Rev Col. Anest 16: 9, 1988

VALORACIÓN DE LA INTUBACIÓN ORO Y NASO TRAQUEAL PROLONGADA EN ADULTOS*

1er. Premio "Juan Marín" XV I I Congreso. Colombiano de Anestesiología Cartagena - Septiembre/87

Ma. Eugenia Sandoval Fonnegra** Asesor: Bernardo OcampoTrujillo**

Resumen

Se realizó un estudio prospectivo y des­criptivo en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de Caldas, estu­diando un total de 56 pacientes, de los cuales fallecieron 25, revisando las consecuencias de la intubación prolongada a que fueron sometidos. Se incluyeron pacientes de ambos sexos y de diferentes edades (15 a 98 años), con causas de ingreso variables, predominan­do en ellas el trauma craneoencefálico. La vía de intubación predominante fué la naso traqueal. El tiempo de Intubación varió de 3 días a 67. 19 de estos pacientes fueron reintubados en 2 o 3 oportunidades a causa de extubación accidental, manguito inflable roto y en 4 de ellos por traqueosotmía. Los tubos utilizados fueron de polivlnilo, tipo Portex, de alto volumen y baja presión y el número de los tubos varió entre el 34 y 31 38. Las complicaciones clínicas más frecuen­tes fueron la disfonía y la disfagia de carác­ter benigno y de desaparición rápida (8 a 15 días). La revisión laringoscópica de la totalidad de los pacientes vivos mostró ede-

Summary

A prospective and descriptive study in the leu of the Hospital Universitario de Caldas was carried out studying a total of 56patients (25 of them died) and reviewing the conse-quences prolonged intubation had. Both fema/e and ma/e patients and patients of different ages (15-98) with various causes of admittance among which head and brain injuries predominated were included. Naso-tracheal intubation predominated. Intubation time varied from 3to 67 days. 19 of these patients were re-intubated in a or 3 opportu-nities due to accidental extubatión, ruptured inflatable cuff and 4 of them because they needed tracheostomies. High volume low pressure portex type, polyvinyl tubes were used and the tube sizes ranged among 34, 31 and 38. Most frequent clínica/ comp/ica-tions were dysphonia and benign dysphagia that disappeared rapíd/y (8 to 15 days).

Laringoscopy of all the living patients showed espig/ottic edema, edema of the ary tenoid cartilages, insufficient closing of the

* Trabajo presentado como requisito parcial para optar al título de especialista en anestesiología. ** Scio. de Anestesia y Reanimación Hospital Universitario de Caldas. Manizales. Asesoría estadística: Gabriel Cruz Cerón.

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Sandoval, M.E., Ocampo, B.

ma epiglótico, cartílagos arltenoides y cierre insuficiente de la comisura posterior, marcado edema de las bandas ventriculares que impi­de la visualización de las cuerdas, lesiones todas que regresaron en ios controles poste­riores. Las complicaciones tardías compren­dieron una estenosis subglótica y un caso con granulomas de cuerdas vocales. Los ha­llazgos del grupo que murió, mostró lesiones severas de la laringe y traquea, los cuales en su severidad no tuvieron relación con el tiempo de intubación. Un grupo pequeño pruebas funcionales respiratorias (volumen tiempo y flujo volumen) no fué útil para la detección de posibles lesiones obstructivas precoces, pero si mostró una marcada lesión de predominio restrictivo, insinuando la pre­sencia de serias secuelas en la función respi­ratoria luego de estados críticos que compro­metan está función. El estudio mostró un bajo índice de complicaciones mayores y alta incidencia de las menores y tempranas, las cuales regresaron casi en su totalidad con medidas terapéuticas simples, lo que demues­tra que si bien la intubación oro y nasotra­quea! prolongada no está exenta de proble­mas, es una alternativa segura para el manejo de pacientes críticos. Quienes trabajan en áreas críticas deben prestar igual atención al manejo de la vía aérea que al de los demás órganos, enfermos o no.

Palabras claves: In tubación prolongada. Complicaciones. Intubación nasotraqueal. Estudio postmortem.

Introducción

Con el cambio en el concepto de manejo de los problemas respiratorios agudos y con la tendencia a medidas preventivas y agresi­vas en el soporte respiratorio, la intubación oro o naso-traqueal prolongada se ha torna­do en un procedimiento casi que de rutina en los servicios de anestesiología y de Cuida­dos Intensivos. De todas maneras el manejo adecuado de la insuficiencia respiratoria

posterior commissure, pronounced edema of the ventricular bands that impeded the visua-lization of the vocal chords, all of which returned to normaiity in subsequent exami-nations. Late complications included subglo-ttic stenosis and one case showed granulo­mas of the vocal chords. Findings among those who died showed severe injuries of the larynx and trachea that did not have any relationship with the periód of time of intu-bation. In a small group, functional respira-tory tests (volume time - f/ow volume) were not useful in the detection of possibie early obstructive injuries but did show a pronoun­ced injury of the restrictive type thus insi-nuating the presence of severe seque/ae in the respiratory function following critical states that compromise this function. The study showed a low Índex of major compli­cations and a high Índex of the lesser and early complications almost all of which returned to normaiity with simple thera-peutic measures. This shows thateven though prolonged oro and naso tracheal intubation are not at all free of troubles, it is a safe atternatíve in the support of critical patíents. Those who work in critical áreas should pay the same attention to the hand/ing of the airway as to the rest of the organs whether i/I or not.

exigirá, tarde o temprano, la colocación de un tubo en la traquea, cualquiera sea la vía que se escoja y una u otra técnica estimulan la controversia entre los profesionales que tienen que utilizarla.

La definición de "Intubación prolongada" no es aún clara. El primer caso de "intuba­ción prolongada" fué reportado por Willian Macewen en 1880, intubación mantenida durante 3 horas en un paciente con quema-

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duras del área subglótica. Posteriormente Dixon y Col., en 1966, definieron el procedi­miento como aquel que se prolongaba por períodos mayores de 8 horas. Posteriormente apareció un estudio de 340 pacientes con un promedio de intubación de 90 horas y un máximo de duración de la intubación de 340 horas (15 días).

Lindholm en su monografía sobre intuba­ción prolongada incluyó un grupo de 267 adultos, con un promedio de intubación de 32 horas y con un período máximo de 8 días.

El término de "intubación prolongada" lo han definido los autores como el período comprendido entre > de 8 horas y varios meses, conun promedio de dos meses. Sin embargo queda aún poco clara la definición de términos, presentándose una amplia con­troversia en la actualidad. (2, 12).

Hay autores que prefieren la intubación oral por 5días, la nasotraqueal por 3 semanas y posteriormente la traquestomía. (Stauffer, Roñal Silvestri). Otros autores sostienen que la severidad de la injuria a la laringe se pre­senta entre el primero al séptimo día de la intubación y recomiendan que si el paciente vá a quedar intubado por un período prolon­gado, se debe practicar la traqueostomía precozmente (2).

Como posibles causas o mecanismos de las complicaciones laringotraqueales se han enumerado múltiples factores relacionados con el tipo de tubo y material del mismo. Uno de los factores más importantes es el trauma ejercido por la presión del tubo sobre las estructuras de la laringe y la traquea, y dentro de ellas los más comprometidos son la parte media del cartílago aritenoides y la parte media del cartílago cricoides, particu­larmente en las áreas posterolaterales. (Fig. 1) (12). La glotis abierta se puede considerar como un triángulo en la que el tubo endo-traqueal va a ejercer la mayor presión en la zona media de los cartílagos aritenoides, sobre las cuerdas vocales; a nivel del cricoi­des. La medida de la glotis es de 23 mm en el

a b F1GU RA 1: Esquema del tubo endotraqueal en po­sición, y las áreas de mayor presión; A) En un corte a nivel de cuerdas vocales. B) Corte a nivel de la parte media del cartílago

tricoides.

hombre y 17 mm en la mujer y si el tubo endotraqueal es de mayor tamaño va a ejer­cer zonas de mayor presión. Los promedios recomendados, en el tamaño de los tubos, para el hombre son el de 20.5 mm y de 18.5 mm para la mujer, (fig. 2) (Gaynor).

A nivel de las cuerdas vocales y de los car­tílagos aritenoides la presión puede ser más alta, hasta 400 mm Hg, lo que causa el au­mento de las complicaciones a este nivel (10, 19, 20). Durante la intubación la laringe y el tubo endotraqueal están en continuo mo­vimiento en relación el uno con el otro, la flexión, la extensión cervical durante la ins­piración, tos, deglución, afectan la interac­ción entre la laringe y el tubo, situaciones que causan injuria, fricción y erosión de la mucosa. Los movimientos del tubo causan abrasión de la mucosa con la infección sub­secuente, lo que podría llegar a ser una de las primeras causas de estenosis. De igual signifi­cación es el movimiento de las cuerdas voca­les sobre el tubo, situación que desaparece en la traqueostomía. La isquemia parece ser sin embargo la principal causa del problema.

11

FIGURA 2: Tubo endotraqueal calibre número 8 lino y femenino.

Otros factores de mucha importancia, dife­rentes de los anatómicos y de los equipos usados son los que afectan la integridad de la mucosa tales como la infección, la hipoten­sión sostenida y en general los sindromes de baja perfusión periférica, la diabetes, el uso de corticoides, factores todos que alteran los mecanismos de defensa del huésped. Parti­cularmente en los pacientes diabéticos se ha recomendado la traqueostomía precoz por haberse demostrado una mayor labilidad en su mucosa y por presentarse con mayor fre­cuencia complicaciones de mayor importan­cia, recomendándose la selección de esta en los primeros 4 dias de la intubación (2, 12, 20).

La disminución de la presión arterial y la disminución de la perfusión en los tejidos, es una causa de gran importancia en las lesiones a nivel de la laringe y de la traquea, porque la diferencia de esta presión con la que ejer­ce el tubo y el balón sobre los tejidos, presión de perfusión, se verá comprometida en la medida que disminuya las primeras.

La mayoría de las complicaciones tra­queales son consecuencia de la presión, en

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relación de la laringe con respecto al sexo mascu-

veces excesiva, que ejerce el balón del tubo endotraqueal sobre las paredes de la traquea, lo que lleva a ulceración de la mucosa, des­trucción de los cartílagos traqueales, tra-queomalacia y necrosis de la pared de la misma.

La isquemia de la mucosa traqueal es más frecuente y severa cuando la presión ejercida por el balón excede a la presión de perfusión capilar de 30 mm Hg, en condiciones de nor­malidad. Braum y Sheldon (2) sostienen que la presión crítica dentro del balón del tubo endotraqueal es de 25 mm Hg y observaron en un estudio de 193 pacientes que cuando se usaron tubos de alto volumen y baja pre­sión, la técnica de "baja presión con mínimo escape", suficiente para permitir la ventila­ción del paciente, fué segura en el 53°/o de los casos. Sostienen ellos que el nivel crítico de perfusión es mucho menor en los casos de hipoperfusión general. Recomiendan el con­trol rutinario de la presión del balón, parti­cularmente en los estados de alto riesgo enunciados.

El uso de la Presión Positiva al Final de la espiración (PEEP, CPAP), que se basa en el

Intubación traqueal prolongada

incremento de la presión intratraqueal, puede incrementar las lesiones de la traquea (2, 20).

Otros autores recomiendan la intubación por la vía nasal por haberse observado en esta, menos lesiones laríngeas, debido posi­blemente al menor diámetro de los tubos usados y a que estos quedan más fijos en la vía aérea y se mueven menos sobre el área glóticay subglótica.

Las complicaciones laringotraqueales post­intubación pueden ser tempranas o tardías.

La principal de todas las complicaciones, el daño laríngeo, depende principalmente del tiempo de intubación y va desde una larin­gitis con grados de inflamación y edema, hasta la ulceración, particularmente después de dos semanas de intubación.

Entre las complicaciones tempranas está principalmente la ronquera, dolor de gar­ganta con enrojecimiento, disfagia incluso para los líquidos, afonía intermitente, in­competencia del orificio faríngeo hasta por 48 horas con el peligro de la broncoaspira-ción, paresia del nervio hipogloso y lingual, laringitis traumática (12, 20, 29). Puede pre­sentarse igualmente infección de los senos paranasales con sinusitis, otitis media, ulce­ración y necrosis del ala de la nariz, condritis del cricoides con formación de abscesos. Se pueden observar ulceraciones a nivel de la epíglotis, cartílagos aritenoides, región inter-aritenoidea, cuerdas vocales y región lateral del cricoides.

Entre las complicaciones tardías o cróni­cas se incluye la estenosis laríngea o traqueal, formación de granulomas y ronquera persis­tente. Hawkins reportó casos aparecidos a los cinco meses de extubación. Los granulomas se han relacionado más con el tiempo de in­tubación que con la calidad del material del tuvo, su formación se ha descrito con más frecuencia en la cuerda vocal derecha, con tendencia a ser unilateral e iniciándose como una ulceración que después progresa a granu­loma. De menor frecuencia son las sinéquias

de las cuerdas vocales, la membrana trans-laríngea y la fibrosis laríngea. Menos frecuen­tes pero reportadas están la traqueomalacia, la fístula traqueoesofágica y la dilatación de la traquea.

La estenosis traqueal se ha descrito como una cicatriz circunferencial en el sitio en el cual se ha "inflado" el balón. La incidencia comparativa de estenosis entre la intubación naso y oro traqueal y la traqueostomía no ha sido definida. Algunos autores la asocian más a la traqueostomía por quedar el punto de presión del balón en un solo sitio, entre­tanto que en la intubación translaríngea el punto de presión no es fijo y se cambia de un lugar a otro.

El estudio anatomopatológico de las le­siones ha demostrado, en todos los pacientes, cambios inflamatorios con varios grados de necrosis. Las alteraciones microscópicas se han observado luego de dos horas de intu­bación y las macroscópicas a las 6 horas, con aumento del carácter de la lesión en rela­ción al tiempo de intubación. Dibick y Mark observaron, luego de 5 días, maceración y ulceración en las cuerdas vocales, ulceración de los aritenoides, de la epíglotis, superficie glótica y la pared posterior de la traquea. Las lesiones observadas eran más frecuentes en la línea media de los cartílagos aritenoides, particularmente en el lado izquierdo, encon­trándose además periconfritis localizada o necrosis y síndromes de hipoperfusión. Las principales complicaciones son: traqueitis, ulceración, necrosis del cartílago traqueal, estenosis traqueal y otras más raras como fístula traqueoesofágica, dilatación de la traquea y Birshop encontró que la severidad del injuria laríngea fué máxima entre el 1 y 7 día y clasificó las lesiones como se muestra en el cuadro 1.

Desde el punto de vista de la detección de las lesiones, particularmente la estenosis traqueal, el análisis de las pruebas funcionales respiratorias y dentro de ellas las curvas de flujo volumen, han demostrado ser útiles para el diagnóstico clínico y para el control

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Sandoval, M.E., Ocampo, B.

CUADRO No. 1

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES MICROSCÓPICAS Y MACROSCOPIAS.

Grado 0: Laringe y tráquea normal; Grado 1: Eritema o edema de la mucosa; Grado 2: Está presente la erosión de la mucosa; Grado 3: Ulceración con inflamación y exposición del cartflago.

del progreso de dicha lesión. Para el diagnós­tico de obstrucción de la vía aérea alta con la espirometría, se deben observar por una disminución de la CVF, VeF 1 segundo, rela­ción de la VeF 1 segundo y la CVF y del FeF 25-75.

Milley y Hyatt clasificaron las lesiones obstructivas en cuatro grupos así:

Grupo 1:

"Lesión fija" con predominio del "pla-teau" o sea una disminución proporcional de la curva inspiratoria y espiratoria;

Grupo 2:

"Lesión variable extratorácica" (lesión por encima de la gotera supraextemal, justo debajo de la laringe, extratorácica). Marcada disminución del flujo inspiratorio;

Grupo 3:

Alteración principalmente de la curva espiratoria máxima (lesiones por debajo de la gotera supraestemal, lesión intratorácica);

Grupo 4:

Las curvas fueron variables y no se clasifi­caron en ninguna de las anteriores.

Con esta clasificación se identificó la este­nosis traqueal entre los grupos 1 y 2, mucho antes de que el paciente fuera sintomático.

Se han presentado divergencias entre dife­rentes grupos que trabajan en las unidades de

cuidado intensivo o que manejan pacientes con intubación prolongada. En el servicio del Hospital Universitario de Caldas, ante la alta incidencia de complicaciones derivadas de la traqueostomía y con la aparición de trabajos que hablaban de intubación hasta por más de 50 días, se ha adaptado la técnica de la intu­bación nasotraqueal prolongada para la ma­yoría de los pacientes que ingresan a la uni­dad. En la Unidad de Cuidados Intensivos de esta entidad se han venido desarrollando.in­vestigaciones alrededor del manejo de la vía aérea artificial y este estudio permitirá tomar conductas con bases más científicas hacia el futuro.

Las condiciones en las cuales se han desa­rrollado las investigaciones sobre la intuba­ción prolongada son muy diferentes a las del medio de un país en desarrollo en el cual las limitaciones de equipo, condiciones de ma­nejo de la vía aérea, etc., pueden mostrar diferencias significativas que permitan tomar conductas más ligadas a la realidad de el medio.

El conocimiento de la incidencia de com­plicaciones por intubación traqueal prolon­gada y la aplicación del método científico a una conducta que ha sido meramente sub­jetiva, permitirá valorar el cumplimiento y la validez de las normas mínimas establecidas para el manejo de éstos pacientes.

En el servicio de Cuidado Intensivos del Hospital Universitario de Caldas se han ma­nejado pacientes por períodos superiores a los 30 días.

14

Intubación traqueal prolongada

Son bien conocidas, por la literatura mé­dica, la importante incidencia de complica­ciones luego de la intubación prolongada, pero en nuestro medio no se ha determinado aún la incidencia de estas complicaciones, el tipo de las mismas y las medidas preventivas para reducir la incidencia de estas complica­ciones.

Metodología del estudio

Con el fin de hacer una valoración de los resultados de la "Intubación Prolongada" que se practica en el servicio de Cuidado Intensivo del Hospital Universitario de Cal­das, se planteó el estudio de los pacientes que fueran sometidos al procedimiento du­rante un periodo de tiempo comprendido entre Junio de 1985 y junio de 1986.

Todo paciente que fuera sometido a intubación oro ó nasotraqueal o al cual le fuera practicado una traqueostomia poste­rior, se le hizo un seguimiento con un proto­colo previamente establecido y en el cual se buscaban definir los siguientes aspectos:

a. Conocer bajo que condiciones y en que circunstancias estos pacientes son someti­dos a "Intubación prolongada", determi­nando los factores de abuso en la utiliza­ción de la técnica.

b. Identificar las causas que llevaron al pa­ciente a la intubación propiamente dicha y las condiciones clinicas que condiciona­ron la intubación prolongada;

c. Determinar las condiciones de la intuba­ción a través de los siguientes parámetros y correlación de los mismos con las com­plicaciones post intubación:

Vía de intubación, tipo y número de tubo, manejo de la presión del manguito infla-ble, tiempo de intubación, incidencias de traqueostomías en el grupo y razones para su utilización, número de reintubaciones y razones para las mismas, determinación de las complicaciones y su incidencia post-intubación prolongada, correlacio­

nándola con los factores determinados arriba pero particularmente con el tiempo de la misma, buscando aportar pará­metros de definición del concepto de "prolongada";

Para valorar las complicaciones post-intu­bación prolongada a corto, mediano y largo plazo, se hizo seguimiento de los pacientes a las 24 horas, el tercer día, los 8 días y los 3 y 6 meses después de la extubación;

En cada control se hizo una valoración clínica del paciente, y se le practicó una la-ringoseopia indirecta en todos los pacientes y directa en aquellos que la ameritaban. Esta valoración fue practicada con el servicio de otorrinolaringología, bajo condiciones simi­lares para cada paciente.

A un grupo de pacientes, seleccionados al azar, se les practicó una espirometría con las pruebas de volumen tiempo y curvas de flujo volumen, haciéndose todas las mediciones deducibles de estos exámenes y su respectiva valoración clínica y trasladando dichos resul­tados al "Circulograma espirométrico" dise­ñado por los Dres. Echeverry, Hoyos y Ocam-po, con el fin de visualizar los resultados, comparándolos además con las curvas patro­nes sugestivas de obstrucción alta de las vías respiratorias y que pudieran orientar a una detección precoz de estenois traqueal, intra o extratorácica.

A los pacientes que estando intubados por tiempo prolongado y murieron, se les practicó autopsia con el fin de obtener la pieza anatómica correspondiente a la laringe y tráquea y conjuntamente con el Departa­mento de Patología de la Facultad se hicie­ron las observaciones macro y microscópicas correspondientes, con el fin de definir el tipo y magnitud de las lesiones encontradas.

Resultados

1. Análisis general:

En el período del estudio se incluyeron un total de 56 pacientes adultos de ambos

15

Sandoval, M.E., Ocampo, B.

CUADRO No. 2

FRECUENCIA Y PORCENTAJE DE LOS RANGOS DE EDAD.

GRUPO

I

II

III

IV V

EDAD EN AÑOS

15-30

31 -45

46-65

66-80 81 -96

NUMERO DE PACIENTES

30

9

12

5 3

PORCENTAJE

5 4 %

1 6 %

2 2 %

5 % 3 %

su análisis el diagnóstico de ingreso de los pacientes a la unidad de Cuidados Intensivos, diagnósticos que se agruparon en 8 grupos especificados en el cuadro 3. La causa más frecuente en el grupo estudiado correspon­dió a patología de tipo neurológica (37%) , con predominancia de los pacientes con trau­matismo craneoencefálico (21°/o). Éntrelas causas neurológicas se incluyeron 4 casos de polineuropatía (Guillan Barre), 2 accidentes

CUADRO No. 3

RELACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE INGRESO Y SU DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL

GRUPO

1

2

3

4

5

6

7

8

TOTAL

DIAGNOSTICO

Trauma cráneo encefálico

Trauma tórax

Patol. neurológica

Heridas abdomen

Patol. respiratoria

Heridas Toraco abdom.

Heridas penetrantes de tórax

Otras

No. PACIENTES

12

10

9

6

4

4

2

9

56

PORCENTAJE

2 1 %

1 8 %

1 6 %

1 1 %

7 %

7 %

4 %

1 6 %

sexos en los cuales hubo un predominio de pacientes de sexo masculino (80%) . Las edades de los pacientes fluctuaron entre los 15 y los 98 años, pero el grupo de pacientes más numeroso fue el comprendido entre los 15 y 30 años (Cuadro 2).

2. Diagnóstico y causa de intubación:

Para conocer las causas que condiciona­ron la intubación del paciente, se tomó para

16

Intubación traqueal prolongada

cerebro vasculares y un caso de status con­vulsivo, herida por arma de fuego y absceso cerebral.

Un grupo importante de pacientes lo constituyeron las heridas y traumas de tórax y abdomen, bien sea cerrado o abierto por heridas penetrantes, las cuales llevaron a los pacientes a complicaciones respiratorias o generales que obligaron a una intubación prolongada.

Las patologías incluidas en el grupo de otros se describen a continuación y en ellas se puede apreciar la variedad de pacientes estudiados.

Otros diagnósticos

— Ulcera gástrica perforada — Parálisis del recurrente laríngeo post tiroi-

dectomía — laringitis. — Politraumatismo — Neumonía estafilocóccica — Sepsis urinaria — Tétanos — Intoxicación por fenotiazinas — Aborto séptico — Aneurisma de aorta abdominal — Edema pulmonar agudo (?) — Embolismo graso — Peritonitis — Heridas por bala en cuello.

Para analizar los pacientes desde otro punto de vista se tomó la patología respira­toria que condicionó la intubación y el so­porte respiratorio del paciente clasificándose en tres grupos así: Pacientes con insuficiencia respiratoria (IRA) propiamente dicha, la cual representó el mayor número de pacientes, 33 (58.9%); lo siguió el Síndrome de Difi­cultad Respiratorio del Adulto (SDRA), como entidad patológica independiente, a pe­sar de ser considerado una IRA y el cual in­cluía un grupo de 18 pacientes (32°/o); final­mente se consideró un grupo de pacientes a los cuales se les practicó un soporte respira­torio profiláctico y el cual incluía un grupo de 5 pacientes (9°/o), la mayoría de ellos pacientes postquirúrgicos.

3. De la intubación propiamente dicha:

A los 56 pacientes se les practicó un total de 83 intubaciones, de las cuales 68 (81.92°/o) fueron nasotraqueales; 10 (12. 04°/o) por la vía orotraqueal y 5 (6.2°/o) traqueostomía.

En 27 oportunidades debió practicarse una nas vocales (sic) con marcado edema y con tendencia a la exposición del cartílago a nivel del extremo posterior del aritenoides (zona del lecho del tubo), lesiones ulcerati­vas en la cara posterolateral del cartílago y primeros anill (sic) escogido ¡nicialmente (2 casos); en 7 oportunidades debió practicarse la reintubación por ruptura del manguito in-flable lo que impedía la adecuada ventila­ción; en 7 oportunidades se produjo extuba-ción no deseada, accidental o por el paciente, lo que obligó a reintubar el paciente; en 4 circunstancias se extubó el paciente por con­siderar que estaba mejor de su condición clínica, pero posteriormente debieron reintu-barse ante el empeoramiento de su estado patológico; finalmente en 7 oportunidades se reintubaron los pacientes por cambio de la vía de intubación, 5 a las cuales fueron a traqueostomía. En ningún paciente debió cambiarse el tubo por obstrucción del mismo.

Los pacientes que fueron a traqueosto­mía fueron en su mayoría pacientes con se­cuelas neurológicas a los cuales se les decidió el manejo de su condición con este tipo de vía artificial ante las pobres perspectivas de recuperación. Una paciente con una paráli­sis de las cuerdas vocales por lesión del ner­vio recurrente laríngeo a consecuencia de una tiroidectomía, ingreso al servicio con una insuficiencia respiratoria por una larin­gitis aguda y a la cual después de la intuba­ción orotraqueal se le decidió la traqueosto­mía con la finalidad terapéutica de poner en reposo la zona laringofaríngea. A uno sólo de los casos se le debió practicar traqueosto­mía a consecuencia de una estenosis subgló-tica post-intubación; este fué el caso que permaneció más tiempo intubada, 67 días, a consecuencia de un Guillan Barre y un

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Sandoval, M.E., Ocampo, B.

embarazo concomitante y la cual sufrió por diferentes circunstancias 4 intubaciones in­cluida la traqueostomi'a.

En el estudio predominó el tubo tipo por-tex de polivinilo, de baja presión y alto volu­men, ocasionalmente se uso el tipo Davol, al cual para convertirlo a baja presión, se le debe inflar con el balón incluido en un reci­piente con agua caliente; de esta manera se hará más "blando" el material de plástico y disminuirá la presión que ejerce sobre la pared de la tráquea.

El número de los tubos usados varió des­de el 32 hasta el 38, con predominancia del No. 34 (36.8%). Desafortunadamente la disponibilidad de tubos adecuados en los servicios, no es siempre abundante y no es posible colocar el No. de tubo para la condi­ción del paciente, en peso, talla o sexo. Cuando el paciente se sometió a la traqueos-tomi'a, la mayoría de ellos pasaron a cánula de plata, sin balón inflable, debido a que los pacientes no se iban a someter a ventilación mecánica.

Se consideró el tiempo prolongado de intubación por encima de 48 horas, pero solo se incluyeron en el estudio pacientes con más de 3 días de intubación, variando el tiempo de la misma desde esos días hasta un paciente que permaneció intubado por un período de 67 días. En el cuadro 4, aparecen discriminados los días de intubación por paciente y por tipo de diagnóstico, lo que permite apreciar la mayor duración de intubación en las polineuroradiculopatías y en los pacientes de trauma craneoencefálico.

La revisión del tipo de soporte respirato­rio que recibieron los pacientes se discrimina en el cuadro 5 y en él se aprecia la discrimi­nación del tipo de soporte relacionándolo con la causa de intubación. La ventilación mecánica representó el sistema más frecuente de soporte, seguida de la ventilación con PEEP particularmente en los pacientes con IRA y SDRA. Un grupo de pacientes perma­neció intubado, pero su único soporte respi­ratorio fue la administración de oxígeno en tubo en Ty con nebulización para el manejo de la vía aérea.

CUADRO No. 4

CORRELACIÓN DE DIAGNÓSTICOS (CUADRO 2) CON DÍAS DE INTUBACIÓN Y PROMEDIOS DE INTUBACIÓN

DIAGN.

i

2

3

4

5

6

7

8

9

1

3

4

3

3

3

3

3

3

2

2

3

4

3 4

3

6

6

14

4

3

4

5

6

6

8

8

8

5

4

5

5

8

16

11

9

9

5

5

5

5

8

23

7

6

5

8

11

8

7

6

9

11

8

9

11

12

9

11

16

23

10

24

23

24

11

24

12

42

TOTAL CASOS

12

10

6

5

4

4

4

2

9

PROMED. DÍAS

11,8

9

6.5

10.5

6.2

30.3

13.7

13

12.1

18

Intubación traqueal prolongada

4. Hallazgos clínicos:

De los 56 pacientes estudiados, fallecie­ron un total de 25 pacientes (44°/o). A los 31 pacientes restantes se les siguió un con­trol clínico postextubación, en la búsqueda de patología.

El signo clínico más importante fué la disfonía, la cual persistía a las 72 horas en 26 pacientes, en 12 a los 8 días y al mes en 2 casos. 2 pacientes con disfonía, una a consecuencia de la lesión del recurrente laríngeo y la del Guillan Barre que posterior­mente desarrolló una estenosis laríngea a consecuencia de las 4 intubaciones, confir­man el 100°/o de disfonía en los pacientes en los primeros períodos de la extubación.

La disfagia se presentó en 10 pacientes, de los cuales en 1 soló caso persistía al se­gundo control a los 8 días; en la totalidad de los pacientes desapareció para el tercer control.

6 pacientes acusaron tos persistente du­rante 2 a 3 días y sólo uno se quejaba de ella a los 8 días. Un solo caso presentó dis­función tubárica que al control de los 8 días había mejorado con medidas terapéuticas corrientes. No se encontraron casos de sinu­sitis maxilar ni frontal y en la revisión de otorrinolaringólogo no se encontraron lesio­nes de significación en la revisión de las fosas

nasales por las cuales se pasó el tubo, excepto un caso de disfunción tubárica derecha y dos pequeñas laceraciones del septum que no se encontraron al segundo control del especialista.

5. Estudio de la laringoscopia

Con el ortorrinolaringólogo se practica­ron un total de 43 laringoscopias, de ellas 23 fueron directas y el resto indirectas, practicándosele a 5 pacientes los dos tipos de laringoscopias a consecuencia de difícil visua-lización o interés en confirmar lo visualizado en una u otra.

En los pacientes controlados a las 24 ho­ras se encontró un severo edema de glotis y aritenoidaes, falta de acoplamiento a nivel de la comisura posterior de las cuerdas vocales (sitio de ubicación del tubo), marcado edema de las bandas ventriculares que impide la vi-sualización de las cuerdas verdaderas, lo que impedía la detección de posible daño en las mismas (granulomas, ulceras, etc.). Repetido el control a las 48 horas, 2 pacientes mostra­ban mejoría sorprendente y en 7 persistía el edema de glotis y aritenoides, pero con un cambio sustancial en el aspecto de la laringe en general. Un sólo caso de estos mostró bandas ventriculares.

Los controles al 5o. y lo. d ía mostraron en 5 pacientes: un caso de tejido de granulación

CUADRO No. 5

RELACIONA EL SOPORTE RESPIRATORIO CON LA CAUSA DEL MISMO

CUASA INTUBACIÓN

SOPORTE PROFILÁCTICO

I.R.A.

S.D.R.A.

O2 TUBO EN T

2

5

2

VENTILACIÓN MECÁNICA

2

16

11

VENTILADOR + PEEP

9

14

7

TOTAL

13

35

20

19

Sandoval, M.E., Ocampo, B.

con orificio glótico de 5 mm, caso que pos­teriormente terminó en traqueostomía (gui­llan Barre); un caso de persistencia de edema de glotis, otro de edema subglótico y tercio posterior de las cuerdas vocales y 3 casos completamente normales.

De los pacientes controlados, uno pre­sentó la estenosis laringe subglótica que aún persiste y la cual se estudia para resolverle su problema; uno con edema y bandas ventricu-lares, otro con lesión polipoide en el extremo posterior de la comisura (no regreso a con­troles).

Dos parálisis de cuerdas vocales observa­das, no parecen relacionarse con la intuba­ción en sí, pues una dependía de la lesión del recurrente laríngeo y la otra de la lesión isquémica del SNC (ACV).

6. Hallazgos anatomopatológicos:

De los 25 casos que fallecieron, a 14 se les realizó, con el concurso del Departamento de Patología, autopsias parciales, con obser­vación especial de la pieza anatómica que in-cluía laringe y tráquea;acada pieza se le hizo estudio macro y microscópico.

Los hallazgos macroscópicos más impor­tantes se pueden resumir así: La mayoría de las piezas mostraban edema y engrasamiento de la epíglotis, bandas ventriculares, cuerdas vocales con marcado edema y con tendencia a la exposición del cartílago a nivel del extre­mo posterior del aritenoides (zona del lecho del tubo), lesiones ulcerativas en la cara posterolateral del cartílago y primeros ani­llos traqueales e igual tendencia a la exposi­ción del cartílago.

Los hallazgos microscópicos, los cuales se pueden resumir así: Los pacientes clasifica­dos en el grupo 3 presentaron ulceración franca o tendencia a la exposición del cartí­lago, ulceración recubierta, variablemente con capa de fibrina e infiltrada por polimor-fonucleares, rodeada además de zonas de hiperemia. Los del grupo 2 mostraban una

pseudomembrana que recubre un tejido in­flamatorio y este a su vez el cartílago. Los casos del grupo 1 mostraban edema, hipere­mia y congestión, Conservándose el epitelio integro aunque infiltrado por polimorfo-nucleares.

Tanto en el estudio macro como micros­cópico de los 14 pacientes con estudio ana-tomapatológico, 8 se clasificaron en el grupo 3 (57.14°/o); en el grupo 2 se clasificaron 5 pacientes y un solo caso presentó lesiones menores y se clasificó en el grupo 1 (Cua­dro 6).

7. Hallazgos de los estudios espirométricos.

Estos exámenes, para valorar la función respiratoria, fueron incluidos en este trabajo con el fin de detectar la posible estrechez traqueal post-extubación, la cual se ha dicho puede ser detectada precozmente con estas pruebas, particularmente con las pruebas de flujo volumen.

Al revisar los datos encontrados NO se pudo detectar una sola curva compatible con un proceso obstructivo de la vía respiratoria alta, comparándolo con los patrones presen­tados por otros autores (Maldonado). En el cuadro 7 se comparan los datos obtenidos, correlacionándolos con la edad tiempo de intubación, tiempo de práctica de la prueba después de la extubación, patología de ingre­so y patología respiratoria.

La observación del cuadro NO permite correlacionar los diferentes datos con las curvas obtenidas, así como tampoco se en­contró una relación entre la patología y el tiempo en el cual se practicó el examen.

De los 10 pacientes del grupo que sobre­vivió y que fueron estudiados con estas prue­bas, 7 (70°/o) mostraron un patrón restric­tivo, algunos de ellos muy severo, 2 se repor­taron con patología mixta obstructiva y res­trictiva y un paciente solamente presentó una patología obstructiva, pero más de vías menores que de las vías altas.

20

Intubación traqueal prolongada

CUADRO No. 6 INTEGRA LOS HALLAZGOS ANATOMOPATOLOGICOS SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE BISHOP CON EL SEXO, LA EDAD, DIAGNOSTICO, Y TIEMPO DE INTUBACIÓN

PTE.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

SEXO EDAD

M/35

M/24

F/70

M/29

M/28

M/20

M/65

M/29

M/54

M/17

M/57

M/26

M/20

VIA INT. No. TUBO

NT/34 OT/36

NT/8.5 ***

NT * *

IOT/32

IOT/8.5

IOT/7.5

IOT/8.5

INT/8.5

INT/8.5

INT/8.5

INT/8.5

INT/8.5

INT/8.5

DÍAS INTUB.

11

8

8

5

3

2.5

5

5

5

3

23

8

5

DIAGNOST. INGRESO

Trauma tórax S.D.R.A.

Herida abdomen S.D.R.A

Politrauma traum. tórax

T.E.C S.D.R.A.

Herida balaabd.

Herida bala cuello

Trauma tórax S.D.R.A.

Polineuropatia IRA

Ulcera perforada SDRA

TCE SDRA

Trauma tórax S.D.R.A

Herida bala abd. S.D.R.A

TEC S.D.R.A.

CLASIFIC. PATOLOG.

3

3

3

3

2

2

3

3

1

2

3

3

3

En el anexo No. 2 se presentan las curvas de los 10 pacientes, trasladadas a el circulo-grama espirométrico (Echeverry) y en las cuales se puede apreciar los diferentes patro­nes, comparándolo con las cifras de normali­dad reportadas en ese estudio, y en las cuales se detecta el grado de severidad del daño para cada paciente.

Discusión

La observación de los datos obtenidos mostró una baja incidencia de complicacio­nes clínicas, tanto tempranas como tardías, particularmente si se relacionan con otras publicaciones. La razón de este hecho se

puede deber en parte a que la mayoría de los pacientes estudiados fueron adultos jóvenes (70°/o < de 45 años) y que la mayoría de ellos eran de sexo masculino.

Gaynor (12, 20) demostró una mayor in­cidencia de complicaciones en las mujeres, aduciendo para ello el menor tamaño de las vías aéreas en la mujer, particularmente del orificio glótico, lo que predispone a mayores áreas de presión por el tubo endotraqueal. Si se observan los resultados se puede apreciar que 4 de los pacientes que desarrollaron complicaciones tardías fueron mujeres y que todas las pacientes de sexo femenino inclui­das, presentaron algún tipo significativo de complicación.

21

Sandoval, M.E., Ocampo, B.

CUADRO No. 7 MOSTRANDO LA CORRELACIÓN DE LOS RESULTADOS ESPIROMETRICOS

Y LA CONDICIÓN PATOLÓGICA.

EDAD

30

60

45

36

26

16

29

30

62

66

DIAGNOSTICO TIEMPO INTUB.

Herida tórax penetrante - IRA 72 hs

Trauma de tórax — IRA

Trauma de tórax — IRA

Heridas bala abdomen Soporte profiláctico

Herida bala adbomen

Politrauma — soporte profiláctico

Embolismo graso

Trauma de tórax — IRA

Peritonitias - SDRA

Guillan Barre

5 días

5 días

6 días

6 días

11 días

4 d ías

5 días

24 días

26 d ías

TIEMPO PRUEBA

8 días

7 días

40 días

25 días

2 meses

6 meses

5 di'as

5 días

1 mes

15 días

DIAGNOSTICO FUNCIONAL

Mixto+obstruc-t ivo

RESTRICTIVO

Obstructivo

RESTRICTIVO Leve

Mixto + obst ruc-t ivo

RESTRICTIVO

RESTRICTIVO

RESTRICTIVO

RESTRICTIVO

RESTRICTIVO

Otro factor que incide en el bajo número de complicaciones es la vía de intubación. En la experiencia presentada predominó la vía nasotraqueal para el manejo de los pa­cientes, vía que se ha demostrado presenta menos complicaciones, tanto por el menor calibre del tubo a que obliga las fosas nasa­les, como por la poca mobilidad que tiene sobre las estructuras de laringe y tráquea. La vía oral permite tubos de mayor calibre, se dificulta su fijación, está influida por los mo­vimientos de deglución, los cuales son más frecuentes debido a la sialorrea estimulada por el mismo tubo.

El tiempo de intubación es otro factor preponderante en las complicaciones, parti­

cularmente las tardías y más severas. En los trabajos más recientes (2, 12) se define clara­mente que las lesiones se establecen entre el 1o. y el 7o. día de la intubación, pero que éstas lesiones son reversibles si la intubación dura menos de 14 días (modelo en perros), des­pués de ese tiempo las lesiones se han esta­blecido y aparecen las complicaciones mayo­res. Sin embargo, el tiempo continúa siendo un factor discutible para definirlo como con­dicionante de las complicaciones que se pre­sentan, particularmente porque no se puede aislar de los demás factores que se asocian a la intubación prolongada y que se discutirán más adelante.

En esta experiencia las complicaciones en general fueron menores y ello se relaciona

22

Intubación traqueal prolongada

con el tiempo de intubación relativamente corto, 2 a 5 días; pero las complicaciones mayores, estenosis laríngea y formación de granulomas de las cuerdas vocales estuvo relacionado con largos períodos de intubación (67 y 24 días respectivamente). Las dos pa­cientes eran mujeres.

Hoy en día no se concibe la utilización de tubos de material de caucho y balones de bajo volumen y alta presión. La utilización de tubos de polivinilo, con balones de baja presión y alto volumen, puede ser otro fac­tor que contribuyó a la incidencia de compli­caciones presentadas. Sin embargo, en los hospitales no siempre se dispone de una am­plia gama de tubos endotraqueales, adecua­dos al sexo, o al tamaño de los pacientes y en oportunidades se debe colocar tubos ina­decuados para esas circunstancias. En caso de ser así, se debe estar vigilante de la apari­ción de lesiones y se recomienda el cambio de tubo lo más pronto posible.

La técnica recomendada de "mínimo es­cape" (1), no se pudo utilizar en el trabajo, por la dificultad del control de este procedi­miento y por las dificultades que surgieron en la ventilación mecánica de los pacientes, en los cuales el escape alrededor del tubo cambiaba el patrón de ventilación. Para este tipo de técnica son necesarios servicios de enfermería muy calificados, controles per­manentes tanto de la presión de inflación del manguito como de la ventilación del pacien­te; la técnica se hace más difícil con los res­piradores de presión en los cuales el escape de aire puede impedir el logro de la presión prefijada y el resultado final puede ser una hipoventilación del paciente. Cuando se usa Presión Positiva al Final de la Espiración (PEEP, CPAP), el escape alrededor del tubo puede limitar el objetivo que se busca.

Las complicaciones más frecuentes encon­tradas fueron la disfonía y la disfagia (27 pacientes de 31) síntomas que desaparecie­ron sin tratamiento entre el 8 y 10 día, pro­longándose más allá de este tiempo solo en dos pacientes, los que finalmente mejora­ron totalmente.

Las lesiones reportadas a nivel de las fosas nasales, senos paranasales, septum, etc, se encontraron en muy baja frecuencia en el es­tudio, en la revisión hecha por el especialista en órganos de los sentidos. Se encontró una sola disfunción tubárica del oído correspon­diente a la fosa nasal intubada, la cual cedió a manejo médico convencional, sin dejar secuelas.

De las complicaciones mayores, la esteno­sis laríngea fué la de más significación, 1 caso, pero ella coincide con serios trastornos de la hemodinámia en general de la paciente (Guillan Barre, embarazo, extubaciones acci­dentales, desequilibrio hidroelectrolítico, paro cardíaco, sobreinfección, etc). Los casos de parálisis de cuerda vocal no se pue­den atribuir a la técnica por tratarse de 2 pacientes con accidente cerebro vascular y 1 con lesión del recurrente laríngeo previa a la intubación. La paciente de la lesión granulomatosa de cuerdas vocales coincide también con tiempo prolongado de intuba­ción y un estado de hipoperfusión severa (sepsis, ayuno prolongado, desequilibrio hidro-electrolítico, desnutrición, SDRA).

Un factor muy difícil de evaluar y que ha sido considerado por varios autores como de gran importancia en las lesiones que se producen, son las alteraciones de la perfu­sión de los tejidos. La mayoría de los pacien­tes que ingresan a las unidades de cuidado intensivo y que se ven sometidos a una intu­bación prolongada, tienen, en algún momen­to de su proceso crítico, un componente de baja perfusión y un trastorno de su micro-circulación. Esta disminución de la perfu­sión periférica hace más crítica la presión de perfusión frente a la presión del mangui­to inflable, lo que lleva a la disminución de la circulación en la tráquea y por lo tanto a lesiones más frecuentes y más severas. La técnica de "presión mínima de escape" podría ser una excelente alternativa en estos pacientes o en las fases críticas de los mis­mos. El control de esta presión de inflación del balón, que no es una técnica rutinaria en los servicios de cuidado intensivo y que se

23

Sandoval, M.E., Ocampo, B.

considera una monitorización más, de la cual no depende inmediatamente la vida del paciente, debería convertirse en una rutina, por lo menos, en el paciente que presente estados hipodinámicos.

En el SDRA, en el cual la base del trata­miento es la PPFE (Presión Positiva al Final de la Espiración) (PEEP, CPAP), se ha seña­lado un posible aumento de la incidencia de complicaciones, las cuales serían dependien­tes de un mayor aumento de la presión al interior de la tráquea, el cual varía según la presión, 5, 7.5, 10, 12, y a veces mayor (super PEEP), circunstancias en las cuales la presión de perfusión se torna más crítica. La "presión mínima de escape", alternativa interesante en estos casos, no se puede apli­car por las razones ya expuestas de pérdida del objeto terapéutico.

En el estudio no se presentaron casos de diabetes o de pacientes cortico-dependientes en los cuales se ha señalado una mayor inci­dencia de complicaciones post-extubación prolongada. La dependencia de los esteroides ha sido incluida como un factor de gran significación en la incidencia de complica­ciones post intubación prolongada (2), en gran parte dependiente de la asociación con la infección a la cual son más susceptibles estos pacientes.

Los pacientes diabéticos han sido señala­dos igualmente, como más suceptible a la in­fección, muy particularmente los muy pobremente controlados y los insulinodepen-dientes. Se ha propuesto que la alteración en la función leucocitaria y la inmunidad, así como la deficiencia vascular, incrementa la incidencia de infección. La alteración global produce un bajo f lujo sanguíneo periférico, disminución de la movilización leucocitaria y disminución de oxigenación de los tejidos. Gaynor et al. concluyen que al paciente dia­bético, insulino dependiente, tiene un riesgo mayor de problemas y que por lo tanto la tranqueostomía debe ser tenida en cuenta cuando se sospeche clínicamente que la intu­bación se prolongará por más de 4 días.

En el estudio se realizaron 44 laringosco-pias de control, sin que se hubiera presentado ninguna complicación durante su realización. La observación de los pacientes por este método fué de gran importancia para evaluar las complicaciones del paciente que ha per­manecido largo tiempo intubado; su prácti­ca se efectuó también con el f in de controlar la evolución de las lesiones. La laringoscopia indirecta particularmente fué de gran impor­tancia, además de que es un procedimiento fácil de realizar, no requiere premedicación, no requiere hospitalización, no requiere quirófano y es seguro para el paciente. La visualización del área problema es muy ade­cuada y permite la observación panorámica de la zona de lesión. Se considera que este procedimiento se debe rutinizar en el manejo postextubación de los pacientes, dado que la detección temprana de complicaciones puede evitar unas de características mayores.

La laringoscopia directa se practicó en al­gunos de los pacientes y a pesar de que fué muy útil para la detección de las lesiones postextubación, su técnica es más engorrosa La mayoría de las complicaciones presen­tadas pudieron ser detectadas y correla­cionadas con la clínica por medio de la larin­goscopia.

Los hallazgos (edema marcado del área glótica, y del aritenoides, las bandas ventri-culares, cierre insuficiente del orif icio gló-tico a nivel de comisura posterior, etc.) son muy similares a los de otros autores y se pueden clasificar como de menor importan­cia y de rápida mejoría. Es importante la limitación de la alimentación en los pacien­tes con cierre deficiente del orif icio glótico por el peligro de la aspiración de comida y la subsecuente complicación respiratoria.

Los estudios postmortem coincidieron con los hallazgos de otros autores y particu­larmente confirman las afirmaciones de B¡-shop de que la mayoría de las lesiones severas se instauran entre el primero y el séptimo día. Los pacientes estudiados variaron en el t iempo, entre 5 y 23 días y la mayoría se

24

Intubación traqueal prolongada

clasificaron en un grupo 3, el de lesiones más severas. Existe poca relación entre la severi­dad de las lesiones encontradas anatomopa-tológicamente y los hallazgos clínicos, parti­cularmente si se supone que los pacientes que sobrevivieron deberían mostrar iguales lesiones en los tejidos. Sin embargo, reto­mando lo expresado anteriormente con rela­ción a la hipoperfusión de los tejidos como factor condicionante de las lesiones, este pudo ser- un factor que pudo haber llevado a los pacientes que murieron a presentar las lesiones encontradas. Queda sinembargo, la correlación clínica con la laringoscopia y la mejoría de esas lesiones, significando una po­sible rápida mejoría de las lesiones que se presentan.

Los hallazgos de las curvas de flujo no son demostrativos ni definitivos para ninguna conclusión. La muestra es muy pequeña y los resultados contradictorios. No se pudo detectar ningún caso de obstrucción precoz de vía aérea alta con esta prueba, lo cual no descarta su posible utilidad.

De gran importancia, a pesar de lo limita­do del estudio, son las severas lesiones obs­tructivas y restrictivas detectadas y que se aprecian claramente en el circulograma espi-rográfico, en la comparación con los patro­nes normales detectados por Echeverry et al, los cuales crean la inquietud sobre las secue­las que dejan los estados clínicos que com­prometen severamente la función respirato­ria, particularmente el SDRA.'Las observa­ciones abren una nueva área de investigación con un grupo más representativo y con una correlación programada con estados tales como shock, hipoperfusión, SDRA, hiper-reactividad bronquial, etc.

La comparación entre la traqueostomía y la intubación oronaso traqueal prolongada se centra en la dificultad de la técnica, la incidencia de las complicaciones y en el ma­nejo de ellas.

Desde el punto de vista de la técnica, la intubación es un procedimiento de relativa

fácil práctica máxime cuando es practicada por personal con experiencia; por el contra­rio la traqueostomía necesita de personal experto y en opinión de los investigadores, debe estar en manos de cirujanos experimen­tados. La técnica en sí sigue aún en el campo de la discusión y con una y otra incisión y manejo del colgajo traqueal, se han presenta­do complicaciones de importancia.

La incidencia de las complicaciones es va­riable para los diferentes estudios, pero defi­nitivamente y este estudio lo demuestra, la mayoría de las complicaciones de la intuba­ción (oro o naso) son menores, manejables y regresan casi sin tratamiento en 8 a 15 días. Las complicaciones mayores se presentan con una y otro procedimiento y en el caso de la oro o naso, queda aún la alternativa de la traqueostomía para la solución de ellas.

El manejo de una y otra técnica, llega, en manos expertas y entrenadas, a ser fácil y libre de problemas. En el trabajo no se pre­sentó un solo tubo tapado por secreciones, en los naso u orotraqueales y ello está ínti­mamente ligado a un adecuado protocolo de manejo de la vía aérea artificial el cual in­cluye instilación de solución salina periódi­camente, aspiración aséptica y frecuente, te­rapia respiratoria activa y continua (nebuli­zación, insuflaciones con AMBU, IPPB, etc). La diferencia con el tubo de traqueostomía se presentan problemas infección del estoma, del manejo del mismo, etc., que si se le com­para puede llegar a ser más difícil.

Los hallazgos clínicos, de patología y de la laringoscopia deben hacer pensar al clínico que maneja pacientes de cuidado crítico, que la vía aérea, naso y orofaringe, faringe, larin­ge y tráquea, es un órgano que está siendo agredido importantemente y que debe con­centrar en él parte de su atención orientando su manejo de tal manera que puedan minimi­zarse sus lesiones y de hecho sus complica­ciones.

Se pudiera decir que la intubación naso y orotraqueal prolongada no está libre de com-

25

Sandoval, M.E., Ocampo, B.

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