PATOLOGÍAS EN LA ATM.

Las patologías en la ATM se pueden dividir según su factor etiológico en:

Producidas o propiciadas por bruxomanía.

Otras causas como trauma agudo, artritis, tumores o artropatías.

La bruxomanía presentará dos componentes principales, la maloclusión iatrogénica o

simplemente maloclusión y el estrés.

Inflamación

Es una respuesta protectora cuya intención es eliminar la causa inicial de la lesión celular.

Se divide en:

1. Inflamación aguda

2. Inflamación crónica

La inflamación aguda es de corta duración, y un comienzo rápido (de horas a días).

Las principales células presentes en la inflamación aguda son los leucocitos (neutrófilos),

que eliminan a los invasores y comienzan el proceso de digerir los tejidos necróticos.

Los factores de la inflamación aguda son las infecciones, traumatismos, cuerpos extraños y

reacciones inmunitarias.

Los signos cardinales de la inflamación son:

Dolor

Calor

Tumor

Rubor

Pérdida de la función

La inflamación crónica es una inflamación de duración prolongada (de semanas a años), en

la que la inflamación, el daño tisular y la cicatrización suceden simultáneamente.

Las principales células presentes son los macrófagos.

La cicatrización es un proceso de regeneración de los tejidos de la dermis y la epidermis.

Tiene 3 fases:

Se fagocitan y eliminan las bacterias

Angiogénesis

El colágeno es remodelado

INFLAMACIÓN DE LA ATM Y SINOVITIS.

La sinovitis estará provocada por una sobrecarga funcional o microtrauma.

La secuencia etiopatológica de la sinovitis será:

Maloclusión + estrés

Bruxomanía.

Sobrecarga funcional de la ATM

Degeneración fibrilar colágena en las superficies articulares.

Formación de partículas proteicas a raíz del colágeno degenerado.

Liberación de bradiquininas.

Acción de la bradiquinina sobre la membrana sinovial.

Acción enzimática sobre el ácido araquidónico.

Formación de prostaglandinas, leucotrienos y radicales libres.

Generación de fenómenos vasculares hemodinámicos.

Generación de fenómenos vasculares hemodinámicos de la inflamación crónica.

Sinovitis

La inflamación de la ATM será severa, evidente y sintomática y como consecuencia de

esta inflamación la ATM perderá lubricación, la nutrición del cartílago y la capacidad

de autodepuración. Las células que participarán serán células de Tipo I o A que

poseerán actividad fagocitaria, y las Tipo II o B que secretarán ácido hialurónico y

proteoglicanos que nutrirán al cartílago.

El grado de inflamación será medido según la artroscopia, y se clasificará en:

0, o sin evidencia de inflamación.

1, con leve enrojecimiento y vascularización.

2, Con moderado enrojecimiento y vascularización.

3, Con severo enrojecimiento y vascularización.

4, Con severo y extenso enrojecimiento y vascularización, se conocerá como

sinovitis crónica.

La ATM poseerá la capacidad de remodelación progresiva o adaptabilidad, siendo esto

su capacidad para adaptarse a cargas y sobrecargas. Cuando esta capacidad de

remodelación ha fallado o ha sido superada se dará una reparación o fenómeno

cicatricial.

CONDROMALACIA Y FIBRILACIÓN

En el desarrollo de los eventos de la osteoartrosis el gel de proteoglicanos fluye hacia el

espacio articular provocando regiones localizadas de ablandamiento siendo esta fase

llamada condromalacia, la cual todavía es reversible.

Constitución del cartílago:

• Sustancia fundamental: proteoglicanes y agua (80%).

La sustancia fundamental amorfa poco abundante contiene mucopolisacáridos ácidos,

fundamentalmente sulfato de condroitina y algunas proteínas. Las sales minerales de la

matriz del tejido óseo son fundamentalmente cristales de hidroxiapatita de calcio y de

fosfato.

• Matriz: mallas estructuradas por fibras colágenas.

• Condrocitos.

Células del tejido cartilaginoso de gran volumen, núcleo ovalado con nucléolo y citoplasma

cargado de glucógeno y grasas. Segrega los mucopolisacáridos y las fibras que constituyen

la matriz intercelular del cartílago.

Secuencia de eventos:

• Fuerzas sobrefuncionales de compresión o desgarre.

• Lesión de condrocitos.

• Liberación de catepsinas B y D.

• Activación de colagenasas.

• Alteración de la sustancia fundamental con separación de las cadenas de

proteoglicanes, perdida de agua.

• Deshidratación de cartílago.

• Ruptura de la fibrillas colágenas de la matriz.

• Aparición o descubrimiento de la superficie ósea.

Fibrilación:

• Inicia desde la deshidratación del cartílago hasta la ruptura de las fibrillas

colágenos.

Sinequias: adherencias de tipo colágeno, es decir, tejido conjunto que se fijan del techo al

piso de los compartimientos de la ATM.

La presencia de muchas sinequias en:

La Superficie articular condílea.

El Disco y la Superficie articular del hueso temporal.

Reducen la movilidad articular. Aparecen ruidos crepitantes identificables clínicamente.

• En los Pacientes bruxómanos si no se erradica el factor etiológico es Inútil cortar

las sinequias ya que Volverán a aparecer.

Osteoartrosis y fibrosis

Enfermedad degenerativa no inflamatoria, Frecuente de las articulaciones, no es un

proceso inflamatorio.

Osteoartrosis, es una enfermedad degenerativa no-inflamatoria (sin inflamación de la

sinovial) y tiene su origen en una etiología postraumática, de desarreglos internos, o

idiopática. Afecta al 20% de la población, con doble de frecuencia en la mujer y por

encima de los 50 años de edad. Su patogenia es desconocida pero parece basarse en una

discoordinación entre la carga articular y los mecanismos reparativos articulares.

Pueden distinguirse 3 estadios: Estadio I, cambios iniciales con ruptura del cartílago.

Estadio II, intento de reparación con proliferación de condrocitos, estando en este estadio

durante años; en esta fase puede asociarse desplazamiento discal.

Estadio III, perforación del cartílago, disrupción del disco y desnudación del hueso

subcondral. Con el tiempo se produce un deterioro progresivo al excederse la capacidad

de reparación y se rompen las fibras de colágeno horizontales, provocando una

separación del cartílago de su hueso subyacente, fase irreversible denominada

osteocondritis disecante.

Suele cursar sin dolor, con crepitantes sin zonas blandas a la palpación, y

radiológicamente se observa osteosclerosis del hueso subcondral con quistes, disminución

del espacio articular, aplanamiento y deformidad condilar, osteofitos, reabsorción condilar

en fases avanzadas, cuerpos libres intraarticulares, e incluso necrosis avascular del

cóndilo.

Se produce por:

Desequilibrio entre:

La carga mecánica y procesos mecánicos que se producen en ella y la capacidad de los

tejidos para reparar los daños.

Se caracteriza por:

• Destrucción del cartílago.

• Remodelación ósea. (osteofitos).

• Rarefacción ósea (quistes).

• Sinovitis.

Puede ser:

Osteoartrosis moderada:

• Proceso de remodelación regresiva leve.

• Dolor temporal

• No provoca adherencias.

• Favorece la reparación en tejidos fibrosos.

Osteoartrosis severa:

• Daño severo.

• Fibrosis.

• No localizada.

• Consecuencia del desplazamiento distal.

Se inicia con Fibrilación de las superficies articulares, Formación de sinequias y Perforación

del disco interarticular.

Sus signos y síntomas incluyen:

Función alterada.

Deformación erosiva.

Dolor.

Factores:

Tiempo de evolución y edad:

Incidencia de OA y la edad.

Sobrecarga articular:

Producido por hábitos parafuncionales.

Mal oclusiones.

Perdida de dientes.

Problemas internos de la ATM:

Desplazamiento anterior del disco sin reducción.

Perforación del disco.

Macrotraumatismos:

Fuerzas repentinas sobre la región de la ATM.

Independientemente de su etiología, en todos los casos se produce, disminución de la

lubricación, protección del cartílago y más frecuente en mujeres mayores de 50 años.

Un osteofito es:

Protrusión de hueso que suele presentarse en articulaciones en degeneración como

consecuencia de osteoartritis. El organismo trata de compensar el desgaste existente y

busca adaptación funcional.

Estadios:

Inicial:

Diagnostico difícil de separar de otras afecciones temporomandibulares.

Intermedio:

Aparece dolor en la ATM.

Suele existir luxación o pérdida del disco.

El cóndilo comienza a articularse de forma directa con la cavidad.

Terminal:

Reducción de síntomas.

Radiológicamente: se observa perforación meniscal y degeneración.

Tratamiento:

Fármacos denominados condroprotectores como modificadores de la enfermedad como:

Condroitín sulfato, ácido hialuronico y sulfato de glucosamina.

Cirugía.

Osteocondrosis

Es una lesión exclusiva del cóndilo, con fractura transcondral sin mayor probabilidad de

regeneración o remodelación progresiva si persiste la Bruxomanía.

Siempre se pensó que muchas de estas patologías requerían tratamiento quirúrgico, pero

la mayoría, al favorecer la reactivación de los mecanismos remodeladores progresivos,

pueden detenerse e incluso, solucionarse.

La osteocondrosis disecante, es un tipo de Osteocondritis en la que la lesión se forma en

el cartílago.

Se dice que es una enfermedad rara, ya que se presentan de 15 a 30 casos por 100,000

habitantes en un año.

Ésta enfermedad se caracteriza por dolor e hinchazón en la articulación afectada y

bloqueos en la circulación.

Ésta enfermedad es bastante difícil de diagnosticar, pero puede ser confirmada mediante

resonancias magnéticas, rayos x y tomografías computarizadas.

Patologías en la oclusión

Se dividen en 3:

1. Trauma oclusal

2. Palancas

3. Contactos prematuros e interferencias oclusales

Trauma oclusal

El trauma oclusal es una fuerza exagerada que se ejerce sobre las superficies oclusales que

generará daños en:

Las estructuras dentales

La ATM

En el periodonto

Todos los diente deberían contactar simultáneamente, sin embargo, es solo uno el que

recibe toda la carga.

Este trauma genera fuerzas excesivas en el esmalte del diente y en el periodonto, y a su

vez contra las articulaciones temporomandibulares.

Ante la presencia del primer contacto, la mandíbula solo tiene dos alternativas:

1) Detener el cierre masticatorio en ese punto.

2) Deslizar la mandíbula para tratar de lograr el mayor número de contactos

posteriores y unir los dientes anteriores, donde el paciente se sentirá más cómodo.

Como ya se había mencionado anteriormente, éstas fuerzan excesivas provocan un daño

en el esmalte, provocando Microfracturas que no son observables a simple vista: el

paciente rara vez las detecta y el profesional solo puede identificarlas con diferentes

sombras que produce la luz de la unidad odontológica.

Pero las bacterias si la notan, y es allí donde el cepillo de dientes no llega y se produce la

caries dental.

Patologías relacionadas a las palancas.

Definición:

La palanca es una máquina simple que tiene como función transmitir una fuerza y un

desplazamiento.

Está compuesta por una barra rígida que puede girar libremente alrededor de un punto de

apoyo llamado fulcro.

Elementos:

Sobre la barra rígida que constituye una palanca actúan tres fuerzas:

• La potencia; P: es la fuerza que aplicamos voluntariamente con el fin de obtener un

resultado; ya sea manualmente o por medio de motores u otros mecanismos.

• La resistencia; R: es la fuerza que vencemos, ejercida sobre la palanca por el

cuerpo a mover. Su valor será equivalente, por el principio de acción y reacción, a la fuerza

transmitida por la palanca a dicho cuerpo.

• La fuerza de apoyo: es la ejercida por el fulcro sobre la palanca. Si no se considera

el peso de la barra, será siempre igual y opuesta a la suma de las anteriores, de tal forma

de mantener la palanca sin desplazarse del punto de apoyo, sobre el que rota libremente.

• Brazo de potencia; Bp: la distancia entre el punto de aplicación de la fuerza de

potencia y el punto de apoyo.

• Brazo de resistencia; Br: distancia entre la fuerza de resistencia y el punto de

apoyo.

Clasificación:

En la palanca de primera clase, el fulcro se encuentra situado entre la potencia y la

resistencia. Algunos ejemplos de este tipo de palanca son: el alicates, la balanza, la tijera,

las tenazas y el balancín.

En la palanca de segunda clase, la resistencia se encuentra entre la potencia y el fulcro.

Este tipo de palanca también es bastante común, se tiene en los siguientes casos:

carretilla, destapador de botellas, rompenueces.

En la palanca de tercera clase, la potencia se encuentra entre la resistencia y el fulcro. Se

caracteriza en que la fuerza aplicada es mayor que la resultante; y se utiliza cuando lo que

se requiere es ampliar la velocidad transmitida a un objeto o la distancia recorrida por él.

Ejemplos de este tipo de palanca son el quitagrapas y la pinza de cejas; y en el cuerpo

humano, el conjunto codo - bíceps braquial -antebrazo, y la articulación

temporomandibular.

Es indispensable que la mandíbula actué como palanca tipo 3 ya que es la más débil y por

lo tanto la más apropiada para el sistema masticatorio

Quedan protegidos los dientes, el periodonto, la ATM y el sistema muscular

Suele suceder un cambio del tipo de palanca en la oclusión, cuando se encuentra con un

contacto prematuro en el cierre masticatorio, el cual se convertirá en el punto de apoyo

de la palanca.

Ya que los músculos no han cambiado de posición, esto obligara al cóndilo a descender

con la fuerza de una palanca tipo 1 (que es la más fuerte)

Ejercerá una potencia dañina lo cual podrá provocar fracturas dentales y de trabajos

odontológicos, los desarreglos articulares y periodontales.

Contactos prematuros e interferencias oclusales.

Se define como el primer contacto que ocurre en cierre masticatorio, cuando el paciente

cierra, sin forzarse en la posición más retruida. Un contacto prematuro desvía la

mandíbula hacia afuera de la línea media, afecta la posición y el funcionamiento de todos

los componentes del sistema masticatorio.

Afecta los musculos masetero y temporal ipsolateral, ambos pterigoideos y el ligamento

capsular del lado opuesto

Las interferencias oclusales son aquellos cotactos posteriores que se dan durante

cualquier movimiento de protusión, lateralidad o lateroprotusión.

Estimulan la contracción de los cuatro músculos maseteros, las interferencias no deben

existir si se desea evitar la bruxomanía.

Son nocivos para el sistema estomatognático, tanto a nivel dentario y periodontal como a

nivel muscular o articular.

Tipos de interferencias oclusales.

Interferencia en retrusión y céntrica: Contacto prematuro cuando la mandíbula cierra con

los cóndilos en posición de relación céntrica a oclusión céntrica o máxima

intercuspidación.

Interferencias en trabajo: Son los contactos prematuros que ocurren entre las piezas

posteriores superiores e inferiores del mismo lado de trabajo. Se debe observar si el

contacto prematuro o interferencia, desocluye los dientes anteriores y si interfiere el

suave deslizamiento del cóndilo de balance.

Interferencias en balance: Son todos aquellos contactos entre las piezas superiores e

inferiores del lado de no trabajo o balance, cuando se realiza un movimiento de

lateralidad (trabajo) del lado opuesto.

Interferencia en protusiva: Se caracteriza por ser la más destructiva. La constituyen los

contactos que se dan en los rebordes mesiales de las piezas posteriores inferiores, y en los

rebordes distales de las piezas posteriores superiores.

Patologías del periodonto.

Según la OMS el 80% de los seres humanos tienen algún grado de enfermedad periodontal

y el 40% tiene como factor coadyuvante el trauma oclusal. Puede abarcar desde una

gingivitis hasta grados más desastrosos como es la periodontitis, en otros casos la GUNA o

PUNA.

Se le conoce como trauma oclusal secundario a todo trauma que se ejerce sobre un

periodonto afectado o disminuido.

Un periodonto debilitado puede ser incapaz de resistir las fuerzas producidas por las

actividades fisiológicas normales de masticación y deglución intensificándose de esta

forma la destrucción periodontal; puede haber pérdida del hueso y pérdida de la

inserción.