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Revascularización miocárdicaen diabético con enfermedad de tronco
Dr. Alberto CorderoCASO CLÍNICO
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CASO CLÍNICO: antecedentes
Mujer 64 años
FRCV:No tabaquismoDM diagnosticada hace 15 años
Dislipemia diagnosticada hace 12 años
HTA diagnosticada >15 años
Antecedentes clínicos:Colecistectomía en 2010
Gripe A en 2012
Infección respiratoria en 2014
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CASO CLÍNICO: historia actual
Acude a Urgencias por un episodio de dolor torácico
mientras subía unas escaleras
Refiere episodios similares en las últimas 3 semanas y disnea
progresiva hasta hacerse grado II/IV de la NYHA
Además, presenta ortopnea de 1 almohada desde hace 1 semana
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CASO CLÍNICO: historia actual
Triaje en Urgencias:Buen estado general
PA: 135/85 mmHg
FC 82 lpm
Sat O2 94 %
Tª: 36,4º
Analítica en Urgencias:Hb: 13,5 g/dl
Creatinina: 1,4 mg/dl
FG: 40 ml/min/1,72m2
LDL: 68 mg/dl
HbA1c: 7,1 %
Creatinina: 1,4 mg/dl
Troponina I: 0,62 ng/dl
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CASO CLÍNICO: ECG en Urgencias
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CASO CLÍNICO: Rx tórax
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CASO CLÍNICO: historia actual
Diagnóstico de SCASEST de alto riesgo
Ingreso en cardiología e inicio de tratamiento con:
AAS 100 mg/día
Ticagrelor 90 mg/12 h
Enoxaparina 60 mg/12 h
Ramipril 5 mg/24 h
Bisoprolol 5 mg/24 h
Atorvastatina 80 mg/24 h
Insulina glargina 15 U/24 h y pauta de corrección rápida
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CASO CLÍNICO: ecocardiograma
Ventrículo izquierdo no dilatado (DTD 48 mm) con disfunción sistólica ligera (FE 0,45)
Hipoquinesia anterior e inferior y contractilidad conservada del resto de segmentos
Patrón de llenado VI propio de la anomalía de la relajación (E<A; E/é 14)
Insuficiencia mitral ligera
Cavidades derechas no dilatadas. TAPSE 19
Vena cava inferior no dilatada
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CASO CLÍNICO: cateterismo
Lesiones severas en:Tronco común izquierdo
Tercio medio de arteria descendente anterior
Oclusión completa de la arteria coronaria derecha
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Caso clínico: cateterismo
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CASO CLÍNICO: cateterismo
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CASO CLÍNICO: cateterismo
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CASO CLÍNICO: cateterismo
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CASO CLÍNICO: evolución
No nuevos episodios de angina
Comentado el caso en sesión clínica se decide tratamiento quirúrgico preferente
Tratamiento:AAS 100 mg/díaRamipril 5 mg/24 hBisoprolol 5 mg/24 hAtorvastatina 80 mg/24 hPerfusión de insulina continua
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CASO CLÍNICO: evolución
ANALÍTICA ORDINARIA ANTES DE LA CIRUGÍA
Hemoglobina: 16,6 mg/dlLeucocitos: 9.200 mg/dlNeutrófilos: 51,5 %Plaquetas: 384.000
Creatinina: 1,2 mg/dlFG: 63 ml/min
Na+: 141 mg/dlK+: 3,9 mg/dl
Glucosa: 147 mg/dlColesterol total: 131 mg/dl
LDL: 83 mg/dlHDL: 34 mg/dl
Triglicéridos: 91 mg/dlHbA1c: 8,1 %
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CASO CLÍNICO: evolución
Se realiza cirugía de bypass aortocoronario a las 72 h del ingreso:Injerto de mamaria interna izquierda a DA distalInjerto de safena a CD distal
Posoperatorio sin incidencias, salvo un episodio autolimitado de fibrilación auricular en las primeras 24 h tras la cirugía
Ecocardiograma al alta: FE 0,40
Tratamiento de la glucemia:Perfusión de insulina mientras está en ayunas48 h tras la cirugía inicia ingesta y se suspende insulina i.v. por s.c.
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CASO CLÍNICO: evolución
Tratamiento al alta:AAS 100 mg/día
Ticagrelor 90 mg/12 h
Ramipril 5 mg/24 h
Bisoprolol 5 mg/24 h
Atorvastatina 80 mg/24 h
Metformina 850 mg/12 h
Liraglutida 0,6 mg/24 h x 7días; posteriormente 1,2 g/24 h
Seguimiento en consultas externas de Cardiología
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CASO CLÍNICO: ECG a los 3 meses
Visita a los 3 meses:
Asintomática para angina y disnea
PA: 130/70 mmHg
Ecocardiograma: FE 0,50
Analítica:
ü Cr: 1,1 mg/dl (FG >60 ml/min/1,72m2)
ü LDL 62 mg/dl
ü HbA1c 7,1 %
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RCT de revascularización en DM
ESC guidelines Eur Heart J 2014;35:2541-619
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Recomendaciones para revascularización en DM+TCI
ESC guidelines Eur Heart J 2014;35:2541-619
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ESC guidelines Eur Heart J 2014;35:2541-619
Una vez detectada una lesión significativa de TCI
el tiempo para la revascularización debe ser:
ü SCA: <48 h y en el mismo ingreso
ü Enfermedad crónica estable: <2 semanas
La revascularización tiene fines sintomáticos y pronósticos
La elección de CABG vs. PCI debe basarse en el SYNTAX II score; combinación de factores anatómicos y clínicos (edad, FG, FE, sexo, EPOC, enfermedad arterial periférica) y predice la mortalidad a largo plazo de los pacientes con enfermedad coronaria de 3 vasos y/o TCI
Recomendaciones para revascularización en DM+TCI
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ESC guidelines Eur Heart J 2014;35:2541-619
EN EL CASO DE INSUFICIENCIA CARDIACA Y FE <35 %:
CABG es la primera opción si hay lesión en TCI o equivalentes (I C)
CABG recomendada en lesiones de DA proximal y enfermedad multivaso (I C)
Revascularizar los territorios con viabilidad demostrada (IIa B)
PCI puede ser considerada sin la anatomía es favorable, en presencia de miocardio viable o si la cirugía está contraindicada (IIb C)
Recomendaciones para revascularización en DM+TCI
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RCT de revascularización en DM
ESC guidelines Eur Heart J 2014;35:2541-619
INDICACIONES DE CABG vs. PCI