retos en el diagnÓstico de la enfermedad pulmonar...

RETOS EN EL DIAGNÓSTICO DELA ENFERMEDAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Enrique Mascarós BalaguerC. S. Fuente San Luis Valencia

Alberto Fernández VillarServicio de Neumología. EOXI Vigo.

Instituto de Investigación Biomédica de Vigo

El Médico

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La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica conocida como EPOC es una enfer-medad progresiva determinada por una obstrucción al flujo aéreo. En España afec-

ta al 10,2% de la población y hasta el 73% no está diagnosticado y por lo tanto no estárecibiendo tratamiento. Paradójicamente, en la EPOC, además de un importante infra-diagnóstico se ha descrito un marcado sobrediagnóstico y diagnóstico erróneo o almenos impreciso.

En esta monografía profundizaremos en estos temas tan controvertidos, el infradiag-nóstico y el sobrediagnóstico de la EPOC.

1. LA EPOC EN EL SIGLO XXI

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se define como una enfermedadprevenible y tratable caracterizada por una limitación crónica y poco reversible al flujoaéreo. Esta limitación del flujo aéreo es por lo general progresiva y está asociada a unareacción inflamatoria anómala a partículas nocivas o gases, principalmente al humode tabaco. Aunque la EPOC afecta a los pulmones, también se caracteriza por presen-tar efectos sistémicos. Esta definición es la que realiza la GesEPOC (Guía española dela EPOC) (1) mientras que en la GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Di-sease) (2), al tratarse de un documento de ámbito mundial, no especifica como princi-pal causante de la EPOC al humo del cigarrillo, quizá porque en algunos países lacombustión de biomasa u otros condicionantes tienen más relevancia. En las últimasactualizaciones de ambas guías se hace referencia a cómo las exacerbaciones y lascomorbilidades contribuyen a la gravedad de esta enfermedad de forma individual (1,2).Estas dos guías clínicas, GesEPOC y GOLD, utilizan dos clasificaciones distintas paralos pacientes con EPOC por todos conocidas y que resumimos en las figuras 1 y 2.

La clasificación de la gravedad de la EPOC en las últimas décadas se basaba casi ex-clusivamente en la determinación del grado de limitación al flujo aéreo, medido a tra-

3El Médico

RETOS EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDADPULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Enrique Mascarós Balaguer (1), Alberto Fernández Villar (2). (1) C. S. Fuente San Luis Valencia (2) Servicio de Neumología. EOXI Vigo. Instituto de InvestigaciónBiomédica de Vigo


vés del volumen espirado de forma forzada en el primer segundo postbroncodilatador(FEV1 [%] postBD). Sin embargo, la EPOC es una enfermedad heterogénea y los datosobtenidos de un único parámetro como el FEV1 no permiten estratificar con un gradode fiabilidad suficiente a los pacientes, debiendo utilizar una visión multidimensional

4 El Médico

Figura 1. Clasificación de pacientes EPOC según GesEPOC (actualización 2014) (3).

Fenotipoagudizador

2 agudizaciones/año

Fenotipono agudizador

2 agudizaciones/año

Fenotipoagudizadorcon enfisema

Fenotipoenfisema

Fenotipobronquitis crónica

Fenotipo no agudizador

Fenotipoagudizadorcon bronquitis

crónicaFenotipomixto

EPOC-asma

Figura 2. Clasificación de pacientes EPOC según GOLD (actualización 2015) (4).

Riesgo

(Grados de limitación al flujo aéreo)

Riesgo

(Historia agudizaciones)

1

2

0

1

3

4

mMRC 0-1CAT < 10CCQ 0-1

mMRC ≥ 2CAT ≥ 10CCQ 0 >1

C D

A B

Síntomas

≥ 2 o 1 hosp.

para valorarla. Por esto, la Guía GesEPOC recomienda la utilización de índices (BODE,BODEx) (tablas 1 y 2) para valorar la gravedad de la enfermedad (1). El acrónimo BODEcorresponde a la B del índice de masa corporal (BMI en inglés), grado de Obstrucciónmedido por el valor del FEV1%, Disnea medida por la escala del MRC y el Ejerciciomedido por la Prueba de Marcha de los 6 Minutos (PM6M). El cálculo del índiceBODE/BODEX permite clasificar la gravedad de la enfermedad: estadio I o leve (0-2puntos), estadio II o moderado (3-4 puntos), estadio III o grave (5-6 puntos) y estadio IVo muy grave (mayor o igual a 7 puntos). Aunque también es importante tener en cuen-ta el impacto del CAT y las agudizaciones en la valoración complementaria de gravedadclínica. GesEPOC recomienda la utilización del índice BODE, al considerar que es elmejor validado y con un uso más extendido, pero si no disponemos de la PM6M y esta-mos en las fases iniciales de la enfermedad puede utilizarse el índice BODEx (sustitu-yendo la prueba de marcha de los 6 minutos por las exacerbaciones graves en el añoprevio). En pacientes con enfermedad más grave se debe utilizar, siempre que las ca-racterísticas del paciente lo permitan, el BODE. GesEPOC ofrece una valoración degravedad alternativa basada en el FEV1 (%), el nivel de disnea, el nivel de actividad físi-ca y las exacerbaciones graves (1).

Se han diseñado nuevos índices como el ADO (Edad, Disnea y grado de Obstrucción) yDOSE (Disnea, Obstrucción, Tabaquismo, Exacerbaciones) que se han comparado conBODE y BODEX en relación a su fiabilidad pronóstica respecto a la mortalidad en un

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0 1 2 3

IMC (kg/m2) > 21 21

FEV1 (%) 65 50-64 36-49 35

Disnea (MRC) 0-1 2 3 4

PM6M (m) 350 349-250 249-150 149

Marcador Puntuación

Tabla 1 • Índice BODE

IMC: Índice de Masa Corporal; MRC: escala de disnea del Medical Research CouncilPM6M: Prueba de Marcha de los 6 Minutos

0 1 2 3

IMC (kg/m2) > 21 21

FEV1 (%) 65 50-64 36-49 35

Disnea (MRC) 0-1 2 3 4

Exacerbaciones graves/año 0 1-2 3

Marcador Puntuación

Tabla 2 • Índice BODEx

IMC: Índice de Masa Corporal; MRC: escala de disnea del Medical Research CouncilExacerbaciones graves: precisan acudir a urgencias hospitalarias o ingresar en el hospital

reciente estudio en la cohorte COCOMICS (5). La principal conclusión es que ningunode los índices es capaz de evaluar de forma fiable la mortalidad a corto término, mien-tras que a medio y largo plazo el ADO fue superior al resto de índices, aunque trasajustar por edad, los que conservaban mejor fiabilidad pronóstica fueron el BODE y elBODEx, que son los índices recomendados por GesEPOC, como se ha comentado (1).

En relación a la predicción de exacerbaciones existe un estudio donde tanto el BODEcomo el ADO y el DOSE fueron buenos predictores del riesgo de exacerbaciones en elaño siguiente a su incorporación al estudio, aunque la capacidad predictora del DOSEfue superior (6).

Usando la clasificación de la GOLD (A, B, C y D) (2) un análisis de la cohorte ECLIPSE(7) encuentra paradójicamente una mayor mortalidad y riesgo de hospitalizaciones enel grupo B (bajo riesgo, más síntomas) que en el C (alto riesgo, menos síntomas), pro-bablemente por una mayor carga de comorbilidad en estos pacientes, que como se hacomentado anteriormente, junto a las exacerbaciones contribuyen a la gravedad deesta enfermedad.

Como vemos existen múltiples índices que nos pueden ayudar a clasificar la gravedadde la EPOC así como nos pueden servir para pronosticar tanto la mortalidad como elriesgo de futuras exacerbaciones y qué duda cabe que aparecerán nuevas escalasmultidimensionales que se ajusten mejor en la predicción pronóstica en diferentessubpoblaciones y fenotipos clínicos.

2. INFRADIAGNÓSTICO DE LA EPOC

2.1. Frecuencia y gravedad del problema

Solo diciendo que actualmente y según el estudio EPI-SCAN (8) hay aproximadamente1.595.000 españoles con EPOC que no saben que la padecen, nos damos cuenta de lagravedad de este infradiagnóstico. Estos datos resultan de la estimación de dicho estu-dio, donde entre los 21,4 millones de españoles entre 40-80 años existirían unos2.185.764 pacientes con EPOC, pero el 73% de estos desconoce que la padece y por lotanto no está recibiendo ningún tratamiento.

Para establecer el diagnóstico clínico se requiere la presencia de una relaciónFEV1/FVC (capacidad vital forzada) postbroncodilatador inferior al 70% en una espiro-metría. En este sentido, cabe destacar la importancia de implantar esta prueba en elámbito de Atención Primaria (AP). Un programa formativo basado en talleres teórico-prácticos y el seguimiento tutelado de espirometrías hechas en los centros de saluddemostró que es posible mejorar el número y la calidad de las espirometrías en Aten-

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ción Primaria, aunque la calidad de los estudios decrece con el tiempo (9). Concreta-mente, este programa formativo consistía en dos sesiones teórico-prácticas separadas2 meses entre sí y con un seguimiento tutelado de las espirometrías. Mediante dichoprograma, los autores evaluaron a 74 alumnos, de los que 45 completaron el programacon una evaluación final al año. El número de espirometrías correctamente realizadase interpretadas fue del 71% al mes de iniciar el programa, del 91% en el segundo mesy del 83% al año de haber realizado el curso inicial (9). Desde la consulta de AtenciónPrimaria es de vital importancia establecer un protocolo para la realización de espiro-metrías en cada centro de salud que permita diagnosticar pacientes EPOC, ya que seráentonces cuando se les pueda ofrecer el tratamiento adecuado para su enfermedad.

Lo principal es pues detectar a estos posibles pacientes con EPOC y parece ser que tantopor parte de los mismos pacientes como por parte del personal sanitario existen circuns-tancias que retrasan este diagnóstico (10). En relación a los pacientes, como se ha dicho,suelen ser fumadores, y estos consideran normal toser y expectorar por las mañanas de-bido a su condición de fumadores; asimismo, van adaptando su forma de vida y sus activi-dades a la disnea progresiva que van padeciendo y que les limita sus actividades pero queachacan a la misma causa no comunicándoselo de forma espontánea a su médico. Sabe-mos que no todos los fumadores desarrollan EPOC pero será preciso realizar una entre-vista motivacional a todos los fumadores que nos permita detectar la clínica compatiblecon EPOC para en caso de presentarla realizar la espirometría que nos confirme laobstrucción no reversible característica (10). En este sentido, hay un estudio realizado enReino Unido donde el 85% de los pacientes había consultado por síntomas en los 5 añosprevios al diagnóstico (11). Así que también encontramos que algunos médicos no relacio-nan los síntomas con la enfermedad, por lo que sería preciso también una formaciónpara concienciar a los médicos de la importancia de identificar estos síntomas (disnea,tos y expectoración) en aquellos pacientes expuestos a factores de riesgo.

Otro punto importante para que los pacientes no piensen en esta enfermedad es el altoporcentaje de la población que no la conoce, hasta un 91% de la población general des-conocía esta enfermedad en 2010, mientras que en un estudio (12) publicado en 2012 lamedia nacional que afirmaba que sabía lo que era la EPOC era aún de sólo el 17%, desta-cando Extremadura con hasta un 22,6%, mientras que con tan solo un 10,4% se encuen-tran los habitantes de la Comunidad Valenciana. Si la población no conoce la enfermedades difícil que pregunte a su médico por la existencia de esta, pese a presentar síntomas.

2.2. Ventajas de la realización de un diagnóstico precoz

Como se ha comentado, el infradiagnóstico de la EPOC es un problema importante.Los principales factores asociados con el infradiagnóstico son: menor edad, menorgravedad de obstrucción y presentar pocos síntomas respiratorios (13). El 33% de lospacientes detectados en estudios poblacionales o por búsqueda activa en AP está asin-tomático, y más del 50% tiene manifestacione leves. La ausencia y la pobre percepción

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de síntomas en esta fase preclínica contribuyen al infradiagnóstico (13,14) y se sabeque en las etapas tempranas las alteraciones espirométricas son frecuentemente laúnica evidencia de la enfermedad (14). Actualmente no se tiene claro cuál debe ser lapoblación seleccionada ni cuál es el mejor momento para realizar la espirometría parareducir el infradiagnóstico. La búsqueda activa de casos con espirometría en la pobla-ción general (cribado masivo) no es costo-efectiva porque la detección de casos es bajasi no se discrimina una población de alto riesgo y no hay certeza sobre los beneficiosdel tratamiento farmacológico en pacientes asintomáticos (15).

En la población de riesgo también hay controversias sobre el costo-efectividad de la bús-queda activa de casos con la espirometría, ya que en esta también existe una proporciónsignificativa de sujetos asintomáticos o con enfermedad leve que no se beneficiarían deintervenciones terapéuticas (16). Es lógico pensar que el diagnóstico en estas etapastempranas permitiría intervenir sobre los factores de riesgo, modificar el curso de la en-fermedad, realizar cambios del estilo de vida, capacitar a los pacientes a entender la en-fermedad y el uso de recursos disponibles mejorando el pronóstico de la misma.

Para seleccionar a la población en riesgo se pueden utilizar interrogatorios simples ocuestionarios estructurados que identifiquen síntomas respiratorios crónicos y exposi-ciones a factores de riesgo como es el COPD-PS (figura 3) que es el recomendado porla GesEPOC (1). Si al realizar este cuestionario el resultado es igual o mayor de 4 esprobable que tenga EPOC. La utilización de estos cuestionarios tanto en población ge-neral (búsqueda activa) como a la que consulta por cualquier motivo (búsqueda opor-tunista) mejora el rendimiento diagnóstico de la espirometría ya que permite seleccio-nar una población con mayor riesgo. En la misma línea, también se recomienda la uti-lización de microespirómetros portátiles que permitan la obtención de variables mássimplificadas como el volumen espirado en el sexto segundo (FEV6) que podría susti-tuir a la FVC para el cribado en poblaciones de riesgo (1).

Para discriminar la población 40 años en riesgo y justificar el uso de la espirometríaexisten estudios que parten de la historia de exposición a tabaco, otros de los síntomasrespiratorios o la combinación de ambos. La historia de exposición a tabaco para ladiscriminación inicial del riesgo tiene un mayor rendimiento que la presencia de sínto-mas respiratorios crónicos (36,3% vs. 10,8%) (17). La probabilidad de diagnóstico au-menta en individuos sintomáticos expuestos a factores de riesgo.

Todo lo anterior hace que hoy en día se recomiende el uso de la espirometría para la de-tección de casos de EPOC en población ≥35-40 años expuesta a factores de riesgo comotabaco (≥10 paquetes/año), humo de biomasa (≥200 h/año o≥10 años) u ocupación, con osin síntomas respiratorios, tanto en población que no consulta (búsqueda activa de casos)como en población que consulta por cualquier causa (búsqueda oportunista de casos).

Actualmente el rendimiento diagnóstico de la búsqueda activa de casos de EPOC por

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medio de espirometría en población de riesgo tiene una evidencia baja. Existe una re-comendación fuerte para realizar espirometría en población expuesta a factores deriesgo con síntomas respiratorios. Mientras que para la población asintomática ex-puesta a factores de riesgo la recomendación es débil (15,16)

2.3. Estrategias de mejoras presentes y futuras

Lo más importante es poder instaurar la espirometría en el mayor número de centros

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Figura 3. Cuestionario COPD-PS para cribado de la EPOC.

0Nunca

0Pocas veces

0Casi nada

1Algunas veces

2La mayoría de las veces

2Todo el tiempo

0No, en absoluto

0No estoy seguro/a

1Sí

2Sí, mucho

0No, nunca

0

Solo con refriados oinfecciones del pecho

ocasionales

1

Sí, algunos díasdel mes

1

Si, casi todos los díasde la semana

2Sí, todos los días

Cuestionario de detección de casos de EPOC COPDS-PS

En esta encuesta se le hacen preguntas sobre usted, su respiración y su capacidad para realizaralgunas actividades. Para contestar la encuesta marque con una X la casilla que describa mejorsu respuesta a cada una de las preguntas a continuación.

Sume la puntuación de cada una de sus respuestas (anotando, a continuación, el número quefigura al lado de cada una de ellas) y anote el resultado total.

1. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántas veces sintió que la faltaba el aliento?

3. Durante el último año, ¿ha reducido sus actividades cotidianas debido a sus problemas respiratorios?

0No

2Sí

0No sé

4. ¿Ha fumado al menos 100 cigarrillos en TODA SU VIDA?

0De 35 a 49 años

Respuesta 1 Respuesta 2 Respuesta 3 Respuesta 4 Respuesta 5 Resultado total

1De 50 a 59 años

2De 60 a 69 años

2De 70 en adelante

5. ¿Cuántos años tiene?

2. ¿Alguna vez expulsa algo al toser, como mucosidad o flema?

+ + + + =

donde se atiendan a pacientes, tanto de AP como en Atención Hospitalaria. Quedaclaro que la espirometría es uno de los pilares del diagnóstico de la EPOC. Recorda-mos que el diagnóstico se establece cuando el cociente postbroncodilatador FEV1 yFVC es menor o igual al 70% y el FEV1 es menor del 80%. Sin embargo, en un estudiorecientemente publicado se advierte del riesgo de descartar este diagnóstico en fuma-dores y ex-fumadores cuando estos valores son superiores. En este estudio publicadoen la Revista de la Asociación Médica Americana, los investigadores examinaron a másde 4.000 fumadores y ex-fumadores del ensayo prospectivo COPD-Gene (5), los cuales,según la espirometría, no sufrían EPOC (GOLD 0). Sin embargo, el 23,5% mostraronuna disnea significativa y el 4,3% había sufrido al menos una exacerbación respiratoriasevera durante el último año; unas tasas comparables a las de los 794 fumadores yex-fumadores con EPOC leve (GOLD 1) del mismo estudio. Además, las tasas de bron-quitis crónica y los valores de la PM6M entre los grupos GOLD 0 y GOLD 1 resultaronser similares. El examen por tomografía computarizada demostró que casi el 25% delos pacientes del grupo GOLD 0 presentaba enfisema, un hallazgo constatable sólo enel 3% de los no fumadores. En conjunto, el 54% de los fumadores y ex-fumadores conespirometría normal presentó al menos un hallazgo clínico o radiológico de EPOC, ex-hibiendo los pacientes del grupo GOLD 0 muchas más similitudes con los del GOLD 1que con los no fumadores. Por lo que será preciso reevaluar en un futuro los valoresespirométricos en este grupo de pacientes.

Sabemos que las mujeres se incorporaron más tarde al tabaquismo y además, segúnlos datos de las últimas encuestas de salud, las mujeres fuman más que los hombresen ciertos grupos de edades; si a esto le sumamos que se ha observado que frente ala misma exposición al humo del tabaco, las mujeres son más propensas a desarrollarEPOC a una edad más temprana y con mayor deterioro de la función pulmonar (18,19) yen el estudio EPISCAN se demostró además que el infradiagnóstico en las mujeres esde 1,27 veces más frecuente, entendemos que debemos desarrollar estrategias futuraspara detectar lo antes posible a estas pacientes cambiando la idea que el típico pa-ciente con EPOC sea hombre (20).

3. SOBREDIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO ERRÓNEO DE LA EPOC

3.1. Frecuencia y gravedad del problema

Como se ha comentado, el diagnóstico de EPOC requiere la combinación de la expo-sición a tóxicos inhalados capaces de producir EPOC, la presencia de síntomas su-gestivos y la detección de una obstrucción no totalmente reversible en la espirome-tría, en pacientes de al menos 35 años, a lo que habría que añadir la exclusión razo-nable de otras enfermedades capaces de producir los dos últimos (1,21). Paradójica-mente, en la EPOC, además de un importante infradiagnóstico se ha descrito un

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marcado sobrediagnóstico y diagnóstico erróneo, o al menos impreciso (21,22). Estostérminos no se diferencian bien en los estudios publicados, lo que hace difícil anali-zar la evidencia de la que disponemos (22). Sobrediagnóstico debería hacer referen-cia a aquellos pacientes que son diagnosticados de EPOC estando oligosintomáticoso con síntomas inespecíficos y que cumplen los otros criterios, pero en los que estediagnóstico no va a conllevar beneficios para el paciente. El diagnóstico erróneo sig-nificaría que no se cumplen algunos de los criterios definitorios citados, mientrasque se podría decir que el diagnóstico es impreciso o indeterminado, cuando algunode ellos se desconoce o es dudoso (21-24).

En pacientes en los que el factor de riesgo no haya sido tabáquico, hecho frecuente endeterminados países, este problema podría ser mayor, dada la dificultad para podercuantificar la exposición de riesgo a biomasa, contaminación ambiental, productos inha-lados ocupacionalmente o tabaquismo pasivo (1,10). Hasta en un 40% de los informes dealta hospitalaria por agudización de EPOC no se recoge la exposición tabáquica (25).Algo similar podría ocurrir con la presencia de síntomas tan inespecíficos como dis-nea, tos y expectoración, que pueden estar presentes en muchas enfermedades respi-ratorias (asma, bronquiectasias o patología intersticial pulmonar), cardiológicas o lacombinación de varias (23,24).

Tal y como se ha comentado, la definición de EPOC implica además la presencia deuna obstrucción bronquial no totalmente reversible con broncodilatadores (1,21). Ac-tualmente, entre un 30 a un 70% de los pacientes diagnosticados de EPOC no ha rea-lizado nunca una espirometría o esta se ha llevado a cabo sin una prueba broncodila-tadora (diagnóstico impreciso), o si bien se ha realizado, la prueba es normal o noobstructiva (diagnóstico incorrecto) (24-33) (tabla 3). La frecuencia de diagnósticoerróneo o impreciso varía sensiblemente según los estudios analizados. En un re-ciente trabajo en nuestro país en el que se incluían pacientes fumadores diagnosti-cados de EPOC por un médico de AP o neumólogo, fumadores de más de 10 paque-tes/año, sintomáticos y con una media de tiempo desde el diagnóstico de 8 años, el27,3% presentaba un diagnóstico impreciso por ausencia de espirometría, el 7% porno disponer del estudio postbroncodiltación y en el 21,4% el diagnóstico era erróneoya que la espirometría era normal o no obstructiva (24). En otra serie sueca con pa-cientes recientemente diagnosticados, el 41% no disponían de estudios espirométri-cos, en el 14% estos eran sin broncodilatación y en un 15% el cociente FEV1/FVC erasuperior al 70% (26). La realización de la prueba broncodilatadora en la espirometríadel diagnóstico es clave. En dos estudios muy recientes, en la cuarta parte de los pa-cientes diagnosticados de EPOC basados en una espirometría basal, el cocienteFEV1/FVC era superior al 70% tras la realización de una prueba broncodilatadora(33,34).

A todo esto debe añadirse además el valor controvertido de los criterios espirométricosrecomendados actualmente para el diagnóstico de EPOC basados en el valor fijo del

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cociente FEV1/FVC, que se ha estimado que detecta entre un 10 y un 30% más casosque si se realiza de forma ajustada a la edad, sexo y población, sobre todo, en pacien-tes de mayor edad y con obstrucción más leve (10,21,23,35,36). Su influencia en el ries-go de eventos respiratorios o muerte o en el impacto de la enfermedad no está deltodo claro (35,36).

Más de un 25% de los casos detectados en estudios poblacionales son no fumadores,están oligosintomáticos y presentan una obstrucción leve, hechos especialmente pre-valentes en mujeres (20). En este contexto, en la práctica clínica parece mucho másfrecuente el diagnóstico erróneo o impreciso que el sobrediagnóstico, presente en es-tudios poblacionales de prevalencia, controles laborales, estudios preoperatorios ocuando se realiza el diagnóstico en pacientes con sintomatología no persistente, comoel que ocurre durante un episodio infeccioso que posteriormente se resuelve, sobre

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Autor Año País Pacientes Ámbito Frecuencia Factores predisponentes

Pellicer et al (25) 2010 España 840 AE 71% Diagnóstico por médico noneumólogo, hospital nivel 3, sexo mujer

Arne et al (26) 2010 Suecia 533 AP y AE 70% Menor edad, sexo mujer, tabaquismoactivo, elevado IMC

Monteagudo et al (27) 2111 España 801 AP 46,8% Mayor edad, mayor tiempo desde eldiagnóstico, no registro hábitotabáquico

Zwar et al (29) 2011 Australia 1.114 AP 38,2% Menor edad, presencia de otrascomorbilidades

Walters et al (28) 2011 Australia 341 AP 31% Menor edad, elevado IMC, rinitisalérgica

Ghattas et al (33) 2013 USA 80 AP 65% Menor edad, menor historia tabáquica

Yu et al (30) 2013 Hong Kong 120 AP y AE 29,4% Seguimiento en AP o especialista noneumólogo

Gershon et al (31) 2014 Canadá 491.754 AP y AE 35,9% Menores de 50 y mayores de 80 años,presencia de otras comorbilidades,seguimiento en AP, médico de mayor edad

Collins et al (32) 2015 USA 3.209 AP y AE 48% Mayor edad, no fumadores, elevadoIMC, presencia de otras comorbilidades

Fernández-Villar et al (24) 2015 España 1.214 AP y AE 51,3% Mayor tiempo desde el diagnóstico,más exacerbaciones, presencia deotras comorbilidades, elevado IMC,menor historia tabáquica, menortratamiento broncodilatador,seguimiento en AP, centros rurales, noseguimiento acorde a las GPC

Tabla 3 • Diagnóstico erróneo o impreciso de EPOC: frecuencia y factores asociados en varios estudios recientes

AE: Atención Especializada; AP: Atención Primaria; IMC: Índice de Masa Corporal; GPC: Guías de Práctica Clínica

todo en pacientes de mayor edad y utilizando el cociente fijo FEV1/FVC (10,35,36). Noexisten datos fiables que nos permitan estimar la verdadera prevalencia de estos casosen la práctica clínica ni de predecir su posible evolución.

La consecuencia principal de un sobrediagnóstico o diagnóstico erróneo o imprecisoserá el sobretratamiento o tratamiento inadecuado, con los potenciales riesgos deefectos secundarios para los pacientes y sobrecostes para el sistema y, en el caso deun diagnóstico erróneo y en muchos casos de diagnóstico impreciso, de un retraso enel correcto abordaje de la verdadera enfermedad responsable de los síntomas del pa-ciente (21-24,33). Además, en algunos trabajos se ha demostrado que los pacientessin un diagnóstico seguro de EPOC reciben menos tratamiento con broncodilatado-res y corticoides inhalados que aquellos en los que se ha confirmado mediante es-pirometría, presentando sin embargo más exacerbaciones y necesidad de asisten-cia sanitaria (25,36,37).

3.2. Factores condicionantes. El papel de las comorbilidades y el síndrome de solapamiento asma y EPOC

A pesar de las limitaciones propias de la definición, conocer cuáles son los factoresque se asocian a un diagnóstico erróneo o impreciso de la EPOC nos podría ayudar aestablecer estrategias de mejora dirigidas a minimizar este problema. Sin embargo,los estudios han sido muy heterogéneos en su metodología y en muy pocos se hananalizado sistemáticamente los potenciales factores influyentes, tanto epidemiológicosy clínicos en relación con los pacientes, como aquellos de práctica asistencial de losprofesionales sanitarios que realizan el diagnóstico y seguimiento de los pacientes en-fermos de EPOC (24-33). En la tabla 3 se representan de forma resumida los resulta-dos de varios estudios recientes que analizan la frecuencia de diagnóstico erróneo oimpreciso y los factores asociados con el mismo.

De forma general, estos han sido: la edades extremas, un mayor tiempo desde el diag-nóstico, una menor historia tabáquica, la presencia de otras comorbilidades (funda-mentalmente cardiovasculares, metabólicas, síndrome de apnea del sueño y depre-sión), el mayor número de exacerbaciones, y sobre todo el sobrepeso, muy frecuenteen nuestro medio (24-33).

Especialmente importante es el tema de las comorbilidades que se asocian frecuente-mente a la EPOC y que pueden influir muy significativamente en la sintomatología y elpronóstico del paciente, sobre todo en pacientes de más edad y EPOC de más largaevolución (1). Las más prevalentes son las enfermedades cardiovasculares (cardiopatíaisquémica, insuficiencia cardiaca o ictus), la hipertensión, la diabetes mellitus, la insu-ficiencia renal, las enfermedades psiquiátricas, el deterioro cognitivo, la anemia y lasneoplasias, en especial, el cáncer de pulmón (1). Paradójicamente, la coexistencia demuchas de estas condiciones se ha relacionado en varios estudios con un diagnósticoincierto o incorrecto (24,28,31,32), apreciándose en dos estudios recientes una asocia-

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ción acumulativa con el número de ellas (24,32). El sobrepeso y la obesidad, que sonfactores etiológicos frecuentes en muchas de estas comorbilidades, así como en otrasenfermedades como el síndrome de apnea del sueño, se relacionan de forma muy im-portante con la inadecuación diagnóstica (24,26,29,32).

La dificultad para la diferenciación entre la EPOC y el asma en muchos pacientes, asícomo la inexistencia actual de una definición de consenso del síndrome de solapamientoEPOC-asma (ACOS), podría favorecer el diagnóstico erróneo o impreciso de EPOC ex-clusivamente en estos casos (1,2,10,39). En la tabla 4 se representan los criterios para lacaracterización del ACOS sugeridos por varias guías e iniciativas recientes (39-42). En al-gunas de ellas, la obstrucción no reversible o la existencia de un factor de riesgo de EPOCno se incluyen como criterios esenciales para su caracterización (41), lo que podría favo-recer el diagnóstico erróneo de EPOC en pacientes con asma, e implicar la no utilizaciónde corticoides inhalados (CI), con los consiguientes perjuicios para el paciente (1,39-42).En un estudio reciente realizado en AP para estudiar la adecuación del tratamiento con lacombinación de CI con betaadrenérgicos de larga duración (BALD) se observó que el 20%

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Variables GesEPOC1 CPPS2 GOLD/GINA3 GEMA4

Antecedentes familiares de asma y/o atopia No No Sí Sí

Antecedentes personales de asma Sí Sí Sí Sí

Antecedentes personales de atopia Sí Sí No No

Variabilidad de síntomas llamativa o estacional No No Sí Sí

Rinitis/sinusitis No No No Sí

Prueba broncodilatadora muy positiva (↑ del FEV1 15% y 400 ml) Sí Sí Sí No

Prueba broncodilatadora positiva (↑ del FEV1 12% y 200 ml) Sí Sí Sí Sí

Variabilidad significativa en el FEM No No Sí No

Prueba de broncoprovocación positiva No Sí No Sí

Prueba de corticoides orales positiva No No No Sí

Mejoría con corticoides inhalados No No Sí No

Ig E total elevada Sí Sí Sí5 No

Eosinofilia en esputo Sí Sí No5 Sí

Eosinofilia periférica No No Sí5 Sí

FeNO elevado No Sí Sí5 Sí

Pruebas cutáneas positivas No No Sí5 No

Tabla 4 • Características y parámetros que pueden ayudar en la caracterización del síndrome desolapamiento EPOC-asma y Fenotipo mixto EPOC-asma, según las diversas guías e iniciativas

1 GesEPOC: Guía Española de la EPOC2 CPPS: Czech Pneumological and Phthisiological Society3 GOLD/GINA: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease/Global Initiative for Asthma4 GEMA: Guía Española del Asma4.05 Variables que puede ayudar en la diferenciación entre asma y EPOC en un nivel especializado, sin indicar su posible valor para el diagnóstico de síndrome de superposición

de los pacientes diagnosticados de EPOC y el 41% de ACOS tenían una espirometría noobstructiva y que a pesar de que es probable que fueran pacientes asmáticos no recibíancombinaciones de CI y BALD el 90% y 50% respectivamente (43).

Los factores relacionados con la probabilidad de un diagnóstico inadecuado o incorrec-to son el seguimiento en AP o en el hospital por especialistas no neumólogos, sobretodo de mayor edad, especialmente en centros no urbanos y por profesionales que rea-lizan un escaso seguimiento de otras recomendaciones de las guías de práctica clínica(24,25,30,31).

Contrario a lo que cabría presuponer, en la EPOC parece existir un mayor grado de im-precisión o error diagnóstico en los pacientes que más tiempo llevan diagnosticados,con un mayor número de comorbilidades, especialmente cardiovasculares, con mássobrepeso y con frecuentes exacerbaciones, manejados habitualmente por profesiona-les no neumólogos. Probablemente, muchos de estos casos presentan un alto consu-mo de recursos sanitarios y una elevada frecuencia de polimedicación, lo que hace queel problema pueda ser más relevante. El diagnóstico inadecuado de EPOC en sujetoscon asma o ACOS puede ser especialmente importante.

3.3. Estrategias de mejora presentes y futuras

En base a lo comentado, en una parte importante de los pacientes diagnosticados y trata-dos de EPOC debería procederse a una revisión de este diagnóstico, y confirmar que cum-plen los criterios recomendados actualmente (1,2). Para intentar paliar este importanteproblema de inercia clínica, y al igual que en el caso del infradiagnóstico, la generaliza-ción y concienciación del uso adecuado de la espirometría como prueba esencial parael diagnóstico de la EPOC y el manejo acorde a las guías parecen los elementos funda-mentales, siendo además esto clave en los modelos de cuidados integrales de pacientescon EPOC (37,38). En un estudio reciente, la inclusión de la espirometría en un programaintegral de manejo de pacientes con EPOC y asma grave fue el factor que más se asociócon una disminución de exacerbaciones que requirieron ingreso (38). La formación acredi-tada y la adecuada accesibilidad a esta técnica deben universalizarse, con la implementa-ción de los circuitos asistenciales más adecuados a las características de cada área sanita-ria (9,44). Existen experiencias con resultados muy interesantes utilizando diferentes estra-tegias como la organización en niveles de complejidad o las diferentes posibilidades queofrece la telespirometría (43-45). Al igual que en el infradiagnóstico es esencial que estosprogramas se dirijan de forma prioritaria a aquellos colectivos de especial riesgo de sobre-diagnóstico o diagnóstico erróneo o incierto.

En pacientes con baja probabilidad clínica de EPOC, sobre todo si la obstrucción es leveo moderada, el uso del cociente FEV1/FVC ajustado a la edad y sexo podría ayudar aminimizar el sobrediagnóstico (1,35). La adecuada monitorización de los pacientes

15El Médico


antes de realizar un sobrediagnóstico de EPOC podría ser una buena actitud desde elpunto de vista clínico.

En este momento, el papel de las nuevas técnicas funcionales, como la oscilometría deimpulso, de imagen, o de biomarcadores para mejorar la precisión diagnóstica solopuede considerarse en fase de investigación (23,37).

4. CONCLUSIONES

La EPOC es una afección compleja y heterogénea, altamente prevalente y con un im-pacto socioeconómico importante, en la que últimamente se han producido importan-tes novedades en su abordaje diagnóstico, evaluación clínica y estrategia terapéutica,no del todo convergentes según las diferentes guías e iniciativas publicadas, aunquecon el elemento común del abordaje multidimensional de la enfermedad (1,2). La prue-ba diagnóstica clave sigue siendo la espirometría, indicada en todos los pacientes deriesgo sintomáticos.

Sin embargo, tanto el infradiagnóstico como el sobrediagnóstico y el diagnóstico erró-neo o impreciso de la EPOC son muy prevalentes y conllevan importantes consecuen-cias deletéreas tanto en el pronóstico como en la calidad de vida del paciente, aumen-tado de forma indudable la ineficiencia de las actuaciones sanitarias a este nivel.

Los motivos de esta inercia clínica son multifactoriales, y varían en función del proble-ma específico, aunque de forma general los más importantes son la falta de concien-ciación general existente sobre estas situaciones, la ausencia de programas integralesde detección precoz de la enfermedad, la inespecificidad de la propia definición de laEPOC, la escasa generalización de la utilización y calidad de las espirometrías, la ba-nalización de la ineficiencia y los riesgos que conlleva la inadecuación del tratamientocon fármacos broncodilatadores o antiinflamatorios inhalados y los escasos conoci-mientos de los profesionales sanitarios y pacientes sobre la enfermedad.

El diseño e implantación de estrategias multidisciplinares ajustadas a cada área desalud para mejorar estas inercias, especialmente dirigidas a los grupos de riesgo enlos que frecuentemente se producen estas inadecuaciones diagnósticas, permitiránmejorar el pronóstico de los pacientes con EPOC y contribuirán a mejorar la sostenibi-lidad del sistema sanitario.

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Gracias a pacientes y a investigadoresEn los últimos 5 años, más de 300 investigadores, y más de 3.400 pacientes, en 30 estudios diferentes, nos han ayudado a mejorar la vida de las personas.

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