Reporte de Incidentesy Gestión de Riesgos.

Mauricio PetriCÓRDOBA, MARZO 2018

Objetivos

1. Unificar conceptos para mejorar la comunicación durantenuestro intercambio de conocimiento.

2. Reporte de Incidentes.

3. Hablar de las relaciones entre Reporte de Incidentes y Culturade seguridad.

4. Hablar de Sensibilidad y Especificidad de los métodos demedición de eventos adversos.

5. Concepto de Anticipar

6. Riesgo

7. Administrar los riesgos.

8. Tecnología como soporte de la cultura de seguridad.

9. Feedback.

Reason J. Human Error. New York: Cambridge University Press, 1990.Runciman WB, Merry AF, Tito F. Error, blame and the law in health care – an Antipodean perspective. Ann Intern Med 2003; 138:974-9.

Un incidente relacionado con la

seguridad del paciente es un

evento o circunstancia que

podría haber ocasionado u

ocasionó un daño innecesario a un

paciente.

Los errores son, por definición,

involuntarios, mientras que las

infracciones suelen ser intencionadas, aunque raramente

maliciosas, y pueden llegar a hacerse

rutinarias y automáticas en

algunos contextos.

Una infracción es un desvío deliberado de las normas, reglas o

procedimientos operativos. Tanto los

errores como las infracciones elevan el riesgo, aunque no llegue a producirse

un incidente.

El riesgo es la probabilidad

de que se produzca un

incidente.

El error médico se ha definido como un acto involuntario (omisión o comisión) o uno que no

alcanza su resultado previsto, el fracaso de una acción planificada (un error de ejecución), el error de un plan para lograr un objetivo (un

error de planificación), o una desviación del proceso de cuidado que puede o no causar

daño al paciente.

Reporte de Incidente

1-12-1974 un vuelo de la Trans World

Airlines (TWA) cae en las montañas bajas

de Virginia, matando a 92 pasajeros y

tripulantes.

1975 FAA lanza el Aviation Safety

Reporting System(ASRS) obliga a

reportar los errores y los casi errores a los pilotos dentro de los 10 días de producida

la falla.

2008 26 estados de los EEUU tenían

implementado un reporte de incidentes

y un sistema de aprendizaje asociado.

Sensibilidad y especificidad de tres métodos de medición eventos adversos

Método Sensibilidad % Especificidad %

Global Trigger Tool 94,9 100

AHRQ Indicadores PSI 5.8 98.5

Reporte voluntario de errores 0 100

Estrategia de Medición Ventajas Desventajas

Revisión retrospectiva de HC Considerado un “gold estándar” contiene ricos detalles clínicos

Costos y laborioso, su sensibilidad depende de la calidad de registro.

Sistema Voluntario de reporte de incidentes

Usado para Mejora Continua interna y provee enfoques en lo que realmente hay que priorizar.

Captura una pequeña fracción de los eventos adversos (10%), no hay estandarización o uniformidad en los eventos adversos reportados.

Vigilancia automática

Puede ser usado retrospectivamente o prospectivamente, ayuda con screening de pacientes con alto riesgo de sufrir eventos adversos usando protocolos estandarizados.

Necesidad de HCE para correr la vigilancia , con una alta proporción de gatillos falsos positivos.

Relevamiento de datos para construcción de indicadores de seguridad de paciente (AHRQ)

Bajo costo, usado para hallareventos a través de grandes poblaciones, pueden identificarse como potenciales eventos adversos.

Puede haber variabilidad en la definición e inexactitud de los códigos médicos ICD-10 a través y entre sistemas y pueden detectarse una alta proporción de falsos +.

Sectorización y Contexto ¿Dónde, Cuando, Quien?

Clasificación por tipo de Incidente

Clasificación (Comportamiento

inseguro-Casi errores-Evento

adverso con daño)

Clasificación de daño

Preguntar al dueño del proceso

Involucrar al dueño del proceso en la mejora

Clasificación de Causas

Tipo de incidente Resultados para el paciente

Características del paciente

Características del incidente

Factores/peligros contribuyentes

Resultados para la organización Detección Factores

atenuantes

Medidas de mejora

Medidas adoptadas para reducir el riesgo

CiSP (clasificación internacional) y sus 10 clases mayores.

Marco Conceptual de laClasificación Internacionalpara la Seguridad del PacienteVersión 1.1Informe Técnico DefinitivoEnero de 2009

Un informe completo cubrirá el; quién, qué,

dónde, cuándo, cómo y por qué.

Conciso.Omita palabras que no

agregan valor e interfieren con la

legibilidad.

Completo.Asegúrese que todos los detalles importantes se

incluyen

Específico.Asegúrese de que las

fechas, horas y el contenido es especifico.

Fáctico y objetivo.Las opiniones y

conclusiones deben ser evitados

Evite poner nombres propios de pacientes y el uso de abreviaturas.

¿Que debe tener un buen reporte?

Department of Health 2011, Victorian health incident management policy guidehttp://www.health.vic.gov.au/clinrisk/vhims.

Reporte & Cultura

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1 Trabajando en equipo dentro de las unidades

2 Expectativas y acciones del supervisor para…

3 Aprendizaje organizativo - Mejorías continuas

4- Apoyo que dan los administradores para la…

5- Percepciones generales de la seguridad del…

6- Comunicación e información sobre errores

7- Grado al que la comunicación es abierta

8- Frecuencia de incidentes reportados

9- Trabajando en equipo a través de las…

11- Transferencias y transiciones

12- Respuesta no punitiva a errores

Hospital Privado ComparativoNota: La comparación se establece con el conjunto de datos proporcionados en HOSPITAL SURVEY ON PATIENT SAFETY CULTURE -2016 User Comparative Database Report - Agency for Healthcare Research and Quality.

66%

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1- Trabajando en equipo dentro de las unidades

2- Expectativas y acciones del supervisor para promover laseguridad de los pacientes

3- Aprendizaje organizativo - Mejorías continuas

4- Apoyo que dan los administradores para la seguridad delpaciente

5- Percepciones generales de la seguridad del paciente

6- Comunicación e información sobre errores

7- Grado al que la comunicación es abierta

8- Frecuencia de incidentes reportados

9- Trabajando en equipo a través de las unidades

11- Transferencias y transiciones

12- Respuesta no punitiva a errores2017 2016

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2011 2012 2013 2014 2015 2016

Cantidad de reportes de incidentes por año HPUC + HRF

Un hospital con cultura de seguridad se reconoce con las siguientes características:

• El reconocimiento de la naturaleza de alto riesgo de las actividades de un hospital y la determinación para lograr constantemente procesos seguros

• Un ambiente propicio en el cual las personas pueden informar sobre los errores o incidentes sin temor a reprimendas o castigos

• Fomento de la colaboración en todos los rangos y disciplinas para buscar soluciones a los problemas de seguridad de los pacientes

Intención de GLD.13 y GLD.13.1,

Intención de GLD.13 y GLD.13.1,

La cultura de seguridad en un hospital es el producto de valores, actitudes,

percepciones, habilidades y patrones de conducta individuales y grupales que

determinan el compromiso, el estilo y la capacidad para la administración de salud

y seguridad del mismo.

HRO

Aprendizaje

Trabajo en equipo

Cultura Justa

Cultura del reporte

1. Cultura del Reporte2. Cultura Justa3. Cultura flexible (trabajo en

equipo/compartir datos y conocimiento).

4. Cultura del aprendizaje.

“La sensibilidad y empatía por los eventos de seguridad del paciente y la búsqueda de los resultados de alta confiabilidad decantan en un plan explícito de comportamientos de cada componente de la cultura de seguridad”.

“El reporte efectivo y la cultura justa crean una atmosfera de verdad”.

Una organización sólida y transparente que en su conjunto

percibe al error como oportunidades de aprendizaje,

mejora continuamente su cultura de seguridad.

• La institución debe contar con un entorno de apoyo para la presentación de informes de reportes que proteja la privacidad del personal que informa las ocurrencias.

• Los reportes deben recibirse de una amplia gama de personal.

• Los resúmenes de los eventos reportados deben difundirse oportunamente.

• Debe existir un método para revisar los reportes y desarrollar planes de acción.

Componentes clave de un sistema eficaz de notificación de eventos:

Measuring safety culture, The Health Fundation 2011

La cultura de la seguridad se define como un fenómeno global y abarca las normas, valores y suposiciones básicas de una organización completa.

Clima, por otro lado, es más específico y se refiere a las percepciones de los empleados en aspectos particulares de la cultura de la organización.

Anticipar

Ejercicio Mental;

A.Imaginen que los hombres de camiseta negra son las Enfermeras-Médicos donde ustedes trabajan.

B.Imaginen que las personas son pacientes.

ANTICIPAR“Hacer que una cosa ocurra antes del tiempo previsto o normal”

Todo lo que se encuentra en salud

Negligencias

Todos los errores

“Casi errores” Eventos adversos prevenibles

Eventos adversos no prevenibles

Todos los eventos adversos

Understandig patient safety Robert M.Wachter, MD Second edition

Riesgo

• La vincristina es un importante agente quimioterapéutico administrado por vía intravenosa en el tratamiento de muchos pacientes con leucemia o linfoma.

•La vincristina siempre debe administrarse por vía intravenosa.

• Cuando ingresa a la sangre, es altamente efectivo para bloquear el crecimiento del cáncer al evitar que las células se separen.

• La vincristina es neurotóxica, por lo que no debe usarse en regiones del cuerpo con altas concentraciones de neuronas, como el fluido espinal, que fluye alrededor de la médula espinal y el cerebro.

• Muchos pacientes que reciben vincristina tienen un régimen de tratamiento que incluye otros medicamentos de quimioterapia que se administran por vía intratecal o se inyectan en el líquido cefalorraquídeo con una jeringa.

• Si la vincristina se administra por error en el líquido cefalorraquídeo, es mortal, causando parálisis ascendente, defectos neurológicos y la muerte, generalmente en una semana.

• Diluir y administrar vincristina en una bolsa de mini de goteo IV y nunca usar una jeringa para administrar el medicamento.

• Esta precaución hace que sea imposible administrar accidentalmente la medicación en el líquido espinal y disminuye en gran medida las posibilidades de una dosificación inadecuada.

• A través de la campaña Just Bag It, NCCN llama la atención sobre esta recomendación de política, que también cuenta con el respaldo de organizaciones médicas líderes como el Instituto de Prácticas Seguras de Medicamentos , la JCI , la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad de Enfermería Oncológica de EEUU.

• Los errores de Vincristina son relativamente raros, pero son únicos en su nivel de mortalidad.

• Se han reportado 125 muertes en los Estados Unidos y en el extranjero desde el inicio del uso de vincristina en la década de 1960.

Riesgo; Una probabilidad o amenaza de daño, lesión, responsabilidad, pérdida, o cualquier otra ocurrencia negativa que es causada por vulnerabilidades externas o internas, y que puede ser evitado a través de la acción preventiva.

Programa; Actividades clínicas y administrativas que las organizaciones utilizan para identificar, evaluar, y reducir el riesgo de injuria a los pacientes, staff y visitantes y el riesgo de perder la organización por sí misma.

QPS 11 Manual 6th edición Joint Commission International.

• NHS recomienda que las organizaciones se aseguren de que el esfuerzo y los recursos que se gastan en la gestión del riesgo sean proporcionales al propio riesgo.

• Las organizaciones deben tener procesos eficientes de evaluación que cubran todas las áreas de riesgo.

• Los riesgos suelen analizarse combinando las estimaciones de las consecuencias (también descritas como gravedad o resultado) y la probabilidad (frecuencia o probabilidad) en el contexto de las medidas de control existentes.

• La magnitud o valoración de un riesgo dado se establece utilizando una cuadrícula bidimensional o matriz, con consecuencia como un eje y la probabilidad como la otra.

• Simple de Utilizar.• Esto debería proporcionar resultados consistentes cuando es usado por personal

de una variedad y funciones diferentes.• Capaz de evaluar una amplia gama de riesgos, riesgos clínicos, de salud y

seguridad, financieros y reputación.

PROBABILIDADIMPACTO 1 2 3 4 5

Raro Improbable Posible Probable Casi seguro5 Catastrófico 5 10 15 20 25

4 Mayor 4 8 12 16 20

3 Moderado 3 6 9 12 15

2 Menor 2 4 6 8 10

1 Insignificante 1 2 3 4 5

1 - 3 Riesgo bajo.

4 - 6 Riesgo moderado.

8 - 12 Riesgo alto.

15 - 25 Riesgo extremo.

• El liderazgo identifica y prioriza al menos los potenciales riesgos estratégicos, financieros y operacionales del hospital.

• Al menos anualmente, el hospital debe realizar un ejercicio que conduce a la reducción de riesgo de un proceso prioritario.

• Los procesos de alto riesgo deben ser rediseñados basados en el análisis de los resultados testeados (PDSA).

QPS 11 Manual 6th edición Joint Commission International.

Dominios

Impacto en la seguridad de los pacientes, del personal o del público (daño físico / psicológico)

Calidad / quejas / auditoría

Recursos humanos / desarrollo organizacional / dotación de personal / competencia

Obligaciones legales / inspecciones de entes reguladores.

Publicidad / reputación adversa

Objetivos / Plan estratégico de la organización.

Finanzas incluyendo reclamaciones

Interrupción de servicio o negocio /Impacto ambiental.

PROBABILIDADIMPACTO 1 2 3 4 5

Raro Improbable Posible Probable Casi seguro5 Catastrófico 5 10 15 20 254 Mayor 4 8 12 16 203 Moderado 3 6 9 12 152 Menor 2 4 6 8 101 Insignificante 1 2 3 4 5

1 - 3 Riesgo bajo.

4 - 6 Riesgo moderado.

8 - 12 Riesgo alto.

15 - 25 Riesgo extremo.

Identificación del Riesgo.

Análisis del Riesgo.

Selección del dominio correspondiente y carga del riesgo.

Carga de acción/es preventivas para mitigar el riesgo.

Gestión de las reclamaciones relacionadas al mismo.

Priorización e Informe a Dirección.

“El hospital necesita adoptar una gestión proactiva del riesgo que incluye desarrollar acciones para mitigarlo y estrategias con el objetivo de reducir y eliminar el potencial impacto conocido o posible”.QPS 11 JCI

Tecnologia

“Debemos aceptar el error humanocomo inevitable y diseñar todo en tornoa ese hecho”.

Donald Berwick

Muchas gracias