper.

Faraoni D. Critical Care 2015; 19: 203

Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire

Levy JH. Am J Emerg Med 2016; 34 (11S): 14

Reinicio de anticoagulantes orales directos tras suspensión

Rev Esp Anestesiol Reanim 2012 ;59:321

Consenso de la ESRA-España

Paciente con dabigatrán

Con hemorragia potencialmente mortal o no controlada o que requiere

una intervención o procedimiento invasivo

urgente

Discontinuar dabigatrán

24 horas 0 horas

Administrar idarucizumab Reiniciar dabigatrán

Reversión de dabigatrán

Reinicio de TAO: Supervivencia y complicaciones tras HIC.

RETRACE (German-wide Multicenter Analysis of Oral Anticoagulation-associated Intracerebral Hemorrhage) on behalf of IGNITE (Initiative of German Neurointensive Trial Engagement)

JAMA. 2015; 313: 824 Am J Med 2016;129 (11S): S19

1322 Patients had OAC-associated ICH 19 Centers

Reinicio de TAO tras HIC.

Ntaios G. Curr Opin Neurol 2016; 29:42

One may consider restarting anticoagulants in patients with high thrombotic risk (e.g., a CHADS2 ≥4 or a CHA2DS2-VASc ≥4) and low/moderate bleeding rate (e.g., HAS-BLED ≤3). Several timings have been suggested for resume anticoagulation ranging from 14 days to 30 weeks.

Reinicio de anticoagulantes tras sangrado

Milling,TJ. Am J Med 2016;129 (11S): S54

Many patients with OAC-associated ICHs can restart OAC at some point between 1 and 30 weeks, but careful risk stratification must be performed. OAC therapy should be resumed after 1-2 weeks in patients with deep ICH and high risk of cerebral ischemia (ie, patients with NVAF and a CHA2DS2-VASc score of 4 or a mechanical heart valve), but restart should be later (ie, after 4 weeks) in other patients. Most patients with OAC-associated clinically stable GI hemorrhages can restart OAC at 1 week post index bleed.

Conclusiones

El tratamiento con idarucizumab y con andexanet alfa se ha asociado con eventos trombóticos posteriores a su empleo. Los eventos trombóticos se deben esencialmente a no reiniciar precozmente la anticoagulación tras la reversión del anticoagulante una vez solucionada la causa que la motivó. Andexanet alfa provoca un cierto grado de activación de la coagulación, lo que no hacen idarucizumab ni ciraparantag. El reinicio de la anticoagulación debe ser lo más precoz posible una vez que se haya resuelto la causa que motivó el tratamiento con el agente reversor y cuando disminuya el riesgo hemorrágico. En la situación habitual debería reiniciarse en las primers 24 horas. En el caso de las hemorragias intracraneales, si está indicado anticoagular de nuevo, debería reiniciarse la anticoagulación en la primera semana los pacientes de riesgo elevado ( CHA2DS2-VASc score ≥4). El resto deberían reiniciarla entre la semana 2 y la 4.