trombosis caso clinico
TRANSCRIPT
MD. Leonardo Briceño LoaizaTUTOR: Dr. ÁngelCaivinagua
Datos de Filiación
Nombre : NN
Edad : 51 años.
Sexo : femenino
Estado Civil : casada
Instrucción : primaria completa
Profesión : ninguna
Ocupación : QQ-DD
Lugar de Nacimiento : Jimbura
Lugar de Residencia : Loja
Residencias Ocasionales : ninguna
Religión : Católica
Raza : Mestiza
Grupo Sanguíneo : ORH+
Dolor y edema en pierna derecha
Paciente refiere que hace aproximadamente 3 meses a su
ingreso y sin causa aparente presenta parestesia en
miembro inferior derecho, hace 15 días se acompaña de
dolor de leve intensidad 2/10, tipo punzante, localizado en
pantorrilla e irradiado hacia el pie, además nota eritema
local, lo cual se ha venido exacerbando paulatinamente.
Desde hace 7 días presenta dolor de gran intensidad 8/10
que impide la deambulación, aumento del edema en pie y
pierna además eritema que se extiende desde tercio inferior
de muslo hasta pie por lo cual acude.
Revisión Actual de Sistemas
• SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO.- aparentemente normal
• SISTEMA DIGESTIVO.- aparentemente normal
• SISTEMA NEUROLÓGICO.- Aparentemente normal.
• SISTEMA GENITOURINARIO.- Aparentemente normal
• SISTEMA CARDIOVASCULAR.- Parestesias en miembro inferior derecho, esporádico,
desde hace 3 meses
El Resto de Aparatos y Sistemas aparentemente normales.
Antecedentes Patológicos Personales
Antecedentes Clínicos:
•EVENTO CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO
•hace aproximadamente 5 años.
•ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN MIEMBRO INFERIOR IZQ.
•hace aproximadamente 5 años – Tto. Anticoagulante con warfarina por tiempo Indefinido;
descontinuado hace 1 año.
•ULCERAS EN PANTORRILLA DERECHA
•desde hace aproximadamente 1 año
•ALERGIAS: múltiples
Antecedentes Quirúrgicos:
•COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA
•hace aproximadamente 10 años.
• FILTRO EN VENA CAVA INFERIOR
•hace aproximadamente 5 años
Antecedentes Gineco-Obstétricos•Menarquía: 13 años
•Ciclos menstruales: irregulares
•Duración: 5-6 días
•Cantidad: moderado
•Color: rojo oscuro con presencia de coágulos.
•Vida sexual activa: no
•M. Planificación Familiar: ritmo
•Gestas: 8 *Partos: 7 Abortos: 1
•HV: 7 HM: 0
•FUM: hace 1 año se suspende
Antecedentes Patológicos Familiares
• Padre con fallece por dg de ECV (no especificado)
HábitosFISIOLÓGICOS
Alimentación: 3 veces al día, rica en carbohidratos
Micción: 3-4 veces durante el día
Deposición: 1-2 veces día.
A. Física: 30 minutos diarios de caminata, irregular desde hace 1 mes,
sin embargo refiere que la actividad física ayudaba a ceder el dolor y
parestesias.
PATOLÓGICOS
Alcohol: NO
Tabaco: NO
Drogas: NO
Alergias: Ninguna
Condiciones Socio-Económicas Paciente vive en casa propia, junto a su esposo y 7 hijos; la vivienda es de hormigón
armado.. Cuenta con 3 dormitorios, cocina, baño, sala, comedor y todos los servicios
básicos. Hay presencia de animales domésticos (un perro) en el interior de la casa.
Fuente: Directa
Personalidad: Introvertida
TA FC FR T(axilar) IMC
AL INGRESO 140/80 80x’ 18x’ 36.5°C 29 Kg/m2
•ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente Lúcida, orientada en tiempo, persona y espacio.
•FASCIES:
•Somatoexpresiva: Normal
•Psicoexpresiva: Álgica
•BIOTIPO CONSTITUCIONAL: pícnica
•MARCHA: disbásica antes de acudir, actualmente no valorable
•ACTITUD Y DECUBITO: Decúbito Dorsal Pasivo
•PIEL: turgencia y elasticidad normal.
•FANERAS: implantación, forma y color normales.
•LLENADO CAPILAR: 2 seg.
CabezaCRANEO: Normocefálico, No se palpan prominencias, depresiones o puntos
dolorosos.
CARA: color de piel concuerda con el resto del cuerpo, cejas pobladas,
movimientos palpebrales normales
Ojos: pupilas isocóricas, fotoreactivas.
Boca: MOH de características normales, Orofaringe: normal.
Oídos: Pabellón auricular de implantación normal. Conducto Auditivo externo
permeable.
CuelloCorto, Simétrico, no se observan adenopatías, color de piel concuerda con la del
resto del cuerpo, tráquea de ubicación y forma normal, movimientos activos y pasivos
conservados. Tiroides OA.
Tórax
TORAX ANTERIOR Y POSTERIOR
INSPECCION: Simétrico, Color concuerda con el resto del cuerpo, movimientos
respiratorios de amplitud y frecuencia normales: 18 x’, no presencia de cicatrices.
PALPACIÓN: Expansión y elasticidad torácica normal, frémito vocal normal, no se
encuentran puntos dolorosos. Humedad y elasticidad normal.
PERCUSIÓN: Hemitórax derecho e izquierdo: timpánicos.
AUSCULTACIÓN:
Campos Pulmonares: Respiraciones de ritmo y características normales, No ruidos
agregados
Corazón: r1-r2 rítmicos, normofonéticos
Abdomen
INSPECCIÓN: color de la piel concuerda con la del resto del cuerpo,
panículo adiposo abundante. Se evidencia cicatriz de 3 puertos
laparoscópicos: epigástrico, paraumbilical e hipocondrio derecho
PALPACIÓN: Suave depresible, no doloroso. No visceromegalias.
PERCUSIÓN: timpánico en epigastrio y en marco colónico izquierdo.
AUSCULTACIÓN: RHA (+) de características normales.
Región Genital
No se explora
EXTREMIDADES
MIEMBRO INFERIOR DERECHO:
INSPECCION: Color de la piel no concuerda con el resto del cuerpo. Eritema desde tercio
inferior de muslo hasta pie, de predominio en pantorrilla, Edema caliente pretibial +++/4.
presencia de venas varicosas tercio medio de pierna G-III, Presencia de Ulcera en cara
posterior de pierna, circunferencial de bordes irregulares, color rojo, de 3cm de diámetro
aprox, dolorosa +/4, SIGNO DE HOMMANS: +, SIGNO DE MCCONEL: +.
PALPACIÓN: Dolorosa a la presión en pantorrilla, piel caliente en toda la pierna y pie,
Pulsos: femoral, tibial posterior y pedio presentes, de intensidad conservada e igual a las
del contralateral. ROTS: patelar y babinski conservados. Neurovascular distal conservado
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO:
INSPECCION: Color de la piel concuerda con el resto del cuerpo. Presencia de venas
varicosas tercio medio de pierna G-II,
PALPACIÓN: No dolorosa, Pulsos: femoral, tibial posterior y pedio presentes, de
intensidad conservada e igual a las del contralateral. ROTS: patelar y babinski
conservados.
Puntaje 5
Grupo de Alto riesgo
PROBLEMAS ACTIVOS
Dolor en pierna derecha
Parestesias
Edema caliente
Eritema en pierna y pie
Venas varicosas grado II-III
Signo de Homman: +
Signo de McConel: +
Ulceras Venosas
PROBLEMAS PASIVOS
Antecedente de ECV
Isquémico.
Antecedente de ETV +
Filtro en V. Cava.
Sedentarismo
Sobrepeso
TEST DE WELLS:
Puntaje de 5 – Grupo de alto riesgo
VENOSA ARTERIAL NEUROPATICA
UBICACIÓN X
APARIENCIA X
TEMPERATURA X X X
DOLOR X X AUSENTE
PULSOS ARTERIALES X AUSENTE X
SENSACION X VARIABLE AUSENTE
DEFORMIDAD DEL PIE
A MENUDO
CAMBIOS EN LA PIEL
ERITEMA, HIPERPIGMENTAC
ION (ESTASIS)BRILLANTE Y
PALIDABRILLANTE, CEROSA,
TENSA
REFLEJOS X X AUSENTES
INFECCIOSO CIRCULATORIO
ANTECEDENTES x
CLINICADolor
Parestesiasx x
EXAMEN
FISICO
Edema caliente
Eritema
Venas varicosas
Ulcera Venosa
Signo de Homman: +
Signo de McConel: +.
Criterios de Wells
x
x
x
x
x
x
x
x
x
I. SÍNDROME TROMBOEMBOLICO VENOSO
II. SÍNDROME DE INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
III. SÍNDROME DE HIPERCOAGULABILIDAD
PRUEBAS FECHA
BIOMETRÍA HEMÁTICA 19-01-2011
Leucocitos 6.42
Neutrófilos 47.9
Linfocitos 37.4
Eosinófilos 7.6
Glóbulos Rojos 5.13
HTO 45.3
HB 15.2
Plaquetas 222
QUÍMICA SANGUÍNEA
Glucosa 114
Creatinina 0.7
Urea 19.9
TIEMPOS DE COAGULACION
TP 14.6
TTP 36.7
PRUEBAS FECHA
QUÍMICA SANGUÍNEA 21-01-2011
Glucosa 113
Creatinina 0.7
Urea 19.9
PERFIL LIPIDICO
Colesterol 168
Triglicéridos 82
HDL 46
LDL 106
Hemoglobina Glicosilada
(HbA1)7.6%
ECO DOOPLER VENOSO DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO
En escala de Grises NO TROMBOS EN VENA CAVA
DILATACION E INCOMPETENCIA DEL SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL
hasta los tobillos.
TROMBO EN SAFENA INTERNA a nivel de pierna que obstruye el 100%
de la luz vascular.
IG:
INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL SEVERA DERECHA E
IZQUIERDA
TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL A NIVEL DE SAFENA
INTERNA DERECHA
IG: TRAZADO ELECTROCARDIOGRAFICO NORMAL
FC: 78
Intervalo P-R 0.19 s
Eje QRS: 66°
QTc: 0.42 s
ECOCARDIOGRAMA
26/01/2015
• Ventrículo derecho con discreto
aumento de su diámetro, con fun-
ción sistólica preservada. 2.8 (0.7-2.6)
• Función global del ventrículo
izquierdo conservada
Triada de Virchow
Trombosis Venosa Superficial – 35-25% (4 años)
Factores de riesgo adquiridos:
Tromboembolismo anterior – recurrencia 18%(2) 25%(5) 30%(8)
Más de 48 horas de inmovilidad en el mes anterior – 45% Hospitalización actual - el 26% Obesidad – aumento de riesgo 3% Edad – aumento riesgo 2%
SÍNDROME TROMBOEMBÓLICO VENOSOS
Clínica
Dolor
Parestesias
Edema
Eritema
Homman +
McConel +
Factores de Riesgo
Criterios de Wells
5 Alto Riesgo – 75%
Imagen – S (95%)- E (97%)
Laboratorio Dímero D – Sen (M)-Esp (B)
Antecedentes Trombosis Venosa Profunda
Evento Cerebrovascular Isquémico
SÍNDROME DE INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
Clínica
Dolor
Parestesias
Cambios de Coloración (hemosiderina)
Várices Grado II-III
Úlcera Venosa (50-60%)
Factores de Riesgo
Imagen DILATACIÓN E INCOMPETENCIA
DEL SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL
Edad >50ª
IMC
• Tabaquismo
Trombosis Venosa
Previa
Género Femenino
• Embarazo
SÍNDROME DE HIPERCOAGULABILIDAD
Antecedentes APF: ECV (Aumento del Riesgo 8v)
ECV Isquémico
TVP
Persistencia de Factores Mutación del Factor V Leiden (50-60%)
Mutación del Gen Protrombina
• Def. Antitrombina ATIII (12.9)
• Def. Proteína C (3.2%)
• Def. Proteína S (7.3%)
• Anticuerpos antifosfolipídicos (4.1%)
Principal causa de morbi-mortalidad
6% de la población ecuatoriana
4.017 personas fallecieron en Ecuador durante 2010 por diabetes y enfermedades producidas por esta patología.
De todas las personas que tiene diabetes, el 95% presenta la del tipo dos y solo un 5% tiene diabetes tipo uno.
CRITERIOS DE LA A.D.A
DIABETES MELLITUS
GLICEMIA ATERADAEN AYUNAS
PRE-DIABETES
Glucosa plasmática en ayunas
≥ 126 mg/dLE: 95% - S: 50%
101 - 125 mg/dL
Glucosa postprandial ≥ 200 mg/dL140 - 199 mg/dL
Hemoglobina Glicosilada (HbA1c)
≥ 6.5 %E: 79% - S: 44%
HDL ≤ 35 mg/dL
CRITERIOS
FACTORES DE RIESGO
Edad ≥45 años. El sobrepeso (IMC) ≥29 kg / m 2 ).• Diabetes mellitus en un pariente de primer grado.• Estilo de vida sedentario. Grupo étnico o racial de alto riesgo (afro-americanos,
hispanos, nativos americanos, asiático-americano).• Diabetes mellitus gestacional.• La hipertensión (presión arterial ≥140 / 90 mmHg).• Dislipidemia: (HDL ≤35 mg / dL y / o triglicéridos
≥250 mg / dL. HbA1C ≥5.7 por ciento, la intolerancia a la glucosa o
alteración de la glucosa en ayunas. Antecedentes de enfermedad vascular.
ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA
INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA
SÍNDROME HIPERCOAGULABILIDAD ADQUIRIDO E IDIOPATICA A DETERMINAR
PREDIABETES DE ALTO RIESGO
DERMATITIS POR ESTASIS
INDICACIONES
1.- Dieta HIPOCALORICA - 1500 Kcal
2.- Solucion Salina 0.9% 1500cc IV QD
3.- Enoxaheparina 40UI CS c/12h
4.- Fracción Flavonoide 1tab c/8h.
5.- Metformina 500mg PO QD 7am
6.- Betametasona + Gentamicina 1 aplicación BID
INDICACIONES DE ALTA
1.- Warfarina 5mg PO QD (indefinido)
2.- Enoxaheparina 40UI CS QD completar 5d
3.- Fracción Flavonoide 1tab c/8h.
4.- Metformina 500mg PO QD 7am
5.- Betametasona + Gentamicina 1 aplicación BID
MANEJO DE ANTICOAGULACION
CLASIFICACION
Anticoagulantes de Acción Directa
Inhibidores directos de la trombina
(hirudina, argatroban)
Anticoagulantes de Acción Indirecta
Inhibidores mediados por Antitrombina III
(Heparinas)
Inhibidores de la síntesis de factores de Coagulacion - (Warfarina)
CLASIFICACION
ANTICOAGULANTES
PARENTERALES
HEPARINAS FONDAPARINUX
ORALES
CUMARINICOS
ACENOCUMAROL WARFARINA
INHIBIDORES DEL FACTOR Xa
RIBANOXABAN APIXABAN
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA
TROMBINA
DABIGATRAN
PARENTERALES
HEPARINAS
• Anticoagulante de elección para efecto rápido
• Anticoagulante natural – ATIII – 100v/cap.
• IIa, Xa, XIa, XIIa
• Vida media de 3 – 5 horas
HEPARINA NO
FRACCIONADA
(5000 – 3000 D)
HEPARINA DE BAJO
PESO MOLECULAR
(1500 – 4000 D)
MECANISMO DE ACCION
Heparinas
-
-
DIFERENCIAS
HBPM
Actividad Homogénea
Reducción de la capacidad de unirse a proteínas.
Menor unión a las plaquetas
Mayor Biodisponibilidad
Dosificación fija es factible (dosis-respuesta)
Utilización como terapia ambulatoria
Menor tasa de trombosis recurrente, hemorragia y mortalidad
COSTO ALTO
HEPARINA NO FRACCIONADA
Actividad Heterogénea
Sólo 1/3 de las moléculas de heparina administradas tiene actividad anticoagulante
Menor Biodisponibilidad
Dosificación fija requiere monitoreo de laboratorio
Mayor excreción
Terapia intrahospitalaria
COSTO BAJO
DOSIFICACION
• Inhibición del factor Xa induce cambios discretos de la TTP
• Dosis/respuesta efectiva – no requiere monitorización
• No atraviesa la Barrera Placentaria
Fondaparinux
• Eficacia y perfil de seguridad similar al de la HBPM
• Estudio multicentrico 2.205pte/ Col. Amer. Cir.CT• Tromboembolia recurrente (4%)
• Hemorragia (1%)
• Mortalidad (4% vs 3%)
• Vida Media 17 – 20 horas
• Atraviesa la Barrera Placentaria
• Experiencia clínica y Disponibilidad
De acuerdo al peso de paciente
5mg QD SC – menor a 50Kg
7.5mg QD SC – 50 a 100Kg
10mg QD SC – mayor a 100Kg
MECANISMO DE ACCION
Fondaparinux
ORALES
CUMARINICOS
• Biodisponibilidad excelente por vía oral
• Inhiben el ciclo de la interconversion de la Vitamina K
desde su forma oxidada a la forma reducida
• Vitamina K dependientes: II, VII, IX, X
• Atraviesan la barrera placentaria
• Control TP (II, VII, X)
ACENOCUMAROL
(VM: 9h)WARFARINA
(VM: 36h)
MECANISMO DE ACCION
Efecto anticoagulante
72 – 96h
Proteína C disminuye rápidamente
CONTROLES CON INRInternational Normalized Ratio
Valor normal de INR 1
Pacientes anticuagulados INR 2-3
Control seriado durante 24 – 72h
Iniciar warfarina conjuntamente Heparina 4-5 días + Warfarina (día 1)
Heparina 10-14 días + Warfarina (día 5-10)
TEV recurrente 7% ambos
Minimizar N. días de tto Heparina – aumento de riesgo de HIT
Heparina y el Fondaparinux se pueden suspender inmediatamente
INHIBIDORES DEL FACTOR XA E I. DIRECTOS DE LA TROMBINA
• TVP extensa y/o EP no indicado
• Atraviesan la Barrera Placentaria
• Excreción Renal – No en Nefrópatas
• Metanálisis: US/2014
• Warfarina vs Inh, Factor Xa vs Inh Direc. Trombina
• 3 meses: mayor tasa de recurrencia y hemorragia mayor
• Efecto anticoagulante 4h – (Efecto Dual 5d)
EDOXABAN: (Factor Xa Inhibidor)
60MG PO QD (30MG NF 30-50ml/min)
DABIGATRAN: (Inhibidor directo de la trombina)
INDICACIONES PARA ANTICOAGULACION
RIESGO DE SANGRADO
ESCALA DE HAS-BLED
BIBLIOGRAFIA
1. Rozman, C. "FARRERAS: MEDICINA INTERNA" 13 Era. Edición. Doyma, Madrid.
2. Harrison. “PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA” 18ª ED.. 4 Volúmenes.
3. Masson . “MEDICINA INTERNA” - Ed.Masson - 2000.
4. Uptodate - EVIDENCIA CLINICA 2015 –– Página Electrónica
ALMA ALTA
“No hay que dar pasos que conduzcan a la meta, es menester que cada paso sea una meta sin dejar de ser un paso”. J. W. von
Goethe