3Volumen 5, nm. 1, julio-septiembre, 2012

Artculo de revisin

Rev Mex Reprod 2012;5(1):3-6

Hipotiroidismo e infertilidad femeninaHenry Aristteles Mateo Snez,* Lysandra Hernndez Arroyo,** Diana Melissa Mateo Madrigal***

RESuMEN

El hipotiroidismo se relaciona con problemas ovulatorios, de implantacin e infertilidad, as como con abortos y complicaciones de embarazo. El hipotiroidismo se define como la hiposecrecin de hormonas tiroideas por la glndula tiroides. Los estndares para el diagnstico y el tratamiento del hipotiroidismo subclnico han cambiado conforme los estudios van demostrando que existe una alteracin tiroidea en las mujeres con valores entre 2.5 y 5 UI/mL, en las que el nico sntoma perceptible sea probablemente la infertilidad-esterilidad no explicada por otros factores. Lo que s es cierto es que la funcin tiroidea est sumamente relacionada con la reproduccin femenina, por lo que es necesario hacer un tamizaje a todas las mujeres; deben mantenerse cifras por debajo de 2.5 UI/ml, principalmente en las mujeres que deseen embarazarse o que estn en su primer trimestre de embarazo.Palabras clave: hipotiroidismo, fertilidad, tiroides.

AbSTRACT

Hypothyroidism has proven to be related with ovulatory problems, implantation and infertility, as well as miscarriages and pregnancy complications. Hypothyroidism is defined as a hyposecretion of the thyroid hormones from the thyroid gland. Standards for the diagnosis and treatment of subclinical hypothyroidism have changed according to some studies that demonstrate that there is an alteration of the thyroid gland in women with values between 2.5-5 IU/mL, and that probably the only noticeable symptom is unexplained infertility-sterility. Thyroid function is highly related to human reproduction and the screening of every woman is necessary, maintaining figures lower than 2.5 IU/mL, mostly in those who desire pregnancy or those who are in their first trimester of pregnancy.Key words: hypothyroidism, fertility, thyroid.

E l hipotiroidismo se define como la hiposecre-cin de hormonas tiroideas por la glndula tiroides. Se ha determinado que el factor autoinmunitario es la causa principal de esta

* Director, gineclogo-obstetra y bilogo de reproduccin humana.

** Mdico general adscrito a Consulta Externa. Hospital Santa Rosa de Lima, Ensenada, Baja California, Mxico.*** Mdico interno de pregrado, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mexicali, Baja California, Mxico.

Correspondencia: Dr. Henry Aristteles Mateo Snez. Hospital Santa Rosa de Lima. Av. Iturbide 399, esq. Calle Cuarta, colonia Obrera, CP 22830, Ensenada, Baja California, Mxico. Correo electrnico: hmfertil@hotmail.comRecibido: junio, 2012. Aceptado: julio, 2012.

Este artculo debe citarse como: Mateo-Snez HA, Hernndez-Arroyo L, Mateo-Madrigal DM. Hipotiroidismo e infertilidad femenina. Rev Mex Reprod 2012;5(1):3-6.

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entidad, y el agente causal es la tiroiditis de Hashimoto; sin embargo, tambin existen otras causas, como la esci-sin quirrgica, la ablacin radioactiva y los tumores.1

El cuadro clnico es variado y puede incluir uno o muchos de los siguientes sntomas: fatiga, aumento de peso, intolerancia al fro, prdida de cabello, piel ictrica, con o sin bocio y letargia, entre otros. La prevalencia de la enfermedad evidente es de aproximadamente 0.4 a 0.5%, mientras que el hipotiroidismo subclnico vara entre 2 y 4%.2

HIPOTIROIDISMO SubClNICO

Este fenmeno se refiere al leve aumento de las con-centraciones de la hormona estimulante de la glndula tiroides (TSH), con valores normales libres de triyodo-tironina (T3) y tetrayodotironina (T4). El hipotiroidismo subclnico puede cursar o no con sntomas. A pesar de esto, podra indicar una probable insuficiencia inicial

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de la glndula. El reto y punto de controversia es esta-blecer los valores que determinarn un hipotiroidismo clnico o subclnico, as como cundo es necesario tratarlo.

A inicios del siglo XXI los valores estndares de la TSH para la determinacin de hipotiroidismo clnico eran mayores de 10 UI/mL y para la determinacin de hipotiroidismo subclnico eran entre 5 y 10 UI/mL. La meta de control variaba entre 0.5 y 3.0 UI/mL. Una vez alcanzado el control de la TSH, la evaluacin anual era apropiada.1 Actualmente, algunas asociaciones su-gieren reducir los lmites de referencia de la TSH srica eutiroidea a 2.5 UI/mL en todos los adultos, ya que ms de 95% de los voluntarios eutiroideos estudiados rigurosamente tuvieron valores sricos de TSH entre 0.4 y 2.5 UI/mL.3 La Asociacin Americana de Endocrin-logos Clnicos, la Sociedad Endocrina y la Asociacin Americana de Tiroides recomiendan en consenso que el valor lmite superior de TSH permanezca en 4.5 UI/mL, a pesar de que muchos de los que estn en lmites entre 2.6 y 4.5 UI/mL pudieran cursar con hipotiroidismo subclnico; en este grupo no existe suficiente evidencia de efectos secundarios.3

Se ha probado que el hipotiroidismo se relaciona con problemas ovulatorios, de implantacin e infertilidad, as como con abortos y complicaciones del embarazo; por tanto, el propsito de este artculo es describir el efecto de esta enfermedad en la fertilidad femenina, unificar los criterios para detectar a tiempo el hipotiroidismo y promover la fertilidad.

FISIOPATOlOgA DE lA REPRODuCCIN

El sistema reproductor requiere una cantidad normal de hormona tiroidea para que funcione adecuadamente. Las mujeres con hipotiroidismo a menudo padecen trastornos menstruales (menometrorragia y oligomenorrea), que se han relacionado con casos de esterilidad; en las mujeres que consiguen embarazarse la hormona tiroidea es an ms importante, no slo para el desarrollo fetal sino tambin para el mantenimiento del embarazo, ya que se asocia con un alto ndice de abortos espontneos.4 Esto podra deberse a alteraciones de la funcin endocrina del trofoblasto, como consecuencia de un desequilibrio de las hormonas tiroideas.

El hipotiroidismo se asocia con alteraciones mens-truales, anovulacin y esterilidad. Interfiere con la secrecin normal de gonadotropinas perjudicando la conversin de estrgenos precursores a estrgenos, lo que, como resultado, altera la secrecin de la hormona foliculoestimulante y la de la hormona luteinizante.5 Tambin se observan efectos directos de la hormona tiroidea en la esteroidognesis ovrica. En trminos experimentales, se demostr que la T4 induce un aumento de la secrecin de estradiol y progesterona en clulas granulosas in vitro.

El hipotiroidismo tambin se relaciona con un au-mento de la concentracin de prolactina, resultante de un incremento de la concentracin infundibular de la hormona liberadora de tirotropina, que es un factor liberador de prolactina. La hiperprolactinemia interfiere con la secrecin pulstil hipotalmica normal de la hor-mona liberadora de gonadotropinas y la estimulacin de la secrecin hipofisaria de gonadotropinas, ejercida por esta hormona (Figura 1).4

AuTOINMuNIDAD y FERTIlIDAD

La presencia de anticuerpos antitiroideos puede ser un indicador de esterilidad. La autoinmunidad tiroidea se manifiesta en la mujer durante la etapa reproductiva y afecta la fertilidad y el proceso de embarazo. La autoinmunidad tiroidea se distingue por anticuerpos antitiroideos, que incluyen anticuerpos tiroglobulina y anticuerpos antiperoxidasa tiroidea. El significado clnico de la autoinmunidad tiroidea en la infertilidad es un tema discutible, pero segn Trokoudes y col. se acepta que existe una asociacin entre ambas.6 An se requieren estudios minuciosos sobre la funcin que desempea la autoinmunidad en la infertilidad femenina.

AbORTOS y PRDIDA gESTACIONAl RECuRRENTE

Como la TSH es el mejor indicador de disfuncin tiroidea, la Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos y la Sociedad Endocrina desarrollaron una gua clnica prctica, en la que sugirieron que las con-centraciones de TSH deben ser menores de 2.5 UI/mL en el primer trimestre de embarazo. A pesar de que los

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Figura 1. Fisiopatologa del hipotiroidismo enfocada a la reproduccin (TRH: hormona liberadora de tirotropina; GnRH: hormona liberadora de gonadotropinas; TSH: hormona estimulante de la glndula tiroides; FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante; T3: triyodotironina; T4: tetrayodotironina).

lmites considerados normales van de 0.45 a 4.5 UI/mL, los estudios sugieren que las concentraciones tiroideas durante el embarazo deben estar por debajo de dichos lmites, de ah que una concentracin de 2.5 UI/mL se considere lmite superior.7

En un estudio realizado en Hungra en 2010, des-pus de medir en la primera consulta la TSH de 4,123 mujeres con ocho a nueve semanas de gestacin y sin antecedentes de enfermedad tiroidea autoinmunitaria, se encontr que la tasa de prdida gestacional en mujeres con valores menores de 2.5 UI/mL fue de 3.6% versus 6.1% en mujeres con valores entre 2.5 y 5.0 UI/mL.

Segn el anlisis regresivo del estudio, estos valores son estadsticamente importantes porque el riesgo de aborto aument 15% por cada UI/mL que aument la concentracin de TSH. Debe tenerse en cuenta que la deteccin se realiz casi a las 10 semanas de gestacin, lo que sugiere que los valores podran ser ms altos en embarazos de menos semanas de gestacin.

ESTIMulACIN OVRICA E HIPOTIROIDISMO

Una baja reserva ovrica puede definirse como un ciclo elevado de hormona foliculoestimulante (tpicamente >

Esteroidognesis

Granulosa

Progesterona,estradiol

Anovulacin

Factor inmunolgico?

No conversin aestrgenos

Receptor FSH

T3 y T4

Receptor LH

Tiroides

TSH

Hiperprolactinemia

Pulsos alteradosGnRH

AlteracinFSH y LH

Sistema nervioso central

TRH

Hipfisis

Teca interna

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14 UI/L), un conteo basal folicular de menos de cinco o una escasa respuesta a estimulaciones anteriores. Algunos estudios han demostrado que las altas concen-traciones de TSH antes de la concepcin se relacionan con reserva ovrica disminuida, pero no con efectos adversos asociados con el uso de tecnologa de repro-duccin asistida.2 Otro estudio, enfocado en el efecto de la estimulacin ovrica en la tiroides, demostr que en mujeres sin antecedentes de alteracin tiroidea (con o sin sndrome de hiperestimulacin ovrica) hay un aumento importante de la TSH despus de la estimulacin.8

CONCluSIN

La evidencia demuestra que el hipotiroidismo tiene efec-to en la fertilidad. La afecta directamente, pues produce disfuncin ovrica y alteracin en el eje hipotlamo-hipfisis-tiroides. Tambin se relaciona frecuentemente con abortos espontneos y prdida gestacional recurrente durante el primer trimestre de embarazo. Como se ha comentado, los estndares para diagnosticar y tratar el hipotiroidismo subclnico han cambiado conforme los estudios van demostrando que existe una alteracin tiroi-dea en las mujeres con valores entre 2.5 y 5 UI/mL, en las que el nico sntoma perceptible sea probablemente la infertilidad-esterilidad no explicada por otros factores.

A pesar de que se ha estudiado por aos la posibilidad de cambiar el lmite mximo a 5 UI/mL y el lmite mnimo a 2.5 UI/mL, an persiste la incertidumbre de si se cometera un error en tratar con estos valores a mujeres que sean eutiroideas. Segn las fuentes, an falta por realizar estudios ms especficos y confiables para que las organizaciones mundiales tomen la decisin de hacer oficiales dichos lmites. Lo que s es cierto es

que la funcin tiroidea est sumamente relacionada con la fertilidad femenina, por lo que es necesario hacer un tamizaje a todas las mujeres; deben mantenerse cifras por debajo de 2.5 UI/mL, sobre todo en las mujeres que deseen embarazarse o que estn en su primer trimestre de embarazo.

REFERENCIAS

1. AACE Thyroid Guidelines. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Evaluation and Treatment of Hyperthyroidism and Hypothyroidism. Endocr Pract 2002;8(6):457-469.

2. Michalakis KG, Mesen TB, Brayboy LM, Yu B, et al. Subclinical elevations of thyroid-stimulating hormone and assisted reproductive technology outcomes. Fertil Steril 2011;95(8):2634-2637.

3. Reh A, Grifo J, Danoff A. What is a normal thyroid-stimulating hormone (TSH) level? Effects of stricter TSH thresholds on pregnancy outcomes after in vitro fertilization. Fertil Steril 2010;94(7):2920-2922.

4. Inzucchi SE, Burrow N. Glndula tiroides y reproduccin. En: Yen SSC, Jaffe RB, Barbieri RL, editores. Endocrino-loga de la reproduccin: fisiologa, fisiopatologa y manejo clnico. 4a ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana, 2001;440-464.

5. Cooper DS, Greenspan FS, Ladenson PW. The thyroid gland. In: Gardner DG, Shoback D, editors. Greenspans basic and clinical endocrinology. 8th ed. New York: McGraw-Hill Companies, 2007;244.

6. Trokoudes KM, Skordis N, Picolos MK. Infertility and thyroid disorders. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18(4):446-451.

7. Negro R, Schwartz A, Gismondi R, Tinelli A, et al. Increased pregnancy loss rate in thyroid antibody negative women with TSH levels between 2.5 and 5.0 in the first trimester of pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(9):E44-48.

8. Poppe K, Unuane D, DHaeseleer M, Tournaye H, et al. Thyroid function after controlled ovarian hyperstimulation in women with and without the hyperstimulation syndrome. Fertil Steril 2011;96(1):241-245.