Resumen Textos: Examen Psicoterapia.

Reflexiones en torno el concepto de salud y enfermedad.

(Rodolfo Bohoslavsky)Criterio estadístico de normalidad: una persona será normal cuando ésta no se aleje excesivamente del punto medio (promedio); de alejarse groseramente sería anormal.

Una definición de salud y enfermedad debe tener en cuenta el grado de desarrollo, movilidad y conflicto social, pues se dice que las culturas son cambiantes. Cualquier definición sobre la normalidad o anormalidad, salud o enfermedad, tendrá que incluir el cambio del marco valorativo, de la cultura a la que ese individuo pertenece y en la cual nosotros estamos incluidos y en la manera en que nosotros tenemos en cuenta esos valores para juzgar la normalidad o anormalidad. La crítica realizada es que los criterios de normalidad son válidos únicamente para la sociedad, en que esos criterios fueron realizados.

Los valores que se tienen de una conducta sana son:

1. Equilibrio interno.2. Capacidad de ponerse en el lugar del otro.3. Aceptación al rol.4. Tomar al otro como un objeto total.5. Considerar al otro como persona.6. Dar y recibir afectos.7. Tener confianza de sí mismo, seguridad y confianza en el otro.8. Interdependencia.

Criterios psicológicos para alcanzar estos valores:

1. Adaptación (sinónimo de homeostasis).2. Tener defensas útiles.3. Elaboración de conflicto.4. Tolerar gratificaciones y frustraciones.5. Reparación y aprendizaje de la experiencia.6. Renuncia a la omnipotencia.7. Capacidad de gozar la experiencia.

En definitiva al hablar de sanidad mencionamos: autonomía, seguridad, adaptación, responsabilidad (frente a nuestras decisiones), presencia continua de futuro, diálogo constante entre Yo y no-Yo, interdependencia, heteronomía (aceptar la norma de otros) y posibilidad de tolerar la culpa.

Terapia Psicológica.(Psicólogo Manuel Poblete Badal).

Actos éticos.

1) Aceptación personal de la tendencia a la ayuda del semejante necesitado: esta situación ha producido un sentimiento ambivalente, pues se puede dar el rechazo y la aceptación. 2) Decisión de ayudar técnicamente al paciente y conversión de la voluntad de ayuda en proyecto de acción. 3) Ejecución más o menos cuidadosa y diligente de los actos en que el proyecto de acción cobra realidad concreta.

Conflictos.

Conflicto entre persona y sociedad: la sociedad puede exigir el inmediato retorno de un cliente afectado por aguda crisis ansiosa por considerarlo imprescindible, o bien la sociedad exige y busca que la crisis no se supere o incluso que muera (el cliente desea superar su conflictiva y pide que esto sea pronto conseguido). También, tanto la sociedad como el Estado exigen conocer con precisión lo que el cliente tiene y solicitan un informe detallado acerca del cuadro y el cliente, a su vez puede pedir el sigilo.

Conflicto entre el deber de perseverar y el deber de alejarse: una buena relación terapéutica exige la entrega de cierto tiempo por parte del psicólogo (¿pero cuánto es este tiempo, cuál es el lapso?), así también se requiere un cierto tipo de distanciamiento, apuntando a la conveniencia de que el cliente reorganice su cuadro personal, la necesidad de que el psicólogo atienda a otros clientes y el hecho de no jugar roles que conduzcan la dependencia.

Conflicto entre la apetencia del lucro máximo y la obligación del lucro justo: ¿Cómo regular los honorarios? ¿Cómo establecer la cuantía de los honorarios? El lucro contiene un sueldo de honor, y éste es la cualidad moral que nos lleva al más severo cumplimiento de nuestros deberes respecto al prójimo y de nosotros mismos.

En resumen, la ética del psicólogo considera tres aspectos: responsabilidad, reciprocidad y compromiso social.

Publicación sobre doctrina ética del colegio de psicólogos de Chile.

(Comisión de ética del colegio de psicólogos de Chile).

El paciente se encuentra en una situación de vulnerabilidad durante la entrevista, por lo tanto el psicólogo debe ser capaz de abordar al paciente desde una teoría clara y definida, siendo capaz de contener al paciente y manejar la angustia que se produce en ambos, de tal manera que sea beneficiosa para el paciente. Aquí deben ser considerados aspectos antropológicos, culturales, psicológicos y sociales al momento de establecer los rangos de normalidad y anormalidad, establecer si el paciente está sufriendo o no. Por otro lado debe haber un encuadre adecuado, intentando mantener la mayor cantidad de variables constantes (controladas), de tal manera que sea un proceso sistemático, objetivo y científico. Es necesario mantener confidencialidad en la terapia e indagar sólo en aspectos que sean necesarios para ayudar al paciente, El psicólogo en la contratranseferencia debe mantener su rol sentir lo que se da en la interacción, pero no actuarlo, configurando todo el campo en una totalidad centrándose en las características de la personalidad del entrevistado para que no interferir en un diagnóstico adecuado, nunca olvidando que el trabajo que se realiza es profesional.

La estipulación del dinero es importante porque de alguna manera se inserta en el contrato terapéutico, que a la vez se relaciona con el encuadre analítico. Además, esto permite que el paciente se haga cargo de sus aspectos más inmaduros, es decir, no se infantiliza al paciente. Por otro lado es una manera de relacionarlo con la motivación del paciente, qué tan dispuesto está a entregar material ala análisis. También se evita generar fantasías inconcientes que podrían surgir por parte del paciente, y a la vez queda claro que es una relación profesional y no una relación de amigos. Ciertos autores homologan el tema del dinero con ciertas temáticas sexuales del paciente, es decir, que habría una especie de analogía en el funcionamiento del paciente, que eventualmente podría servir como material para análisis. El precio de la consulta debe ser estipulado de forma clara, directa y acorde con el nivel de experticia del terapeuta. Finalmente, la estipulación del dinero es importante para la sobrevivencia del terapeuta, éste debe cobrar porque es su trabajo.

La Entrevista Psicológica.(Su empleo en el diagnóstico la investigación).

Elementos fundamentales:

1. 2 o más personas.

2. El psicólogo tiene un rol de técnico.3. Persigue objetivos psicológicos.4. Todo es información.5. Se configura un campo: relación de la cual depende lo que ahí acontezca.6. El campo se configura de acuerdo las variables del entrevistado.7. Hay un encuadre: estandarización de las variables tiempo y lugar. Son variables que se pueden

controlar y poner como constantes, la única que va cambiando es la persona. En el fondo, uno como psicólogo y consulta, es un estímulo inestructurado y es el paciento quien va a estructurar la situación según su personalidad.

La entrevista es un instrumento fundamental del método clínico y es una técnica de investigación científica de la psicología.

Consulta: consiste en la solicitud de asistencia técnica o profesional, la que puede estar prestada o satisfecha de múltiples formas.

Entrevista: intenta el estudio y la utilización del comportamiento total del sujeto en todo el curso de la relación establecida con el técnico, durante el tiempo en que dicha relación se extienda.

Anamnesis: recopilación de datos.

Campo de la entrevista.

Debe haber un clima de confianza, la entrevista del paciente comienza a partir de la respuesta entregada por éste cuando le preguntamos “¿porqué viene acá?” y el psicólogo le va preguntando a partir de dichos datos. Es decir, no es una entrevista estructurada con pregunta pre-establecidas, todo lo contrario, uno va peguntando según la información que nos va entregando el paciente.

El campo va a acompañado del encuadre, que va a funcionar como una especie de estandarización de la situación estímulo que ofrecemos al entrevistador, y con ello pretendemos que deje de oscilar como variable para el entrevistador.

El campo de la entrevista no es fijo ni dinámico, es decir está sujeto a cambios permanentes, y la observación se debe extender del campo específico existente en cada momento a la continuidad y sentido de estos cambios.

Concordancias y divergencias.

Una diferencia entre anamnesis y entrevista, radica en que la anamnesis se opera con el supuesto de que el consultante conoce su vida y está capacitado, por lo tanto, para dar datos sobre la misma, mientras que el supuesto de la entrevista es el de que cada ser humano tiene organizada una historia de su vida y un esquema en su presente y de acuerdo a esta histeria y esquema tenemos que deducir lo que no se sabe. También, lo que no nos puede dar como conocimiento explícito se nos ofrece o emerge a través de su comportamiento no verbal; y este último puede informar sobre su historia y sobre su presente en grados muy variables de coincidencia o contradicción. También, en las distintas entrevistas, el entrevistado ofrecerá distintas historias o esquemas de su vida presente, que guardarán complementación o contradicción.

Transferencia y Contratransferencia.

La transferencia se refiere a la actualización, en la entrevista, de los sentimientos, actitudes y conductas inconscientes, por partes del entrevistado, que corresponden a pautas que éste ha establecido en el curso del desarrollo, especialmente en la relación interpersonal con su medio familiar. En esta transferencia, el entrevistado aporta aspectos irracionales o inmaduros de su personalidad, su grado de dependencia, su omnipotencia y su pensamiento mágico.

La contratransferencia, son aquellos fenómenos que aparecen en el entrevistador, como emergentes del campo psicológico que se configura en la entrevista; son las respuestas del entrevistador a las manifestaciones del entrevistado, el efecto que tienen sobre él.

Ansiedad en la entrevista.

La ansiedad constituye un índice del curso de una entrevista y debe ser atentamente seguida por el entrevistador, tanto la que se produce en él mismo como la que aparece en el entrevistado. Ambos se enfrentan a una situación desconocida, ante la cual no tienen todavía estabilizadas pautas de reacción adecuadas, y la situación no organizada implica cierta desorganización de la personalidad de cada uno de los participantes; esta desorganización es la angustia.

La ansiedad del entrevistador es uno de los factores más difíciles de manejar, porque ella es el motor de interés en penetrar en lo desconocido, por lo tanto surge por el deseo de tener mayor información acerca del paciente.

La ansiedad del paciente surge por el temor de otorgar información al terapeuta, el temor a saber que le está revelando.

Entrevistador.

Debe operar disociado: en parte actuando con una identificación proyectiva con el entrevistado y en parte permaneciendo fuera de esta identificación, observando y controlando lo que ocurre, de manera de graduar así el impacto emocional y la desorganización ansiosa.

Entrevistado.

Para que una persona concurra a una entrevista, debe haber llegado a una cierta percepción o insight de que algo no anda bien, de que algo ha cambiado o se ha modificado, o bien se percibe a sí mismo con ansiedad y temores.

Tipos de paciente.

1. El que acude por quejas corporales,2. por quejas mentales,3. quejas referidas a la falta de éxito,4. quejas referentes a dificultades de la vida diaria,5. quejas de otras personas.

Consejos al médico sobre el tratamiento psicoanalítico.

(Freud).a. Recordar todo lo que el paciente dice.b. No tomar notas extensas.c. Notas: tomarlas únicamente para una publicación científica.d. No se debe especular.e. Dejar de lado los afectos: es positivo para el psicoanalista y el paciente.f. Debe comunicar todo cuanto atrape en su observación de sí atajando las objeciones lógicas y

afectivas que querrían moverlo a seleccionar, de igual modo el médico debe ponerse en estado de valorizar para los fines de la interpretación.

g. El médico debe mostrar sólo lo que el paciente presenta. No debe utilizar la sugestión como método de análisis.

h. El psicoanalista debe aprender todo del paciente.

Sobre la iniciación del tratamiento (nuevos concejos sobre la técnica del psicoanálisis, I).

(Freud).

Prolongadas entrevistas previas antes de comenzar el tratamiento analítico, hacerlo preceder por una terapia de otro tipo, así como un conocimiento anterior entre el médico y la persona por analizar, traen nítidas consecuencias desfavorables para las que es preciso estar preparado. En efecto, hacen que el paciente enfrente al meció con una actitud transferencial ya hecha, y este deberá descubrirla poco a poco, en vez de tener la oportunidad de observar desde su inicio el crecer y el devenir de la transferencia.

Puntos importantes para el comienzo de la cura analítica son las estipulaciones sobre tiempo y dinero.

La falta de intelección de los enfermos y la insinceridad de los médicos se aúnan para producir esta consecuencia: hacer al análisis los más desmedidos reclamos y concederle el tiempo más breve.

El psicoanálisis requiere siempre lapsos más prolongados, medio año o uno entero, son más largos de los que esperaba el enfermo. Por eso se tiene el deber de revelarle ese estado de cosas antes que él se decida en definitiva a emprender el tratamiento.

El analista tendrá derecho a negar asistencia gratuita, sin exceptuar de esto ni siquiera a sus colegas o parientes de ellos. Esta última exigencia parece violar la colegialidad médica; pero debe tenerse en cuenta que un tratamiento gratuito importa para el psicoanalista mucho más que para cualquier otro pues le sustrae una fracción considerable de tiempo de trabajo de que dispone para ganarse la vida.

Mantener el paciente en el diván: tiene el propósito y el resultado de prevenir la inadvertida contaminación de la transferencia con las ocurrencias del paciente, aislar la transferencia y permitir que en su momento se la destaque nítidamente circunscrita como resistencia. Además, Freud no toleraba permanecer bajo la mirada de otro durante algunas horas.

¿Cuándo debemos empezar a hacer comunicaciones al analizado?No antes de que se haya establecido en el paciente una transferencia operativa, un rapport en regla.

El drama del niño dotado.(Miller).

Por la vía del análisis intentamos descubrir nuestra verdad personal que siempre nos hace daño, a no ser que nos conformemos con el saber intelectual que se basa en las vivencias dolorosas de otros.

¿Cuáles son los motivos de un trastorno narcisista tan profundo en este tipo de personas (niño dotado)?

En la primera sesión le hacen saber a quien los escucha que tuvieron padres comprensivos y que si alguna vez le ha faltado comprensión por parte de quienes les rodeaban, esto se debía a ellos mismos al hecho de que no podían expresarse adecuadamente. En dichos pacientes no sólo poseen una manifiesta capacidad de introspección, sino que además pueden compenetrarse fácilmente con otras personas. Sin embargo, su relación con el mundo sentimental de su infancia se caracteriza por la falta de respeto, el control obligatorio, la manipulación y el rendimiento a presión. No es raro que en ellos se manifiesten el desprecio y la ironía, que pueden llegar hasta la burla y el cinismo. Hay ausencia total de comprensión emocional de su propio destino infantil, que no es tomado en serio.

Clima psíquico de la infancia de estos niños:1. Necesidad del niño el ser visto, considerado y tomado en serio como lo que es en cada caso y

momento y como centro de su propia actividad.2. Lo que es en cada caso y momento, se refiere a sentimientos, sensaciones y la expresión de las

mismas ya en el lactante.3. En una atmósfera de respeto y tolerancia ante los sentimientos del niño, éste puede renunciar a

su simbiosis con la madre en la fase de separación y dar los pasos necesarios para lograr su individuación y autonomía.

4. Para que estos presupuestos del narcisismo sano fueran posibles, los padres de estos niños tendrían que haber crecido también en un clima parecido.

5. Los padres que no tuvieron este clima en su infancia se hallan narcisistamente necesitados, es decir, que buscarán toda su vida aquellos que sus propios padres no pudieron darles en el momento debido.

6. Esta búsqueda no puede acabar del todo bien, pues guarda relación con una situación irrevocablemente pasada.

7. Pero una persona con una necesidad insatisfecha e inconciente se ve sometida a una compulsión que intenta satisfacer esta necesidad recurriendo vías sustitutivas.

8. Los más predispuestos a ellos son los propios hijos.

¿Qué se captó en el destino infantil de estos niños?1. Una madre en el fondo emocionalmente insegura (dura, autoritaria) que dependía de un

comportamiento determinado o de cierta manera de ser su hijo. 2. El niño era capaz de captar y responder intuitivamente a esta necesidad de la madre o de ambos

padres.3. Esta función aseguraba al niño el “amor”.

Estos niños terminan convirtiéndose en madres de sus madres y también asumen la responsabilidad de sus hermanos y acaban desarrollando una sensibilidad muy particular para captar ciertas señales inconcientes de las necesidades del otro.

El mundo perdido de las emociones.La fenomenología del trastorno narcisito es algo ya muy conocido hoy en día y su etiología debería buscarse en la adaptación del lactante. A esta temprana adaptación se debe el que las necesidades narcisistas del niño conozcan un destino muy específico.

a. Una consecuencia importante de la adaptación es la imposibilidad de vivir conciente, entre en la infancia y en la edad adulta, una serie de sentimientos propios. Desarrollan un arte para no tener que vivir los sentimientos, pues el niño sólo podrá experimentarlos si tiene a su lado a una persona que lo acepte, comprenda y acompañe con estos sentimientos.

b. La adaptación a las necesidades de los padres conduce a menudo al desarrollo de la “personalidad como si” o lo que ha sido descrito como el “falso Yo”. El verdadero Yo es incapaz de desarrollarse y diferenciarse porque no puede ser vivido.

c. De la dificultad de vivir y desarrollar sentimientos propios, capaces de generar conflictos, resulta una permanencia de la ligazón que no permite delimitación alguna. Ambas partes están interesadas en ella, pues los padres han encontrado en el falso Yo del niño la aprobación que buscaban, una sustitución de las estructuras que les faltaban y el niño que no ha podido construir estructura propia alguna, sigue dependiendo de sus padres, primero concientemente y luego a nivel inconciente.

En busca del verdadero Yo.Cuando se han vivido y entendido los fantasmas de grandeza (que a menudo se presentan con fenómenos concomitantes obsesivos o perversos, la escisión puede ser abolida y dar paso a la integración.

1. A partir del material presentado, se le puede hacer ver cómo su burla de sus sentimientos e ironiza sobre ellos, como intenta evadirlos o bien los trivializa o no se hace cargo de ellos, o tal vez los percibe al cabo de varios días, cuando ya han pasado. El mismo paciente se irá dando cuenta de cómo busca distracción violentamente cuando se encuentra triste, inquieto o conmovido. En muchas situaciones él se sigue viviendo a partir de los otros, preguntándose constantemente qué impresión causará, cómo debería ser ahora, qué sentimientos debería tener.

2. Cuando el analista adquiere figura de transferencia, emergen sentimientos de distintos estadios de la infancia, es la etapa más difícil del análisis, porque el paciente empieza a articularse y rompe con su docilidad acomodaticia, aunque no pueda creer que esto sea posible sin poner en peligro la vida. Y así, a partir de la compulsión a la repetición va escenificando situaciones en las que también tendrá que vivir realmente el miedo a la pérdida objetal, al rechazo y al aislamiento, incluyendo al analista para luego vivir la liberación que supone soportar el riesgo y defender su propia causa. En esta fase del análisis se experimentan sentimientos tempranos de impotencia, rabia y entrega irremisible al objeto amado en una forma que antes nunca hubieran podido ser recordados

3. La fase de separación del analista comienza cuando el analizado ha adquirido una capacidad estable de vivir el duelo y puede exponerse asimismo a sentimientos provenientes de su infancia sin depender constantemente del analista.

La situación del psicoanalista.

“Los psicoanalistas sufren de un trastorno narcisista”. Su sensibilidad, su capacidad de compenetración, de vivir sentimientos intensos y diferenciados, su excesiva provisión de “antenas” lo predestina precisamente a ser utilizados como hijo por personas con necesidades narcisistas.

También existe la posibilidad de que un niño con aptitudes en este sentido haya crecido junto a unos padres que no tuvieran necesidad de semejante abuso, es decir que vieran y entendieran al niño en su esencia que toleraran y respetaran sus sentimientos.

Sin embargo, apenas cabe suponer:1. que vaya a seguir luego la profesión psicoanalista.2. que llegue a constituir y a desarrollar la sensibilidad adecuada para captar al otro, tal como lo

hacen los niños “utilizados narcisistamente”.3. que llegue a entender suficientemente lo que significa “haber matado” a su Yo.

Los deseos narcisistas del analista de obtener aprobación y eco, sí como de ser comprendido y tomado en serio, son satisfechos por el paciente cuando éste aporta un material que se aviene bien con el bagaje cultural del analista, con sus teorías y sus expectativas. De este modo, el analistas practica el mismo tipo de manipulación inconciente a la que también él, de niño estuvo expuesto.

Notas sobre la memoria y el deseo.(Bion).

Bion plantea que hay que enfrentarse a cada sesión de la terapia y ante el paciente “sin deseo y sin memoria” porque la memoria es equívoca en el registro de los hechos debido a fantasías inconcientes. Además el deseo interfiere en el juicio porque limita, selecciona o sesga el material a trabajar en terapia con el paciente, dejando de lado material nuevo que trae a la sesión. Por eso como “regla”, hay que evitar la memoria, enfrentarnos a cada sesión como una nueva, teniendo apertura y flexibilidad para abordar los temas. Además hay que evitar el “deseo de cura”, hay que evitar el “deseo de encontrar la solución”, es decir, que no debe cerrarse a un tema determinado, sino dejar que el paciente entregue libremente información y material al análisis. Cada sesión es distinta a la otra y se pueden enfrentar distintas temáticas del paciente. El analista debe evitar recordar sesiones anteriores, a menos que el paciente espontáneamente lo haga, y no traer sesiones pasadas al análisis.

Capítulo Primero: Una teoría de los refugios psíquicos.

(John Steiner).Un refugio psíquico es una organización defensiva que le va a entregar al paciente un área donde reina una calma relativa protegiéndolo de la tensión que siente cada vez que el analista establece con él un contacto significativo vivido como amenazador. El refugio psíquico va a operar según los conflictos correspondientes a la estructura de personalidad del paciente, esto es: ansiedad (en estructuras neuróticas), impulsividad (en estructuras limítrofes) y fragmentación (en estructuras psicóticas). El refugio psíquico va del polo de lo normal (incluso puede ser adaptativo), hacia lo más patológico caso en el cual se estaría interfiriendo con la tarea terapéutica. El analista observa los refugios psíquicos considerándolo como estados mentales internos en los cuales queda el paciente atascado, separado y fuera de su alcance. Según Steiner, las organizaciones defensivas llevan al entontecimiento de la personalidad; impiden tomar contacto con la realidad e interfieren con el desarrollo y el crecimiento.

Una de las características del refugio que se ve con mayor claridad en los pacientes perversos, psicóticos y borderline es, que la manera como evitan tomar contacto con el analista, les sirve también para evitar tomar contacto con la realidad. El refugio les sirve como un espacio de la mente donde se puede evitar

establecer contacto con lo real; donde la fantasía y la omnipotencia pueden existir sin trabas, y donde todo es permitido.

Una de las consecuencias más importantes que trae consigo esta estructura (refugio), es que al individuo le resulta muy difícil arriesgarse a enfrentarse con estos objetos y repudiar los métodos y fines que persiguen, dificultando la reversibilidad de la identificación proyectiva. El proceso para recuperar las partes del self, perdidas mediante la identificación proyectiva, supone encarar con realismo qué es lo que pertenece al objeto y qué al self, y esto se vivencia con la mayor claridad a través de la experiencia de las pérdidas, durante el proceso de duelo es cuando se reconquistan las partes del self.

Melanie Klein describió las posiciones esquizoparanoide y depresiva en términos de agrupaciones de defensas y de un conjunto de ansiedades y otras emociones. Cada una fue caracterizada por tener estructuras mentales típicas y formas típicas de establecer relaciones con los objetos, sean estos internos o externos. El paciente puede hacer una retirada hacia una posición fronteriza donde queda bajo la protección de una organización patológica, partiendo de cualquiera de las dos posiciones básicas.

Refugio(Posición borderline).

Posición esquizoparanoide Posición depresiva

Cuando un paciente emerge desde detrás del refugio puede encontrarse enfrentado con ansiedades provenientes de cualquiera de las posiciones básicas.

Actitudes perversas: el paciente adopta una postura desde la cual la realidad no es ni negada ni aceptada totalmente, de manera que puede mantener simultáneamente puntos de vista contradictorios o pueden estos verse como reconciliados de diferentes maneras. Otro aspecto de la perversión se ve cuando examinamos las relaciones de objeto que se establecen en la organización. Los vínculos que unen sus partes son de carácter sadomasoquista y constituyen un tipo de tiranía cruel en la que los objetos y el mismo paciente está controlado y tiranizado de una forma despiadada. La protección del refugio es vista entonces como algo que le ofrece un respiro temporal contra la ansiedad, pero no una seguridad verdadera ni ninguna oportunidad para seguir desarrollándose.

Advenimiento de la organización patológica:“El hombre del Santa Lucía”.(Juan Dittborn Santa Cruz).

Retiro: Relativa pérdida de contacto con la realidad externa (por ejemplo, su mujer y su hija ya no despiertan el mismo interés que antes). Si se describe todo el episodio narrado como un acting out, diremos que este ya se inició con el retiro del interés, y que la consumación del acto homosexual, es sólo un momento del mismo (del acting out).

Negación: La negación de todo aquello que en un momento fue evaluado como un peligro, incluso para la supervivencia del self, a dado paso a una idealización masiva de lo que el cerro ofrece y de lo que en él puede obtenerse.

Idealización: de lo que el cerro ofrece y de lo que en él puede obtenerse.

Omnipotencia y relación narcisistica de objeto: La sumisión y el sometimiento del yo a un objeto omnipotente (hombre del impermeable) nos hace pensar en lo que en la literatura psicoanalítica ha sido

descrito como una relación narcisistica de objeto. El yo, seducido y amenazado al mismo tiempo, entra en una relación hipnótica con este objeto, quedando ligado a él a través de un intercambio, generalmente, sadomasoquista.Elementos perversos: El señor X mantuvo siempre contacto con la realidad, incluso, en el momento más crudo del momento homosexual estuvo atento a las luces encendidas del departamento en el que habían quedado su mujer y su hija (morbosidad; saber y no saber; sospecha y sorpresa por parte de Camila). Señor X: es como si se hubiese tratado de una suerte de trance hipnótico en donde él, simultáneamente, sabía y no sabía todo lo que estaba aconteciendo. También hay un clima de perversa narración porque el que lee transita continuamente en un ir y venir entre el embelesamiento y la sospecha.

Organización patológica: Tendría un propósito defensivo que se manifiesta siempre a través de algún tipo (y grado) de retiro del contacto con la realidad, que puede asumir distintas formas clínicas: aislamiento obsesivo, retiro esquizoide, desvalorización maniaca, etc. En un análisis más estructural (en el sentido de Kernberg), encontramos claras similitudes en cuanto a la estabilidad y organización de un grupo de defensas: splitting, identificación proyectiva, negación e idealización.

Observaciones iniciales: El señor X desde el inicio del relato ya se encontraba dentro de un estado mental con algunas peculiaridades, es decir, que el primer encuentro con la mirada del hombre del impermeable y el impulso de ir al cerro no habían surgido imprevistamente, sino que parecían constituir conductas insertas en un contexto ya instalado. Por de pronto, el cerro Santa Lucía había pasado “de ser una amenaza a ejercer una extraña fascinación”.

Hacia una delimitación del concepto de Acting Out: Aspectos técnicos y Clínicos.(Juan Dittborn Santa Cruz).

El acting a grandes rasgos es definido como un “actuar sin pensar” que en el fondo puede actuar como una defensa para el paciente o en ocasiones como una resistencia para la psicoterapia. Este acting estaría mediado por un funcionamiento más inconciente, y no mediado por el pensamiento o la conciencia. Este acting sería un “proceso” que se da en el paciente.

El acting in es un proceso que si bien tiene un componente de acción, no atenta contra las reglas de la terapia, es decir, mantiene el respeto por el contrato psicoanalítico, mantiene el encuadre y no atenta contra la regla básica. El acting in no sería patológico, ni masivo, ni agresivo, ni narcisistico. Permite que en el transcurso de la acción, el terapeuta pueda realizar una interpretación al paciente, con lo cual facilita el trabajo terapéutico, y puede ser utilizado como una herramienta.

Un ejemplo podría ser quedarse dormido en una sesión (ya que no sería un ataque directo al terapeuta). Por otro lado, el acting out es siempre patológico, es un actuar sin pensar agresivo, con un componente más narcisistico, que atenta contra las reglas de la terapia; es un ataque al analista, y es masivo ya que afecta muchas más áreas. Se rompe el encuadre psicoanalítico, se rompe el contrato y no se respeta la regla básica. Además, el analista no puede realizar una interpretación inmediata al respecto. Un ejemplo sería que el paciente agrede al terapeuta o que se retire dando un portazo (normalmente esto puede ocurrir cuando se tocan teman conflictivos o dolorosos para el paciente). Además, se podría mencionar como una definición metapsicológica que estos actings por parte del paciente serían fantasias inconcientes que moviliza el paciente para atacar al terapeuta o evadir la situación analítica.

Finalmente cabe mencionar que el acting out, desde la persepctiva de Melanie Klein, se daría en la posición esquizo-paranoide, y que este funcionamiento sería patológico. Por otro lado, el acting in también se daría en la posición esquizo paranoide, pero obedecería a un funcionamiento menos patológico, más orientado a un funcionamiento normal. Los actings siempre pueden ser considerados como información que nos entrega el paciente acerca de su funcionamiento y que el analista puede utilizar como material.

Melanie Klein.Fantasía inconciente: supone que la mente aloja una forma innata de fantasías primordiales, vale decir vienen antes que la mente, que son la representación mental de los instintos (actualmente se habla de pulsión). A pesar de tener aspectos innatos se desarrolla y tiene un gran grado de diferenciación a través

de procesos introyectivos y proyectivos, de experiencia o aspectos adquiridos. Las fantasías están al servicio de los mecanismos de defensa y además permiten protegernos del mundo externo e interno. La gran diferencia entre fantasía y mecanismos de defensa, es que en la primera no tiene que surgir la angustia para que surja. La gran tarea de la fantasía es poder satisfacer los deseos prescindiendo de la realidad. La fantasía es la representación inconciente mental de las pulsiones libidinales y de muerte. Una primera función del objeto interno es representar al objeto malo y poder contenerlo, para así aliviar la intensidad de pulsión de muerte.

Posición: Configuración de relaciones objetales, ansiedades y defensas que persisten durante toda la vida del sujeto.

Posición esquizo-paranoide:

Relación objetal: parcial, el niño ve el “pecho bueno” y “pecho malo”.Yo del bebé: está fragmentado, por la escisión de aspectos buenos y malos.Ansiedad: Persecutoria/Paranoide, relacionada con la deflexión del instinto de muerte (una parte del instinto de muerte la proyecta hacia el pecho quedando como amenazador y otra parte se convierte en agresión. Este proceso se denomina deflexión, cuando el instinto de muerte se convierte en agresión).Mecanismo de Defensa: más bien proyectivo.

- Escisión: sirve para conservar el objeto ideal, lo que nos permite tener una confianza básica en la vida: ser más seguros e independientes. Sirve también para diferenciar lo bueno de lo malo, además de permitirnos ordenar el caos de estímulos del bebé. La escisión también es un mecanismo que da paso a la represión. Lo paranoide nos permite andar con más cuidado por la vida, siempre que sea en una dosis normal.

- Identificación proyectiva: se escinden las partes del yo y las proyecto a un objeto externo para que así éste quede controlado. Siempre es necesario que el objeto esté presente físicamente. Aquí necesariamente tiene que haber una escisión por parte del objeto. Se proyecta lo malo, pero también se puede proyectar lo bueno. La identificación proyectiva es la base de la empatía y también nos da la base para entender los símbolos.

- Negación omnipotente: se puede idealizar el objeto malo debido a que es muya grande la persecución que éste ejerce, o bien es tanta la persecución que se aniquila, no se agrega al campo de la conciencia por considerarlo muy doloroso.

Posición Depresiva:

- Relación Objetal : total, ve lo bueno y lo malo.- Yo del bebé: unificado.- Ansiedad : brota de la ambivalencia (culpa, pérdida y nostalgia).- Mecanismos de defensa : básicamente introyectivo. Se destaca triunfo, devaluación y control.- Sentimientos : ambivalencia, amor y odio hacia la madre.

Envidia.

Celos: se basan en el amor y su objetivo es poseer al objeto amado y excluir al rival, corresponden a una relación triangular y por consiguiente a una época de la vida en que se reconoce y diferencia claramente a los objetos.

Envidia: es una relación de dos partes en que el sujeto envidia al objeto por alguna posesión o cualidad; no es necesario que ningún otro objeto viviente intervenga en ella. Los celos son necesariamente una relación de objeto total, mientras que la envidia se experiencia esencialmente en función de objetos parciales, aunque persista en relaciones de objeto total. El objetivo es ser uno mismo tan bueno como el objeto, pero cuando esto se siente imposible, el objetivo se convierte en arruinar lo bueno que posee el objeto para suprimir la fuente de envidia, es este aspecto dañino de la envidia lo que la hace tan destructiva para el desarrollo, pues convierte en mala a la fuente misma de todo lo bueno.

Voracidad: el objetivo es poseer todo lo bueno que pueda extraerse del objeto, sin considerar las consecuencias, esto puede tener como resultado la destrucción del objeto, arruinándose lo que tenía de

bueno, pero la destrucción es contingente y no el fin que se buscaba, pues la meta es conseguir lo bueno a toda costa.

Defensas maníacas.

1. Devaluación del objeto : se niega la valoración hacia el objeto y la experiencia de la dependencia se representa con el yo (entendido como self de sí mismo). Una fantasía es disminuir a través de la megalomanía del yo, negando el valor del objeto. Se desvaloriza a tal punto, que el bebé cree que el objeto no merece que sienta culpa por él.

2. Control del objeto: se vive la fantasía de que el objeto es maravilloso, pero no hay dependencia, sino que el bebé tiene control sobre el objeto. Idealización del objeto. Hay se niega la dependencia hacia el objeto, sin embargo se produce una situación contradictoria: al querer controlar el objeto, el bebé obliga al objeto que esté presente para así poder satisfacer sus necesidades de dependencia.

3. Tendencia a triunfar sobre el objeto: se reconoce la bondad del objeto, estimulando a competir y vencer el objeto, evitando sentir que se necesita de él. Se niega la importancia y valoración del objeto y está la fantasía de derrotar al objeto y sentir placer por haber ganado.

Reparación.

Reparar es el arreglar o reconstruir el daño que yo he hecho en función del objeto, no por la propia satisfacción. Es importante que la madre contenga todo lo que implica la reparación (Los niños le regalan cosas a la mamá, hacen dibujos, etc. Es importante que la función de la madre sea de contenedora frente a los regalos del niño, ya que así éste siente que su reparación está siendo aceptada. Si la madre no hace esto, el niño podría sufrir una regresión a la posición esquizo-paranoide). . La reparación no se puede considerar como defensa, sino como algo absolutamente necesario para el desarrollo, ya que todos tenemos que vivenciarlo, a diferencia de la reparación maniaca, que sí es una defensa, ya que se repara para atenuar los propios sentimientos de culpa, es decir, se niega el sentimiento de culpa, en cambio en la reparación se actúa desde el sentimiento de culpa. La reparación maniaca es una defensa, porque busca restaurar el objeto para evitar sentimientos de culpa.

Con la reparación maniaca no siento culpa, no quiero tener los sentimientos, si los valoro me conecto con lo interno y no seré capaz de tolerarlo, y por eso aparece la reparación maniaca. Les cuesta conectarse con la parte más depresiva.

En la reparación maniaca no hay una valoración afectiva verdadera del objeto que se repara, ya que si no fuese así podrían aparecer sentimientos depresivos. La reparación maniaca se relaciona con un yo más fragmentado. La reparación maniaca es una negación de algo depresivo. En la reparación maniaca puede haber devaluación, ya que no es una solución permanente, a diferencia de la reparación normal. No se puede tener reparación maniaca si no se ha llegado a la posición depresiva. La reparación es consciente.

La entrevista psicológica.(Etchegoyen).

El contrato psicoanalítico.1. Consideraciones generales: cuando llega el momento de formular el contrato (convenio o el

acuerdo inicial), no se le habla al paciente de contrato; se le dice que sería conveniente ponerse de acuerdo sobre las bases o condiciones del tratamiento. El propósito del contrato es definir concretamente las bases del trabajo que se va a realizar, de modo que ambas partes tengan una idea clara de los objetivos, de las expectativas y también de las dificultades a que los compromete el tratamiento analítico, para evitar que después puedan surgir ambigüedades, errores o malos entendidos.

2. Los consejos de Freud: pedir a los pacientes que se acuesten en el diván (pues Freud no soportaba que lo miraran). Sin embargo, las normas técnicas son parte de un estilo personal y no de elementos estándar de la entrevista. En cuanto los consejos de Freud, diremos que configuran las cláusulas fundamentales del contrato analítico, en cuanto apuntan a la regla fundamental, el uso del diván y el intercambio de tiempo y dinero, esto es frecuencia y duración de las sesiones, ritmo semanal y vacaciones.

3. Formulación del contrato: es preferible centrar la atención en lo fundamental y no es ni prudente ni elegante ser demasiado prolijo o dar muchas directivas. La regla fundamental puede introducirse con muy pocas palabras y con ella el empleo del diván. Luego vienen los acuerdos sobre los honorarios y horarios, el anuncio de feriados y vacaciones y la forma de pago.

4. Contrato autoritario y contrato democrático: el contrato democrático es aquél que tiene en cuenta las necesidades del tratamiento y las armoniza con el interés y la comodidad de ambas partes, mientras que el contrato autoritario como aquel que busca la conveniencia del analista antes que preservar el desarrollo de la tarea.

5. Contrato y usos culturales: el analista debe tratar de representar los usos culturales en cuanto tienen validez. Si no la tienen entonces podrá denunciarlo y discutirlo.

6. Los límites del contrato: el contrato establece un pliego de condiciones con las obligaciones que tienen el analizado y el analista. Estas relaciones son recíprocas y tienen que ver con el tratamiento mismo como persona jurídica. Es importante deslindar claramente lo que puede ser parte del contrato y lo que pertenece al fuero interno, a la libertad individual de cada uno.

La teoría de la relación terapéutica.(Tarachow).

La relación terapéutica es “como si” fuera real, porque en realidad no lo es. Esta relación se establece por medio de una barrera terapéutica instaurada por medio de la interpretación del terapeuta, la cual provoca tensión y privación (de una relación real) en el paciente. Esta barrera terapéutica permitirá la transferencia entre paciente y terapeuta, donde el paciente se va a comportar de determinada manera con el analista.

También el lenguaje permite el establecimiento de una barrera terapéutica, pues el lenguaje que utiliza el terapeuta con su paciente es muy distinto al que utiliza con sus familiares o amigos.

Finalmente, el terapeuta funciona con una escisión controlada del yo, esto quiere decir que hay una parte del terapeuta que se pone en el lugar del paciente, mientras otra piensa e interpreta.

Factores curativos de la psicoterapia.1) Fortalecimiento del yo, a través del insight progresivo (conciencia del problema).2) Interpretación y actitud inconciente profunda del analista, esto es que el conciente del

analista pueda descubrir el inconciente del paciente.3) El analista debe tener una actitud intuitiva y flexible.4) Se debe establecer la transferencia.5) Experiencia emocional correctiva: esto es llevar al sujeto a actuar en relación a lo que le

está sucediendo en el presente inmediato y no a lo sucedido hace mucho tiempo atrás. Las actividades del presente tienen que ver con aquellas del pasado, por lo tanto se corrige la experiencia emocional.

6) Deseo de ayuda del terapeuta, es el factor básico para que se den los demás.

La escisión y la identificación proyectiva.(Feldman).

Melanie Klein: la escisión es uno de los mecanismos de defensa más tempranos al que el yo inmaduro recurre en su intento de manejar las angustias que lo asaltan. La función primaria de la escisión es separar los objetos asociados a experiencias buenas de aquellos otros ligados a experiencias malas ara poder así proteger y perseverar los objetos buenos de los cuales el self depende para la supervivencia.

El yo recurre a la proyección para desembocarse de los peligros y los objetos malos, es una forma de manejar la angustia y equivale a la expulsión de las sustancias peligrosas del cuerpo. Las funciones del bebé aparte de excretar lo incómodo, también constituye un modo importante de interacción con los otos (pueden ser agresivos para así controlar o ser posesivos para atraer).

Le escisión del objeto es posible con la escisión del yo.

Identificación proyectiva: el bebé proyecta los contenidos dañinos dentro de su objeto, expulsando al mismo tiempo las partes de su aparato psíquico relacionadas con dicho contenido. La madre es identificada con las partes malas y no queridas del self. La identificación proyectiva puede implicar las partes buenas del self.

El problema grave sería que a través de la identificación proyectiva se pudiera incorporar en el yo la imagen de una madre explosiva, envidiosa y destructiva, resultándole al mismo tiempo intolerable la idea de que esto forma parte de su propia persona.

Compulsión a la repetición: el paciente proyecta en el psicólogo una figura objetal y busca recrear una relación familiar con él. El fin de esto es poder proteger al paciente para que éste no se vea obligado a contener y responsabilizarse por sus propios sentimientos de envidia, odio y violencia aun así corre el riesgo de sentirse vacío.

Definición de identificación proyectiva: es un mecanismo de defensa o fantasía inconciente en que los aspectos intolerables de uno son escindidos y proyectados en otro.

Puntuaciones sobre el amor de transferencia.(Freud).

Posibles soluciones en el enamoramiento entre la paciente y el médico: unión legítima y permanente de ambos o la separación.

Esta situación debe significar una buena prevención para el médico, quien debe entender que la paciente se enamora de la situación analítica y no de la persona (“conquista de análisis”). La paciente debe renunciar al tratamiento o consentir el enamoramiento como algo inevitable.

Hay algunos médicos que preparan a las pacientes de un posible enamoramiento. Se puede observar una transferencia tierna por parte de la paciente hacia el médico (por su docilidad), favorable acogida a las explicaciones del análisis y notable comprensión, sin embargo esto desaparece pues la paciente ya no intelige nada. El enamoramiento existe de antes pero ahora comienza a haber resistencia para inhibir a la prosecución de la cura, apartar el trabajo de todo interés y sumir al analista en un período desconcierto.

Enamoramiento:1. Afán del paciente, por asegurarse que es irresistible por quebrantar la autoridad del médico

rebajándolo a la condición de amado.2. Resistencia: se aprovecha la declaración de amor para poner en prueba al analista.

¿Cómo debería comportarse el analista?

Se podría postular que jamás se debe aceptar ni responder a la ternura o bien abogar por la paciente por reclamo ético y la necesidad de renuncia, conseguir el abandono de apetencia y creciendo la parte animal de su yo.Si el cortejo de amor fuera correspondido sería un gran triunfo para la paciente y total derrota para la cura. La relación de amor pone término a la posibilidad de influir mediante el tratamiento analítico.

Uno debe guardarse de desviar la transferencia amorosa, de ahuyentar o disgusta de ella a la paciente y con igual firmeza uno se abstendrá de corresponderle. Uno retiene la transferencia amorosa, pero la trata como algo no real, que debe ser orientada hacia sus orígenes inconcientes y amorosa de la enferma para así gobernarlo. La paciente, a quien se le empuja al trasfondo de la represión sexual, se sentirá segura para traer las condiciones de amor, fantasías de añoranza sexual, abriendo desde aquí el camino hacia los fundamentos infantiles de su amor.

Tolerando la contratransferencia.(Carpy).

Freud: contratransferencia es la resistencia inconciente del analista para ayudar libremente al paciente a enfrentar áreas de la psicopatología que el mismo encontraba difíciles de enfrentar. Hoy en día se describe como los sentimientos concientes y pre-concientes del analista hacia el paciente (Paula Heimann). Es el resultado de una interacción mediante la cual el inconciente del analista entiende a su paciente.

Si el analista se permite tomar conciencia de su contratransferencia los sentimientos pueden ser utilizados para señalarle las áreas que son significativas para el paciente en ese momento, esto se puede entender como identificación proyectiva (fantasía inconciente donde las partes de uno estás puestas dentro de la otra persona, pasando a formar parte de ella),

La contratransferencia es una parte de la personalidad del paciente.

Lo peligroso de la identificación proyectiva es que el analista realice un acting out de sus intensos sentimientos, por lo que su principal tarea en tal situación es intentar tolerar estos sentimientos sin llevar a cabo un acting out de ellos.

Tras conocer sus sentimientos contratransferenciales y evitado realizar un acting out de manera destructiva, se debe deshacer de la inevitable confusión en su mente entre lo que es producido de una manera más directa por el paciente y lo que es una función de su propia respuesta personal a dicha producción. Hay quienes revelan su contratransferencia al paciente donde hay confesión de asuntos personales del analista e implicaría una carga para el paciente y un alejamiento del análisis, por lo tanto no debe ocurrir.

Función comprensiva: el analista funciona como continente de tal manera que son distorsionadas las proyecciones del paciente, en vez de revelar la contratransferencia ésta debe ser interpretada de manera tal que el paciente pueda reincorporar las partes de sí mismo que ha proyectado, pero modificadas de tal manera que puedan ser integradas a su personalidad.

Cuanto mayor conciencia tiene el paciente de lo que proyecta, mayor será y capacidad de reconoce como suyo cuando el analista se lo interprete.

¿Qué hacer en una tarea terapéutica difícil?

Es inútil que el analista trate de decirle al paciente que él siente algo que simplemente no siente. El paciente confirmará la realidad acerca su proyección mediante lo intolerable de su proyección. El paciente sentirá que el analista intentará introducir en él algo atemorizador y descabellado.

Otra técnica: decirle al paciente que él evita sentir “esto o aquello” mediante el convencimiento de que se ha liberado tales sentimientos, transfiriéndolos al analista.

Tolerar: capacidad de permitirse experimentar las proyecciones del paciente con toda su fuerza y, a pesar de ello, poder evitar el realizar acting outs de ellas de una manera brusca, evitando sentirse abrumado por la experiencia.

Por medio del acting out el paciente re-introyecta gradualmente los aspectos intolerables de sí mismo que están en cuestión, introyectando la capacidad de tolerar los que ha observado en el analista.

La interpretación es la formación de un vínculo en la mente del paciente entre lo pre-conciente y lo conciente.

El paciente inaccesible.(Betty Joseph).

En el tratamiento de este tipo de casos se observa una escisión dentro de la personalidad de manera que una parte del yo se mantiene a distancia del analista y del trabajo analítico. Algunas veces esto es difícil de observar debido a que el paciente puede dar la impresión de trabajar y cooperar con el analista, pero el aspecto de personalidad que está disponible de hecho mantiene escindido a otro aspecto más necesitado o potencialmente más sensible y receptivo. Algunas veces la escisión aparece de una manera que una parte del Yo se mantiene apartada, como si observara todo cuanto sucede entre el analista y la otra parte del paciente, evitando destructivamente cualquier contacto real y utilizando diferentes métodos de alejamiento y evasión.

El objetivo principal del análisis consiste en encontrar alguna forma de entrar en contacto con las necesidades y las ansiedades del paciente para hacer accesibles más aspectos de su personalidad y conseguir, finalmente, una mayor integración del yo. Suele ser importante, en estos pacientes, centrar la atención en el método que utiliza el paciente para comunicarse, la forma en la que habla y la manera en la que reacciona ante las interpretaciones del analista y no tanto en el contenido de lo que dice.

Esta cooperación, en realidad es una pseudo-cooperación que se dirige a mantener al analista alejado de los aspectos infantiles más desconocidos y necesitados del self. Muchos de estos pacientes tienden a dar respuestas inmediatas a las interpretaciones anteriores, utilizando frases tales como “entonces lo que usted quiere decir es…” y se refieren a sueños anteriores y al parecido entre los mismos, dando la impresión de ser muy colaboradores. Se da una situación que emula a un análisis que progresa, que pareciera que hay comprensión, contacto, apreciación e incluso avances reconocidos, sin embargo uno tiene la sensación de oquedad (quedar vacío).

El aspecto paciente del paciente parece permanecer escindido y ésta es la parte que parece necesitar ayuda con más urgencia, la que parece más infantil, dependiente y vulnerable.

Esta forma de escición puede encontrarse en diferentes tipos de pacientes y puede mantenerse por diversas razones conectada, por ejemplo, con ansiedades inconscientes con respecto a sentimientos infantiles, o con intensos sentimientos de dependencia que se mantienen apartados, o con la envidia y la rivalidad que despiertan las figurar parentales o dificultades de separación, etc.

Los aspectos pseudo cooperadores de los pacientes impiden que la parte que realmente está necesitada entre en contacto con el analista, y si nos dejamos atrapar por esto no efectuaremos cambios en nuestros pacientes pues no estableceremos contacto con los aspectos que necesitan la vivencia de ser comprendidos como opuesto a adquirir comprensión.

Otro método de lograr la inaccesibilidad en el que de nuevo la parte del Yo que necesitamos que colabore con nosotros queda escindida de una forma inalcanzable porque está proyectada en los objetos (identificación proyectiva). El paciente parece haber proyectado el aspecto activo, interesado o considerado de su self en el analista quien entonces está llamado a actuar sintiendo la presión, la necesidad de ser activo y el deseo de alcanzar algún logro. Desde el punto de vista técnico, primero el analista es el ser consciente de la identificación proyectiva que está teniendo lugar y ser capaz de prolongarla lo suficiente, hasta poder experimentar ese aspecto del paciente que falta. Entonces será posible que se ha venido actuando, y no con respecto al contenido o cualquiera que haya sido el tema anterior de discusión.

Es importante no mirar sólo el contenido, sino también la forma en que surge el material. El comportamiento del paciente y el movimiento del material en la sesión pueden revelar qué partes del yo han desaparecido y dónde podemos ir en su busca. Es decir, es importante la manera en que el material aparece en la sesión y cómo esto nos permite comprender la naturaleza sutil del acting out del paciente en la transferencia y así configurar los diferentes aspectos del Yo y su interacción.

Al tipo de acting out y la identificación proyectiva de aspectos del Yo que comento pueden pasar muy fácilmente inadvertidos y favorecer un estilo muy sutil de presión sobre el analista para encarnar aspectos del self del paciente en vez de analizarlos. Asociado a este acting out en la transferencia, aparece otro problema técnico que es la necesidad de que el analista mantenga las interpretaciones en permanente contacto con todo lo que está sucediendo en la sesión, dado que con estos pacientes inaccesibles estamos intentando observar si nuestras interpretaciones realmente consiguen establecer contacto o si de alguna manera son detenidas o evadidas.

Contrato.El contrato permite ponerse de acuerdo sobre las bases o condiciones del tratamiento, de modo que ambas partes tengan una idea clara de los objetivos, de las expectativas y también de las dificultades a que los compromete el tratamiento analítico, para evitar que después, durante el curso de la terapia, puedan surgir ambigüedades, errores o malos entendidos. En relación a esto podríamos decir que el proceso analítico consiste en cumplir el contrato, despejando los malos entendidos que impiden su vigencia. Para comprender el contrato hay que pensarlo en referencia al encuadre, y al revés, solo puede estudiarse en encuadre en referencia al contrato. También esta incluida en la idea de contrato la de que el tratamiento debe finalizar por acuerdo de las dos partes, y por esto, si sólo uno de los dos lo decide, no se habla de terminación del análisis, sino de interrupción.

La regla fundamental puede introducirse con muy pocas palabras y con ella el empleo del diván. Luego vienen los acuerdos sobre horarios y honorarios, el anuncio de feriados y vacaciones, y la forma de pago. Otras normas en cambio no deberían proponerse en el primer momento, es decir, en la entrevista, sino cuando surgen en el curso del tratamiento. Un ejemplo típico podría ser el de los cambios de hora o los regalos. La norma de que cuando el paciente no viene tiene que pagar la sesión es conveniente introducirla de entrada, pero si el entrevistado se muestra muy ansioso o desconfiado, puede dejársela de lado y plantearla a partir de la primera ausencia.

El contrato democrático es aquel que tiene en cuenta las necesidades del tratamiento y las armoniza con el interés y la comodidad de ambas partes. El contrato demagógico busca complacer o apaciguar al paciente en detrimento de la tarea. El contrato autoritario busca la conveniencia del analista antes que preservar el desarrollo de la tarea.

Con respecto a las vacaciones, es el analista quien fija el periodo de las mismas, todo profesional fija su periodo de descanso. Es importante también aclarar las constantes de tiempo y lugar, frecuencia, duración, intercambio de dinero y de tiempo, etc. En caso de viajes, es recomendable cobrar sólo la mitad de la sesión. Cuando un paciente paga, va a aprovechar mucho más su sesión; el esfuerzo monetario se traduce en un mayor esfuerzo y compromiso en terapia. Si al paciente no se le cobra cuando de enferma, se enfermará mucho más. Con respecto al reemplazo de sesiones, eventualmente se pueden analizar ciertas excepciones, pero la psicoterapia no puede funcionar desde los mandatos del paciente.