reumatologia
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UNIVERSIDAD LIBRE DE BARRANQUILLAFACULTAD DE MEDICINA2012
Área de la medicina que estudia las enfermedades que afectan la articulación, los tejidos que la
rodean (bursas, entesis, tendondes, nervios, vasos arteriales) y las enfermedades del hueso.
1. La enfermedad es aguda o crónica?
2. Es sistémica o localizada?
3. Es articular, peri o paraarticular?
4. Es inflamatoria o no inflamatoria ?
5. Es articular; mono, oligo o poliarticular?
ARTICULAR: dolor profundo, difuso, limitación del arco de movimiento tanto pasivo como activo, puede haber edema (artritis), crepitación (artrosis), deformidad.
NO ARTICULAR: dolor en movimientos activos, hipersensibilidad focal y signos físicos lejos de la capsula articular.
COMPONENTE INFLAMATORIO: Rubor, calor, dolor, edema. Síntomas generales: fatiga, fiebre,
pérdida peso. Datos de laboratorio de inflamación. Rigidez posterior a periodos de reposo
largos, tiende a mejorar con la actividad.
9 categorías fisiopatogénicas: Sinovitis (artritis reumatoide) Entesitis (espondilitis anquilosante) Inflamación por microcristales (gota) Degeneración del cartílago (artrosis
degenerativa) Infección (artritis séptica) Miositis (polimiositis) Alteración local (epicondilitis) Alteración difusa (fibromialgia) Enfermedad multisistémica (lupus)
SÍNTOMAS TENDINITIS/BURSITIS
ENFERMEDAD ARTICULAR
NO INFLAMATORI
A
ENFERMEDAD REUMÁTICA SISTÉMICA
Rigidez matinal
Focal, leve Focal, leve <de 30 minutos
Significante>30 minutos
Síntomas constitucion
ales
Ausente Ausente Presente
Presencia de dolor
incapacitante
Con el uso de la articulación
Posterior al uso prolongado
Posterior a una inmovilidad
prolongada de la articulación
Simetría Infrecuente Ocasional Común
Dolor Focal,periarticular,puntos dolorosos
Frecuente Muy frecuente
Inflamación Tendón y bursa Infrecuente Muy frecuente
Inestabilidad
Infrecuente Ocasional Infrecuente
Enfermedad multisistémi
ca
No No Con frecuencia
ENFERMEDAD RANGO DE EDAD
FEMENINO MASCULINO
Fiebre reumática 5-20 ++ ++
LES 10-30 +++ +
Artritis crónica juvenil <20 +++ +++
Artritis gonocócica <20 + +++
Síndrome de reiter 15-40 + +++
Artritis reumatoidea 30-50 +++ +
Enfermedad mixta del tejido conectivo
20-40 +++ +
Esclerodermia 30-50 +++ +
Espondilitis anquilosante 20-40 + +++
Gota 30-50 + +++
Osteoartritis >50 +++ +
Osteoporosis >50 +++ +
EDAD DE PRESENTACIÓN MÁS FRECUENTE DE LAS PRINCIPALESENFERMEDADES REUMÁTICAS DE ACUERDO AL SEXO
SINTOMASSINTOMAS
Fenómeno De raynaud Artralgias Mialgias Xeroftalmia Xerostomía Trastornos Visuales Mucositis Antecedentes de obitos fetales.
La exploración articular incluye la movilización activa realizada por el paciente y la pasiva efectuada por el examinador con el paciente en reposo.
0: ausencia de dolor 1: El paciente se queja
de dolor 2:Se queja y muestra
expresión de dolor a la palpación
3: Expresión de dolor y reacción de defensa.
0: ausencia de tumefacción
1; leve, detectada por plapación
2: Moderada, visible pero que conserva el contorno de la articulación
3:severa, con compromiso más allá de la articulación
Llevar orden siempre!!!
Afecciones Oculares
Afecciones Bucales
Afecciones de Cuello
Afecciones Cardiacas Afecciones Pul
monares
Afecciones Abdominales
Afecciones Dermatológicas/Cutáneas
AFECCIONES OCULARESAFECCIONES OCULARES
Conjuntivitis (Síndrome de Reiter) Queratoconjuntivitis sicca (síndrome de
Sjogren, Artritis reumatoidea) Uveítis (Síndrome de Reiter y
espondilitis anquilosante) los cuales se pueden manifestar por presencia de ojo rojo y/o resequedad ocular
AFECCIONES BUCALESAFECCIONES BUCALES
Aftas (Sd. de Reiter) Ulceras orales (Lupus Eritematosa) Xerostomía (Sd. De Sjogren)
AFECCIONES DE CUELLOAFECCIONES DE CUELLO
Crecimiento parotideo Crecimiento parotideo por Síndrome de Sjogren
AdenopatíasAdenopatías (LES, AR o SD. de Felty).
AFECCIONES CARDIACASAFECCIONES CARDIACAS
Miocarditis Miocarditis crecimiento ventricular izquierdo con desviación
hacia la izquierda del PMI taquicardia con disnea y otros datos de
insuficiencia cardiaca Pericarditis Pericarditis
frote pericardio (Lupus eritematoso, AR, escleroderma)
Valvulopatía Valvulopatía soplos usualmente sistólicos (prolapso de válvula
mitral y/o endocarditis verrucosa en pacientes con LES y síndrome antifosfolipido).
AFECCIONES PULMONARESAFECCIONES PULMONARES
Derrame pericardico (LES) Estertores crepitantes bibasales que
puedan sugerir fibrosis pulmonar (Esclerodermia, Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo).
Neumopatia restrictiva caracterizada por la disminución de la expansión torácica en pacientes con espondilitis anquilosante
AFECCIONES ABDOMINALESAFECCIONES ABDOMINALES
Esplenomegalia (Sindrome de Felty) Hepatomegalias (Panarteritis nodosa,
toxicidad por medicamentos). Diarrea es un síntoma frecuente de las
artritis reactivas Colitis ulcerativa o la enteritis regional
que se asocian a las espondiloartropatias seronegativas.
Uretritis manifestada por ulceras genitales o secreción puede sugerir Síndrome de Reiter o gonorrea.
AFECCIONES AFECCIONES DERMATOLÓGICAS/CUTÁNEAS DERMATOLÓGICAS/CUTÁNEAS
A nivel ocular eritema en heliotropo: rodeando el ojo se presentan manchas
violáceas que se llaman (dermatopolimiositis). Eritema malar en alas de mariposa muy característico
del lupus eritematoso sistémico, usualmente el eritema respeta el puente de la nariz a diferencia del heliotropo.
Alopecia difusa o caida del cabello (LES). Manchas en forma de disco en zonas expuestas al sol
del LES discoide . Eritema palmar a nivel de palmas con lesiones
puntiformes, a veces dolorosas que corresponden a LES o una vasculitis leucocitoclastica asociada a cualquiera de las otras enfermedades del tejido conectivo.
Nódulos reumatoideos se pueden presentar en AR y fiebre reumática. En las piernas pueden encontrarse
nódulos que sugieran un eritema nodoso o lesiones purpuricas, petequias y eritemas que pueden corresponder a vasculitis necrotizantes o LES.
DiagnosticoDiagnosticoHCExamen físicoGenero ArticulacionesBuscar causas secundariasAplicar criterios diagnósticos
Hacer un listado de todos los datos de la historia clínica que sean parte de la anamnesis
Establecer un diagnostico presuntivo
Orientación del Dx y Diagnosticos diferenciales
ARTRITIS AGUDA Artritis séptica Gota Seudogota Artritis seudoséptica de AR o artritis
reactivas Fractura intraarticular Hemartrosis
ARTRITIS, FIEBRE Y ERITEMAARTRITIS, FIEBRE Y ERITEMARubeollaParvovirus B-19GonococcemiaMenigoccocemiaBorrelisois de LymeSífilis secundariaVasculitis urticarianaSarcoidosis agudaEnfermedad de Still del adultoFiebre Reumática del Adulto.Hiperinmunoglobulinemia D y síndrome de
fiebre períodica.
ARTRITIS Y NODULOS SUBCUTANEOS
Artritis reumatoidea Gota Pseudogota (raro) Sarcoidosis Amiloidosis de cadenas ligeras Fiebre reumática aguda Hemocromatosis Enfermedad de Whipple Reticulohistiocitocis multicentrica
MONOARTRITIS CRONICA Daño mecánico Articulación Neuroáptica de Charcot Artritis reumatoide Artritis psoriatica Infección por Tuberculosis Sinovitis por cuerpo extraño Sinovitis Vellonodular pigmentada Condromatosis Sinovial
ARTRITIS Y PERDIDA DE PESO Artritis reumatoidea severa AR con vasculitis Artritis reactiva AR o espondilitis con amiloidosis Artritis enteropática (Colitis ulcerativa o
Crohn´s) Infección por HIV Enfermedad de Whipple Síndrome de Asa ciega Escleroderma con sobrecrecmiento
intestinal bacteriano
ARTRITIS Y SOPLO CARDIACO Endocarditis bacteriana subaguda Myxoma cardiaco Espondilitis anquilosante Artritis reactiva Fiebre reumática aguda Artritis reumatoidea Lupus eritematoso sistemico Policondritis recidivante.
ARTRITIS Y DEBILIDAD MUSCULAR Artritis reumatoide Espondilitis anquilosante Polimiositis Dermatopolimiositis Lupus eritematoso sistemico,
escleroderma y enfermedad mixta Del tejido conectivo. Sarcoidosis HIV Enfermedad de Whipple
DOLORES GENERALIZADOS. FIBROMIALGIA
Fibromialgia Osteomalacia Hipotiroidismo Viremia Bacteremia Retiro de narcóticos.
PASOS PARA EL DIAGNÓSTICO1. ELABORAR LAS 5 PREGUNTAS2. TENER EN CUENTA SEXO Y EDAD3. PREGUNTAR POR ANTECEDENTES
CLAVES4. INVESTIGAR DATO PIVOTE5. APLICAR LOS CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
El laboratorio de las
Enfermedades Reumáticas
Anemia
Recuentoleucocitario
Plaquetas
http://bit.ly/iBxJYA
http://bit.ly/lmQylE
LES la baja producción de PCR ha llevado a preconizar esta prueba como Dx diferencial de fiebre en el paciente lúpico.
Si encontramos elevada indica que la fiebre es por infección.
Paciente con LES, febril pueden estar activos como infectados, de manera que la prueba pierde valor Dx.
La PCR debe ser cuantificada siempre, con parámetros normales valores inferiores a 1mg/dl.
Detección temprana de actividad inflamatorio
Seguimiento de actividad Remisión del proceso inflamatorio por
efecto de medicamentos
30% de la población seleccionada al azar puede tener ASTO positivo.
Si la positividad persistente, no indica cronicidad, y sus títulos no se asocian con ella.
Solamente en un 20 a 30% de pacientes se logra aislar el estreptococo betahemolítico.
Se debe solicitar cultivo faríngeo a los pacientes vistos de primera vez.
NOTA: El diagnostico erróneo de Fiebre R, retrasa diagnostico de artritis reumatoidea juvenil, LES y/ó síndrome antifosfolípido.NOTA: El diagnostico erróneo de Fiebre R, retrasa diagnostico de artritis reumatoidea juvenil, LES y/ó síndrome antifosfolípido.
• Presencia de un cuadro clínico usual de monoartritis.• Compromiso del primer artejo, tobillo o rodilla.• Sexo masculinos entre la quinta a sexta década de la vida• Análisis de líquido sinovial.
RECORDAR: La hiperuricemia asintomática no diagnóstica gota y en pacientes masculinos entre los 40 a 50 años de edad un 30% pueden presentar niveles elevados de ácido úrico.
RECORDAR: La hiperuricemia asintomática no diagnóstica gota y en pacientes masculinos entre los 40 a 50 años de edad un 30% pueden presentar niveles elevados de ácido úrico.
UTILIDAD ANA (anticuerpos antinucleares)• Asociación Clínica (EJ. Trombosis y anticuerpo antifosfolípido)• Determinar el pronóstico (EJ. anti- DNA y nefritis lúpica)• Seguimiento (EJ. anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y granulomatosis de Wegener).
UTILIDAD ANA (anticuerpos antinucleares)• Asociación Clínica (EJ. Trombosis y anticuerpo antifosfolípido)• Determinar el pronóstico (EJ. anti- DNA y nefritis lúpica)• Seguimiento (EJ. anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y granulomatosis de Wegener).
Se encarga, de detectar si en el suero del paciente con una enfermedad reumática ,existen anticuerpos en contra de uno de estos autoantígenos celulares. (Ej. (DNA, ENA, histonas,RNA de trasferencia)
2 componentes: El suero del paciente (anticuerpo) Un substrato rico en antígenos
nucleares (antígeno)
Autoanticuerpo Enfermedades
Anti - DNA LES, cutáneo y renal.
Anti – Sm LES
Anti - RNP EMTC.
Síndrome de Sjögren, LESseronegativo
Anti -SS-A o Ro Anti -SS-B oLa
LES neonatal.
Anti -SCL 70 (topoisomerasa1)
Esclerodermia.
Anti -Centromero CREST
Anti -Cadiolipina LES, Síndrome antifosfolípido.
ANCA Granulomatosis de Wegener
Factor Reumatoideo Artritis reumatoidea.
Anti -Jo-1 Dermatopoliomiositis
Se deben solicitar los diferentes autoanticuerpos teniendo en cuenta los resultados de ANA y las asociaciones clínicas.
ANA
ANTI - DNA NEGATIVO
FACTOR REUMATOIDEO
ANTI - SM
ANTI - RO
ANTI – LA
ANTI SCL – 70
ANTI – CENTRO MERO
ANA
AR 30-60
0-5 72-85 0 0-5 0 0 0 0
LES 95-100
60-70 20 10-25
15-20
5-20 0 0 0
SJOGREN 95 0 75 0 60-70
60-70 0 0 0
ESCLERODERMIA DIFUSA
80-95
0 25-33 0 0 0 20 50 0
CREST 80-95
0 25-33 0 0 0 20 50 0
DPM 80-95
0 33 0 0 0 10 0 20-30
GR. WEGENER
0-15
0 50 0 0 0 0 0 0
ANCA
0
0-1
0
0
0
0
0
Es una IgG dirigida contra la fracción constante de otra IgG, IgM y IgA.
El FR IgG se detecta por la técnica de aglutinación de partículas de látex.
Para el diagnóstico de artritis reumatoide y es positiva en el 80%.
El FR IgM o IgA se detecta por nefelometria que constituyen el factor reumatoideo “oculto”.
Los titulos altos del FR se encuentran principalmente en AR y SS.
Los pacientes con titulos altos de FR son de mal pronóstico, especialmente en pacientes con AR.
El FR se puede presentar en varias enfermedades como en la cirrosis biliar primaria, hepatitis crónica activa, parasitosis diseminada e infecciones virales ya que es una consecuencia de estimulación antigénica crónica.
OSTEOARTROSIS.POLIMIALGIA REUMÁTICA.ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS.ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CRISTALES.ENFERMEDAD DE LYME.ENFERMEDADES METABÓLICAS Y
ENDOCRINOLÓGICAS.AMILOIDOSIS. INFECCIÓN POR PARVOVIRUS.ENFERMEDAD DE TEJIDOS BLANDOS.
La artrocentecis: Nos permite acceder directamente al
liquido sinovial y por ende donde esta ocurriendo la inflamación.
Permite realizar diagnósticos de artritis séptica, de gota y de otras artropatías inducidas por microcristales mediante sinovioanálisis.
A todo líquido sinovial se le debe realizar un recuento celular, gram, cultivo y búsqueda de microcristales
Parámetro examinad
o
Normal No inflamatorio
grupo I
Inflamatorio grupo II
Septico grupo III
Volumen(Rodilla)
Menor de 3.5 ml
Mayor de 3.5 ml
Mayor de 3.5ml
Mayor de 3.5 ml
Color Sin color a color paja
De color paja a amarillo
Amarillo variable
Glóbulos blanco .
mm3
Menor de 200 De 200 a 2000 2000 a 75000 Mayor de 100000
Neutrofílos (%)
Menor de 25 Menor de 25 Mayor de 50 Mayor de 75
Cultivo Negativo Negativo Negativo Frecuentemente positivo
Cuagulo de mucina
Firme Firme Friable Friable
Glucosa (en ayunas)
Igual a la sanguínea
Igual a la sanguínea
50% menor de la
sanguínea
50 % mayor de la
sanguíneaViscosidad Alta Alta Baja variable
1. No solicite un laboratorio a menos que sepa por que le solicita y que hará si los resultados no son normales.
2. El Asto y el Acido Urico no deben considerarse pruebas reumáticas de rutina. Se deberían solicitar solo si hay sospecha clínica de fiebre reumática o gota respectivamente.
3. Los ANA y el FR son pruebas de tamizaje que se solicitan al inicio del estudio de un paciente con sospecha de Enfermedad Reumática Inflamatoria.
4. Los examenes como Anticuerpos Antinucleares, Factor reumatoideo o Proteina C reactiva siempre deben cuantificarse si son positivos ya que esto puede ayudarnos a definir él diagnostico y pronostico del paciente afectado.
5. Todas las artritis monoarticulares requieren artrocentesis para evaluar la posibilidad de una artritis séptica o de una artropatía por microcristales.
6. Las pruebas generales, los autoanticuerpos específicos incluidos los antifosfosfolípidos y los ANCA deben solicitarse de acuerdo al criterio clínico y sospecha diagnóstica.
RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN DE LABORATORIO A UN PACIENTE REUMATICO