REQUISITOS PARA LA TRAMITACIÓN DE PAGOS

Interconvenio

Para todos los casos se solicita: • Planilla de solicitud de contribuciones completamente llena • Fotocopia de la Cédula de Identidad del afiliado • Fotocopia del último talón de pago del afiliado, si es el caso • Fotocopia de la resolución de jubilación o pensión • Original de la Constancia de Trabajo Gastos Mortuorios por fallecimiento de un beneficiario: • Fotocopia de la Cédula de Identidad del beneficiario fallecido • Fotocopia del acta de defunción • Fotocopia de la partida de nacimiento del afiliado, en caso que el fallecido sea la madre o el padre • Fotocopia del acta de matrimonio actualizada en caso que el fallecido sea cónyuge o constancia

actualizada de concubinato. • Fotocopia de la partida de nacimiento del hijo o hija fallecido (a), si el hijo(a) tenía más de 18 años y

hasta los 25 años, debe presentar constancia de estudios de educación superior y constancia de que vivía a expensas del afiliado (a).

Fallecimiento del afiliado y Gastos Mortuorios: por afiliado fallecido • Fotocopia del acta de defunción del afiliado. • Fotocopia de la declaración de Únicos y Universales Herederos • Fotocopia de la autorización del juzgado de menores en caso de beneficiarios menores de 18 años • Fotocopia del acta de matrimonio actualizada en caso de haber estado casado para el momento de la

muerte, o en su defecto constancia actualizada de concubinato o fotocopia de la sentencia de divorcio si fuese el caso.

• Fotocopia (s) de la (s) partida (s) de nacimiento del hijo (s) e hija (s). • Fotocopia del acta de defunción del cónyuge si fuera el caso • Fotocopia de la partida de nacimiento del fallecido sin descendientes y fotocopia del acta de

defunción de (los) ascendiente (s) En caso de que no haya cónyuge, ni descendientes ni ascendientes se requiere partida de nacimiento de cada uno de los hermanos si los hubiera.

. Nacimiento de hijos: • Fotocopia de la partida de nacimiento del hijo o hija Matrimonio: • Fotocopia del acta de matrimonio actualizada Enfermedad: • Hoja de evaluación de Junta Médica para el pago de cláusula 14, expedida por la Unidad Médica

IPASME Hijos con necesidades especiales: • Fotocopia de la partida de nacimiento del beneficiario • Fotocopia del informe médico del beneficiario, fechado, sellado, firmado y con N° de colegiatura del

médico tratante, o constancia de rehabilitación • Informe psicológico o psicopedagógico que certifique la necesidad de educación especial • Fotocopia de la constancia de estudio de educación especial o de rehabilitación Prótesis y Aparatos Ortopédicos: • Original del informe médico, con la identificación del médico que lo emite y con fecha de emisión,

avalado por médico de la Unidad • Original de la factura que cumpla los requisitos establecidos en Gaceta Oficial • Fotocopia de la Cédula de Identidad del beneficiario, si el beneficio es para él • Partida de nacimiento del beneficiario si es hijo o hija. Partida de nacimiento del afiliado, en caso de

que sea para el padre o madre, acta de matrimonio actualizada o constancia de concubinato actualizada si fuere el caso.

• Constancia de estudios superiores y constancia que vive a expensas del afiliado o afiliada, si el hijo o hija tiene entre 18 y 25 años Tratamiento Especiales Cláusula 16 • Original de la Hoja de Evaluación Residual • Informe médico que indique la necesidad de tratamiento especial, realizado por el médico tratante y

avalado por la Junta Médica de la Unidad respectiva, por tratarse de enfermedad catastrófica. • Factura o presupuesto que indique costo del tratamiento, avalado por el médico especialista de la

unidad o en su defecto por el médico coordinador de la unidad. • El afiliado o su representante lo debe tramitar en cada Unidad IPASME Todas las fotocopias deben estar certificadas por la Unidad IPASME ,para ello deben tener a la vista el original del documento y colocar al reverso de cada fotocopia el sello de certificación de la unidad, que debe tener el nombre del funcionario, cédula de identidad y cargo, los originales se devolverán al afiliado. Cuando se avalan informes de médicos privados, se requiere la identificación del Médico de la unidad IPASME que hace el aval.