Reposición de volumen en niños pequeños:

Conceptos a considerar en el intraoperatorio

Gonzalo  A.  Rivera  L.  HLCM  -­‐  CLC  

 San5ago  

Sep5embre  –  2013  

…Complejo

•  Difícil definir (ej: hipovolemia neonatal)

•  Poco práctico (monitoreo efectivo)

•  No validado (herencia histórica)

•  Amplio rango de edades (maduración fisiológica)

Por años se ha seguido practicas basadas en formulas y conceptos dados por ciertos, sin la debida evidencia de

utilidad/seguridad………

….cuando algo de evidencia llega, frecuentemente causa mayor confusión….

Bailey A. Anesthesia Analgesia 2010

Enfrentamiento

A favor

•  La CP “rara vez” afecta el balance del pte

•  Actualmente: alteración temporal corta en el pte

•  Entrenamiento formal •  Monitoreo disponible

En contra

•  Se requiere experiencia para hacerlo “bien”

•  Los ciclos vitales dificultan maniobras

•  Monitoreo invasivo habitual no predice realidad

•  Monitoreo invasivo sofisticado no se ha validado

Aportes: Conceptos

Mantención Reposición

Necesidades diarias Nutrientes Solutos Gasto calórico

Pérdidas anormales Agresiones Cirugías

¿Cual es nuestro objetivo?

Volemia/PA Medio extracel Composición HE

Hemodinamia Alt. Metabólicas

Reestablecer/Mantener

Perfusión tisular

Clínico

Recordar

Compartimentos en niños

Agua corporal total 0,61 x peso (kg) + 0,251

LEC 0,239 x peso (kg) + 0,325

LIV  

RN pre-término 90 mlxkg-1

RN término 80-85 mlxkg-1

3-12 meses 75-80 mlxkg-1

Mayor de 1 año 70-75 mlxkg-1

Coté, A practice of anesthesia for infants and children, 4th Edition Dec 2008

Preguntas/Problemas

•  Fórmulas? •  Solución? • Glucosa? • Cristaloides vs coloides? • Corticoides?

Conceptos Históricos

•  Holliday & Segar, 1957 Pediatrics – Regla 4/2/1 – Basado en estudios metabólicos – Mantención (24 hrs) – NO diseñado para el perioperatorio –  Implica el uso de soluciones Hipotónicas

– Hasta un 45% resulta en hiponatremia IH

Actualmente: H&S

•  Podría ser un punto de partida

•  Entender escenario/limitaciones

•  Aun en consenso de UK/irlanda 2007

•  Existe algo mejor?????

Coté, A practice of anesthesia for infants and children, 4th Edition Dec 2008

“Luego de una extensa busqueda en EMBASE y PUBMED

se hizo aparente que existe una escasa evidencia de revisiones sistemáticas y estudios controlados

acerca del manejo de fluidos en el perioperatorio en niños”

(1) Berry FA, 1986; (ASA 1992)

Murat and Dubois. Pediatric Anesthesia. 2008

(2) Holliday MA: 2004-2007

•  Más dirigido a cirugía

•  20 a 40 mL/kg Isotónicos inicio

•  La mantención dependiendo de pérdidas!! (1 a 50 mL/kg/hr)

•  Sugieren control de natremia

Holliday, et al. Arch Dis Child 2007, Holliday, et al. J Pediatrics 2004 Holiday MA. Pediatrics 2005

Cristaloides Requerimientos

minimos Shock

Hemorrágico

Cirugías diversas

Procedimientos menores

Gran quemado

F. Hipotónicos

S. Fisiológico

S. Ringer L

S. Balanceadas

S. Hipertónicas

Isotónicos

Fisiológico vs Ringer

•  SF riesgo de Acidosis metabólica – Tamaño del paciente – Volumen infundido

•  SRL – Balanceada – Sin riesgo de acidosis – Ampliamente demostrada su

utilidad

Paut and lacorix. Current Opinion Anesthesiology, 2008

Na: 154 mEq/L Cl: 154 Osm: 308 mOsm/L pH: 5,5

•  Na: 130 mEq/L •  Cl: 109 •  Ca: 3 •  K: 4 •  Lactato: 28 •  pH: 6,5 •  Osm: 275 mOsm/L

S. Fisiológico S. Ringer Lactato

Entonces la acidosis tiene importancia??????

•  Usualmente cambios transientes •  No demostradamente asociados a daño •  ?? •  Que ocurre en pacientes más pequeños?? •  Que ocurre en pacientes con otro factor

intercurrente???

•  ….Pareciera lógico evitar???

Stephens and Mythens; COA 2008

Otras diferencias: SF vs SR

•  Ventilación mecánica prolongada •  Mayor pérdida sanguinea •  Estadía en UCI •  Falla renal/hiperkalemia •  Pero NADA de eso ha sido

debidamente demostrado en niños

Stephens and Mythen. Current Opinion Anesthesiology. 2008

Debe contener glucosa???

•  Temor histórico a la hipoglicemia –  0,5 – 10% en perioperatorio – Ayuno!!*

•  Es necesaria durante una cirugía?

•  Cual es la concentración más segura?

Requerimientos de Glucosa Neonatos vs Adultos

Transportadores Glut3

Hexokinasa 1

Bajo metabolismo de glucosa

Metaboliza CC

Metaboliza AGL

Metaboliza lactato

“Es posible que se toleren niveles amplios de hipo/hiperglicemia sin gran problema”

de Ferranti S. Anesthesiology 2004, Loepke AW and Spaeth JP. Anesthesiology 2004

Quienes estan en riesgo de hipoglicemia en cirugía???

•  Ayuno muy prolongado (8 a 19hr)

•  Suspención abrupta de infusiones de glucosa > 5% en neonatos

•  Insuficiencia hepática severa –  Ej: Fase an-hepática de TH

•  Neonatos en las primeras 48 hr de vida

•  Hijo de madre diabética en 1era sem

•  ….Por lo tanto una pequeñísima fracción de pacientes!!!!!!!!!!!!!

Paut and lacorix. Current Opinion Anesthesiology, 2008

Concentración?? •  5 - 10% Hiperglicemia invariablemente •  2 – 2,5% Puede ser una alternativa segura •  1% Podría prevenir hipo/hiperglicemia •  NADA: una gran alternativa en la mayoría de los

pacientes

•  Si tiene miedo o dudas: Mida la glicemia!!!!

Geib I, et al. Ann Fr Anesth Reanim 1993

Coloides •  Albúmina el más estudiado

– 4-5% mayor costo efectividad en cirugía neonatal

•  Gelatinas en claro desuso •  Nuevos hallazgos en relación a

almidones – HES 130/0,4/9:1 – HES 130/0,42/6:1

Murat and Dubois. Pediatric Anesthesia. 2008

•  Voluven 6% vs albúmina 5% –  < 2 años CCV y no CCV –  Escoliosis –  Eficiente, seguro

•  Venofundin 6% (Tetraspan 6%) –  PASS (10 ml/kg) –  0 a 12 años ASA I-III –  <1% Efectos adversos –  Seguro

Almidones ( vs )

Westphal M, et al. Anesthesiology, 2009, Standl T, et al. Eur J Anesthesiol 2008, Khalife M, Eur J Anesthesiol 2006, Saudan S, et al. Eur J Anesthesiol 2006,

Sümpelmann R, et al. Pediatr Anaesth 2008 – April 2012

Ojo con las diferencias

•  PM, SM, Relación C2/C6 – NO SON IGUALES

•  Origen •  Contenido de fosfato •  Solución base

–  Salina – Balanceada

•  NIÑOS????????????

OJO

Tenga en cuenta el peso de la literatura en la

elección del coloide……. Y que además son una

industria

Esteroides y Presión arterial •  Down-regulation de receptores

adrenégicos en estados críticos •  Glucocorticoides regulan expresión

de receptores

Seri ans Evans. Current Opinion Anesthesiol 2001

Seri ans Evans. Pediatrics 2001

Dexamethasone: 0,1 – 0,25 mg/kg Hydrocortisone: 1 – 3 mg/kg (cada 6-8 hr)

En la práctica, que hacer????

Caso tipo 1; Cirugías menores, ASA I-II, niños NO tan pequeños

•  Ejemplos: –  Hernia inguinal 3-7 años –  fimosis –  Imágenes

•  Poca o nula exposición de campo

•  Ambulatorias o no

……..Sugerencia

•  Reducir al máximo ayuno •  Acelerar lo más que se pueda la

alimentación •  NO NECESITAN FLUIDOS DE NINGUN

TIPO

• VVP sellada

Caso tipo 2; Cirugías menores, ASA I-II más pequeños

•  Ejemplos: –  Hernia inguinal –  retinopatías –  Dedo en gatillo

•  Poca exposición de campo

•  Ambulatorias o no

Caso 2 10 - 20 mL/kg en 5 a 10 min. SRL o SF

4 - 10 mL/kg/h aprox.

NO es necesaria La glucosa Chequear SOS

Realimentar a la brevedad

Sugerencia

Caso tipo 3: Cirugías mayores, urgencia, prematuros, ASA I-IV

•  Ejemplos: –  Enterocolitis –  Defectos de pared –  Reflujo GE –  Estenosis pilórica –  Cirugía oncológica o TMA mayor –  Trasplante hepático

•  Mayor morbilidad/labilidad del paciente •  Mayor invasión •  Gran exposición de campo •  Eventualmente mayor duración

Caso 3 10 - 40 mL/kg en 5 to 10´ (1 a 2)

SRL más que SF

Reevaluar pérdidas, Segundo bolo con Albúmina, almidón,

DVA?, Transfusiones?

Corticoide

Evaluar PAM, GSA, Orina

1 – 50 mL/kg/h*

OK

Calcio

+ -

Sugerencia

Cual es el objetivo? Perfusión de órganos

PAM Orina Reducción de Infusión DVA

Resultado??

GSA normales

Monitoreo con objetivo a seguir: Respuesta a fluidos

Cambio de estrategia

Cual es el objetivo? Perfusión de órganos

PAM Orina Reducción de Infusión DVA

Resultado??

GSA normales

Monitoreo de volumen IV/GC

Fluido o Drogas?

Necesita volumen???

•  Índices  está5cos  (…..)  •  Índices  dinámicos  (cíclicos)  

– Simples:  ΔPP,  Δ  ple5smográfica,  IVP  – Complejos:  PiCCO,  LidCOECO-­‐TE,  Vel  peak  Ao  

VALIDACION  /  APLICABILIDAD  en  perioperatorio  de  niños???????  

Cual es el objetivo? Perfusión de órganos

PAM Orina Reducción de Infusión DVA

Resultado??

GSA normales

✓  

Prudentes: Cirugía, ayuno  

Intraop: Fluidos, fórmulas, Corticoides, Calcio  

Reevaluación: T, Gases, comunicación, juicio con Δ  

Bonus track 1: Anemia  

Bonus track 2: DVA  

Eso es…