resultats qualitatius del onsor i hospitalari de vi … · general d [ordenació i regulació...

.

RESULTATS QUALITATIUS DEL CONSORCI HOSPITALARI DE VIC

ANY 2019

Document elaborat per:

Unitat de Qualitat i Comunicació

Consorci Hospitalari de Vic

19 de juny de 2020

Amb la finalitat de potenciar i col·laborar en la disminució de recursos, i seguint el compromís de l’organització vers el medi ambient, us recomanem no imprimir el document sencer. Imprimiu únicament els apartats que siguin del vostre interès.

Resultats Qualitatius Annexos

ANY 2019 2

SUMARI

INTRODUCCIÓ 3 PARTICIPACIÓ DELS PROFESSIONALS EN TEMES DE QUALITAT 4 POLÍTICA DE QUALITAT DEL CHV 5 SEGURETAT DELS PACIENTS 7 CLIENTS 8

Resultats de PLANIFICACIÓ 8

Resultats de CONTROL 9

PROCESSOS 25

Resultats de PLANIFICACIÓ de processos/circuits 25

Modelatge dels processos 25 Acreditació de Centres d’ATENCIÓ HOSPITALÀRIA AGUDA a Catalunya 25

Resultats de CONTROL de processos/circuits 27

Programa de detecció precoç del càncer de mama a la comarca d’Osona 27 Programa de detecció precoç del càncer de còlon i recte a la comarca d’Osona (PDPCCR) 27 Protocols institucionals – de procés 28

PRODUCTE 32

Resultats de PLANIFICACIÓ de producte 32

Documents de suport assistencial 32

Resultats de CONTROL de producte 33

Documents de suport assistencial 33 PIPS (PROMOCIÓ I PREVENCIÓ DE LA SALUT) 35 Documentació clínica 36 Terapèutica 41 Teixits 50 Tumors 52 Riscos 53 Infeccions 59 Mortalitat 66


ANY 2019 3

INTRODUCCIÓ

El Consorci Hospitalari de Vic, en el seu plantejament estratègic està treballant en el tema de la millora de la qualitat des de l’any 1985 i la Seguretat de Pacients (SP) segons indicacions de la OMS, des de l’any 2006.

El model de gestió de la Qualitat del Consorci Hospitalari de Vic es basa en conèixer les necessitats dels clients, en la definició dels processos / circuits per cobrir-les de manera satisfactòria i amb eficiència, i segons la definició dels productes assistencials, docents, de recerca i d’innovació, realitzada pels professionals i l’evidència, tot garantint la seguretat dels pacients.

El Pla director de qualitat i seguretat de pacients del CHV és l’instrument de planificació i gestió global de l’organització pel que fa a la qualitat i la seguretat de pacients, per impulsar la millora contínua cap a l’excel·lència.

Aquest Pla director de Qualitat i Seguretat de pacients :

S’alinea amb el Pla de Salut de Catalunya, el Pla de Salut de la regió sanitària centre i el Pla Marc de gestió de la qualitat docent de Catalunya.

S’alinea amb el Pla Estratègic del Consorci Hospitalari de Vic.

Contribueix a assolir els objectius i a desenvolupar el pla de millora del CHV.

S’orienta envers la Missió, visió i valors que defineixen el Consorci com a institució.

Dóna compliment als criteris de qualitat i SP requerits per a l’Acreditació de centres.

Dóna compliment als requisits legals i institucionals referents a temes de qualitat i seguretat.

S’integra amb el Codi ètic del CHV ja que aquest es fonamenta en els principis bàsics de la bioètica: autonomia, beneficència, no maleficència i justícia, que contemplen i inclouen els conceptes essencials vers el pacient de respecte i participació en la presa de decisions, qualitat assistencial, seguretat i equitat.

La sistemàtica de treball del Programa de Qualitat es basa fonamentalment en:

Consolidar i establir un sistema de treball per conèixer les necessitats i l’experiència dels ciutadans/clients, en la definició dels processos / circuits per cobrir-les de manera satisfactòria i amb eficiència, i segons la definició dels productes assistencials realitzada pels professionals que garanteixin la seguretat dels pacients. S’utilitzarà la metodologia del PDCA (Plan, Do, Check, Act), per tal que els productes i processos siguin estiguin planificats, controlats i millorats de forma sistemàtica.

Planificar estratègies d’actuació quan a clients (identificació clients, necessitats, experiència..), establir sistemes de control (elaboració, implantació i seguiment), proposar/implantar millores i quantificar el cost.

Definició de circuits / processos fonamentals, dissenyar circuits, establir sistemes de control (elaboració, implantació i seguiment), revisió, proposar/implantar millores i quantificar el cost.

Ajudar a definir els productes, dissenyar pautes d’actuació (medicina basada en l’evidència), establir sistemes de control (elaboració, implantació i seguiment), proposar/implantar millores i quantificar el cost.

L’ànim de millora contínua i superació constant, orienta el programa de qualitat cap a la integració dins la gestió de la Qualitat total, dels aspectes de seguretat de pacients i de l’acreditació hospitalària.


ANY 2019 4

PARTICIPACIÓ DELS PROFESSIONALS EN TEMES DE QUALITAT

Els professionals del Consorci Hospitalari de Vic participen de forma activa en diferents temes de qualitat, com a membres de grups de treball, coordinant protocols o procediments, o com a tècnics dinamitzadors dels diferents grups. Aquesta participació és un dels aspectes d’implicació que es valorarà per a carrera professional.

PROFESSIONALS QUE PARTICIPEN EN TEMES DE QUALITAT

2014 2015 2016 2017 2018 2019 Difer 18-

19 Global 209 187 232 222 218 247 13,30%

Externs 14 8 23 8 16 15

TÈCNICS I PROFESSIONALS DE LA UNITAT Independentment de la dedicació, interns i externs.

2014 2015 2016 2017 2018 2019

Global 17 17 17 19 19 18

Comentaris Durant el 2019 ha augmentat un 13,30% els professionals que han participat en temes de qualitat.

Aquest augment es deu a la nova elaboració de trajectòries clíniques i a la creació de nous grups de millora per a la Seguretat dels Pacients.

La disminució en el nombre de tècnics i professionals de la Unitat de Qualitat, es deu a vacants que estan pendents de cobrir.


ANY 2019 5

POLÍTICA DE QUALITAT DEL CHV

El Consorci estableix, dins les diferents polítiques dels grups d’interès, la seva orientació vers la qualitat i seguretat de pacients. Les actuacions previstes en aquest pla d’acció són:

Consolidar i implicar als professionals en la gestió de la qualitat total utilitzant procediments i recursos d’efectivitat demostrada, mitjançant l’ús del model EFQM d’excel·lència i el cercle de millora contínua PDCA, per oferir un alt nivell de qualitat en el servei tot vetllant per la seguretat dels pacients (política de persones).

Activar reunions intraserveis d’anàlisis específics dels indicadors de qualitat, que permetin activar cercles de millora contínua PDCA, amb el lideratge de la direcció de servei i cap d’unitat.

Activar reunions d’anàlisi d’esdeveniments adversos (EA) en els grups de millora, que permetin activar cercles de millora contínua - PDCA (pla salut 2020).

Implantar l’anàlisi d’EA del sistema TPSC-Cloud®, model de seguretat dels pacients de la Direcció General d’Ordenació i Regulació Sanitàries del Departament de Salut, i actuacions en les segones víctimes (pla salut 2020).

Promoure la formació i la divulgació de temes de qualitat i seguretat de pacients per als professionals del Consorci, creant així una cultura de millora contínua en la pràctica habitual.

Consolidar la gestió de qualitat total i orientar el Consorci cap a la ciutadania, amb la finalitat d’identificar els ciutadans/clients i les seves necessitats, de detectar la seva experiència de l’atenció i d’establir una organització en funció de les seves necessitats, en el marc d’una assistència amable i segura .(política ciutadà).

Es basa en activar les actuacions per tal que permetin detectar aquelles àrees de millora i conèixer les necessitats dels grups d’interès, per poder definir els processos per cobrir-les de manera satisfactòria i de forma segura.

Activar les actuacions especificades en la instrucció de funcionament del grup de seguretat, que permetin fer monitoratge i avaluar de forma contínua els àmbits de seguretat que promou la OMS.

Proporcionar al Servei de Promoció de la Qualitat i Bioètica en el termini establert les dades dels indicadors de seguretat dels pacients de l’HUV.

Millorar el continuum assistencial, generar confiança, seguretat i acolliment a la ciutadania, als

cuidadors i als clients que contracten serveis (política ciutadà/client).

Es tracta de fer el seguiment dels aspectes que es determinin al Consorci i que permetin avaluar la seguretat en el continuum assistencial, per tal d’establir les millores que es considerin oportunes.

Comprometre’ns en garantir la seguretat, la prevenció de la malaltia, la promoció de la salut i a assegurar el continuum assistencial .(política ciutadà/client).

Quan a la prevenció de la malaltia s’activaran actuacions per poder garantir que el Consorci Hospitalari de Vic fa actuacions en relació a la prevenció de la malaltia i promoció de la salut.

S’aplicaran les actuacions que corresponguin que permetin acomplir amb la legislació vigent, a nivell de seguretat de pacients.

Activar actuacions del Pla de salut 2020 referents a seguretat de pacients: realització del protocol de radicacions ionitzants en nens, avaluació del protocol de medicació d’alt risc, activar el registre i la traçabilitat dels productes sanitaris implantats, implantar el projecte de segones víctimes.


ANY 2019 6

Cercar la màxima qualitat en els resultats, l’excel·lència, la millora contínua i la seguretat dels pacients (política de societat).

S’establiran els indicadors de seguiment necessaris, per part dels diferents grups de qualitat, per poder disminuir els EA més freqüents a l’atenció sanitària (pla salut 2020), per poder vetllar pel compliment dels resultats, i en cas de detectar-ne desviacions, activar la comunicació dels mateixos per tal que se’n puguin derivar les actuacions de millora corresponents.

Es promourà la participació dels professionals en la revisió i la millora contínua del seu àmbit d’actuació, i en els temes de seguretat de pacients, consolidar la notificació dels EA i la seva gestió (pla de salut 2020).

Difondre i posar en valor, a través dels diferents canals interns de comunicació del CHV, les millores de qualitat i seguretat de pacients implantades al CHV:

Determinar l'activitat sanitària i social, la docència, la recerca i la innovació; definir la cartera de serveis, la qualitat de l’assistència i establir el model de comunicació i la satisfacció de la ciutadania i els clients. Proporcionar assistència de qualitat, basada en criteris d’eficiència amb suport metodològic i acreditada de forma externa (certificacions, premis, auditories) (política de propietat).

Les actuacions que es duran a terme seran de suport metodològic per poder obtenir el reconeixement extern del Consorci Hospitalari de Vic, com a centre reconegut en temes de qualitat i seguretat de pacients.

Caldrà designar una persona com a tècnic del grup de seguretat de pacients, responsable de dinamitzar el grup, amb funcions de representant, junt amb la cap de Qualitat i Comunicació, dels temes de seguretat de pacients del CHV.

Difondre i posar en valor, a través dels diferents canals externs de comunicació del CHV, les millores de qualitat i seguretat de pacients implantades al CHV:

Activar accions que respectin el medi ambient, d’efectivitat demostrada i que potenciïn la cohesió social (política d’aliances i proveïdors).

Les activitats que es realitzaran aniran encaminades a fer una unitat de qualitat més sostenible, i que les accions de millora endegades respectin el medi ambient.

Promoure la utilització de procediments i recursos d’efectivitat demostrada, en col·laboració d’altres entitats, empreses i proveïdors, per promoure la consecució dels objectius de millora contínua.

OPERATIVA PER IMPLANTAR LA POLÍTICA DE QUALITAT

La direcció del CHV reconeixerà en els comandaments als líders de la gestió de la qualitat en el seu àmbit, sent els responsables d’instaurar sistemes de planificació, control i millora, per tal d’atendre les necessitats dels ciutadans/ clients, oferint un producte de reconeguda qualitat, per tal d’aconseguir millores en la salut, i en la seva atenció.

La gerència posarà a disposició dels directius/comandaments el suport metodològic necessari per tal de poder planificar, controlar i millorar el seu producte. El suport es realitzarà des del programa de qualitat, mitjançant el personal tècnic responsable dels grups, que utilitzarà les eines més adients, assessorant i donant la uniformitat metodològica necessària.

La direcció planificarà i avaluarà els objectius estratègics del consorci que posteriorment es traspassaran segons els procediments establerts, als diferents professionals.

S’establiran accions formatives i de divulgació de temes de qualitat per al personal del Consorci, creant així una cultura de millora contínua en la pràctica habitual.

( Tornar a l’índex)


ANY 2019 7

SEGURETAT DELS PACIENTS

La vigilància de la seguretat dels pacients prevista al Consorci Hospitalari de Vic s'estableix dins la sistemàtica de Qualitat, i es fomenta en cinc principis bàsics:

El lideratge dins l'organització: incorporació d'objectius estratègics sobre seguretat, responsabilitat del tema de la Gerència i dotació de recursos necessaris per dur-ho a terme.

Considerar els límits humans en el disseny dels processos: dissenys de tasques tenint en compte la seguretat, evitar refiar-se de la memòria i de la vigilància, simplificar processos i protocolitzar.

Promoure el treball en equip efectiu: formar als equips i fer partícips als pacients en el procés d’atenció.

Anticipar-se a allò que és inesperat: actitud proactiva d’anàlisi, procediment d'actuació per quan es produeixi un error i impulsar la HC informatitzada (informació en el punt d’atenció).

Crear un ambient d’aprenentatge: fer simulacions, promoure declaració d’errors, garantir una actitud no punitiva, cultura de treball de fluïdesa en la comunicació i incrementar la formació, i aprenentatge a partir dels errors.

Les actuacions de seguretat de pacients que es realitzen al Consorci Hospitalari de Vic, estan enfocades segons el tipus d'anàlisi. Hi ha una visió de macroanàlisi i una visió més de microanàlisi, establint-se actuacions a diferents àmbits, per poder tenir un efecte que s'impregni dins l'organització.

NIVELL D'APLICACIÓ DE LA SEGURETAT DELS PACIENTS AL CHV 2019

Enfocament Instrucció A132f.- Comitè de seguretat de pacients, aprovat pel Comitè de

Seguretat de pacients el 30.10.2018

Instrucció A422a.- Funcionament del grup de seguretat de pacients, aprovat

Comitè de Seguretat de pacients el 19.07.2018

Instrucció A422b.- Registre d’alertes de seguretat, aprovat Comitè de Seguretat de

pacients el 19.07.2018

Totes les instruccions estan integrades dins els processos del CHV i disponibles

en xarxa.

Desplegament Actes de les 3 reunions del comitè de seguretat de pacients (CSP) per seguiment

dels temes (20.2.2019, 08.07.2019 i 30.10.2019)

o Lectura i aprovació, si s'escau, de l’acta de la reunió anterior

o Projectes avalats per la màxima evidència científica:

Higiene de mans

Identificació inequívoca / Caigudes

Errors de medicació

Hemoderivats

Bacterièmia per catèter

Xec-list quirúrgic

Pacient politraumàtic

Suïcidi

Contencions

o Informació membres CSP

o Registres d’alertes

o Esdeveniments adversos

o Grups de SP

o Formació (Feedback als professionals)

o Difusió SP (Participació dels usuaris /Projectes del Departament de Salut)

o Resum dels acords presos

o Temes pendents a seguir

Actes de les 3 reunions del Cap de QiC i el tècnic de SP (26.3.2019, 19.6.2019 i

14.9.2019)

9 Actes de les reunions del tècnic de seguretat de pacients amb els responsables

dels grups de millora de SP.


ANY 2019 8

Avaluació 11/11/2019 en la reunió general de tècnics de Qualitat i del CPA (Comitè Permanent

Assistencial)per el seguiment d’indicadors de seguretat de pacients per part dels

grups de qualitat (IASIST, DepSalut, propis grups) i propostes per l'any següent.

Seguiment dels esdeveniments adversos detectats al TPSC en cada una de les

actes del CSP

Seguiment semestral dels indicadors de seguretat dels pacients de l'IASIST, per

part dels grups de qualitat.

Lliurament al Departament de Salut dels indicadors de seguretat dels pacients dels

centres HUV.

o Tancament indicadors any 2017 - 06.03.2018

o Tancament indicadors any 2018 - 27.02.2019

o Indicadors primer semestre 2019 – 02.09.2019

o Tancament indicadors any 2019 (obligatoris + 10 opcionals) - 12.02.2020

Compliment del cronograma del període.

Revisió Instrucció A132f.- Comitè de seguretat de pacients – versió 07

Instrucció A422a.- Funcionament del grup de seguretat de pacients – versió 01

Instrucció A422b.- Registre d’alertes de seguretat - versió 01


CLIENTS

RESULTATS DE PLANIFICACIÓ

L’objectiu de la Unitat d’Atenció al Ciutadà és conèixer l’opinió i experiències de les persones ateses al Consorci hospitalari de Vic, l’aplicació de mètodes tant qualitatius com quantitatius, així com gestionar els suggeriments, reclamacions.

L’atenció centrada en el pacient, situa a aquest en el centre de l’activitat. Implica posar primer el pacient atenent a la seva seguretat, amb una atenció d'alta qualitat. Posar en valor el seu parer i que pugui prendre les seves pròpies decisions perquè pugui viure una experiència positiva..

EXPERIÈNCIA DELS PACIENTS I FAMILIARS EN RELACIÓ A LES TRANSICIONS DE L’HOSPITAL D’AGUTS A ATENCIÓ INTERMÈDIA(HOSPITAL SANT JAUME DE MANLLEU)

Durant l’any 2019, s’ha realitzat un estudi qualitatiu (entrevistes en profunditat) per aprofundir en les opinions i percepcions dels pacients i familiars en la transició entre Hospital d’aguts i l’Hospital d’atenció intermèdia (Hospital St. Jaume de Manlleu).

S’han fet un total de 14 entrevistes a pacients i/o família a una mostra de pacients segmentada segons unitat de referència, pal·liatius o de rehabilitació, i amb deteriorament cognitiu o no.


ANY 2019 9

Comentaris

En l’entrevista ha estat difícil que els usuaris es centressin en el tema de la transició, pròpiament; la tendència era de parlar de l’estada a HSJM.

En general se’ls informa què aniran a un Centre sociosanitari, sense la opció de que puguin escollir, però no es detecta que tinguin la necessitat d’intervenir en la decisió. El trasllat a HSJM és una bona vivència.

El plantejament inicial des de l’hospital d’aguts sol ser dir als pacients d’anar a Hospital de la Santa Creu, tot i que quan comenten que volen anar a HSJM es respecta.

No haver de fer la gestió administrativa dels trasllats representa un alliberament pels usuaris

De l’ingrés a Atenció intermèdia, els pacients donen molta importància als aspectes de l’atenció i relació, sobretot amb el personal d’infermeria. Els pacients tenen més present a infermeria que en els ingressos a aguts. En general es destaca l’amabilitat i cura de tot el personal, tot i alguna excepció que atribueixen a la càrrega de treball d’infermeria.

De l’HSJM es valora especialment la tranquil·litat de l’entorn i la possibilitat de poder sortir fora, aspecte que contrasta amb l’Hospital d’aguts.

Importància dels aspectes hotelers, especialment el menjar i la tranquil·litat de l’entorn i possibilitat de poder sortir. En relació al menjar és l’aspecte que rep més crítiques negatives.

RESULTATS DE CONTROL

Consisteix en conèixer i avaluar l’opinió i experiència dels clients, mesurant les desviacions en relació als objectius o expectatives, i les especificacions del servei, permetent prendre accions de correcció.

L’avaluació de l’opinió dels clients es realitza mitjançant la gestió dels suggeriments i reclamacions i el seguiment dels indicadors de satisfacció, audits, certificacions, acreditacions o estudis propis.

ANÀLISI SISTEMÀTICA DE LES RECLAMACIONS

2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Diferència

671 710 648 568 586 676 731 8%

Motius (Cal tenir present que una mateixa reclamació pot tenir diferents motius)

Evolució del % de reclamacions en relació als pacients atesos a cada àrea (càlcul sobre activitat)

Rec la ma c io ns per àrea

HUV HSJM SALUT MENTAL PRIVAT

2019 2018 Dif. 2019 2018 Dif. 2019 2018 Dif. 2019 2018 Dif.

Hospitalització 0,3 0,4 -25% 0,5 1 -50% 0,5 0,5 0% 1,0 1,6 -38%

Urgències 0,1 0,2 -50% 0 0 -- 0 0,2 -

100% 0,2 0 --

CCEE 0,2 0,2 0% 0 0,1 -

100% 0,1 0,1 0% 0,1 0,0 --

Àrea quirúrgica 2,8 2,1 33% 0 -- -- 0 0,0 -- 0 0 --

2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Dif. %

Assistencials 36 47 51 51 65 81 103 27%

Tracte 6 5 0 1 1 1 1 0%

Informació 22 14 21 22 13 22 22 0%

Organització/Tràmits 597 596 536 481 476 550 586 7%

Llista espera quirúrgica 435 445 293 271 254 197 259 31%

Hoteleria 27 45 50 31 29 27 25 -7%

Documentació 2 7 8 11 15 10 7 -30%


ANY 2019 10

Comentaris

Incrementen un 8% les reclamacions respecte l’any anterior, passant de 677 a 731 (+54 en nombres absoluts). Augmenten les reclamacions assistencials en un 27%, les d’organització un 7%, mentre que es mantenen les d’informació i tracte i disminueixen les d’hoteleria un 7% i les de documentació en un 30%.

De les 731 reclamacions de l’HUV (Hospitalització, consulta externa, urgències, serveis centrals i àrea quirúrgica), 38 de clients no públics, 26 de Salut mental i 6 d’atenció intermèdia i dependència.

El serveis que registren major nombre de reclamacions són:

o COT (201) amb un increment respecte l’any anterior (159). Segueix sent el servei amb més reclamacions.

o Oftalmologia 69 (79 l’any 2018) centrades en demora per visita, per tractament (DMAE), per exploració complementària (OCT) i insatisfacció assistència

o Cirurgia general amb 44 (44 el 2018) centrades en llista d’espera per intervenció

o Urologia amb 38 (35 el 2018) centrades en demores per intervenció quirúrgica i insatisfacció assistència

o Radiodiagnòstic amb 91 (108 l’any 2018) centrades en la llista d’espera per RNM, Ecos i TAC.

o Urgències amb 36 (51 l’any 2018) per espera per atenció i insatisfacció assistència

Els motius més importants de reclamació són Demora per IQ (270 en total ), Demora per prova complementària (116), Insatisfacció assistència (90) i demora per consulta (47) entre altres.

Considerant les reclamacions segons activitat de les àrees, hi ha un increment de les reclamacions, respecte l’any anterior a l’àrea quirúrgica.

Temps de resposta a les reclamacions

Anualment es realitza el seguiment del temps de resposta de les reclamacions, tant per part dels comandaments implicats, com de lliurament de resposta a l’usuari. L’objectiu és que la resposta del comandament a la unitat d’atenció al ciutadà sigui ≥ 85% en menys de 10 dies i la resposta al pacient ≥ 80% en menys de 15 dies.

76,00

78,00

80,00

82,00

84,00

86,00

88,00

90,00

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Resposta del comandament a la UAC< 10 dies per servei

Percentatge respostes < 10dies

Objectiu 85%


ANY 2019 11

Comentaris El percentatge de reclamacions respostes a nivell intern, en menys de 10 dies és del 80,52% (84,34% el

2018) no acomplint l’objectiu del 85%. El temps de resposta a les reclamacions final a l'usuari < 15 dies: és del 80,44% (83,48 el 2018) acomplint l’objectiu del 80%.

ANÀLISI DELS SUGGERIMENTS

De forma sistemàtica s’analitzen el total de suggeriments i els motius d’aquests, entenent com a suggeriments aquelles peticions escrites que l’usuari identifica com a tals i els temes que planteja es resolen sense que s’arribin a formular per escrit. Aquests, igual que les reclamacions, es prenen com a opcions de millora per a la institució.

Motius (Cal tenir present que un mateix suggeriment pot tenir diferents motius)

2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Diferència %

Assistencials 15 12 11 12 18 14 46 229%

Tracte 2 2 0 0 0 0 2 -

Informació 29 20 12 26 32 50 59 18%

Organització/tràmits 206 351 395 638 661 920 1273 38%

Llista d’espera quirúrgica

83 130 157 199 222 162 257 59%

Hoteleria 23 18 25 30 23 33 15 -55%

Documentació 4 12 12 32 38 67 81 21%

NÚMERO TOTAL 279 416 457 738 796 1084 1476 36%

76,00

78,00

80,00

82,00

84,00

86,00

88,00

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Percentatge resposta final a l'usuari < 15 dies

Percentatge respostafinal < 15 dies

Objectiu 80%


ANY 2019 12

Aguts Atenció intermèdia i dep. Privat Salut mental TOTAL

MOTIUS 2019 2018 Dif. 2019 2018 Dif. 2019 2018 Dif. 2019 2018 Dif. 2019 2018 Dif.

Hospitalització 50 57 -12% 1 3 -67% 1 4 -75% 6 1 500% 58 65 -11%

Quirúrgica 306 187 64% 0 0 - 0 0 - 0 0 - 306 187 64%

Urgències 30 20 50% 0 0 - 3 0 - 2 0 - 35 20 75%

Consulta externa 1040 785 32% 3 9 -67% 2 1 100% 32 11 191% 1074 806 33%

Hospital de dia 0 3 -

100% 0 0 - 0 0 - 0 0 - 0 3 -

100%

Residència Aura 0 0 - 0 3 -

100% 0 0 - 0 0 - 0 3 -

100%

- - - - 0 0 -

Total 1426 1052 36% 4 15 -73% 6 5 20% 40 12 233% 1476 1084 36%

Comentaris

Incrementen un 36% els suggeriments respecte l’any anterior, passant de 1084 (2018) a 1476 (2019) essent +392 en nombres absoluts. Augmenten els suggeriments assistencials un 229%, els d’organització un 38%, els de documentació un 23% els d’informació un 18%, mentre que disminueixen els d’hoteleria -55%. Hi ha 2 suggeriments de tracte.

Han incrementat els suggeriments de l’àmbit d’aguts, de salut mental i àmbit no públic, mentre que disminueixen a d’atenció intermèdia i dependència,.

Serveis amb més suggeriments:

o COT (388 el 2019 i 234 el 2018) incrementa respecte per llista espera quirúrgica.

o Radiodiagnòstic amb 303 (199 l’any 2018) amb un increment de suggeriments de la llista d’espera per RNM, TAC i ecografies

o Oftalmologia 124 (132 l’any 2018) centrats en demora per tractament (DMAE), per exploració complementària (OCT) i insatisfacció assistència

o Digestiu 66 (38 l’any 2018) per demora colonoscòpia

o Urologia 62 (71 l’any 2018) centrats en llista d’espera quirúrgica

o Gestió de clients 62 (24 l’any 2018), per motius diversos organitzatius, d’informació i de documentació

o Cirurgia 50 (44 l’any 2018) centrats en llista d’espera quirúrgica

o Neurologia 41 (34 l’any 2018) centrat en llista d’espera per visita

o Cardiologia 39 (28 l’any 2018) centrats en la llista d’espera per visita o proves

o Psiquiatria i psicologia 38 (13 l’any 2018) per motius diversos organitzatius, d’informació i assistencials

DEMANDES JUDICIALS*

Demandes rebudes des d’assessoria jurídica per part de pacients

DEMANDES JUDICIALS 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Diferència

Responsabilitat patrimonial 1 3 5 2 6 4 4 6 3 -50%

Demandes penals o civils 2 2 1 3 4 1 0 1 0 -100%

Demandes extrajudicials 3 2 2 0 0 3 8 6 6 0%

*Son les demandes en curs (noves de 2019 i anteriors no tancades)

Comentaris

Durant l’any 2019 hi ha hagut un descens de les demandes de responsabilitat patrimonial i extrajudicials respecte l’any anterior.


ANY 2019 13

SOL·LICITUDS DE SEGONA OPINIÓ

Segones opinions tramitades

La Unitat d’Atenció al ciutadà ha tramitat les segones opinions seguint la normativa del CatSalut

SEGONA OPINIÓ 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Diferència

Sol·licituds segona opinió 15 16 23 20 11 21 48 22 -54%

Derivacions per segona opinió 10 12 17 15 9 20 44 22 -50%

Comentaris Disminueixen les sol·licituds de segona opinió, en canvi, les que arriben s’ajusten més als criteris del

CatSalut. S’han generat segones opinions dels serveis: oncologia (9), COT (6), neurologia (3), Urologia (2), Salut mental (1) i Pediatria (1).

OBJECTES PERSONALS

La UAC centralitza la gestió dels objectes personals que es troben o perden al Consorci, custodiant-los i retornant-los sempre que es pugui identificar el propietari.

2015 2016 2017 2018 2019

n % n % n % n % n %

Objectes perduts 101 134 115 134 150

Objectes trobats 522 642 741 717 632

Objectes trobats retornats 296 56,7 291 45,32 310 41,8 351 48,9 280 44%

Comentaris Incrementa el nombre d’objectes perduts, mentre que disminueixen els objectes trobats.

En cas de no identificar al propietari, els objectes es guarden 3 mesos. Els objectes de valor que no es poden retornar es porten a la guàrdia urbana. Es reciclen les ulleres a la Fundació Trueta i es recicla roba, llibres... per a altres usuaris que ho puguin necessitar (aspectes socials).

ALTES VOLUNTÀRIES I EVASIONS

Sistemàticament s’analitzen les altes voluntàries per a detectar possibles motius d’insatisfacció en l’atenció dels pacients que marxen.

2016 2017 2018 2019 Diferència

Altes voluntàries 30 (0,21%) 29 (0,22%) 34 (0,11%) 30 (0,22%)* -12%

Evasions 5 (0,03%) 1 (0,007%) 5 (0,01% 9 (0,067%)* 80%

*Percentatge en relació a les altes

Comentaris Disminució d’un 12% de les altes voluntàries en relació a l’any anterior i increment d’un 80% de les

evasions (+ 4 en números absoluts).

El servei amb més altes voluntàries és Medicina interna, seguit de Ginecologia i Cardiologia. Les evasions també han estat a Medicina Interna i Unitat de Curta estada entre altres.


ANY 2019 14

ENQUESTES SERVEI CATALÀ DE LA SALUT

El Pla d'enquestes de satisfacció del Servei Català de la Salut es realitza per a conèixer la satisfacció dels usuaris dels serveis sanitaris de Catalunya. Periòdicament es realitzen enquestes en els diferents àmbits i aquest 2019 s’ha fet enquesta a Urgències, Embaràs-part-puerperi i Rehabilitació ambulatòria.

URGÈNCIES

Resultats de l’enquesta obtinguts referent als malalts atesos a urgències en una mostra de 80 usuaris.

Indicador positiu: suma del percentatge de les categories de resposta que són valorades com a positives.

Percentatge de les categories de resposta que són valorades com a positives:

HUV 2013 HUV 2016 HUV 2019 Catalunya 2019

Fidelitat 83,8% 78,8% 71,3% 78%

Satisfacció General (escala 0-10) 7,33 7,30 7,40 7,45

COMPARACIÓ URGÈNCIES 2019 AMB CATALUNYA 2019

Els gràfics radials mostren de manera visual l’indicador positiu per a cada pregunta.

P4 Comoditat de la sala d'espera

P5 Informació temps d'espera

P6 Esperant, algú vigilava com estrobava

P7 Temps d'espera fins a veure el metge

P8 Temps de dedicació del metge

P9 Disposició per escoltar-lo

P10 Poder donar la seva opinió

P11 Ajuda a controlar el dolor

P12 Condicions lloc on va ser atès

P13 Comoditat de la camilla

P14 Acompanyants varen poder estaramb vostè

P15 Respecte a la intimitat

P16 Tracte personal infermeres

P17 Tracte personal metgesP18 Tracte personal dels zeladors

P19 Informació entenedora

P20 Informació que necessitava de lamalaltia

P21 No li explicaven les coses davant detothom

P22 Informació sobre les proves

P23 Permís per informar família

P24 Informació coherent (coincident)

P25 Sensació d'estar en bones mans

P26 Organització del servei d'urgències

P27 Explicació del perquè de l'ingrés

P29 Va entendre explicacions

P30 Temps total a urgències

P31 Van resoldre el motiu

UP 2019 Catalunya 2019 Estàndard 75% Estàndard 90%


ANY 2019 15

COMPARACIÓ URGÈNCIES 2019 AMB URGÈNCIES 2016

Comentaris

Els aspectes més ben valorats fan referència al tracte i a la informació. Els aspectes valorats com a més baixos són si algú vigila al pacient mentre espera, el permís per informar a la família i la informació del temps d’espera.

EMBARÀS-PART-PUERPERI

Resultats de l’enquesta D’EMBARÀS-PART-PUERPERI realitzada durant l’any 2019

Resultats de l’enquesta obtinguts referent als malalts atesos pel procés embaràs-part en una mostra de 80 usuàries.


Fidelitat 86,6% 83,8% 87,5% 86,3%


P4 Comoditat de la sala d'esperaP5 Informació temps d'espera

P6 Esperant, algú vigilava com es trobava

P7 Temps d'espera fins a veure el metge

P8 Temps de dedicació del metge

P9 Disposició per escoltar-lo

P10 Poder donar la seva opinió

P11 Ajuda a controlar el dolor

P12 Condicions lloc on va ser atès

P13 Comoditat de la camilla

P14 Acompanyants varen poder estar amb vostè


P16 Tracte personal infermeresP17 Tracte personal metgesP18 Tracte personal dels zeladors

P19 Informació entenedora

P20 Informació que necessitava de la malaltia

P21 No li explicaven les coses davant de tothom

P22 Informació sobre les proves

P23 Permís per informar família

P24 Informació coherent (coincident)

P25 Sensació d'estar en bones mans

P26 Organització del servei d'urgències

P27 Explicació del perquè de l'ingrés

P29 Va entendre explicacions

P30 Temps total a urgències

P31 Van resoldre el motiu

UP 2019 UP 2016 Estàndard 75% Estàndard 90%


ANY 2019 16

COMPARACIÓ EMBARÀS, PART I PUERPERI 2019 AMB EMBARÀS, PART I PUERPERI CATALUNYA 2019

COMPARACIÓ EMBARÀS, PART I PUERPERI 2016 AMB EMBARÀS, PART I PUERPERI 2019

Comentaris

Els aspectes més ben valorats fan referència al tracte personal, a la informació del seguiment de l’embaràs i el respecte a la intimitat. Com a millores es planteja la informació del part, el post part i proves.

P5 Instal·lacions del centre on es visitava

P7 Informació sobre el seguiment embaràs

P8 Va haver d'anar a l'hospital pelseguiment

P9 Acompanyants van poder estar ambvostè

P10 Va poder triar la persona acompanyant

P14 Com considera que va ser l'estada al'hospital


P16 Seguiment del seu fill/a

P17A Ajuda pel dolor en el part

P17B Ajuda pel dolor en el postpart

P18 Informació per després del part

P19 Seguiment del puerperi

P20 Informació adaptar-se i cura del fill/a

P21 S'entenien les explicacions

P22A Bones mans durant l'embaràs

P22B Bones mans durant el part i l'estada al'hospital

P22C Bones de mans durant el puerperi

P23 Tracte personal de les infermeres

P24 Tracte personal dels metges

P25 Tracte personal de les llevadores

P26 Mateixos criteris dels professionals

P27 Seguiment i control de tot el procés

P28A Informació suficient embaràs

P28B Informació suficient proves que li vanfer

P28C Informació suficient part

P28D Informació suficient postpart

Catalunya 2016 Catalunya 2019 Estàndard 75% Excel·lència 90%

20%

P5 Instal·lacions del centre on es visitavaP7 Informació sobre el seguiment embaràs

P8 Va haver d'anar a l'hospital pel seguiment

P9 Acompanyants va poder estar amb vostè

P10 Va poder triar la persona acompanyant

P14 Estada a l'hospital


P16 Seguiment del seu fill/a

P17A Ajuda pel dolor en el part

P17B Ajuda pel dolor en el postpart

P18 Informació per després del part

P19 Seguiment del puerperi

P20 Informació adaptar-se i tenir cura del fill/aP21 S'entenien les explicacions

P22A Bones mans durant l'embaràs

P22B Bones mans durant el part i l'estada al'hospital

P22C Bones de mans durant el puerperi

P23 Tracte personal de les infermeres

P24 Tracte personal dels metges

P25 Tracte personal de les llevadores

P26 Mateixos criteris dels professionals

P27 Seguiment i control de tot el procés

P28A Informació suficient embaràs

P28B Informació suficient proves que li van fer

P28C Informació suficient part

P28D Informació suficient postpart

UP 2019 UP 2016 Estàndard 75% Excel·lència 90%

20%


ANY 2019 17

ENQUESTA REHABILITACIÓ AMBULATÒRIA

Resultats de l’enquesta de Rehabilitació ambulatòria de PLAENSA realitzada durant l’any 2019 a una mostra de 80 usuaris.


Fidelitat 86,9% 75,6% 87,5% 83,2%


COMPARACIÓ REHABILITACIÓ AMBULATÒRIA CHV 2019 AMB REHABILITACIÓ AMBULATÒRIA CATALUNYA 2019

COMPARACIÓ REHABILITACIÓ AMBULATÒRIA CHV 2016 AMB REHABILITACIÓ AMBULATÒRIA CHV 2019


ANY 2019 18

Comentaris

Els resultats de l’enquesta són millors a l’enquesta de 2016. Els aspectes més ben valorats fan referència al tracte i a la informació. Com a millores es planteja el temps d’espera per començar les sessions i a la quantitat de persones durant les sessions.

ENQUESTES PRÒPIES

ENQUESTA A PERSONES DE L’ÀMBIT NO PÚBLIC

Anualment es passa una enquesta per conèixer l’experiència i els aspectes de millora detectats, a pacients de mútues de salut i privats. El 2019 s’han obtingut un total de 121 respostes.

Percentatge de les categories de resposta que són valorades com a positives:

Huv 2016 HUV 2018 HUV 2019

Fidelitat 9,6 9,4 9,04

Satisfacció General 8,8 9 9.07

Comentaris La mitjana de satisfacció és de 9,07 sobre 10 (9 l’any 2018), i un 9,04 dels pacients tornaria a aquest

centre (9,4 l’any 2018).

Els aspectes que valoren de l’estada privada són el poder tenir una habitació individual amb el què comporta de tranquil·litat i silenci, els aspectes hotelers de l’habitació, l’atenció del personal.

Els resultats són favorables i similars a les enquestes realitzades els anys anteriors.

En l’enquesta actual els aspectes millor valorats són: el control del dolor, el tracte i amabilitat de les infermeres, el tracte i amabilitat dels metges i entendre el què havia de fer al sortir de l’hospital.

Els aspectes a millorar són: el menjar, la informació en el moment de l’ingrés, l’agilitat en els tràmits administratius i la tranquil·litat per descansar a la nit.

La major part dels comentaris fets pels clients són en relació a la necessitat de millores en les instal·lacions, el menjar i aspectes organitzatius. També es destaca l’atenció a urgències.

0123456789

10

Informació en el moment de l’ingrés

Explicacions sobre elfuncionament de l'Hospital

Com valora l’agilitat en els tràmits administratius?

Comoditat de l'habitació

Tranquil·litat que hi ha perdescansar i dormir a la nit

El menjar

Tracte personaladministratius

Tracte personal infermeres

Tracte personal metges

Els metges es vanpresentar?

Informació que li han donatsobre la malaltia

La informació sobre elproblema de salut ha…

Disposició tenen elsprofessionals per…

Informació que li van donarsobre l'operació

Respecte a la seva intimitat

Controlar-lo o a millorar eldolor

Informació als familiars oacompanyants

Comprensió del què haviade fer a casa

2019

2018


ANY 2019 19

ENQUESTA HOSPITALITZACIÓ DOMICILIÀRIA QUIRÚRGICA (HDQ)

Enquesta telefònica realitzada durant el mes d’abril partir del llistat de pacients donats d’alta d’HD (147) en el període comprès entre gener i març de 2019. S’han realitzat un total de 99 enquestes (67,3% dels pacients).

Comentaris:

Tots els aspectes han estat valorats amb una mediana de 9 sobre 10

Un 93,9% de les persones enquestades tornaria a utilitzar l’hospitalització domiciliària.

Els comentaris fan especial referència al bon tracte i professionalitat de les infermeres/ers que van a domicili.

Ha incrementat el bon control del dolor en relació a les enquestes anteriors.

Encara hi ha algun malalt que considera que hauria d’haver estat algun dia més a l’hospital.

Alguns pacients haurien desitjat també que la infermera hagués anat alguns dies més a casa.

Es comenten alguns desajustaments amb la continuïtat d’atenció per part de l’atenció primària.

El tema que registre més baixa puntuació és l’avís de canvis en l’hora de la visita a domicili.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1-Informació prèvia aHD

2-Periodicitat de lesvisites

3-L’eficàcia de l’atenció

4-Informació iinstruccions per

autocura

5-Disponibilitat i tracteinfermeres

6-S’ha sentit escoltat i comprès per la

infermera7- Temps de resposta al

contacte telefònic

8-Avís si no han pogutanar o retard en la

visita

9-Es van sentir segur i confiat en

l’Hospitalització a domicili

10-No ha tingut capcomplicació

11-Resolució delsproblemes presentats

13-Control del dolor

14-Utilitzaria de nou laHD

Comparació resultats HDQ

2019

2016

2012

Standard 75


ANY 2019 20

ENQUESTES SISTEMA RATENOW PER CAPTAR L’OPINIÓ

RateNow és un sistema per captar l'opinió d'un client mitjançant un qüestionari digital just després d'haver tingut l'experiència.

Funciona mitjançant una tauleta on, de manera visual, es poden respondre les preguntes i assenyalar el nivell de satisfacció amb imatges de cares.

Cal tenir en compte que el sistema no permet fer un mostreig aleatori i es basa en les respostes fetes espontàniament pels usuaris.

L’any 2019 s’han avaluat amb aquest sistema: Consulta externa, Hospitalització, Urgències, UTE, Laboratori, Radiodiagnòstic, UCI i nefrologia.

Els resultats corresponen al Top boxes, és a dir, percentatge de puntuació de 5, en una escala de l’1 al 5.

Resultats RateNow per Consulta externa

Consulta externa

Satisfacció global 70%

Recomanaria el servei (Promotors) 52%

Tracte personal 80%

Informació proves 79%

Explicacions malaltia 79%

Seguiment i control 77%

Especialista es posa en el seu lloc 74%

Coordinació amb AP 70%

Puntualitat 67%

Neteja 79%

Comentaris

Els aspectes més ben valorats són el tracte i la informació, mentre que caldria millorar especialment la puntualitat i la coordinació amb Atenció Primària.

Resultats RateNow per Unitats d’Hospitalització

Hospitalització

Satisfacció global 63,2

La roba del llit 84,3

Qualitat del menjar 54,42

Quantitat del menjar 82,88

Neteja 87,08

Confort 83,1

Temperatura ambiental 84,28

Tranquil.litat per descansar 78,72

Valoració dels aspectes qualitatius:

- Principals motius que impedeixen el descans a la nit: Soroll del personal i de la planta (carros, timbres…), Company habitació, No trobar-se bé/nervis/por, Medicació, sèrums

- Principals aspectes de millora de la roba: el tacte, facilitar més roba, hi ha roba vella i desgastada.

- Principals aspectes de millora del menjar: Varietat, qualitat, el gust

Comentaris Els aspectes més ben valorats són la neteja i la temperatura ambiental, mentre que cal millorar

especialment el menjar i la tranquil·litat per descansar.


ANY 2019 21

Resultats RateNow per Urgències

Urgències



Tracte personal 66%


Informació motiu estada a urgències 65%

Especialista es posa en el seu lloc 66%

Temps d'espera fins a ser atès 50%

Temps total d'estada a urgències 54%

Confort 61%

Comentaris

Els aspectes més ben valorats són el tracte personal i la capacitat de l’especialista de posar-se en el lloc del pacient, mentre que cal millorar especialment el temps d’espera per ser atès i l’estada total a urgències.

Resultats RateNow per Unitat de Tractaments específics (UTE )

UTE



Tracte personal 89%


Informació prèvia a acudir al servei 86%

Entendre què ha de fer/cuidar-se a casa 93%

Acompanyament metges 89%

Acompanyament infermeras 89%

Respecte a la intimitat 92%

Confort 90%

Transport sanitari 69%

Comentaris

Els aspectes més ben valorats són entendre com s’ha de cuidar a casa, el respecte a la intimitat i el confort, mentre que cal millorar el transport sanitari i la informació prèvia per acudir al servei.

Resultats RateNow per Laboratori

Laboratori



Atenció en la recepció al servei 85%

Tracte personal 87%

Temps d'espera fins a ser atès 82%

Acompanyament durant l'estada (global)

86%

Espai del servei 79%

Comentaris

Els aspectes més ben valorats són el tracte personal i l’acompanyament durant l’estada, mentre que cal millorar l’espai i el temps d’espera per ser atès.


ANY 2019 22

Resultats RateNow per Radiodiagnòstic

Radiodiagnòstic



Tracte personal 91%

Informació proves 80%

Espera fins a fer la prova 82%

Atenció en la recepció 88%

Acompanyament durant l'estada (global) 90%

Espai del servei 90%

Comentaris

Els aspectes més ben valorats són el tracte personal, l’acompanyament durant l’estada i l’espai, mentre que cal millorar la informació i el temps d’espera per ser atès.

Resultats RateNow per UCI

UCI

Tracte personal 90%

Neteja 88%

Informació a la família 87%

Acollida a la UCI 86%

Confort 78%


Horari de visites familiars 61%

Comentaris

Els aspectes més ben valorats són el tracte personal, la neteja i la informació a la família, mentre que cal millorar l’horari de visites dels familiars i el confort.

Resultats RateNow per Nefrologia

Nefrologia

Entendre què ha de fer/cuidar-se a casa 78,95

Informació prèvia a entrar en diàlisi 74,7

Explicacions malaltia 74,36

Respecte a la intimitat 71,4

Transport sanitari 60,98

Acompanyament durant l'estada (global) 83%

Tracte personal 77%

Confort 71%



Comentaris

Els aspectes més ben valorats són l’acompanyament durant l’estada al servei i entendre què fer a casa, mentre que cal millorar el respecte a la intimitat i el confort.


ANY 2019 23

ANÀLISI DELS MOTIUS DE NO PRESENTAR-SE A LA CONSULTA DE PEDIATRIA

Anàlisi mitjançant trucada telefònica als pares/tutors dels nens no presentats a les visites de pediatria programades entre març i setembre de 2019. S’han realitzat 80 trucades, el què significa un 20% dels no presentats. (48,75%)

Entre els motius dels no presentats hi ha causes atribuïbles a la família (48%), al propi CHV (35%) i mixtes (16%).

Entre les causes familiars hi ha l’oblit, canvis de visita/avisos no visualitzats, problemes laborals dels pares o activitats escolars entre altres. Entre les causes del CHV hi ha consultes telefòniques no validades com a visita, malentesos en la programació, anul·lacions comunicades però no gestionades en la programació

Comentaris Les anul·lacions per causa del pacient han estat d’un 48%, per causa del CHV un 35%.

S’observen alguns aspectes de millora en el registre de visites no realitzades:

o Algunes visites programades i fetes com a consulta telefònica es compten com a no presentats.

o Alguns pares/tutors fan també trucada telefònica (per saber resultats...) per indicació del pediatre i no consta com a visita feta.

o Alguns pares/tutors manifesten que no es fixen amb els missatges de SMS

ANÀLISI DE LES ANUL.LACIONS VOLUNTÀRIES DE INTERVENCIONS QUIRÚRGIQUES

Durant l’any 2019 hi ha hagut un total de 1248 anul.lacions d’intervencions quirúrgiques, 613 de les quals són voluntàries dels pacients.

MOTIUS DE LES ANUL.LACIONS VOLUNTÀRIES

2019 2017 (gener-juny)

Millora del procés 27,82% 5,94%

Altres problemes de salut més rellevants 12,60% 15,35%

No es vol operar 12,44% 4,46%

Dificultats familiars/socials 8,84% 12,87%

Dificultats laborals 8,18% 16,34%

Pot conviure amb els símptomes 6,38% 4,46%

Intervenció feta privadamant o per mútua 5,73% 5,45%

Altre professional/segona opiió desaconsella la Intervenció quirúrgica 3,44% 0,50%

Criteri mèdic 3,11% 6,44%

Reiterat ajornament de la Intervenció 3,11% 0,00%

Canvi de domicili 2,45% 3,96%

Edat avançada 1,64% 4,95%

No està segur de fer la intervenció 1,15% 4,46%

Por a la intervenció quirúrgica 0,82% 2,97%

Manca de confiança en l'equip mèdic 0,82% 2,48%

Viatge 0,82% 3,47%

Anul.lació per part del centre 0,49% 1,98%

Intervenció feta en altre centre públic 0,16% 1,49%

Desacord amb el canvi de metge 0,00% 0,99%

Intervenció feta d'urgència 0,00% 0,50%

Desacord amb el canvi de metge 0,00% 0,99%


ANY 2019 24

ANÀLISI DEL COMPLIMENT HORARI

Anàlisi de les visites realitzades < de 15 minuts, a partir de l’anàlisi automàtic dels registres del Qmàtic

Comentaris Només un 67,23% de les visites es realitza en el període de marge de 15m després de l’hora programada,

tot i així, el percentatge és superior al del 2018 que va ser un 63,5%

Les consultes que assoleixen l’objectiu del 85% de les visites realitzades abans de 15m. són Cirurgia Vascular, C.O.T, Mútues, Hipertensió arterial, Cures infermeria, S. Mental infanto /juvenil, Laboratori general, Holter

Les consultes amb un compliment més baix són: Hematologia, Pneumologia, Cirurgia general, Pediatria, Ginecologia, Farmàcia, Cirurgia Maxil·lo facial i Obstetrícia entre altres.

OPINIÓ DELS PROFESSIONALS EN FORMACIÓ: MIR, IIR I LLIR

Anualment des del CHV es fa una avaluació de la satisfacció dels professionals en formació del centre mitjançant entrevistes en profunditat als professionals que acaben el període de formació.

S’han fet entrevistes en profunditat amb els professionals que acabaven el període de formació, de les quals s’han obtingut un total de 8 respostes.

Els aspectes comentats pels professionals són:

- La mida de l’hospital permet veure patologia variada i sobretot dóna l’oportunitat de poder realitzar molta pràctica contribuint a una formació complerta, en canvi però, no permet subespecialitzar-se.

- El fet de que hi hagi un ritme de treball molt alt i amb molta pressió assistencial, fa que s’aprengui a gestionar i organitzar el treball i a saber treballar dins del desordre que suposa.

- Les relacions personals que s’estableixen amb companys i professionals són un estímul per a la formació.


0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

CIR

UR

GIA

VA

SCU

LAR

C.O

.T.

MU

TUES

HIP

ERT

ENSI

O A

RT

ERIA

L

CU

RES

INFE

RM

ERIA

S.M

ENT

AL

INF/

JUV

E

LAB

OR

AT

OR

I GEN

ERA

L

HO

LTE

R

RE

UM

AT

OLO

GIA

OFT

ALM

OLO

GIA

OP

TOM

ETR

IST

A

CA

RD

IOLO

GIA

DE

RM

AT

OLO

GIA

ME

DIC

INA

IN

TER

NA

CA

SD

PN

EUM

OLO

GIA

EC

OC

AR

DIO

GR

AM

ES

DIG

ESTI

U

NEF

RO

LOG

IA

MIC

RO

CLI

NIC

A D

EL

DO

LOR

CIR

UR

GIA

GE

NER

AL

RE

HA

BIL

ITA

CIO

GE

NE

RA

L

RE

UM

AT

OLO

GIA

INTE

RV

ENC

- A

NE

STES

IA

92

200

2 -

CE

DIE

TET

ICA

INTE

RV

EN-

GIN

EC

OLO

GIA

S.M

ENT

AL

AD

ULT

S

OFT

ALM

OLO

GIA

INTE

RV

EN -

DIG

EST

IU

CA

RD

IOLO

GIA

C.O

.T.

EN

DO

CR

INO

LOG

IA

NEU

RO

LOG

IA

CIR

UR

GIA

PED

IATR

ICA

AN

EST

ESI

A

O.R

.L.

CIR

UR

GIA

VA

SCU

LAR

UR

OLO

GIA

NEU

RO

LOG

IA

UPA

MA

MA

ON

CO

LOG

IA

HE

MA

TOLO

GIA

PN

EUM

OLO

GIA

CIR

UR

GIA

GE

NER

AL

PED

IATR

IA

GIN

EC

OLO

GIA

FAR

MA

CIA

CIR

UR

GIA

MA

XIL

.LO

FA

CIA

L

OB

STET

RIC

IA

% Visites ateses < 15 minuts

% Visites ateses < 15 minuts


ANY 2019 25

PROCESSOS

RESULTATS DE PLANIFICACIÓ DE PROCESSOS/CIRCUITS

MODELATGE DELS PROCESSOS

El mapa de processos vigent és l’aprovat en el Comitè de Direcció del 20 de juny de 2016.

ACREDITACIÓ DE CENTRES D ’ATENCIÓ HOSPITALÀRIA AGUDA A CATALUNYA

L’acreditació de centres sanitaris és un procediment segons el qual una organització sanitària s’incorpora a un procés de verificació externa, que avaluarà el nivell en què se situa aquesta organització en relació a un conjunt d’estàndards prèviament establerts.

L’acreditació té com objectius:

Impulsar el conjunt de professionals dels centres sanitaris a analitzar la seva organització i a incidir en la millora de la qualitat de l’assistència que s’hi presta.

Garantir la competència de l’organització amb un nivell de qualitat realista i consensuat.

L’avaluació del centre sanitari es porta a terme per part d’una auditoria externa i, posteriorment, el Departament de Salut emet el dictamen en forma de certificat.

Està regulada per llei des de l’any 1981. Des d’aleshores ha sofert diferents reformes, l’última i més rellevant és la publicació del decret 5/2006, regulador de l’Acreditació de centres d’atenció hospitalària d’aguts i de les entitats avaluadores. A partir d’aquesta reforma l’estructura dels estàndards s’inspira en el Model EFQM d‘Excel·lència: 5 criteris d’agents i 4 criteris de resultats .


ANY 2019 26

Des de la Direcció Tècnica del Consorci de Salut i Social de Catalunya, se’ns informa de la vigència dels certificats d’acreditació dels centres d’atenció hospitalària aguda, fins setembre 2020. Segons la Resolució STL/1042/2019 de l’1 d’abril de 2019.

Metodologia de treball

Cada centre d’atenció del CHV (Aguts, Atenció Intermèdia-Dependència i Salut Mental) compta amb un director responsable per l’Acreditació.

L’únic centre que s’acredita externament és l’hospital d’aguts (HUV), i anualment s’assigna en un Comitè de Direcció, el director i dinamitzador responsables de cada criteri i subcriteri.

L’operativa de seguiment està assignada al Departament de Qualitat, concretament en la seva Cap, i compta amb una tècnica dinamitzadora per cada centre. Aquest seguiment es tradueix en:

Suport i acompanyament als directors i dinamitzadors de cada criteri/subcriteri en el treball de les evidències.

Gestió, amb el Departament de Salut, de la informació i documentació que genera el procés

d’Acreditació sempre amb el vist i plau de la Direcció del CHV.

Actualment nomès existeix l’acreditació de l’HUV dels anys 2009 i 2013.

EVOLUCIÓ DE L’ESTAT DE L’ACREDITACIÓ A L’HOSPITAL UNIVERSITARI DE VIC

Els percentatges corresponen al grau d’acompliment dels estàndards auditats i a partir d’aquest resultat es va elaborar un pla de millora a 4 anys vista amb els resultats següents ( estàndards essencials):

(1)A 2018 s’incorpora la valoració dels estàndards d’excel·lència a part dels essencials. (2)Per l’autoavaluació dels estàndards d’acreditació 2019 s’han valorat els que s’han inclós en el manual provisional d’Acreditació de Centres d’Atenció Hospitalària Aguda de Catalunya que s’emetrà de manera oficial al 2020. Aquest manual incorpora nous estàndards, en fusiona d’altres i n’ha retirat alguns. Per aquest motiu no es fa comparativa amb els anys previs pel canvi en el número d’estàndards.


2014 2015 2016 2017 2018 2019 (2)

Estàndards essencials 86,93% 89,94

% 91,38% 92,67 93,87% 90,39%

Estàndards excel.lència (1) 64,11% 64,25%

AUDITORIA EXTERNA

2009

80,91% AUDITORIA

EXTERNA 2013

92,96%


ANY 2019 27

RESULTATS DE CONTROL DE PROCESSOS/CIRCUITS

PROGRAMA DE DETECCIÓ PRECOÇ DEL CÀNCER DE MAMA A LA COMARCA D’OSONA

Els indicadors de resultats són extrets de l’European Guidelines for quality assurance in mamography screening. 4a. Ed. 2006 (EGC). Les dades de les darreres rondes del programa d’Osona (tractament estadístic realitzat per UDIAT) són:

RONDES NIVELL EGC

4a

(2007-08)

5a

(2009-10)

6a

(2011-12)

7a

(2013-14)

8a

(2015-16)

9a

(2017-18) Acceptable Desitjable

Taxa de participació

88,0% 87,5% 85,9% 86,5% 84,1% 84,4% > 70% > 75%

Taxa de recitacions

5,1% 4,6% 4,6% 3,5% 3,6% 3,9% < 7% < 5%

Taxa de càncers detectats

4,1‰ 5,6‰ 4,8‰ 74

(4,8‰) 4,8‰) 4,6‰ < 7 ‰ 3.5 i 5 ‰

Càncers

invasors 10

mm

35,0% 29,6% 27,3% 41,8% 24,5% 38,2% 25% 30%

Càncers invasors amb ganglis (-)

64,2% 83,1% 81,81% 81,48% 64,2% 75,2% 70% > 75%

Comentaris

Tots els resultats de la novena ronda superen el nivell desitjable establert segons l’European Guidelines for quality assurance in mamography screening. 4a. Ed. 2006 (EGC)

PROGRAMA DE DETECCIÓ PRECOÇ DEL CÀNCER DE CÒLON I RECTE A LA COMARCA D’OSONA (PDPCCR)

L’any 2019 ha començat la tercera ronda (2019-2020) del programa amb la invitació de la població diana del municipi Vic i de les àrees bàsiques de Sant Hipòlit de Voltregà, Santa Eugènia de Berga i Tona. Les dades que es presenten corresponen a l’anàlisi duta a terme en successives dates i, a mesura que els participants positius acaben el circuit diagnòstic, les dades es completen i tanquen. Les dades que es presenten s’han elaborat conjuntament amb l’oficina tècnica de l’Hospital Clínic de Barcelona i es confirma una significativa menor positivitat entre els participants en la segona ronda i entre els que ja han participat en la tercera.

1a ronda (2015-2016)

2a ronda (2017-2018)

3a ronda (2019)

Població diana 38.670 37.629 20.660

Exclusions 1.648 859 355

Població elegible 37.022 36.770 20.305

Participació (P) 22.120 (59’7%) 22.785 (62’0%) 12.304 (60’6%)

Cobertura (P+ colonoscòpia prèvia) 22.879 (61’8%) 23.157 (63’0%) 12.484 (61’5%)

PSOF+ (prova sang oculta en femta) 1.583 (7,2%) 1.086 (4’8%) 639 (5’2%)

Colonoscòpies realitzades (amb resultat)

1.460 (92’2%) 982 (90’4%) 481 (75’3%)


ANY 2019 28

Resultats de les colonoscòpies 1a ronda (2015-2016)

2a ronda (2017-2018)

3a ronda (2019)

Normal/negativa 405 (27’7%) 284 (28’9%) 150 (31’2%)

Adenoma baix risc 259 (17’7%) 211 (21’5%) 127 (26’4%)

Adenoma risc intermedi 385 (26’4%) 236 (24’0%) 117 (24’3%)

Adenoma alt risc +/- Ca. In situ 299 (20’5%) 156 (15’9%) 55 (11’4%)

Càncer invasor 84 (5’8%) 41 (4’2%) 6 (1’2%)

Dades provisionals del tancament del primer any de la 3a. ronda l’1 d’abril de 2020.

Comentaris La tercera ronda del programa va començar el dia primer de gener de 2019 i es presenten les dades

analitzades el dia primer d’abril de 2020. Malgrat això, les dades són provisionals mentre no acabin el circuit diagnòstic tots els pacients que hi varen ser invitats durant el darrer trimestre de 2019.

La taxa de càncer invasiu diagnosticat ha tingut la següent evolució: 1a ronda = 3’8 càncers per mil participants, 2a ronda = 1’8 càncers per mil participants.

El seguiment segons els resultats de la PDSOF i de les colonoscòpies realitzades segueix les directrius de l’Institut Català d’Oncologia.

PROTOCOLS INSTITUCIONALS – DE PROCÉS

Inclosos dins els protocols institucionals s’hi poden trobar els que fan referència a temes de procés o circuits organitzatius.

RESULTATS DE LES AVALUACIONS FETES DURANT L’ANY 2019

Protocol d’aturada cardiorespiratòria

Semestralment l’equip de seguiment avalua l’aplicació del protocol a l’HUV, OSM, CdV i HSJM.

60%27%

13%Tipus avís 2019

ACR real

Situació crítica

Avís erroni

14,60%

6,52%

29,20%

36,40%

13,21%

53,70%

60,90%

41,70%

40,90%

60,38%

31,70%

32,60%

29,20%

22,70%

26,42%

2015

2016

2017

2018

2019

Tipus avís

Avisos erronis ACR reals Situacions crítiques


ANY 2019 29

Estàndards de supervivència de les ACR segons bibliografia entre el 10% i el 20% a l’alta hospitalària.

Comentaris

El nombre de trucades a l’equip d’ACR al 2019 ha estat inferior en comparació al 2018 (53 vs 66) a expenses exclusivament d’una reducció en el número d’avisos erronis. S’han detectat 7 (13,2%) avisos erronis en comparació amb 24 (36,4%) al 2018.

Hi ha hagut 32 aturades reals (60’4% dels avisos), 5 més que l’any 2018 en consonància a l’increment dels darrers anys, amb un 50% de recuperació i un 18,75% de supervivència a l’HUV (dins els estàndards de la literatura).

S’han registrat 14 situacions crítiques en total, de les quals 11 han sobreviscut( 1 a la UCI i 10 a l’HUV).

31,80%

64,30%

30,00%

44,40%

50,00%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

2015 2016 2017 2018 2019

ACR recuperades

ACR

50,0%

18,8%

0 5 10 15 20 25 30 35

UCI

HUV

UCI HUV

Supervivència a l'alta (n) 5 6

No supervivència (n) 5 26

ACR 2019

9,09%

35,71%

15,00%22,22% 18,75%

37,50%

90,00%

40,00%

61,54%50,00%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

2015 2016 2017 2018 2019

Supervivència ACR

Supervivència a l'alta HUV Supervivència a l'alta UCI

50%

85,7%

0 2 4 6 8 10 12 14 16

UCI

HUV

UCI HUV

Supervivència a l'alta (n) 1 12

No supervivència (n) 1 2

Situacions crítiques 2019

92,31%

73,33%

50,00%

80,00%85,70%

25,00%

66,67%

50,00%

100,00%

50,00%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

2015 2016 2017 2018 2019

Supervivència Situacions crítiques

Supervivència a l'alta HUV Supervivència a l'alta UCI


ANY 2019 30

RESUM DADES REVISIONS CARRETONS D’ATURADA % D’ACOMPLIMENT

RESUM DADES REVISIONS DESFIBRIL·LADORS (% D’ACOMPLIMENT)

Comentaris El registre informatitzat ha permès millorar el compliment en tots els ítems ja que, excepte en el cas de

si tot el material i medicació correspon al llistat, en la resta, el compliment és >95%.

El compliment de la revisió dels carretons ha estat gairebé del 100%. Les revisions no fetes han estat identificades i en cap cas es repeteixen més d’un mes.

Gràcies a la identificació automàtica del professional que realitza el registre, aquest ítem es compleix en el 100% dels casos.

El control de les caducitats es registra de forma més estricta des de que es va implantar el sistema de gomets (permet detectar amb més facilitat els medicaments que caduquen dins el mateix mes).

95,02%

87,20%

99,38%

98,75%

95,90%

100,00%

99,00%

94,31%

94,97%

99,13%

99,33%

92,26%

87,29%

93,44%

50% 60% 70% 80% 90% 100%

No hi ha hagut incidències amb el carretó

Tot el material i medicació correspon al llistat

S'ha reposat (o sol·licitat) tot el material o medicació

S'ha fet la revisió de materials i medicació caducats

Has trobat el carretó segellat

Identificació correcta de la persona que revisa el carretó

Check-list mensual dels carretons

Revisions carretons d'aturada 2019

2018 2019

89,55%

3,33%

65,78%

1,90%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Revisió desfibril·lador infermeria correcta

S’han detectat incidències amb el desfibril·lador?

Revisions desfibril·ladors 2019

2018 2019


ANY 2019 31

Protocol d’Emergència per Incident amb Múltiples Víctimes (IMV)

Durant aquest any 2019, es revisa per adaptar-lo als requisits del SEM. S'anul·la el títol d'Emergències Externes i passa a anomenar-se protocol d'Emergència per Incident amb Múltiples Víctimes (IMV). Es presenta i s’aprova al Comitè de Direcció el 19/03/2019.

Ateses les característiques d’aquest protocol, el que es considerarà com a avaluació del protocol, serà una sessió de brífing i una anàlisi general de l’atenció a l’emergència. Aquesta sessió ha d’incloure:

Tots els membres del Comitè d’emergència per IMV.

La CUC d’URG i la Cap d’Urgències.

Tot el personal que ha estat implicat en l’emergència per IMV.

Per avaluar els diferents temps de resposta, s’utilitzarà el full que consta com annex 12 d’aquest protocol.

Malgrat no presentar-se a CD fins el mes de març, a 25 de gener s’activa un avís d’emergència, motiu pel qual es realitza una sessió de debrífing i un informe postemergència.

DATA I HORA ACTIVACIÓ EMERGÈNCIA:

25 de gener de 2019, a les 8h.

MOTIU ACTIVACIÓ EMERGÈNCIA:

L’emergència es produeix en una empresa càrnica quan un treballador, per error, barreja 2 productes químics provocant un núvol tòxic.

RECEPCIÓ D’AVÍS D’EMERGÈNCIA: (qui el rep i com es rep l’avís)

El SEM truca a Admissions i demana pel Cap de Guàrdia. Al ser horari habitual dels urgenciòlegs, es passa la trucada a la Dra. Bullón que ho gestiona des del seu telèfon particular.

DATA REALITZACIÓ DEBRÍFING POSTACTIVACIÓ EMERGÈNCIA:

29 de gener de 2019

Comentaris Al 2019 no va caldre activar els nivells II i III i en el debriefing fet per l’emergència nivell I es comenta:

s’ha assumit les víctimes i el servei d’urgències permet l’atenció sense necessitat de derivar les urgències i ingressats que hi ha en aquell moment.

Les infermeres preveuen kits de tractament per pacients que vindran, de forma que quan arribin no calgui preparar-ho per a cadascun, ja que per tots podia ser el mateix tractament un cop valorats pel metge.

El reforç administratiu amb una segona persona ha permès poder entrar les dades.

Les primeres víctimes venen sense tarja d’IMV, que posteriorment es resolt.

L’organització interna no va fer variar l’atenció de la resta d’urgències, tenint present que va ser un matí de demanda moderada i de pacients de Triatge de nivell 3 i un parell de nivell 2.

Al migdia van venir la sotsdirectora i el director territorial del SEM a la Catalunya Central i es va revisar l’activació i l’atenció: no es va seguir l’activació establerta en el nostre protocol (del qual en disposa còpia CeCoS) i van confirmar que havia sigut un error de desconeixement per part de CeCoS i la Sots direcció. Tota la informació de les víctimes, número, estat, quants en traslladaven ,... es va canalitzar a través del telèfon particular del facultatiu responsable d’urgències.

Els professionals tenen la percepció que hi va haver bona predisposició per part de tots els serveis intervinents i de resposta a la demanda, àgil.



ANY 2019 32

PRODUCTE

RESULTATS DE PLANIFICACIÓ DE PRODUCTE

DOCUMENTS DE SUPORT ASSISTENCIAL

Al CHV existeixen diferents eines orientades a ajudar al clínic que tenen l'objectiu comú de millorar la qualitat de l'atenció, facilitar el treball diari en la presa de decisions i disminuir la variabilitat no desitjada.

Els tipus de documents que es disposen, són:

RUTES ASSISTENCIALS: documents de desenvolupament de la gestió per processos assistencials que donen resposta pràctica a determinades situacions de salut que afecten els pacients, dins l'àmbit

territorial.

GUIES DE PRÀCTICA CLÍNICA: conjunt de recomanacions basades en l'evidència científica, realitzades per un grup interdisciplinari sobre un problema clínic en unes circumstàncies sanitàries específiques, amb l’objectiu d’ajudar als clínics i als pacients en el procés de presa de decisions. En el nostre cas són les recomanacions d’actuació entre diferents nivells de la Comarca d’Osona davant d’una patologia i/o producte concret. Inclouen aspectes de prevenció i promoció de la salut.

PROTOCOLS: han de ser elaborats de forma interdisciplinària amb la participació de tots els professionals implicats i segons els coneixements científics existents i els recursos del Centre. Assenyalen i consensuen els passos a seguir davant tot pacient amb un determinat quadre clínic o sobre

l’actitud terapèutica més adequada davant un diagnòstic clínic o un problema de salut. Respon a: què

s’ha de fer.

PROCEDIMENTS: explicació acurada de les actuacions en situacions clíniques determinades. Han de ser elaborats per part dels professionals que l’han d’aplicar, amb el vistiplau d’un expert en el tema i segons els coneixements científics existents i els recursos del Centre. Respon a: com s’ha de fer.

TRAJECTÒRIES CLÍNIQUES: Pla d’actuació que enumera els principals procediments clínics que cal seguir perquè una persona atesa assoleixi els resultats estàndard del seu grup diagnòstic. Integren les Guies de Pràctica Clínica, els Protocols, els Plans de Cures Estandarditzats i els Procediments del Consorci que intervenen al llarg del procés.

SITUACIÓ ACTUAL

DOCUMENTS INSTITUCIONALS DEL CHV

2016 2017 2018 2019

Treballats Acabats Treballats Acabats Treballats Acabats Treballats Acabats %

Avaluació 12 100% 12 75% 19 94,74% 17 16 94,12%

Revisió 12 50,0% 10 40% 18 77,78% 21 12 57,14%

Nova Elaboració 1 0,0% 2 50% 9 77,78% 7 3 42,86%

Total 25 72,0% 24 58,33% 46 84,78% 45 31 68,89%

Comentaris:

S'han treballat 45 documents durant l'any 2019, havent-ne finalitzat un 68,89%. El percentatge més baix és degut ales revsions no realitzades i al no finalitzar els de nova elaboració: dos protocols i dues trajectòries.

En els documents de nova elaboració, s’hi inclouen 4 trajectòries clíniques.



ANY 2019 33

RESULTATS DE CONTROL DE PRODUCTE

DOCUMENTS DE SUPORT ASSISTENCIAL

ESTAT DE SITUACIÓ DELS DOCUMENTS DE SUPORT ASSISTENCIALS

2015 2016 2017 2018 2019

Doc actualitzats Doc actualitzats Doc actualitzats Doc actualitzats Total

Documents Doc actualitzats

% % % % n n %

Procediments 83,3% 66,7% 50% 75,00% 8 6 75,00%

Protocols 73,3% 70,0% 45,2% 65,63% 33 22 66,67%

DAPD 100% 100% 100% 100% 10 10 100%

Instruccions 100% 100% 100% 100% 5 5 100%

Trajectòries clíniques 100% 6 6 100%

Rutes assistencials 100% 1 1 100%

Total 77,5% 72,5% 52,4% 75,00% 62 49 72%

Comentaris

El percentatge de documents actualitzats és d’un 72 % (no es comptabilitzen com a actualitzats els que estan en tràmit de revisió), essent una dada inferior a l’any anterior.

AVALUACIONS DE COMPLIMENT DELS PROTOCOLS I PROCEDIMENTS 2019

L'avaluació del seguiment d'un protocol o procediment es realitza després de 2 anys de la seva implantació o en els períodes que hi vinguin marcats.

Els criteris d'avaluació són els determinats en el document i la selecció de casos es fa de forma aleatòria sobre el total de casos atesos l'últim any, o durant un període concret de l'any anterior. La revisió d'aquests casos, la realitzen els membres del protocol corresponent.

Procediment institucional de Diagnòstic i Tractament del càncer de ufeta urinària

El protocol institucional de Diagnòstic i Tractament del Càncer de bufeta urinària va ser elaborat l’any 2011 i revisat l’any 2016. Aquest any 2019 s’ha tornat a fer una avaluació de l’acompliment..

Metodologia: Per realitzar l’avaluació, s’ha sol·licitat un llistat d’ històries clíniques, amb diagnòstic principal de neo bufeta urinària (C670-C679) a l’alta, d’àmbit públic, de l’ 01/01/2018 al 31/12/2018, al departament de Planificació i Sistemes d’Informació (PiSI).

En total s'han revisat 45 HC amb el resultat següent:

Comentaris Es compleix el protocol en més del 93% dels casos

Pràcticament la totalitat dels pacients han sigut avaluats al Comitè Oncològic

93,18%

6,82%

Avaluació acompliment protocol Diagnòstic i Tractament del càncer de bufeta 2019

Acompleixen protocol

No acompleixen protocol


ANY 2019 34

Protocol institucional d’ Actuació en el càncer d’ovari

El protocol institucional d’Actuació en el càncer d’ovari va ser elaborat l’any 2008 i revisat l’any 2015. Aquest any 2019 s’ha tornat a fer una avaluació de l’acompliment

Metodologia: Per realitzar l’avaluació, s’ha sol·licitat un llistat d’ històries clíniques, amb diagnòstic principal de neoplàsia d’ovari (C561-C569) a l’alta, d’àmbit públic, de 2018, al departament de Planificació i Sistemes d’Informació (PiSI); però, atès que amb aquestes dades, no disposàvem d’una mostra prou significativa, s’ha elaborat un nou llistat incloent els anys 2016,2017 i 2018.

En total, s’han revisat 19 històries clíniques (de les quals 6 han estat excloses), amb els següents resultats:

Comentaris

L’acompliment del protocol és d’un 75%.

Els 3 casos en què no s’acompleix és perquè no s’ha presentat el cas a Comitè de Tumors per evitar demora en la derivació a un centre de tercer nivell.

La resta d’indicadors revisats s’acompleixen quasi tots en el 90%.


75,00%

25,00%

Avaluació acompliment protocol d'actuació en el càncer d'ovari 2019

Acompleixenprotocol

No acompleixenprotocol


ANY 2019 35

PIPS (PROMOCIÓ I PREVENCIÓ DE LA SALUT)

OBJECTIUS

1. Assessorar a la Direcció en el desenvolupament de pràctiques de promoció de la salut i prevenció de la malaltia, que permetin al CHV fixar objectius orientats a aconseguir un major benestar biopsicosocial i una major qualitat de vida de l’individu i la comunitat.

2. Assessorar a la Direcció en el desenvolupament d’estratègies dirigides a augmentar l’empoderament en salut dels pacients i dels professionals, per capacitar-los en la presa de decisions saludables individuals i col·lectives, i d’influir en els determinants en salut. Entenent com a determinants en salut el conjunt de factors personals, socioeconòmics i ambientals que condicionen la salut de les persones, de la comunitat i del medi ambient.

3. Assegurar una visió global del conjunt d’activitats sobre la promoció i prevenció de la salut en l’àmbit territorial i de les línies i objectius establerts en el Pla de Salut de Catalunya.

METODOLOGIA

El grup PiPS participa directament com a dinamitzador o fa seguiment d’activitats relacionades amb la Prevenció i Promoció de la Salut, des dels diferents nivells de prevenció, actuant a nivell de treballadors i a nivell de pacients i comunitat.

Es participa de forma activa en:

Participació en el grup de la xarxa Catalana d’hospitals promotors de la Salut (HPH) en l’elaboració d’estàndards.

Participació en el grup de treball multidisciplinari de la comarca d’Osona dins el projecte de promoció de l’alimentació saludable i l’activitat física en els nens i adolescents del territori.

Participació a la “Taula de Salut” en l’elaboració de la diagnosi des de les vessants salut i socials de la ciutat de Vic.

Participació en el Projecte Actius en Salut, que promou la prevenció i promoció de la Salut a nivell del CHV.

RESULTATS

% DE COMPLIMENT D’ACTIVITATS PREVISTES DE CADA UNA DE LES ÀREES

Població Diana

Activitats previstes

Activitats realitzades

% de compliment

PROMOCIÓ DE LA SALUT

Treballadors 5 5 100%

Pacients/Comunitat 3 2 66,67%

Total Promoció 8 7 87,5%

PREVENCIÓ PRIMÀRIA


Pacients/Comunitat 7 7 100%

Total P Primària. 10 10 100%

PREVENCIÓ SECUNDÀRIA


Pacients/Comunitat 3 2 66,67%%

Total P.Secundària 4 3 75%

PREVENCIÓ TERCIÀRIA


Pacients/Comunitat 1 1 100%

Total P. Terciària 2 2 100%

PREVENCIÓ QUATERNÀRIA

Pacients Afecta a AP i AE 1 0 0%

TOTAL 24 21 87,50%


ANY 2019 36

Comentaris

Es compleixen un 91,67% de les activitats previstes. Les activitats amb un baix compliment són:

o En promoció de la Salut, pacients/comunitat, la proposta del 2018 per a la realització d’un triptic informatiu per als pacients amb O2 domiciliari, seguint criteris de “health literacy”.

o En prevenció secundària de la salut, pacients/comunitat, impulsar la realització de formacions a pacients i familiars relacionats amb malalties cròniques

o Proposta de portar a terme accions a nivell de prevenció quaternària des dels diferents serveis assistencials (afecta a Atenció Primària i Atenció Especialitzada)


DOCUMENTACIÓ CLÍNICA

OBJECTIUS

1. Vetllar per l’estructura i l’organització de la història clínica, intentant crear una documentació general unificada que permeti garantir el manteniment en el temps de la informació i que aquesta sigui entenedora, perquè pugui seguir-la qualsevol equip assistencial.

2. Conèixer la qualitat de la informació i intentar millorar-la.

3. Promoure que la documentació s’ajusti a les normatives vigents (DOGC, BOE, Criteris d’acreditació hospitalària, codis deontològics, Comitè de bioètica, normatives internes CHV...)

METODOLOGIA

Es revisa un 1% de l’activitat seguint el criteri dels serveis escollits com prioritaris i els que sol·liciten els directors de servei segons objectius propis. El nombre mínim d’HC revisades per cada servei és de 30. Al llarg de l’any es reparteix l’activitat entre els professionals membres del grup, es recullen les dades en programa informàtic i se’n fa l’explotació i es redacta el document final de resultats a l’acabar l’any. També s’inclouen les HC revisades en les actuacions pròpies d’avaluació d’altres grups de qualitat.

REVISIÓ DE LA QUALITAT DE LA DOCUMENTACIÓ PER ÀREES

URGÈNCIES

INFORME D’ALTA 2015 2016 2017 2018 2019 Dif. 18-19

% % % % % %

Total històries revisades (n) 100 100 100 50 48

Constància d’al·lèrgies 76,0 68,0 77,0 76,0 85,4 12,4%

Constància del motiu de consulta / malaltia actual 99,0 95,0 94,0 100,0 97,9 -2,1%

Constància antecedents patològics 81,0 62,0 79,0 82,0 93,8 14,3%

Constància d’exploració física 93,0 88,0 93,0 96,0 97,9 2,0%

Constància de resultats, tècniques i expl. compl. 80,0 86,0 93,0 98,0 97,9 -0,1%

Constància d’orientació diagnòstica i pla 91,0 89,0 89,0 98,0 100,0 2,0%

Prescripció farmacològica correcta 66,0 64,0 38,0 40,0 39,6 -1,0%

Constància de seguiment posterior o destí 86,0 94,0 86,0 96,0 100,0 4,2%

Constància del nom del personal mèdic 99,0 100,0 100,0 100,0 100,0 0,0%

Constància del nom del personal d’infermeria 3,0 0,0 0,0 0,0 0,0 -


ANY 2019 37

Comentaris En l’anàlisi de l’informe d’alta d’urgències s’observa un increment de compliment, respecte l’any

anterior, en alguns ítems com: la constància d’antecedents patològics (14,3%), la constància d’al·lèrgies (12,4%) i la constància de seguiment posterior o destí (4,2%).

L’ítem que segueix sense complir-se és la constància del nom de la infermera en l’informe d’alta (0%). (Criteri indicat en l’Acreditació de Centres d’Atenció Hospitalària Aguda a Catalunya).

L’item que surt amb un compliment més baix és la prescripció farmacològica correcta (39,6%) ja que ha de constar en l’informe el fàrmac, via, dosis, durada.

HOSPITALITZACIÓ

INFORME D’ALTA 2015 2016 2017 2018 2019 Dif. 18-19

% % % % % %


Existència d’informe 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 0,0%

Constància d’al·lèrgies 78,0 96,9 91,7 81,3 75,0 -7,7%

Constància del motiu d'ingrés / malaltia actual 100,0 98,4 99,2 100,0 100,0 0,0%

Constància d’antecedents patològics 91,2 98,4 98,3 88,8 93,3 5,2%

Constància d'exploració física 54,9 98,4 75,8 78,8 48,3 -38,6%

Constància de resultats, tècniques i expl. compl. 59,3 98,4 66,7 88,8 75,0 -15,5%

Constància de valoració / comentaris 100,0 98,4 80,8 100,0 98,3 -1,7%

Constància de procediments 98,9 76,6 70,8 80,0 50,0 -37,5%

Constància de diagnòstics principals 98,9 96,9 94,2 97,5 98,3 0,9%

Constància de diagnòstics secundaris 52,7 84,4 60,0 57,5 31,7 -44,9%

Constància de prescripció farmacològica 86,8 98,3 93,6 87,3 89,8 2,8%

Prescripció farmacològica correcta 84,8 100,0 100,0 97,1 98,1 1,0%

Estat en el moment de l'alta 71,4 100,0 98,0 86,3 96,2 -0,9%

Destí a l'alta 24,2 79,7 97,1 66,3 98,1 1,0%

Compliment global (tots els ítems correctes) - - 36,7 55,0 23,3 -58,8%-

Comentaris

En la revisió d’informes d’alta d’hospitalització hi ha informe en el 100% de les històries revisades, a l’igual que en anys anteriors.

En la comparativa, en general, hi ha una disminució del compliment d’alguns ítems de l’informe d’alta d’hospitalització, respecte l’any anterior. o Complement global de l’informe d’alta (que tingui tots els ítems ok) del 3,3% degut a

compliment baix dels (31,7%), constància procediments (50%), exploració física (48,3%) Disminueix el percentatge de compliment de la constància de diagnòstics secundaris (-44,9%),

d'exploració física (-38,6%), la constància de procediments (-37,5%), la de resultats, tècniques i exploracions complementàries (-15,5%) i el de compliment global, en que trobem tots els ítems correctes, es redueix en un -58,8%.

Augmenta un 5,2% la constància d’antecedents patològics i la prescripció farmacològica (2,8%).


ANY 2019 38

DOCUMENTACIÓ D’HOSPITALITZACIÓ 2014 2015 2017 2018 2019 Dif. 18-19

% % % % % %


Constància d’al·lèrgies 74,7 61,3 56,7 70,0 63,3 -9,5

Constància d’antecedents de transfusions 41,4 11,8 21,7 0,0 23,3 -

Constància antecedents familiars 18,2 9,7 28,3 3,3 6,7 100,0

Constància antecedents personals fisiològics 64,6 46,2 66,7 20,0 63,3 216,7

Constància antecedents patològics 87,9 79,6 91,7 33,3 85,0 155,0

Constància de malaltia actual 96,0 93,5 96,7 93,3 100,0 7,1

Constància d’exploració física de l'especialitat corresponent 99,0 96,8 95,0 96,7 100,0 3,4

Constància de resultats, tècniques i exploracions compl. 90,9 93,5 86,7 43,3 100,0 130,8

Constància de valoració/orientació diagnòstica 93,9 92,5 86,7 96,7 100,0 3,4

Constància de prescripció farmacològica 92,9 95,7 93,3 93,3 100,0 7,1

Constància de derivació –si procedeix 84,8 68,2 64,4 88,2 98,3 11,4

Compliment global (tots els ítems correctes) - - 6,7 0,0 0,0 -

Comentaris El compliment global en que tots els ítems són correctes és del 0%, resultat que ve donat per la manca

de compliment del 100% en la constància d’antecedents de transfusions.

En alguns ítems milloren la seva constància respecte de l’any anterior, com en antecedents personals fisiològics, antecedents patològics, en resultats, tècniques i exploracions complementàries i en antecedents familiars..

Sols en la constància d’al·lèrgies, trobem una reducció del seu compliment amb un -9,5%, en relació a l’any anterior.

DOCUMENTACIÓ DE LA UNITAT D’OBSERVACIÓ 2018 2019 Dif. 18-19

% % %

Total històries revisades (n) 30 30

Constància del motiu d'ingrés 80,0 100,0 25,0

Constància del pla d'actuació 80,0 97,2 21,5

Compliment global (tots els ítems correctes) 73,3 97,2 32,6

Comentaris

Compliment global 72%. En el 100% de les HC revisades consta el motiu de l’ingrés i en el 97,2% el pla d’actuació.

REALITZACIÓ DE L’INFORME D’ALTA 2016 2017 2018 2019

Altes No fets % Informes fets TOTAL 99,23 98,86 99,13 18.176 229 98,74

Comentaris

A nivell d’hospitalització d’aguts, durant l’any 2019, s’han donat d’alta amb informe el 98,74% dels pacients.


ANY 2019 39

ÀREA QUIRÚRGICA

TRAÇABILITAT DELS IMPLANTS 2019

n %

Total històries revisades (n) 84

Hi ha el full d'implants escanejat a l'HC 81 96,4

Emplenat correctament (tots els ítems correctes) 81 100,0

- Identificació pacient (Nom i cognom) 81 100,0

- Consta N. Assistència 81 100,0

- Consta data de la IQ 81 100,0

- Consten etiquetes del que s'ha implantat 81 100,0

Comentaris S’ha revisat el full d’implant amb les etiquetes corresponents de les pròtesis de Cirurgia Vascular, COT,

Oftalmologia i UPA Mama.

En el 96,4% dels casos constava el full d’implants escanejat a la història clínica. El 100% d’aquests estava emplenat correctament (identificació del pacient, N. Assistència, data IQ, etiquetes del que s’ha implantat).

CONSULTA EXTERNA

DOCUMENTACIÓ PRIMERES VISITES 2014 2015 2016 2018 2019 Dif. 18-19

% % % % % %


Constància d’al·lèrgies 39,8 55,6 31,1 10,2 45,6 348,0%

Constància d’antecedents de transfusió 35,0 0,0 0,0 0,0 0,0 -

Constància antecedents familiars 13,0 33,3 0,0 0,0 0,0 -

Constància antecedents personals 50,4 48,9 0,0 0,0 0,0 -

Constància de malaltia actual 78,9 97,8 94,4 89,8 97,8 8,8%

Constància d’exploració física de l'especialitat 72,4 97,8 85,6 89,8 88,9 -1,0%

Constància de resultats, tècniques i expl. compl. 65,9 97,8 75,6 76,3 91,1 19,5%

Constància de valoració/orientació diagnòstica 89,4 96,7 93,3 94,9 88,9 -6,3%

Constància de prescripció mèdica 73,2 88,9 94,4 91,5 97,8 6,8%

A l’alta indicació d’on es deriva –si procedeix 94,3 47,6 50,0 78,9 34,0 -56,9%

Informe d'alta –si procedeix 97,7 100,0 100,0 100,0 30,0 -70,0%

Comentaris

Respecte l’any anterior s’incrementa la constància d’al·lèrgies i la constància de resultats, tècniques i exploracions complementàries, la constància de la malaltia actual i la prescripció mèdica.

La constància d’antecedents de transfusió, familiars i personals segueix amb un compliment del 0%, com en els dos últims anys revisats.

Per altra banda disminueix l’existència de l’informe d’alta en un -70% i la indicació d’on es deriva el pacient a l’alta en un -56,9%.


ANY 2019 40

DOCUMENTACIÓ DE TREBALL SOCIAL

ATENCIÓ AGUTS ATENCIÓ

INTERMÈDIA ATENCIÓ SALUT

MENTAL

2019 n % n % n %

Total HC revisades 30 30 30

Consta la intervenció social a HC? 29 96,7 30 100,0 30 100,0

Consta el motiu de consulta? 28 93,3 30 100,0 30 100,0

Consta el pla d’intervenció? 29 96,7 30 100,0 27 96,7

Consta la descripció de les intervencions socials? 17 56,7 26 86,7 25 86,7

Comentaris

S’han revisat 30 HC d’Aguts, Atenció Intermèdia i Salut Mental. Compliment >90% en la intervenció social, motiu de consulta i pla d’intervenció en tots els àmbits.

L’ítem amb més baix compliment és la descripció d’intervencions socials.

ANÀLISI DEL DOCUMENT DE CONSENTIMENT INFORMAT

El Comitè de Bioètica de Catalunya, aconsella que ha de constar el consentiment informat (CI), entre d’altres procediments, en les intervencions quirúrgiques amb anestèsia general o regional, la radiologia amb contrast intravascular, intervencionista o amb anestèsia i en la donació i recepció d’hemoderivats.

El criteri ha estat escollir un mínim de 30 HC per servei. Considerant que és un objectiu del CHV que els CI segueixin un model propi, únicament s’ha valorat l’acompliment dels diferents ítems en els documents normalitzats, descartant de la revisió altres models utilitzats (com p.e. CI de societats científiques).

HC revisades Hi ha consentiment Hi ha CI normalitzat Correcte/total CI valorats (*)

Correcte/HC revisades

n n % n % n % N %

Global 2019 511 478 93,5 455 95,2 398 87,5 398 77,9

Global 2018 777 679 87,4 644 94,8 608 94,4 608 78,2

Global 2017 840 736 87,6 684 92,9 596 87,1 596 71,0

Global 2016 919 670 72,9 563 84,0 502 89,2 502 54,6

Comentaris

S’han revisat un total de 511 HC, trobant-se CI en el 93,5% i sent normalitzat (document del CHV) en un 95,2% dels casos. De les HC revisades, el 77,9% tenen CI correctament emplenat.

En els últims tres anys es detecta una estabilització en l’ús del document normalitzat pel CHV, i dels CI que estan correctament emplenats.

ANÀLISI DE LA DISPONIBILITAT D’HISTÒRIES CLÍNIQUES

La progressiva informatització de la història clínica ha comportat que pràcticament no es consultin dades en paper i que la disponibilitat sigui del 100%.


ANY 2019 41

ANÀLISI DE LA REVISIÓ D’HISTÒRIES CLÍNIQUES

Les històries clíniques revisades s’han distribuït entre les fetes pel propi grup de documentació, en què s’havia previst analitzar l’1% de l’activitat realitzada, i les revisades en les actuacions pròpies d’avaluació d’altres grups de qualitat. En total la revisió feta és :

2014 2015 2016 2017 2018 2019

TOTAL segons activitat

3.842 (3,7%) 3.711(3,6%) 3.282 (3,2%) 2.776 (2,7%) 2.849 (2,8%) 2.211 (2,2%)

Comentaris

La revisió d’històries clíniques l’any 2019 suposa un 2,2% de tota l’activitat realitzada al CHV acomplint l’objectiu de >1% de l’acreditació docent.


TERAPÈUTICA

OBJECTIUS

Millora constant de l’acte terapèutic

Promoure una “indicació terapèutica de qualitat”.

Correcta prescripció.

Estudiar i resoldre problemes relacionats amb la distribució i administració de medicaments.

Vigilància de les reaccions adverses. Comunicar-les al Servei de Farmacovigilància i a nivell hospitalari.

Assegurar la comprensió del tractament per part del pacient i la seva continuïtat fora del centre (coordinació amb diferents nivells assistencials).

METODOLOGIA

Depenen del grup de terapèutica els següents grups de treball:

- Comissió de farmàcia i terapèutica

- Comitè de transfusions

- Grup de prevenció d’errors de medicació

En cas necessari, el tècnic pot activar grups de treball específics o analitzar casos clínics concrets en que es sospiti problemàtica en relació a la medicació.

ANÀLISI DE L’ÚS D’ANTIBIÒTICS (AB)

HOSPITAL UNIVERSITARI DE VIC (HUV)

Antimicrobians (AB)

En ambdós talls de prevalença observem de forma mantinguda:

El 34% dels pacients porten antibiòtics (el 2018 la prevalença de pacients amb antibiòtics va ser del 44.8%)

El 16% dels antibiòtics s’utilitzen per tractar infeccions nosocomials.

El 26% dels antibiòtics no tenen una indicació justificada.

En un 21% de les prescripcions d’antibiòtics no es registra la indicació a la història clínica.


ANY 2019 42

Programa d’optimització de l’ús d’antimicrobians (PROA) als hospitals de Catalunya.

Consum global d ’antib iòt ics 2008 -2019

Comentaris L'HUV té un consum d’antibiòtics mesurat per DDD ( dosi diàries definides) superior a la mitjana

d’Hospitals del Grup II ( Hospitals de 200-500 llits)


ANY 2019 43

HUV: Consum ant ib iòt ics per ser ve is 2008 -2019

VINCatConsum ant ib iòt ics per ser ve is 2008 -2019

Comentaris

UCI i Serveis Mèdics son els que més es desvien de la mitjana

HUV: Consum ant ib iòt ics per famí l ies 2008 -2019


ANY 2019 44

VINCat: Consum ant ib iòt ics per fam í. ies 2008 -2019

Comentaris Referent a les diferents famílies d’antibiòtics tenim un consum més elevat en cefalosporines, en canvi

tenim un consum més baix en carbapenèmics respecte els hospitals del grup II.

Comentaris Durant l’any 2019 al CHV s’han prescrit 1433 antibiòtics restringits, els quals s’han avaluat un 46%,

revisant si la indicació escollida pel metge estava d’acord amb les guies de tractament del CHV.

Levofloxacina és l’antibiòtic restringit més prescrit amb un 30% seguit de piperacil·lina-tazobactam 28%, meropenem amb un 15% i linezolid amb un 12%

El 58,2% dels antibiòtics restringits avaluats segueixen el protocol del CHV. Un total de 276 antibiòtics restringits prescrits i avaluats no segueixen la política antibiòtica de l’Hospital. En aquests casos s’ha proposat una recomanació indicant una l’alternativa adient segons les guies del CHV. S’han acceptat el 47 % de les recomanacions realitzades.

Consum global d ’anti fúngics 2008-2019


ANY 2019 45

Comentaris

Pel que respecte a antifúngics, tot i que en el consum global del 2019 el HUV està en la mitjana dels Hospitals del Grup II.

HUV: Consum ant i fúngics per ser ve is 2008 -2019

Comentaris La UCI del HUV segueix any rere any, molt per sobre de la resta de UCIs del Grup II d’Hospitals.


ANY 2019 46

HOSPITAL SANT JAUME DE MANLLEU (HSJM)

ANTIMICROBIANS

Comentaris

La prevalença de pacients amb AB ha estat entre un 10 i un 14% (15 pacients amb antibiòtics), i els més freqüents són amoxi clavulànic i ciprofloxaciona.

ERRORS DE MEDICACIÓ

El grup de terapèutica té com a prioritat promoure i vetllar per a que tot acte terapèutic, farmacològic o no, sigui en tot moment el més adequat segons els estàndards d’eficàcia, efectivitat i seguretat, produint-se els mínims riscos possibles per als pacients.

Per aquest motiu s’analitzen de forma sistemàtica els errors de medicació que es poden originar en els processos de prescripció, dispensació (preparació d’unidosi) i preparació/administració d’un medicament.

Periòdicament es recullen les dades dels diferents centres que integren el CHV mitjançant diferents fonts de dades (observació directa, registres...).

Així mateix, també es notifiquen errors mitjançant la comunicació voluntària, l’anàlisi dels èxitus secundaris a problema hospitalari (ESPH) i les reclamacions realitzades pels usuaris.

HSJM CATALUNYA


ANY 2019 47

PRESCRIPCIÓ FARMACOLÒGICA PER PART DEL FACULTATIU

El servei de farmàcia revisa diàriament la prescripció informatitzada (validació) realitzada pel facultatiu responsable del pacient i registra els possibles errors de prescripció detectats. El percentatge d’errors de prescripció a l’HUV ha estat:

Objectiu ≤1%

DISPENSACIÓ I PREPARACIÓ/ADMINISTRACIÓ DELS MEDICAMENTS

Durant el 2019 s’han fet talls de prevalença d’observació directa, per a valorar la dispensació, preparació i l’administració dels medicaments. S’han observat un total de 632 pacient i 1328 fàrmacs a l’Hospital Universitari de Vic i s’han observat 181 pacients i 413 fàrmacs a l’Hospital de Sant Jaume de Manlleu Els errors de dispensació se segueixen des del servei de farmàcia, revisant aleatòriament els carros d’unidosi.

0,00%

0,20%

0,40%

0,60%

0,80%

1,00%

1,20%

1,40%

2016 2017 2018 2019

% errors de prescripció

% errors deprescripció

9,60%6,40%

8,1% 7,9%

12,30% 8,80% 8,7%

18,5%13,70%

7,50%

37,7%42,5%

26,02%

16,30%

56,9%61,0%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

2016 2017 2018 2019

errors de medicació HUV

Dispensació

Preparació

Administració

Prep+adm

5,60%4,90% 4,55%

1,0%

54,55%

1,7%3% 4,90%

28,03%24,0%

3%5,20%

82,58%

25,7%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

2016 2017 2018 2019

errors de medicació HSJM

Dispensació

Preparació

Administració

Prep+adm

Objectiu ≤1%


ANY 2019 48

DECLARACIÓ VOLUNTÀRIA DELS ERRORS DE MEDICACIÓ

La comunicació voluntària es basa en la comunicació confidencial, espontània i no punitiva, tal com ha intentat transmetre la cultura de qualitat al Centre. En aquest sentit el Consorci Hospitalari de Vic té dissenyat un programa de comunicació d’errors de medicació.

DECLARACIONS VOLUNTÀRIES D’ERRORS DE MEDICACIÓ

DETECCIÓ D’ERRORS A PARTIR D’ESPH I RECLAMACIONS

Durant l’any 2019 no s’ha objectivat cap ESPH degut a error de medicació. Hi ha hagut 1 reclamació referent a errors de medicació.

55

91

126

0

20

40

60

80

100

120

140

2017 2018 2019

Número de notificacions voluntàries

51%

25%

19%

5%

2019 Error produït detectatabans d'arribar elpacient

L'error no ha produitlesió

Pacient requereixobservació, però no hiha lesió

Lesió temporal queprecisa tractament


ANY 2019 49

Comentaris

El percentatge d’errors de prescripció al CHV estan per sota l’objectiu (1%). El 76% dels errors de prescripció són de conciliació a l’ ingrés, seguit dels errors de posologia amb un 8% i en un 6% de duplicitat terapèutica. El 50 % dels errors de prescripció notificats arriben al pacient, però només un 5% han requerit algun tipus de tractament.

El percentatge d’errors de dispensació detectat en HUV és del 7,9% similar a l’any anterior i en HSJM és del 0,97%, inferior del 2018 (4,55%). Des del Servei de Farmàcia es realitza la revisió dels carros d’unidosis per intentar reduir aquests percentatges d’errors en la dispensació.

El percentatge d’errors en la preparació i administración del medicament ha estat del 61% a l’HUV i del 25.7% a l’HSJM. Els errors produits no han estat per preparació o administración de medicament incorrecte, dosis incorrecte o pacient incorrecte.

Els errors en la preparació han estat per que el medicament no s’ha preparat prop del pacient. En cap cas hi ha hagut preparació de fàrmac erroni o preparació de dosis errònia.

Pel que fa a l’administració del medicament, els errors han estat per manca d’identificació del medicament en perfusió i/o manca de desinfecció de l’accés en el cas de la medicació parenteral i per que no s’ha assegurat la presa de la medicació oral.

Aquests errors responen a desviacions en l’adhesió al protocol “Ús segur del medicament”

S’observa una davallada progressiva de la utilització de l’armilla. A l’HUV s’ha utilitzat en el 38,92% dels casos i en el 36,46% a l’HSJM. Les interrupcions per part de professionals i familiars durant l’administració del medicament ha estat del 18,15% a l’HUV i del 8.47% a l’HSJM.

Hi ha hagut 1 reclamacions a Atenció a l’Usuari relacionades amb la medicació i no hi ha hagut cap ESPH relacionat amb EM.

El número de notificacions voluntàries d’errors de medicació ha augmentat considerablement. Un 56% dels errors declarats han arribat el pacient, però només un 9% dels errors han causat lesió o/i han precisat de tractament. Un 25% dels medicaments implicats corresponen a medicaments d’alt risc.

ERRORS DE MEDICACIÓ A HEMODIÀLISI

Des de fa uns anys a hemodiàlisi existeix un registre propi dels errors de medicació adaptat a hemodiàlisi. Els resultats s’analitzen dins del Grup de Millora de Nefrologia.

Les dades són:

2018 2019 n % n % Errors totals comunicats 29 0 Errors de prescripció 28 96.5 0 0.0 Errors de dispensació 0 0.0 0 0.0 Errors d’administració 1 3.5 0 0.0

Comentaris El motiu que a 2019 no hi hagi cap error de medicació registra és que quasi tots corresponien a una

mateixa causa, que era que quan a un pacient se li canviava el torn de diàlisi, la medicació que li tocava el dia original no es traspassava al nou dia i es deixava d'administrar algun fàrmac i a 2019 s’han fet accions de millora per tal que aixó no passi.


ANY 2019 50

INDICADORS QUALITATIUS DE TRANSFUSIONS

Uns dels subgrups del grup de terapèutica és el Comitè de transfusions i una de les seves funcions és l’anàlisi semestral dels indicadors de transfusions que es demanen per l’acreditació d’hospitals d’aguts.

Indicadors RESULTATS 2015 2016 2017 2018 2019

5d-06-D-07-E Es registren a la història clínica les dades següents: Concordança de dades entre el receptor i la bossa a transfondre. Tipus de component transfós, que s'identificarà amb un número

personal que hi intervé. Aparició o no de reaccions adverses i/o complicacions durant i després

de l’administració de la unitat transfusional.

Sí Sí Sí Sí Sí

9c-02-02-01-E Es mesura el nombre d’unitats transfoses per a cada tipus de component sanguini (concentrat d’hematies + sang total) 3386 2839 3434 3147 3234

9c-02-02-03-E Es mesuren les unitats transfusionals rebutjades / descartades i els motius (inclou caducitats) (Casos detectats). 63 62 86 84 62

9c-02-02-05-E Es mesura la demanda adequada de sang en reserva per a cirurgia electiva. No No No No No

9c-02-02-06-E Es mesuren les reaccions transfusionals (Casos detectats). 1 0 0 0 0

9c-02-02-07-E Es mesuren els errors comesos pel servei de transfusió (Casos detectats). 0 0 0 0 0

9c-02-02-08-E Es mesuren els errors d’administració de components sanguinis a la capçalera del llit del pacient (Casos detectats)..

0 0 0 0 0

9c-02-02-10-E Es mesuren les incidències i els motius (Manca de dipòsits, Demora en el lliurament de comanda, Incidències amb el proveïdor extern, Transmissió de malalties contagioses ). (Casos detectats).

0 0 0 0 0

9c-02-02-02-Q Es mesura el percentatge d’unitats d'autotransfusió transfoses en relació amb el total d'autotransfusions (Casos detectats).

0 0 0 0 0

9c-02-02-04-Q Es mesura l’índex d’utilització de la sang per patologies o procediments determinats

Sí Sí Sí Sí Sí

9c-02-02-09-Q Es mesura el grau de formalització adequat de les peticions de sang i components sanguinis.

100% 100% 100% 100% 100%

Comentaris No hi ha hagut cap error en les transfusions durant el 2019.

Es disposa d’informació de tots els indicadors que demana l’acreditació hospitalària, a excepció de la demanda adequada de sang en reserva per a cirurgia electiva.


TEIXITS

OBJECTIUS

Millorar els processos relacionats amb les actuacions sobre els teixits mitjançant:

La millora i adequació del procés diagnòstic. Anàlisi de la correlació entre el diagnòstic preoperatori i postoperatori.

L’adequació del procediment quirúrgic.

Aconseguir que cada servei proposi mesures de millora per disminuir el nombre de reintervencions.

METODOLOGIA

Trimestralment es monitoren de manera sistemàtica els següents indicadors:

% de reintervencions

Cesàries % de teixits enviats a AP Donació de teixits


ANY 2019 51

AVALUACIÓ DE LES REINTERVENCIONS

2014 2015 2016 2016 2018 Any 2019 Objectiu

% % % % % Reintervencions %

TOTAL HUV 1.6 1.9 1.76 1.85 2.05 157 1.82 ≤ 1,6%

S’analitza una mostra de les reintervencions de 5 serveis: C.General, COT, C.Vascular, Ginecologia, Urologia i Cardiologia. El grup de reintervencions valora si la segona reintervenció, realitzada dins els 30 dies següents a la intervenció anterior, es pot considerar realment una reintervenció.

ReIQ QV ReIQ reals

Coincidència % d’encerts

Serveis analitzats 31 24 77,4%

Comentaris

Les dades de reintervencions s’extreuen del QlikView i hi ha una disminució a nivell global del % de reintervencions en relació a l’any passat però no s’acompleix l’objectiu ≤1.6%.

L’anàlisi qualitativa de les reintervencions feta pel grup de Teixits indica que, de les 31 reintervencions revisades, 7 no es podien considerar com a tals. Això representa el 22.6% dels casos revisats. Hi ha una coincidència d’un 77,4%.

AVALUACIÓ DE L’ÍNDEX DE CESÀRIES

2014 2015 2016 2017 2018 Any 2019 Objectiu

Cesàries Parts %

Taxa de cesàries 20.5 21.0 22.5 24.5 22.9 276 1133 24.4

Taxa de cesàries ajustada - - - 16.2 13.8 14.1 ≤ 19%

Comentaris

Des de l’any 2017 es calcula la taxa de cesàries ajustada, segons paràmetres d’exclusió del CatSalut, amb un resultat del 14.1%, assolint l’objectiu establert.

Increment de l’índex de cesàries a 2019 (24.4%) en relació a 2018 (22.9%), si es valora de forma global.

CORRELACIÓ ENTRE ENVIAMENT DE TEIXIT A ANATOMIA PATOLÒGICA I REBUDA REAL DE LA MOSTRA (CIRCUIT CORRECTE)

El servei d’Anatomia Patològica (AP) realitza un seguiment periòdic de les incidències entre l’enviament de teixits i la rebuda real de la mostra, i les soluciona de manera immediata. Les dades que es presenten són globals de tot el Consorci Hospitalari de Vic i es calculen sobre l’activitat d’AP: 9.447 mostres de procedència interna i 14.301 externa.

Incidències internes 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Incidències sobre activitat 64 (0.70%) 89 (0.94%) 71 (0.72%) 50 (0.51%) 62 (0.67%) 82 (0.87%)

Incidències externes 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Incidències sobre activitat 13 (0.10%) 24 (0.19%) 15 (0.10%) 5 (0.03%) 19 (0.14%) 35 (0.24%)

Comentaris Les incidències, tant internes com externes, augmenten en relació a l’any anterior. Totes es resolen al

moment i bàsicament són per identificació incorrecta i per recepció inadequada.


ANY 2019 52

DONACIÓ DE TEIXITS EN DONANT VIU

Les dades que presentem fan referència a les donacions de cordó umbilical i de ronyó.

Mensualment el Banc de sang i teixits envia les dades de l’activitat del Programa de Sang de Cordó a nivell d’Espanya, en el qual participa el CHV.

2015 2016 2017 2018 2019 Dif. 18-19

Nombre de donacions de cordó umbilical 197 150 193 135 89 -34.1

Percentatge de mostres acceptades 66.0 64.7 56.5 45.9 44.9 -2.2

Comentaris

Les donacions de cordó umbilical, així com el percentatge de mostres acceptades, han disminuït en relació a l’any anterior.

Les dades dels donants vius de ronyó s’obtenen de la Unitat de Nefrologia que lliura la informació de forma anual.

2015 2016 2017 2018 2019

Núm. transplantaments de ronyó de viu 4 3 0 1 1

Comentaris

Hi ha hagut un cas de donació de ronyó en viu durant l’any 2019.


TUMORS

OBJECTIU

Vetllar pel tractament uniforme i el seguiment correcte dels pacients amb neoplàsia que arriben al nostre hospital.

Optimitzar el temps entre el procés diagnòstic i el tractament.

Promoure el tractament òptim en els casos complexos, que seran aquells amb necessitat de tractament interdisciplinari (precisant bona coordinació entre els diferents serveis) i les histologies o localitzacions poc freqüents.

Mitjançant els registres de tumors, conèixer les patologies neoplàstiques més freqüents en el nostre hospital per tal de detectar les necessitats i prioritats assistencials.

METODOLOGIA

Anualment s’analitzen les dades de la memòria del registre hospitalari de tumors i s’activen revisions de les neoplàsies que es creu convenient.

Durant el 2019 no s’han activat noves revisions de neoplàsies.

AVALUACIÓ DEL REGISTRE HOSPITALARI DE TUMORS

No es disposa de dades del RHT de l’any 2019 en data del 21/6/2020.



ANY 2019 53

RISCOS

PREVALENÇA DE LES ÚLCERES PER PRESSIÓ D’HOSPITALITZACIÓ

Les dades referents a les UPP (Incidència d’UPP_IH, detecció de risc de patir UPP_IH), s’han obtingut a través del programa QlikView que explota les dades registrades al Pla de Cures Informatitzat d’Infermeria (GACELA) dels pacients donats d’alta.

Són dades d’incidència. Les gestants, puerperes i nens estan exclosos de la població de risc.

ÚLCERES PER PRESSIÓ IH

HUV HSJM

% de pacients amb valoració RISC UPP

2018 2019 Dif. 2018 2019 Dif.

Altes estada >24h 8304 8205 602 619

Altes amb valoració Risc UPP 7545 7358 601 618

%Altes amb valoració Risc UPP 90.9% 89.7% -1.3% 99.8% 99.8% 0.0%

Objectiu SP > 90% - CHV > 95%

HUV HSJM

2018 2019 Dif. 2018 2019

% % % % Dif.

% Altes amb risc UPP 37.6% 35.6% -5.2% 75.5% 78.5% 3.9%

HUV HSJM

Taxa UPP-IH 2018 2019 Dif 2018 2019 Dif

Altes estada > 2 dies

7532 7437 589 608

UPP-IH 141 100 10 7

% altes UPP-IH 1.87% 1.34% -28.2% 1.70% 1.15% -32.2%

Objectiu SP 6-8%

APLICACIÓ DE MESURES PREVENTIVES

L’Aliança per a la Seguretat de Pacients indica que l’aplicació de mesures preventives dirigida a malalts que presenten risc disminueix la incidència d’UPP_IH i l’impacte dels seus efectes indesitjables.

Durant el 2019 s’han fet talls d’observació a les unitats de cures de l’HUV (6 talls) i HSJM (2 talls), amb la finalitat d’avaluar l’aplicabilitat de mesures de prevenció bàsiques.

S’ha valorat la presencia de matalàs dinàmic als pacients amb risc alt de patit una UPP així com d’utilització de coixí per reduir pressions en pacients amb risc moderat i alt que poden sedestar.

HSJM

2018

2019

mesures prevenció aplicades n % mostra n % mostra

Pacients risc alt

matalàs dinàmic 2 22% 9 15 63% 24

coixí reducció pressions 6 67% 9 14 70% 20

Pacients risc moderat matalàs dinàmic 4 18% 22



ANY 2019 54

HUV mesures prevenció aplicades

2018 2019

n % mostra n % mostra

Pacients risc alt

matalàs dinàmic 6 35% 17 7 44% 16


Pacients risc moderat

matalàs dinàmic 10 40% 25


Comentaris El percentatge de pacients amb valoració del risc amb l’escala de Braden a l’HUV és del 89.7%, no s’ha

assolit l’objectiu de Seguretat de pacients ni del CHV. A l’HSJM el compliment és del 99,8%.

El perfil de pacients en risc de desenvolupar una UPP a l’HUV ha disminuït un 5.2% respecte del 2018 i a l’HSJM ha augmentat un 3.9% respecte de l’any anterior.

La taxa d’UPP_IH ha disminuït respecte al 2018 tant a l’HUV com a l’HSJM , amb una incidència de l’1.34% i de l’1.15% respectivament, complint l’objectiu de Seguretat de Pacients.

Les mesures aplicades per disminuir el risc d’aparició d’UPP (nomès s’han valorat a l’HUV) han millorat respecte a les dades obtingudes al 2018, a excepció del coixí per reduir pressions als pacients en risc moderat a l’HUV.

DECLARACIÓ VOLUNTÀRIA DE CAIGUDES

L’explotació de dades es fa a través del programa QlikView que obté les dades de les caigudes que s’han enregistrat en el Pla de Cures Informatitzat d’Infermeria i de les notificacions voluntàries que arriben a la Unitat de Qualitat (unitats que no disposen del programa Gacela).

Caigudes declarades

2014 2015 2016 2017 2018 2019 Objectiu

n n n n n n

Hospital Universitari de Vic 79 74 78 71 101 89

OSM 10 12 23 22 39 27

Hospital Sant Jaume Manlleu 163 130 112 130 138 97

GLOBAL CHV 252 216 213 223 278 213

% de caigudes a HUV (x mil estades) 1.2 1.4 1.6 1.6 1.65 1.46 ≤ 2 per mil

% de caigudes a HSJM (x mil estades) 6.5 5.1 4.7 5.6 5.56 3.99 ≤ 2 per mil

% de caigudes a Salut mental (x mil estades) 1.8 3.7 9.4 7.9 7.34 5.32 ≤ 2 per mil

Conseqüències 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Objectiu

% % % % % n %

Sense conseqüències i lleus 99.6 98.1 98.6 96.4 99.6 209 98.1 >95%

Conseqüències importants 0.4 1.9 1.4 3.6 0.4 4 1.9

Comentaris

Disminució de les caigudes a nivell global del CHV (65 menys).

La taxa de caigudes a l’HUV (àmbit aguts, excloent 3-1), assoleix l’objectiu establert pel Departament de Salut, de seguretat de pacients (SP), en canvi a l’HSJM (3.99‰) i OSM (5.32‰) està per sobre de l’objectiu establert de ≤2‰.

La taxa de caigudes a nivell de CHV sense conseqüències i lleus és del 98.1% assolint l’objectiu (SP>95%)


ANY 2019 55

CAIGUDES REITERADES

A nivell del CHV s’analitza la reiteració de >=3 caigudes en un mateix pacient, analitzant-se tots els casos per establir accions de millora.

ANY 2019

Edifici Mitjana caigudes per

pacient Rang

Pacients que han caigut ≥3 vegades

HUV 1.07 1-3 2

HSJM 1.41 1-7 6

OSM 1.43 1-3 1

Comentaris

Dels pacients que han caigut més de tres vegades s’ha fet anàlisi en el 100% dels casos.

Aquests 9 pacients han acumulat un total de 32 caigudes, que representen el 15.02% de totes les caigudes al CHV.

APLICACIÓ DE MESURES PREVENTIVES

L’Aliança per a la Seguretat de Pacients indica que l’aplicació de mesures preventives dirigida a malalts que presenten risc disminueix la incidència de caigudes i l’impacte dels seus efectes indesitjables.

Durant el 2019 s’han fet talls d’observació a les unitats de cures de l’HUV (6 talls) i HSJM (2talls), amb la finalitat d’avaluar l’aplicabilitat de mesures de prevenció bàsiques.

S’avaluen els pacients enllitats i els llevats que duen mesures aplicades on les variables avaluades són:

Pacient llevat:

Habitació endreçada (sense obstacles)

Calçat adequat tancat

Timbre a l’abast

Pacient enllitat:

Llit en posició baixa i frenat

Ús de baranes (valorar indicació individual)

Timbre a l’abast

Dades 2019

HUV HSJM

Pacients estudiats 147 108

Nº pacients amb mesures aplicades 80 90

% pacients amb mesures de prevenció aplicades 54.4% 83.3%

Comentaris A l’HUV un 54,4% dels pacients tenen les mesures aplicades: les que tenen més oportunitats de millora

són el calçat adequat i el timbre a l’abast en els pacients llevats i el llit en posició baixa pels pacients al llit.

A l’HSJM un 83,3% dels pacients tenen les mesures aplicades: les que tenen més oportunitats de millora són el timbre a l’abast pels pacients al llit i el timbre a l’abast en els pacients llevats.


ANY 2019 56

IDENTIFICACIÓ INEQUÍVOCA DE PACIENTS

Per valorar l’acompliment de la identificació inequívoca de pacients (braçalet identificatiu amb dades correctes i llegibles) es van realitzar talls de prevalença, amb el mètode d’observació directa.

Els talls i la mostra avaluada s’expressen a continuació

- Hospitalitzacio HUV(UCI+ plantes d’internament): 70 talls a Hospitalitzacio amb valoracio de 824 pacients.

- Hospitalització HSJM: 12 talls amb observació de 289 pacients - URG: 22 talls amb valoracio de 279 pacients - HEMODIALISI: 4 talls amb valoracio de 88 pacients. - NOUNATS: 6 talls amb valoracio de 27 pacients.

Hospitalització

2018 2019

UNITAT Pacients Porta braçalet És

llegible Id. correcta Pacients Porta

braçalet És

llegible Id. correcta

n % % % n % % %

HUV 591 97.5 98.6 96.1 824 98.1 98.4 96.5

HSJM 117 94.0 100.0 94.0 289 95.5 98.9 94.5

CHV 708 96.9 98.3 95.8 1113 97.4 98.5 95.96

Unitat d’observació

2019

n %

Pacients avaluats 161

Porta braçalet 161 96.89%

Identificació correcta 156 96.89% obj≥95%

Àrea d’Urgències

2019

n %

Pacients avaluats 118

Porta braçalet 115 97.46%

Identificació correcta 115 97.46% obj≥95%

Unitat d’Hemodiàlisi

A la unitat d’hemodialisis, per la valoració de la identificació inequívoca, es valora que el pacient sigui portador de la targeta identificativa.

2018 2019 Dif.

n % n %

Pacients avaluats 97 83

Porten targeta identificativa 67 69.1 88 94.3 36,55


ANY 2019 57

Àrea quirúrgica

2018 2019

Pacients Id.

inequívoca Pacients

Id. inequívoca

n % n %

URPA 40 92.5 - -

CMA 12 100.0 -

Transfer 7 85.7 - -

Pre quiròfan 17 94.1 23 100.0

Quiròfan 17 100.0 24 100.0

Identificació inequívoca mare-nadó

Per realitzar la identificació inequívoca dels nounats, es van realitzar talls d’observació mensuals a les unitats 4-1 i 1-2. En aquests casos es valora que el pacient sigui portador del braçalet , que el bressol estigui correctament identificat i hi consti el nom de la mare.

2017 2018 2019 Obj.

% % n %

Nounats avaluats 35 57 27

Porta Braçalet 100.0 100.0 27 100.0

Núm. identificació 100.0 100.0 27 100.0

Nom i cognoms nounat o etiqueta mare 100.0 100.0 27 100.0

Verificat amb la mare si és correcte 94.3 100.0 26 96.3

Braçalet correcte 97.1 100.0 26 96.3 100%

Bressol Identificat correctament 100.0 100.0 26 96.3 100%

Habitació 100.0 100.0 26 96.3

Nom Nounat 100.0 100.0 26 96.3

Nom de la mare 100.0 100.0 26 96.3

Comentaris Assoleixen l’objectiu d’identificació inequívoca: HUV i HSJM (95,96%), observació (96,89%), urgències

(97,46% ) i AQ amb un 100%.

No s’acompleix l’objectiu de 100% d’identificació inequívoca en nounats (96,3%) i bressol (96,3%).

A la Unitat d’Hemodiàlisi els pacients que estan correctament identificats han estat el 94.3%, no acomplint l’objectiu >95%.

IDENTIFICACIÓ ACTIVA DE PACIENTS

S’entén per identificació activa la verificació de que es tracta del pacient correcte, demanant al pacient que digui el seu nom i cognom.

Per valorar l’acompliment de la identificació activa en situacions de risc es van realitzar talls en les diferents plantes d’hospitalització (HUV, HSJM) en el moment de l’administració del medicament i, al bloc quirúrgic, en el moment del xec list quirúrgic


ANY 2019 58

Hospitalització

2018 2019

UNITAT Pacients Id. activa Pacients Id. activa

n % n %

HUV 388 48.8 676 39.6

HSJM 61 66.7 181 51.7

CHV 449 50.1 857 41.2

Àrea quirúrgica

2018 2019

Pacients Id. activa Pacients Id. activa

n % n %

CMA 12 100.0 - -

Transfer 7 100.0 - -

Pre quiròfan 17 100.0 23 100.0

Comentaris

Al 39.6% dels pacients hospitalitzats a l’HUV i al 51,7% de l’HSJM als quals s’administra medicació, se’ls hi fa identificació activa.

Dins l’Àrea Quirúrgica s’ha realitzat identificació activa al 100% dels pacients observats.

POSICIÓ CAPÇAL DEL LLIT – PREVENCIÓ DE LA PNEUMÒNIA IH

Per tal d’avaluar l’acompliment de l’aplicació de mesures estàndards en la prevenció de la pneumònia intrahospitalària indicades en el protocol del CHV, en tots els talls d’observació directa que s’han dut a terme durant l’any 2019 s’han inclòs les variables: “pacient al llit” i “posició del capçal 30º

2018 2019

HUV

Pacients al llit 145 91

% capçal >30º 86.9% 80.9%

HSJM

Pacients al llit 13 46

% capçal >30º 100.0% 97.7%

Comentaris

Respecte de l’any 2018, ha disminuït l’acompliment d’aquesta mesura, tant a l’HUV (80.9 %) com a l’HSJM (97.7%),

RISC DE DISFÀGIA

L’objectiu d’aquesta valoració és garantir una alimentació segura (evitant aspiracions) als pacients amb edat ≥80a que estiguin ingressats amb ingrés > 24h.

Es comprovarà al Gacela si el pacient amb ≥80 anys té el test de deglució fet (obj.≥90%) i sí aquest és positiu observarem si consta l’etiqueta identificativa al capçal del llit: “Pacient amb disfàgia: alerta tinc risc d’ennuegar-me” (obj.≥80%), segons el procediment de detecció i maneig de la disfàgia.


ANY 2019 59

2018 2019

UNITAT

Pacients estudiats

Test deglució

>80 a.

Resultat positiu

Etiqueta risc

disfàgia

Pacients estudiats

Test deglució

>80 a.

Resultat positiu

Etiqueta risc disfàgia

n % % % n % % %

HUV 114 92.10 21.1 81.8 53 85.2 39.6 55.0

HSJM 49 91.8 22.4 100.0 85 92.0 38.8 78.3

CHV 263 92.02 21.4 85.7 138 87.2 39.1 67.4

obj≥90% obj ≥80%

Comentaris HUV: El 85.2% dels pacients amb edat ≥ a 80 anys tenen el test de deglució fet (no complint l’objectiu

≥90%). El 55% dels pacients amb risc tenen l’etiqueta identificativa del risc al capçal del llit (no complint l’objectiu ≥80%).

HSJM: El 92% dels pacients amb edat ≥ a 80 anys tenen el test de deglució fet (complint l’objectiu ≥90%). El 78.3% dels pacients amb risc tenen l’etiqueta identificativa al capçal del llit (no complint l’objectiu ≥80%).


INFECCIONS

OBJECTIU

L’objectiu del grup d’infeccions és la vigilància, correcció i prevenció de les infeccions nosocomials i relacionades amb l’assistència sanitària del consorci Hospitalari de Vic per tal de disminuir la mortalitat i la morbiditat, aconseguint una millora de la qualitat de vida hospitalària del pacient i, per altra banda, reduir les despeses hospitalàries.

METODOLOGIA

El grup d’infeccions del Consorci Hospitalari de Vic utilitza la sistemàtica de treball, en què la vigilància de la infecció nosocomial es realitza mitjançant la incidència i la prevalença.

La metodologia de treball és el monitoratge dels aspectes de: Infecció nosocomial (IN), Infecció Relacionada amb l’Assistència Sanitària (IRAS), gèrmens intrahospitalaris aïllats per a detecció de "Brot Epidèmic" i utilització d'antibiòtics.

HOSPITAL UNIVERSITARI DE VIC

ESTUDI DE PREVALENÇA

El 2019 s’han estudiat 351 pacients amb 2 talls de prevalença realitzats el mes de maig amb 165 pacients i el mes de novembre amb 186 pacients.


ANY 2019 60

FACTORS DE RISC INTRÍNSECS (FRI)

Comentaris

El perfil de pacients en quan a gènere i edat són similars en ambdós talls

Psiquiatria i UCI son els Serveis amb més estades prèvies als talls de prevalença

La diabetis, obesitat, insuficiència renal, MPOC, neoplàsies i la desnutrició ( albúmina<2g/dL), son les la comorbiditats més prevalents en els pacients ingressat a l’HUV. La prevalença de pacients amb insuficiència renal severa ( ESTADIS 4-5) es situa en el 7% dels pacients

En el segon tall de prevalença del 2019 destaca un augment en la prevalença de pacients amb nafra adquirida durant l’ingrés hospitalari, que va superar el 2%

>90% dels pacients ingressats toleren la via oral

Un 6% dels pacients ingressats en el moment del tall de prevalença, tenen una malaltia ràpidament fatal (expectativa de vida < 1any) en base a l’ índex de Mcabe.


ANY 2019 61

FACTORS DE RISC EXTRÍNSECS (FRE)

Comentaris

En ambdós talls de prevalença observem de forma mantinguda:

El 75% dels pacients ingressats al HUV porten un catèter venós (CV), la majoria son catèters venosos perifèrics.

Un 20% dels catèters venosos no tenen cap indicació justificada

El 16% dels pacients porten sonda vesical (sv), >90% de les sv són de circuït tancat.

El 18% dels pacients han estat intervinguts quirúrgicament . La cirurgia ha estat electiva en el 61% de casos, s’ha fet cirurgia endoscòpica en el 17.5% i la cirurgia neta ha representat el 61.5% de les intervencions..


ANY 2019 62

VINCAT: INFECCIÓ NOSOCOMIAL (IN)

Comentaris En ambdós talls de prevalença observem de forma mantinguda:

Prevalença de pacients amb IN global = 6% [VINCat 2017 per hospitals del grup 2 = 5.4 % (IC95% 4.7%-6.3%)].

Prevalença de pacients amb IN actual = 3.6% [VINCat 2017 per hospitals del grup 2 = 4.2 % (IC95% 3.5%-4.9%)].

El 50.2% de les IN han estat associades a la utilització d’algun tipus de dispositiu.

S’han realitzat cultius en el 76% de les IN

El 95% dels cultius que s’han realitzat en IN han estat positius.

En el segon tall de prevalença del 2019 observem un canvi en la prevalença de localització de les infeccions nosocomials:

Disminució de les infeccions de ferida quirúrgica

Augment de les infeccions urinàries i respiratòries


ANY 2019 63

VINCAT: INFECCIÓ QUIRÚRGICA

Les intervencions sotmeses a vigilància l’any 2019, per part del CHV en el programa VINCat són: pròtesi electives de maluc (PTM) i genoll (PTG), cirurgia electiva de còlon i recte, cesàries i cirurgia prostàtica.

PRÒTESI DE MALUC (PTM)

PRÒTESI DE GENOLL (PTG)

210

85

29

34

225

116

230

67

27

49

188

116

45

16

8

22

207

101

Cesàries globals

Cirurgia de còlon

Cirurgia de recte

Cirurgia prostàtica

PTG

PTM

(n) INTERVENCIONS SOTMESES A VIGILÀNCIA DEL VINCat

2019 (n=399)

2018 (n=677)

2017 (n=699)

0%

2,6%

3,0%

0 50 100 150

2017

2018

2019

201720182019

Suma de N 116116101

Suma deInfectades

033

ILQ - PTM

61%

19%

7%

39%

81%

93%

2017

2018

2019

2017 2018 2019

adequada n

45 94 94

inadequada n

71 22 7

Profilaxi en cirurgia programada de PTM

3,6%

7,4%

2,9%

0 50 100 150 200 250

2017

2018

2019

201720182019

Suma de N 225188207

Suma deInfectades

8146

ILQ - PTG

56%

20%

8%

44%

80%

92%

2017

2018

2019

2017 2018 2019

adequada n

98 151 191

inadequada n

127 37 16

Profilaxi en cirurgia programada de PTG


ANY 2019 64

Comentaris Durant el 2019 per reestructuració interna només s’ha fet seguiment PTM/PTG i s’han analitzat el 100%

de les infeccions de cólon, recte, cesàries i pròstata que han aparegut, però no l’análisi d’incidències habitual que es feia.

Pròtesi de maluc: Any 2019: 101 procediments i 3 infeccions; Taxa infecció = 3,0%. La profilaxi ha estat adequada en un 81% [VINCaT grup II any 2017 = 81%; (IC95%: 78.87%-82.4%)].

Pròtesi de genoll: Any 2019: 207 procediments i 6 infeccions: Taxa infecció = 2,9%. La profilaxi ha estat adequada en un 92% [VINCaT grup II any 2017 = 81%; (IC95%: 78.87%-82.4%)].

HOSPITAL SANT JAUME DE MANLLEU

PREVALENÇA

El tall de prevalença VINCat 2019 en els Centres Sociosanitaris (CSS), s’ha realitzat a l’Hospital Sant Jaume de Manlleu, durant el període comprès entre el 20 i el 24 de maig de 2019.

CATALUNYA HSJM

CATALUNYA HSJM


ANY 2019 65

6,8%

no

v-

19

a Catalunya

CATALUNYA HSJM

CATALUNYA HSJM HSJM HSJM HSJM CATALUNYA


ANY 2019 66

Comentaris S’han revisat 127 pacients en els talls de prevalença de l’HSJM del 2019.

La mitjana d’edat és de 82% i al voltats d’un 43% són majors de 85 anys i més de la meitat són dones.

El % de pacients amb gran dependència i incontinència fecal i/o urinària superen el 60%, seguits de desorientació (49%) i la disfàgia (37%).

% no desestimable de pacients instrumentalitzats i catèter vascular (22,6%), catèter urinari (15%), SNG (4%) i traqueotomia (2%)

La taxa d’infecció nosocomial de Catalunya està al voltant del 8%. A l’HSJM està al voltant del 14,2% sobretot per infeccions urinàries.

MORTALITAT

OBJECTIU

Identificar els errors o complicacions existents que són causa d’èxitus o hi contribueixen.

Analitzar les mesures pal·liatives i de suport físic que ha rebut el pacient.

Impulsar la pràctica de sessions de mortalitat pels propis centres de responsabilitat, així com també a llarg termini sessions generals de mortalitat.

Impulsar la realització de necròpsies i la donació de teixits

Estudiar aspectes concrets de la mortalitat que es creguin d’interès.

Reduir la taxa de suïcidis a la Comarca d’Osona i impulsar la col·laboració entre els diferents nivells assistencials per a prevenir-lo.

METODOLOGIA

El grup de mortalitat revisa el 100% dels èxitus del Consorci Hospitalari de Vic.

S’analitzen de forma sistemàtica el 100% de les mortalitats perinatals i la correlació clínico-patològica.

La Comissió mixta analitza el 100% de casos de suïcidis de la Comarca d’Osona.

MORTALITAT GLOBAL CHV

2014 2015 2016 2017 2018 2019 Dif. 18 - 19 objectiu

% % % % % n % %

Global (n) 419 454 447 447 536 493 -43 èxitus

Correlació clinicopatològica 100 75.0 75.0 77.8 100.0 12 92.3

ESPH/èxitus no Ingrés cadàver 5.0 6.9 7.5 7.9 6.9 23 4.7

Criteris de Rutstein 0 0 0 1 0 0 0

Donacions de teixits (n) 0 9 19 23 15 43

Donants multiòrgans (n) 0 0 1 2 0 0

Comentaris El nombre d’èxitus global del CHV és de 493 (123 èxitus HSJM, 46 CdV i 324 HUV), disminuint el nombre

de casos respecte a l’any anterior (43 menys).

No hi ha hagut cap cas de mortalitat evitable amb criteris de Rutstein.

Increment, respecte l’any anterior, de les donacions. No hi ha hagut cap donant multiòrgan i 43 donacions de teixits.


ANY 2019 67

MORTALITAT A HOSPITALITZACIÓ CHV

2014 2015 2016 2017 2018 2019 Dif. 18- 19 Objectiu

% % % % % n % %

Global (per altes) 3.2 3.1 3.1 3.1 3.8 464 3.5 -9.0

Mitjana edat 80.3 81.8 81.0 80.6 80.8 81.0 anys 0.2

Quirúrgica (èxitus <48h IQ) 0.16 0.26 0.17 0.14 0.41 7 0.18

ESPH/Altes 0.17 0.23 0.24 0.26 0.27 22 0.16 -39.3 <0.5%

Mortalitat materna 0 0 0 0 0 0

Perinatal (per mil) 6.8 4.6 1.6 6.1 4.3 4 3.5 -18.8 ≤ 6.25 x mil

Necròpsies 1.3 1.7 2.8 1.8 0.8 12 2.6 223.3 >7%

Indicació de necròpsia

correctament resoltes 39.1 32.3 55.6 41.0 30.6 17 53.1

Terminal / agònic a l’ingrés 53.03 50.8 51.8 51.9 53.7 220 47.4

Comentaris Increment de la mitjana d’edat en relació a l’any anterior, 81.0 anys al 2019.

Disminució dels èxitus <48h postintervenció quirúrgica, 1 d’ells intraquiròfan.

Disminució dels ESPH/altes respecte l’any 2018 (-39.3%), mantenint-se dins l’objectiu establert.

No hi ha hagut cap èxitus matern i la mortalitat perinatal ha disminuit respecte a l’any anterior, mantenint-se dins l’objectiu establert. L’any 2019 es modifica el càlcul de l’indicador de mortalitat perinatal, considerant-se mort perinatal la mort fetal de més de 20 setmanes, enlloc de les 22 setmanes considerades fins a l’any 2018.

Increment de les necròpsies realitzades i de les indicacions correctament resoltes durant el 2019, en relació a l’any anterior, no acomplint l’objectiu.

Disminució del percentatge de pacients terminals / agònics a l’ingrés (47.4%) en relació a l’any anterior.

MORTALITAT A URGÈNCIES CHV

2014 2015 2016 2017 2018 2019 Dif. 18 - 19 Obj

% % % % % n % %

Èxitus a Urgències 0.07 0.12 0.05 0.13 0.08 22 0.06 -27.6

Mitjana edat 75.6 74.7 80.8 75.0 70.4 72.18 anys

ESPH/altes 0.0 0.0 0.0 0.0031 0.0028 1 0.0026 -5.9

Ingressos cadàver (n) 2 4 9 4 2 7

Necròpsies (sobre exit.urg - judicials) 0 5.7 7.1 4.8 6.9 1 5.6 -19.5 >7%

Comentaris Disminució del nombre d’èxitus, 22 a 2019, on 7 ingressos cadàver (9 menys que l’any anterior).

Increment de la mitjana d’edat en relació a l’any anterior.

No hi ha hagut cap cas de mortalitat evitable amb criteris de Rutstein.

S’ha fet 1 necròpsia, el 100% de les demanades, no assolint l’objectiu (>7%), per indicació del grup s’haurien d’haver demanat 13 necròpsies més.


ANY 2019 68

ÈXITUS SECUNDARIS A PROBLEMES HOSPITALARIS (ESPH) CHV

Amb un tancament del 85.6%, s’han detectat 23 ESPH representant un 4.7% dels èxitus de l’any 2019.

TIPUS DE PROBLEMES HOSPITALARIS DETECTATS

2014 2015 2016 2017 2018 2019

n n n n n n

Infecció nosocomial 5 19 20 15 24 7

Tècnica diagnòstica-terapèutica 11 19 18 12 15 12

Insuf. valoració/demora de tractament/profilaxi 4 5 12 10 12 8

Incident nociu 3 5 4 11 7 2

Problema organitzatiu-estructural 1 0 0 0 3 0

Número de problemes Hospitalaris 24 48 54 48 61 29

ESPH EVITABLES Insuf. valoració/demora de tment. + organitzatius

2014 2015 2016 2017 2018 2019 Obj.

% % % % % n %

ESPH evitables / èxitus 1.26 1.11 2.7 2.3 2.8 8 1.6 <3%

Informes realitzats (sobre els sol·licitats) 100 28.6 50.0 40.0 31.3 3 30.0

Comentaris Durant el 2019, el motiu més freqüent d’ESPH és la tècnica diagnòstica terapèutica i la insuficient

valoració o demora de tractament, amb 12 i 8 casos respectivament.

Disminució dels èxitus evitables en relació a l’any anterior, amb un resultat de 1.6%, tots ells per insuficient valoració o demora de tractament, s’assoleix l’objectiu (<3%). En tots els casos s’han establert possibles accions de millora.

ACOMPLIMENT DE LA NOTA D’ÈXITUS D’INFERMERIA CHV

2014 2015 2016 2017 2018 2019

Èxitus (*) Sí nota

% % % % % n n %

Hospitalització HUV 93.0 97.3 97.8 95.8 94.8 248 238 96.0

URG + UCI 95.6 94.3 93.2 97.7 95.6 68 62 91.2

Altres àrees 100 --- 0.0 0.0 - 1 1 100.0

Clínica de Vic (4-1, 4-2) 100 100 97.1 96.8 97.8 46 46 100.0

H. St. Jaume Manlleu 97.4 98.1 97.5 98.1 96.9 122 120 98.4

GLOBAL CHV 95.2 97.1 96.8 96.4 95.7 485 467 96.3

Objectiu: notes correctes ≥ 95%

(*)No s’inclouen els ingressos cadàver en les dades (7), no cal nota èxitus.

Comentaris Percentatge global del CHV 96.3%, assolint l’objectiu ≥ 95%. Assoleixen l’objectiu totes les àrees del CHV,

excepte Atenció immediata HUV amb un compliment del 91.2%.

Un pacient ingressat a l’HSJM va ser èxitus durant una sessió de diàlisi. La nota d’èxitus del cas es comptabilitza a ‘Altres àrees’.


ANY 2019 69

ANÀLISI DE LA QUALITAT DE MORT CHV

2014 2015 2016 2017 2018 2019

% % % % % n %

Èxitus (constància escrita de..). 419 454 447 447 536 485 (*)

Mort previsible 91.4 94.2 92.5 77.2 79.0 330 67.9

Ttment no Pal·liatiu, no benefici previsible 10.3 12.0 5.5 3.4 1.5 14 2.9

Tractament Pal·liatiu 80.6 79.4 82.3 77.3 93.3 362 77.5

Tractament Pal.liatiu eficaç 99.1 98.3 98.0 99.4 98.3 469 96.7

Hi havia acompanyants 93.2 91.5 93.4 94.1 94.1 435 93.1

Indicació No RCP 82.4 78.7 76.9 75.9 74.0 369 79.0

Habitació individual 93.5 93.4 92.9 93.0 93.9 445 95.3

Èxitus en hab. doble per manca llits 1.0 1.4 1.4 0.5 1.0 2 0.4

(*)No inclou els ingressos cadàver (7)

Comentaris Disminució dels casos de mort previsible i increment dels casos amb tractament no pal·liatiu i no hi ha

benefici previsible (el 64.3% duien fàrmacs i en un 42.9% es fan mesures quirúrgiques).

Un 95.3% ha mort en habitació individual i un 0.4% del global (2 casos) han mort en habitació compartida per manca de llits.

Han disminuït els tractaments pal·liatius, fins a un 77.5%, i en un 96.7% han sigut eficaços. L’ítem d’indicació de no RCP, ha augmentat en relació al 2018.

MORTALITAT AJUSTADA PER RISC CHV

L’Índex de Mortalitat Ajustada per Risc (IMAR) és el quocient entre el nombre de defuncions observades i el nombre de defuncions esperades.

Valors de l’IMAR > 1 denoten un major nombre de defuncions observades respecte a les esperades; per exemple, un IMAR de 1,15 significa que s’observa un excés de mortalitat del 15% respecte al que seria esperable.

Per a una correcta interpretació del resultat de l’indicador, s’ha de tenir sempre en compte la contribució, que és el resultat de restar les defuncions esperades a les defuncions observades. La contribució resulta generalment més útil que el propi IMAR per quantificar l’excés de mortalitat ja que permet determinar amb exactitud el nombre absolut de defuncions observades per sobre de les esperades.

Aquest indicador s’obté a partir de l’aplicatiu IAMETRICS de IASIST (dades de gener a desembre 2019).

IMAR CHV 2019 0,7836

Defuncions Observades 234

Defuncions Esperades 298,6

Contribució -64,6

Episodis Avaluats 12.095

Defuncions no avaluades 105

Comentaris

S’obté un valor de l’IMAR < 1 (valor de 0,7836), que indica que la mortalitat observada al CHV durant l’any 2019 ha estat inferior a l’esperada. En nombres absoluts són 64 èxitus observats menys que els esperats.


ANY 2019 70

ANÀLISI DELS SUÏCIDIS A LA COMARCA D’OSONA

Seguint les directrius establertes pel conveni de col·laboració signat el 12 de juliol de 2006 entre el CHV i el Departament de justícia, es va crear la Comissió Mixta que fa el seguiment dels suïcidis a la Comarca d’Osona.

Enfocament Conveni de col·laboració signat el 12 de juliol de 2006 entre el CHV i el Departament de justícia, pel qual es va crear la Comissió mixta que fa el seguiment dels suïcidis a la Comarca d’Osona. (Original del conveni a DG).

Ratificació amb data 1 de desembre de 2014, del contingut del Conveni de col·laboració entre el CHV i el Departament de justícia de l’any 2006 amb el Sotsdirector de l’Institut de Medicina Legal de Catalunya, de Barcelona comarques, el Dr.Carles Martín.

Instrucció de funcionament del grup de mortalitat. Revisió 03, de 18 de gener de 2019.

Instrucció de funcionament de la Comissió Mixta, de 27 d’abril de 2018.

Desplegament Actes de les 2 reunions de la Comissió mixta del 2019 per seguiment d’objectius i anàlisi de suïcidis (24.05.2019 i 04.10.2019).

Acta de la reunió anual amb el grup de mortalitat i membres de CPA per tancament de dades de 2018 i propostes per 2019 (feta el 24.05.2019).

Actuacions específiques a nivell de psiquiatria i salut mental del CHV: urgències, hospitalització SM i atenció ambulatòria.

Activitats formatives internes i externes: − Escrits a pissarra virtual per a professionals del CHV publicats;

9 de setembre:“Encén una espelma per donar suport a la prevenció del suïcidi”.

12 de setembre:“Presentació del Grup d’ajuda mútua per a supervivents a la mort per suïcidi a Osona”.

18 de setembre: “El CHV presenta el primer grup d’ajuda mútua per a persones que han perdut algú a causa del suïcidi”.

− Sessió a la sala d’actes del CHV el 16/09/2019 a les 17.30h: Presentació del Grup d’ajuda mútua per a supervivents a la mort per suïcidi a Osona. Amb la participació de persones que formen part del grup i de la presidenta de l’associació Després del Suïcidi-Associació de supervivents de Barcelona (DSAS), Dra.Cecilia Borràs.

Sessions formatives a nivell d’atenció primària i gatekeepers: 25 sessions (Veure desplegament)

Altres activitats: 14 activitats entre conferències, comunicacions, treballs i projectes.

Avaluació Seguiment semestral de les dades de suïcidis a la comarca d’Osona. Tancament anual de dades juntament amb el grup de mortalitat. Reunió de la comissió mixta per tancament de dades de l’any anterior.

Totes les actes estan disponibles a la unitat de Qualitat i les dades consten al Dossier de qualitat 2019, disponible a la pàgina web (www.chv.cat).

Revisió En la reunió de tancament de dades de l’any s’analitza el funcionament del grup i es proposen els objectius de la comissió mixta per l’any següent.

http://www.chv.cat/


ANY 2019 71

DADES DELS SUÏCIDIS A LA COMARCA D’OSONA

2015 2016 2017 2018 2019

n % n % n % n % n %

Número suïcidis 10 9 12 10 20

Mitjana edat 63.3 (33-86) 54.9 (39-91) 57.7 (37-82) 46.9 (37-62) 56.2 (30-83)

Homes 7 70.0 6 66.7 12 8 14

Dones 3 30.0 3 33.3 0 2 6

Taxa suïcidis per 100.000 hab.

6.41 5.76 7.71 6.32 12.46

Objectiu marcat :< 7,5 per 100.000 habitants

Comentaris Hi ha hagut un augment de la taxa de suïcidis de la comarca d’Osona, per sobre de l’objectiu marcat i de

les taxes dels anys anteriors .

S’han analitzat el 100% dels casos que havien estat atesos o feien seguiment al CHV.
