respuestas políticas a las necesidades sociales

Dr. Carlos Javier Regazzoni. Necesidades Sociales, y Política de Salud 1

Working Paper.

Respuestas Políticas a las Necesidades Sociales: El Sistema de Salud

DR. CARLOS JAVIER REGAZZONI. DOCTOR EN MEDICINA. FUNDACIÓN PENSAR

Para comenzar a definir el sistema de salud en relación con las necesidades sociales, nos propusimos analizar nuestro futuro mediato. Aplicando una metodología formal para la formulación de escenarios1, proponemos a continuación una serie de tendencias cuya evolución definirá el escenario futuro de la sociedad ante la cual el sistema de salud deberá dar respuesta2.

Entendemos, sintéticamente, que se pueden describir dos escenarios sociales en relación con el sistema de salud, cuyas tendencias explican el movimiento esperable de los indicadores de salud en nuestro país, al menos para los próximos 10 años.

Además, identificamos una serie de tendencias que creemos son determinantes de la evolución social, y explican la progresión más probable de los indicadores de salud en la Argentina; estas tendencias son: el nivel educativo de la sociedad, el nivel de ingreso, el cambio demográfico dado por la urbanización, el crecimiento de las poblaciones más carenciadas y el achicamiento de los sectores más acomodados, y el envejecimiento poblacional. Por último, existe una tendencia en cuanto a la capacidad de innovación del sistema y de modificación de su modo de utilizar los recursos disponibles para trasladarlos en resultados, que denominaremos tecnología o metodología. Estas tendencias condicionan la evolución de los indicadores de salud en nuestro país.

Un primer escenario es tendencial (Figura 1), probable, y su descripción se basa en la extrapolación de las tendencias actuales en aquellas variables que identificamos como promotoras del horizonte de salud. Este escenario consiste en la descripción del mañana, si no cambia la forma actual de realizar las cosas. Es decir, es lo que habrá de suceder, de no cambiar sustancialmente nuestro modo de actuar hoy.

Un segundo escenario es desiderativo, aspiracional, normativo, y consiste en un futuro razonablemente esperable, de mediar cambios sustanciales en algunas de las tendencias actuales, de comenzar a actuar de otro modo.

1 Exploring the future. Scenarios: An explorer’s guide. Shell International BV, 2008. 2 Jay Ogilvy and Peter Schwartz. Plotting Your Scenarios. In: Learning from the Future, Liam Fahey and Robert Randall, eds, John Wiley & Sons, 1998.


A. Escenario Tendencial Como se ha dicho, se describirá en primer término el escenario tendencial, tanto de las variables sociales que representan un auténtico desafío para el sistema de salud, como de los efectos del funcionamiento de dicho sistema en la comunidad. Las tendencias a analizar serán, el nivel educativo de la sociedad, los niveles de ingreso y pobreza, el cambio demográfico, determinado por el envejecimiento poblacional, la velocidad de crecimiento dual para los sectores medios altos y bajos de la sociedad, y la urbanización progresiva. Luego se describirá la situación de cambio tecnológico en salud, por su enorme impacto sobre la práctica médica y los resultados sanitarios a obtener. Por último analizaremos la forma en que se modificarán con mayor probabilidad algunos indicadores de salud, de mantenerse las tendencias actuales.

FIGURA 1. FUTUROS ALTERNATIVOS DE LA SOCIEDAD, EN RELACIÓN AL SISTEMA DE SALUD


A.1. EDUCACIÓN

El nivel educativo de nuestra población es relativamente bajo cuando se lo compara con otros países de similar PBI per cápita. La tendencia, a su vez, en lo inmediato no es favorable. Si, por ejemplo, se mide la proporción de estudiantes que efectivamente se gradúa de la escuela secundaria, la misma se ubica hoy en día en el 60%. Al ritmo que la misma ha venido evolucionando a lo largo de los últimos 80 años, es esperable que el 90% de los alumnos de escuela complete sus estudios secundarios recién para el año 2060 (Figura 2). Esto implica que nuestro sistema de salud y sus acciones, a lo largo de la primera mitad del siglo XXI, deberá contar con una población que, de no mediar un cambio sustancial en las tasas de abandono de la escuela (hoy cercanas al 50%), en un porcentaje del 40 al 50% no tendrá escolaridad completa.

La escolaridad incompleta conlleva una serie de efectos sobre la utilización del sistema de salud, además de modificar de manera independiente el estado de salud de la población y la mortalidad. Toda una cohorte de trabajos epidemiológicos indican una relación consistente e independiente entre el nivel de escolaridad y diversos resultados de salud como ser utilización de servicios médicos, morbilidad, y mortalidad.

Cuando se incluyen todos los países del planeta en un gráfico, ordenados según su nivel de enrolamiento en la escuela secundaria y su tasa de mortalidad anual para adultos entre 15 y 60 años de edad, se obtiene una relación prácticamente lineal3. En un estudio realizado en EE.UU. a nivel nacional (Figura 3), se observó que el riesgo anual de muerte era 1,96 veces mayor entre los individuos adultos con 0 a 7 años de escolarización formal, en relación con quienes hubieran completado 12 o más años de

3 Lorentzen P, McMillan J, Wacziarg R. Death and development. Center for Global Business and the Economy at the Stanford Graduate School of Business. July 2007

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Estudiantes que completan el

secundario (%)

Décadas

Figura 2. Proporción de estudiantes que completa el secundario Elaboración propia en base a Censo 2001 y proyecciones


educación formal4. Se analizó la cohorte europea utilizada para el EUROASPIRE II5 con el objetivo de saber, en pacientes con enfermedad coronaria establecida, si existía asociación entre el nivel educativo y la prevalencia de factores de riesgo clave para enfermedad cardiovascular. Luego de evaluar a más de 5.000 pacientes con más de seis meses de alta desde una hospitalización por cirugía de revascularización coronaria, infarto agudo de miocardio, angina inestable, o cinecoronariografía de urgencia, los resultados mostraron que los pacientes con estudio universitario poseían el riesgo más bajo de padecer obesidad, tabaquismo, diabetes, hipertensión arterial, o dislipidemia. En reglas generales el riesgo para dichos factores de riesgo fue mayor en quienes sólo habían cumplido con la escuela primaria en relación con aquellos con colegio secundario. Los investigadores concluyeron que los pacientes con menor nivel educativo poseen un riesgo coronario significativamente mayor que aquellos con estudios universitarios.

A.1.a. Educación: Factores de riesgo cardiovascular

En nuestro país intentamos establecer si existía alguna relación entre nivel educativo alcanzado y prevalencia de hipertensión arterial. Para ello tomamos los casos de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo del año 2005 (Figura 4).

4 Feldman JJ, Makuc DM, Kleinman JC, Cornoni-‐‑Huntley J. National trends in educational differentials in mortality. Am J Epidemiol 1989;129:919-‐‑933 5 JS MayerJ, J Heidrich, V Cokkinos, D De Bacquer on behalf of EUROASPIRE II study group. Educational level and risk profile of cardiac patients in the EUROASPIRE II substudy. J Epidemiol Community Health 2004;58:47–52

Riesgo >1.96

12 o más 0-‐‑7 años

Riesgo de Muerte/año

Años de educación recibida

Figura 3. Escolaridad y Riesgo anual de fallecimiento

Feldman JJ. Am J Epidemiol 1989; 129: 919-‐‑933


De entre ellos seleccionamos a aquellos varones de entre 35 y 55 años, a quienes se les hubiera tomado la presión sanguínea al menos una vez en los últimos 2 años, lo que arrojó una muestra de 13.496 casos en todo el país. De este grupo seleccionamos a quienes un profesional les hubiera informado al menos una vez que tenía la presión arterial elevada. Debido al rango etario, sexo, y la alta prevalencia de HTA en este grupo, consideramos como hipertensos a todos aquellos que cumplieran con este criterio. Obtuvimos un grupo de 3.325 personas sexo masculino, de entre 35 y 55 años de edad, de una muestra al azar de todo el país, con diagnóstico de HTA. Luego los separamos según el máximo nivel alcanzado que hubieran reportado en la misma encuesta. La prevalencia de HTA en aquellos sin instrucción fue del 35%, contra 17% en aquellos con alguna experiencia universitaria. La prevalencia de HTA fue descendiendo sistemáticamente conforme aumentaba el nivel de escolaridad de la persona. La diferencia fue estadísticamente significativa (p<0,001). Además, de estos pacientes con diagnóstico de HTA, únicamente el 40% recibía algún tratamiento.

Concluimos que en varones Argentinos de entre 35 y 55 años de edad, la HTA es más frecuente conforme es menor el nivel educativo de la persona. La operación fue repetida para el caso de obesidad, y los resultados fueron similares. La prevalencia de obesidad aumenta sensiblemente conforme disminuye el máximo nivel educativo alcanzado.

A.1.b. Educación: mamografía

El nivel educativo no solo afecta el riesgo anual de muerte y la prevalencia de factores de riesgo coronario en la población. Numerosos estudios han demostrado que el nivel

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Figura 4. Varones de 35 a 55 años de edad. Elaboración propia, base a ENFR 2005. Todas las p<0,001

HTA (+) Obesidad (+) Tabaquismo (+)


de instrucción de la persona modifica la utilización que ésta hace de los servicios de salud. La mamografía es un claro ejemplo de esto. Utilizando la misma Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2005, seleccionamos a las mujeres de entre 40 y 65 años de edad, quienes tienen indicación absoluta de realizarse una mamografía anual para prevenir el cáncer de mama. Clasificamos a la población seleccionada según el máximo nivel de educación alcanzado, y calculamos la proporción en cada grupo que alguna vez se había realizado una mamografía (Figura 5). De entre las mujeres sin instrucción, en edad de máximo riesgo, el 76,4% nunca se había realizado una mamografía en su vida, contra sólo 27,7% entre aquellas con universitario completo. La diferencia encontrada fue estadísticamente significativa, y concluimos que es más probable que una mujer entre los 40 y 65 años de edad se realice al menos una mamografía en su vida, cuanto mayor es el nivel educativo de la persona.

A.1.c. Conclusión

Como puede verse, el nivel educativo es un fuerte condicionante de los niveles de salud de la población. Un menor nivel de escolarización determina un mayor riesgo de muerte para la persona, mayor incidencia de factores de riesgo cardiovascular, y menor utilización de los servicios de salud, como queda ejemplificado para la mamografía.

No: 76,4%

52,5%

47,6%

27,7%

Sin instrucción

Primario completo

Secundario completo

Universitario completo

Figura 5. Alguna mamografía en su vida Mujeres, de 40 a 65 años

Elaboración propia, en base a ENFR 2005


A.2. INGRESO

El nivel de ingreso constituye otra tendencia fundamental para el desempeño del sistema de salud y los resultados que el mismo obtiene en la sociedad. La mayoría de los estudios epidemiológicos demuestran que la inequidad socioeconómica es un determinante fuerte e independiente de la mortalidad. Existe una relación casi directa entre la escala salarial y el riesgo anual de morir, que no depende de otras diferencias entre personas de altos y bajos ingresos, como ser nivel educativo, acceso a la salud, infraestructura, o tamaño familiar6. Las personas con niveles de ingreso mayor, tienden a vivir más años. Se ha visto que a menor nivel de ingreso es más frecuente padecer de colesterol elevado, diabetes, e hipertensión arterial, todos estos predictores de enfermedad coronaria. Por otro lado se ha observado también que la enfermedad coronaria en sí es más seria en las personas de más bajos recursos. Igual se ha visto que sucede con los tumores. Es importante recalcar que esta relación entre nivel de ingreso y enfermedad no tiene nada que ver con la accesibilidad a la salud.

En nuestro país los ingresos son, en general, muy bajos (Figura 6). Esta tendencia es sostenida, y nada indica que vaya a revertirse en el mediano plazo.

Los niveles de ingreso se materializan en marcadas diferencias en cuanto a la mortalidad, la utilización de servicios de salud, y la autopercepción de salud.

6 McDonough et al. Income Dynamics and adult mortality in the United States, 1972 through 1989. American Journal of Public Health 1997: 1476-‐‑1483

$3.028

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ingreso medio/hogar, ($)

Decilos de hogares

Figura 6. Ingreso medio/hogar, por decilo EPH, 4º trimestre 2010


A.2.a. Ingreso y mortalidad

En nuestro país existe, indudablemente, una fuerte relación entre los niveles de ingreso de la población, y la edad promedio de fallecimiento.

Un ejemplo es la relación entre la edad promedio de fallecimiento y el ingreso promedio en las comunas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (Figura 7). La regresión lineal muestra que la asociación entre edad de fallecimiento e ingreso promedio es estadísticamente significativa (Tabla 1).

Tabla 1. Regresión lineal, entre edad de fallecimiento e ingreso promedio Model Summary and Parameter Estimates Dependent Variable:Edad de Fallecimiento Equation Model Summary Parameter Estimates

R Square F df1 df2 Sig. Constant b1

Linear ,458 10,996 1 13 ,006 68,526 ,004 The independent variable is Ingreso/cápita familiar.

A.2.b. Ingreso y utilización de los servicios de salud

Además de la indudable asociación entre edad promedio de fallecimiento y nivel de ingreso, se ha constatado que las personas de menores recursos utilizan menos de los servicios de salud. Dado que el menor uso de los servicios de salud se asocia positivamente a mayor mortalidad, es que el dato cobra relevancia.

Lo hemos estudiado en dos circunstancias, para las mamografías y para la consulta al médico por síntomas agudos.

2

4

Comuna 8

13 14

-‐‑

500,0

1000,0

1500,0

2000,0

2500,0

3000,0

066 068 070 072 074 076 078 080

Ingreso promedio p/cápita familiar, CABA 2008

Edad promedio al morir, CABA 2008

Figura 7. Comunas, CABA, según edad de fallecimiento e Ingreso, 2008


Si se aíslan del total de encuestas de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, aquellas correspondientes a mujeres de entre 40 y 65 años de edad, a quienes posteriormente se clasifica según su nivel de ingreso, y luego según se hayan realizado o no al menos una mamografía en su vida, se obtiene una figura muy llamativa. A menor nivel de ingreso disminuye proporcionalmente la probabilidad de haberse realizado una mamografía al menos una vez en la vida (Figura 8).

La diferencia encontrada en la tasa de realización de mamografía según nivel de ingreso fue estadísticamente significativa.

En nuestro país, la atención médica es gratuita en todo el territorio. Sin embargo, siguiendo lo observado en otras naciones, una proporción nada despreciable de ciudadanos refiere no ir al médico por falta de dinero. Según los datos de la encuesta nacional de factores de riesgo del año 2005, en el conurbano bonaerense, por ejemplo, de las personas que sienten algún síntoma por el cual consultarían a un médico, un 30% no lo hace por falta de dinero (Figura 9). Si entre las respuestas se computan aquellos que restaron importancia al síntomas, entonces la cifra es 19%.

Como en todo el mundo, no tener dinero es causa suficiente para no ir al médico. Según el Commonwealth Fund, en 2010 refieren haber tenido serios problemas para consultar al médico o para pagar sus tratamientos el 3% de los alemanes, el 9% de los franceses y el 20% de los norteamericanos. Nuestra situación es claramente peor.

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

Figura 8. Mujeres, de 40 a 65 años, con alguna mamografía en su vida.

Elaboración propia, sobre ENFR 2005


A.2.c. Ingreso y autopercepción del estado de salud

Por otro lado, las personas de menores ingresos además, refieren con mayor frecuencia que su salud es regular a mala (Figura 10). En la misma Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, aquellas personas con niveles de ingreso más bajo tenían casi cinco veces más probabilidades de responder que su salud era regular o mal, en comparación con las personas de los niveles socioeconómicos más elevados.

Falta de Tiempo 15%

Sin dinero 19%

Irrelevancia 31%

Espera su turno 7%

Otra 28%

Figura 9. En el último mes, tuvo síntomas y no consultó. Causas. Elaboración propia, sobre ENFR 2005, Conurbano

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Figura 10. Ingreso total del hogar/$/mes, y Autopercepción de Salud

Elaboración propia, en base a ENFR2005, MSN Mala

Regular

Buena

Muy buena

Excelente


A.2.d. Conclusión

Los niveles de ingreso de los sectores más rezagados de nuestra comunidad, permanecerán seguramente bajos por mucho tiempo, a la espera de un mayor crecimiento económico. Entre tanto, el resultado es un grupo que comprende no menos de un tercio de la población Argentina, con bajo poder adquisitivo, y un condicionamiento correspondiente en sus niveles de salud, su riesgo, y sus conductas de acceso al sistema, aún cuando el mismo sea gratuito.


A.3. CAMBIO DEMOGRÁFICO

Otra de las tendencias sociales más importantes para el sistema de salud, es el cambio demográfico. Tres son las tendencias actuales en materia de demografía, y cada una de ellas representa un desafío particular para el sistema de salud. Estas son, el envejecimiento poblacional, la dinámica dual de envejecimiento y fecundidad, y el proceso de urbanización progresiva.

A.3.a. Envejecimiento

Que la Argentina envejece es un hecho indudable. La cantidad absoluta de niños menores de 14 años de edad se ha estancado en unos 10.000.000 de personas aproximadamente desde finales de la década del 80’, y la cantidad de mayores de 65 año de edad no deja de aumentar. En consecuencia, mientras que la representación de los primeros en la población general disminuye, la participación de los segundos aumenta, llegando a casi un 15% para el año 2015.

El aumento en el número de ancianos constituye un peso difícil de llevar para el sistema de salud de cualquier país. Por otro lado, el aumento de la proporción de mayores sobre la población general deteriora la organización del sistema de seguro social, aumentando el número de dependientes en relación a la población activa. Esta dinámica se traslada indefectiblemente al seguro de salud, cualquiera sea su naturaleza.

A.3.b. Dualidad

El crecimiento demográfico de nuestro país sigue un patrón dual. La población se achica debido a tasas de fertilidad por debajo del nivel mínimo de recambio (nivel de recambio: 2,1 hijos/vida femenina fértil), en los sectores medios altos. Esto posiciona a este grupo social en la problemática general del envejecimiento. Por el contrario, la población de los sectores más carenciado crece con tasas muy por encima del nivel de

0

5.000.000

10.000.000

15.000.000

20.000.000

25.000.000

30.000.000

Figura 11. Población Argen3na, evolución Según Grupos de Edades Es*maciones, INDEC, en base al censo 2001

0-‐14

15-‐64

65 o más


recambio, lo que determina una población joven, pero con enormes necesidades sociales.

Si se compara la variación de la población de las comunas 2 (zona norte) y 8 (zona sur) de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, es posible verificar, en el lapso comprendido entre los censos 2001 y 2010, que la población de la segunda creció un 17% aproximadamente. Por el contrario, la población de la zona norte de la ciudad perdió unos 3.000 habitantes (Figura 12).

Si trasladamos el análisis a la totalidad del territorio nacional, encontraremos una dinámica de crecimiento poblacional dual de similares características. En lo que respecta al conurbano bonaerense, por ejemplo (Figura 13), este representa el 31% de los 3,8 millones de Argentinos nuevos en el lapso 2001-‐‑2010. La mayoría de esta población se agregó a sectores con fuertes necesidades sociales.

184.820

214.491

158.103 154.970

100.000

120.000

140.000

160.000

180.000

200.000

220.000

240.000

Figura 12. Habitante de comunas 2 y 8, CABA Elaboración propia en base a Censos 2001 y 2010

Comuna 8

Comuna 2


La dualidad demográfica determina un grupo de personas atrapadas en una espiral de pobreza estructural. En este sentido la pobreza infantil es una de las consecuencias más graves de la dualidad en el crecimiento demográfico que ocurre en nuestro país. De acuerdo a la Encuesta Permanente de Hogares del año 2006, el 40,5% de los niños menores de 14 años de edad, son pobres en la Argentina, mientras que el 26,9% de la población lo es (Figura 14).

Argentina 2001

Argentina 2001

Conurbano 31%

Resto 69%

34.000.000

35.000.000

36.000.000

37.000.000

38.000.000

39.000.000

40.000.000

41.000.000

2001 2010

Figura 13. Crecimiento Poblacional, Argentina, 2001 y 2010 INDEC

26,9 40,5 34,8

Total 0 a 13 14 a 22

Edad (años)

Figura 14. Pobreza según edad. 2006, EPH, INDEC

Pobre

No pobre


Por otro lado, 55% de las mujeres en edad de ser madres, con cierta arbitrariedad limitado al rango de 20 a 49 años de edad, no completó sus estudios secundarios (Figura 15).

Además, de los varones en edad laboral, el 30% tiene un empleo informal, o no tiene trabajo. Esto hace que el 40% de los niños pobres de nuestro país, son hijos de madres sin haber completado sus estudios, y de padres que no tienen trabajo. El hecho de que el padre de un niño pobre no posea trabajo formal, en el PISA 2009 se ha asociado a menor rendimiento en lectura (Figura 16). Esto explicaría parte de la estructuralidad de la pobreza, y su perpetuación.

55%

Figura 15. Secundario Incompleto. Mujeres 20 a 49 años de edad. Censo 2001, INDEC

0

100

200

300

400

500

600

Trabajo Full-Time Trabajo Part-Time Busca Trabajo

Figura 16. Rendimiento en lectura, según condición laboral del padre de familia.

Elaboración propia, sobre datos del PISA 2009

OECD Promedio

Argentina

Lineal (OECD Promedio)

Lineal (Argentina)


A.3.c. Urbanización

Uno de los hechos incontestables de nuestro tiempo, tendencia definida que caracteriza a la era de la globalización y en la cual la Argentina se ha inscripto definitivamente, es la urbanización (Figura 17). Si bien ha aumentado la proporción de la población urbana que actualmente se asienta en villas, creció más la población urbana formalizada. De todos modos, la tendencia posee de las mayores gravitaciones sobre el sistema de salud.

La urbanización determina toda una serie de particularidades en cuanto a la forma de enfermar, y pone una serie de desafíos adicionales, al propio sistema de salud. En primer lugar, los problemas de salud de la población urbana tienen más fuertemente que ver con cuestiones conductuales, como el sedentarismo, o hábitos de vida como la soledad, que determinan una muy alta incidencia de depresión. Además, la vida urbana promueve, entre los más jóvenes, una serie de pautas culturales que los ponen en riesgo de aquellas enfermedades asociadas con el tabaquismo, las adicciones, el abuso de alcohol, el sexo inseguro, y la violencia.

En nuestro país, por ejemplo, un 11% de las personas de 35 a 55 años de edad, varones, refiere encontrarse deprimido o ansioso, o estar “muy deprimido” (Figura 18).

8.64

4

9.79

0

10.940

9.27

8

8.53

0

19.696

21.093

22.312

26.133

27.768

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

1990 1995 2000 2005 2007

Población urbana (miles), Argentina. UN-‐‑HABITAT

Figura 17. Urbanización en la Argentina

Urbano formal

Villas

Sí 8%

Mucha 3%

Figura 18. Ansiedad y Depresión Varones de 35-‐‑55 años País, ENFR 2005


Además, del mismo grupo etario, varones en edad activa (35-‐‑5 años), el 75% refiere no haber realizado siquiera 10 minutos de actividad física intensa en la última semana (Figura 19).

Pero las ciudades no sólo condicionan un nuevo modo de enfermar, sino que a su vez cambian el eje organizativo de los servicios públicos, entre ellos el sistema de salud. Debido a que las ciudades representan cada vez más concentraciones importantes de recursos y personas, es muy probable que vayan adquiriendo un liderazgo paulatinamente más preponderante en cuanto a la organización de la provisión de servicios de salud a su población.

A.3.d. Conclusiones

Las tendencias demográficas descriptas, envejecimiento progresivo de la población, dualidad en cuanto a la expansión poblacional, y urbanización creciente, definen tres focos de riesgo. El primero, un mayor número de personas mayores, que en nuestro país podría llegar a los 5 millones de personas. Esto implica más demencia, artrosis, e insuficiencia cardíaca. El segundo grupo, una población de casi 18 millones de pobres, de los cuales un gran porcentaje son niños, que son pobres, sub-‐‑escolarizados, con empleo informal o desempleados, con poca o ninguna infraestructura, y que se desarrollan en un sub-‐‑sistema de pobreza estructural. En este caso el gran dilema es garantizar la accesibilidad y promover prácticas saludables y uso de los servicios de salud. El tercer grupo, una población joven y en edad media, de poder adquisitivo medio a medio bajo, urbana, con problemas relacionados a factores de riesgo y conductas de riesgo.

Sí 25,1%

No 74,9%

Figura 19. Actividad física intensa Por 10 minutos, 1 o más días/semana. Varones de 35-‐‑55 años, país, ENFR 2005


A.4. TECNOLOGÍA/METODOLOGÍA

Otra de las tendencias sociales más importantes en cuanto a su impacto en la relación entre sistema de salud, comunidad, y situación de salud de la población, lo constituye la innovación tecnológica. Innovación tecnológica que no debe limitarse a la disponibilidad de nuevos aparatos disponibles, sino que debe incluir fármacos, y técnicas médicas y de manejo de la salud en general. La innovación en materia de salud así como en materia de progreso social en general, es crítica para la extensión y calidad de la vida humana, así como para la formulación de políticas públicas relacionadas, y la práctica médica en su acepción amplia.

A.4.a. Innovación tecnológica y salud

Respecto de la innovación tecnológica en salud, lo primero que se pueden decir es que ella busca mejorar los resultados en el manejo de las enfermedades, prolongando la vida humana y mejorando la calidad de los años vividos.

Pero a su vez la innovación tecnológica modifica los patrones de práctica médica. La tecnología impacta sobre la práctica médica de dos maneras: “expansión” y “sustitución”. El efecto de expansión consiste en el acercamiento de la nueva técnica a mayor número de personas. El efecto de substitución consiste en el reemplazo de una práctica anterior por una nueva, en referencia a un mismo problema7.

Indudablemente el uso de nuevas tecnologías tiene un impacto complejo sobre los costos de salud. En principio, para los casos estudiados, se observa un efecto de sustitución y expansión que hacen que del incremento total en el costo de manejo de una patología, no menos de la mitad del incremento se debe a la migración hacia tecnologías más complejas (y por lo tanto más caras), y del resto, una parte es inflación pero la otra es mayor número de prácticas (un efecto de cantidad), en una misma persona8.

Además, la disponibilidad de nuevas tecnologías tiene per se estimula su uso. Todas las investigaciones demuestran que, puesta a disposición una innovación en salud, el uso de la misma por parte de la población se incrementa9.

La pregunta que se impone, evidentemente, es respecto de la conveniencia de incorporar nuevas tecnologías y metodología en el cuidado de la salud. Es verdad que no son los remedios lo único que mejora la vida de la gente10, y probablemente las

7 Cutler DM, McClellan M. Is technological change in medicine worth it? Health Affairs 2001; 20: 11-‐‑29 8 Cutler DM, McClellan M. Is technological change in medicine worth it? Health Affairs 2001; 20: 11-‐‑29 9 Backer L, Birnbaum H, Geppert J, Mishol D, Moyneur E. The relationship between technology availability and health care spending. Health Affairs 2003; w3-‐‑537-‐‑551 DOI 10.1377/hlthaff.W3.537 10 Pincus T, Esther R, DeWalt DA, Callahan LF. Social conditions and self-‐‑management are more powerful determinants of health than access to care. Ann Intern Med 1998; 129: 406-‐‑411


condiciones sociales tengan gran parte del mérito en la batalla contra la enfermedad. Sin embargo no es menos verdadero que, de no mediar la hipótesis médica, muchas de las transformaciones sanitarias de los últimos siglos no se hubieran realizado jamás. Así las cosas, no parece incorrecto asignar al menos una parte de los años de expectativa de vida al nacer ganados en los últimos 50 años, al grupo de las conquistas médicas del siglo XX. El Mary Woodard Lasker Charitable Trust 11 realizó una investigación sobre los beneficios económicos obtenidos por las inversiones que se realizan en el área de investigación biomédica en Estados Unidos. La expectativa de vida, por ejemplo, aumentó de 50 años en 1900 a 69 años en 1965 fundamentalmente gracias a la disminución de la mortalidad infantil y la aparición de los antibióticos. Desde 1965 hasta 1996 aumentó hasta los 76 años probablemente debido a la disminución de la mortalidad entre la población mayor. El aumento en la expectativa de vida ocurrido en EE.UU. entre las décadas de los 70'ʹ y los 80'ʹ generó una ganancia de U$S 57 billones (trillones americanos), luego de aplicar tablas de corrección para los años de vida agregados, y habiendo calculado en la población el valor atribuible a una vida en unos 5 millones de dólares. Yendo a algunos datos pormenorizados, la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular, por ejemplo, produjo una ganancia de U$S 31 billones (trillones americanos), siendo que los costos directos de la enfermedad coronaria son de unos U$S 120 mil millones anuales. Un programa de 17 años de desarrollo que costó U$S 57 millones y logró reducir la muerte por cáncer de testículo en un 91% produce un ahorro anual de U$S 166 millones. Se estima que un medicamento que cure definitivamente algún tipo de cáncer generaría unas ganancias totales para la nación de más de U$S 40 billones (trillones americanos), aún si se tratara de una forma rara de tumor. Los cálculos de los economistas indicaron que cada dólar invertido en investigación biomédica en EE.UU. habría rendido 180.000 en los últimos 100 años. Este trabajo no incluyó los costos de la implementación de dichas tecnologías en el caso concreto individual. Si se lleva a cabo un análisis de este tipo, en el caso del ataque cardíaco entre los pacientes mayores de 65 años, cada dólar invertido en una nueva tecnología de manejo de esta frecuente patología ha rendido aproximadamente 7 veces más12.

En estudios observacionales el aumento en la expectativa de vida al nacer, en no menos del 50% debida a innovación tecnológica, ha mostrado ser un factor predictivo muy fuerte del desarrollo económico subsiguiente; un país con 5 años más de expectativa de vida al nacer crecerá 0,3% a 0,5% por año más rápido que su contrapartida con peores condiciones sanitarias 13 , presuntamente a causa de las mejores condiciones de productividad de las poblaciones más sanas, la mayor inversión en educación por parte de estos grupos, y el aumento del ahorro provisional gracias a la longevidad, hecho que promueve la inversión.

11 Mary Woodard Lasker Charitable Trust. Best revenues. Funding first. http://www.fundingfirst.org 12 Cutler DM, McClellan M. Is technological change in medicine worth it? Health Affairs 2001; 20: 11-‐‑29 13 Bloom DE, Canning D. The health and wealth of nations. Science 2000; 287: 1207-‐‑1209


Por último, la caída en las tasas de mortalidad infantil y perinatal se asocia a un aumento de la fuerza laboral en pocos años. Un estudio realizado por el National Bureau of Economic Research, de los Estados Unidos de América, mostró una relación explicativa entre variables de mejoría de la salud y el crecimiento económico14. Los autores realizaron un análisis por el cual construyeron una función de producción económica de un país que incluye entre sus variables explicativas los recursos económicos y el bienestar médico, como factor contribuyente a la utilización eficiente de los recursos de producción. La variable de resultado fue producto bruto interno, y entre las explicativas, aquella utilizada para representar el factor salud fue la expectativa de vida al nacer. Los autores concluyeron que la salud influye sostenida y significativamente en el desarrollo económico.

Hay dos realidades innegables; la expectativa de vida aumentó de manera sorprendente durante las últimas décadas lo mismo que el gasto en salud. La pregunta es, hasta qué punto ambos fenómenos se encuentran relacionados. En Estados Unidos por ejemplo, se gastan actualmente en salud unos U$S 6.000 anuales, contra U$S 700 que se gastaban en 1960 a tal fin; en el mismo período la expectativa de vida al nacer aumentó de 69 a 77 años. Del aumento sufrido en el costo de la salud, al menos la mitad se debe a mayor número de prestaciones médicas, y no a un aumento de precios. El punto es que de conservarse la tendencia, el gasto en salud necesariamente seguirá aumentando, y se vuelve imperioso entonces lograr una cierta idea de cual es la relación entre cada peso que se invierte en el cuidado de la misma y el beneficio realmente obtenido a través de la erogación. Esta es la pregunta que David Cutler y colaboradores respondieron en un artículo publicado recientemente en el New England Journal of Medicine15. Los autores se propusieron analizar de qué manera el gasto en salud se traslada a beneficios en la sobrevida. Los autores se centraron entonces en una variable cuantitativa para medir las ganancias en salud, cual es los años de expectativa de vida ganados entre 1960 y el 2000, y asumieron que el 50% de dicha ganancia de años de vida se debería propiamente a acciones médicas. La suposición última se basa en que la mayor parte de los años ganados se deben a reducción de la mortalidad cardiovascular y neonatal, ambas situaciones que requieren acciones médicas sofisticadas.

Los investigadores consideraron las series de expectativa de vida para los períodos 1960-‐‑1970-‐‑1980-‐‑1990-‐‑2000. La expectativa de vida se tomó al nacer, a los 15 años de edad, a los 45, y a los 65. Básicamente lo que puede verse en una de estas series es que cada año la esperanza de una persona de un grupo erario determinado de vivir más años de los vividos hasta el momento, aumenta. Es decir que una persona de 15 años en 1960, por ejemplo, podía esperar vivir 57 años más, y en 1990, 61 años. Estos cuatro años de diferencia son años ganados en la expectativa de vida restante. El gasto fue medido como gasto médico total, y para relacionarlos con los años ganados se hizo lo

14 Bloom DE, Canning D, Sevilla J. The effect of health on economic growth: theory and practice. National Bureau of Economic Research 2001, Working Paper 8587, http://www. nber.org/papers/w8587 15 Cutler DM, Rosen AB, Vijan S. The value of medical spending in the United Status, 1960-‐‑2000. N Engl j Med 2006; 355: 920-‐‑7


siguiente: primero se asumió que la mitad de los años ganados se obtuvo con gasto médico; luego se dividió la variación en el gasto médico de una década a otra por los años de vida ganados en esa década para el grupo etario en cuestión. El resultado es una idea del costo de los años de vida ganados.

De la tabla realizada por los autores se pueden extraer algunas conclusiones. En primer lugar, como es sabido, la mayor ganancia en expectativa de vida ha ocurrido en el nacimiento. En los últimos años una persona puede esperar vivir, cuando nace, un promedio de casi siete años más que si naciera en 1960. Por el otro lado, la variación en la expectativa de vida a los 65 años cambió menos, aumentó a 3 años y medio. Esto significa que si alguien llegado a los 65 en 1960 podía esperar en promedio vivir 14 años más, en el 2000 esa esperanza subió a 18 años. Finalmente, el máximo aumento en la esperanza de vida ocurrió entre los años 70’ y los 80’. Esa década fue la que más profundamente cambió la expectativa de vida restante a todas las edades.

En referencia al costo de cada año de esperanza de vida ganado, los investigadores encontraron algunos puntos interesantes. En primer lugar, los costos de un año adicional de expectativa de vida aumentaron en general entre 8 y 15 veces en los últimos cuarenta años. Además, el costo de un año de vida adicional aumenta a medida que se avanza en el grupo etario evaluado. Agregar un año adicional de vida en 1970 a un niño recién nacido costaba U$S 25.528, mientras que el mismo año adicional a una persona de 65 años costaba U$S 34.526. En tercer lugar, los años adicionales de vida que más se encarecieron son aquellos agregados hacia el final de la vida, probablemente debido a la naturaleza de las acciones necesarias para lograr este objetivo; los años adicionales agregados a una persona de 65 años de edad requieren medicina muy sofisticada y costosa, en contraposición a lo que ocurre al momento del nacimiento (Figura 20).

El objetivo final del estudio de Cutler era saber si la inversión era eficiente desde un punto de vista económico, y para ello hacía falta saber el valor de un año de vida en

Nacim

15 años

45 años 65 años

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

160.000

180.000

1960 1970 1980 1990 2000

Costo por año de vida ganado (U$S)

Figura 20. Costo en salud por año adicional de esperanza de vida, a diferentes años de edad de la cohorte. Cutler DM, Rosen AB, Vijan S. N Engl J Med 2006


términos monetarios, para poder calcular el retorno a la inversión en salud. Dependiendo de la metodología utilizada, el valor en Estados Unidos para un año de vida es de entre U$S 100.000 y U$S 200.000. En ambos escenarios, si el gasto médico es responsable de la mitad de los años de vida adicionales ganados de década a década, es una inversión económicamente rentable.

La conclusión de los autores viene a decirnos que a la hora de evaluar el gasto en salud es necesario considerar a su vez los beneficios que el mismo trae a la población, no sólo en términos estrictamente sanitarios, sino también en cuanto al crecimiento de la economía personal y social. Pensemos en los estragos económicos generados por la enfermedad y por la muerte precoz de la población, y entonces no es difícil hacerse una idea acerca de cuánto mejor es apostar a la salud. A pesar de ello, luego de una cierta edad, un nuevo año podría convertirse en algo insostenible para el sistema.

A.4.b. Innovación en salud en la Argentina

La Argentina innova poco en salud. Nuestro país es el tercer productor de publicaciones científicas en revistas internacionales especializadas de toda América Latina, pero genera seis veces menos que Brasil, y un 30% menos que Méjico (Figura 21) . Además, la tendencia de los otros dos es hacia un aumento que en el caso de la Argentina ha sido bastante más modesto. Esta constituye la prueba más contundente de su pobre sistema de innovación en salud.

A.4.c. Conclusión

Esta falta de innovación tendrá, indudablemente, consecuencias en el desempeño de su sistema de salud. Las posibles consecuencias son cinco:

1-‐‑Si somos poco innovadores, difícilmente incorporemos en tiempo y forma aquellos avances que efectivamente mejoran la salud de la población. Y si efectivamente los asimilamos, será para un reducido número de personas, pero no equitativamente.

7.928

34.215

0

5 000

10 000

15 000

20 000

25 000

30 000

35 000

40 000

Papers publicados por año

Figura 21. Producción Científica, América Latina. SPU, 2009

ARGENTINA

BRASIL

CHILE

MEXICO


2-‐‑Por otro lado, las innovaciones tecnológicas capaces de expandir de manera sustentable (es decir a bajo precio) los beneficios de la ciencia en la salud de la población, aún no han sido desarrolladas, y aquí nuestro país tiene la posibilidad de hacer un aporte a la humanidad en un área crítica del conocimiento.

3-‐‑Como hemos podido ver más arriba, muchas prácticas y tratamientos no han alcanzado aún a la mayor parte de la población que se podría beneficiar con estos desarrollos. Al nivel actual de gasto, si no colaboramos en innovaciones en cuanto a la práctica, probablemente nos será imposible extender los beneficios a todos los sectores sociales.

4-‐‑Por otro lado, si el sistema médico no innova, necesariamente pierde parte de la motivación y el liderazgo que son imprescindibles para llevar adelante la transformación y el cambio.

5-‐‑Por último, no sólo la innovación tecnológica en el campo de la salud específicamente es la que mejora la vida de la gente, incluso en términos sanitarios. Es imprescindible innovar con criterio sanitario en técnicas de producción agropecuaria, cuidado ambiental, tratamiento de aguas, transporte, y demás.


A.5. FUTURO DE SALUD

Nuestra sociedad muestra una serie de tendencias en cuanto a su salud, que resultan de las propias características y tendencias sociales, y de las acciones y desempeño de los actores del sistema de salud. Estas tendencias señalan específicamente el horizonte que debe ser modificado, y servirán para identificar los desafíos estratégicos propios del sistema.

A.5.a. Mortalidad

La evolución esperable para la mortalidad en la Argentina viene signada por dos características. La primer característica de la evolución de la mortalidad en la Argentina es su lento progreso. La segunda característica de la evolución de la mortalidad en la Argentina es su progreso estratificado, consolidando la inequidad entre los diferentes grupos sociales. En un tercer lugar, parece indudable que la mortalidad en los adultos casi no desciende luego de la crisis del año 2001.

A.5.a.1. Lento descenso de la mortalidad infantil

Si tomamos la mortalidad infantil anual de los últimos 10 años, y calculamos la velocidad a la cual la misma se redujo, y luego proyectamos un descenso de la misma a igual velocidad, entonces recién para el año 2042 aproximadamente la Argentina tendrá una mortalidad infantil similar a la de Francia hoy (Figura 22).

Este lento descenso de la mortalidad infantil se correlaciona, a su vez, con una desaceleración ocurrida en el año 2001, luego de la crisis, en la proporción anual a la que venía reduciéndose este indicador (ver más abajo).

Francia, año 2010: 3,1/1.000!

0!

2!

4!

6!

8!

10!

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Figura 22. Proyección de reducción de la mortalidad infantil para la Argentina!CJ Regazzoni, en base a datos del Ministerio de Salud de la Nación!

"Menos 3,03%/año (Velocidad Actual)"!

Francia año 2010!


A.5.a.2. Mortalidad estratificada

Además de un lento descenso, la mortalidad infantil se caracteriza en nuestro país por distribuirse de manera estratificada según los diferentes distritos. Si agrupamos a las provincias de acuerdo al comportamiento de su mortalidad infantil en relación al promedio nacional encontramos que: 1-‐‑un grupo de provincias (del NOA y NEA) que en 1980 poseían niveles de mortalidad infantil por encima del promedio nacional, en el año 2009 continuaban en esta situación desfavorable (provincias rezagadas); 2-‐‑un segundo grupo de provincias que si bien hace 30 años ostentaban tasas de mortalidad infantil por encima del promedio nacional, con el correr del tiempo redujeron las mismas hasta ubicarse por debajo del mismo (provincias que mejoraron); 3-‐‑luego existe un tercer grupo de provincias que empeoraron su situación, pasando de estar mejor que el promedio nacional a encontrarse por sobre el mismo; 4-‐‑por último existen las provincias adelantadas, cuyos valores de mortalidad infantil progresaron siempre en niveles inferiores al promedio nacional (Figura 23).

La conclusión de este comportamiento es que lejos de evolucionarse hacia una convergencia, aun cuando la brecha entre los distritos se ha acortado, la evolución indicaría que tiende a persistir y perpetuarse, ya que en general las provincias evolucionan como en percentilos de mortalidad.

B!

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5!

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Figura 23. Promedios de mortalidad infantil, según referencia al promedio. !

Elaboración propia en base a INDEC!

Mejoraron: Jujuy, E Ríos, R Negro, S del Estero, Chubut, S Cruz, S Fe!

Empeoraron: La Pampa, S Juán!

Adelantadas: Mendoza, Neuquén, Bs As, CABA, T del Fuego!

Rezagadas: Chaco, Salta, Misiones, La Rioja, Corrientes, Tucumán, Catamarca, Formosa, San Luís!Promedio País!


A.5.a.3. Desaceleración del descenso de mortalidad en adultos

Otra característica de la evolución de la mortalidad en nuestro país es lo que ocurre con la mortalidad de los adultos. En el siguiente gráfico (Figura 24) puede verse la evolución de las tasas de mortalidad a lo largo de los últimos 30 años para cinco grupos etarios: menores de 1 año (mortalidad infantil), de 45 a 54 años, 55 a 64 años 65 a 74 años, y de 75 años en adelante. Se puede advertir con total facilidad que la mortalidad desaceleró en todos ellos luego de la crisis del año 2001.

Este comportamiento de la mortalidad luego de una gran crisis socio-‐‑económica es una de las consecuencias más temidas de este tipo de sucesos, pero ha sido reconocida en otras ocasiones, luego, lamentablemente no termina de sorprender.

El caso de la ex-‐‑Unión Soviética es paradigmático en cuanto a la relación entre crisis económica y mortalidad de la población. Allí la mortalidad entre los adultos aumentó ostensiblemente luego de la caída del muro de Berlín, y volvió a incrementarse con la

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

Figura 24. Tasa de mortalidad (cada 1.000 habitantes) según edad, por año, total del país

Elaboración propia, en base a DEIS. En línea de puntos los valores estimados, y en líneas rellenas los valores para los cuales contamos con el dato.

<1 año

45 a 54

55 a 64

65 a 74

75 o más


crisis de mediados de los 90’ en dicho país16. Si uno estudia la esperanza de vida al nacer en un municipio del conurbano, basándose en la edad promedio al morir de todos los certificados de defunción registrados en el Registro Civil de dicho partido en un año calendario, entonces los valores son realmente bajos. Además, una vez cumplidos 65 años edad, el varón promedio morirá a los 76,4 años y la mujer a los 80,4 años de edad (Figura 25).

A.5.b. Eficiencia

Otra importante tendencia ha considerar es la eficiencia del gasto en salud para reducir la mortalidad, como principal objetivo de todo el esfuerzo del sistema. Para darnos una idea comparada de la eficiencia del gasto en salud en la Argentina, utilizamos la siguiente metodología. En primer lugar tomamos como base los valores del año 2000 de mortalidad en menores de 5 años de edad y gasto per cápita en salud en dólares constantes (PPP-‐‑$) para la Argentina, Chile, Brasil, y Hungría. Luego graficamos la variación porcentual en ambas variables hasta el año 2008. La recta de cada país describe una trayectoria cuya pendiente es proporcional a la eficiencia con que el incremento en recursos financieros destinados a la salud se tradujo en mejorías en la tasa de mortalidad en niños. Claramente la Argentina fue el país más ineficiente en cuanto al beneficio obtenido por cada peso invertido (Figura 26).

16 Patricio Marquez, Marc Suhrcke, Martin McKee, and Lorenzo Rocco. Adult Health In The Russian Federation: More Than Just A Health Problem. Health Affairs 2007; 26 (4): 1040–1051; DOI 10.1377/hlthaff.26.4.1040

0

10

20

30

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50

60

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80

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Global >64 años Global >64 años

Varones Mujeres

Edad Promedio al M

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Figura 25. Edad promedio al morir global y en mayores de 64 años

Municipio del Conurbano, Datos del Registro Civil, censal, año 2009. Sobre 350 defunciones femeninas y 424 masculinas


La ineficiencia en el gasto es insostenible porque el objetivo, menor mortalidad, es irrenunciable. Luego la tendencia será la de invertir tantos recursos como sean necesarios hasta lograr efectivamente reducir la mortalidad. Siendo que el gasto en salud repercute en los costos laborales y en el presupuesto general, si es poco eficiente, tiende a crecer desmedidamente tornándose, o bien impagable, o bien sostenible a expensas de menor salud.

La Argentina aumentó un 60% su gasto per cápita en salud entre los años 2000 y 2008, reduciendo su mortalidad un 25%. Brasil, por ejemplo, aumentando de forma similar su gasto, redujo su mortalidad en un 28%, y Hungría un 35%. Esto significa que Hungría fue un 40% más eficiente que la Argentina en el uso de sus recursos financieros destinados a la salud (35 – 25=10, que es el 40% de 25).

A.5.c. Conclusiones

La evolución de los indicadores de salud en nuestro país, tanto de mortalidad como de eficiencia del uso de recursos, evolucionan de forma inadecuada. La mortalidad desciende muy lentamente, en gran medida influenciada por la crisis del año 2001, y la aplicación de recursos adicionales no produjo los resultados esperables. Creemos que es lógico atribuir este estado de cosas, en parte, a las tendencias descriptas en cuanto a la educación, el ingreso, el cambio demográfico, y la tecnología.

Argentina 2008 Brasil 2008

Chile 2008

Base, año 2000

Hungría 2008

100

110

120

130

140

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160

170

55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Gasto en salud/cápita $-‐‑PPP

Mortalidad en <5 años

Figura 26. Gasto en Salud y Mortalidad<5 años; 100=año 2000 Gasto salud, PPP-‐‑U$/capita, total, y Mortalidad en <5 años-‐‑

Elaboración propia, en base a datos de WHO


B. Planteo estratégico En la tabla (Tabla 1) es posible ver resumido el planteo estratégico. Las tendencias descriptas definen una serie de desafíos para el sistema, cuyo abordaje requiere de acciones específicas para cuya consecución será necesario crear una serie de capacidades dentro del sistema. Este planteo general permitirá ordenar el esfuerzo y guiar el cambio, dentro de una visión estratégica abarcadora.

Tabla 1. Planteamiento estratégico de las reformas del sistema de salud

B.1. RECAPITULACIÓN DE LAS TENDENCIAS Y DESAFÍOS

Las tendencias revisadas, en cuanto a educación, ingreso, cambio demográfico, y tecnología, fueron, sintéticamente, as siguientes. El progreso de la educación en la Argentina es lento, luego el sistema de salud deberá adaptarse a la realidad de una población predominantemente de escolarización incompleta. El nivel de ingreso y su redistribución hacen que una amplia proporción de la población permanezca con niveles de ingreso muy bajos, hecho que se mantendrá por muchos años más. Si bien la sociedad envejece debido a la reducción en el número de hijos y la prolongación de la vida, esto es privilegio de las clases medias y medias altas, formalmente asentadas en la trama urbana de las grandes ciudades. Pero en el interior del cambio demográfico se da una dualidad según la cual los sectores más pobres crecen más rápido, proveyendo a la sociedad de la mayoría de las nuevas generaciones, con lo cual se hace imperiosa la necesidad de atender a sus carencias de salud, trabajo, educación, e infraestructura. Pero dada esta dualidad, la base aportante capaz de crear el fondo asegurador para cumplir con estas demandas, se achica. A su vez, el cambio demográfico determina un rol protagónico para las ciudades, no solo en lo económico, sino en cuanto a la gobernabilidad imprescindible para liderar el cambio en salud. Por último, hemos visto que la innovación en salud en nuestro país es pobre, con lo cual es difícil incorporar las


prácticas necesarias para reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida de acuerdo a los estándares actuales.

Las tendencias descriptas definen cuatro desafíos estratégicos para nuestro sistema, a saber:

1. Un grupo de personas estructuralmente pobres, que involucra a uno de cada cuatro adultos pero al 40% de los niños de nuestro país. Este grupo consiste en personas con bajo nivel educativo, desempleo o empleo informal de bajo salario, vivienda informal, alta mortalidad, poco uso de los servicios básicos de salud, y alta fecundidad. En este grupo uno de los principales inconvenientes es la accesibilidad.

2. Un grupo de adultos activos, por encima de la línea de pobreza, con empleo formal y seguro de salud, urbanos, con pobres hábitos saludables y baja utilización de medidas preventivas.

3. Un grupo extendido de adultos mayores y ancianos, en su mayoría por encima de la línea de pobreza y con seguro de salud. Este grupo entraña problemas degenerativos como artrosis y demencia, y enfermedades crónicas fundamentalmente insuficiencia cardíaca.

4. Un sistema de salud que debe actualizar sus prácticas y su equipamiento, orientando la innovación a la resolución eficiente de sus propios problemas y desafíos, sin limitarse a copiar lo que funciona en otras partes del mundo, sino buscando el mayor impacto posible en su comunidad de pertenencia.

B.2. ACCIONES Y CONSTRUCCIÓN DE CAPACIDADES

Para hacer frente a los desafíos definidos antes, proponemos las siguientes acciones:

1. Seguro de Salud, focalizado en las personas sin empleo formal, orientado a aumentar el acceso, las prácticas saludables, y la promoción de la salud a lo largo de toda la vida.

2. Un plan de promoción de prácticas preventivas y vida saludable, basado en aumento de accesibilidad a las mismas, y campañas de concientización pública, así como utilizando herramientas informáticas y otras tecnologías de la información.

3. Aumentar la complejidad y capacidades del PAMI, para incrementar su integralidad e interrelación con otros aspectos de la vida de los mayores como ser la gimnasia y las actividades sociales.

4. Aumentar el nivel de innovación en salud promoviendo la investigación autóctona orientada a la resolución de los problemas propios, actualizar la práctica médica y de enfermería, promover mejores prácticas y protocolización, aumentar la aparatología y la capacidad edilicia, orientándola a nuestra realidad.

La implementación de las acciones sugeridas llevará a un proceso de aumento de capacidades del sistema, tanto en recurso humano como físico como financiero, que estará guiada por las líneas estratégicas descriptas.


En definitiva, el plan propuesto surge de un análisis pormenorizado de algunas tendencias sociales y otras propias del sistema, que condicionan los resultados sanitarios de nuestra población.

Existe una última tendencia que vale la pena repasar: el reclamo social. Con esto nos referimos al reclamo popular, principal fuerza de cambio político. Cuando el Latinobarómetro consultó a los países de América Latina respecto de la puntuación que le asignarían al nivel de acceso a los servicios de salud que poseían, la Argentina adjudicó al suyo una de las puntuaciones más altas (Figura 27). Este resultado se contradice directamente con otros datos objetivos que hemos repasado a lo largo del presente escrito. Creemos entonces que es fundamental la concientización en salud para aumentar los niveles de reclamo popular, y de esta forma preparar la situación social para los cambios fundamentales que la vida de nuestra gente requiere en materia de salud.

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10%

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Argentina Brasil Colombia Chile

Figura 27. Percepción del sistema de salud en cuanto a accesibilidad

¿Cuánto acceso tiene hoy con respecto a la salud? Latinobarómetro 2006

Todo

9

8

7

6

5

4

3

2

Nada

respuestas políticas a las necesidades sociales

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