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Zulia,
DEDICATORIA
Este trabajo se lo dedico a los seres más importantes de mi vida, a papá quien fue
el mejor ejemplo de trabajo y constancia que he recibido, a mamá una gran mujer
que nunca permitió que me vencieran las adversidades A mi hijo Carlos Raúl quien
en silencio me dio gran parte de su tiempo, a Carlos un esposo, amigo, quien
supo esperar que juntos alcanzáramos este nuevo logro académico.
AGRADECIMIENTOS Agradezco en especial a mi tutora, Dra. Eglé Silva por su contribución académica y
su incondicional ayuda para la consecución de este trabajo.
Al profesor José Joaquín Villasmil quien gracias a su amplia visión en el difícil mundo
de la estadística siempre encontró las respuestas a muchas preguntas.
A la Dra. Greily Bermúdez médico y líder del Programa de Adolescentes quien trabaja
arduamente en su ejecución.
Finalmente, pero no por ello en menor grado al Sr Freddy Madueño y al Profesor
Carlos Esis por sus pertinentes consejos.
Bracho Rivero, Mayela Josefina “VALORES DE REFERENCIA DE PRESION DE PULSO EN ADOLESCENTES”, Trabajo de Investigación a presentar ante la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para obtener el título de Doctor en Ciencias Medicas en La Universidad del Zulia, Facultad de Medicina, Instituto Regional de Investigación y Estudios de Enfermedades Cardiovasculares, Maracaibo, Venezuela, 2010, 23p.
RESUMEN
OBJETIVO: Determinar los valores de referencia de la presión de pulso clínica en adolescentes normotensos DISEÑO Y MÉTODO: El estudio se realizó en 3340 adolescentes, con edades entre 11-19 años, (1544 hombres y mujeres 1896), normotensos. La presión arterial (PA) se determinó usando el método oscilométrico DINAMAP Criticón 8160. PP se calculo para cada sujeto como la diferencia aritmética entre la presión arterial sistólica y diastólica. Los datos se presentan como media ± desviación estándar. Los valores de PP no mostraron una una distribución de Gaussiana. Por lo tanto, una prueba no paramétrica (Kruskal-Wallis) se utilizó para la estimación de las diferencias entre los grupos. Los valores se presentan como porcentajes. El nivel alfa se estableció en 0,05. RESULTADOS: Los valores de PP fueron 47,04 ± 9,3 mmHg en todos los sujetos y 50,56 ± 44,17 ± 9.4 y 8.2 mmHg en varones y mujeres respectivamente (P <0,001). . Al analizar los grupos de edad por sexo, se observaron solo diferencias estadísticamente significativas en los grupos de edad entre los hombres (P <0,001 frente a P> 0,05) Los valores de referencia del PP obtenidos entre los percentiles 25 y 95th en este estudio fueron: varones ≤ 13 años ( 41 a 63 mmHg), 14-16 años (45 a 67 mmHg), ≥ 17 años (38 a 57 mmHg) años y en el sexo femenino (38 a 60 mmHg). CONCLUSIONES: Este estudio muestra los valores de referencia del PP en los adolescentes por sexo y grupo de edad, ya que esta interacción tiene un efecto sobre los valores estimados de los PP. Estos valores podrían ser utilizados para propósitos de diagnóstico clínico para permitir una mejor estratificación del riesgo cardiovascular Palabras Claves: Presión de Pulso, adolescentes, valores de referencia
Bracho Rivero; Mayela Josefina, “REFERENCE VALUES OF PULSE PRESSURE IN ADOLESCETS”, Trabajo de Investigación a presentar ante la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para obtener el título de Doctor en Ciencias Medicas en La Universidad del Zulia, Facultad de Medicina, Instituto Regional de Investigación y Estudios de Enfermedades Cardiovasculares, Maracaibo, Venezuela, 2010, 23p.
ABSTRACT
. OBJETIVE: To determinate the clinic pulse pressure reference values in adolescents and their asociation with gender and age-groups. DESIGN AND METHOD: The study was carried out in 3340 adolescents, aged 11-19 years, (1544 males and 1896 females), normotensive. Blood pressure (BP) was determined using the oscillometric method with automated equipment DINAMAP Criticón 8160. PP was calculated for each subject as the arithmetic difference between systolic and diastolic blood pressure. Data are presented as mean ± standard deviation. PP values didn't show a Gaussian distribution. Therefore, a nonparametric test (Kruskal-Wallis) was used for the estimation of differences between groups. The values are presented as percentiles. The alpha level was set at 0.05. RESULTS: The PP values were 47.04± 9.3 mmHg in all the subjects and 50.56 ± 9.4 and 44.17 ± 8.2 mmHg in male and females respectively (P<0.001). When analyzing age groups by gender, statistically significant differences were observed only in age groups among men (P<0.001 vs P>0.05) .Reference values of PP obtained between percentiles 25% and 95% in this study were: males ≤ 13 years (41 to 63 mmHg), 14-16 years (45 to 67 mmHg), ≥ 17 years ( 38 to 57 mmHg) years and females gender (38 to60 mmHg). CONCLUSIONS: This study shows reference values of PP in adolescents by gender and age group, because this interaction has an effect on the estimated values of PP. These values could be used for clinical diagnostic purposes to enable better stratification of cardiovascular risk Keys Works: Pulse Pressure, adolescents, reference values .
INDICE DE CONTENIDO Pág.
RESUMEN III
ABSTRACT IV
CAPITULO I: EL PROBLEMA
1.1. Planteamiento del Problema 1
1.2. Objetivos de la Investigación 3
CAPITULO II: MARCO TEÓRICO
2.1. Marco teórico conceptual 5
2.2. Antecedentes de la Investigación 6
CAPITULO III: MARCO METODOLÓGICO
3.1 Tipo de Investigación – Población y Muestra 8
3.2. Diseño de la Investigación 8
3.2.1. Evaluación inicial 8
3.3. Procesamiento y análisis de datos 9
CAPITULO IV: RESULTADOS
4.1. Características Clínicas 11
4.2. Valores de referencia de Presión de Pulso 11
5. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 14
ANEXOS
Tablas 19,22
Gráficos 20,21,23
CAPITULO I: EL PROBLEMA
CAPITULO I: EL PROBELMA 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La arteriosclerosis sigue siendo la causa principal de la morbimortalidad del
adulto en el mundo occidental y alcanza proporciones epidémicas en sociedades
tecnológicamente desarrolladas. Aunque las manifestaciones clínicas indicativas de
enfermedad ateroesclerótica suelen aparecer en la edad adulta, en la actualidad su
inicio patogénico se establece en la infancia o la adolescencia1,2 e incluso se han
identificado factores de riesgo cardiovascular en estas edades.3,4
Estudios han mostrado que los parámetros derivados de la presión arterial
diferentes de la presión sanguínea sistólica y diastólica proveen importante
información sobre el status cardiovascular. Entre estos parámetros, la presión de
pulso, la rigidez arterial y la frecuencia cardiaca han emergido como marcadores
independientes de riesgo cardiovascular en diferentes poblaciones.5
En recientes años, ha tenido gran énfasis el rol de la rigidez arterial en el
desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Varios estudios en los adultos han
mostrado que la PP es un útil marcador indirecto de rigidez arterial y un factor de
riesgo independiente de morbilidad y mortalidad cardiovascular. 6,7
La presión de pulso, definida como presión arterial sistólica menos la presión
arterial diastólica, es el componente pulsátil de la presión sanguínea. Una amplia
presión de pulso refleja un incremento de la rigidez de las grandes arterias, de
manera que valores de presión de pulso altas han sido recientemente implicados en
el desarrollo y progresión de ateroesclerosis y en la ocurrencia de eventos
cardiovasculares 8,9,10,11 en hipertensos e incluso en los que se consideran que tienen
una presión arterial normal12 (al Benetos et al. 1998). La alta presión de pulso se
asocia con un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca, independientemente de la
presión arterial media (PAM) y de la incidencia de infarto agudo de miocardio 13. Un
reciente estudio de Raitakari y col reportaron que la PP en la adolescencia está
asociada con el engrosamiento de la intima media en la adultez. 14
El estudio FRICELA pone de manifiesto una alta prevalencia de factores de
riesgo coronario en niños y adolescentes, con aumento marcado a partir de los 16
años. Por lo que la intervención sobre conductas y factores para la enfermedad
vascular aterosclerótica puede iniciarse en la infancia y la adolescencia, con el objeto
de disminuir su incidencia en la edad adulta.15
Existen diversas publicaciones sobre adolescentes que han evaluado la
alteración de la distensibilidad mediante diverso métodos, sin embargo hasta el
momento no se han descrito valores de referencia de presión de pulso en este grupo
poblacional, solo hay estudios para grupos etarios mayores de 16 años. Por lo que
resulta interesante reconocer tempranamente los cambios arteriales en nuestra
población de adolescentes considerando que la presión de pulso ha sido señalada
como un factor de riesgo independiente para morbilidad y mortalidad
cardiovascular.16
1.2. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÒN:
1.2.1. OBJETIVO GENERAL: Determinar los valores de referencia de la presión de pulso clínica en
adolescentes normotensos
1.2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS Determinar el comportamiento de la Presión de Pulso según grupos etarios
y géneros.
CAPITULO II: MARCO TEÓRICO
CAPITULO II: MARCO TEÓRICO
2.1. ANTECENTES DE LA INVESTIGACIÓN Históricamente las grandes arterias fueron consideradas un conducto pasivo de
sangre, involucrada solo en el transporte de sangre y la distribución. Más
recientemente varios estudios han mostrado que las grandes arterias constituyen un
órgano complejo y muy funcional con funciones no solo de conducto y distribución
como también funciones paracrinas y endocrinas, con capacidad de amortiguar la
pulsatilidad del flujo de sangre. Esta ultima propiedad de las grandes arterias
absorben la energía que se produce en el componente sistólico del flujo pulsátil,
reduciendo el trabajo cardiaco para una postcarga dada.
El estudio de la dinamia de las grandes arterias es muy difícil, debido a la
naturaleza pulsátil del flujo sanguíneo, la compleja estructura de la pared de los
vasos y los cambios continuos del tono del componente muscular liso. Varios
métodos se disponen en la actualidad para evaluar la estructura y función de estas
arterias.
En 1982, Merillon y colaboradores encontraron que la edad y la hipertensión
arterial conducen a cambios similares en las propiedades físicas del sistema arterial y
el desempeño ventricular. 17
Smulyan y colaboradores en 1983 mostraron una relación positiva entre el
incremento de la rigidez y la edad en pacientes asintomáticos con una edad
comprendida entre 21 y 98 años.
Viazzi y col, concluyeron en su estudio que la Presión de Pulso es un
marcador independiente de daño cardiovascular en pacientes relativamente jóvenes
con hipertensión primaria y, por lo tanto, puede ser útil para identificar aquellos con
eventos cardiovasculares de alto riesgo. 18
Asmar y col en el 2000 publicaron valores de referencia de presión de pulso
para ambos géneros de 50 mmHg con edades comprendidas entre los 16 a los 90
años. Faltando estudios hasta este momento que permitan conocer valores de
presión de pulso en la población de adolescentes en etapas tempranas. 19
2.2. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL El daño de las grandes arterias es el principal contribuyente a la enfermedad
cardiovascular es el principal contribuyente a la enfermedad cardiovascular, la cual
representa una de las primeras causas de mortalidad en los países industrializados.
Esta alta incidencia enfatiza la importancia de la evaluación precoz de las
anormalidades arteriales las cuales constituyen la lesión común a daño de
órganos.blancos debido a factores de riesgo cardiovascular. 20
La PP definida como la presión sanguínea sistólica menos la presión
sanguínea diastólica, juega un rol importante como un factor de riesgo de eventos
cardiovasculares. 21
La PP es el componente pulsátil de la presión sanguínea. Una amplia presión
de pulso refleja un incremento de la rigidez de las grandes arterias. De manera que
valores de PP altas han sido recientemente implicados en el desarrollo y progresión
de la aterosclerosis de grandes vasos, enfermedad de pequeños vasos y en la
ocurrencia de eventos cardiovasculares.18
CAPITULO III: MARCO METODOLÓGICO
CAPITULO III: MARCO METODOLÓGICO 3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN – POBLACIÓN Y MUESTRA:
Se evaluaron 3574 adolescentes, de los cuales fueron incluidos en el estudio
3340 sujetos normotensos, con edad de 11 a 19 años (Media: 15 años, Desviación
Estándar: 2 años), hombres (n=1544, 44.9 %) y mujeres (n=1896, 55.1 %). Fueron
excluidos los sujetos con presiones arteriales por encima del percentil 95th para su
edad, sexo y talla. La muestra fue seleccionada al azar simple de estudiantes de
educación secundaria provenientes de Instituciones Educativas de la ciudad de
Maracaibo, Venezuela. El consentimiento informado por escrito para la participación
en el estudio fue obtenido de los representantes legales de cada uno de los
adolescentes.
Los sujetos fueron clasificados según género y grupo etario: 11-13, 14-16 y 17-
19 años.
3.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN:
3.2.1. EVALUACIÓN :
A todos los individuos incluidos se les aplicó una encuesta cardiovascular para
registro de edad, género, peso, talla, índice de masa corporal (IMC) y circunferencia
de cintura (CC). La presión arterial (PA) fue registrada en tres ocasiones, con dos
semanas de intervalo entre cada registro, utilizando el método oscilométrico (Di-
namap), en el brazo derecho, en posición sentado, y con brazaletes adecuados
según la circunferencia braquial de cada individuo. Fueron considerados
normotensos a los adolescentes con valores de PA menores al percentil 95 th para su
edad, sexo y talla.22
La PP fue calculada para cada sujeto como la diferencia aritmética entre
la presión arterial sistólica y diastólica
3.3. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS: Los datos se presentan como promedio ± desviación standard para cada uno de los
factores incluidos en el estudio. Se aplicó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para
probar la hipótesis de normalidad de la variable PP, encontrándose que esta hipótesis
fue rechazada ( Z de Kolmogorov-Smirnov = 3,020, P< 0.001 ), por esta razón se
recurrió a pruebas no paramétricas para el estudio de la variable mencionada. Se
aplico el test de Mann Whitney para detectar diferencias entre los géneros. El test de
Kruskal-Wallis se uso para la estimación de diferencias de los valores de PP entre los
grupos de edad. Para determinar las diferencias entre los grupos etarios de acuerdo
al valor de presión de pulso se uso el test post hoc de Tukey's.
Los valores de referencia de PP clínica fueron presentados como percentiles. Un
valor de P< 0.05 fue considerado como estadísticamente significante. Todos los
análisis estadísticos fueron efectuados con el software SPSS (SPSS versión 12,0,
SPSS Inc).
CAPITULO IV: RESULTADOS
CAPITULO IV: RESULTADOS
Características generales de los sujetos estudiados
La Tabla I muestra las características demográficas y basales de todos los sujetos
estudiados, según género. Se evidencia que el género masculino presenta valores
significativamente mayores (P <0.001) que el femenino en: peso, talla, circunferencia
de cintura, presión arterial sistólica y presión de pulso. Por otro lado ,las mujeres
exhiben cifras significativamente más elevadas en cuanto a edad, índice de masa
corporal y circunferencia de cadera (P <0.05).
Valores de Referencia de Presión de Pulso La media de PP para toda la población estudiada fue 47.04 ± 9.3 mmHg
mostrando una distribución no gaussiana (test Kolmogorov-Smirnov p=3,020 P
<0.001). La PP mostró diferencias estadísticamente significativas cuando se
compararon ambos géneros (50.56 ± 9.4 y 44.17 ± 8.2 mmHg en hombres y mujeres
respectivamente, P <0.001) como se muestra en la figura 1. Cuando se analizo la
media de PP según género y grupo de edad, el análisis post hoc solo detecto
diferencias estadísticamente significantes en el sexo masculino entre los grupos
etarios de 11-13 con respecto a los de 14-16 y 17-19 años. (P <0.001), como se
muestra en la figura 2.
En vista de que el género mostro diferencias en la PP, así como también la
interacción edad y sexo masculino fueron factores que afectan los valores de PP se
expresaron los valores de referencia considerando estas variable. Los valores de
referencia del PP obtenidos entre los percentiles 25 y 95th en este estudio fueron:
varones ≤ 13 años ( 41 a 63 mmHg), 14-16 años (45 a 67 mmHg), ≥ 17 años (38 a 57
mmHg) años y en el sexo femenino (38 a 60 mmHg) como se muestran en la Tabla II
y Figura 3.
CAPITULO V:DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
CAPITULO V: DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La presión de pulso se ha descrito como un factor de riesgo cardiovascular,
incluyendo la sugerencia de que debe considerarse como un marcador de
enfermedad cardiovascular pre-clínica. 23 La PP refleja la rigidez de los vasos y la
velocidad de propagación de la onda de presión dentro del árbol arterial. 24,25 La
rigidez de la pared arterial evaluada indirectamente a través de la PP parece tener
un importante rol en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. 6
El presente estudio constituye el primer reporte que evalúa valores de PP en
adolescentes principalmente en los menores de 16 años. De manera, que el
conocimiento de valores normales de PP ofrecen datos basales que permitan
establecer aquellos sujetos con alteraciones de la distensibilidad arterial. Los valores
de PP por género pueden ser utilizados para determinar cuando la PP de un individuo
aparentemente sano se encuentra dentro del rango esperado.
Los resultados de este reporte indican que los valores de PP difieren entre
mujeres y hombres, siendo mayor en este género, similar a los resultados
observados en otros estudios.26,27. En relación a las diferencias dependientes de
sexo en su interacción con la edad solamente mostradas en forma significante en
adolescentes masculinos podrían explicarse por la considerable amplificación de la
onda de presión arterial entre la arteria braquial y la aorta ascendente, la cual
decrece con la edad con la rigidez de las arterias. Estos hallazgos mostrado solo en
varones también podrían ser atribuibles al mayor peso, talla, circunferencia de
cintura y presión arterial sistólica con respecto a los valores de género femenino..
En conclusión este estudio muestra los valores de referencia de PP en
adolescentes por género y grupo de edad solo en el sexo masculino, a causa de
que esta interacción tiene un efecto sobre los valores de PP estimados. Estos valores
deberían ser usados para propósitos de diagnostico clínico que permita mejorar la
estratificación del riesgo cardiovascular.
ANEXOS
TABLA I. Características generales de todos los adolescentes y según género
Todos
(n = 3440)
Femenino (n = 1896)
Masculino (n = 1544)
P
Edad (años) Peso (Kg) Talla (cm) IMC (Kg/m2) Circunferencia de cintura Circunferencia de cadera(cm) Relación C/C (cm) PAS (mmHg) PAD (mmHg) Presión de Pulso (mm Hg)
14.90 ± 1.7 54.63 ± 13.2 159.96 ± 0.1 21.23 ± 4.2
71.0± 9.4
89.26 ± 9.6
0.79 ± 0.7 105.75 ± 9.9
58.71 ± 6.9 47.04 ± 9.3
15.00 ± 1.8 52.35 ± 10.9 156.28 ± 0.1 21.43 ± 4.0
69.54± 8.8
90.55 ± 8.9
0.76 ± 0.7 102.82 ± 8.9
58.64 ± 6.8 44.17 ± 8.2
14.78 ± 1.8 57.46 ± 15.1 164.66± 0.1 20.99 ± 4.5 72.82 ± 9.7 87.69 ± 10.1 0.82 ± 0.6
109.35 ± 9.9 58.79 ± 6.9
50.56± 9.4
<0.05 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001
<0.001 NS
<0.001
Valores expresados como media ± desviación estándar. IMC = índice de masa corporal. Relación C/C = Relación Cintura/Cadera. PAS: Presión arterial sistólica. PAD: Presión arterial diastólica.
FIGURA 1
F
FIGURA 2
Tabla II. Percentiles de Presión de Pulso de acuerdo a Género y Grupo Etario
Género
Grupo Etario Percentiles 25° 95°
Masculino 11-13 años 41 63
14-16 años 45 67
17-19 años 38 57
Femenino
11-19 años
38
60
Valores Expresados en mmHg
FIGURRA 3
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. McGill HC Jr, McMahan CA. Determinants of atherosclerosis in the young. Pathobiological Determinants Atherosclerosis in Youth (PDAY) Research Group. American Journal Cardiology. 1998; 82: 30-6.
2. McGill HC Jr, McMahan CA, Herderick EE, Malcom GT, Tracy RE, Strong JP. Origin of atherosclerosis in childhood and adolescence. American Journal Clinic Nutr. 2000; 72 Suppl 5: 1307-15.
3. McGill HC Jr, McMahan CA, Zieske AW, Sloop GD, Walcott JV, Troxclair DA, et al. Associations of coronary heart disease risk factors with the intermediate lesion of atherosclerosis in youth. The Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) Research Group. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000; 20: 1998-2004.
4. Wärnberg J, Moreno LA, Mesana MI, Marcos A, and the AVENA group. Inflammatory mediators in overweight and obese Spanish adolescents. The AVENA study. Int J Obes. 2004; 28 Suppl 3 : 59-63.
5. Asmar R, Darne B, El Assad M, Topouchian J. Assessment of outcomes other than systolic and diastolic blood pressure: pulse pressure, arterial stiffness and heart rate. Blood Press Monit 2001; 6 (6): 329-33.
6. Verdecchia P, Schilaci G, Borgioni C, Ciucci A, Pede S, Porcelati C.
Ambulatory pulse pressure: a potent predictor of total cardiovascular risk in hypertension. Hypertension. 1998; 32:983-988.
7. Benetos A, Zureik M, Morcet J, Thomas F,Bean K, Safar M, Ducimetiere
P, Guize L. A decrease in diastolic blood pressure combined with an increase in systolic blood pressure is associated with a higher cardiovascular mortality in men. Journal of the American College of Cardiology. 2000; 35: 673-680.
8. Benetos A, Zureik M, Morcet J, Thomas F, Bean K, Safar M, Ducimetiere P, Guize L. A decrease in diastolic blood pressure combined with an increase in systolic blood pressure is associated with a higher cardiovascular mortality in men. Journal of the American College of Cardiology 35: 673-680, 2000.
9. Domanski M, Mitchell G, Pfeffer M, Neaton Jd, Norman J, Svendsen K,Grimm R, Cohen J, Stamler J; MRFIT Research Group: Pulse pressure and cardiovascular disease-related mortality. Follow-up study of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 287: 2677–2683, 2002.
10. Domanski Mj, Sutton-Tyrrell K, Mitchell Gf, Faxon Dp, Pitt B, Sopko G And The Bari Investigators: Determinants and prognostic information provided by pulse pressure in patients with coronary artery disease undergoing revascularization (The Balloon Angioplasty Revascularization Investigation – BARI) American Journal Cardiology 87: 675-679, 2001.
11. Millar Ja, Lever Af, Burke V: Pulse pressure as a risk factor for cardiovascular events in the MRC Mild Hypertension Trial. Journal Hypertension 17:1999; 1065–1072, 1999.
12. Benetos A, Rudnichi A, Safar M, Guize L: Pulse pressure and
cardiovascular mortality in normotensive and hypertensive subjects. Hypertension 32: 560–564, 1998
13. Kostis Jb, Lawrence-Nelson J, Ranjan R, Wilson Ac, Kostis Wj, Lacy Cr.: Association of increased pulse pressure with the development of heart failure in SHEP. Systolic Hypertension in the Elderly (SHEP) Cooperative Research Group. Am Journal Hypertension 14: 798-803, 2001
14. Raitakari OT, Juonala M, Taittonen L, Jula A, Laitinen T, Kahonen M, Viikari JS. Pulse Pressure in youth and carotid intima-media thickness in adulthood: the cardiovascular risk in young Finns study. Stroke 2009; 40: 1519-1521.
15. Paterno CA. Factores de Riesgo Coronario en la aolescencia. Estudio
FRICELA. Revista Española de Cardiología 2003; 56: 452-8.
16. Asmar R, Safar M, Queneau P. Pulse Pressure: an important tool in cardiovascular pharmacology and therapeutics. Drugs 2003; 10:927-32.
17. Horan M, Sinaiko A. Sinopsis of the Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in children. Hypertension 1987; 10,1:181-191.
18. Viazzi F, Leoncini G, Parodi D, Ravera M, Ratto E, Vettoretti S, Tomolillo C, Del Sette M, Bezante GP, Deferrari G, Pontremoli R. Pulse Pressure and subclinical cardiovascular damage in primary hypertension. Nephrology Dialysis Transplantation 2002; 10,17: 1779-1785.
19. Asmar R, Vol S, Brisac AM, Tichet J, Topouchian J. Reference Values for Clinic Pulse Pressure in a noselected population. American Journal of Hypertension 2001; 14: 415-418.
20. Asmar R. Arterial Stiffness and Pulse Wave Velocity 1999; 26-55.
21. Jolda B, Kobusiak M, Slawuta A, Witkowska M. Pulse Pressure as prognostic indicator of organ damage in patients with essential hypertension. Pol Arch Med Wewn; 111(5): 527-35.
22. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. National High Blood
Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114: 555-76.
23. De Simone G, Roman MJ, Alderman MH, Galderisi M, De Divitiis O, Devereux RB. Is high Pulse Pressure a marker of preclinical cardiovascular disease?.Hypertension 2005; 45: 579-9.
24. Lee KW, Blann AD, Lip GY. High pulse pressure and nondipping circadian blood pressure in patients with coronary artery disease: relationship to thrombogenesis and endothelial damage / dysfunction. AHJ 2005; 18: 104-15.
25. Safer ME, LEVY BI, Struijker-Boudier H.Current perspective on arterial stiffness and pulse pressure in hypertension and cardiovascular disease. Circulation 2003; 107: 2864-9.
26. Rogers RG, Onge JM. Race/ethnic and sex differentials in pulse pressure among us adults. Ethn Dis 2005; 15(4): 601-6.
27. Garcia ML, Matos V, Oigman G, Tinoco E. Arterial Prehypertension and Elevated Pulse Pressure in Adolescents: Prevalence and Associated Factors. Arquivos Brasileiros de Cardiología.2006; 87