resultados desde enfermería y gestión clínica en ap · % personas asignadas >=15 años...

Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent

Resultados desde enfermería y Gestión

Clínica en AP

Madrid, 19 Octubre 2010


• Nuevos retos ante escenarioenvejecimiento y aumento de la cronicidad

• El “mundo se mueve”: evidencias y experiencias

• Algunos resultados sobre nuestro modelo: atención al paciente crónico, atención domiciliaria y atención problemas agudos

• Algunas innovaciones y propuestas para nuestro sistema

Estructura de la sesión

Hacia un escenario “singular”

El entorno:


37,7

33,2 32,630,2

27,625,9

24,1 23,8 23,721,2 21,0

19,4 19,2 18,6

14,5 13,611,7 10,8

5,9

19,716,8

19,7 18,816,1 16,3 16,1

13,8

7,75,8

12,3

6,1 5,6 5,5 5,0 4,83,5 3,9 2,9

0

5

10

15

20

25

30

35

40

%

2050

2005

Pasaremos del 1% al 11% población mayor 80 a. entre el año 1950 y 2050

Países con mayor envejecimiento

Fuente: N.U.: World Population Prospects: The 2006 Revision. N.U., consulta en mayo 2008

Población mayor 65 años“Tendremos mayor proporción personas mayores que otros países”


Comorbilidad en Catalunya

Distribución número enfermedades crónicas por edad y sexo

Fuente: Enquesta Salut Catalunya, 2006

%


Fuente: Bodenheimer T. N Engl J Med 2009

Gasto por cápita pacientes con comorbilidad

Número enfermedades crónicas concurrentes

Gas

to p

er c

ápit

a an

ual X 17

“La comorbilidad tiene un alto impacto costes sistema sanitario”


0.10

Fuente: Analysis of British Household Panel Survey

0.00

0.10

0.20

0.30

0.40

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

0.00 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00

Proporción de pacientes ingresados

Pro

por

ción

día

s h

osp

ital

itza

ción

acu

mu

lad

osAnálisis situación en el NHS británico

10% pacientes ingresados suman un 55% días hospitalitzación



“Algunos pacientes consumen gran parte recursos”


Una pequeña proporción pacientes consumen gran proporción de recursos

“Un 5% pacientes consumen más de la mitad de los recursos”


Altas hospitalarias en Catalunya

Fuente: Activitat assistencial de la xarxa sanitària Catalunya 2008. Catsalut, 2009

“EPOC y Insuficiencia Cardiaca están entre los principales motivos ingreso hospitalario urgente o no programado. Atención Primaria debe actuar proactivamente”

Aportación enfermera comunitaria

Modelo atención pacientes crónicos

Impacto sistemas medición resultados y retribución variable profesionales

Atención al paciente crónico


Quality and Outcomes Framework NHS England


SISAP: Sistema Información At. Primaria

CAP: Sistema Información Profesionales

Listado pacientes mal controlados

“Lo han utilizado 95% profesionales. Se han generado 23 listados por profesional”

Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent 16

SISAP: Indicadores Atención Primaria

Indicadores de Proceso

53,1 46,0

65,0 59,3

67,7 65,2 66,6 63,3

30

40

50

60

70

Costa Ponent ICS

2007 2008 2009 sep-10

EPOC: Verif. T. inhalatoria (>39a)25 puntos Enf/20 puntos MF

71,5

61,5

76,8 68,7

81,3 77,6

83,0 81,3

405060708090

Costa Ponent ICS

2007 2008 2009 sep-10

Dislipemia: Cálculo RCV (35-74a)65 p. Enf/50 p. MF



17

Indicadores de Buen Control

56,7

54,4

59,0

55,9

61,2

58,7

61,1 61,2

50525456586062

Costa Ponent ICS

2007 2008 2009 sep-10

DM2: Control HBA1C (15-79a)60 puntos Enf/45 puntos MF

55,6 53,8

58,1 56,0

61,2 60,3 63,0 62,5

45

50

55

60

65

Costa Ponent ICS

2007 2008 2009 sep-10

HTA: Control TA90 p. Enf/65 p. MF



Indicadores de Prevención

Mantenimiento Lactancia Materna80 p. Enf/60 p. MF

69,1465,8

86,2 86

40

50

60

70

80

90

ICS Costa de Ponent

ene-07 sep-10

Vacunación sistemática 0-14 años175 p. Enf/125 p. MF

51,0756,48

73,09 73,67

40

50

60

70

80

90

ICS Costa de Ponent

ene-07 sep-10


SISAP: Indicadores Atención PrimariaIndicadores de Tratamiento y Cribaje

Ins Card: Tratamiento IECA / ARAII10 p. Enf/45 p. MF

49,8

40,0

69,5

60,9

71,8

64,2 70

75,3

30

40

50

60

70

80

Costa Ponent ICS

2007 2008 2009 sep-10

DM2: Cribraje retinopatia (15-79a)45 p. Enf/35 p. MF

56,5 51,0

68,8

61,0

71,7

64,1

73,7 73,1

30

40

50

60

70

80

Costa Ponent ICS

2007 2008 2009 sep-10

*En indicadores “No tratar gastroenteritis aguda y catarros vías altas con antibiótico” pondera para Pediatría 2,5 veces más que en Enfermería


Indicadores Estratégicos ICS 2009

5 5,25,1 5,1

0

1

2

3

4

5

6

Educacion Grupal adultos Educacion grupal niños

Costa Ponent ICS

Promedio personas por profesional que participan en educación sanitaria grupal


Cobertura programa TAO en Atención Primaria

22

59,14

74,56

84,22

53,03

72,47

82,11

4045505560657075808590

Controlados en At Primaria (%)

Controlados en rango terapeutico (%)

Tiempo en rango terapéutico (%)

Costa Ponent ICS

El 60% pacientes se controlan en Atención Primaria


Indicación correcta Tiras reactivas en Atención Primaria

23

El 60% pacientes se controlan en Atención Primaria

Se dispensa de manera inapropiada tiras reactivas a un 5% pacientes controlados con dieta y 10% con ADO no segretagogos

¿ Tenemos buenas coberturas ?

Atención domiciliaria


Evolución cobertura Atdom Catalunya

Fuente: Catsalut, 2009

23456789

101112

> 64 anys > 74 anys

Proporción mayores 64 y 74 años en programa Atención domiciliaria

“Intensidad en programa con 13 visitas por paciente y año”


0

2

4

6

8

10

12

14

Can

et d

e M

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tale

t de

Llo

breg

at 1

2Bar

celo

na 5

B

Sab

adel

l 6La

Gar

riga

Sab

adel

l 5Vila

deca

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2Bad

alon

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Bar

celo

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Bar

celo

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lès

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celo

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celo

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Bar

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+ 7

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Cobertura programa Atdom 2008

Cobertura Atdom Regió Sanitària Barcelona

“Existe una excesiva variabilidad entre EAP”


Cobertura programa Atención domiciliaria

¿ Qué passa en EAP alta cobertura ?

Fuente: DAP Costa Ponent, 2009

Media:9,77% >64a17,57% >74a

“Sigue habiendo una excesiva variabilidad dentro EAP”


Programa Atdom: Valoración integral

% personas asignadas >=15 años incluidos en ATDOM, que se ha valorado dependencia, estado cognitivo y riesgo social o que se ha valorado “complejidad”, como mínimo una vez durante el periodo evaluación/ total personas >=15 años asignadas, esperadas, incluidas en ATDOM

“Se han mejorado resultados con la introducción del indicador en modelo evaluación”


Programa Atdom: Riesgo Ulceras por Presión

% de personas asignadas >=15 años incluidos en ATDOM, en que se ha valorado el riesgo Ulceras por presión (test de Braden o valoración de enfermería), como mínimo una vez duarnte periodo evaluación/ total personas >=15 años asignadas esperadas, incluidas en ATDOM

“Se han mejorado resultados con la introducción del indicador en modelo evaluación”


Indicadores Atdom evaluados

Proporción pacientes en Atdom con Plan Cuidados realizado

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

“Existe una gran variabilidad en un indicador que debería estar por encima 90%”


Estudio HC>65

Cohorte 1093 pacientes incluidos en programa Atdom de 72 equipos atención primaria seguidos durante dos años.

Evaluación basal y anual Se valora estado salud, datos del

cuidador, atención sanitaria y social recibida, salud subjetiva, visitas a urgencias, ingresos y mortalidad.

Gené J , Hidalgo A , Contel JC et al. Seguimiento de una cohorte de Atención Domiciliaria. Aten Primaria. 2006; 38: 47-50.


Con qué se correlaciona intensidad ATDOM ?

Coeficiente OR IC 95%

Hombre 1,42 1,20-1,67Pfeiffer moderado-importante

0,78 0,63-0,98

Gijón 1,17 1,00-1,37Visitas del 061 1,65 1,31-2,07Úlceras decúbito 4,03 2,27-7,14Dependencia 1,65 1,29-2,13

!!!

Promedio vistas médico/año 4,2

Promedio visitas enfermera/año 8,7Promedio visitas T. social /año 0,5

“La Atención domiciliaria está excesivamente orientada a la demanda”


Programa planificación al alta “PREALT”

33

0,0

2,0

4,0

Días contacto postalta Hospital: 31 EAP < 2d. 13 EAP 2-5 d. 10 EAP >5 d.

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

Días contacto postalta Sociosanitario: EAP 28 < 2d. 12 EAP 2-5 d. 8 EAP >5 d.

Procedencia:73% hospital27% residencia

“De nuevo: excesiva variabilidad entre EAP”

Algunos resultados

Atención enfermería personas con problemas agudos


Revisión sistemática práctica enfermera avanzada


Revisión sistemática práctica enfermera avanzada

Revisión sistemática exhaustiva literatura: 88 estudios seleccionados Desarrollo en países anglosajones:

USA, Reino Unido, Canadá, Australia, Nueva Zelanda Estado salud, morbilidad y mortalidad igual que pacientes

atendidos por el médico Satisfacción servicio proveido por enfermeras es alta Tiempo espera para acceder al servicio es más bajo,

tiempo consulta es más largo y se solicitan más pruebas complementarias. Orientación de la consulta a la promoción salud y educación sanitaria No está claro que disminuya la carga trabajo médico. La

enfermera acaba identificando necesidades ocultas No disminuyen costes a corto plazo. No existen evaluaciones a

medio plazo ni con modelos evolucionados y experimentados Se identifican conflictos intereses entre médicos y

enfermeras; también dentro del propio colectivo enfermero

Fuente: Bonsall K. International Journal of Nursing Studies, 2008


Fuente: Laurant M. Cochrane, 2009

Revisión sistemática exhaustiva literatura: 25 (de 4230) artículos seleccionados Resultados en salud, utilización

servicios y coste igual que pacientes atendidos por médico Mayor satisfacción servicio

proporcionado por enfermeras No está claro que disminuya la

carga trabajo médico. Se identifican necesidades ocultas Limitaciones: existen pocas

evaluaciones de más de 12 meses


LOPS: Ley de ordenación profesiones sanitarias

Ley 44/200321 nov. 2003

Dicen que esto es intrusismo !


Indicadores Estratégicos ICS 2009: atención problemas agudos

42

Res. 58%

Res. 69%

Res. 64%


Gestión de la demanda: problemas con mayor resolución

43

4041

454545

51525353

6063

6667

7070

879091919293

0 50 100

Tos en niñosS. Resp vias altas

Ojo rojoOdinofagia

Molestias urinariasolor lumbar

S. GripalOdantalgia

Crisis ansiedadDiarrea

EpsitaxisEsguince tobillo

Diarrea aguda niñosElevación TA

Lesión dérmica plieguesHerida niños

Anticoncepción emergenciaHerida

Quemadura pedCólico lactante

Quemaduras


Grupo control (visita médica) IC 95%

Grupo Intervención (visita enfermera) IC 95%)

Edad media (IC 95%) 38,60 (37,53- 39,67) 39,00 (37,92- 40,08)Mujer 61,16 (57,53- 64,70) 60,96 (57,43- 64,40)

Pacientes polimedicados(≥ 5 fármacos ≥ 6 m.)

2,97 (1,90- 4,42) 2,66 (1,68- 4,00)

Problemas de salud:Quemadura menor piel 1,84 (1,03- 3,04) 1,99 (1,16- 3,19Molestias al orinar 4,24 (2,93- 5,92) 5,98 (4,45- 7,85)Herida 10,59 (8,48- 13,02) 9,43 (7,49- 11,68)Dolor lumbar 11,16 (8,99- 13,64) 10,62 (8,57- 12,98)Diarrea aguda 15,96 (13,40- 18,80) 17,40 (14,81- 20,23)Síntomas respiratorios agudos de vías altas

56,21 (52,54- 59,84) 54,58 (51,01- 58,12)

44

Atención problemas agudos: proyecto PIPA1500 pacientes, 38 EAP, 155 enfermeras y 142 médicos


Atención problemas agudos: proyecto PIPA

Resolución total del 86,27%


Grupo control (visita médica) IC 95%

Grupo Intervención (visita enfermera) IC 95%)

Pacientes visitados 669 743Duración media visita 3 (1- 6) 6 (3- 10)

% Prescripción demedicación

84,75(81,88- 87,33)

65,14(61,66- 68,51)

% pacientes que han tenido que volver a consultar

12,32(9,94-15,04)

12,68(10,38-15,28)

Satisfacción global visita 8,31 (8,17- 8,44) 8,48 (8,35- 8,61)Visitarían al médico por el mismo motivo

42,3% (38,5-46,1) 31,0% (27,7-34,5)

Visitarían la enfermera por el mismo motivo

13,9% (11,4-16,7) 20,8% (18,0-24,0)

Es indiferente quién le visite por mismo motivo

42,1% (38,3-46,0) 46,6% (43,0-50,3)

46

Atención problemas agudos: proyecto PIPA1500 pacientes, 38 EAP, 155 enfermeras y 142 médicos

Institut Catalàde la Salut

Generalitat de CatalunyaDepartament de Salut

ww

w.g

enca

t.ne

t/ic

sCompartir datos para

crear un Modelo Predictivo para

identificar pacientes crónicos complejos


Nivell 2Personas con enfermedades crónicos con riesgo

Gestión de casos

Gestión patologías

Soporte para el autocuidado

Nivell 1Personas con enfermedades crónicas con buen control

Nivell 3Pacientescomplejos

Comorbilidad, hospitalizaciones y visitas urgencias frecuentes, dependencia funcional moderada o severa,…

PROMOCIÓN DE LA SALUD Personas sanas

¿ A QUIÉN queremos identificar ?


49

Atención Primaria

SIAPeCAP

Hospitales

CMBD

-ABS El Castell-ABS Can Bou-ABS Gavà-1-ABS Gavà-2-ABS Viladecans-1-ABS Viladecans-2-ABS Begues-Consultori Sant Climent-Consultori Gavamar

Hospital de ViladecansHospital Bellvitge

INTE

GRACIÓ

N D

E D

ATO

S

ELABO

RACIO

N T

ABLA

REPOSITORIO

Población >15180.488

Tenemos Fuentes Información “separadas”!!!


Temp Viento Presion AtmVariables:

Riesgo:

¿ Y qué es un modelo predictivo ?


OR (IC95%)Polimedicación ≥ 4

I. urgentes 2007 ≥ 2

I. urgentes 2006 ≥ 2

Estancia 2007 ≥ 9 dies

Estancia 2006 ≥ 9 dies

I. programados 2007 ≥ 2

I. programados 2006 ≥ 2

Categorías de ref: ser mujer; tener <45 años; no diagnóstic de diabetis, enf. isquémica, IC, emfisema , EPOC, ni asma; <5 diagnósticos; <4 medicamentos; <2 ingresos urgentes y programados en 2006; < 2 ingresos urgentes y programados en 2007

Modelo de predicción de ingresos


EJEMPLO de modelo predictivo

%92,999992.01

1Pr 82.1288

82.1288

10

10

→=

+

=

+

=∑+

∑+

=

=

ee

e

eobabilitat k

jjj

k

jjj

X

X

ββ

ββ

Hombre de 70 años con diabetes, insuficiencia cardiaca, enfisema, >4 medicamentos, 3 diagnósticos concurrentes, 3 ingresos urgentes a 2007 y 1 en 2006, 1 ingreso programado en 2007 y ninguno en 2006 con estancia acumulada de 10 días en 2007 y 4 en 2006

%10,7071.01

1Pr 08.0

08.0

10

10

→=

+

=

+

=∑+

∑+

=

=

ee

e

eobabilitat k

jjj

k

jjj

X

X

ββ

ββ

Mujer de 60 años con diabetes no insulinodependente y asma que toma 4 medicamentos, con 3 diagnósticos concurrentes y no ha tenido ningún ingreso previo

Con los datos eCAP i CMBD 2009 se puede calcular la probabilidad riesgo ingreso urgente en los próximos 12 meses e INTERVENIR !!!


Llistat pacients amb més risc

Algunos apuntes

Propuestas futuro


Nuevos escenarios nuevas propuestas


Intervención Evidencia Efecto Prioridad

Soporte telefónico proactivo por enfermería

Alta Positivo Alta

Visitas domiciliarias proactiva

Alta Positivo Alta

Soporte en el autocuidado Positivo Alta

Autocontrol Media Positivo Media

Televigilancia/ Telehealthcare

Media Positivo Media

Proporcionar atención basada en niveles de necesidad

Media Positivo Media

Usuarios servicios como proveedores asistenciales

Baja Positivo Media

Evidencia modelos atención pacientes crónicos

Fuente: Services for Long Term conditions. University Birmingham, 2009


Propuesta indicadores paciente crónico

Indicador Atención Primaria

Hospital

Índice Hospitalizaciones Evitables + -

Cobertura programa Atención domiciliaria en personas mayores 64 / 74 años

+ -

Resultados en salud: proceso, buen control y tratamiento

++ +

Tasa Reingresos < 30 días per pacientes con ingreso con diagnóstico principal EPOC / Ins cardiaca

- ++

Número días acumulados en los últimos 12 meses de ingreso urgente o no programado en pacientes con EPOC / Ins Cardiaca

- -

Proporción pacientes PREALT/POSTALT con contacto postalta hospitalaria antes 48h.

+ +


Propuesta indicadores paciente crónico

Indicador Atención Primaria

Hospital

Índice Hospitalizaciones Evitables ++ ++

Cobertura programa Atención domiciliaria en personas mayores 64 / 74 años

++ -

Resultados en salud: proceso, buen control y tratamiento

+++ ++

Tasa Reingresos < 30 días per pacientes con ingreso con diagnóstico principal EPOC / Ins cardiaca

++ ++

Número días acumulados en los últimos 12 meses de ingreso urgente o no programado en pacientes con EPOC / Ins Cardiaca

++ ++

Proporción pacientes PREALT/POSTALT con contacto postalta hospitalaria antes 48h.

++PREALT

++POSTALT


Algunas propuestas

1. Experimentar una cierta "autoestima” por algunas fortalezas de nuestro sistema

2. La atención al paciente crónico debe priorizarse en la agenda política: incorporar e impulsar Estrategia Crónicos. Racionalizar atención algunos crónicos e incrementar en otros

3. No todos los pacientes son iguales ni necesitan lo mismo: introducir “estratificación” y abordaje proactivo para poblaciones a riesgo

4. Debe promoverse la atención a domicilio, especialmente en pacients crónicos complejos (fuera de “radar”)

5. Consolidar modelo atención personas con problemas agudos

6. La Atención Primaria debe trabajar y evaluarse en un marco Atención Integrada: también debe prevenir y evitar hospitalizaciones urgentes innecesarias.


Algunas propuestas

7. Evaluación y financiación deben incentivar este modelo e incentivar prácticas cooperativas entre organizaciones y profesionales: introducir objetivos e indicadores evaluación comunes y transversales en los contratos programa

8. Cada organización ha de disponer de sistemas de información potentes (Historia Clínica electrónica) pero han de ser interoperables y garantizar acceso información clínica mínima interés común: Historia Clínica única ó “compartida”

9. La"atención a la dependencia" no és un competencia exclusiva de los Servicios Sociales

10.Ser receptivos a la aportación de la evidencia, la experiencia y las “buenas prácticas”


Soporte telefónico estructurado y telemonitorización en pacientes con Insuficiencia Cardiaca reduce mortalidad, hospitalizaciones y mejora calidad de vida


¿ Proactividad Atención Primaria y Tasa Reingresos ?

62

Tasa Reingresos EPOC año 2009 (cálculo por CCS’s)

13,6

8,710

12,8

10,3

13,1

9,5

6,5

10

02468

10121416 %


¿ Proactividad Atención Primaria y Tasa Reingresos ?

63

Tasa Reingresos Insuficiencia Cardiaca año 2009 (cálculo por CCS’s)

15,3

10,911,9

14

10,7 10,2 10,5

7,2

10,4

02468

1012141618%

SISTEMAS ALERTA

Altas hospitalarias


Intervención Evidència Efecto PrioridadContacto telefónico en lugar visitas

Baja Positivo Media

Enfermeras especialistas en At. Primaria

Baja Positivo Media

Partenariados con grupos comunitarios

Baja Positivo Media

Integrar atención social y sanitaria

Baja Positivo Media

Formar profesionales en nuevos roles

Baja Positivo Media

Médicos família con algún tipo “referencia”

Baja Mixto Baja

Soporte por Internet Baja Mixta BajaPlanes cuidados escritos Media Mixta BajaRegistros mantenidos por pacientes

Media Mixta Baja

Evidencia modelos atención pacientes crónicos

Fuente: Services for Long Term conditions. University Birmingham, 2009

Información registrada por Enf. Enlace para informar situación

prevista/definitiva de alta

Histórico registrado

Registro que tiene que realizar su profesional asignado

Acceso Hoja Recogida datos

Enfermero de enlace PANTALLAS Y SISTEMAS ALERTA

Información que registra profesionalque deriva a Gestora Casos

Acceso Hoja Recogida datos

Registro histórico

Gestor de Casos valora y decide inclusión

Gestor de casos

PANTALLAS Y SISTEMAS ALERTA


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Europa España

29,719,5

41,8

40,4

9,217,0

5,2 6,8

11,3 14,02,7 2,3

Pobl

ació

n (%

)

Hogares no familiares

Otros hogares familiares

Padre o madre con hijos

Pareja con hijos

Pareja sin hijos

Unipersonales

Fuente: EUROSTAT-Database, Population and social conditions. Population. Census. National level census 2001 round. (http://epp.eurostat.ec.europa.eu)

Tipo de Hogar para mayores 65 años“Tenemos menos personas mayores viviendo solas pero irá en aumento”


Cobertura programa Atención domiciliaria¿ Qué passa en EAP de baja cobertura ?

Fuente: DAP Costa Ponent, 2009

Media:2,55% >64a6,96% >74a


Resultados seguimento 3 años 1000 pctes ATDOM

Factores de Riesgo de INGRESO HOSPITALARIO

IR IC 95%

Sexo Femenino 0.56 0,38 - 0,81Gijon Riesgo social 0.68 0,46 -1,01Gijon Problematica social 1.34 0,70 - 2,53Horas servicio social domicilio 1-10 3.61 0,86 - 18,66Horas servicio social domicilio +10 5.53 1,31 - 18,84Nº Visitas urgencias Hospital= 1 1.84 1,15 - 2,91Nº Visitas urgencias Hospital >1 2.31 1,37 -3,90Urgencias 061 0.36 0,22 - 0,58Ayuda a domicilio 0.19 0,04 -0,79Buena Salud Subjetiva 0.97 0,95 - 0,99


Indicadores Estratégicos ICS 2009

95,3 94,3

79,5 81,9

40

50

60

70

80

90

100

110

Plan Terapéutico Crónicos Rol autónomo Niño Sano

Costa Ponent ICS

Promedio personas valoradas por profesional

Inst

itut C

atal

à de

la S

alut

ww

w.g

enca

t.ne

t/ic

sPrograma Paciente Experto ICS

Inst

itut C

atal

à de

la S

alut

ww

w.g

enca

t.ne

t/ic

sPrograma Paciente Experto ICS

• Consta de 9 sesiones de 1h 30’ que incluyen una parte teórica y una parte práctica. El Paciente Experto realiza una conducción activa de la sesión

• 10-12 participantes por grupo para garantizar una comunicación fluida y efectiva. Todos tienen en común que padecen la misma enfermedad crónica (Insuficiencia Cardiaca, EPOC) y pertenecen al mismo centro de salud

• Profesionales sanitarios (enfermera, médico, trabajador social) ejercen de observadores del grupo y sólo actúan en el caso que sea necesario

• La formación del Paciente Experto la realizan losprofesionales sanitarios que actúan como observadores del grupo


Paciente Experto: experiencia B LL Litoral

5

25

35 35

0

5

10

15

20

25

30

35

<50a. 51-65a. 66-75a. 76-85a.

23%

77%

HomeDona

81%

92%

86%

76%78%80%82%84%86%88%90%92%94%

Castelldefels San Vicenç Total

%


Encuesta -Autocuidado (escala 12-60 pts)Inici Final Dif. Final-inici 6mesos Dif. 6m.-inici28,24 21,13 -7,11 23 -5,15

Encuesta - Conocimientos% correcto Inicio % correcto Final

% correcto 6m. Mejora Final Mejora 6m.

68,18 89,77 83,33 +21,59 +15,15Encuesta - Satisfacción (Análisis grado satisfacción paciente)

Media

4,82Análisis Calidad Vida: Encuesta Minessota (escala de 0 a 105 puntos)Inicio Final Diferencia 6 Meses Diferencia48,88 46,38 -2,507352 39,6 -9,2

Paciente Experto: experiencia B LL Litoral


Triage andorrano en CUAP San Ildefons

0,09 3,61

22,17

42,31

31,83

I II III IV V

19000 visitas, con 37% que han pasado por triage, con una resolución 40% por la enfermera

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

4.000

Jul Ago Sept Oct Nov Dic

Pacientes atendidos Atendidos con Triage

0102030405060708090

Jul Ago Sept Oct Nov Dic

Médico Enfermera


Mecanismos captación de pacientes

Qué hemos hecho antes ?:• Identificación pacientes crónicos complejos identificados a

través de la enfermera de enlace en hospital y/o centro sociosanitario

• Coordinación con Servicios Sociales del municipio o Consejo Comarcal

• Búsqueda activa dentro de los EAP: trabajar conjuntamente para identificar pacientes complejos

• Explotación y manejo datos conjuntos e-CAP i CMBD

Que queremos hacer?:• Modelo predictivo (sistema información avanzado):

Desarrollo sistema información con bases de datos provenientes de AP, hospitalyi sociosanitario


Nuevo instrumento Valoración Grado Complejidad


CRITERIOS >75 años Comorbilidad: más de 3-4 problemas de salud

crónicos (Índice de Charlson) 2 o más ingresos hospitalarios en el último año 3 o más visitas a Urgencias en el últmo año Paciente con situación final de vida Deterioro cognitivo a partir de Pfeiffer (>5 errores) Polifarmacia (>5 fármacs o psicotropos) Dependencia funcional moderada o severa 2 o más caídas en els últimos 12 meses No disponibilidad de cuidador, viudedad reciente o

cuidador con capacidad limitada

Identificación pacientes complejos


200 pacientes con mayor consumo recurso Hospitalitzación per Ucies en últimos 12 m.

a) Pacientes Atdomb) Mayores 65 años

y c) Más de 4 Enf. Crónicasd) Dependencia

severa/moderadae) Riesgo socialf) Vivir Sólo*(1 criterio de cada subgrupo ó

2 criterios del 2on. subgrupo)

Primera selección pacientes candidatos a Gestión de casos

Datos Hospital Datos Atención Primària

CÓMO hemos identificado previamente ?

+


Modelos predictivos pacientes crónicos complejos riesgo

Modelo predictivo Procedencia datos ROC Outcome

Emergency Admission Risk Likehood Index (EARLI)Lyon D., Reino Unido

Cuestionario autoadministrado en > 75 a.

0,69 Ingreso hospitalario urgente /no programado en 12 meses

Combined Predictive Model/PARR++. King’s Fund, Reino Unido

Datos sistema información hospitales y At. Primària

- Ingreso hospitalario urgente /no programado en 12 meses

Scottish Patients at Risk of Readmission /AdmissionISD Scotland (SPARRA)

Datos sistema información hospitales


Probability of Repeated Admissions (PRA)Wagner, en 3 países europeos

Cuestionario autoadministrado en > 65 a.


Community Assessment Risk Screen (CARS), USA

Entrevista telefónica y cuestionario autoadministr. > 65 a.



Modelo Predictivo

Datos CMBD Hospital

Datos Censo

Datos Servicios Sociales Datos

Atención Primaria

Datos Farmacia

Intervención !

Qué queríamos hacer ?

http://images.google.es/imgres?imgurl=http://www.mailxmail.com/cursos/imagenes/13055_16_1.jpg&imgrefurl=http://www.mailxmail.com/terminos/cocteles&h=200&w=200&sz=42&hl=es&start=62&um=1&tbnid=hs4rNfIoAy5d_M:&tbnh=104&tbnw=104&prev=/images?q=coctelera+&start=54&ndsp=18&svnum=10&um=1&hl=es&rlz=1T4HPEB_es___ES211&sa=N�


Qué variables se han utilizado ?

83

•CIP (codigo identificación personal)•Centro (centro origen paciente)•UP (unidad productiva paciente)•UAB (unidad bàsica asistencial)•Sexo•Situación:traslado, defunción, activo•Localidad•Nacionalidad•Provincia•Fecha Situación•Fecha nacimiento

•70 grupos diagnósticos CIM10•Polifarmacia•Índice de Charlson (comorbiditat)•Test de Barthel•Test Pfeiffer•Riesgo Social: TIRS

Visitas realitzadas por pacienteaños 2006, 2007, 2008-Atención continuada-Trabajador social-Enfermeria-Medicina general-Urgentes

SIAP ECAP

CMBD: Conjunto Mínimo Base Datos

•CIP (14 dígitos)•Distrito Municipal•Pais•Regim econòmico•Fecha ingreso•Fecha alta•Procedencia (programado / no programado)•Motivo Alta•Diagnóstico principal•Diagnósticos secundarios•GRDs


El Método

2006 2007 2008

Antecedentes Ingreso

1 Gener – 30 Juny 1 Juliol – 31 Desembre

Ingreso índex Reingreso

• Población >14 años de los municipios de Begues, Castelldefels , Gavà, Sant Climent y Viladecans

• Datos e-CAP de población asignada en AP + datos de dispensación farmacéutica + CMBD-AH (H. Viladecans y H. Bellvitge)


Modelo de predicción de ingresos (I)

OR (IC95%)Sexo (Home)

Edad 45-64 anys≥ 65 anys

Diabetis ID (E10)Diabetis No ID (E11)

E. isquémica card

I. cardíaca (I50)

Emfisema (J43)

EPOC (J44)

Asma (J45)

≥ 5 diag. concurrrentes

Categorías de ref: ser mujer; tener <45 años; no diagnóstico de diabetis, enf. isquémica, IC, emfisema , EPOC, ni asma; <5 diagnósticos; <4 medicamentos; <2 ingresos urgentes y programats en 2006; < 2 ingresos urgentes y programados en 2007


Resultados seguimento 3 años 1000 pctes ATDOM

Factores de riesgo de MUERTE

RR IC 95%

Sexe femenino 0.66 0,46 – 0,94Comorbilidad 1 1.82 1,00 – 3,43Comorbilidad 2 2.03 1,09 – 3,88Comorbilidad +2 2.62 1,49 – 4,79Nº Ingresos hospital 1.18 1,01 – 1,39Ulceras de decúbito 2.56 1,52 – 4,30

!!!


Ingresos 2008

Area bajo la curva ROC: 0,82

Reingresos a los 6 meses

Area bajo la curva ROC: 0,92


Probabilidad Ingreso/Reingreso y Atención domiciliaria

IngresoTotalNo Sí

ATDOM No 19 85 104Si 4 42 46

Total 23 127 150

Si Ingreso Total

ATDOM No 100 100Sí 50 50

Total 150 150

Reingreso Total

ATDOM No 33 33Sí 17 17

Total 50 50

Sobre las 150 personas con mayor riesgo ingreso el 30%están en ATDOM

Sobre las 150 personas con mayor riesgo ingreso y que no han ingresado el 33% estàn en ATDOM

Sobre las 50 personas con mayor riesgo reingreso el 34% están en ATDOM


Limitaciones: • Falta de variables clave (¿agrupadores morbiditat?)• Datos recogidos retrospectivamente• Calidad /exhaustividad de los datos (valores perdidos)• Ingresos en otros hospitales o fuera de Catalunya

Conclusiones:• Se ha desarrollado un modelo predictivo de ingresos y

reingresos con una combinación de morbilidad diagnosticada en AP y el consumo previo de servicios sanitarios en el Hospital

• Los modelos predictivos son potencialmente útiles para implementar intervenciones dirigidas a mejorar la atención y reducir los ingresos hospitalarios en la población de más riesgo

Limitaciones y Conclusiones


Beneficios potenciales modelos predictivos

Si los pacientes son identificados en el año que son altamente utilizadores hospitalización urgente, la gestión de casos puede ahorrar un 9% hospitalización en 10 años.Sin embargo si se identifican en el año anterior, la Gestión de Casos puede ahorrar un 20% en 10 años


Identificación pactes. complejos: criterios ó modelo predictivo

Gestión casos proactiva y adaptada necesidades

Mejora calidad calidad vida y patrón utilización servicios

=+

Una visión del modelo Gestión de casos

Inst

itut C

atal

à de

la S

alut

ww

w.g

enca

t.ne

t/ic

sSelf-audit prescripción:DuplicidadesPolimedicación Fármacos desaconsejados

Inst

itut C

atal

à de

la S

alut

ww

w.g

enca

t.ne

t/ic

sSelf-audit de seguridad

Evolución casos revisados Casos iniciales: 64.229 (1.3% población)

Casos revisados 139.457 Se ha suspendido medicación en el

38.3% de los revisados: 58.306 medicamentos con impacto 835.476 €

Duplicidades terapéuticas

Polimedicados iniciales:107.093 (2.2%) Casos revisados: 125.700 Modificado el 9.5% tratamientos

revisados: 22.473 medicamentos con un impacto de 597.759 €

PolimedicaciónLectura datos: 1-1-09 a03-1-10

Casos iniciales: 31.954 Casos revisados: 19.600: Se ha modificado el tratamiento en

13.1% revisados: 2.614 medicamentos con impacto de 30.153 €

Fármacos desaconsejados en > 75a.Lectura datos 3-5-09 a 3-1-10

Lectura datos: 1-1-09 a03-1-10

Se han suspendido 83.393 medicamentos que generan un impacto de 1.46 Millones €


Versión extensa/breve

Consejos para pacientes

http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/

Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponenthttp://www.gencat.net/ics/professionals/guies

@GPC


Guías en las que el paciente está o podría estar incluido por sus problemas de salud

Rojo=mal controlAmarillo= sospecha

Alertas graves que comprometen la

salud del paciente

Ayudas en formato html/pdf

sobre la GPC

Acceso a diferentes

escenarios de la GPC: Diagnostico,

Tratamiento, Seguimiento

Problemas de salud del paciente

Prescripción activa. Evolución de la

prescripción, seleccionando un

problema de salud

Agrupación de variables en pestañas según

importancia (configurable)

Variables asociadas y filtradas según las

guías activas para el paciente

Revisión del ultimo valor introducido y

señalización si valor anormal en función

del problema de salud y estadio

Navegación en el tiempo

@GPC: Guías Práctica Clínica informatizadas


Accesos a Historia Clínica Compartida

Acceso a información: Problemas de salud / Vacunaciones / Prescripción / Analíticas / Laboratorio / Parte curso clínicoUso muy generalizado en Consulta Externa, Urgencias, anestesia, HAD y gestoras de casos


173094

78754129140

335463

461663

104.91385765

149507

68.394

303864

474.089

050.000

100.000150.000200.000250.000300.000350.000400.000450.000500.000

gen 09 des 09

Accessos a Historia Clínica Compartida

Conjuntamente Hospitales ICS Metro S. han realizado 465000 accesos

resultados desde enfermería y gestión clínica en ap · % personas asignadas >=15 años...

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