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BIOETICA- UNIDAD I BIOETICA � Multiplicidad de acepciones � Viene transitando por tres etapas evolutivas:

• Emotiva � se moviliza opinion publica. Todos son expertos por que todos tienen una sensibilidad frente a lo que pasa, todos opinan. Riesgo: charlatanerismo.

• Reconstructiva � cultores ven sus conexiones historicas y sociales.

• Consolidacion Disciplinaria � publicacion de revistas especializadas, fundacion de sociedades... riesgo: mercantilizacion del saber bioetico con la posibilidad de ser comprado, vendido o intercambiado.

MERITO DE LA BIOETICA: Haber acordafo la distancia entre “expertos” y “profanos”. Diferencias entre Doxa y Episteme DOXA� opinión, prejuicio EPISTEME � Conocimiento, el juicio. La episteme es considerada ciencia, por que puede dar razón de por que lo que afirma es así. La diferencia entre doxa y episteme no pasa por la verdad o la falsedad de las afirmaciones, por que en la primera no hay fundamentos en los que apoyar lo que se dice, mientras que en la segunda estos fundamentos existen. Diferencias entre Ética y Moral. Moral: conjunto de valores, normas, costumbres que están vigentes en una comunidad. Nos responde a la pregunta “ ¿qué debo hacer?” frente a una situación. La moral es algo que se da de hecho (de facto) – por imposición -. Ética: Es la aplicación de la razón. Intenta fundamentar ese conjunto de normas valores y creencias. Su problema es pasar del plano del “ser” al plano del “deber ser”. Se pregunta ¿por qué lo debo hacer?

MORAL ETICA

De hecho De derecho

De facto De jure

Lo que es Lo que debe ser

Enunciados descriptivos Enunciados prescriptivos.

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CONFRONTACION ENTRE MORAL Y ETICA

MORAL ETICA

Presupone principios y procura aplicarlos a las situaciones

A partir de las situaciones busca los principios.

¿Por qué? ¿Por qué?

Juzga sobre el valor moral de actos particulares Indaga el fundamento de los juicios morales

Es un saber pre- filosófico Saber filosófico Reclama respuestas situacionales Reclama respuestas universalmente validas

Saber imprescindible para el recto obrar No imprescindible para el recto obrar

Es espontanea, asistemático Es reflexión sistemática

Es acrítica Tiene que ser critica

Saber apoyado en lo pre- reflexivo Es reconstructiva

Coincidencias: Son reflexion NORMATIVA (la ética es indirectamente normativa) Se expresan en lenguaje normativo

La ética es practica por que hace madurar la capacidad practica del hombre ayudándole a cobrar conciencia de su responsabilidad. HAY TANTAS MORALES COMO COMUNIDADES DISTINTAS EXISTAN. ¿Puede haber una moral individual? La posibilidad de una moral personal es solo teórica. El hombre es el hombre en la polis, en la comunidad, con otros, nunca aislado. Cuando alguien rechaza alguna norma, valor, costumbre o principio de su comunidad y adopta una posición contraria no es que tenga una moral individual, lo que ha hecho es reflexionar, se ha preguntado “¿por qué debo aceptar esta norma?” y como no ha encontrado respuesta la ha rechazado. ¿ Cuales son las teorías éticas? BIOÉTICA:

¿Por qué?

No es posible dar una respuesta

La fundamentación es posible pero diferente

Escepticismo Relativismo Falibilismo

Deodontologica (KANT)

Teleologica (Aristóteles) (Utilitarismo)

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Sentido amplio � reflexion ética aplicada a los problemas morales que tienen que ver con la vida, es decir que dentro de su campo, se incluirían problemas vinculados al medio ambiente, animales, practica de la medicina, etc. Sentido estricto � reflexion ética aplicada a los conflictos morales que surgen en la practica de la medicina. Según el profesor Mainetti podemos decir que las causas que dieron origen a la Bioética son:

• Medicalización de la vida

• Avances científico- tecnológicos

• Revolución biomédica

• Investigación en seres humanos

• Critica a la heteronimia. Bioética � interdisciplina � comités hospitalarios. El Principialismo es la teoría paradigmática de la Bioética. Consiste en: 1. Los principios deben respetarse no solo en la investigación sino en toda la practica de la

medicina. 2. Se desdobla la beneficencia en un principio de beneficencia y no-maleficencia. 3. No existe un lexicográfico entre ellos. Si hay conflicto habrá que deliberar para decidir cual

tendrá prevalencia en ese caso concretamente. 4. Todos son deberes prima- facie. Esto es, que son principios orientadores de la acción pero

admiten excepciones justificadas. A partir de los principios se derivan reglas. Éstas, mas especificas, son guías para la acción y participan de un mayor contenido. Los principios son más abstractos y generales. Frente a un conflicto moral, primero se acude a la regla y si no se soluciona se apela a los principios y si con ellos no se encuentra solución, se recurre a las teorías éticas. “La Bioética es el uso creativo del dialogo para formular, articular y en lo posible resolver los dilemas que plantea la investigación y la intervención sobre la vida, la salud y el medio ambiente.”

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BIOETICA- UNIDAD II Metáforas de la enfermedad: A) Enfermedad como privilegio: diferencia entre estar enfermo y poder estar enfermo. Poder

estar enfermo esta ligado al sector social al que se pertenece (necesidades económicas, temor al desempleo, discriminación social).

B) Enfermedad como satisfacción de necesidades espúreas: aumento de prevalencia de ciertas

enfermedades que se correlaciona con un aumento del numero de especialistas en la materia. C) Enfermedad como discapacidad laboral: exámenes preocupacionales � desocupación. D) Enfermedad como diferencia: enfermedades que sirven para determinar la línea entre lo

anormal y normal, consumo de drogas, practicas sexuales. E) Enfermedad como peligro: enfermos, peligro social, se protegen aislándolos o recluyéndolos

en hospicios.

ENFERMEDAD

Concepción Ontológica

Entidad con existencia independiente

Externa al organismo

Capacidad de penetrarlo con lesiones

Relación con antiguas creencias

Teoría del rol del enfermo

Concepción Dinámica

Equilibrio roto e/organismo y ambiente

Visión individualista de la salud

Enfermedad como “hecho social”

Diferencia e/enfermedad y mal o dolencia

Influencia en med. psicosomatica

Desconocida por el discurso medico.

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F) Enfermedad como culpa: la culpa justifica la enfermedad y esta se convierte en castigo. MAL FISICO � MAL MORAL

G) Enfermedad como sufrimiento: dolor con significado sobrenatural, teleológico. H) Enfermedad como forma de Opresión: alcoholismo en tribus africanas, intercambio de té chino

por opio I) Enfermedad como señal: de ruptura del equilibrio con el entorno. Señal ocultada, señal

distorsionada, señal reconocida y amplificada. J) Enfermedad como estimulo: para la evolución de las especies, para el desarrollo del

pensamiento, para la inspiración y creatividad, para el desarrollo de la solidaridad. SALUD � No es un atributo o característica del individuo � Concepto relativo, en relacion con elementos culturales y sociales. Determinantes de la salud: � Factores biologicos � factores ligados al entorno � factores ligados a los hábitos de vida � factores ligados al sistema sanitario. MODELO MÉDICO HEGEMONICO: Forma de practicar la medicina legitimada desde la ciencia y los organismos de poder. El problema era que el concepto de medicina que tenia era exacervado, reduccionista. Concepto � Conjunto de prácticas, saberes y teorías generadas por el desarrollo de la “medicina cientifica”, el cual ha ido logrando dejar como subalterno al conjunto de practicas, saberes e ideologías que dominaban a los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la unica forma de atender la enfermedad legitimada por criterios cientificos y por el estado. Carácterísticas:

• biologicismo: la medicina garantiza la cientificidad

• Ahistoricidad: se cobncibe la enfermedad como hecho natural y no social. La enfermedad se mantiene invariable. Contribuye junto al biologicismo a excluir la mirada de los determinantes no biologicos del proceso salud- enfermedad.

• Asociabilidad: el acto medico es acto tecnico mas que acto social

• Individualismo

• Enfermedad como ruptura, desviacion, diferencia.

• Relacion medico paciente asimetrica

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• Paciente como responsable de su enfermedad

• Profesionalizacion formalizada

• Medicalizacion de los problemas. Estos rasgos corresponden a la práctica médica individual y privada, se mantienen en los submodelos corporativos y se suman a rasgos que son propios de los mismos: - tendencia a la centralizacion y planificacion - burocratizacion - disminucion y evasion de la responsabilidad - division tecnica del trabajo - subordinacion a los tecnicos y mecanicos. - Creciente amoralidad - Incorpora el preventismo y la atencion sobre el medio ambiente. EVOLUCION DEL MMH. El primer submodelo, el “individual- privado” comienza a gestarse a fines del siglo XVIII y se consolida en el XIX. Desarrollo corre paralelo al desarrollo del capitalismo y al ascenso de la burguesia, clase social a la que pertenecen por entonces los medicos. Caracteristicas: jerarquico, asimetrico, clasista y racista. Para consolidarse necesita excluir otras formas de atencion medicas preexistentes como la autoatencion o las practicas alternativas (curanderismo). Su hegemonia se impone gracias a que se constituye como el unico referente cientifico. A partir de esta ideologia positivista descalifica, niega o margina toda practica de atencion medica alternativa. Todos estos sectores sociales aspiran a tener acceso a la medicina y el logro es la conquista social. La demanda de atencion medica cientifica crece de tal manera que el submodelo individual- privado se torna insuficiente para cubrir todas las expectativas. El estado se ve en la obligacion de brindar asistencia a traves de una medicina publica dando lugar al siguiente submodelo “corporativo pubblico” (hospitales publicos). La creciente demanda permite el surgimiento del “corporativo privado” que tiene su expresion a traves de los hosputales de cominidad de las entidades prepagas. El submodelo individual privado ira quedando paulatinamente subbordinado a los dos hasta casi extinguirse. Esta expansion del MMH se caracteriza por: - concentracion monopolica de la salud - profesionalizacion � dos etapas � profesionalismo liberal, desarrollo de submodelos

corporativos. - Tendencia a practicas curativas � incremento de los costos en salud. - Eficacia centrada en la medicacion mas que eficacia simbolica. - Medicalizacion y demanda creciente por cada vez mas sectores de la poblacion.

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FUNCIONES DEL MMH Cumplira tres grupos de funciones: 1) Curativas- preventivas- de mantenimiento: se destacan las curativas. La medicina se centra

mas en la enfermedad que en la salud. Opaca los determinante sociales de la enfermedad y securaza la prevencion, permite el mantenimiento de las desigualdades sociales. La medicina brinda herramientas (vacunas, antibioticos) efectivas que permiten morigerar el problema sin necesidad de modificar el statu quo. En este sentido es que la medicina cumpliria la funcion de mantenimiento postulada por Menéndez.

2) De control- normalizacion, medicalización, legitimación: la medicalizacion es la intervencion de la medicina en distintos aspectos de la vida social, por ejemplo el nacer, el morir, el matrimonio, etc. La medicina establece que es lo normal y que lo patologico, incluso a nivel de pautas de comportamiento. A traves de esta normalizacion de conductas ejerce una funcion de control social y actua como aparato ideologico y politico del estado.

3) Economico- ocupacional: se refiere a las industrias de la salud y la enfermedad. La medicina curativo reparativa mantiene las industrias tabacaleras y la medicina preventiva atentaria contra las mismas.

CRISIS DEL MMH En los años sesenta y setenta, en los paises centrales y perifericos entra en crisis el MMH. Paises centrales:

• aumenta el costo de la atencion de la enfermedad

• aumento cte del consumo de farmacos

• aumento de la atencion medica

• mayor eficacia de practicas sencillas

• redescubrimiento del modelo como escencialmente curativo

• reconocimiento de los productores de enfermedad

• reconocimiento de actividades de control social e ideologico.

• Estancamiento y/o incremento de la mortalidad de varones en edad productiva

• Desigualdad social ante la muerte

• Limitaciones o fracaso en los principales problemas de salud mental. Paises perifericos:

• Estancamiento en el desenso de las tasas de mortalidad

• Mantenimiento e incremento del problema del hambre

• Incremento de tasas de mortalidad por paludismo, por accidentes, por homicidio.

• Incremento de la drogadiccion y alholismo

• Crisis de financimiento

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• Agravamiento de problemas de infraestructura.

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BIOETICA UNIDAD III Principialismo � Teoría Bioética mas difundida y conocida. TEORIAS ETICAS Y BIOETICAS ESCEPTISISMO (Nietzche) Se distinguen dos formas: a) Negación de la vigencia: vigencia es el reconocimiento fáctico de normas según cualquiera de

estos aspectos: una norma moral esta vigente cuando de hecho es observada, pero también cuando el hecho se cree que debe o debería ser informado. Se niegan los motivos morales que los hombres declaran como determinantes reales de sus acciones. En materia moral solo cabe simulaciones, engaños. Sostener que todo lo moral equivale a hipocresía es una cosa y otra que aquí y ahora las normas morales no son motivos de la acción. El primera caso sostiene una tesis pesimista de la naturaleza humana. En el segundo se hace el diagnostico de un mal contingente.

b) Negación de la validez: la validez de una norma tiene que ver con la posibilidad de que dicha norma sea racionalmente justificada. Esta forma niega que los principios morales se apoyen en verdades. Ellos son errores y ciertos errores se convierten en el factor determinante de acciones morales.

El escéptico cae en una contradicción, por un lado niega que haya juicios verdaderos y por otro lado pretende la verdad de su propia tesis. El escepticismo se autodestruye. Nunca se puede dudar de todo a la vez, solo se puede dudar a partir de determinadas certezas. RELATIVISMO MORAL: No niega los conceptos de vigencia y calidez, si no que los identifica. Sostiene que los principios morales son validos cuando y donde son vigentes. FALIBILISMO MORAL: Se acepta una validez provisoria de las normas. No se puede aceptar una justificación absoluta y para siempre de las reglas o valores, pero si podemos explicar provisoriamente por que debemos respetarlas. FUNDAMENTACION DEONTOLOGICA Él por que esta en un principio moral básico. Etica de Kant.

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Etica Kantiana: Kant piensa que el hombre, ser racional, no puede conocer el mundo tal cual es. Es imprescindible el uso de los sentidos para acceder al conocimiento del mundo que nos rodea, pero estos mismos sentidos que nos permiten conectarnos con la realidad la condicionan. NO HAY FORMA DE CONOCER LAS COSAS TAL CUAL SON NO ES POSIBLE CONOCER LO ABSOLUTO. Además de sentidos, el hombre tiene entendimiento y razón. La razón no puede evitar, a causa de su propia naturaleza, el ir mas allá de lo que los sentidos le muestran. Aunque el hombre no puede conocer lo absoluto, si no solo lo que los sentidos le ofrecen, y que el mismo distorsiona a través de los sentidos y el entendimiento, tiene una disposición inevitable hacia ese mismo conocimiento por ser un ser dotado de razón. Es en la conciencia moral donde kant encuentra la solución a este problema. Él cree que esta conciencia tiene un contacto con lo absoluto. Este absoluto es el deber. La conciencia moral es la que manda de modo absoluto, la que ordena de modo incondicional. La conciencia moral es la que me manda a hacer algo por que debo hacerlo, no por que el hacerlo me proporcione algún tipo de beneficio, si no por que es mi deber hacerlo. En la conciencia moral existe lo que Kant llama el IMPERATIVO CATEGORICO, que manda de manera incondicional. Kant dice que no hay nada que pueda ser considerado como bueno sin restricción, salvo una “buena voluntad”. Solo la voluntad es buena de manera absoluta y no relativa. La voluntad buena es siempre buena y lo es en si misma y no por que me ayude a alcanzar algún fin. Cuando Kant habla de DEBER se refiere a la BUENA VOLUNTAD que se encuentra con ciertas restricciones que no le permiten manifestarse por sí sola. Las acciones del hombre no están determinadas solo por la razón, si no que también las inclinaciones entran en juego. Existe una tensión entre la racionalidad y las inclinaciones entre la ley moral y la voluntad humana que es subjetiva e imperfecta. Si no existieran las inclinaciones y la voluntad fuera puramente racional, seria una VOLUNTAD SANTA, puramente buena que no actuaría constreñida por una obligación: realizaría a la ley moral de manera automática. Las acciones pueden ser de tres tipos:

• Contrarias al deber: no pueden ser consideradas acciones morales.

• Conformes al deber: son solo morales en apariencia, puesto que puede haber sido realizada por alguna inclinación o interés egoísta del agente.

• Por deber: son moralmente validas. Para Kant una acción es buena si y solo si esta determinada por la ley moral, y por lo tanto, se realiza por deber, aun con perjuicio de todas mis inclinaciones. Puede ser que las inclinaciones coincidan con el deber. Lo importante es que mi acción no sea provocada por las inclinaciones. El valor moral que pueda tener una acción depende del principio

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que nos lleva a efectuarla y no de la realización del objeto de la misma. Este principio es llamado MAXIMA DE LA ACCION. Es aquello por lo cual se realiza el acto. La ley moral es universal y necesaria, es decir, este presente en todos los sujetos racionales de la misma forma. EL DEBER ES LA NECESIDAD DE UNA ACCION POR RESPETO A LA LEY. La formula que da Kant es la que se llama IMPERATIVO CATEGORICO. “Obra solo según una máxima tal que puedas querer al mismo tiempo que se torne ley universal”. Al actuar, tengo que pensar que esa acción tiene que ser querida como ley para todos. No es licito presentarme a mí mismo como excepción de la regla. Para la ética lo importante no es lo que se hace si no como se hace, o dicho de otro modo. Lo importante es la forma yo el contenido. “Si la determinación de la voluntad ocurre en CONFORMIDAD con la ley moral, pero solo mediante un sentimiento de cualquier clase que sea, entonces encerrara la acción cierta legalidad pero no la moralidad.” La ley moral le es dada al sujeto por el mismo, por lo tanto, la autonomía de la voluntad queda garantizada. Otra formulación del imperativo categórico: “obra de tal modo que uses la humanidad tanto en tu persona como en la persona de cualquier otro, siempre como un fin al mismo tiempo y no solamente como un medio”. Toda acción que se lleva a cabo se la realiza con miras a un fin. El imperativo categórico manda absolutamente e refiere a fines objetivos que constituyen su fundamento. Solamente las personas pueden ser fines absolutos y actúan suponiendo la idea de libertad, pensándose a sí mismos como autónomos. La mercancía es algo valioso en tanto satisface alguna necesidad o deseo. El valor de la mercancía es relativo a esa necesidad o deseo, tiene un valor para y puede ser sustituida por algo equivalente. Una persona tiene un VALOR ABSOLUTO, un valor en si y no puede ser reemplazado. El valor interno o absoluto es lo que hace a la persona no intercambiable. La persona es el único ser capaz de darse leyes a sí mismo, el único ser capaz de autonomía. Ese valor interno, ese poder tener autonomía moral, es lo que hace que la persona sea digna. La principal objeción de la ética kantiana se basa en su extrema rigurosidad. Las excepciones no están permitidas.

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FUNDAMENTACION TELEOLOGICA Utilitarismo: Principal exponente: Stuart Mill. El criterio utilitarista no se refiere a la mayor felicidad del propio agente, sino a la mayor cantidad de la felicidad general. La mayor felicidad para el mayor numero de personas “es noble renunciar a la propia felicidad o a sus posibilidades pero este sacrificio debe hacerse por algún fin. Para el utilitarismo no hay normas válidas para todas las situaciones. La conducta no pueda ser conformada de manera que no exija excepciones, y el que apenas ninguna clase de acción pueda ser establecida firmemente como obligatoria o condenable siempre. El Utilitarismo surge en intima conexión con el desarrollo capitalista en Inglaterra. La ética utilitarista es comprensible de una forma de vida contable comercial. Las nociones de calculo, exactitud y cantidad hallan en esa actividad el paradigma que les otorga vida y sentido. La objeción mas fuerte que puede hacérsele es que incurre en una falacia naturalista. Mill dice que el placer y la liberación del dolor son las únicas cosas deseables como fines. Pero deseable no significa capaz de ser deseado. Deseable significa lo que debe o merece desearse. Que la mayoría de la gente desee x no significa que x sea digno de ser deseado. Lo que se desea no es ipso facto bueno, también son posibles malos deseos.

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BIOETICA UNIDAD IV

Principio de Beneficencia La Benevolencia es una virtud, una propiedad del agente y no del acto. Es el rasgo del carácter o la virtud de estar dispuesto a actuar en beneficio de otro. La Beneficencia, aporta un beneficio, conlleva actos de caridad, bondad, generosidad, misericordia. Es una característica de un acto. Ideales de Beneficencia. Principios de Beneficencia. Los ideales de beneficencia implican actos que suponen tal grado de sacrificio o heroísmo por quien lo realiza que no pueden ser exigidos moralmente. El principio de beneficencia remite una obligación moral de actuar en beneficio de otros y comprende 5 reglas: 1- proteger y defender los derechos de otros 2- prevenir que suceda algún daño a otro. 3- Suprimir las condiciones que puedan producir perjuicio a otros. 4- Ayudar a las personas discapacitadas. 5- Rescatar a las personas en peligro. Beneficencia como obligación y como ideal. Distinción entre beneficencia general y beneficencia específica. GENERAL � Dirigida a todas las personas, por lo que para algunos constituye una utopía. ESPECÍFICA � Orientada a grupos específicos (parientes, amigos, pacientes) al basarse en relaciones personales específicas. La beneficencia especifica seria obligatoria mientras que la general no. Una persona “X” tiene una obligación determinada de beneficencia hacia una persona “Y” sí y solo sí: a) Y esta expuesto a un riesgo para su vida, su salud o para algún otro interés principal. b) La acción de X es necesaria para producir ese daño o perjuicio. c) Dicha acción por parte de X tiene alta probabilidad de prevenir el daño. d) La acción de X no representa riesgos, costos o cargas. e) El beneficio que Y puede esperar supera cualquier carga, costo o perjuicio en el que incurra X. El principio de beneficencia puede fundamentarse de dos formas: TRADICION MEDICA HIPOCRATICA � El medico actúa en beneficio del paciente basándose en el compromiso personal.

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RECIPROCIDAD � La obligación de ayudar a otros surge de las relaciones sociales. Recibimos beneficios de la sociedad y por lo tanto debemos devolverlos de alguna manera.

Principios de No Maleficencia Principios de Beneficencia

Son prohibiciones para la acción Representan demandas positivas para la acción

Deben obedecerse imparcialmente No siempre han de obedecerse imparcialmente

Pueden dar lugar a una sanción legal. Rara vez implican sanción legal si no se cumplen

OBLIGACION PERFECTA OBLIGACION IMPERFECTA. Los deberes de obligación imperfecta son aquellos en los que no se establece a priori a quien, como, ni cuando ayudar. Es el sujeto que lleva a cabo la acción quien decide acerca de a quien, como y cuando ayuda. Esta diferencia no implica una mayor jerarquía del principio de no-maleficencia. Ideales morales: Se pueden distinguir dos niveles de estándares morales: un nivel ORDINARIO y otro EXTRAORDINARIO. El primero comprende un conjunto de obligaciones expresados en principios y reglas así como un conjunto de virtudes que deben ser compartidas por todos. El segundo nivel corresponde a la moral de máximos, es decir a un nivel de aspiraciones o ideales no compartidos universalmente. Considerando estos dos niveles podemos distinguir cuatro categorías de acciones morales. 1) Acciones correctas y obligatorias. 2) Acciones incorrectas y prohibidas. 3) Acciones moralmente neutrales y opcionales. 4) Acciones opcionales en términos de moral mínimos pero meritorios y loables. Acciones superogatorias. Esto significa “mas allá de lo debido”. Una acción de este tipo posee cuatro características: 1- Es opcional. 2- Excede las expectativas de la moral de mínimos. 3- Es llevada a cabo intencionalmente en beneficio de terceros. 4- Es una acción meritoria y loable. El limite entre los dos niveles de moralidad no es neto. Experiencia moral: santos y héroes.

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La Santidad y el heroísmo son dos formas diferentes de excelencia moral. Un santo es una persona íntegra, virtuosa, que lleva a cabo acciones superogatorias, que se sacrifica por todos, de manera continua. Un héroe no tiene necesariamente constancia en una vida virtuosa, ni tampoco tiene que tener una vida sacrificada. Lo que caracteriza al héroe es el riesgo que asume o corre en un determinado momento en beneficio de otros. El santo se distingue por el autocontrol y sacrificio. El héroe se distingue por el control del miedo y el riesgo corrido. OBJETIVOS DE LA INTERVENCION MEDICA En el encuentro entre el paciente y el profesional de la salud se persiguen varios objetivos: a) restaurar la salud b) aliviar los síntomas c) restaurar una función o mantener una función que esta alterada d) salvar o prolongar la vida e) educar y aconsejar al paciente en relación con su dolencia f) Evitar el daño en el curso del cuidado del paciente. El logro simultáneo de todos estos objetivos representa el ideal aunque no siempre es posible alcanzarlo. En estos casos se hace necesario el dialogo entre el paciente y el profesional y ha de tenerse en cuenta: 1- naturaleza de la enfermedad 2- preferencias del paciente 3- los valores del profesional y del paciente 4- la realidad social, cultural, política y económica

LAS METAS DE LA MEDICINA

1- La prevención de la enfermedad y de las lesiones y la promoción y mantenimiento de la salud.

2- El alivio del dolor y del sufrimiento causado por la enfermedad y las dolencias.

3- La asistencia y la curación de los enfermos y el cuidado de los que no pueden ser curados.

4- evitar una muerte prematura y velar por una muerte en paz.

MODELO DE BENEFICENCIA Tiene dos fuentes históricas: a) Fuentes antiguas: 1- sectas pitagóricas 2- juramento hipocrático 3- otros escritos hipocráticos

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b) Fuentes modernas: La simpatía es lo que le permite a una persona colocarse en el lugar de otra y sentir lo que ella esta sintiendo. Ella es la que impulsa a los médicos a actuar en pos de los mejores intereses de los pacientes. Por medio de la simpatía el medico valora la importancia de mantener la confidencialidad. Entonces el medico por simpatía, actuara en situaciones de emergencia aun a riesgo de su vida. ¿Qué es el paternalismo medico? El abuso del modelo de beneficencia es el paternalismo, que es beneficencia sin autonomía, un tipo de relación entre medico y paciente similar al que existe entre padre e hijo. En filosofía moral el paternalismo es: 1) la limitación intencionada de la autonomía de una persona por parte de otra 2) Cuando la persona que limita la autonomía apela, exclusivamente, a motivos de beneficencia

hacia la persona cuya autonomía esta limitada. Los argumentos que suelen esgrimirse a favor del paternalismo son:

• El medico esta en mejores condiciones de decidir que es lo mejor para el paciente en virtud de sus conocimientos y experiencia.

• El dolor y la enfermedad, en general, no permiten al paciente ver con claridad y tomar decisiones correctas.

Mill dice que la única justificación para interferir las acciones autónomas de una persona es el daño producido a otro y nunca el producido por alguien a sí mismo. Los argumentos que sostienen el Antipaternalismo son:

• las acciones paternalistas pueden acarrear consecuencias graves si se institucionalizan

• nadie excepto el propio sujeto que padece una enfermedad conoce mejor sus propios intereses.

El paternalismo débil y el antipaternalismo coinciden en dos puntos extremos. � Se justifica intervenir para proteger al paciente de males producidos de forma no autónoma. � No se justifica intervenir para proteger al paciente de males producidos de manera autónoma. Por lo tanto el paternalismo estaría justificado en caso de que: 1) hay un riesgo considerable en caso de no intervención 2) El riesgo de intervención es menor.

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3) La limitación de la autonomía que supone la intervención es una limitación menor (es decir cuando no están en juego valores y creencias significativas para el paciente).

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BIOETICA. UNIDAD V Diferencia entre beneficencia y no-maleficencia En algunas ocasiones, hacer daño es peor que no hacer el bien, pero no actuar produciendo un acto bueno será igual o peor que hacer daño. CONCEPTO DE DAÑO: Daño implica por sí mismo un juicio de valor. Beauchamp lo define como “obstaculizar o dificultar o impedir que se cumplan los intereses de una de las partes, ya sea por causas autolesicas o por actos (con intención) de otros. Ponen acento en el daño físico. DAÑO: � biológico � Psicologico � Socio cultural � Legal Se entiende por daño o mal la muerte, el dolor, la discapacidad, la perdida de libertad, de oportunidades o de placer. El daño es independiente de la intencion del sujeto que lo produce. Se puede tener la intencion de dañar y no producir daño y visceversa. TRATAMIENTOS ORDINARIOS VS. EXTRAORDINARIOS Se llama métodos ordinarios de preservación de vida a todos los remedios, tratamientos y operaciones que ofrecen una razonable esperanza de mejoria para el paciente, y que pueden obtenerse y utilizarse sin muchos gastos, dolores u otros incovenientes. Los métodos extraordinarios se preservacion de la vida son todos aquellos remedios tratamientos y operaciones que no pueden obtenerse sin gasto excesivo, dolores u otros inconveniente, o los que, si son utilizados, no ofreceran una esperanza razonable de beneficio.

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ORDINARIO EXTRAORDINARIO

Habitual, comun en la práctica médica Excepcional en la práctica medica

Natural Artificial

Simple Complejo

No invasivo Invasivo Economico costoso

INDICACIONES VS. CONTRAINDICACIONES Un “buen medico” es aquel que posee conocimientos médicos, habilidades intelectuales para, reflexionando críticamente sobre ellos, tomar decisiones y destrezas motoras para realizar las practicas de su arte con correcion tecnica. Indicar lo contraindicado implica violar el principio de no- maleficencia. IMPOSICIONES VS. ELECCIONES Un “médico bueno” es quel que ha desarrollado actitudes de respeto y solidaridad con el prójimo, aquel que puede concebir al paciene como otro igual a si mismo, aquel que es capaz de reconocer el derecho que otros tienen de llevar a cabo sus proyectos de vida, por muy diferentes que sean al suyo propio. El medico queimpone una conducta por considerarla “técnicamente adecuada” o incluso la mejor cientificamente hablando, esta produciendo un daño por que no le ofrece al paciente la posibilidad de eleccion entre distintas alternativas.

INDICACIONES Y ELECCIONES El principio de no maleficencia implica respetar las indicaciones y las elecciones. Los primeros son objetivos mientras que las segundas son siempre subjetivas. Algo puede estar indicado pero el paciente puede no elegirlo y eso debe respetarse. EFECTIVIDAD, FUTILIDAD E INUTILIDAD Un tratamiento es efectivo cuando produce un cambio esperado, un efecto biológico. Un tratamiento puede ser efectivo y al mismo tiempo futil. La futilidad implica que no se podra conseguir un objetivo medico. Los objetivos médicos son aquellos relacionados con las metas clásicamente aceptadas de la medicina (curar, aliviar, rehabilitar, acompañar).

BIOETICA. UNIDAD VI

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Principio de Autonomía Autonomia, competencia, racionalidad. Culver dice que la autonomia tiene como expresion jurídica el CONSENTIMIENTO INFORMADO aunque tendria que hablarse de CONSENTIMIENTO VÁLIDO ya que la informacion es condicion necesaria pero no suficiente para dirimir sobre la legitimidad de una decisión. El consentimiento válido resulta un concepto mas amplio que el primero, pues para su validez se requieren tres condiciones: informacion adecuada, ausencia de coercion y plena competencia del paciente para consentir o rechazar un acto médico. Para Culver la competencia suele defirnirse como la capacidad que tiene el paciente para entender y apreciar la información dada durante el proceso de consentir o de rechezar una propuesta diagnóstica. La competencia se refiere a una habilidad cognitiva, a la capacidad psísquica de preocesar la información. Tiene 3 características relevantes: a) No es una capacidad todo o nada, es decir, una persona puede ser competente para decidir

sobre un tipo de tratamiento e incompetente para optar por otra alternativa. b) Tampoco es una capacidad constante, de modo que se puede ser competente en un momento

y no serlo en otro. c) Finalmente la competencia no toma en cuenta el tipo de decision. Un paciente competente

puede tomar desiciones seriamente irracionales. ¿Cómo se puede evaluar si el paciente es realmente competente, es decir, que ha “procesado” correctamente la información suministrada? La competencia resulta así un criterio insuficiente para decidir si se ha de respetar o no una decisión. Ha de tenerse también cuenta la racionalidad de la decisión tomada. Competencia y racionalidad son dos conceptos que se aplican a cosas distintas: la competencia es una cualidad del sujeto mientras que la racionalidad es una característica que se aplica a la decisión del paciente.

COMPETENCIA

NO TOMA EN CUENTA EL TIPO DE DECISIÓN

NO ES UNA CAPACIDAD CONSTANTE

NO ES UNA CAPACIDAD TODO O NADA

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COMPETENCIA ���� HABILIDAD COGNITIVA ���� APLICABLE AL SUJETO RACIONALIDAD ���� CARACTERISTICA ���� APLICABLE A LA DECISION.

Una acción o decisión es irracional cuando sus consecuencias previsibles implican un daño en ausencia de una razón adecuada. Una razón es la creencia acerca de que una acción o decisión nos ayudara a evitar o aliviar un daño, o bien nos permitirá obtener un beneficio. No todas las razones son adecuadas. Una razón es adecuada sólo cuando las personas racionales estuvieran de acuerdo en que los males evitados por la decisión tomada son mayores que los originados por la acción. Beauchamp establece una diferencia entre AUTONOMIA y COMPETENCIA. La autonomía se define como autogobierno, mientras que la competencia se refiere a la capacidad para desempeñar una tarea. Una persona puede ser autónoma e incompetente para ciertas tareas: Los criterios para hablar de autonomía son:

• Conocimiento ���� se refiere a la información que el medico ha de suministrar al paciente.

• Comprensión ���� el paciente debe comprender como mínimo dos cosas: a) que el médico cree que el tratamiento es necesario y que ayudará al

paciente b) que se le solicita que tome una decisión.

• Ausencia de coacciones internas: se entiende por coacción interna el miedo, el dolor, la depresión.

• Ausencia de coacciones externas: por ejemplo, presencia de figuras autoritarias, dependencia a los valores de los demás.

CRITERIOS DE AUTONOMIA * CONOCIMIENTO (información) * COMPRENSION * AUSENCIA DE COACCIONES INTERNAS * AUSENCIA DE COACCIONES EXTERNAS.

La competencia es la capacidad para desempeñar una tarea. Deben especificarse varios puntos para precisar el concepto.

• Contexto: deben establecerse el contexto del cual va a juzgarse la competencia completando la siguiente proposición:

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“X es competente para qué” pero debe especificarse el que

“X es competente para tomar opciones informadas” Pero, ¿de qué tipo?

“X es competente para tomar opciones informadas de un tratamiento farmacológico”.

• Capacidades relevantes: es necesario establecer las capacidades psicológicas requeridas para ser competente en determinado contexto.

• Estabilidad y variabilidad de las capacidades: dado que se puede ser incompetente en un momento y competente en otro para la misma tarea.

• Grado de posesión de la capacidad: la competencia no es una cualidad todo o nada, de modo que se puede ser parcialmente competente.

PATERNALISMO- CONCEPTO- TIPOS. Para Culver, algunas formas de paternalismo podrían estar justificada. Una acción es paternalista cuando satisface los siguientes criterios: - la acción es beneficiosa para el paciente - La acción viola una regla moral en relación con el paciente. - La acción se lleva a cabo sin el consentimiento del paciente. - El paciente es al menos parcialmente competente. El paternalismo, respecto por ejemplo del tratamiento, esta justificado cuando: - El mal que el tratamiento evitara o aminorara es grande (muerte severa o discapacidad física). - El mal ocasionado por el tratamiento es comparativamente menor. - La decisión del paciente de no tratarse es seriamente irracional. - Las personas racionales siempre avalarían este tratamiento, en los casos con iguales

características relevantes, es decir, la acción paternalista debe poder universalizarse. Beauchamp entiende el paternalismo medico como un tipo de relación entre medico y paciente similar al que existe entre padre e hijo, esta analogía alude a dos rasgos del papel paterno: a) la beneficencia del padre (que actúa en defensa de los intereses del hijo) y b) la legitima autoridad del padre (que le permite tomar decisiones en contra de los deseos del hijo). En filosofía moral el término es más acotado entendiéndose por paternalismo: 1) La limitación intencionada de la autonomía de una persona por parte de otra. 2) Cuando la persona que limita la autonomía apela exclusivamente a motivos de beneficencia

hacia la persona cuya autonomía esta limitada (nunca en beneficio de terceros).

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� los argumentos que suelen esgrimirse a favor del paternalismo son:

• El médico esta en mejores condiciones de decidir que es lo mejor para el paciente en virtud de sus conocimientos y experiencia.

• El dolor y la enfermedad en general no permiten al paciente ver con claridad y tomar las decisiones correctas.

El antipaternalismo reconoce como fuente filosófica la obra de John Stuart Mill “sobre la libertad”. En ella Mill concluye que la única justificación para interferir las acciones autónomas de una persona es el daño producido a otro y nunca el producido por alguien a sí mismo. Los argumentos que se ofrecen a favor del antipaternalismo son:

• Las acciones paternalistas, aunque mínimas, pueden acarrear consecuencias graves si se institucionalizan.

• Nadie, excepto el propio sujeto que padece una enfermedad conoce mejor sus propios intereses.

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BIOETICA. UNIDAD VIII Regla de privacidad, confidencialidad y veracidad. REGLA DE PRIVACIDAD O INTIMIDAD El derecho a la privacidad, salvaguarda el acceso, sin el consentimiento del sujeto, a la informacion sobre la persona, sus objetos y relaciones íntimas con sus amigos, pareja y otros. Tiene su principal fundamento en la autonomía. Una persona autónoma tiene derecho a no ser observada, tocada, etc. O a que se tenga informacion sobre ella o su entorno íntimo sin su asentimiento, puesto que la invasión a su privacidad implicaría atentar contra su autonomía. La regla de privacidad se fundamenta de varios modos: 1- Por su valor instrumental: el respeto de este derecho permite el desarrollo personal, la

creatividad, el fortalecimiento de las relaciones personales, etc. 2- Por derivarse del principio de autonomía: si se violenta la privacidad se esta al mismo tiempo

desconociendo la autonomía de la persona entendida como libertad. Es uno mismo haciendo uso de su libertad quien decide sobre el ámbito, y los alcances de su intimidad. La perdida de autonomía no implica una perdida de la privacidad ya que este derecho sigue en pie en honor a la autonomía que se tenia antes de haberla perdido.

3- Por basarse en la dignidad: quienes no son autónomos ni nunca lo fueron, también tienen derecho a la privacidad si se acepta esta justificación.

La Privacidad y la Salud pública. Ciertos estudios epidemiológicos pueden comprometer la privacidad de las personas, excepto que las pruebas se realicen de manera anónima y sean consentidas. REGLA DE CONFIDENCIALIDAD. Su correlato legal se encuentra en la figura del SECRETO MÉDICO. No solo los médicos y los profesionales de la salud si no también el personal administrativo suele tener acceso a la informacion medica de un paciente. La historia clínica informatizada es otra fuente de conflictos a este nivel. Revelar informacion sobre un paciente sin su consentimiento no solo infringe un daño a su dignidad, si no que puede ocasionar incluso un daño material. Hay situaciones en las que seria legitimo romper la confidencialidad, aunque no siempre las cosas son claras. Concepto: Si bien esta regla se relaciona con la de privacidad, no es exactamente idéntica. En términos generales decimos que:

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“la informacion X es confidencial si y solo si A revela X a B y B promete abstenerse de revelar X a cualquier otra persona C sin el consentimiento de A.” JUSTIFICACION Los argumentos para fundamentar la obligación de respetar la confidencialidad son:

• Argumentos consecuencialistas: se afirma que si se violara la confidencialidad, los pacientes se tornarían reacios a brindar informacion durante la anamnesis así como a dejarse examinar.

• Argumentos basados en la autonomía y la privacidad: no se tienen en cuenta las consecuencias sino el respeto por la autonomía y la privacidad. La tesis principal consiste en que el valor de la privacidad otorga un peso especial y considerable a la regla de confidencialidad protegiéndola.

• Argumentos basados en la lealtad: la confidencialidad es una de las formas en la que se manifiesta otra obligación de la relación médico- paciente, la lealtad o fidelidad.

“LA CONFIDENCIALIDAD DEBE RESPETARSE PRIMA FASCIE Y TODOS LOS ARGUMENTOS QUE LA SOSTIENEN ADMITEN EXCEPCIONES SIEMPRE Y CUANDO CADA EXCEPCION ESTE DEBIDAMENTE

JUSTIFICADA”. REGLA DE VERACIDAD El derecho de los pacientes a saber la verdad ha sido tradicionalmente olvidado. Ni la tradición hipocrática ni la mayoría de los códigos de ética medica tiene en cuenta esta regla y hasta, en algunos casos, lo que se recomienda es el engaño. Concepto: No debe confundirse la VERACIDAD con la VERDAD. La veracidad es una propiedad aplicable al sujeto mientras que la verdad lo es a un enunciado. Alguien puede ser veraz y sin embargo decir algo falso. Tal sería el caso de un médico que informa a su paciente que no padece una enfermedad neoplasica basándose en el estudio histológico recibido, pero luego se demuestra que el estudio es erróneo. Justificación: Los argumentos que se esgrimen a favor de la veracidad son: 1- Por el respeto que debemos a las personas: para respetar al otro como persona autónoma.

Nadie puede ser realmente autónomo si no está correctamente informado. 2- Por ser una de las cuatro condiciones de la posibilidad de discurso: estas condiciones sin las

cuales el dialogo no tendría razón de ser son: sentido, veracidad, verdad y corrección. Sentido como ausencia de incoherencias semánticas y pragmáticas, verdad de las afirmaciones

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descriptivas, corrección de las normas o prescripciones a las que se apela, veracidad como intención de decir la verdad.

3- Por ser una condición necesaria para la confianza entre las personas: siendo la confianza un componente indispensable en la relación medico- paciente.

Alcances y límites de la regla de veracidad. La regla es obligatoria prima facie ya que puede haber ocasiones en la que es licito no respetarla. Se puede violentar esta regla de varias formas: engañando, ocultando o mintiendo. Se engaña cuando se suministra un placebo. Se oculta cuando se restringe información. Se miente cuando se cambia deliberadamente una información por otra. “Privilegio terapéutico” � sostiene que el tratamiento no será efectivo si se dice la verdad o que el paciente reaccione de tal modo que se volverá incapaz de tomar decisiones correctas. DERECHO A NO SABER: Así como se tiene derecho a la información, también se tiene derecho a no saber.