Revascularización de lesiones en pacientes con isquemia crítica distal

Actualización de los estudios clínicos y “new data”.

Dr. Maximiliano Rossi

Cardiólogo Intervencionista

Instituto Cardiovascular de Rosario

Nombre: Maximiliano Rossi.

❑ No tengo conflicto de interés relacionado a esta presentación

Potenciales conflictos de interés

✓ Definición:

Isquemia Crítica Crónica

• Dolor de reposo crónico persistente (˃2 semanas).

• Ulceración o gangrena del pie.• Atribuido a enfermedad arterial periférica.• ITB < de 0,5. PS tobillo < 50 mmHg.

Estadios III-IV de la clasificación de Fontaine y IV-V-VI de Rutherford.

✓ Clasificación Wifi:

Isquemia Crítica Crónica

•W (wound-herida)

• I (ischemia)

• Fi (foot infection)

Mills et al. J Vasc Surg. 2014;59:220–234.e2

➢ Dolor en reposo.➢ Perdida tisular.➢ ITB < 0.4

Eur J Vasc 1997;13:578-582.

✓ Pronóstico:

Isquemia Crítica Crónica

Medicare. Dg ICC 2011. 9942 ptes matcheados.Seguimiento a 4 años.

Amputación primariaBy passATP

Pronóstico

Jihad A, J Am Heart Assoc. 2018;7:e009724

p: 0,01

ATP infrapoplitea en IC.By Pass popliteo-distal

J Vasc Surg 2008;47:975-81

J Vasc Surg 2006;43:498-503

Isquemia Crítica Crónica

META-ANALISIS

Isquemia Crítica Crónica

Experiencia inicial ICR 2012-201575 ptes con ICC

Charing Cross 2017

Isquemia Crítica Crónica

2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary

Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnostico y tratamiento de las enfermedades arteriales periféricas

Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)

Revascularización

META-ANALISIS

Bypass ATP

RevascularizaciónDATA CLINICA

RANDOMIZADOS

OBSERVACIONALES

META-ANALISIS

Basil

Basil IIBest Cli

ON-GOING

SpinachMedicareCritishPatel et al

Am Heart Journal 2014 167, 489-498.

Katsanos K,

Xiaoyang Fu

Estudio BASIL único estudio randomizado que comparó ambos métodos en Isquemia crítica crónica.

✓ 452 pacientes. Multicéntrico UK. Intención de tratar.✓ PF1°sobrevida libre de amputación a 2 años. PF2° Muerte

Sobrevida libre de amp

Adam DJ, et al Lancet 2005;366:1925-34

RevascularizaciónRANDOMIZADOS

Muerte por todas las causas

Bradbury, et al Vasc Surg 2010;51:5S-17S

RevascularizaciónEstudio Basil

Seguimiento alejado.

Para los pacientes que sobrevivieron los 2 primeros años desde la randomización, la cirugía fue asociada con un aumento significativo de la sobrevida.

Estudio BEST-CLI. Multicentrico. Randomizado.

Pacientes con ICC.Bypass vs ATP. PF1° Sobrevida libre de amputación.

Web oficial BEST CLI Trial

RevascularizaciónRANDOMIZADOS

✓ Randomizados Marzo 2019. 1382.✓ Objetivo 2100 pacientes. Diciembre 2019

Estudio BASIL II. Multicentrico. Randomizado. Pacientes con ICC debido a

enfermedad infrapoplitea. Bypass primero vs ATP primero. PF1° Sobrevida libre de amputación.

Web oficial BASIL II Trial

RevascularizaciónRANDOMIZADOS

Up-date 18 Feb 2018

Medicare. Propensity matched. 5982 ATP vs 5982 Bypass

Wiseman JT, Ann Surg 2017;265:424–430

RevascularizaciónREGISTROS OBSERVACIONALES

Estudio CRITISH. 642 ATP vs 284 Bypass. No propensity score.

J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:2557-65

RevascularizaciónREGISTROS OBSERVACIONALES

Sobrevida libre de amputación

Estudio SPINACH. ATP vs Bypass en ICC en pacientes de la vida real.n:548. Propensity score matched. PF1° Sobrevida libre amputación.

Iida O, Azuma N, et al. Circulation Cardiovasc Interv. 2018

RevascularizaciónREGISTROS OBSERVACIONALES

Comparative effectiveness of endovascular and surgical revascularization for patients with peripheral artery disease and critical limb ischemia

American Heart Journal 2014 167, 489-498.

RevascularizaciónMETA-ANALISIS

30 Estudios - 29688 casos14523 endovascular versus 15165 bypass(1 randomized, 5 propensity matched, 4 multivariable adjusted, 20 unadjusted cohorts)

Katsanos K, Work in progres.

Mortalidad Sobrevida libre amputación

Revascularización

META-ANALISIS

Bypass ATP

Revascularización

META-ANALISIS

Bypass ATP

FACTORES ANATOMICOS

FACTORES CLINICOS

ATP en la actualidad es la primera opción de tratamiento para la mayoría de los casos con isquemia

crítica crónica.

Evaluación caso por caso…

Revascularización

✓ Pacientes con múltiples comorbilidades.

✓ Pacientes con heridas infectadas habitualmente en pie y región distal de pierna (lugar de la anastomosis distal del By Pass)

✓ Alto éxito técnico. Salvataje de amputación similar a cirugía.

✓ Procedimiento poco invasivo. Baja frecuencia de complicaciones (baja morbilidad).

✓ Capacidad para tratar lesiones multinivel.

✓ Factibilidad de reintervenciones.

Revascularización

Isquemia Crítica Crónica

QUE PACIENTES NO TIENE OPCION DE REVASCULARIZACIÓN??

Isquemia Crítica Crónica

En el pie se encuentra el límite entre ambas enfermedades.

BAD SAD(Big artery desease) (Small artery desease)

BAD transmition/SAD distribution

PediaPlantar mediaPlantar lateral

ArcoRamas metatarsianasRamas calcaneasRamas digitales

DBT-ANSIANOS-DIALISIS

Normal

SAD

SAD severa

BAD transmition/SAD distribution

Normal

SAD

SAD severa

BAD transmition/SAD distribution

BADOUTFLOW BUENO

Revascularización lleva a un sistema de distribución de flujo del pie sano.

SAD

OUTFLOW MALOEn la gran mayoría de los casos la

enfermedad es intratable tanto para Cx como para ATP.

BAD transmition/SAD distribution

Enfoque Multidisciplinario

✓ Cuidado y curaciones de las heridas✓ Control de las infecciones✓ Tratamiento del dolor✓ Tratamiento ortopédico✓ Manejo de las comorbilidades✓ Control de los FRC y metabólico.✓ Rehabilitación del paciente

✓ La revascularización es un paso fundamental, para la curación de las heridas.

pero además es necesario….

✓ Clínico, Diabetólogo e Infectólogo.✓ Cardiólogo✓ Especialistas en rehabilitación✓ Traumatólogo y ortopedista✓ Cirujano Plástico✓ Especialista en imágenes✓ Enfermería especializada✓ Cirujano vascular✓ Hemodinamista

Para el correcto manejo de éstos pacientes es necesario la conformación de un equipo multidisciplinario que incluya…

Enfoque Multidisciplinario

Conclusión

✓ Sin lugar a dudas la revascularización en los pacientes con isquemia critica es fundamental para cambiar su mal pronóstico.

✓ Tanto la cirugía como la angioplastia consiguen el objetivo de disminuir la tasa de amputación y disminuir la mortalidad de los pacientes con esta enfermedad.

✓ La evidencia de la superioridad de un método sobre otro al día de hoy es escasa y de mala calidad.

✓ Pareciera que la ATP se posiciona cada vez mas en la practica cotidiana como la primera opción de tratamiento pq se adapta a la mayoría de los casos.

✓ Es fundamental el enfoque del paciente en forma multidisciplinaria.

Muchas Gracias