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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POST-GRADO EN CIRUGIA DE TORAX
HOSPITAL GENERAL DEL SUR “DR PEDRO ITURBE” DE MARACAIBO
TRAQUEOSTOMIA: INCISIÓN TRANSVERSA COMO PROFILAXIS DE LA ESTENOSIS TRAQUEAL
Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios Para Graduados de La Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Cirugía de Tórax. Tutor: Dr. Francis Padrón C.I: 5.045.452 Especialista en Cirugía de Tórax Doctor en Ciencias Médicas Profesor Titular de LUZ
Autor: Enrique Antonio Gagliardo Cadena CI. (E): 0908864663 Especialista en Cirugia General
Maracaibo, Mayo de 2014
TRAQUEOSTOMIA: INCISIÓN TRANSVERSA COMO
PROFILAXIS DE LA ESTENOSIS TRAQUEAL
DEDICATORIA
A todos los buenos espíritus encarnados que rodean mi ser para ayudarme a
crecer y darme fuerzas para aprender de lo bueno y de la adversidad.
AGRADECIMIENTO
A quienes de cualquier forma fueron capaces de hacerme mejor en lo intelectual y
espiritual.
ÍNDICE GENERAL
p.p.
Índice General…………………………………………………………………………7
Índice de Tablas……………………………………………………………………....8
Resumen………………………………………………………………………………9
Abstract………………………………………………………………………………10
Introducción………………………………………………………………………….11
Material y Métodos…………………………………………………………………..14
Resultados…………………………………………………………………………....16
Discusión……………………………………………………………………………..26
Conclusiones…………………………………………………………………………29
Recomendaciones…………………………………………………………………...29
Bibliografía Citada…………………………………………………………………....30
Anexos…………………………………………………………………………………32
INDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS
pp.
TABLA 1. EDAD Y SEXO DE LA POBLACION ESTUDIADA……………………...17 GRÁFICO 1. SEXO DE LA POBLACION ESTUDIADA……………………………18 TABLA 2. INDICACIONES DE LA TRAQUEOTOMÍA………………………………19 TABLA 3. TIEMPO DE PERMANENCIA DE LA TRAQUEOSTOMÍA…………….20 TABLA 4. PERMANENCIA CON INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL………………21 TABLA 5. COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS…………….22 RELACIONADAS CON LA TRAQUEOTOMÍA GRÁFICO 2. COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS………...23 RELACIONADAS CON LA TRAQUEOTOMÍA TABLA 6. PERMANENCIA CON INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL EN PACIENTES SIN Y CON ESTENOSIS TRAQUEAL…………………….……..24 GRÁFICO 3. PERMANENCIA CON INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL EN PACIENTES SIN Y CON ESTENOSIS TRAQUEAL……………………………..25
Gagliardo Cadena, Enrique Antonio. Traqueostomia: incisión transversa como profilaxis de la estenosis traqueal“. Trabajo Especial de Grado para optar al Título de Especialista en Cirugía de Tórax. Maracaibo. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Venezuela, 2014. 33 p.
RESUMEN
Se realizó la presente investigación con el objetivo de evaluar la incisión transversa como profilaxis de la estenosis traqueal postraqueostomía. Fue un estudio descriptivo-transversal, prospectivo, realizado en una población de 34 pacientes de diferentes sexos, mayores de 17 años de edad, hospitalizados en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital General del Sur Dr. Pedro Iturbe de Maracaibo, con intubación orotraqueal por soporte ventilatorio en un tiempo mayor de 7 días. Se recolectaran los datos de identificación, edad, sexo, porcentaje de estenosis postraqueotomía. Al analizar los resultados; 27 (79,4%) pacientes fueron de sexo masculino con una edad media 39± 17,0 años y 7 (20,6%) femeninos con una media de 40 ± 18,5 años. La edad promedio total fue de 40± 18,8 años, con diferencia no significativas entre edad y sexo. Entre las indicaciones para la traqueotomía el traumatismo craneoencefalico predominó con 12 (35,3%) pacientes. El tiempo promedio de permanencia con la traqueotomía fue de 26±33,5 días. El tiempo de permanencia con la intubación endotraqueal, se describe de la siguiente manera: 5- 10 días 17 (50,0%), 11- 15 días 12 (35,3%), 16 a 20 días 3 (8,8%) y más de 20 días 2 (5,9%). En cuanto a las complicaciones estudiadas se reportan; estenosis traqueal + granulomas pediculados 2 (5,9%), estenosis traqueal 1 (2,9%), parálisis de cuerda vocal unilateral 1 (2,9%) y sin complicaciones 30 (88,3%). El promedio de permanencia del tubo orotraqueal en los que no presentaron estenosis traqueal fue de 10,5± 4,5 días y con estenosis traqueal 22± 8,1 días, diferencias estadísticamente significativas (p=0,0006). Se concluye que el porcentaje de estenosis traqueal fue inferior a los descritos por diferentes autores, pero ligeramente mayor en comparación con otro, por lo tanto la incisión transversal continúa siendo un procedimiento que puede ser usado como profilaxis de la estenosis traqueal postraqueostomía. Palabras Clave: Traqueostomía; Incisión transversal; Complicaciones; Estenosis
Correo Electrónico: [email protected]
Enrique Antonio Gagliardo Cadena. Tracheostomy: incision transversa as prevention of tracheal stenosis. Thesis de Grade to opt for Title specialist in of Thorax Surgery. Maracaibo. University of Zulia. Faculty of Medicine. Division of Graduate Studies. Venezuela, 2014. 33p.
ABSTRACT The present investigation was conducted to evaluate the transverse incision prophylaxis stenosis tracheal tracheostomy post. It was a descriptive cross-sectional , prospective, non- experimental study conducted in a population of 34 patients of different sexes, aged 17 years , hospitalized in the Intensive Care Unit of General Hospital Dr. Pedro Iturbe South of Maracaibo, with endotracheal intubation for ventilatory support in a longer than 7 days. Identification data, age, sex, percent stenosis postraqueotomía be harvested. In analyzing the results; 27 (79.4 %) patients were male with an average female age 39 ± 17.0 years and 7 (20.6%) with a mean of 40 ± 18.5 years . The overall mean age was 40 ± 18.8 years, with no significant difference between age and gender. Indications for tracheostomy the head injury predominated with 12 (35.3 %) patients. The average time to tracheostomy was 26 ± 33.5 days. The time spent with endotracheal intubation, is described as follows : 5 - 10 days 17 (50.0 %) , 11 to 15 on 12 (35.3% ), 16 to 20 days 3 (8.8% ) and more than 20 on 2 ( 5.9%). As reported studied complications; granulomas pedunculated tracheal stenosis + 2 (5.9%), tracheal stenosis, 1 (2.9 % ) , unilateral vocal cord paralysis in 1 (2.9 % ) without complications 30 (88.3% ) . The average tenure of the endotracheal tube which showed no tracheal stenosis was 10.5 ± 4.5 days and tracheal stenosis 22 ± 8.1 days , statistically significant differences ( p = 0.0006). It is concluded that the tracheal stenosis rate was lower than those described by different authors, but slightly larger in comparison to another, therefore the transverse incision remains a procedure that can be used as prophylaxis postraqueostomía tracheal stenosis . Key Word: Tracheostomy; Transverse incision; Complications; Stenosis
Email:[email protected]
11
INTRODUCCIÓN
La traqueotomía es un procedimiento común en la mayoría de las instituciones
de salud y cada vez se realiza más frecuentemente en las Unidades de Cuidado
Intensivo (UCI), para soporte ventilatorio y manejo de secreciones. Los pacientes de la
UCI, casi siempre presentan cuadros clínicos que no son de rápida resolución 1. Estos
pacientes necesitan de una vía aérea artificial invasiva, siendo la intubación traqueal el
procedimiento inicial de emergencia realizada en pacientes críticos con indicación de
soporte ventilatorio, el cual a pesar su indiscutible utilidad, no está exento de
complicaciones como granulomas y cicatrices en las cuerdas vocales, ulceraciones,
anillos laríngeos, condritis laríngea (estenosis), traqueomalacia, entre otros 1,2.
La mayoría de las complicaciones mencionadas, se pueden prevenir con la
realización de la traqueostomía, de tal manera que ésta se convierte en el
procedimiento a seguir posterior a la intubación, cuando los pacientes requieren dicho
soporte ventilatorio en un período de tiempo prolongado. Es una intervención muy
conocida desde la antigüedad, consiste en comunicar el exterior (medio aéreo) con la
luz traqueal, generalmente al nivel de la parte baja y medial del cuello 3,4. La
traqueostomía como procedimiento quirúrgico electivo y de emergencia, ha tenido
amplias indicaciones clínicas en la práctica diaria desde principios del siglo XIX, la cual
se ha ido perfeccionando manteniéndose todavía en uso 5,6. Existen múltiples
referencias en la literatura médica de los últimos veinte años acerca de las indicaciones,
complicaciones y técnicas operatorias7, 8, 9, 10,11.
Las complicaciones pueden surgir a corto o largo plazo en el curso del
tratamiento con sonda de traqueostomía, incluso años después de quitarla. Las
complicaciones tempranas incluyen hemorragia, neumotórax, embolia gaseosa,
aspiración, enfisema subcutáneo o mediastínico, lesión del nervio laríngeo recurrente o
penetración de la pared traqueal posterior. Las complicaciones a largo plazo abarcan
obstrucción de vías respiratorias por acumulación de secreciones o protrusión del
manguito sobre el orificio de la sonda, infección, rotura del tronco arterial
braquiocefálico, disfagia, fístula traqueoesofágica, dilatación traqueal o isquemia y
12
necrosis traqueales12,13,14,15,16. Puede desarrollarse estenosis traqueal después de
retirar la sonda 17,18.
La mayoría de las complicaciones afortunadamente son pasajeras y se resuelven
fácilmente; sin embargo existen complicaciones severas, tales como la hemorragia
masiva y las estenosis laringotraqueales. Stowe y Chep revelan estadísticas que van de
10 a 41% con tasas de mortalidad entre el 1 y 3% 19.
Las estenosis traqueales postraqueostomías pueden aparecer cuando son
usadas las cánulas plásticas con manguito insuflable, cuando se mantiene insuflado
con mucha presión de aire, otras veces por mantenerse varios días inflado, el efecto de
la excesiva presión sobre la mucosa traqueal que a su vez es comprimida contra los
cartílagos subyacentes y aparece en esta una necrosis por isquemia que más tarde al
formarse el tejido de granulación conducirá a la estenosis 20,21. La causa fundamental la
produce el uso inadecuado del manguito inflable del tubo o del traqueótomo. Pero
también existen otros factores que inciden, como lo son: tipo de incisión en la tráquea,
incisiones iterativas, resección de la tráquea, trauma, infecciones, granulomas o
procesos orgánicos que la comprimen externamente 22.
La traqueotomía se puede realizar de diferentes diéresis y abordajes como:
incisión vertical, incisión circular, transversal, con colgajo de tráquea, incisión en T,
en Cruz. Sin embargo la mayoría de los autores recomiendan, la incisión transversal o
levemente arciforme de suave concavidad superior, la cual se realiza entre el tercero y
cuarto anillo traqueal, evitando el daño de otros anillos, como suele ocurrir en los otros
tipos de incisiones 23. De modo que la incisión transversal, podría evitar la posible
estenosis postraqueotomía 23,24.
La incisión transversal, es uno de los procedimientos mayormente realizados en
la práctica diaria de la especialidad en Cirugía de Tórax, en el Hospital General del Sur,
practicada a todo paciente que presente obstrucción en las vías respiratorias superiores
por cualquier causa que amerite la realización de una traqueostomía, bien sea en forma
selectiva o en forma de procedimiento de emergencia
Con base a tales argumentos y teniendo en cuenta la ausencia de estudios
publicados sobre este tema en el Hospital General Dr. del Sur Pedro Iturbe de
13
Maracaibo, justifican la presente investigación, cuyo objetivo es evaluar la eficacia de
la incisión transversal en la profilaxis de estenosis, ya que al demostrar que la Incisión
transversal evita la posible estenosis servirá para solucionar de manera más eficiente
los problemas de obstrucciones de las vías aéreas, lo cual es necesario para insistir en
el uso de este tipo de incisión para realizar la traqueostomía, con la finalidad de
proporcionar un mejor confort y calidad de vida a los pacientes sometidos a tal
procedimiento
También se aspira que los mismos sean publicados y utilizados como referencia
para otras investigaciones sobre el mismo contexto.
14
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó una investigación descriptiva, prospectiva, observacional, con un
diseño no experimental
En este estudio la población quedó conformadas por pacientes ingresen a la UCI
del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe” de Maracaibo y ameriten intubación
orotraqueal para soporte ventilatorio en un tiempo mayor de 48 horas, entre los meses
de enero 2011 a octubre de 2013.
La selección de las muestra se realizó por un muestreo no probabilístico
intencional, de acuerdo a los criterios de inclusión (34 pacientes) y exclusión.
Fueron incluidos en la investigación los pacientes que cumplieron con los
siguientes parámetros:
• Edad entre 17 y 70 años.
• De sexo masculino o femenino.
• Que presenten cualquier patología que requiera ingreso a UCI y más intubación
orotraqueal prolongada más de 7 días
Se excluyeron los pacientes que presentaron los siguientes criterios:
• Pacientes con soporte ventilatorio menor de 7 días.
• PEEP > 10 mmHg (Presión positiva al final de la espiración)
• Trastornos hematológicos Discrasias sanguíneas.
Los datos se recogerán de las historias clínicas a través de un formulario,
estructurado de la siguiente forma: edad, sexo, número de estenosis y tiempo de
aparición (Anexo)
15
Para la recolección de la información se realizó una revisión exhaustiva de las
historias clínicas de los pacientes seleccionados, tomando en cuenta los datos
recogidos mediante la anamnesis, examen físico que incluye la inspección, palpación y
auscultación, la evolución clínica del paciente dentro de su estadía hospitalaria.
También se realizó un exploración de los exámenes de laboratorio practicados, de los
estudio de imágenes.
Procedimiento
Con el paciente en hiperextensión del cuello (rollo artesanal), asepsia del área
cervical anterior con clorhexidina, luego se procederá a sedación y analgesia
endovenosa. Se identifica el cartílago cricoides, tiroides, hueso hioides y muesca
esternal como parámetros de referencia Se realiza incisión vertical (según la técnica
francesa), abordaje por planos piel celular subcutáneo y aponeurosis cervical
superficial, platisma, separación por la línea media hasta identificar la glándula tiroides,
luego se realiza la istmectomia, individualizando, pinzando y ligando el istmo en
guardia griega con vycril 2-0.
Luego se identifica la tráquea, colocando un punto de anclaje y referencia con
seda 1 y posteriormente se procede a efectuar la incisión transversa de la tráquea
entre el segundo y tercer anillo. Se solicita al anestesiólogo para retirar el tubo
orotraqueal parcialmente por arriba de la incisión transversa y se continúa con la
colocación del traqueostomo e insuflación del balón, una vez comprobada la
permeabilización de la vía aérea, se cierra por planos con vycril 2-0 y piel con nylon 2-0.
Para finalizar se fija a piel el traqueostomo con seda 2-0
A todos los pacientes luego de retirar el traquestomo se continuó el seguimiento
por consulta externa a los 15 y 30 días posterior al alta hospitalaria
Los datos fueron analizados mediante una estadística descriptiva, expresados en
cifras absolutas y porcentajes y otros en media aritmética ± desviación estándar. Para la
diferencias edad y sexo se aplicó la prueba Exacta de Fisher, y entre el tiempo de
permanencia con el tubo endotraqueal y el desarrollo de estenosis traqueal su utilizó la
t de Student considerándose significativo una p < 0,05. Toda la información esta
presentada en tablas y gráficos.
16
RESULTADOS
Se realizó un estudio para evaluar la incisión transversal como profilaxis de la
estenosis traqueal en pacientes que ameriten traqueostomía, en una población de 34
pacientes adultos críticos que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos del
Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe” en el período desde enero 2011 a octubre
de 2013. De los cuales 27 (79,4%) fuero de sexo masculino con una edad media 39±
17,0 años y 7 (20,6%) femeninos con una media de 40 ± 18,5 años. La edad promedio
total fue de 40± 18,8 años, con diferencia no significativas entre edad y sexo. Tabla 1
Entre las indicaciones para la traqueotomía fueron; traumatismo
craneoencefalico 12 (35,3%), enfermedad cerebrovascular aguda 7 (20,6%),
traumatismo multisistémico 6 (14,7%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica 3
(8,8%), traumatismo abdominal cerrado 2 (5,9%), síndrome de dificultad respiratoria
(adulto) 2 (5,9%), varicela complicada con neumonitis, tromboembolismo pulmonar y
encefalopatía 1 (2,9%) respectivamente. Tabla 2.
El tiempo de permanencia con la traqueotomía; se distribuyó de la siguiente
forma; < de 5 días 1 (2,9%), 5- 10 días 7 (20,6%), 11- 15 días 2 ( 5,9%), 16- 20 días 7
(20,6%), 21- 25 días 5 (14,7%), 26 a 30 días 2 ( 5,9%), 31- 40 días 7 (20,6%) , 41- 50
días 1 ( 2,9%) y más de 50 días 2 ( 5,9%), con promedio de días total 26±33,5 días
Tabla 3.
Tiempo de permanencia con la intubación endotraqueal, se describe de la
siguiente manera: 5- 10 días 17 (50,0%), 11- 15 días 12 (35,3%), 16 a 20 días 3 (8,8%)
y más de 20 días 2 (5,9%). Tabla 4.
En cuanto a las complicaciones estudiadas se reportan las siguientes; estenosis
traqueal + granulomas pediculados 2 (5,9%), estenosis traqueal 1 (2,9%) y parálisis de
cuerda vocal unilateral 1 (2,9%) y sin complicaciones 30 (88,3%). Tabla 5, gráfico 2.
El promedio de permanencia del tubo orotraqueal en los que no presentaron
estenosis traqueal fue de 10,5± 4,5 días y en los que desarrollaron estenosis traqueal
22± 8,1 días, diferencias estadísticamente significativas ( p=0,0006). Tabla 6, gráfico 3.
17
TABLA 1
EDAD Y SEXO DE LA POBLACION ESTUDIADA
Sexo
No %
Edad promedio
P
Masculino Femenino
27 7
79,4 20,6
39± 17,0 años 40± 18,5 años
> 0,05
Total
34
100,0
40± 18,8 años
Fuente: Ficha de Recolección de datos.
18
GRÁFICO 1
SEXO DE LA POBLACION ESTUDIADA
19
TABLA 2
INDICACIONES DE LA TRAQUEOTOMÍA
Tipo de patología
No %
Traumatismo Craneoencefalico
Enfermedad cerebrovascular
Traumatismo Multisistémico
Enfermedad Pulmonar obstructiva crónica
Traumatismo abdominal cerrado
Síndrome de dificultad Respiratoria (adulto)
Varicela complicada con neumonitis
Tromboembolismo pulmonar
Encefalopatía
12 35,3
7 20,6
5 14,7
3 8,8
2 5,9
2 5,9
1 2,9
1 2,9
1 2,9
Total
34 100,0
Fuente: Ficha de Recolección de datos.
20
TABLA 3
TIEMPO DE PERMANENCIA DE LA TRAQUEOSTOMÍA
Tiempo de permanencia con la
traqueotomía
No %
< 5 días
5- 10 días
11-15 días
16-20 días
21-25 días
26-30 días
31-40 días
40-50 días
> 50 días
1 2,9
7 20,6
2 5,9
7 20,6
5 14,7
2 5,9
7 20,6
1 2,9
2 5,9
Total
34 100,0
Promedio 26±33,5 días
Fuente: Ficha de Recolección de datos.
21
TABLA 4
PERMANENCIA CON INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL.
Tiempo de permanencia con la intubación
endotraqueal
No %
< 5 días
5- 10 días
11-15 días
16-20 días
> 20 días
0 0,0
17 50,0
12 35,3
3 8,8
2 5,9
Total
34 100,0
Fuente: Ficha de Recolección de datos.
22
TABLA 5
COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS
Complicaciones
No %
Estenosis traqueal + granulomas
Estenosis Traqueal
Parálisis de las cuerdas vocales
Sin complicaciones
2 5,9
1 2,9
1 2,9
30 88,3
Total
34 100,0
Fuente: Ficha de Recolección de datos.
23
GRÁFICO 3
COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS
24
TABLA 6
PERMANENCIA CON INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL EN PACIENTES SIN Y
CON ESTENOSIS TRAQUEAL
MEDIA±DE
Valor de p
Sin Estenosis
Con estenosis
10,5± 4,2 días
22±8,1 días
0,0006
P= 0,0006 (altamente significativo) MEDIA±DE: Media aritmética ± Desviación Estándar
Fuente: Ficha de Recolección de datos.
25
GRÁFICO 3 PERMANENCIA CON INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL EN PACIENTES SIN Y CON
ESTENOSIS TRAQUEAL
26
DISCUSIÓN
En la unidad de terapia intensiva, ingresan pacientes cuya patología coloca en
riesgo su vida por lo que requieren de diversos soportes, siendo el soporte ventilatorio
una de las principales indicaciones para el ingreso en dicha unidad, de tal manera, que
estos pacientes necesitan de una vía aérea artificial invasiva.
La vía aérea artificial con la cual generalmente se inicia para administrar
soporte ventilatorio es el tubo endotraqueal y posteriormente, la traqueotomía, la cual
se reserva usualmente para aquellos pacientes quienes requieren dicho soporte en un
período de tiempo prolongado 25.
Al evaluar los resultados del presente estudio se observo predominio del sexo
masculino (79,4%) con respecto al femenino (26,6%). Al igual que en el estudio de
Frutos y col, realizado en 72 unidades de España, se reportó 66% de incidencia del
sexo masculino 4. Pero se presentaron diferencias en lo que respecta al promedio de
edad, ya que el estudio de Frutos la edad promedio fue de 65 años 4 y en la presente
investigación la media de edad fue de 40,0 ±18,8, lo cual se debe al predominio
ingresos por traumatismos, más frecuentes en personas jóvenes, coincidiendo con el
estudio de López y col 25.
En la investigación la mayoría de los pacientes que ameritaron soporte
ventilatorio se debió a la indicación de neuroprotección por traumatismo
craneoencefálico, en concordancia a lo expuesto por Frutos, la enfermedad
neurológica fue la principal indicación 5. De igual manera, otros autores como Hsu y
colaboradores, consideran otras indicaciones como el mal manejo de las secreciones,
la insuficiencia respiratoria tanto hipoxémica como hipercapnia, obstrucción de las vías
aéreas superiores, injuria cerebral significante y persistente, entre otras 27.
La mayoría de los cirujanos la realizan la incisión a nivel del segundo y tercer
anillos traqueales, puesto que si se efectúa muy cerca del primer anillo traqueal puede
lesionarse el cartílago cricoides, con la subsecuente estenosis subglótica. Una
27
traqueostomía debajo del cuarto anillo coloca la punta de la cánula contra la pared
traqueal anterior a nivel de la arteria innominada, con riesgo de erosión y hemorragia 20,21.
A todos los pacientes considerados en el estudio se les realizó en tráquea una
incisión transversa. En perros, se han comparado tres tipos de incisión en tráquea:
vertical (entre el segundo y el tercer anillos), transversa (entre el segundo y el tercero) y
resección de un anillo de cartílago de 5 mm. No se observaron diferencias significativas
entre las tres incisiones en relación con el estrechamiento del sitio del estoma. La luz se
redujo en aproximadamente 25% en los tres grupos y la forma de cicatrización fue
similar. Otros autores proponen que el tamaño del estoma sea independiente del tipo de
incisión, pero en función del diámetro de la cánula: mientras mayor sea el tamaño, más
grande será el estoma, y mayor la incidencia de estenosis 26.
También se han evaluado incisiones transversas, verticales, en V y con
resección de fragmento sin encontrar superioridad de cualquiera de ellas, aunque se
sugiere evitar la resección de cartílago en tráqueas poco flexibles. En otros reportes, la
incisión se realizó en el segundo anillo sin resección de cartílago. Las cánulas
recomendables para traqueostomía son las que cuentan con globo de baja presión,
dada la necesidad de ventiladores26.
En este estudio, se identificó que el 50 % de los pacientes los días de
intubación endotraqueal osciló entre 5 y 10 días y un promedio de 26 días de
permanencia con traqueostomía. Algunos autores no apoyan la realización de
traqueostomía para ventilación por periodos cortos o intermedios (de hasta tres
semanas) 26.
En la literatura, existen reportes sobre promedio de intubación endotraqueal
previo a traqueostomía de 10 días, y de 37 días de duración de traqueostomía. Así, se
ha recomendado la posibilidad de traqueostomía a los 10 días de intubación
endotraqueal cuando es probable que se requiera ventilación asistida o aspiración de
secreciones por lapsos largos 14,22. Otros investigadores recomiendan intubación
endotraqueal en pacientes que requieran ventilación por menos de siete días, para
realizar la traqueostomía al día 11.
28
La traqueostomía es una intervención a la que no debe considerársele como un
procedimiento menor, dado que no está exenta de complicaciones, las cuales pueden
ocurrir durante la cirugía, en el postoperatorio inmediato o tardío, o como secuelas
tardías derivadas del procedimiento.
En este estudio se evaluó el porcentaje de estenosis traqueal, que probable es
la complicación más severa y de más difícil manejo sea la estenosis traqueal 7,18. En su
etiología, uno de los factores más importantes es la necrosis de la mucosa causada por
presión de las cánulas a nivel de los globos o la punta; en esta circunstancia, el área
necrótica es reemplazada por tejido de granulación, y posteriormente por fibrosis y
retracción cicatrizal. Algunos investigadores proponen que la cantidad de tejido
cicatrizal depende de la duración y la magnitud de la respuesta inflamatoria, y que la
presencia de infección puede inducir cicatrización desproporcionada 18.
En este trabajo, tres pacientes (8,8%) experimentaron estenosis traqueal; lo cual
a pesar de bajo número de pacientes se demostró estadísticamente que permanecieron
por más tiempo con el tubo endotraqueal en comparación con los que no desarrollaron
estenosis traqueal. Tal porcentaje de estenosis traqueal difiere del estudio de Ortega y
cols. (2005), quienes identificaron las indicaciones principales de la traqueostomía y
describieron la incisión quirúrgica más utilizadas, siendo principal incisión utilizada: en V
invertida, realizada en 52 casos entre los anillos traqueales 2 a 4 y reportaron 5,4% de
estenosis traqueal concentrica26. Asimismo, Stauffer y col., reportaron una alta
prevalencia de 65% de estenosis traqueal en una serie de 150 pacientes adultos en
estado crítico28, aunque no especificaron el tipo de incisión practicada. Por su parte
Stowe y Chep revelan estadísticas que van de 10 a 41%, de estenosis traqueal19.
También hay que destacar, que 2 de los pacientes que desarrollaron estenosis
traqueal se acompañaron de granuloma pediculados, lo que equivale a un a 5,8%, al
respecto se ha documentado afectación de la mucosa traqueobronquial consistente en
metaplasma escamosa y pérdida de algunos cilios, junto con presencia de cilios
gigantes. En el estudio de Ortega la formación de granulomas pediculados alcanzaron
una proporción de 1.8% 26.
29
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Luego del análisis de los resultados y de la discusión planteada se concluye:
- La traqueostomía en la UCI del Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”,
predominó en el sexo masculino.
- El promedio de edad de los pacientes a quienes se les realizo traqueostomía
fue de 40 años, sin diferencia significativas en cuanto a edad y sexo
La indicación del soporte ventilatorio en los pacientes que ingresan a la unidad de
cuidados intensivos en su mayoría fueron patologías neurológicas, fundamentalmente
por traumatismo para lograr la neuroprotección
El tiempo promedio de permanencia de la traqueostomía fue de 26 días
En la mitad de la población estudiada el tiempo de permanencia con la intubación
endotraqueal osciló entre 5 y 10 días
El 8,8% de los pacientes presentaron estenosis traqueal, la cual se relacionó
significativamente con un mayor tiempo de permanencia con el tubo endotraqueal. El
5,8% granuloma pediculado y el 2,9% parálisis de la cuerda vocal izquierda
Finamente el porcentaje de estenosis traqueal fue inferior a los descritos por
diferentes autores, pero ligeramente mayor en comparación con otro, con base a esto
se recomienda continuar con la incisión transversal como profilaxis de la estenosis
traqueal postraqueostomía
30
BIBLIOGRAFÍA
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ANEXOS
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FASE 1. DATOS DEL PACIENTE Y DE LA PATOLOGIA A TRATAR.
1. Nº DE HISTORIA __________________________
2. EDAD ___________________________________
3. SEXO M_________ F ________
4. Diagnóstico________________________________________
5. DIAS INTUBACIÓN OROTRAQUEAL: ______________
6. DIAS DE TRAQUEOSTOMIA: ______________
FASE 3. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE.
1. ESTENOSIS______________ TIEMPO DE APARICIÓN______________
2. BRONCOFIBROSCOPIA FLEXIBLE O RIGIDA (HALLAZGOS) ______________
3. NINGUNA COMPLICACION____________
Mortalidad._______________