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AMOPAcademia Mexicanade Odontología Pediátrica

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Asistente de oficinaAna Rosa Contreras Aranda


Coordinadora de Relaciones con PatrocinadoresPatricia Herrera Magdaleno


Vol.24, Núm. 2, 2012

Contenido

AMOPAcademia Mexicanade Odontología Pediátrica

EDITORIAL

59 EditorialE. Huitzil

ARTÍCULO ORIGINAL

60 Recubrimientos pulpares directos en dientes primariosRubio Argüello L, Medina Navarro A

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

68 Cirugía periodontal aplicada a la ortodonciaKelvin I. Afrashtehfar (as-well known-as Kia J. Koushyar)

73 La determinación de riesgo a caries; revisión y sugerencias clínicasMartinez-Mier E. Ángeles, Soto-Rojas A, Ureña-Cirett JL

85 Utilización de probióticos en Odontología PreventivaRodríguez Villarreal O, Holguín Santana MP, Guzmán de Hoyos AI

CASOS CLÍNICOS

90 Exarticulación (avulsión dental) en dentición temporal y permanente.Reporte de dos casos clínicosIsassi Hernández H, Padilla Corona J, Maldonado Ramírez MA, Alvizo Luna J

96 Indicadores de maltrato infantil: reporte de casoFlores Ríos JD, Monter García MA

Martinez-Mier E y cols. La determinación de riesgo a caries; revisión y sugerencias clínicas

Rev. Acad. Mex. Odon. Ped. 2012; 24(2): 59

59

AMOPVol.24, Núm.2, 2012

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EDITORIAL

La realidad muestra que, exceptuando colectivos formados específicamente, la mayoría de usuarios deInternet y de la audiencia con un nivel medio de formación carece de criterios para seleccionar los recursossobre medicina y salud en Internet con garantías suficientes.

Estamos ante un aumento exponencial de la información sanitaria en Internet: si utilizamos “health ORsalud” en un buscador general como Google aparecen 5,020,000,000.

La calidad de la información sanitaria en Internet es muy discutible. En los últimos años se refleja lanecesidad de identificar y evaluar un consenso en cuanto a criterios de calidad para que puedan serutilizados como herramienta en la determinación de la calidad de los sitios web. Para conseguir este objetivose hace necesaria la colaboración más estrecha entre sociedades científicas y colegiales e institucionesgubernamentales, así como la participación de asociaciones de consumidores y pacientes.

El universo de sitios web sobre contenido odontológico es amplio y, a la vez, atomizado en su temática yen permanente cambio tecnológico. Por lo tanto un intento de categorización debe considerar criterios lossuficientemente definidos, estables y homogéneos si se quieren diferenciar tipologías.

Por lo tanto, es obligatorio para los organismos académico-profesionales serios orientar a sus miembrosen sitios adecuados para la obtención de información primaria de calidad y calibrada en sus resultados.

Ya que en la actualidad, la odontología basada en evidencias a si como las necesidades particulares delaprendizaje basado en aprender a aprender nos exigen fuentes confiables.

Podría pensarse que revistas top de la información científica no requerirían de sellos de calidad oacreditaciones específicas en Internet para su difusión. Sin embargo, el continuo cambio de estas revistas yprecisamente por sus posibilidades de potenciar la macronavegación hacia el universo hipertextual, incor-porando nuevas secciones interactivas incluso, requieren de ciertos controles y herramientas que un comitétradicional de la edición de papel no puede abarcar.

Es evidente, por tanto, que se precisa, sin lugar a dudas, un sistema de acreditación de calidad, contro-lado por expertos y de modo totalmente transparente, ya se trate de sitios web científicos o divulgativos,incluyendo los mencionados cibermedios. El concepto de web semántica puede ser clave para ello.

Por lo tanto, es imprescindible en un corto tiempo que nuestra Academia en su sitio web informe a lossocios de fuentes accesible de preferencia open Access para el uso de los académicos.

E. Huitzil

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Rubio Argüello L y col. Recubrimientos pulpares directos en dientes primarios

Rev. Acad. Mex. Odon. Ped. 2012; 24(2): 60-67

60


60-67

ARTÍCULO ORIGINAL

Recubrimientos pulpares directos en dientes primariosRubio Argüello L,* Medina Navarro A**

* Profesor titular de las cátedras de Odontología Pediátrica y Odontología para pacientes con necesidades especiales, UniversidadIntercontinental, México, D.F.

** Pasante de la carrera de Odontología en Servicio Social en la Universidad Intercontinental, México D.F.

Correspondencia: Dr. Leonardo Rubio ArgüelloUniversidad Intercontinental, México, D.F.

Recibido: Abril 17, 2012.Aceptado: Mayo 29, 2012.

RESUMENObjetivo: El objetivo de este estudio fue evaluar el recubrimiento pulpar directo (DPC) con hipoclorito de sodio y el

MTA como una opción de tratamiento en los casos de exposición de la pulpa de caries de los dientes primarios conpulpitis reversible. Material y métodos: Se incluyeron diez dientes de siete pacientes de edades de 5-9 años, los cualesfueron incluidos en dos grupos: DPC con hipoclorito de sodio y el grupo de MTA y un hipoclorito de sodio y el MTApulpotomía (POT) del grupo control. Seis opérculos pulpar directo y cuatro pulpotomías se llevaron a cabo. Pre ypostoperatorio clínico y radiográfico en 1, 3, 6, 12 y 15 evaluaciones mensuales se llevaron a cabo. Resultados: No hubohallazgos clínicos o radiológicos de pulpitis irreversible o una inflamación crónica en cualquiera de los nueve dientes.Un hallazgo consistente fueron calcificaciones intraconducto y obliteración de la pulpa radicular (2 en la DPC y 2en los grupos POT). Conclusiones: La DPC con hipoclorito de sodio y el MTA pueden ser un procedimientoaceptable en los casos de exposiciones pulpares por caries con pulpitis reversible. El diagnóstico del estado de lapulpa y la colocación de un sello hermético juega un papel crítico. Se necesitan más investigaciones a fin derecomendar la DPC con hipoclorito de sodio y el MTA como un procedimiento estándar en estos casos.

Palabras clave: Recubrimiento pulpar directo, hipoclorito de sodio, MTA, aceptable, exposición de caries, pulpitisreversible.

ABSTRACTObjective: The purpose of this study was to evaluate the direct pulp capping (DPC) with sodium hypochlorite and

MTA as a treatment option in cases of caries pulp exposure of primary teeth with reversible pulpitis. Material andmethods: Seven patients ages ranging 5-9 years and ten teeth were included in two groups: DPC with sodium hypochloriteand MTA group and a sodium hypochlorite and MTA pulpotomy (POT) control group. Six direct pulp cappings and fourpulpotomies were performed. Clinical and radiographic preoperative and postoperative at 1, 3, 6, 12 and 15 monthlyevaluations were done. Results: There were no clinical or radiographic findings of irreversible pulpitis or chronicinflammation in anyone of the nine teeth. A consistent finding were intracranial calcifications and obliteration of theradicular pulp (2 in the DPC and 2 in the POT groups). Conclusions: DPC with sodium hypochlorite and MTA can be anacceptable procedure in cases of caries pulp exposures with reversible pulpitis. Diagnosis of the pulp status and theplacement of a hermetic seal play a critical role. Further investigations are needed in order to recommend the DPC withsodium hypochlorite and MTA as a standard procedure in these cases.

Key words: Direct pulp capping, sodium hypochlorite, MTA, acceptable, caries exposure, reversible pulpitis.

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INTRODUCCIÓN

El tratamiento de las lesiones cariosas profundas en dien-tes primarios ha sido manejado de diversas formas incluyen-do recubrimientos pulpares indirectos, pulpotomías,pulpectomías y extracciones.

Cada vez es más aceptada en la Odontología Pediátricaactual la realización de recubrimientos pulpares indirectos enlugar de pulpotomías en dientes primarios con lesionescariosas profundas sin pulpitis irreversibles o necrosis pulpar.Cuando no es posible realizar el recubrimiento indirecto por-que llega a existir contacto pulpar, el procedimiento a seguires la pulpotomía.

Los recubrimientos pulpares directos en dientes prima-rios originados por lesiones de caries profundas han sidodogmáticamente prohibidos en Odontología Pediátrica.

Las razones argumentadas para esto, incluyen desde lapoca capacidad de la pulpa de dientes primarios para lidiarcon un proceso inflamatorio agudo con invasión de bacte-rias hasta la existencia de resorción radicular fisiológica ycontinua que ocasiona cambios en la respuesta pulpar antela presencia de un agente o estímulo agresor.

No obstante, algunos investigadores han considerado alrecubrimiento pulpar directo como una opción más en la tera-pia pulpar de dientes primarios afectados por caries. Kopel1-2

consideró que para tener éxito en un procedimiento de recu-brimiento pulpar directo en dientes primarios, la selección delcaso es primordial, lo cual implica consideraciones como mí-nima o nula inflamación pulpar, desinfección de la cavidad,agrandamiento de la exposición, lavado y eliminación de de-tritus dentinarios con soluciones no muy irritantes, controlarel sangrado sin permitir la formación de un coágulo, coloca-ción de CaOH de fraguado duro seguido de un cemento deóxido de zinc–eugenol para obtener un sellado hermético, asícomo la colocación de una corona de acero inoxidable paraminimizar microfiltraciones y prevenir la fractura de una res-tauración defectuosa.

Rodd y cols.3 encontraron en un estudio inmunocitoquímicocomparativo entre pulpas de dientes primarios y permanentesque las pulpas de dientes primarios tienen el mismo potencialreparativo que las pulpas de dientes permanentes.

Monteiro y cols.4 concluyeron que las pulpas de dientesprimarios, aún en proceso de resorción fisiológica avanza-da, retienen las estructuras necesarias para poder realizarfunciones de percepción de dolor, recuperación del estadode salud y reparación de una manera estadísticamente simi-lar a la de las pulpas de dientes primarios sin resorción fisio-lógica.

Torabinejad y cols.5 desde 1993 han demostrado labiocompatibilidad del MTA con la pulpa dental y con el siste-ma de canales radiculares, así como su capacidad de sella-do superior al de la amalgama y materiales a base de óxidode zinc-eugenol, su capacidad de estimular la formación de

neodentina y el tener una alta resistencia a la compresiónsimilar a la de los materiales con ZOE reforzado.

Holland y cols.6 encontraron que los puentes dentinariosformados por el CaOH en recubrimientos pulpares de dientespermanentes eran muy porosos y con muchos túneles, loque facilita el paso de bacterias si no hay un material de baseque selle herméticamente.

A diferencia del CaOH, el MTA origina puentes dentinariosmenos porosos y con la ventaja además de crear un mejorsellado.

Las propiedades necesarias que debe tener un materialpara ser empleado en tratamientos pulpares vitales incluyenla capacidad de eliminar bacterias, de inducir mineralización yde proveer un sellado capaz de resistir a largo plazo la filtra-ción de bacterias.

Los estudios recientes sugieren que el MTA es el materialque más se acerca a cumplir con estas propiedades en loreferente a tratamientos de terapia pulpar vital.

El único aspecto en donde el MTA es inferior al CaOH esen la capacidad antibacteriana, ya que no actúa en formaimportante sobre bacterias anaerobias de acuerdo a un estu-dio de propiedades antimicrobianas de Estrela y cols.7

Existen muchos trabajos en la literatura sobre pulpotomíasen dientes primarios con MTA con resultados satisfactorios.

De algunos años a la fecha se han comenzado a reportarestudios de recubrimientos directos por caries en dientesprimarios empleando diferentes materiales que arrojan mejo-res resultados que el CaOH.

Garrocho-Rangel y cols.8 reportaron el empleo de Emdogaincomparándolo con CaOH en recubrimientos pulpares direc-tos de dientes primarios con muy buenos resultados a 12meses con ambos agentes, así como también el reporte de uncaso9 de RPD con Emdogain a 12 meses de seguimiento.

Caicedo y cols. reportaron resultados favorables enrecubrimientos pulpares directos con MTA en dientes prima-rios en un seguimiento a cinco meses.10

Por lo que respecta al hipoclorito de sodio (NaOCL), de-beremos mencionar que ha probado ser un excelente agenteantibacteriano, así como también, de acuerdo conWitherspoon11 el mejor medio para producir hemostasia ycontrolar la hemorragia pulpar.

Vargas y cols.12 reportaron buenos resultados a seis me-ses en un estudio preliminar de pulpotomías en dientes pri-marios con NaOCL y subsecuente colocación de base deZOE reforzado.

Cox y cols.13 recomendaron el empleo de NaOCL al 5.25%irrigado por 5-10 minutos para lograr hemostasia y la debridacióncompleta de la pulpa en la zona de la comunicación.

Schmitt y cols.14 recomendaron el empleo de NaOCL de lamisma forma que Cox antes de colocar MTA en recubrimientospulpares directos de dientes permanentes.

Demir y cols.15 reportaron buenos resultados enrecubrimientos pulpares directos en dientes primarios con



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CaOH y adhesivos dentinarios seguidos de una aplicaciónde NaOCL al 1.25%.

OBJETIVO

El objetivo del presente trabajo es demostrar que el recu-brimiento pulpar directo con hipoclorito de sodio y MTA esun procedimiento viable en dientes primarios cariados concomunicación pulpar cuando la pulpa se encuentra en unestado de inflamación reversible.

MATERIAL Y MÉTODOS

En este estudio se incluyeron diez dientes de siete pacien-tes entre cinco y nueve años de edad que recibieron trata-miento dental en la clínica de Odontología Pediátrica de laUniversidad Intercontinental en la Ciudad de México, D.F.

Los criterios clínicos de inclusión fueron:

Dientes afectados por lesiones de caries profundas sin histo-ria de dolor espontáneo, sin presencia de movilidad, sin existenciade tumefacción, parulias o fístulas que denotaran un proceso denecrosis pulpar y/o infección periapical o interradicular.

Los criterios radiográficos incluyeron:

Lesiones profundas de caries muy cercanas o en contactoradiográfico con la pulpa, sin presencia de radiolucidezperiapical o interradicular, sin presencia de resorciones inter-nas y con dos terceras partes o más de estructura radicular.

Se obtuvo el consentimiento informado por parte de lospadres o tutores.

Los dientes que se incluyeron en este estudio fueron pri-meros y segundos molares primarios maxilares y mandibulares.

Descripción de los tratamientosSe dividieron los dientes en dos grupos, en uno se realiza-

ron recubrimientos pulpares directos y en el otro (grupo con-trol) pulpotomías con hipoclorito de sodio y MTA, ya queesta última es la técnica que se ha empleado en la Universi-dad Intercontinental para realizar pulpotomías en dientes pri-marios en los grupos de séptimo y octavo semestre en losúltimos tres años.

En seis dientes se realizaron recubrimientos pulpares di-rectos con NaOCL y MTA y en cuatro dientes (grupo con-trol) pulpotomías con NaOCL y MTA.

Los recubrimientos pulpares directos fueron realizadosde la siguiente manera:

• Previa radiografía periapical (Kodak film No. 2) se proce-dió a la aplicación de anestesia local, aislamiento abso-

luto con dique de hule, remoción completa de la dentinacariada en las paredes de la cavidad y remoción parcialde caries en el fondo. Al existir contacto pulpar, se pro-cedió a lavar la cavidad y la comunicación con NaOCL al5%, a continuación se secó el área con torunda estéril dealgodón y, cohibido el sangrado, a la aplicación de unacapa de 2 mm de espesor de MTA, mezclado de acuerdocon las indicaciones del fabricante (MTA-Angelus,Solucoes Odontológicas. Londrina, Brasil). Una vez apli-cado el MTA se presionó levemente con una torunda dealgodón humedecida con agua destilada para favorecersu fraguado y posteriormente sobre el MTA se colocóuna base de IRM (Dentsply-Caulk) y posteriormente serestauró cada diente con corona de acero inoxidable.

Las pulpotomías fueron realizadas de acuerdo con el si-guiente procedimiento:

• Previa radiografía periapical (Kodak, film No. 2) se pro-cedió al aislamiento absoluto con dique de hule, remo-ción completa de la dentina cariada en las paredes de lacavidad y eliminación del techo pulpar. La pulpa cameralse eliminó con fresas de bola de carburo estériles del No.3. A continuación se procedió a lavar con NaOCL y a lacolocación de una torunda de algodón estéril sobre losmuñones pulpares para cohibir el sangrado. Cohibido elsangrado se colocó una capa de 2 mm de MTA mezcladosegún las indicaciones del fabricante (MTA-Angelus).Sobre el MTA se colocó IRM hasta llenar la cavidad y seprocedió a restaurar con corona de acero inoxidable.

Una vez terminados los procedimientos, se tomaron ra-diografías postoperatorias (periapicales y de aleta mordible),y se citaron para su evaluación clínica y radiográfica en lossiguientes intervalos de tiempo:

• 1 mes.• 3 meses.• 6 meses.• 12 meses.• 15 meses.

RESULTADOS

De los seis dientes incluidos en este estudio con recubri-miento pulpar directo, un diente fue evaluado durante seismeses, cuatro dientes fueron evaluados durante un año y eldiente restante durante 15 meses.

De los cuatro dientes con tratamiento de pulpotomía, dosfueron evaluados durante seis meses y los otros dos duranteun año.

El objetivo fue realizar una última evaluación de cada dientea 24 meses. En este estudio las evaluaciones mostradas son



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las que se habían realizado en cada diente al momento dehacerse esta evaluación preliminar.

Los signos clínicos evaluados fueron:

• Movilidad patológica.• Dolor espontáneo.• Dolor a la percusión.• Aumento de volumen.• Inflamación.• Presencia de parulia.

Los signos radiográficos evaluados fueron:

• Resorciones internas.• Resorciones externas patológicas.• Calcificación de conductos.• Puentes de dentina.• Lesiones periapicales.• Lesiones interradiculares.

La movilidad fue diagnosticada haciendo presión en lacara bucal del diente con el mango de un espejo y el pulpe-jo del dedo índice apoyado en la cara lingual del mismodiente.

La movilidad grado I correspondió a una movilidad hori-zontal menor o igual a 1mm; el grado II mayor a 1 mm endirección horizontal y el grado III correspondió a movilidadtanto horizontal como vertical.

En cuanto al criterio de dolor espontáneo, se le pregun-tó tanto al niño como a su padre, madre o tutor si habíaexistido algún episodio de dolor en el diente sin motivoaparente o nocturno en donde el niño se hubiera quejadoy hubiese sido necesaria la administración de algún anal-gésico.

El dolor a la percusión se evaluó golpeando ligeramentecon el mango del espejo las caras bucales y oclusales decada diente, así como de los dientes contiguos y antagonistay recabando la respuesta del niño, así como observando siexistía alguna facie que denotara dolor.

Los resultados de las evaluaciones clínicas y radiográficasse muestran en el cuadro 1, en donde los dientes tratadoscon recubrimientos directos se enuncian con números roma-nos (I, II, III, y IV) y los dientes tratados con pulpotomías conletras (A, B, C, D y E).

Como podemos observar en el cuadro 1 ninguno de losdientes evaluados en ambos grupos presentó algún signoclínico o radiográfico que denotara algún tipo de patología.Dos dientes con RPD y dos dientes con pulpotomías presen-taron calcificación de conductos radiculares.

En la figura 1 se observan radiografías preoperatorias ypostoperatorias de dos dientes tratados con recubrimientospulpares directos.

DISCUSIÓN

Existen estudios realizados en dientes permanentes (ter-ceros molares) sin caries profundas, con exposiciones mecá-nicas que han investigado diferentes aspectos.

Nair y cols.16 compararon al MTA con CaOH en lo refe-rente a las características del puente dentinario formado,así como a la inflamación del tejido pulpar adyacente, en-contrando mejores resultados con MTA. Accorinte M ycols.17 reportaron positivamente sobre la seguridad del em-pleo del MTA como recubrimiento pulpar directo en dientespermanentes, su estudio reportó que el MTA aparentemen-te logró la curación y recuperación de la pulpa a un mayorritmo que el CaOH.

Bogen y cols.,18 en un estudio observacional derecubrimientos pulpares directos con MTA en dientes per-manentes jóvenes (53, de los cuales 49 fueron sujetos deestudio) con caries profunda y pulpitis reversible llevado acabo durante nueve años (promedio 3.94 años), reportaron97.6% de éxito basado en evaluación radiográfica, síntomassubjetivos y pruebas térmicas (frío). Todos los dientes queinicialmente tenían ápices inmaduros mostraron formaciónradicular completa.

Tuna y Olmez19 reportaron recubrimientos pulpares direc-tos exitosos en dientes primarios tanto con CaOH como conMTA.

Todos los estudios existentes reportaron buenos resulta-dos tanto con MTA como con NaOCL al ser empleados cadauno por separado en recubrimientos pulpares directos ya seaen dientes primarios o permanentes.

No hay estudios que reporten el empleo de NaOCL y MTAconjuntamente en recubrimientos pulpares directos de dien-tes primarios.

Este estudio trata de aprovechar los efectos positivos re-portados en diversos estudios de estos dos agentes y em-plearlos conjuntamente en un procedimiento (recubrimientopulpar directo) más conservador que la pulpotomía.

Los resultados obtenidos en los pocos casos evaluadosreportan excelentes resultados en ambos tratamientos.

Los únicos cambios radiográficos reportados en variosdientes son la presencia de calcificaciones en los conductos,los cuales se producen como un efecto natural del MTA alestimular la producción de dentina reparativa.

No se observan puentes dentinarios en la zona de la co-municación pulpar debido a la colocación de coronas de ace-ro inoxidable como restauración, que impiden la visualiza-ción de esa área dada la radiopacidad de las coronas, noobstante es de esperarse que si se produzcan.

Los dientes se restauraron con coronas de acero inoxida-ble, ya que un punto crítico lo constituye el sellado de larestauración, así como el colocar una restauración que ase-gure por el tiempo que sea necesario su permanencia en laboca.



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Cuadro 1. Resultados de las evaluaciones clínicas y radiográficas.

Diente I IRD (Evaluación Radiográfica)

Tiempo de Reabsorciones Reabsorciones Lesiones Lesiones Calcificaciones Puentesevaluación internas externas periapicales en furca de conducto dentinarios

1 mes No No No No No No6 meses No Sí (raíz distal) No No Sí (raíz mesial) No9 meses No Sí (raíz distal) No No Sí (raíz mesial) No

Diente II IRD (Evaluación Clínica)Tiempo de Aumento de Dolorevaluación Movilidad Fístula volumen Palpación Percusión espontáneo

1 mes Grado I No No No No No6 meses Grado I No No No No No

Diente II RD (Evaluación Radiográfica)Tiempo de Reabsorciones Reabsorciones Lesiones Lesiones Calcificaciones Puentesevaluación internas externas periapicales en furca de conducto dentinarios

1 mes No No No No No No observable6 meses No No No No Sí (raíz mesial) No observable

Diente III IRD (Evaluación Clínica)Tiempo de Aumento de Dolorevaluación Movilidad Fístula volumen Palpación Percusión espontáneo

1 mes Grado I No No No No No9 meses Grado I No No No No No6 meses Grado I No No No No No

Diente III IRD (Evaluación Radiográfica)Tiempo de Reabsorciones Reabsorciones Lesiones Lesiones Calcificaciones Puentesevaluación internas externas periapicales en furca de conducto dentinarios

1 mes No No No No No No observable9 meses No No No No No No observable1 año No No No No No No observable

Diente IV RD (Evaluación Clínica)Tiempo de Aumento de Dolorevaluación Movilidad Fístula volumen Palpación Percusión espontáneo

1 mes Grado I No No No No No9 meses Grado I No No No No No1 año Grado I No No No No No

Diente IV RD (Evaluación Radiográfica)Tiempo de Reabsorciones Reabsorciones Lesiones Lesiones Calcificaciones Puentesevaluación internas externas periapicales en furca de conducto dentinarios

1 mes No No No No No No observable9 meses No No No No No No observable1 año No No No No No No observable



65

Diente A POT (Evaluación Clínica)Tiempo de Aumento de Dolorevaluación Movilidad Fístula volumen Palpación Percusión espontáneo


Diente A POT (Evaluación Radiográfica)Tiempo de Reabsorciones Reabsorciones Lesiones Lesiones Calcificaciones Puentesevaluación internas externas periapicales en furca de conducto dentinarios

1 mes No No No No No No observable3 meses No No No No No No observable6 meses No No No No No No observable

Diente B APOT (Evaluación Clínica)Tiempo de Aumento de Dolorevaluación Movilidad Fístula volumen Palpación Percusión espontáneo

1 mes Grado I No No No No No1 año Grado I No No No No No

Diente B POT (Evaluación Radiográfica)Tiempo de Reabsorciones Reabsorciones Lesiones Lesiones Calcificaciones Puentesevaluación internas externas periapicales en furca de conducto dentinarios

1 mes Grado No No No No No observable1 año Grado No No No No No observable

Diente C POT (Evaluación Clínica)Tiempo de Aumento de Dolorevaluación Movilidad Fístula volumen Palpación Percusión espontáneo

2 meses Grado I No No No No No8 meses Grado I No No No No No

Diente C POT (Evaluación Radiográfica)Tiempo de Reabsorciones Reabsorciones Lesiones Lesiones Calcificaciones Puentesevaluación internas externas periapicales en furca de conducto dentinarios

2 meses No No No No Sí (raíz mesial) No observable8 meses No No No No Sí (raíz mesial) No observable

Diente D POT (Evaluación Clínica)Tiempo de Aumento de Dolorevaluación Movilidad Fístula volumen Palpación Percusión espontáneo


Diente D POT (Evaluación Radiográfica)Tiempo de Reabsorciones Reabsorciones Lesiones Lesiones Calcificaciones Puentesevaluación internas externas periapicales en furca de conducto dentinarios

1 mes No No No No No No observable9 meses No No No No No No observable

1 año No No No No No No observable

Diente E POT (Evaluación Clínica)

Tiempo de Aumento de Dolor

evaluación Movilidad Fístula volumen Palpación Percusión espontáneo



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Figura 1. Radiografías preoperatorias y postoperatorias de los dientes tratados con recubrimientos pulpares directos (Recu-brimiento de O.D. 85). A) RX Pre-operatoria. B) RX de evaluación de un año. C) RX Pre-operatoria. D) RX de evaluación deseis meses.

C D

A B

El presente es un reporte preliminar de un estudio queinvolucrará una muestra mayor y significativa, y se realizapara evaluar el potencial de éxito que el tratamiento puedatener, así como su viabilidad.

No obstante lo reducido de la muestra, los resultados sonsimilares e incluso mejores aunque no significativos al com-pararse con otros estudios que involucran el empleo de MTA

o bien de NaOCL por separado en recubrimiento pulparesdirectos de dientes primarios.

CONCLUSIONES

El recubrimiento pulpar directo en dientes primarios pue-de ser la técnica de elección en casos de comunicación pulpar

1 mes Grado I No No No No No

9 meses Grado I No No No No No

1 año Grado I No No No No No

Diente E POT (Evaluación Radiográfica)

Tiempo de Reabsorciones Reabsorciones Lesiones Lesiones Calcificaciones Puentes

evaluación internas externas periapicales en furca de conducto dentinarios

1 mes No No No No No No observable

9 meses No No No No Sí (distal) No observable

1 año No No No No Sí (distal) No observable



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por caries siempre y cuando la pulpa se encuentre en unestado reversible de inflamación pulpar.

El recubrimiento pulpar directo es una técnica más senci-lla de realizar, consume menos tiempo en su realización, esmenos invasivo que la pulpotomía y presenta menos riesgosde iatrogenia durante su ejecución.

Existen diferentes materiales biocompatibles con los quepuede realizarse con altas probabilidades de éxito: MTA,hipoclorito de sodio, emdogain y CaOH, entre otros. Un re-quisito fundamental es el empleo de un agente como base orestauración que selle perfectamente, de manera que se impi-da el paso de bacterias a la pulpa, ya que éstas serían lascausantes principales del fracaso del tratamiento.

Éste es un reporte preliminar; es necesaria la realizaciónde más estudios al respecto con muestras mayores y a mayortiempo para poder determinar en un futuro si el RPI en casosde caries profunda puede constituir una técnica estándar enla terapia pulpar de dientes primarios

REFERENCIAS

1. Kopel HM. Considerations for the direct pulp cappingprocedure in primary teeth: a review of the literature. J DentChild 1992; 52(2): 141-9.

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Afrashtehfar KI. Cirugía periodontal aplicada a la ortodoncia


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68-72

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Cirugía periodontal aplicada a la ortodonciaKelvin I. Afrashtehfar (as-well known-as Kia J. Koushyar)*

* CD. FADI. FPFA. FADFE. Profesor ADM. Cuernavaca, México y Montreal, Canadá.

Correspondencia: Dr. Kelvin I. AfrashtehfarCorreo electrónico: [email protected]

Recibido: Marzo 7, 2012.Aceptado: Abril 18, 2012.

RESUMENSe pretende encausar al odontólogo de práctica general y al especialista en ortodoncia u odontopediatría a diagnos-

ticar correctamente los distintos escenarios ortodónticos en pacientes en estado de posterupción, contemplando tam-bién la etapa preortodóntica, ortodóntica y postortodóntica, en las cuales frecuentemente se requiere cirugía mucogingivalpara mejorar el resultado clínico periodontal y estético.

Palabras clave: Cirugía mucogingival, periodoncia, ortodoncia, técnicas quirúrgicas, recesión gingival, encía adherida.

ABSTRACTIt is intended to indict the general practitioner and specialist in orthodontics or pediatric dentistry to properly

diagnose the different scenarios in orthodontic patients in post-eruption state, including the pre-ortho stage, orthodonticand post-ortho in which mucogingival surgery is often required to improve periodontal clinical and aesthetic result.

Key words: Mucogingival surgery, periodontics, orthodontics, surgical techniques, gingival recession, attached gingiva.

INTRODUCCIÓN

Según la Academia Americana de Periodoncia la cirugíamucogingival, es un procedimiento de cirugía plástica desti-nada a corregir defectos en la morfología, posición, cantidado ambas cosas de la encía que rodea al diente.1 Esto incluyepreservar encía adherida, eliminar frenillos e insercionesaberrantes y aumentar la profundidad del vestíbulo.2

Existen complicaciones periodontales al realizar un trata-miento de ortodoncia, principalmente la recesión gingival.Para tratar las recesiones por medio de cirugía plásticaperiodontal o cirugía mucogingival, los periodoncistas handesarrollado técnicas de recubrimiento radicular que en algu-nos casos son procedimientos predecibles.3 Tradicionalmen-te se han utilizado injertos de tejidos epitelizados obtenidosde tejidos blando,4,5 de tejido conectivo6-8 y colgajos despla-zados.9,10 En cuanto a las técnicas novedosas de recubri-miento radicular se han utilizados materiales sintéticos yaloinjertos.11-13 La regeneración tisular guiada se ha aplicadocon la finalidad de obtener el recubrimiento radicular comouna nueva inserción de tejido conectivo.14,15 La literatura con-

firma los avances quirúrgicos tratando recesiones mediantela utilización de membranas reabsorbibles y noreabsorbibles.16,17 Cada una de las técnicas mencionadas tie-nes sus ventajas y desventajas, así como sus indicaciones ycontraindicaciones. Lo que debe quedar en claro es que “noexiste ningún procedimiento que garantice un resultadoóptimo en todas las situaciones”.

Según Fombellida y Martos,18 la técnica quirúrgica deelección será la que brindará reducción de: número de in-tervenciones quirúrgicas, número de áreas manipuladas,molestias posquirúrgicas al paciente y costo del trata-miento. Así como también nos debe brindar un máximorecubrimiento radicular, buen resultado estético y resul-tados reproducibles.

DETERMINANTES ANATÓMICAS CLÍNICAS

Encía libre y encía insertadaCiertos estudios19-21 han demostrado, mediante la utiliza-

ción de colorantes vitales, que cuando se introduce una son-da periodontal a través del surco, ejerciendo una presión

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correcta, el extremo de la misma alcanza la porción más coronalde la inserción conectiva.

Armitage y cols.,22 utilizando una sonda de fuerza contro-lada, comprobaron que existía una relación significativa en-tre el estado inflamatorio de la encía y la posición del extremode la sonda, siendo constante la fuerza ejercida. Se observóque la encía inflamada permitía mayor penetración de la son-da. Por lo tanto, para determinar la cantidad de encía adheridaes imprescindible que no exista inflamación.

Teniendo en cuenta estos conceptos, Hall23 propone unafórmula para la medición clínica de la cantidad de encía adhe-rida o tejido insertado existente (Figura 1). Con una sondafina se mide la distancia entre el margen de la encía libre y lalínea mucogingival y a esta distancia, se le resta la profundi-dad del surco, medida en ausencia de inflamación y ejercien-do una presión normal (Figura 2).

En muchas ocasiones resultará imposible en la exploracióninicial que se practique a un paciente, para conocer la cantidadde encía adherida presente. Una vez realizada la fasedesinflamatoria es cuando se estará en condiciones de calcu-lar la encía insertada existente aplicando la fórmula anterior.

Alteraciones mucogingivalesEl complejo mucogingival es el componente más superfi-

cial y más fácilmente visible del periodonto. La observaciónde este complejo durante la infancia y adolescencia puedeser útil para prever los trastornos que afectarán a los tejidosblandos en la dentición adulta.24

La relación diente-huesoHace referencia a los conceptos de los defectos del hueso

alveolar de dehiscencia y fenestración. Las dehiscencias de-notan pérdida total de la cortical alveolar bucal, lingual opalatina, afectándose el margen del hueso alveolar por lo queresulta la denudación radicular con o sin recesión gingival.Las fenestraciones se limitan a pérdida parcial de la corticalalveolar exponiéndose superficie radicular, sin afectarse elmargen del hueso alveolar (Figura 3).25,26

Malposición dentariaÉste es uno de los factores que más comúnmente se aso-

cia a la recesión gingival.27,28 La posición del margen gingivales determinada en parte por la prominencia bucal o lingualdel diente, siendo más apical el margen cuando el diente esprominente. Pero será más coronal cuando la prominenciaes menor. Además, estos dientes prominentes con frecuen-cia sufren trauma oclusal.

Movimientos ortodónticosLa terapia ortodóntica raramente es un indicador directo

de la recesión gingival, sin embargo, con frecuencia crealas condiciones que predisponen a las áreas con proble-mas mucogingivales sufran de recesión gingival. La inflama-ción se debe a la dificultad que supone realizar una correctahigiene con las bandas ortodónticas. La aparatologíaortodóntica dificulta mucho la angulación correcta del cepillocon el fin de poder higienizar correctamente la zona cervical.29

Surgo gingival(Sulcus gingivae)

Encías fijadas

Encíasmarginales libresLímite mucogingival

Papila interdental

Mucosa bucal

Figura 1. La encía adherida se encuentra de la base del surco gingival al límite mucogingival. Es la clave en la relaciónperio-orto.



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ANTES DEL TRATAMIENTO ORTODÓNTICO

Previo a un tratamiento ortodóntico siempre se debe deevaluar una serie de condiciones anatómicas y mecánicasque pueden resultar desfavorables para el periodonto, talescomo: movimientos ortodónticos que se aplican (vestibularizar,lingualizar o rotar), fuerzas ortodónticas que se aplican, hábi-tos (morderse las uñas), traumatismo al cepillarse, traumaoclusal, maloclusión, tensiones musculares, inserción defrenillos que traccionan el margen gingival, higiene oral (pla-

ca bacteriana, gingivitis), dehiscencia o fenestración de lacortical vestibular, apiñamiento dental, giroversión dental,erupción ectópica de la corona, recesión gingival y banda deencía adherida inadecuada (se debe valorar la altura y espe-sor del tejido gingival queratinizado).30-32

El mismo tratamiento ortodóntico reúne una serie decircunstancias que se deben de tomar en cuenta como: lamayor dificultad en el control de placa bacteriana (en es-pecial en niños), es frecuente que apliquen una técnica decepillado más traumática cambiando la posición de con-tacto de las cerdas al llevarlos a una posición más haciaapical, por lo tanto, el volumen de la cabeza del cepillohace que el labio presione fuertemente sobre raíces promi-nentes, en zonas donde coexisten inserciones de frenillosmarcados y encía adherida inadecuada.30 Sin embargo, exis-ten contrariedades, en un análisis de datos más recientese mostró que la relación entre el cepillado y la recesióngingival no es concluyente.33

Movimientos ortodónticos de riesgoAsí se han considerado a los movimientos dentarios que

impliquen un desplazamiento radicular fuera de su procesoalveolar anatómico como son la dirección de los movimien-tos: mesio-distal hacia zona edéntula, de torque radiculo-vestibular, de eversión corono-vestibular, de vestibulizaciónen general y de rotación.29,34

Consideraciones a tenerEs bien sabido que una recesión gingival reciente se cu-

bre mejor que si se tratase de una recesión antigua. En losniños el cemento expuesto no presenta necrosis, además deestar recubierto por cementoblastos activos que conducen auna mayor regeneración de fibras.

Recomendaciones en condiciones desfavorablesSe sugiere tratar ortodónticamente a los pacientes que

presenten algunas de las condiciones anatomo-mecánicasdesfavorables mencionadas previamente, siempre y cuandose consideren los siguientes puntos:

• En caso de existir una sobremordida, se realiza el tra-tamiento ortodóntico en el maxilar superior antes derealizar cirugía mucogingival en incisivos inferiores,de esta manera se evita irritación en la zona del injer-to por el borde incisal de los dientes superiores alocluir.29

• En caso de haber presencia de una recesión clínica, se rea-lizará una cirugía mucogingival reconstructiva antes deltratamiento ortodóntico. El objetivo de este procedimiento,como, por ejemplo, el injerto de encía epitelizado, es crearuna óptima dimensión volumétrica de encía adherida.3

• En caso de tener una mínima dimensión volumétrica deencía adherida, se realizará una cirugía mucogingival

Cantidad de Encía Adherida

Distancia del margen Se le restade la encía libre a la profundidad del surcolínea mucogingival

Figura 2. Fórmula de Hall23 para obtener la medición deltejido insertado o encía adherida.

Figura 4. Paciente con recesión gingival en OD 4.3. (En:Koushyar-Partida KJ. Rev Sal Quintana Roo 2011; 2: 5-9.)

Figura 3. Fenestraciones con recesión gingival.



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preventiva o profiláctica antes de comenzar el trata-miento de ortodoncia.35

La indeseada recesión gingivalEl que aparezca una recesión gingival durante un tra-

tamiento ortodóntico dependerá de la amplitud del movi-miento ortodóntico y principalmente del espesor delperiodonto con el que se contaba desde un inicio, suscomponentes fundamentales: cortical ósea y tejidogingival queratinizado.

Entre más condiciones anatómicas favorables se presen-ten aunados a una menor profundidad y anchura de la rece-sión, mejor será el pronóstico del recubrimiento radicular y elresultado estético obtenido.

Existen situaciones clínicamente dudosas donde resul-ta difícil predecir la resistencia de los tejidos al sometersea los movimientos ortodónticos. En estos casos se reco-mienda comenzar el movimiento con un control periodontalextraordinario buscando notar la resistencia del periodontoy el grado de higiene bucal. Si se observa una adelgaza-miento veloz del tejido gingival o la presencia de algunarecesión gingival, se procederá a remitirse el caso alperiodoncista para realizar una cirugía mucogingival (Fi-guras 4, 5 y 6).3

En algunas ocasiones, el tratamiento ortodóntico por sísolo mejora el aspecto de algunas recesiones de etiologíaperiodontal con pérdida de inserción existente, sin necesi-dad de cirugía mucogingival, pero realizando movimientosde intrusión, retrusión y alineamiento.

DURANTE EL TRATAMIENTO ORTODÓNTICO

Es posible que aparezcan recesiones gingivales duranteel proceso de tratamiento ortodóntico que se han de consi-derar como Fombellida18 sugiere:

En caso de surgir al comienzo y durante la evolución deltratamiento ortodóntico, se debe interrumpir el movimientoortodóntico activo durante unas semanas y se realizará unacirugía mucogingival reconstructiva como un injerto de teji-do blando, con la finalidad de lograr un recubrimiento radicular.

En caso de que la recesión surja al final del tratamiento, seseguirá una conducta expectante y conservadora. Transcu-rrido algún tiempo se evaluará la progresión de la recesiónpara establecer la necesidad de realizar algún tipo de cirugíamucogingival.

DESPUÉS DEL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA

Es frecuente que la recesión gingival no parezca inmedia-ta a la culminación del tratamiento, sino después de algunosmeses e inclusive años. Se indica realizar una cirugíamucogingival reconstructiva.34

CONCLUSIÓN

Al revisar esta etapa posteruptiva relacionada con el tra-tamiento de ortodoncia, se mencionaron las indicaciones yrecomendaciones para realizar cirugía mucogingival preven-tiva y reconstructiva de manera general.

En cada caso se debe evaluar el periodonto de los dientesadyacentes y el compromiso estético para que el ortodoncistaen conjunto con el periodoncista, puedan decidir

Figura 5. Área donadora del injerto conectivo subepitelialtomado de la profundidad del paladar.

Figura 6. Resultados a un año de postoperatorio. (En: Kous-hyar-Partida KJ. Rev Sal Quintana Roo 2011; 2: 5-9.)



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específicamente la técnica mucogingival más adecuada alpaciente a tratar.

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La determinación de riesgo a caries;revisión y sugerencias clínicasMartinez-Mier E. Ángeles,* Soto-Rojas A,** Ureña-Cirett JL***

* Preventive and Community Dentistry. Binational/Cross-Cultural Health Enhancement Center Oral Health Research Institute IndianaUniversity School of Dentistry.

** Assistant Professor (Associate Director Seal Indiana) Module Director Cariology Oral Health Research Institute Indiana UniversitySchool of Dentistry.

*** Profesor de Odontología Pediátrica y Cariología, Facultad de Odontología. Universidad Intercontinental.

Correspondencia: C.D. M.S. José Luis Ureña-CirettFacultad de Odontología, Universidad Intercontinental. Insurgentes Sur No. 4303, Santa Úrsula Xitla, Tlalpan, México, D.F.

Recibido: Febrero 27, 2012.Aceptado: Abril 9, 2012.

RESUMENLa determinación de riesgo a caries es un proceso relativamente reciente en la Odontología y realizarlo es indispen-

sable para el desarrollo de planes de tratamiento personalizados e integrales. Se han hecho múltiples esfuerzos paraencontrar el indicador que mejor pronostique el futuro desarrollo de lesiones de caries y hasta el momento el haberexperimentado lesiones es el mejor indicador, sin embargo, no es el más adecuado. De hecho, las evaluacionessistematizadas de literatura indican que no existe un solo sistema que sea efectivo para determinar quiénes son laspersonas más susceptibles a desarrollar lesiones cariosas. Aún así, distintos organismos mundiales indican que esindispensable realizar la determinación de riesgo a caries, documentarla en el expediente y reportarla a los pacientes osus responsables.

Existen varias opciones para realizar la determinación de riesgo a caries, que van desde emplear flujogramas, formatosimpresos de listas de cotejo, hasta programas de cómputo. Algunas de estas propuestas se han realizado por medio deestudios específicos para poblaciones y otros por consenso de un panel de expertos, todos buscan, sin embargo,analizar el balance que exista entre factores de riesgo y los de protección. Las conclusiones incluyen dos tablas de cotejoen relación con los grupos de edad con las que el dentista pediátrico puede realizar el balance entre los factores de riesgoy los de protección en su práctica clínica

Palabras clave: Riesgo a caries, caries, indicadores de caries, protocolos de caries, manejo de caries, predicción de caries.

ABSTRACTCaries risk assesment is a relatively recent process in dentistry, nevertheless is essential to develop individualized

treatment plans for comprehensive dental care. There have been many efforts to find the indicator that best predicts thefuture development of caries lesions and previous caries experience seems to be the best indicator, however, is notsuitable. In fact, systematic reviews of literature indicate that there is no single system that can effectively determinewho the people are more susceptible to carious lesions. Still, other international agencies indicate that caries riskassesment is a mandatory process, as well as, documenting it in the chart, and report it to patients and their caregivers.

There are several tools available for caries risk assesment, ranging from use flow charts, checklists printed forms, andcomputer programs. Some of these proposals have been made through specific studies and are age group aimed, otherswere developed by consensus of a panel of experts, but all seek to analyze the balance that exists between risk andprotective factors. Conclutions include age related tables were the pediatric dentist may balance risk and protectiveindicators for caries risk assesment in clinical practice.

Key words: Caries risk assesment, caries, caries risk indicators, protocols for caries, caries management, cariesprediction.

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INTRODUCCIÓN

Una excelente pregunta que nos podemos plantear al aten-der pacientes es ¿Por qué este paciente presentó esta enfer-medad en este momento? Una correcta atención de la saludrequiere de ir más allá de establecer el diagnóstico y trata-miento adecuado y debería reconocer la causa que originó lacondición y determinar cómo se pudo haber evitado. Por ejem-plo, la investigación sobre los mecanismos genéticos,nutricionales y metabólicos de la diabetes busca explicar porqué algunas personas se vuelven diabéticas y otras no. Enmedicina existe suficiente información para cuantificar la sus-ceptibilidad a enfermedad y establecer prácticas preventivaspara algunas enfermedades.

En odontología todavía no contamos con información paraque, de manera sencilla y certera, se cuantifique el riesgo acaries. Este procedimiento está en desarrollo. Contamos convarias herramientas que se pueden emplear en la clínica, mu-chas son muy útiles, pero la mayoría no han sido validadas.Tanto la terminología como el uso y peso de los indicadoreso factores de riesgo son todavía retos por atender, y se nece-sita, además, establecer clasificaciones cuantificables.

Recientemente, el Consejo Sueco de Evaluación de laTecnología para la Atención de la Salud concluyó que losmétodos actuales de evaluación de riesgo a caries son pocoprecisos para encontrar individuos en alto riesgo.1 Sin em-bargo, un reporte del seguimiento del uso de la determina-ción de riesgo a caries como un requisito de egreso en escue-las dentales en EUA mostró cambios positivos en el diseñode planes de tratamiento.2 Indistintamente de los diferentesresultados en la literatura, el sentido común indica que laspersonas con alto riesgo a caries que no modifiquen las con-diciones bucales y conductas actuales tendrán mayor núme-ro y severidad de lesiones en el futuro, y de igual manera, elgrupo de pacientes que no ha desarrollado lesiones de cariesy con riesgo bajo, se anticipa que su condición bucal perma-nezca de no haber cambios en sus conductas o factores aso-ciados a caries.3

La Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPDpor sus siglas en inglés) ha establecido que el determinar elriesgo a caries y emplear protocolos específicos para el ma-nejo de lesiones de caries pueden ser de gran ayuda en laatención de infantes, niños, y adolescentes, y los consideracomo elementos cruciales en la atención dental pediátrica con-temporánea.4 Se considera que el establecer el riesgo a cariesdebe ser un componente indispensable del proceso detoma de decisiones clínicas, el cual deberá documentarse yreportarse en el expediente clínico de cada paciente.

Existen tres prerrequisitos para iniciar un protocolo dederminación de riesgo a caries dental:

1. Que exista un beneficio entre el esfuerzo y costo impli-cado.

2. Que las evaluaciones sean exactas, aceptables y fácilesde hacer.

3. Que existan acciones preventivas efectivas, de fácil apli-cación y que ayuden al paciente de alto riesgo.5

ANTECEDENTES DE LADETERMINACIÓN DE RIESGO A CARIES

Históricamente, el manejo de caries dental se ha basadoen la idea de que las lesiones tenían un progreso lineal, quede manera rápida destruían la estructura dental y se reque-ría de la remoción quirúrgica de la lesión y la colocación deuna restauración “definitiva”. Hoy sabemos que la sola inter-vención quirúrgica de la lesión no afecta el proceso de laenfermedad. Una de las herramientas más útiles para recono-cer la etiología de las lesiones tempranas es determinar elriesgo a caries.

Otros beneficios de reconocer el riesgo a caries son ayu-dar a predecir cambios en el tamaño y actividad de las lesio-nes existentes para establecer las medidas preventivas apro-piadas, así como las intervenciones oportunas, incluyendola periodicidad de revisiones de mantenimiento, entre otros.3

En la clínica, el riesgo a caries se puede plantear comopregunta; si las condiciones y conductas actuales persisten¿Cuántas nuevas lesiones de caries se desarrollarán en elfuturo?

Estudios realizados en la Universidad de Carolina del Nor-te han demostrado que gran cantidad de dentistas realizanalguna forma de evaluación de riesgo a caries, tal vez basán-dose principalmente en su impresión general del pacientemás que en algún otro indicador, lo cual ha mostrado tener unalto valor predictivo; esta impresión clínica es empleada envarios protocolos de evaluación de riesgo a caries.6

LOS INDICADORES DE RIESGO

De acuerdo con el diccionario “Last” de epidemiología,un factor de riesgo se define como: “un aspecto de conductapersonal o de estilo de vida, una exposición a un agente deorigen ambiental, o una característica heredada o congé-nita. El cual se sabe que está asociado con condiciones oenfermedades, y se considera importante prevenir”.7

Existe una diferencia en lo que se entiende con los térmi-nos “indicador de riesgo” y “factor de riesgo”, el clásicoproblema entre lo que sería un agente asociado o agentecausal. Este problema de terminología no será discutido aquí,ya que se considera que el comprender la cadena de eventosque produce la enfermedad y sus lesiones puede resolveresta complicación, en este texto se empleará el término “indi-cador”.

Varios estudios han tratado de evaluar la exactitud de los“indicadores” con mayor capacidad de predicción de caries.Los datos disponibles indican que el haber presentado lesio-



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nes de caries tiene una gran precisión para pronosticar la apa-rición de nuevas lesiones.8,9 Este indicador se considera in-aceptable, ya que buscamos conocer el riesgo a la enfermedadantes de que se desarrollen sus lesiones, y así poder prevenirsu aparición. Hasta el momento no se ha encontrado otro indi-cador que, ya sea, de manera individual o combinado muestrealtos valores de predicción.10 Por lo que, para que puedan serde utilidad en la clínica, se requiere del análisis al combinar doso más de estos “indicadores”. Así, la acción clínica de determi-nar el riesgo a caries es sopesar el balance que exista entre losindicadores de riesgo (bioquímicos etiológicos y la condiciónsocial) y los indicadores de protección (su presencia y ausen-cia, así como sus características).

Los lineamientos de la Academia Americana de Odontolo-gía Pediátrica (AAPD) y Scotish Intercollegiate GuidelinesNetwork (SIGN) indican que aquellos niños que presentanlesiones incipientes o de mancha blanca se consideran comode alto riesgo, puesto que estas lesiones son indicativas deactividad de caries.4,8

Presencia de placa dentalPara el desarrollo de caries dental se requiere de la presen-

cia de microorganismos como agente etiológico asociado.Por lo que se ha sugerido estimar su presencia. En preescola-res, la acumulación de placa de manera visible en los dientesanteriores superiores se ha propuesto como un factor de ries-go,11 sin embargo, existe controversia entre las diferentesGuías para la Práctica Clínica (GPC de Suecia, Escocia, Irlan-da, Estados Unidos de América), algunas la emplean dentrode su protocolo, mientras que otras consideran que la eva-luación de la biopelícula es muy poco efectiva, ya que cambiaconstantemente tanto su composición como cantidad. La hi-giene bucal inadecuada, determinada como la presencia deplaca en los dientes anteriores, se ha considerado como un“indicador” de riesgo a caries, sin embargo, la información escontradictoria y por sí sola es un “indicador” poco preciso(sensibilidad 26%, especificidad 88%). En opinión de los au-tores, la presencia de placa en dientes anteriores superioresde niños en edad preescolar, puede ser útil para valorar ladisposición y creencias de los padres. De esta manera suasociación con riesgo a caries estaría relacionada con lo quelos padres saben y lo que consideran que hacen, ya que, sino han podido mantener limpios los dientes anteriores pro-bablemente se deba a que no saben que tienen que hacerlo ocómo realizarlo, ya sea porque no se les ha instruido o no hanpodido asegurar la higiene bucal de su hijo. Finlayson y cols.desarrollaron una escala de salud bucal relacionada con elautocuidado, reportan que, entre otras, las madres con másconfianza en sí mismas y que se aseguran de la limpieza delos dientes de sus hijos antes de acostarse, tienden a tenerhijos que se cepillan más frecuentemente.12

Las condiciones que comprometen el mantenimiento deuna adecuada higiene bucal se pueden asociar positivamen-

te con el riesgo a caries. Éstas incluyen discapacidades físi-cas y/o emocionales, la presencia de márgenes desajustadosy los aditamentos dentales como los de uso en tratamientode ortodoncia.9 Por lo que, Zero y cols. sugirieron que laevaluación de riesgo a caries debe considerar no sólo la pre-sencia de placa, sino aquellos factores que faciliten su acu-mulación.

Los microoorganismos específicos asociados con el de-sarrollo y avance de lesiones de caries, como Streptococcusmutans (SM), Sobrinus y Lactobacilos han capturado la aten-ción tanto de investigadores como de clínicos. En preescola-res, existen al menos un estudio transversal y seis de cohorte;de los que se puede concluir que la caries dental se asociacon una pobre higiene bucal y altos niveles de SM.13-19 Unestudio de revisión sistemática de presencia de SM en placay saliva mostró hallazgos consistentes entre todos los estu-dios evaluados indicando que la presencia de SM en saliva yplaca en preescolares libres de caries parece estar asociadacon un considerable aumento de riesgo a caries. Indica, queen general, los reportes de cultivo SM en placa son más con-sistentes y muestran valores más confiables que los de sali-va. Esto se puede interpretar como que en pacientes en edadpreescolar, libres de caries, a los que se les realice un cultivode SM en placa y se obtengan resultados positivos, es posi-ble que con más frecuencia desarrollen caries que aquéllosque no. Sin embargo, los autores concluyen que en la mayo-ría de los estudios revisados faltó incluir otros factores des-concertantes o asociados puede confundir la etiología de laslesiones de caries (como el consumo de azúcar), lo que limitala validez de sus conclusiones.20

En general, se ha considerado que la adquisición tem-prana de SM se asocia con mayor riesgo a caries, que latransmisión ocurre principalmente de manera vertical y esprincipalmente de origen materno sin descontar aquélla depadres, hermanos y compañeros de escuela. Los utensiliosde comer y chupones son los principales vehículos de trans-misión. Con la tipificación bacteriana se ha mostrado la pre-sencia de cepas idénticas en la placa de madres (o las per-sonas que los cuidan) e infantes.21 Tal vez, el concepto másrelevante de la transmisión de SM entre el cuidador principaly el niño sea la posibilidad de establecer una intervenciónque disminuya los niveles de bacterias cariogénicas en elcuidador principal y así disminuir la cantidad de microorganismoscariogénicos en niños y por consiguiente impactar el desarrollode nuevas lesiones de caries. El primer reporte de este tipo fue deKohler, en 1983, con seguimiento de su muestra por sieteaños, encontraron una menor cantidad de lesiones en el grupode pacientes cuyas madres recibieron protocolos preventivos in-cluyendo la aplicación de clorhexidina, recomendaciones dietéti-cas, de higiene y atención dental.22

Tanto el origen como el papel de las bacterias patogénicashan sido causa de grandes debates, de hecho, su resoluciónsería crucial para desarrollar estrategias efectivas de control



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de placa asociada a enfermedad. Estudios recientes indicanque la relación entre los SM y la caries no es absoluta; ya quepueden estar presentes altas proporciones de éstos en es-malte sin desarrollar lesión alguna, y que es factible desarro-llar lesiones de caries en ausencia de bacterias de esta fami-lia.23 Estudios recientes empleando técnicas de análisismolecular han dado más fuerza a la Hipótesis de CambioEcológico, al mostrar que una gran variedad demicroorganismos pueden estar asociados con el desarrollode lesiones de caries como A. gernesceriae, A. naeslundii, A.israelí, y Veillonela spp, todas reconocidas como microfloranormal de la cavidad bucal, por lo que recientemente se hapropuesto que la caries dental pueda ser una posible infec-ción endógena.24

Con respecto a la asociación entre SM y el desarrollo delesiones cariosas, se concluye del análisis e interpretaciónde la literatura dental que debido a la variabilidad de resulta-dos de los estudios evaluados, la falta de consideración deotros factores asociados al desarrollo de caries, que no seconsidera justificado el cultivar SM como único “indicador”para evaluar riesgo a caries en niños.20

La dietaNo se puede cuestionar que los carbohidratos fermentables

son un eslabón indispensable en el desarrollo de la cariesdental. La asociación caries y azúcar es un tema muy amplioque en tiempos recientes ha causado controversia debidoa la interpretación que se haga del terminotérmino azúca-res, a las influencias sociales, culturales y económicas parasu consumo y producción, además de las limitaciones de lasinvestigaciones y la extrapolación de sus resultados. Los azú-cares pueden ser monosacáridos y disacáridos, los más comu-nes son la glucosa, fructosa, sacarosa, maltosa y lactosa. Lasacarosa es posiblemente el más cariogénico por su papel enla formación de glucanos extracelulares.25 Una de las prime-ras personas que reporta la asociación entre dieta y cariesfue Aristóteles, quien en el siglo IV a.C. indicó que las perso-nas que comían más higos maduros presentaban mayor can-tidad de lesiones cariosas comparando con los que no co-mían tantos.26 Hoy en día, la base del entendimiento del papeldel azúcar en el desarrollo de caries, se ha creado a tra-vés de datos obtenidos de estudios en humanos, de en-cuestas de distintos países comparando tasas de cariesy consumo de azúcar, estudios epidemiológicos, así comode la evidencia de modelos in vitro y modelos animales. Losestudios en humanos, se conocen por nombres como “ElEstudio Vipelholm”, “El Estudio de azúcar de Turku”, “El Es-tudio Casa Hogar Hopewood”, “El Estudio Tristan da Cunha”,entre otros. El “Estudio Vipelholm”, ha sido criticado y hastacondenado, sin embargo, estableció claramente que a mayorfrecuencia de consumo de azúcar mayor el riesgo a caries, yque el azúcar que se consume entre comidas aumenta el po-tencial para la formación de caries que aquélla que se consu-

me durante la comida. Inversamente, la restricción decarbohidratos fermentables y almidones reduce las tasas de ca-ries, en el estudio conocido como “El Estudio Casa Hopewood”,en el que la intervención duró 15 años y se restringió el consumode azúcares en niños de cuatro a nueve años. Al llegar a los 13años de edad, 78% de los niños no tenían lesiones de caries,sin embargo, al reubicar a los niños en hogares fuera de lacasa Hopewood, y no tener una dieta tan controlada, susíndices de caries fueron similares a los de otros niños.27

En el cuadro 1 se observan los resultados de encuestas envarios países comparando tasas de caries y consumo de azú-car y su relación con índices de caries, adaptada de D. Zero.

Ha habido estudios epidemiológicos de grupo, transver-sales, que analizan la relación dieta/caries. Recientemente unestudio de revisión sistemática concluyó que la relación en-tre el consumo de azúcares y la caries es mucho más débil enesta época de exposición frecuente a fluoruros que lo con-siderado previamente.28 Por otra parte, existe abundante evi-dencia que indica que el uso del biberón nocturno, espe-cialmente cuando es prolongado, se asocia con caries de lainfancia temprana.29

De manera general, los almidones se consideran menoscariogénicos que los azúcares de sacarosa, glucosa yfructosa. Otras consideraciones en la relación entre dietay caries incluyen su retentividad y consistencia, a pesar deque las formas líquidas son menos cariogénicas que las sóli-das, el consumo frecuente y excesivo de bebidas azucaradases un factor de riesgo a caries y posiblemente el principalresponsable de las altas tasas de caries en adolescentes yadultos jóvenes.30 Al emplear este “indicador” se debe in-cluir la consideración del consumo constante de medicamen-tos que contienen glucosa, fructosa o sacarosa, que puedencontribuir a aumentar el riesgo a caries.

Un estudio reciente en zonas rurales del estado de Hidal-go en México evaluó por medio de un cuestionario el consu-mo de refrescos, jugos, y bebidas endulzadas, los hábitos dehigiene bucal, y la disponibilidad de agua potable en la co-munidad y su relación con la prevalencia de lesionescavitadas o no. Los factores de riesgo se evaluaron por me-dio de cuestionarios y el examen clínico empleo el índice“International Caries Detection and Assessment System”(ICDAS). Para los niños de su muestra encontraron una pre-valencia de lesiones cariosas de 94.7 a 100% y una asocia-ción entre consumo de bebidas endulzadas, pobres hábitosde higiene bucal y la falta de acceso a agua potable en lacomunidad como indicadores de riesgo a caries.31

Nivel socioeconómicoLa caries dental es más prevalente en grupos económicos

no privilegiados, por lo que se ha considerado como un fac-tor de riesgo a caries. Los infantes que habitan en áreas dealtos niveles de pobreza presentan mayor número de lesio-nes cariosas que aquellos de zonas sin esta importante limi-



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tación.32 Estudios en niños de mayor edad, de igual maneramuestran que la caries es más prevalente en familias con ni-veles socioeconómicos más bajos.8

En México se han hecho varios estudios buscando una aso-ciación entre nivel socioeconómico y caries dental. De la Rosa,en 1978, reportó en Monterrey una relación directa entre el índi-

ce de caries y el nivel socioeconómico, donde, además, los ni-ños con menores recursos recibieron principalmente extraccio-nes y presentaron más lesiones sin atención que aquéllos decomunidades con mejores condiciones socioeconómicas.33 Unestudio en Campeche reportó como variables asociadas a cariesdental, en su muestra, la presencia de defectos de esmalte, acu-

Cuadro 1. Resultados de encuestas comparando tasas de caries y consumo de azúcares.

Referencia Parámetros Conclusiones

Sreebny LM. Sugar Niños de 6 años cpod de Correlación significativamente positivaavailability, sugar 23 países y COPD en niños (r = 0.72; p < 0.005) entre prevalenciaconsumption and dental de 12 años en 47 países; de caries y abasto nacional de azúcarcaries. Community Dent distribución de azúcar en niños de 12 años. La ingesta de 50 gOral Epi- demiol (g/persona/día). de azúcar/día podría representar el límite1982b;10:1-7. máximo seguro o aceptable de consumo

de azúcar.

Honkala E, Tala H. Total COPD en niños de 12 años Tendencia a disminución de la tasa de cariessugar consumption and de 27 países europeos; al bajar discretamente el consumo total dedental caries in Europe-An consumo de azúcar azúcar entre 1970 y 1980.overview. Int Dent J (kg/person/año).1987;37:185-91.

Woodward M, Walker AR. CPOD en niños de 12 años Relación linear entre CPOD y consumo deSugar consumption and de 90 países; abasto de azúcar al incluir los 90 países. Sin evidenciadental caries: Evidence from azúcar (kg/persona/año). de una relación al analizar por separado a90 countries. Br Dent J 29 países industrializados.1994; 176: 297-302.

Miyazaki H, Morimoto M. CPOD en niños de12 años. Excelente correlación (r = 0.91; p < 0.01)Changes in caries prevalence (kg/azúcar/año de 1957-1987); entre CPOD y el consumo per capita enin Japan. Eur J Oral baja exposición a fluoruro. Japón.Sci 1996; 104: 452-58.

van Palenstein Helderman Índices de caries en África, La diferencia en las tasas de caries enWH, Matee MI, van der Europa y Norte América; tres continentes se atribuye a las diferenciasHoeven JS, Mikx FH. conteos de Streptococuos dietéticas y no a la prevalencia deCariogenicity depends more mutans en saliva. streptococos mutans.on diet than the prevailingmutans streptococcalspecies. J Dent Res1996; 75: 535-545.

Downer MC. Caries cpod en niños de 5 años y Correlación fuertemente positiva en unexperience and sucrose CPOD en los de 12 años; periodo largo de tiempo (50 años) entreavailability: An analysis of azúcar disponible la experiencia de caries y la disponibilidadthe relationship in the United (kg/persona/año). nacional de sacarosa en el Reino Unido.Kingdom over fifty years.Community Dent Health1999; 16: 18-21.



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mulaciones de placa dental, bajo nivel socioeconómico, génerofemenino y edad de la madre.34 Se observó que en México, demanera general, aún en zonas geográficamente colindantes exis-te una desigualdad en distribución de caries asociado a nivelsocioeconómico, entre otros.32

INDICADORES DE PROTECCIÓN

Los factores de protección más ampliamente incorpora-dos a los sistemas de determinación de riesgo a caries son:

Adecuada exposición a fluorurosEl uso de fluoruros ha sido ampliamente estudiado, este

ion ejerce su bien conocida acción anticaries principalmenteal reducir la desmineralización y favorecer la remineralización.Los estudios de uso de pasta dental han mostrado de maneraconsistente una reducción en la aparición de lesiones de ca-ries, en los que se reconoce el beneficio de combinar la higie-ne bucal más la aplicación tópica de fluoruro de la pasta den-tal.35 De igual manera, para los colutorios y aplicacionesprofesionales, una revisión sistemática de todos los tipos defluoruros tópicos para la prevención de la caries dental, ana-lizó los resultados de 133 estudios en los que participaron65,190 niños y encontraron que el uso de fluoruros tópicos(barniz, gel, enjuague o pasta dental), comparados con eluso de placebo o no dar tratamiento, se asoció con unareducción de incremento de caries de 26%.36

Debido a que la evidencia demuestra de manera inequívocael rol del fluoruro en la prevención de caries, cuando se valora elriesgo y se desarrolla el plan de tratamiento de un paciente esútil estimar su exposición al fluoruro. Para valorar la exposiciónde nuestros pacientes al fluoruro, será necesario considerar to-das las fuentes a las que se expone. Por ejemplo: consumo de salfluorada y alimentos o bebidas altas en fluoruro (como sardinasy té), fluoruros tópicos de uso en el hogar (frecuencia y tipo depasta de dientes o colutorio) y las exposiciones periódicas afluoruro profesional (barniz, gel, espuma o enjuague).

La exposición al fluoruro de cada paciente se deberá con-trastar con la aparición o la progresión de lesiones cariosasincipientes o cavitadas. Los cambios recientes en la exposi-ción al flúor deberán ser tomados en cuenta de manera es-pecial (por ejemplo: la decisión de un paciente de desconti-nuar el uso de pasta de dientes fluorada). El nivel necesariode fluoruro para ser efectivo varía de paciente a paciente,en general, la cantidad de fluoruro que ha ayudado a unpaciente a no tener evidencia de actividad de caries será laindicada. Si han aparecido nuevas lesiones o éstas han pro-gresado, la exposición a fluoruro del paciente no es la sufi-ciente.

El flujo salival y su composiciónUna disminución del flujo salival provocará una retención

prolongada de azúcar en boca y una reducción de los factores

protectores de saliva, como el tiempo para restablecer el pHbajo o ácido. En pacientes pediátricos preescolares y escola-res es poco común encontrar bajo flujo salival, sin embargo, enadolescentes podría ser más frecuente debido a medicamentoso posible uso de drogas de recreación. De manera rutinaria, seentiende lo difícil de realizar la observación de cantidad y cali-dad de flujo salival, sin embargo, esta evaluación puede sermuy útil en casos de riesgo alto o extremo.

Los consejos dietéticosUn extenso documento de la OMS sugiere que los azúca-

res no se deben comer en más de cuatro ocasiones al díatanto por cuestiones salud general como bucal. Las reco-mendaciones de múltiples fuentes indican que los alimentosque contienen azúcar deben consumirse lo menos posible yrestringirse para la hora de los alimentos.37 De igual maneracon las bebidas que contengan azúcares, incluyendo jugosnaturales. A pesar de que la asociación entre carbohidratos ycaries no se puede poner en duda como un factor necesariopara el desarrollo de lesiones, la relación entre su consumo ycaries se ha visto afectada hoy en día con la gran exposicióna fluoruros existente. Una revisión sistemática de la literatu-ra28 concluyó que si bien la relación entre el consumo deazúcar y caries no es tan fuerte como lo era en la época antesde la exposición a fluoruro generalizada, la restricción delconsumo de azúcar todavía tiene un papel importante en laprevención de la caries. En el caso de caries temprana de la infan-cia, la evidencia indica de manera inequívoca que la dieta estáfuertemente asociada con su desarrollo.

La relación entre cepillado dental y cariesEs débil, ya que es difícil diferenciar entre el efecto por

la remoción de placa y el de la aplicación de fluoruro por lacrema dental.38 Una revisión Cochrane encontró que el efec-to del fluoruro en la pasta dental aumenta conforme la fre-cuencia cepillado se intensifica.39 Existe información que sus-tenta el recomendar el cepillado dos veces al día, ya que essignificativamente más efectivo que sólo una.40,41

ALGUNAS HERRAMIENTAS PARA LADETERMINACIÓN DEL RIESGO A CARIES

El establecer el riesgo a caries es un proceso en evolu-ción, el cual mejorará conforme aparezca nueva evidenciacientífica. Las herramientas y protocolos empleados se debe-rán ajustar a la calidad de la evidencia, y la tecnología confor-me demuestre efectividad y sea accesible a la población pro-fesional.

Existen varias formas para establecer el riesgo a caries enpacientes pediátricos, las que van desde seguir rutas críticas(Figura 1) usar formatos impresos, hasta emplear programasde cómputo. El modelo a usar deberá servir para niños dedistintos grupos de edad y ser una herramienta que favorez-



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ca que el dentista evalúe el balance entre los indicadores deprotección y los de riesgo de manera individual.

Las Guías de Prácticas Clínicas del grupo SIGN de EscociaEl modelo de evaluación de riesgo a caries de Dundee

(Dundee Caries Risk Model o DCRM por sus siglas en in-glés), se desarrolló para niños preescolares, ya que Escociapresenta los índices de caries más altos de Europa para estegrupo de edad, lo que conlleva una carga excesiva para lapoblación, tanto en términos de costos sociales (dolor, mo-lestias) y económicos. El grupo que desarrolló estas Guíasconsidera, de manera acertada, que el fracaso de los progra-mas preventivos en niños en edad preescolar, al no modificarlas conductas dentales negativas de padres e hijos, general-mente condena a la mayoría de los niños a una vida coninadecuada salud bucal. Para desarrollar esta herramienta, ungrupo de visitadores de salud incluyendo a un dentista, ob-tuvieron información de la condición social, médica y dental,de más de 1,500 niños nacidos el mismo año en Dundee,durante cuatro años. Los dos datos que mejor predijeroncuáles niños de un año de edad tendrían al menos tres lesio-nes de caries a los cuatro años fueron:

1. Vivir en una casa de protección social y2. La opinión subjetiva del dentista de que el niño estaba

en riesgo de tener caries.

Otro estudio ha mostrado que la evaluación subjetiva deldentista es un factor importante en determinar riesgo a cariesen preescolares. La recomendación el grupo SIGN se desa-rrolló con base en estudios de grupo o cohortes con bajaprobabilidad de sesgo y factores de confusión, y una mode-rada probabilidad para establecer la relación causa/efecto.También se empleó la opinión de expertos.

Así, los indicadores incluidos en este modelo son:

• Experiencia previa a caries.• Residencia en área económicamente deprimida o con al-

tos índices de caries.• Impresión clínica del dentista.• De ser posible conteo de SM.8

La Academia Americana de Odontología Pediátrica y laAsociación Dental Americana (AAPD y ADA por sus siglasen inglés)

Figura 1.

¿Se detectó alguna lesión en el examen clínico?

Sí No

Sí

Sí

No

No

¿Lesión activa?

Cambios recientes que favorecen riesgo:a) Aparatología de orto, dieta, higiene, nivel

socioeconómico.b) Salud bucal, restauraciones nuevas o extrac-

ciones recientes por caries.

En riesgo

Alto BajoModerado



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Presentan unos formatos muy prácticos y relativamentefáciles de aplicar, requieren de una entrevista con los padres ocuidador y un examen clínico. Ofrecen dos formatos, uno paraniños de 0 a 5 años de edad y otro para los de seis años enadelante. Para el grupo de 0 a 5 se evalúan tres áreas que son:

a) Indicadores biológicos:

• Madre y/o el principal cuidador tiene caries activa.• Padres tienen un nivel socioeconómico bajo.• Niño consume más de tres refrigerios o bebidas azucara-

das al día.• El bebé se acuesta con un biberón endulzado.• Niño(a) tiene necesidades especiales de salud.• Niño(a) es un inmigrante reciente.

b) Indicadores de protección:

• El niño vive en una comunidad adecuadamente fluoradao recibe suplementos de fluoruro.

• Se cepilla diariamente con pasta fluorada.• Recibe aplicaciones de fluoruro tópicas profesionales.• Asiste a un consultorio dental donde recibe atención.

c) Hallazgos clínicos:

• El niño tiene un índice CPO > 1.• Presenta lesiones de mancha blanca activa.• Tiene conteos altos de SM.• Niño presenta placa en los dientes anteriores superiores.

Existe un formato para grupos de edad de seis años enadelante con algunas diferencias, ambos se pueden descar-gar desde el sitio (www.aapd.org) presionando el botónGUIDELINES y luego ir el archivo “Guideline on Caries-riskAssessment and Management for Infants, Children, andAdolescents”. Cabe comentar que los contenidos de estosprotocolos surgen del análisis de resultados de ensayos clí-nicos, revisiones sistemáticas, y las recomendaciones de unpanel de expertos, que no ha sido validado y que está princi-palmente diseñado con base en las características de la po-blación de los Estados Unidos.4

De igual manera se pueden descargar libre de cargoformatos para evaluar riesgo a caries de la compañía Carifreeen www.carifree.com (desde la página principal presionarDentists, luego Documents, y CRAFormFreeCariScreen. To-dos estos formatos están en idioma inglés y se han desarro-llado para la población de Estados Unidos.

CRAC (Caries Risk Assessment Chart), IrlandaEl comité que erigió los lineamientos de prevención de

caries dental de Irlanda indica que en el servicio público den-tal de Irlanda no se realiza de manera rutinaria el proceso de

evaluar el riesgo a caries. Por lo que este grupo desarrollóuna lista de cotejo con la intención de promover la aplicaciónde un modelo que sea sencillo, rápido, y adecuado para lapoblación irlandesa. Durante su proceso pasó de ser un ins-trumento normativo con una tendencia a sobreestimar ries-go, a ser una herramienta que evalúa el balance entre losindicadores de protección y los de riesgo. Este comité consi-dera que la mayor parte de la población de Irlanda está enriesgo a caries y preparó un documento que busca reconocerel grupo de más alto riesgo para poder enfocar mejor tantolos esfuerzos preventivos como los recursos disponibles.Los indicadores considerados no adecuados para la prácticaen el servicio público fueron el cultivo SM y la presencia deplaca, y se eliminaron del formato. Puesto que (parecido aMéxico), la mayoría de la población presenta hábitos pobresde higiene bucal, además, la presencia y características de laplaca fluctúan. La lista de cotejo pasó por varios borradoresy fue evaluada en dos estudios piloto antes de llegar a estaetapa. Indican los autores, que todos los niños en Irlanda de-berán tener una evaluación de riesgo a caries al ingresar a laeducación primaria. Consta de tres secciones, en la primeraaparecen los indicadores considerados más importantes como,la presencia de lesiones, cavitadas o no, en niños menores detres años. Los umbrales de caries previas en niños de cuatroa seis años cpod > 2 o CPOD > 0, fueron determinados porconsenso. La sección de en medio representa a losindicadores más probables a considerar. El uso de los va-lores del índice CPOD son basados en la media de estu-dios en pacientes de Irlanda (representaría la experienciaprevia, debemos contemplar que, puede no indicar riesgoactual). La última sección muestra los factores de protec-ción como se observan de revisiones sistemáticas. Final-mente, la evaluación CRAC emplea la impresión que haceel dentista del balance entre indicadores riesgo y protec-ción.42 El archivo completo se puede descargar libre decosto en:

h t t p : / / o h s r c . u c c . i e / d o w n l o a d s / N o v 2 0 1 0 /Full_Strategies_FinalEB.pdf

El CariogramaEs un programa de computo43 que ilustra la interacción de

los indicadores asociados con el desarrollo de la caries den-tal. Este programa interactivo ha sido diseñado para com-prender mejor cómo se relacionan estos aspectosmultifactoriales y se propone que se use como una guía paraintentar estimar el riesgo a caries. El programa cariograma esun diagrama circular dividido en cinco sectores, cada unocon un color que representa un grupo de “indicadores” deriesgo a caries dental:

• Sector Verde. Muestra el estimado de las posibilidadesde evitar el desarrollo de nuevas lesiones.



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• Sector Azul Marino. Indica la “dieta” y se basa en unacombinación de los contenidos y frecuencia de alimen-tación.

• Sector Rojo. Representa las “bacterias” y emplea unacombinación de cantidad de placa y conteos de SM.

• Sector Azul Claro. Es la “susceptibilidad”, evalúa la com-binación de exposición a fluoruros, la secreción y capa-cidad buffer de la saliva.

• Sector Amarillo. Indica las “circunstancias” y es unacombinación de experiencia previa de caries y enferme-dades asociadas. Se incluye un punto para la impresióndel clínico.

A cada factor del cariograma se le ha otorgado un “peso”particular, éste se otorgó con base en una extensa revisión yevaluación de la literatura. La experiencia del autor principalen la investigación de saliva se incorporó también. El con-cepto del cariograma no representa una exactitud matemáticapara asegurar que una persona desarrollará un número espe-cífico de nuevas lesiones, indica, sin embargo, la “posibili-dad” de que un paciente desarrolle lesiones durante un pe-riodo de tiempo. Su capacidad de predicción de desarrollo denuevas lesiones ha sido evaluada en tres estudiosprospectivos con diferentes grupos de edad, con resultadosaceptables.44-46 Recientemente, se evaluó la exactitud de supredicción en escolares sin usar el conteo bacteriano y losresultados fueron significativamente menos exactos al usareste modelo sin enumeración bacteriana, la cual parece serun factor de mucho peso en este sistema.47

El programa cariograma se puede descargar libre de costo,en español, en cualquier computadora personal, en la direc-ción:

ht tp: / /www.mah.se/fakulteter-och-omraden/Odontologiska-fakulteten/Avdelning-och-kansli/Cariologi/Cariogram/

RELEVANCIA CLÍNICA

El establecer el riesgo a caries es un proceso en evolu-ción, el cual mejorará conforme aparezca nueva evidenciacientífica. Las herramientas y protocolos empleados se debe-rán ajustar a la calidad de ambas, información y tecnología,conforme esta última demuestre efectividad y sea accesible ala población profesional.

En México se han reportado indicadores de riesgo a cariessimilares a los internacionales.48-50 El grupo de Sánchez-Pérezy cols. indicó que, además de la presencia de caries, la morfo-logía dental, y la prueba salival de Snyder mostraron valoresútiles para predecir riesgo a caries.50 A pesar de que no existeun instrumento específico, es necesario determinar el riesgoa caries, documentarlo en el expediente y reportarlo a lospadres o guardianes de los pacientes de la consulta pediátrica

rutinaria. Se debe considerar el balance entre factores de ries-go y protección, empleando los “indicadores” más exactospara el grupo de edad. Hay que tener en mente que, es posi-ble que dentro de una comunidad con altos índices de cariesexistan personas con riesgo bajo a caries y viceversa.

Sabemos que el riesgo a caries no es una condición per-manente de la persona y que cambia conforme se modifiquenlos hábitos y conductas. El determinar el riesgo a caries tomatiempo de la práctica, lo que limita su aplicación, por lo que sesugiere que todos los pacientes pediátricos reciban al menostres evaluaciones de riesgo a caries, desde la infancia hastala adolescencia; una en la primera visita del niño al consulto-rio dental, o al pediatra o en el centro de salud, idealmenteantes de los tres años de edad y de la aparición de lesionescariosas. La segunda durante el tiempo de erupción de losprimeros molares permanentes, que coincide con el ingreso aeducación primaria y la tercera durante el brote de los segun-dos molares permanentes.

Para preescolares, posiblemente los “indicadores” másexactos sean: bajo nivel socioeconómico, hábitos dietéticosinadecuados, como el abuso en la alimentación a pecho obiberón, o de bebidas azucaradas, presencia de placa, inade-cuada exposición a fluoruros (Cuadro 2).

Para la evaluación de riesgo en niños en edad escolar sesugiere considerar: Para paciente de primera vez, realizar unanálisis completo de acuerdo con la edad del paciente, con elformato que mejor se ajuste a la práctica profesional. Sugeri-mos emplear una lista de cotejo como la propuesta en el cua-dro 3. El indicador más relevante será si ha tenido o no caries,la presencia de lesiones de mancha blanca activas. Para de-terminar actividad, los indicadores de ICDAS representan elestándar y son color blanco con apariencia mate, localizadaen zona que atrapa placa y que se siente áspera al pasar elexplorador.48 La presencia de lesiones de mancha blanca re-presentan que la enfermedad está presente y que se debenmodificar los hábitos inadecuados. Si el paciente ya ha asis-tido previamente, reconocer cuál era el nivel de riesgo ante-rior y evaluar si ha habido cambios o existe un desbalanceentre los “indicadores” de riesgo y protección.

Además, los indicadores de protección y riesgo se pue-den incluir en la sección dental de la historia de salud al hacerpreguntas, como: ¿Número de veces que su hijo(a) se cepillalos dientes? ¿Número de veces que consume alimentos y/obebidas dulces o ácidas? entre otras, de tal suerte que sepueda hacer una evaluación de los factores de protección yriesgo aún antes de realizar el examen clínico. Hay que recodarque la impresión clínica del dentista puede tener un pesorelevante al sopesar el balance entre factores de protección yde riesgo.

La Academia Mexicana de Odontología Pediátrica, A.C.,así como otros organismos, deberían considerar un requisitoeducativo en los programas de formación profesional tanto anivel de posgrado como de licenciatura el que se aplique,



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documente y reporte alguna forma de evaluación de riesgo acaries.

Atendiendo los incisos del inicio de documento podemosconcluir que:

1. Sí existe un beneficio claro entre esfuerzo y costo de ladeterminación de riesgo a caries.

2. Que a pesar de que las evaluaciones, clasificaciones ycomponentes no sean exactos, son aceptables y relati-vamente fáciles de emplear.

3. Que existe una abundancia de acciones preventivas efec-tivas y de fácil aplicación que benefician al individuo enriesgo alto.

REFERENCIAS

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Cuadro 3. Lista de cotejo para evaluar riesgo a caries en niños en edad escolar.

Factores/Indicadores de riesgo

Una respuesta afirmativa indica que el niño(a) tiene más probabilidadesde estar en riesgo alto o desarrollar caries

Nuevas lesiones cavitadas en los últimos 12 mesesLesión (es) de mancha blanca activa (s)Condición médica que ponga al paciente en riesgo (hipofunción salival, uso prolongado demedicamentos que reducen el flujo salival o que contienen azúcar)Conteos altos de SMConsume más de dos bebidas y/o refrigerios azucarados

Factores de protección

Una respuesta negativa en esta sección indica la ausencias de factoresde protección lo cual pone al niño en riesgo a desarrollar lesiones de caries

El niño vive en una comunidad adecuadamente fluoradarecibe aplicaciones de fluoruro tópicas profesionalesse cepilla al menos dos veces al día con pasta fluoradaPresenta selladores intactosEn su impresión ¿está en riesgo a caries este niño(a)? SÍ NO

Cuadro 2. Recomendaciones para establecer riesgo a caries en prescolares.

Riesgo a caries en preescolares Sí No

Nivel socioeconómico bajoHábitos dietéticos inadecuados como el abuso en la alimentación apecho o biberón, y/o de bebidas azucaradasPresencia de placa dientes anteriores superioresInadecuada exposición a fluoruros.Lesiones de caries cavitadasLesiones de incipientes activasEn su impresión ¿esta en riesgo a caries el niño(a)



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Rodríguez Villareal O y cols. Utilización de probióticos en Odontología Preventiva


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Utilización de probióticos en Odontología PreventivaRodríguez Villarreal O,* Holguín Santana MP,** Guzmán de Hoyos AI***

* Maestro en Ciencias Odontológicas con Acentuación en Odontología Infantil, Director de la Facultad de Odontología de la U.A. de C.Unidad Torreón.

** Maestra en Ciencias Odontológicas con Acentuación en Endodoncia, Jefa de la Maestría en Ciencias Odontológicas de la U.A. de C.Unidad Torreón.

*** Aspirante a Maestro en Ciencias Odontológicas con Acentuación en Odontología Infantil de la U.A. de C. Unidad Torreón.

Correspondencia: Aldo Iván Guzmán de HoyosCorreo electrónico: [email protected]

Recibido: Abril 3, 2012.Aceptado: Abril 25, 2012.

RESUMENLos probióticos según la Organización Mundial de la Salud son “Microorganismos vivos, los cuales al ser administra-

dos en la cantidad adecuada le proporcionan un beneficio al huésped”. La utilización de probióticos en la Odontologíapreventiva ha generado resultados alentadores en contra de la caries dental, así como enfermedad periodontal, la base dela efectividad de los probióticos es su mecanismo de acción de antagonistas competitivos contra las bacterias patógenas.

Palabras clave: Probióticos, microorganismos vivos, odontología preventiva.

ABSTRACTProbiotics according to World Health Organization as “live microorganisms which when administered in adequate

amounts provide a benefit to the host.” The use of probiotics in preventive dentistry has produced promising resultsagainst dental caries and periodontal disease, the basis of the effectiveness of probiotics is their mechanism of action ofcompetitive antagonists against pathogenic bacteria.

Key words: Probiotics, live microorganisms, preventive dentistry.

INTRODUCCIÓN

La caries dental es una enfermedad multifactorial que afec-ta a más de 90% de la población según la Organización Mun-dial de la Salud, siendo la población infantil una de las másafectadas.1

El papel de los microrganismos en el proceso carioso hasido estudiado desde que Milloughby Miller propuso la teo-ría “Químico parasitaria de la caries”, él proponía que existíanmicrorganismos en la cavidad oral que eran capaces demetabolizar carbohidratos y posteriormente crear ácidos tanfuertes como para producir una desmineralización de los teji-dos dentales.2

Posteriormente Milloughby Miller junto a G.V. Black reali-zaron estudios más detallados con respecto a la “placadentobacteriana”, pero fue hasta 1960 cuando Paul H. Keyespropuso la tríada de Keyes, la cual englobaba microorganis-

mo-huésped-sustrato, él demostró que no eran factores ais-lados, sino el desequilibrio de alguno de ellos el que produ-cía la enfermedad.2-4

ODONTOLOGÍA PREVENTIVA

Los primeros intentos de la odontología preventiva sur-gieron con los enjuagues de Borolyptol, propuestos por Miller,el cual básicamente era un bactericida, por lo cual era ineficazcomo prevención, ya que se omiten los factores concomitan-tes de la enfermedad.5

FLÚOR

Sin embargo, la odontología preventiva posteriormenteavanzó a pasos agigantados, cuando Fredrick McKay quientenía su práctica privada en Colorado apreció las manchas

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color café en los dientes de los pacientes provenientes decierta región de Colorado, incluso se le llamó la mancha caféde Colorado a los pacientes con Fluorosis, este fenómenofue más impresionante cuando la relación de la disminuciónde caries debido a la fluorosis fue comprobada.6

A partir de entonces se ha tratado de utilizar el flúor como agentepreventivo debido a sus tres mecanismos de acción principales:

Inhibiendo el metabolismo bacterianoEl flúor es un ion que no cruza la pared celular y la mem-

brana, sin embargo, cuando éste cambia por fluoruro dehidrógeno puede atravesar esta barrera sin ningún proble-ma.

Cuando el biofilme inicia la producción de ácido en lacavidad oral cambia el ambiente en ella y hace que disminu-ya el pH y una porción del fluoruro en la placa se combinacon iones de hidrógeno y se produce el fluoruro de hidró-geno, lo que le permite rápidamente difundirse a través de lamembrana citoplasmática y de la pared celular en las bacte-rias.

Una vez que el fluoruro de hidrógeno se encuentra dentrode la célula éste se disocia y acidifica la célula liberando ionesde fluoruro que interfieren en la actividad enzimática de labacteria.7

Inhibiendo la desmineralizaciónLa sustitución del enrejado de los cristales de

hidroxiapatita ocurre cuando el mineral está siendo estable-cido durante el desarrollo del diente con el ion carbono(CO³) en particular, causando los mayores disturbios en lamatriz de los cristales.

Durante la desmineralización el carbono es perdido y du-rante la remineralización es excluido de la formación del nuevomineral, las zonas ricas en carbonato y deficientes de calcioson particularmente sensibles al ataque de los iones de hidró-geno durante la desmineralización como ha sido demostrado.

El fluoruro inhibe la desmineralización del fluoruro rodean-do los cristales de carbohidroxiapatita que han demostradoser más efectivos inhibiendo la desmineralización que losfluoruros que son incorporados a nivel de esmalte.8

Favoreciendo la remineralizaciónAsí como los fluidos salivales neutralizan el ácido de la

placa y sus componentes elevando el pH, la remineralizaciónpuede ser detenida y reversible. Los lugares del diente enlos que se han perdido cristales a través de que la salivaestá saturada de iones calcio y fosfato, pueden utilizar es-tos espacios como lugares blancos para llevar a cabo laremineralización.

El flúor favorece la remineralización por medio de laadsorción de la superficie de los cristales y la atracción delos iones calcio y posteriormente los iones fosfato para lle-var una nueva formación de mineral, este mineral nuevo

excluye al carbono como parte de los cristales dehidroxiapatita y fluoroapatita, la fluoroapatita tiene aproxi-madamente 30,000 ppm de flúor y tiene una muy bajasolubilidad en ácido.9

SELLADORES

Posteriormente se propuso la utilización de barreras me-cánicas para evitar la acumulación de sustrato en las fosas yfisuras de los órganos dentales por medio de la utilización deselladores, los cuales han demostrado ser muy efectivos, sinembargo, se requiere una técnica adecuada para su coloca-ción, así como una buena elección de cada material depen-diendo del paciente, actualmente se encuentran en el merca-do selladores que liberan fluoruro, selladores que liberan CPA(calcio y fosfato amorfo), etc., aún y con la cantidad deselladores en el mercado la caries dental sigue en ascenso.10

PROBIÓTICOS

Los probióticos fueron apreciados por primera vez porElías Metchnikkoff, quien apreció que la longevidad de cier-tas personas era mayor debido a ciertos alimentos, los cualeseran fermentados y, por lo tanto, contenían estas bacterias,las cuales se consideran “benéficas”.

El mismo año, Henry Tieser, un pediatra francés, aprecióque existían ciertas bacterias, las cuales se encontraban enabundancia en los pacientes sanos, en comparación con lospacientes que tenían episodios de diarreas y malestares es-tomacales recurrentes, fue entonces cuando se propuso queestos microrganismos podrían tener un papel en la regula-ción de la flora intestinal, así como de un mantenimiento de lasalud de la misma.

Sin embargo, el término de “probióticos” como actualmen-te lo conocemos a lo largo de la historia ha tenido cambiosrelevantes, posterior a las observaciones de Metchnikoff yTissier, llegó Sperti en 1971, quien propuso que “eran extrac-tos de tejidos que estimulaban el crecimiento bacteriano”, estaaseveración, sin embargo, era muy amplia y poco específica,en 1984 Parker, quien fuera el primero en utilizar el término deprobiótico refiriéndose al sentido que el día de hoy tienen,propuso la defición “Organismos y sustancias que contribu-yen al equilibrio microbiano intestinal”, sin embargo, esta defi-nición abarcaba desde preparados bacterianos hastaantibióticos es por eso que Fuller, en 1989, mejora la definiciónde Parker y menciona “Son un suplemento o alimentomicrobiano vivo que afecta beneficiosamente al animalhospedador mediante la mejora de su equilibrio intestinal”.

Estas apreciaciones sin duda nos proporcionan un ampliopanorama de lo que para ellos eran los probióticos, sin embar-go, en 1992 esta palabra tomó otro sentido cuando Havenaar yHuis in’t Ved modificaron el hábitat en el que actúa y elhospedador de la siguiente forma “Un cultivo único o mixto de



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microorganismos viables que, aplicados a los animales oal hombre, afecta beneficiosamente al hospedador mediantela mejora de las propiedades de la microflora autóctona.En el 2001 Schrezenmeir y de Verse propusieron algo simi-lar a lo que propusieron Havennar y His in’t Ved y propu-sieron que los probióticos son “Una preparación de unproducto que contiene microorganismos viables y defini-dos en número suficiente, que altera la microflora (median-te implantación o colonización) en un compartimiento delhospedador y ejerce efectos beneficiosos sobre la saluden el hospedador”.

En el mismo 2001 la OMS definió a los probióticos comolos conocemos actualmente “Microorganismos vivos, loscuales al ser administrados en la cantidad adecuada le pro-porcionan un beneficio al huésped”.

Aunque las observaciones que realizaron tanto Tissier comoMetchnikoff referentes a los microorganismos benéficos fue-ron en el tracto gastrointestinal, hay que tomar en cuenta lassimilitudes que presentan la cavidad oral y el tractogastrointestinal, de hecho la cavidad oral es la primera partedel tracto gastrointestinal, y el hecho de que en ella existanuna gran cantidad de microorganismos hace referencia a que elentorno o ambiente que tiene la cavidad oral puede ser mani-pulado para llevar a cabo una colonización benéfica.11

Clasificación de probióticos para la cavidad oralLos probióticos se dividen principalmente en tres grupos,

lactobacilos, bifidobacterias y estreptococos, siendo másutilizados los del grupo de los lactobacilos:

• Grupo I (Lactobacilos): Son bacterias Gram (+) noesporuladas, en forma de bastón, o cocobacilos con uncontenido de G + C y un contendido de ADN usualmentemenor a 50% mol. Son estrictamente fermentativos,aerobios o anaerobios, acidúricos o acidofílicos y tienenun requerimiento nutricional complejo (carbohidratos,aminoácidos, péptidos, esteres ácido grasos, sales, deri-vados de ácidos nucleicos, y vitaminas).

- Lactobacillus acidophilus.- Lactobacillus sporogenes.- Lactobacillus rhamnosus.- Lactobacillus reuteri.- Lactobacillus fermentum.- Lactobacillus lactus.- Lactobacillus brevis.- Lactobacillus paracasei.- Lactobacillus gasseri.- Lactobacillus salivarius.- Lactobacillus casei.

• Grupo II (bifidobacterias): Las bifidobacterias se caracte-rizan por ser gram-positivas, no esporuladas, inmóviles y

catalasa-negativas. Son pleomórficas, incluyendo las for-mas de bacilos cortos, bacilos curvados, bacilos con formade porra y bacilos bifurcados con forma de Y.

- Bifidobacterium bifidum.- Bifidobacterium lactis.

• Grupo III (Streptococcus): El género Streptococcus es ungrupo formado por diversos cocos gram (+) que normal-mente se disponen en cadenas o en pares. La mayoría delas especies son anaerobios facultativos y algunos crecenúnicamente en una atmósfera enriquecida con CO2. Susexigencias nutricionales son complejas y su aislamientorequiere el uso de medios enriquecidos con sangre o sue-ro. Son capaces de fermentar carbohidratos, proceso queproduce ácido láctico y son catalasa negativos a diferen-cia de los Staphylococcus.

- Streptococcus lactis.- Streptococcus salivarius.- Streptococcus thermophilus.

LACTOBACILLUS REUTERI

El L. reuteri es un heterofermentativo estricto que reside enel tracto gastrointestinal en humanos, en 1980 Dobrogosz y Ca-sas y cols. descubrieron que el L. reuteri producía una sustan-cia antibiótica de amplio espectro por medio de la fermentacióndel glicerol. Ellos llamaron a esta sustancia “reuterina”.12,13

Se encontró que la reuterina inhibía el crecimiento de algu-nas bacterias patógenas tanto Gram (-) como Gram (+) juntocon levaduras, hongos y protozoos. Investigadores encontra-ron que el L. reuteri es capaz de inducir la secreción de sufi-ciente cantidad de reuterina para causar el efecto antimicrobianodeseado para mantener la flora intestinal intacta.12,13

Pocos han sido los estudios con respecto al L. reuteri ysu efecto en la cavidad oral, Caglar y cols. investigaron elefecto probiótico del L. reuteri ATCC 55730 en los niveles deS. mutans y lactobacilos en jóvenes adultos a los cuales seles administró L. reuteri por dos formas que no fueran diariasde probióticos y mostraron una reducción importante en losniveles de S. mutans en contraste con el grupo control.14

Asimismo, se investigó y comparó el efecto del L. reuterien dos cadenas diferentes ATCC 55730/ATCC PTA 5289 enjóvenes adultos y el efecto sobre el S. mutans, y demostró queel consumo diario de goma de mascar con probióticos reducesignificativamente el número de S. mutans en la cavidad oral.

Recientemente Caglar y cols. investigaron el efecto de estasdos cadenas de L. reuteri en mujeres jóvenes con un alto re-cuento de S. mutans, la ingesta diaria de los productos deriva-dos de los lactobacilos probióticos demostró que es impresio-nante el efecto en la microflora cariogénica y la supervivenciadel L. reuteri ATCC 55730 en la cavidad oral es aún incierta.15,16



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MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS PROBIÓTICOS

Adhesión y colonización de los probióticosEl mecanismo de adhesión de los probióticos es un papel

importante para la efectividad a largo plazo del efectoprobiótico en los microorganismos.

A lo largo de diferentes estudios disponibles para el fenó-meno de la adhesión hay dos modelos predominantes:

• El sistema hidroxiapatita-cubierta con saliva.• La hidroxiapatita-cubierta con buffers, proteínas y otras

sustancias.

Muchos autores han reportado que las habilidades de co-agrega-ción de las especies de lactobacilos les proporciona la capacidad deformar una barrera que previene la colonización de microorganismospatógenos debido a la producción de un microambiente alrededor deestos patógenos a los cuales se inhiben por la producción de sustan-cias de las especies lactobacilo.

Se ha demostrado que los lactobacilos tienen una mayoreficacia que las bifidobacterias y que además su vida en sali-va se ha documentado hasta por 24 horas, siendo capacesde adherirse a las superficies epiteliales, aún con la cu-bierta de saliva, el cual compite con el F. nucleatum, lo cualexplica su menor capacidad de colonización, por consecuen-cia esto afecta principalmente en la formación del biofiome,por lo cual se altera la película salival en la hidroxiapatita y elS. mutans es inhibido.17

LOS PROBIÓTICOS Y LA CARIES DENTAL

Se han realizado diferentes estudios con respecto a la re-ducción del S. mutans, en la cavidad oral se han estudiadolactobacilos como el L. rhamnosus, L. casei, L. reuteri, loscuales han demostrado una reducción significativa en el re-cuento de S. mutans. Caglar y cols. reportaron una disminu-ción significativa del recuento de S. mutans después de 14días consumiendo yogurt con L. reuteri.

La utilización de los probióticos para la reducción de lasafecciones orales puede ser una alternativa interesante en lanueva generación de la prevención, la terapia probiótica hademostrado ser segura por disminuir el recuento de bacteriaspatógenas para la cavidad oral y además establecer unecosistema oral sano disminuyendo la caries dental, afeccio-nes periodontales y halitosis, los resultados son alentado-res, sin embargo, se requiere una mayor cantidad de estudiospara poder establecer un protocolo de utilización deprobióticos como estrategia preventiva.18

PROBIÓTICOS Y LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

La periodontitis crónica es la segunda enfermedadestomatológica de mayor prevalencia, y según recientes es-

tudios a través de la utilización de probióticos, con base en elmismo mecanismo de acción se puede combatir de maneraeficaz.

La presencia de patógenos periodontales puede ser regu-lada por medio de acciones antagónicas, Krasse, en el 2006,observó una disminución del sangrado gingival y de la gingi-vitis por la utilización de Lactobacillus reuteri, Koll-Klais ycols., en el 2006, reportaron que la flora de lactobacilos resi-dente inhibe el crecimiento de Phorphyromona gingivalis, yPrevotella intermedia en 82 y 65%, respectivamente.19

CONCLUSIÓN

La odontología preventiva es una de las partes más impor-tantes en cualquier tratamiento en la odontología, no sólo en laodontología infantil, sin embargo, debemos de tomar en cuen-ta que los tratamientos restaurativos cubren las necesidadesinmediatas, y la odontología preventiva es para toda la vida.

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Isassi Hernández H y cols. Exarticulación (avulsión dental) en dentición temporal y permanente


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90-95

CASO CLÍNICO

Exarticulación (avulsión dental) en dentición temporaly permanente. Reporte de dos casos clínicosIsassi Hernández H,* Padilla Corona J,** Maldonado Ramírez MA,*** Alvizo Luna J****

* Médico Cirujano Dentista Especialista en Odontopediatría. Coordinador del posgrado de Odontopediatría de la Facultad de Odontologíade la Universidad Autónoma de Tamaulipas.

** Médico Cirujano Dentista Maestría en Educación Superior. Coordinador de Servicio Social de la Facultad de Odontología de laUniversidad Autónoma de Tamaulipas.

*** Doctorado en Ciencias Odontológicas, Catedrático del posgrado de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la UniversidadAutónoma de Tamaulipas.

**** Especialista en Ortodoncia Asesor de la Clínica de Ortodoncia del posgrado de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de laUniversidad Autónoma de Tamaulipas.

Correspondencia: Hilda Isassi Hernández.Boulevard Adolfo López Mateos No.108, Col. Unidad Nacional, Ciudad Madero, Tamaulipas, C.P. 89410, México. Tel.: 833 126-0708.Correo electrónico [email protected]

Recibido: Marzo 28, 2012.Aceptado: Abril 16, 2012.

RESUMENIntroducción: Los traumatismos dentales constituyen en la actualidad la segunda causa de consulta Odontopediátrica tras la

caries dental. La avulsión o exarticulación es la completa salida del diente del alveolo, debido a las características de la lesión, sepueden presentar fenómenos patológicos como abscesos, reabsorción radicular, anquilosis y alteraciones en el diente permanente.Objetivo: Presentación de dos casos clínicos para fortalecer los métodos y pruebas médicas dentales imprescindibles para uncorrecto diagnóstico y tratamiento de avulsión. Caso clínico 1: Femenino de dos años siete meses, acude a la clínica de Odontopediatríade la Universidad Autónoma de Tamaulipas, por presentar caída, en el examen intraoral encontramos fractura ósea alveolar parcialvestibular, 51 con luxación extrusiva, 52 avulsión, 61 luxación intrusiva y 62 con subluxación. Tratamiento extracción de 51, el 52 sóloestaba adherido a mucosa. Las piezas dentales 61 y 62 quedan en observación. Restitución protésica de los dientes perdidos. Casoclínico 2: Femenino de ocho años con avulsión dentaria de 21, se realizó reimplante y ferulización. Discusión: En dientes permanentesel mejor tratamiento de avulsión es el reimplante. Conclusiones: Los traumatismos dentales son considerados situaciones emergen-tes y necesitan una evaluación rápida. El diagnóstico y tratamiento realizado determinan el pronóstico.

Palabras clave: Exarticulación, subluxación, anquilosis.

ABSTRACTIntroduction: Dental traumas are now the second leading cause of consultations to the pediatric dentist, second only to tooth

decay. An avulsed tooth or exarticulation is when the tooth completely comes out of the tooth socket in the alveolar bone.Because of the characteristics of this type of lesion, there may be pathological phenomena such as abscesses, root reabsorption,ankylosis and other disturbances in permanent teeth. Objective: Report of two clinical cases to strengthen the methods and testsnecessary for proper dental diagnosis and treatment of avulsion. Case report 1: A two year seven month old toddler was takento the Pediatric Dentistry Clinic of the Universidad Autonoma de Tamaulipas after having a fall. The intraoral examination founda partial vestibular alveolar bone fracture, 51 extrusive luxation, 52 avulsion, 61 intrusive luxation and 62 subluxation. Treatmentextraction for 51. 52 was attached to mucosa only. Tooth 61 and 62 are under observation. Prosthetic replacement of missing teeth.Case Report 2. An 8 year old girl with dental avulsion of 21. We performed reimplantation and splinting. Discussion: In permanentteeth, the best avulsed tooth treatment is reimplantation. Conclusions: Dental traumas are considered emergent situations andneed a quick assessment. The diagnosis and treatment performed determine the prognosis.

Key words: Exarticulation, subluxation, ankylosis.

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INTRODUCCIÓN

Las lesiones traumáticas en dentición temporal y perma-nente constituyen en la actualidad la segunda causa de con-sulta Odontopediátrica tras la caries dental. La mayoría delos traumatismos en dentición temporal se presentan en 8 a15% antes de los tres años de vida, coincide con el desarrollode la autonomía motora del niño.1 En la dentición permanentees de 1 a 16%, y los picos de máxima frecuencia se encuentranen escolares entre los nueve y diez años; para obtener bue-nos resultados terapéuticos se necesita una completa eva-luación médica dental, además de un enfoquemultidisciplinario con la participación de diversas especiali-dades de la Odontología.2 El Odontopediatra debe ser realis-ta con los padres en cuanto al pronóstico del traumatismo,no se deben escapar los detalles que pueden complicar suevolución, con la finalidad de darles a conocer la posibleaparición de secuelas en la dentición permanente. Todo pa-ciente con traumatismo dental debe considerarse como uncaso de urgencia y tratarse de forma inmediata, porque influ-ye de manera determinante en el éxito a largo plazo de sutratamiento, sobre todo en el caso de avulsiones.3,4

La clasificación de las lesiones de los dientes y sus es-tructuras de soporte puede hacerse de diversas maneras,dentro de las más aceptadas se encuentra la descrita porELLIS por ser una clasificación simple, la de Andreasen, lacual contiene 19 tipos de lesiones e incluye dientes, estruc-turas de soporte, huesos, encía y mucosa oral; y la estableci-da por la Organización Mundial de la Salud (1995).5-8

La avulsión o exarticulación es la completa salida del dien-te del alveolo, debido a las características de la lesión sepueden presentar fenómenos patológicos como la apariciónde abscesos, reabsorción radicular, anquilosis y alteraciones

en el diente sucesor permanente. Quizá la primera referenciasobre avulsión dental fue en 1876 por Bigelow, en NuevaInglaterra, en donde un paciente de 11 años presentó avul-sión dental después de una caída, el diente se le reimplantópoco más tarde. Nueve años después del incidente el dienteavulsionado sólo presentaba un ligero tinte amarillo no evi-dente al observador casual.9-11

En dientes primarios la recomendación terapéutica en es-tos casos será siempre la no reposición de los dientes tempo-rales avulsionados y la restitución protésica de los dientesperdidos.1,18,19 En el cuadro 1 se reflejan en forma esquemáti-ca las principales características de este tipo de traumatis-mo.20 Existen publicaciones con casos clínicos donde se hanreimplantado los dientes temporales, sin embargo, no existeun protocolo terapéutico y de control de los casos, o unametodología para conservación, reimplante dentario, tiposde férulas y tiempos de fijación.12,13

En dientes permanentes el tratamiento de elección es elreimplante inmediato, para obtener las mayores posibilida-des de éxito se deberá de realizar en los primeros 20 minu-tos.14,15 Si el reimplante inmediato no es posible el dienteavulsionado deberá ponerse rápidamente en un medio deconservación adecuado hasta que pueda realizarse, que pue-de ser solución de Hank (medio de cultivo estándar, posee unpH de 7.2 y su osmolaridad es de 320 mOsm/kg), suero fi-siológico (posee una osmolaridad de 280 mOsm/kg y es es-téril, es un medio de conservación a corto plazo, dos a treshoras), la leche (tiene una osmolaridad de 250 mOsm/kg yes compatible con la vitalidad pulpar y carece de bacterias).21

La saliva no es muy idónea, tanto por su osmolaridad 60-80mOsm/kg, pH, y su contenido de bacterias, no obstante, si eldiente se pone debajo de la lengua o en el vestíbulo bucal,los fibroblastos pueden mantenerse vitales unas dos horas;

Cuadro 1. Guía para luxación y avulsión de los dientes temporales

Diagnóstico Se observa alveolo vacío y sangrante.Hallazgos clínicos En ocasiones si no se encuentra el diente, puede confundirse con luxación intrusiva.

Pruebas y hallazgos Radiografía oclusal/periapical,Radiográficos alvéolo vacio.

Tratamiento No reimplante, prótesis.

Instrucciones Dieta blanda durante diez-catorce días.para el paciente Higiene oral con cepillo infantil blando o bastoncito de algodón, después de cada toma

o comida.Eliminar en lo posible la utilización de chupete o tetinas que aumenten el trauma dela zona dañada.Valorar el uso de colutorios antisépticos.

Modificado de Flores y cols.20



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el agua es el medio de transporte menos adecuado pues al serhipotónica desencadena la lisis celular.16,17,22,23

El Odontopediatra debe llenar una historia clínica detalla-da y en cuanto sea posible revisar antecedentes de enfer-medades sistémicas, medicamentos, alergias, hospitalizacio-nes previas y otros puntos relevantes, se deben registrar signosvitales para descartar choque a menudo asociado a lesionestraumáticas (piel pálida, taquicardia, hipotensión extremida-des frías y estado de confusión). Descartar posible aspira-ción de los dientes avulsionados fragmentos de dientes oprótesis, etc., los signos y síntomas serían tos, cianosis ydisnea; ante cualquier sospecha se debe indicar una radio-grafía de tórax y enviar al niño a un centro hospitalario.24

Durante la consulta inicial se debe realizar un examen de lostejidos blandos extraoral e intraoral, señalar la presencia y localiza-ción de laceraciones, contusiones, abrasiones y limpiar suave-mente con antisépticos; las heridas más grandes pueden requerirsutura, evaluar clínica y radiográficamente cualquier asimetría ocambio en la apariencia facial. Si el diente se reimplantó en el lugardel accidente, no se extraerá, sólo se limpiará el área afectada consuero fisiológico o clorhexidina, se suturarán las laceracionesgingivales especialmente en el área cervical y se ferulizará.1,24

Si no ha sido reimplantado el diente, se mantiene en unambiente húmedo. Se tomará radiografía periapical y se pal-parán las paredes óseas para descartar fracturas, se lavará elalvéolo hasta que se desprenda el coágulo o se aspirará sua-vemente, una vez limpio lo inspeccionaremos por si existefractura. El diente debe ser sujetado por la corona, debe estarcontinuamente húmedo y no debe ser raspada la raíz. En dien-tes maduros no existe la posibilidad de revascularización,pero si el periodo extraoral en seco ha sido inferior a una horalas probabilidades de curación periodontal son aceptables,si el tiempo en seco es mayor se recomienda colocarEndogaim® (derivado de la matriz de esmalte, que se acumu-la en las células de la superficie radicular y promueve la rege-neración de los tejidos periodontales) en el alveolo y super-ficie radicular. Si el diente ha permanecido desde el accidenteen un medio fisiológico (solución salina o leche) se reco-mienda antes de reimplantarlo, se introduzca en solución deHank durante 30 minutos o más para que los fibroblastosrecuperen los metabolitos perdidos. Posteriormente, utilizarférulas para la estabilización del diente (alambre-composite,resina, sutura, sedal de pesca, etc.).1,6,25,26

El propósito de la presentación de dos casos clínicos esfortalecer los métodos y pruebas médicas dentales impres-cindibles para un correcto diagnóstico y seguimiento de avul-sión dental en dentición temporal y permanente.

CASO CLÍNICO 1

Avulsión dental en dentición temporalPaciente femenino de dos años y siete meses de edad, que

acudió a la Clínica de Odontopediatría de la Facultad de Odon-

tología de la Universidad Autónoma de Tamaulipas. La ma-dre refiere que el día de ayer presentó caída de una mesa, ensu domicilio aproximadamente de un metro de altura.

Antecedentes heredofamiliaresSin importancia al padecimiento actual.

Antecedentes patológicos personalesProducto de gesta II embarazo normoevolutivo, obtenido

de parto normal, refiere enfermedades propias de la infancia;esquema de vacunación actualizado.

Exploración extraoralNo se observa asimetría facial, laceraciones o abrasiones.Intraoralmente se realizó exploración de la mucosa y pal-

pación del proceso alveolar.

Examen radiográficoSe solicitó una radiografía oclusal superior y tres

periapicales con técnica de la bisectriz (ortorradial, mesiorradialy distorradial).

DiagnósticoFractura ósea alveolar parcial vestibular ocasionada por

el fuerte impacto en la región anterior. Pieza dental 51 conluxación extrusiva (dislocación periférica, avulsión parcial),52 avulsión, 61 luxación intrusiva (dislocación central) grado1 y pieza 62 con subluxación (Figura 1).

TratamientoDe acuerdo con la guía de Flores y cols., como la luxación

extrusiva provocó un grave desplazamiento el diente del alveo-lo, se realizó extracción dentaria del 51 y del 52 que sólo estabaadherido a mucosa. La pieza dental 61 queda en observación enespera de la reerupción espontánea en un plazo de 1-6 meses de

Figura 1. Avulsión dentaria en dentición temporal.



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igual manera al 62 se le realizará control postraumatismo. Serealizó la restitución protésica de los dientes perdidos a la edadde tres años. La paciente regresa a consulta a la edad de sieteaños y seis meses por presentar lesión (Hipoplasia de Turner)en la corona de pieza dental 11, 12, 21 y 41 (Figura 2). Las cualesfueron tratadas con obturación de resina (Figura 3). Posterior-mente debido a la maloclusión dental que presentaba la pacientese inició tratamiento de Ortodoncia (Figura 4).

CASO CLÍNICO 2

Avulsión dental (exarticulación) en dientes permanentesPaciente femenina de ocho años que acudió a la Clínica deOdontopediatría por presentar avulsión dentaria de piezadental 21 aproximadamente hace 40 minutos.

Antecedentes heredofamiliaresSin importancia al padecimiento actual.

Antecedentes patológicos personalesRefiere enfermedades propias de la infancia, con esquema

de vacunación completo, antecedentes alérgicos negativos.

Figura 5. Avulsión en un incisivo superior izquierdo.

Figura 2. Hipoplasia en dientes permanentes.

Figura 3. Paciente a los 12 años edad.

Figura 4. Tratamiento de Ortodoncia.

Lesión actual

• Tejidos blandos y óseos sin lesiones (previa toma deradiografías oclusal y periapicales), apertura normal.A la exploración intraoral se observa alveolo vacío. (Fi-gura 5). La pieza dental 21 presentaba ápice abierto, secolocó en suero fisiológico mientras se realizó anestesiaa la paciente, limpieza del alveolo y de la superficieradicular con suero fisiológico procediendo a reimplantarcon ligera presión y posteriormente ferulizar con alam-bre de ortodoncia; se tomó radiografía de control (Figu-ra 6). Se indicó tratamiento farmacológico conAmoxicilina con ácido clavulánico de 500 mg cada ochohoras durante siete días, y para la inflamación Ibuprofeno400 mg cada ocho horas, higiene oral con colutoriosantisépticos, dieta blanda y se indicó profilaxisantitetánica.

• Revisiones a la semana (Figura 7). La férula se retiró alos diez días para evitar complicaciones (reabsorcióninflamatoria, anquilosis y la infraoclusión), se observócambio de coloración del diente por lo que se realizóendodoncia y rehabilitación con resina. Los dientesreimplantados deben ser monitoreados a largo plazo.



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DISCUSIÓN

El trauma en dientes primarios representa consecuenciasa largo plazo, las orientaciones diagnóstica y terapéutica dis-minuyen las complicaciones. Es importante la recuperaciónprotésica de los dientes perdidos en cuanto la edad lo permi-ta para prevenir alteraciones en la fonación, deglución y psi-cológicos, entre otros.1,18

En dientes permanentes el mejor tratamiento de avulsiónes el reimplante, muchos dientes avulsionados pueden sertratados con éxito y seguir funcionando por años. Es impor-tante el tiempo extraoral del diente, el medio adecuado deconservación, la ferulización y el tratamiento farmacológicoporque disminuyen las complicaciones de reabsorcióninflamatoria, anquilosis y la infraoclusión.1,3

CONCLUSIÓN

Los traumatismos dentales en niños son consideradoscomo situaciones emergentes que necesitan una evaluación

rápida y un manejo adecuado; el diagnóstico y el tratamientorealizado determinarán el pronóstico.

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Figura 6. Ferulización con alambre de Ortodoncia.

Figura 7. Control una semana después.



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Flores Ríos JD y col. Indicadores de maltrato infantil: reporte de caso


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96-100

CASO CLÍNICO

Indicadores de maltrato infantil: reporte de casoFlores Ríos JD,* Monter García MA**

* Cirujano Dentista. Alumno del 2o. año de la especialidad en Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónomadel Estado de México.

** Especialista en Estomatología Pediátrica. Docente de la especialidad de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la UniversidadAutónoma del Estado de México.

Correspondencia: Juan Daniel Flores RíosEspecialidad en Odontopediatría. Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma del Estado de México.Paseo Tollocan Esq. Jesús Carranza, Col. Universidad, Toluca, Edo. de México, C.P. 50130. Tel. y Fax: 01 (722) 2126-464.Correo electrónico: [email protected]

Recibido: Abril 2, 2012.Aceptado: Abril 26, 2012.

RESUMENPara que pueda existir el maltrato infantil se tienen que juntar diversos factores de carácter social, personal e institucional

ejerciendo una acción, omisión o negligencia que alteren el estado físico, psíquico y social del afectado.En este artículo se reporta el caso de una paciente con secuelas de maltrato infantil. El reconocimiento de los

indicadores de maltrato infantil se da con alta frecuencia en la región orofacial.Todo el personal de la salud que esté a cargo del cuidado y tratamiento del menor debe de tener un conocimiento

básico sobre estos indicadores.Para llegar a un diagnóstico de maltrato, se tienen que realizar suficientes cuestionamientos acerca de las lesiones que

se presenten. Los cuales deben de ser documentados y archivados para futuras necesidades legales.

Palabras clave: Maltrato infantil, indicadores.

ABSTRACT

For the existence of child abuse have to gather several factors: social, personal and institutional exerting an action,omission or negligence that alter the physical, psychological and social question.

This article reports the case of a patient with sequelae of child abuse. The recognition of child abuse indicatorsoccurs with high frequency in the orofacial region.

All health personnel in charge of the care and treatment of the child must have a basic knowledge on these indicators.To arrive at a diagnosis of abuse, you have to make enough questions about injuries that occur. Which must be

documented and archived for future legal needs.

Key words: Child abuse, Indicators.

INTRODUCCIÓN

El maltrato infantil es un problema que involucra a todoslos segmentos culturales, étnicos y socioeconómicos de lasociedad.1 En el mundo 275 millones de niñas y niños sonvíctimas cada año de violencia dentro de sus hogares, espa-cio que debiera ser de protección, de afecto y de resguardode sus derechos.2 En México y Centroamérica el castigo físi-

co se justifica como un mecanismo que utilizan los padrespara corregir o enderezar las conductas de sus hijos, así,formas de violencia como golpear, pellizcar o patear a losniños y niñas no son consideradas como acciones lesivas.3

Los marcadores de violencia o maltrato infantil están muypresentes en la cavidad oral, por lo cual es necesario el reco-nocimiento de estos signos físicos y conductuales para po-der llevar a cabo el manejo odontopediátrico adecuado.2

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El Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Fami-lia (DIF) define a los niños maltratados como: “Los menoresde edad que enfrentan y sufren ocasional o habitualmente,violencia física, emocional o ambas, ejecutadas por actos deacción u omisión, pero siempre en forma intencional, no acci-dental, por padres, tutores, custodios o personas responsa-bles de ellos”.4

Existen cuatro tipos básicos de maltrato infantil1-4 cadauno con sus propios signos y síntomas característicos:

• Maltrato físico.• Abuso sexual.• Maltrato emocional.• Negligencia.

Entre 60-70% de los casos, las víctimas presentan lesio-nes en cabeza, cuello, cara y boca. Quizás por ser áreas ana-tómicas que están más al alcance del agresor y, además, muyrelacionadas con la nutrición y la comunicación.

La causa del maltrato infantil está determinada por lainteracción de factores individuales, familiares ysocioculturales, que a veces confluyen en un momento de-terminado y en una misma familia, produciendo en los padreso tutores, un comportamiento destructivo del proceso nor-mal de crecimiento, desarrollo y bienestar del menor.5

El diagnóstico de maltrato infantil localiza una serie deindicadores típicos que, estudiados individualmente y enconjunto, aportan una cantidad de datos que deberán seranotados y descritos para su uso legal en caso de confirmaro descartar la existencia del maltrato.6

CASO CLÍNICO

Paciente femenino de cuatro años de edad que acudió deforma subsecuente a la consulta odontológica a la Clínicade Especialidad en Odontopediatría en la Facultad de Odon-tología de la Universidad Autónoma del Estado de México.El motivo de la consulta fue revisión de secuelas de lesionesintraorales por ser víctima de maltrato infantil. Al interrogato-rio con la madre refirió ser de gesta 1:1 de nivel socioeconómicomedio, el padre es empleado en otro estado por lo que vivenen casa de suegra y su cuñada de 21 años de edad, quepadece de esquizofrenia, la cual no fue supervisada con sutratamiento. Con antecedentes personales patológicos decardiopatía, tratada con cateterismo, a los tres años de edady haber estado hospitalizada recientemente en el Hospital delNiño del Instituto Materno Infantil del Estado de México(IMIEM) en terapia intensiva y pediatría durante dos sema-nas, al haber sido atacada físicamente, ante una crisisesquizofrénica de su tía, la cual suspendió el tratamiento deforma voluntaria.

Al examen extraoral se observaron lesiones de mordedurahumana y objeto punzocortante en cara (Figura1), cuello

(Figura 2), tórax, abdomen (Figura 3), espalda (Figura 4) ymanos (Figura 5); mutilación de cuatro falanges de la manoderecha por mordedura (Figura 6). Al examen intraoral seobservaron cicatrices en piso de boca, frenillo lingual (Figu-ra 7) y punta de lengua (Figura 8); ocasionadas con objetopunzocortante que perforó desde el borde interno en la zonaanterior de la mandíbula hasta la cavidad bucal.

En cuanto a la conducta presentó rechazo hacia personasdel mismo sexo, ansiedad y bloqueo emocional para recono-cer su estado actual.

Para la exploración se realizaron las técnicas de manejo deconducta no restrictivas, con refuerzos positivos de manera

Figura 2. Lesiones en cuello con objeto punzcortante.

Figura 1. Lesiones en cara y cuello por mordedura.



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constante. El consentimiento informado fue hecho nueva-mente para la toma de fotografías, y se realizaron tratamien-tos preventivos, mostrando mejoría en la conducta de la pa-ciente durante las consultas.

DISCUSIÓN

En 2006 la OMS indicó que los lactantes y los niños meno-res a cuatro años corrían un riesgo mayor en tasas con res-pecto a los de mayor edad.

El 72% de los niños maltratados sufrían lesiones leves, el15% lesiones graves y uno de cada mil moría a causa de las

lesiones infringidas. El 69% de los niños que sufrían maltratorequirieron tratamiento médico, 31% tratamiento médico qui-rúrgico y un promedio de 26.3 días en caso de maltrato infan-til severo.7

Mc Geey cols.8 clasificaron la severidad del maltrato enleve, moderado y severo. Considerando severo las conduc-tas potencialmente letales que ponían en riesgo la vida delmenor, de un sistema o de un órgano como en el caso pre-sentado.

Figura 6. Mutilación de cuatro falanges de la mano dere-cha.

Figura 5. Lesión por mordedura en mano izquierda.

Figura 4. Lesiones en espalda por mordedura humana.

Figura 3. Lesiones en tórax y abdomen por mordedura hu-mana y objetos punzocortantes.



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Figura 7. Lesión en frenillo lingual.

Figura 8. Lesión en la punta de la lengua.

Mariño9 refirió que los indicadores de maltrato físico in-fantil fueron muy frecuentes en la región orofacial, siendoprincipalmente el trauma craneoencefálico, lesiones en cara,como las mordeduras, arañazos y desgarros; lesiones en cue-llo, lesiones en boca, y lengua, entre otros.

Belinzona y cols.10 colocaron dentro del perfil e indicadorespara que se diera el maltrato a menores que recibieron aten-ción médica hospitalaria de manera frecuente, y que tuvieronimpedimentos físicos o enfermedades crónicas, el agresorentre 20 y 30 años de edad, emocionalmente inmaduros,con enfermedades psicológicas o físicas o que compitie-ron con el niño por la atención. Además de condiciones que

pudieron conllevar a aumentar la tensión en una atmósferafrágil, como cambios en la situación económica, condicionesdesfavorables laborales y en la estructura de la familia.

Al reconocer las características de la víctima, delperpetrador, del ambiente y la gravedad del daño, permitióconocer las condiciones que favorecieron al evento.

Un paciente que ha recibido este tipo de maltrato puedepresentar falta de autoestima, personalidad antisocial, retra-so en el desarrollo, ser pasivo y agresivo en la misma consul-ta, nerviosismo pronunciado, teniendo una gran significanciaen la consulta odontopediátrica.5 Las técnicas de manejo deconducta no restrictivas fueron las más indicadas con estospacientes, ya que lo relacionan con la imposibilidad de de-fenderse ante una agresión.

En este caso se corroboró que los indicadores de maltratoinfantil se debieron de tener siempre en mente, con la finali-dad de identificar a los pacientes con riesgo a presentar le-siones asociadas al maltrato o que peligra su vida.

CONCLUSIONES

A la sospecha de maltrato infantil se debe de realizaruna minuciosa examinación general. Todo personal de lasalud y del cuidado del infante es responsable de conocer,reportar, describir y anotar los signos presentados de cual-quier tipo de maltrato. El diagnóstico se da de formainterdisciplinaria y en muchas de las ocasiones elodontopediatra es el primero en detectar los casos de abu-so, por el tipo de lesiones y por el comportamiento delniño. Dentro del manejo estomatológico el odontopediatratiene una importantísima tarea de recuperar la confianzadel menor, tratar de mejor manera posible las lesiones pre-sentadas y prevenir que el maltrato se siga suscitando.

REFERENCIAS

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3. Santana TR, Sánchez AR, Herrera BE. El maltrato infantil: unproblema mundial. Sal PubMéx 1998; 40(1): 5.

4. Informe Nacional sobre Violencia y Salud. Secretaría de Salud.México, D.F.: SSA; 2006.

5. Jesse SA. Child Abuse and Neglect: Implications for the dentalProfession. J Contemp Dent Pract 2003; (4)2: 92.

6. Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglectand the American Academy of Pediatric Dentistry. Guidelineon Oral and Dental Aspects of Child Abuse and Neglect.AAPD33(6): 147-50.

7. Perea MA, Loredo AA. Maltrato al menor indicadores clínicosy sociales asociados al maltrato físico severo. Acta Pediatr Mex2004: 25(4): 221-7.



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8. Mc Gee AH, Wolfe SA, Yuen SK, Carnochan J. Measurementof maltreatment. Child Abuse &Neglect 1995; 19: 233-49.

9. Mariño JM, Sieira FC. Indicadores de maltrato Infantil. CadAten Primaria 2009; 16: 28-36.

10. Bellinzona G, DecuadroM, Charczewski G, Rubio I. Maltratoinfantil y abuso sexual. Análisis retrospectivo de las historias clíni-cas de niños internados en el Centro Hospitalario Pereira Rossellen el periodo 1/1998-12/2001. Rev Med Uruguay 2005; 21: 59-6.