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REPÚBLICA DE COLOMBIA

GOBERNACIÓN DEL DEPARTAMENTO DEL CAUCA

SECRETARÍA DEPARTAMENTAL DE SALUD

MANUAL PARA LA PREVENCIÓN Y MEJORAMIENTO EN LA ATEN CIÓN DEL PACIENTE CON ACCIDENTE OFÍDICO

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REPÚBLICA DE COLOMBIA

DEPARTAMENTO DEL CAUCA

SECRETARÍA DEPARTAMENTAL DE SALUD

UNIVERSIDAD DEL CAUCA

CENTRO DE INVESTIGACIONES BIOMÉDICAS

GRUPO DE INVESTIGACIONES HERPETOLÓGICAS Y TOXINOLÓG ICAS

GUILLERMO ALBERTO GONZÁLEZ MOSQUERA

Gobernador del Departamento

DR. IVÁN GERARDO GUERRERO GUEVARA

Secretario de Salud del Departamento

DR. RENÉ ZÚÑIGA LÓPEZ

Profesional Especializado – Grupo Salud

DR. NORMAN GIOVANNI APRÁEZ IPPÓLITO

Profesional Especializado – Área Salud Ambiental

Interventor

MVZ. ELIANA BOLAÑOS BOLAÑOS

Profesional Universitaria - Referente de Zoonosis

Programa Zoonosis - Área Salud Ambiental

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MANUAL PARA LA PREVENCIÓN Y MEJORAMIENTO EN LA ATEN CIÓN DEL PACIENTE CON ACCIDENTE OFÍDICO

Autores

SANTIAGO AYERBE GONZÁLEZ, MD.

Toxinólogo

Centro de Estudos de Venenos e Animais Peçonhentos

Universidade Estadual Paulista, Botucatu, São Paulo (Brasil)

Pediatra

Grupo de Investigaciones Herpetológicas y Toxinológ icas

Centro de Investigaciones Biomédicas

Universidad del Cauca

JULIE PAULINE LATORRE LEDEZMA

Bióloga

Grupo de Investigaciones Herpetológicas y Toxinológ icas

Universidad del Cauca

Popayán, Mayo de 2009

© Secretaría Departamental de Salud del Cauca – Pue de reproducirse para ser repartido gratuitamente. Prohibida su venta. Derech os Reservados de Autor a título

de la SDSC.

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INTRODUCCIÓN El presente manual es uno de los productos del Programa de Prevención y Mejoramiento de la Atención del Accidente Ofídico en el Departamento del Cauca, radicado como orden de prestación de servicios N° 1347 – 2008 en la Gob ernación del Departamento del Cauca. Este proyecto fue propuesto a finales del siglo pasado, pero no se lo consideró realizable por “falta de recursos”. Lo cierto es que el Accidente Ofídico ha sido un problema descuidado mundialmente (Gutiérrez et al. 2006) y en especial en los países en vías de desarrollo incluido el nuestro. Así, los accidentes ofídicos no han sido objeto de programas efectivos para su prevención y los pacientes víctimas de mordeduras por serpientes no se constituyen en causa primordial de atención por parte de las autoridades de salud a nivel local y nacional. Como muestra de lo anterior, en el año 2004 el entonces director del Instituto Nacional de Salud resolvió acabar con la producción de suero antiofídico aduciendo que el INVIMA exigía unas adecuaciones de la planta de producción que costaban miles de millones de pesos cuando la realidad era de solo 300 millones de pesos. Y en cambio se propuso continuar la importación autorizada desde Julio de 2002 de un suero antiofídico al cual inicialmente se le había negado la licencia de importación en Febrero de 1998 por ser cinco veces más costoso y menos efectivo que el que producía el INS (Invima 1998). Esto generó una polémica que fue llevada hasta el Congreso de la República por parte del Doctor Juan Manuel Renjifo Rey, exjefe del Grupo de Sueros del propio INS, apoyado por uno de nosotros y que dio como resultado la reapertura de la planta de producción del mencionado instituto. Mientras esto ocurría, muchos pacientes tuvieron que ser remitidos al Departamento del Valle cuando se agotaron las últimas existencias de suero que oportunamente nos habían enviado de la Oficina de Atención y Prevención de Desastres. Para fortuna de los caucanos hoy, terminando la primera década del siglo XXI, existen profesionales especializados en la Secretaría Departamental de Salud que no solo comprenden a fondo el problema del ofidismo sino que han apoyado con criterio científico y humano la realización de este proyecto, permitiendo que se disminuyan las complicaciones de los accidentes mediante la educación a la comunidad vulnerable sobre la atención primaria y práctica racional de los primeros auxilios, la capacitación del personal encargado de atenderla cuando irremediablemente ocurren y manteniendo existencias suficientes del suero antiofídico. El Accidente Ofídico afecta primordialmente al sector rural y productivo del departamento del Cauca, generando un impacto social y económico importante. También son víctimas frecuentes las cónyuges de los agricultores o sus hijos cuando las serpientes ingresan a sus casas, al colaborar en las labores agrícolas ó durante los desplazamientos hacia los sitios de trabajo, las escuelas, los ríos, el bosque tropical, etc. (Ayerbe et al. 1979, Ángel 1987, Cañas 1991, Ayerbe 1998, 2000, 2009) En menor grado son víctimas del Ofidismo los militares, los insurgentes, el personal científico que labora con serpientes, los “culebreros”, cazadores, pescadores e inclusive el propio personal de auxiliares de salud como lo hemos comprobado en El Tambo, López de Micay y Timbiquí.

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Cuando ocurren los accidentes, los pacientes son atendidos en primera instancia por médicos tradicionales y cuando se trata de envenenamientos severos, la demora en recibir oportunamente el suero antiofídico por simple pérdida de tiempo ó por dificultad en el traslado debido a la carencia de vías de comunicación ó mal estado de las mismas, hace que el envenenamiento genere complicaciones graves y hasta la misma muerte.

En otras ocasiones los pacientes llegan dentro del período apropiado para ser atendidos en los centros de primer nivel pero el personal médico y paramédico no está debidamente capacitado para establecer el diagnóstico ni el manejo adecuado y ello produce complicaciones iatrogénicas. También es frecuente que se niegue el ingreso a los pacientes en los niveles II y III aduciendo que los servicios de Urgencias se hallan atestados de pacientes.

Finalmente hemos visto en varias oportunidades cómo el paciente llega al tercer nivel de atención médica y el suero antiofídico se halla agotado por negligencia del personal a cargo de su consecución, pues no han previsto la imperiosa necesidad de adquirirlo antes de agotarse las existencias a pesar de conocer la casuística y el historial de consumo durante los meses y años previos ó por no llenar oportunamente los formatos del Subsistema de Información para la Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA).

El problema se agrava si se tiene en cuenta la gran variedad de serpientes que se encuentran en el departamento del Cauca (80% de las especies nacionales) (Ayerbe 2009). Algunas veces los pacientes subestiman las mordeduras ocasionadas por serpientes juveniles cuyos venenos son mucho más concentrados y otro tanto ocurre con las mordeduras por corales verdaderas (Micrurus spp.) pues son pequeñas y no generan dolor al inocular su potente veneno.

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ASPECTOS GENERALES SOBRE LAS SERPIENTES

Evolución y Filogenia Las serpientes pertenecen a la clase Reptilia, orden Squamata, suborden Serpentes y están agrupadas junto con las lagartijas (Lacertilia) y los llamados lagartos de aspecto vermiforme (Amphisbænia). Las primeras formas semejantes a pequeños lagartos evolucionaron hace aproximadamente unos 190 a 160 millones de años en el período Triásico. Hace más o menos 135 millones de años en el Cretáceo aparecen animales con aspecto de serpientes y a pesar de los escasos fósiles existentes, existe la teoría de que las primeras serpientes eran de hábitos subterráneos (Mattison 1995). La teoría se fundamenta en la estructura de los ojos que difiere de la que presentan los lagartos. Por ello se cree que hubo una modificación ocular partiendo de su estado atrofiado observado en las serpientes fosoriales. La teoría se confirma con base en el posterior desarrollo extraordinario del órgano de Jacobson, que realmente es el órgano olfativo dominante en los ofidios y consta de dos formaciones de aspecto sacular localizadas en la parte anterior del paladar (Figura 9). Sin embargo recientemente se hallaron los fósiles más antiguos conocidos en el mundo pues datan de 60 millones de años en el yacimiento carbonífero de El Cerrejón, Departamento de La Guajira (Colombia) y corresponden a un boídeo de 13 metros de largo (Titanoboa cerrejonensis) el cual no era de hábitos subterráneos (Velásquez 2009). La lengua elongada, recoge partículas odoríferas aerotransportadas que luego son llevadas sobre las terminales bífidas hacia el órgano de Jacobson al retroceder la lengua dentro de la boca (Figura 10). El epitelio olfativo está conectado al cerebro por una rama de los nervios olfatorios. En las especies subterráneas la quimio-sensibilidad parece ser de valor muy importante. También, en serpientes altamente desarrolladas, este sentido es de especial significado puesto que el primer signo de actividad que se nota en una serpiente siempre es la protrusión de la lengua (Mattison 1995). Las serpientes se pueden catalogar en cuatro grupos según el tipo de dentadura que posean: Aglifas : Solo tienen dientes y carecen de aparato inoculador de veneno (boas y la mayoría de las culebras) Opistoglifas : Son culebras que poseen uno o dos pares de dientes alargados y localizados en la parte posterior de la maxilla dotados de una ranura posterior por donde corre el veneno. Proteroglifas : En la maxilla solo tienen una par de colmillos inmóviles y de localización anterior, muy pequeños ligeramente curvados hacia atrás y poseedores de un conducto semicerrado por donde inocula el veneno (corales verdaderas y serpiente marina). Solenoglifas : Tienen colmillos grandes en relación al tamaño de su cabeza, curvados hacia atrás, móviles y de localización anterior en la maxilla. Los colmillos están dotados de un conducto central cerrado el cual termina un poco por encima de su extremo distal.

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Son especializados para la inoculación profunda del veneno. Estos colmillos son caducos y se renuevan una o más veces por año. En el mundo actualmente se han reconocido unas 3300 especies agrupadas en 15 familias. Las serpientes venenosas solo se encuentran en cuatro de estas familias, una de las cuales (Colubridæ) tiene representantes venenosos e inofensivos; sin embargo a nivel mundial las venenosas constituyen más del 66 % de todas las especies vivientes (Stocker

1990) y en Colombia ocurre a la inversa, pues solo el 40% se consideran venenosas (Otero 1994, Ayerbe 1995, Vásquez de Kartzow 1995, Pineda y Renjifo 2002). La clasificación sistemática de las serpientes es controvertida y presenta dificultades aún a elevados niveles taxonómicos; por ello no existe una clasificación definitiva pues hay muchas controversias en especial ahora que se ha avanzado mucho en filogenética con la aplicación de técnicas avanzadas como son los estudios llevados a cabo con intrones nucleares utilizados como marcadores filogenéticos (Creer et al. 2006). En cuanto a los hábitos alimenticios, a excepción de algunos colúbridos ovófagos (un género en África y otro en la India), los ofidios son estrictamente carnívoros y tienen boca relativamente pequeña en relación con el tamaño de sus cuerpos pues no tienen dientes cortantes o trituradores y por ende ingieren presas enteras, en ocasiones pequeñas pero casi siempre son grandes y por ello se alimentan una o dos veces por semana. Esta periodicidad alimenticia les resulta ventajosa pues cuanto menos tengan que alimentarse, menos veces se tornan vulnerables al ataque de los depredadores y por otro lado ahorran más energía. Sin embargo se ha observado en el Serpentario del Centro de Investigaciones Biomédicas de la Universidad del Cauca (CIBUC) una serpiente de amplia distribución en Colombia y América, conocida como Clelia equatoriana, cuya digestión es rápida y se alimenta casi a diario con ratones u otras serpientes incluyendo colúbridos, elápidos y víboras, hecho que la coloca en un sitio muy destacado como controladora de las poblaciones de roedores y serpientes incluyendo las venenosas (Figura 11). La reproducción puede ser ovípara u ovovivípara. La primera se observa en colúbridos, elápidos (Figura 12) y un solo género de vipéridos (Lachesis) y la segunda en vipéridos, boídeos y algunos elápidos (Pelamis platurus).

DIFERENCIACIÓN ENTRE SERPIENTES VENENOSAS E INOFENSIVAS Existen varias características que permiten distinguir en forma precisa las serpientes venenosas de las inofensivas. En la Tabla 1 se presentan las diferencias entre víboras, culebras propiamente dichas y boas.

Un resumen detallado de las diferencias más notorias entre víboras y culebras se puede apreciar en las Figuras 13 y 14.

En la Tabla 2 se muestran las diferencias entre corales verdaderas y falsas. Un resumen detallado de las diferencias más notorias entre las corales verdaderas y las falsas se puede apreciar en las Figuras 15 y 16.

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Tabla 1. Diferencias entre Víboras y Colúbridos ó B oídeos.

CARACTERÍSTICAS VÍBORA CULEBRA O BOA

Familia Viperidæ Colubridæ1 ó Boidæ2

Géneros Bothriechis, Bothriopsis, Bothrocophias,

Bothrops, Porthidium, Crotalus, Lachesis.

1Clelia, Sibon, Leptodeira, Liophis, Spilotes, 2Constrictor, Corallus, Epicrates, Eunectes.

Escamas

Carenadas1 ó tuberculares2.

1

2

Lisas1 y en ocasiones carenadas2 (Dendrophidion,

Helicops, Spilotes).

1

2

Ojos

Pequeños, generalmente del mismo

color de la cara y con pupilas elípticas.

Grandes, pupilas redondas a

veces elípticas en algunas culebras (Sibon spp.) y en boas.

Foseta Termo-receptora entre los

ojos y las fosas nasales

Presentes

Ausentes.

Algunas Boas con Fosetas en escamas labiales (Corallus

caninus)1.

1

Colmillos anteriores grandes y móviles

(Solenoglifas)

Presentes

Ausentes . Solo posee dientes.

Colmillos posteriores grandes e inmóviles

(Opistoglifas) Ausentes Presentes

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Cabeza y Escamas

Supracefálicas

Triangular o en forma de lanza.

Escamas pequeñas, supraoculares grandes1, elevadas en B. schlegelii 2.

1 2

Ovalada1 y ocasionalmente triangular2. Nueve escamas

grandes.

1 2

Cola

Corta. Puede ser prensil (Bothriechis)1, terminar en una uña (Bothrops)2, tener

cascabeles (Crotalus)3, ó con pequeñas escamas puntiagudas rematadas en un

espolón (Lachesis)4.

1

2

3

3 3

4

Generalmente larga y sin terminaciones córneas.

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Tabla 2. Diferencias e ntre Corales Verdaderas y Falsas.

CARACTERÍSTICAS CORAL VERDADERA

CORAL FALSA

Familia Elapidæ. Colubridæ1 ó Aniliidæ2.

Géneros

Leptomicrurus y Micrurus.

1Atractus, Clelia (juvenil), Erythrolamprus, Lampropeltis,

Oxyrhopus y Pseudoboa 2Anilius.

En ternas, alternando con anillos

rojos, completos en dorso y vientre.

En pares , alternando con

anillos rojos, incompletos en el vientre

Anillos Negros

De uno en uno , limitados o no por anillos blancos ó amarillos, en su

mayoría completos.

De uno en uno , limitados o nó por anillos blancos ó amarillos,

en su mayoría incompletos.

Banda Supracefálica Roja o Naranja

Presente, sin anillos rojos en el cuerpo y con uno a cinco anillos rojos en la cola: Rabo de ají1 (M.

mipartitus). Con anillos naranja en cuerpo y cola: Coral caucana2 (M.

multiscutatus).

1 2

Presente, con anillos rojos o naranjas incompletos en el

cuerpo, con o sin anillos rojos en la cola: Falsa Rabo de

ají (Oxyrhopus formosus y O. leucomelas)

Ojo

Más pequeño que la tercera

escama supralabial. En contacto con la tercera escama supralabial1

(Excepto en M. surinamensis)2.

1 2

Más grande que la tercera

escama supralabial. Sin contacto con la tercera

escama supralabial.

11

Colmillos pequeños anteriores e inmóviles en

la maxilla (Proteroglifas)

Presentes

Ausentes

Escama loreal Ausente (Fig. 15) Presente (Fig. 16) (Excepto en Atractus elaps)

Cuello

Sin estrechez (casi del mismo

diámetro de la cabeza).

Estrecho (Excepto en A.

scytale y A. elaps).

Cola

Ligeramente gruesa y corta. La enrosca al sentirse agredida.

Delgada y larga (Excepto en A.

scytale y A. elaps).

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(Modificado de: Accidentes Ofídicos y su Vigilancia en Salud Públic a.2004. Ministerio de Salud. Instituto Nacional de Salud)

Figura 1. Flujograma para Distinguir entre Víboras (Viperidæ) – Culebras (Colubridæ) y Corales Verdaderas (Elapidæ) - Corales Falsas (Colubridæ).

SERPIENTES DEL DEPARTAMENTO DEL CAUCA Aspectos geográficos. El Departamento del Cauca está situado al Sudoeste de Colombia entre los 0º 57’ – 3º 20’ N y 75º 45’ – 78º 11’ W. Tiene una topografía muy variada con todos los pisos térmicos pues el rango altitudinal va de 0 a 5.750 msnm. El relieve es predominantemente montañoso por la presencia de las tres cordilleras de los Andes y del Macizo Colombiano. De Sur a Norte está atravesado por la cordillera Centro-Oriental que luego da origen a la cordillera Oriental y en el mismo sentido se extiende la cordillera Occidental que se origina en territorio Nariñense. Entre las cordilleras Occidental y Central se localizan los valles altos de los ríos Cauca y Patía, al Oeste de la Occidental está la vertiente del Océano Pacífico que forma parte del Chocó biogeográfico y en este océano están las islas de Gorgona y Gorgonilla. El Departamento del Cauca tiene ríos que drenan a los océanos Pacífico y Atlántico y al Sudeste se localiza la estrella hidrográfica más importante del país pues da origen a los ríos Magdalena, Cauca, Patía y Caquetá, este último un importante afluente del Amazonas. Los principales tributarios del Atlántico son los ríos Cauca, Magdalena y Caquetá. Al Pacífico vierten sus aguas los ríos Patía, Guapi, Guajuí, Timbiquí, Saija, Micay y Naya. El divorcio de aguas para los ríos Cauca y Patía, se localiza al Sur de Popayán en los municipios de Timbío y El Tambo; para los ríos Cauca y Magdalena lo constituye la Cordillera Central hacia el Noreste y al Sudeste el Macizo Colombiano delimita el divorcio

FOSETA TERMO-RECEPTORA

Ausente Presente

Con 2 anillos negros entre dos rojos

Con 1 ó 3 anillos negros entre dos rojos

Cola terminada en

uña ó nó

Cola terminada en

espolón

Equis Mapaná Yaruma Hilván

Cuatro narices

Verrugosa Guascama Martiguaja

Cascabel

Cola con

cascabeles

Coral Verdadera (Elapidæ)

Coral Falsa

(Colubridæ) Víbora

(Viperidæ)

Cola corta tiende

a enroscarla

Cola en forma

de “remo”

Serpiente Marina

(Elapidæ: Hydrophiinæ)

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de aguas para los ríos Patía y Caquetá. Esta configuración hidrogeográfica es única en Colombia y permite dividir el departamento en cinco cuencas (Ver Figura 2):

• Cuenca del río Caquetá • Cuenca del río Cauca • Cuenca del río Magdalena • Cuenca del río Patía • Cuenca del Pacífico

BIOGEOGRAFÍA DE LAS SERPIENTES DEL CAUCA

A continuación se nombrarán las serpientes del Departamento según las familias, géneros, especies y subespecies con su localización geográfica según las diferentes cuencas hidrográficas y su distribución altitudinal. En la familia Colubridæ todos los géneros de colúbridos opistoglifos y la mayoría de los aglifos, así como todos los géneros de las familias Elapidæ y Viperidæ existentes en Colombia, se hallan representados en el Departamento del Cauca (Ver Tablas 3, 4 y 5). Las cuencas con mayor diversidad de especies son las del Caquetá y Pacífica por la vegetación existente, la topografía y el clima (Ver Tabla 6).

Escala del Rango Altitudinal. Metros sobre el nivel del mar.

(Modificado del: Grupo de Estudios Ambientales, Universidad del Cauca).

Figura 2. Mapa de las Cuencas Hidrográficas del Departamento del Cauca.

0000 - 0500 0500-1000 1000-1500 1500-2500 2500-3500

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Tabla 3. Serpientes Aglifas * y Opistoglifas ** de la Familia Colubridæ, Subfamilia Colubrinæ en el Departamento del Cauca (Pérez-Santo s & Moreno 1988, 1989,

Ayerbe et al. 2007).

Género Especie Subespecie Descriptor/Año Nombre com ún Cuenca Altitud msnm

badius (Boie) 1827 Jardinera CP 800-3000

Atractus* crassicaudatus (Duméril & Bibron) 1854Jardinera CP 800-3500

multicinctus (Jan) 1865 Jardinera CRC, CP 0-250

carinatus (Linnæus) 1758 Lomo de machete CRC, CRM, CP, CRP 0-2500

Chironius* flavopictus (Werner) 1909 Jueteadora CP 0-2400

monticola Roze 1952 Guache CRC,CRM, CP, CRP 90-2580

clelia clelia (Daudin) 1826 Chonta CRC 0-2000

Clelia** equatoriana (Amaral) 1924 Cazadora negra CP, CRP, IG

0-2000

Dendrophidion* bivittatus (Duméril, Bibron & Duméril) 1854

Guardacaminos, Rayuela CRC, CRP 400-

2000

sanctijoannis (Boulenger) 1911 Falsa equis CP, CRC 1000-2300

Dipsas* temporalis (Werner) 1909 Falsa equis CP 0-1000

Drymarchon* corais melanurus (Duméril Bibron & Duméril) 1854 Cazadora CP, CRP 0-1200

Drymobius** rhombifer (Günther) 1860 Falsa Equis CP 0-1000 bizona Jan, 1863 Mataganado CRC, CRP,

CRM 1000-3200

Erythrolamprus** æsculapii æsculapii (Linnæus) 1863 Mataganado CC 200-2000

guentheri Garman, 1883 Mataganado negra CRP 1000-

2000 mimus micrurus Dunn & Bailey, 1939 Falsa Coral CP 0-1000 angulatus (Linnæus) 1758 Pescadora CC 200-

1000 Helicops**

pastazæ Shreve, 1934 Pescadora CC 200-1000

polylepis Günther, 1861 Pescadora CC 200-1000

Imantodes* cenchoa cenchoa (Linnæus) 1899 Bejuquilla CC, CRC, CRM, CRP

0-2200

Lampropeltis** triangulum andesiana Williams, 1978 Mataganado CP, CRC, CRP, CRM 0-3000

micropholis Cope, 1860 Mataganado CP 0-2000

Leimadophis* bimaculatus lamonæ Dunn, 1944 Sabanera CRC, CRM 750-2600

Leptodeira* annulata annulata (Linnæus) 1789 Falsa equis CC, CRC, CRM, CP 0-2000

Leptophis* ahætulla occidentalis (Günther) 1829 Guardacaminos CC, CRC, CRM, CP, IG

0-2800

Liophis* subocularis (Boulenger) 1902 Falsa Coral CRC 1000-2000Oxybelis** æneus (Wagler) 1824 Bejuquilla CC, CP 0-2700 brevirostris (Cope) 1861 Bejuquilla CC, IG 0-1000

formosus (Wied) 1820 Falsa rabo de ají CC,

CRM 200-1000

Oxyrhopus**

leucomelas (Werner) 1916 Falsa coral CC, CRM

1000-2000

digitalis (Reuss) 1834 Falsa coral CP 0-1800

petola

sebæ (Duméril, Bibron & Duméril) 1854 Falsa coral CRC

1000-2000

Philodryas** olfersii (Lichtenstein) 1823 Cazadora CC 200-1000

Pliocercus* euryzonus euryzonus Cope, 1862 Falsa coral CRC, CP 500-2000

Pseudoeryx* plicatilis plicatilis (Linnæus) 1758 Cazadora CC, CRC 0-1760 Rhadinæa* lateristriga (Berthold) 1859 Jardinera CRC, CP 0-2000

15

Rhynobothrium** bovallii Andersson, 1916 Falsa coral CP 0-500

boursieri Jan & Sordelli, 1867 Ranera del Oeste CP 1500-2000

Saphenophis* sneiderni Myers, 1973 Ranera de von

Sneidern CP 1700-

2500

tristriatus Rendahl & Vestergren, 1940

Ranera de Malvazá

CRC, CRM

2500-3200

Sibon* nebulata popayanensis Peters, 1960 Babosera CRC, CRP

750-2250

Spilotes** pullatus pullatus (Linnæus) 1788 Coclí, toche voladora

CRC, CRM, CRP, CP 0-2000

melanocephala melanocephala (Linnæus) 1887 Jardinera CRP 1000-2000Tantilla* semicincta (Duméril, Bibron &

Duméril) 1854 Jardinera CP 1500-2500

pallidus (Linnæus) 1758 Cazadora CC 200-500 Thamnodynastes** strigilis (Thunberg) 1787 Cazadora CP 1600 Xenodon** rabdocephalus rabdocephalus (Wied) 1837 Equis sapa CRM 200-

1500 severus (Linnæus) 1758 Equis sapa CC 200-

1000 * Sin colmillos, No venenosa. ** Con colmillos posteriores, ligeramente venenosa.

Abreviaturas: CC= Cuenca del río Caquetá, CP= Cuenca del Pacífico, CRC= Cuenca del río Cauca, CRM= Cuenca del río Magdalena, CRP= Cuenca del río Patía, IG= Isla Gorgona, OP= Océano Pacífico.

Tabla 4. Serpientes Venenosas de l a Familia Viperidæ, Subfamilia Crotalin æ en el Departamento del Cauca (Pérez-Santos & Moreno 1988, 1989, Campbell & Lamar

2004, Ayerbe et al. 2007). Género Especie Subespecie Descriptor/Año Nombre com ún Cuen

ca Altitud msnm

Bothriechis schlegelii (Berthold) 1846 Cabeza de candado Yaruma, “24”

CP, CRC, CRM

0 - 2800

bilineata (Wied) 1825 Lora CC 200 - 1200 Bothriopsis pulchra (Peters) 1862 Equis pulcra CC 1000 - 2000 tæniata (Wagler) 1824 Estrellita CC 200 - 1000

colombianus (Rendahl & Vestergren) 1940 Equis colorada CP 1400 - 2500

Bothrocophias hyoprorus (Amaral) 1935 Rabo de ratón CC 200 - 1200 microphthalmus (Cope) 1912 Cuatro narices CC 1000 - 2400

myersi Gutberlet & Campbell, 2001 Víbora de Myers CP 0 - 1000

asper (Garman) 1883 Equis negra, terciopelo

CP, IG

0 - 2000

atrox (Linnæus) 1758 Cuatro narices CC 200 - 2000

punctatus (García) 1876 Equis orito, rabo de chucha CP 0 - 1800

Bothrops rhombeatus (García) 1876 Equis pelo de gato CRC 1700 - 2600 xanthogrammus (Cope) 1868 Equis amarillenta CP 0 - 1000

cf. asper sp. 1 Equis patiana, cacica CRP 400 - 1500

cf. asper sp. 2 Equis del Magdalena

CRM 300 - 1800

Porthidium nasutum (Bocourt) 1868 Hilván, Patoquilla CP 0 - 1000 Crotalus durissus cumanensis (Humboldt) 1833 Cascabel CRM 300 - 1400

Lachesis

acrochorda (García) 1896 Verrugosa, Guascama

CP 0 – 800

muta (Linnæus) 1788 Verrugosa, Martiguaja CC 200 - 800

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Tabla 5. Serpientes Venenosas de la Familia Elapidæ, Subfami lias Elapinæ e

Hydrophiinæ en el Departamento del Cauca (Pérez-San tos & Moreno 1988, 1989, Campbell & Lamar 2004, Ayerbe et al. 2007).

Género Especie Subespecie Descriptor/Año Nombre com ún Cuenca Altitud msnm

ancoralis ancoralis (Jan) 1872 Coral ancla Ecuatoriana CP 0 - 500 jani Schmidt, 1936 Coral ancla de Jan CP 0 - 500 clarki Schmidt, 1936 Coral de Clark CP 0 - 1000 antioquiensis Schmidt, 1936 Coral Antioqueña CRC 900 - 1200 dumerilii carinicauda (Schmidt) 1936 Coral de cola carenada CRM 300 - 1500 transandinus (Schmidt) 1936 Coral transandina CP 1000 - 2000

mipartitus (Duméril Bibron & Duméril) 1854

Rabo de ají del Pacífico CP, IG 0 - 2400

Micrurus mipartitus anomalus (Boulenger) 1896 Rabo de ají anómala CRM 300 - 2400

decussatus (Duméril, Bibron & Duméril) 1854

Rabo de ají andina CRC, CRP 900 - 2000

popayanensis Ayerbe, Tidwell & Tidwell, 1990

Rabo de ají Payanesa CRC, CRP 400 - 2000

multifasciatus Coral Panameña CP 0 - 500 multiscutatus Rendahl & Vestergren,

1940 Coral Caucana CP 0 - 2400

oligoanellatus Ayerbe & López, 2002 Coral de Tambito CP 1000 - 1500 ornatissimus (Jan) 1858 Coral ornamentada CC 200 - 1000 spixii obscurus (Jan) 1872 Coral Amazónica CC 200 - 1000 surinamensis nattereri Schmidt, 1952 Coral de Surinam CC 200 - 1000 Pelamis platurus (Linnæus) 1766 Serpiente marina OP -100 - 0 Abreviaturas: CC= Cuenca del río Caquetá, CP= Cuenca del Pacífico, CRC= Cuenca del río Cauca, CRM= Cuenca del río

Magdalena, CRP= Cuenca del río Patía, IG= Isla Gorgona, OP= Océano Pacífico.

Tabla 6. Especies de Serpientes Venenosas por Cuencas en el Departamento del Cauca.

Familia Cuenca Río Caquetá

Cuenca Pacífica

Cuenca Río Cauca

Cuenca Río Magdalena

Cuenca Río Patía

Colubridæ 10 10 04 02 05 Elapidæ 08 09 03 02 02 Viperidæ 07 09 03 03 01 Totales 25 28 10 07 08

Las cuencas hidrográficas con mayor diversidad de géneros son la Pacífica con 28, seguida por la cuenca del río Caquetá con 25. Las especies con mayor rango de distribución altitudinal y latitudinal-longitudinal en el Departamento dentro de la familia Colubridæ son: Atractus spp., Chironius monticola, Clelia equatoriana, Dendrophidion bivittatus, Drymarchon corais, Erythrolamprus bizona, Imantodes cenchoa, Lampropeltis triangulum, Leptodeira annulata, Leptophis ahætulla occidentalis, Oxyrhopus spp., Sibon nebulata y Spilotes pullatus. En la familia Crotalidæ están Bothriechis schlegelii y Bothrops asper y en la familia Elapidæ está Micrurus mipartitus con cuatro subespecies. En esta familia la especie Pelamis platurus posee el récord mundial de distribución geográfica pues se localiza en el Océano Pacífico desde América hasta Australia y pasa al Océano Índico en Asia y el Pacífico Africano (ver Figura 3).

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Figura 3. Distribución Geográfica de Pelamis platurus (Halstead 1988).

MEDIDAS PREVENTIVAS DEL ACCIDENTE OFÍDICO

1. Use botas altas, nunca camine descalzo. 2. Use guantes de cuero para remover basuras u hojarasca en la huerta ó jardín. 3. Use el “garabato” ó “garlancha” para cortar la maleza. 4. Use sombrero alón (“Pava” ó “Raspón”) o cachucha. 5. No arme campamentos cerca de montones de leña, hojarasca o cuevas. 6. Revise la almohada y cobijas antes de acostarse. 7. Revise los zapatos o botas antes de ponérselos. 8. Mantenga limpio de malezas y basuras los alrededores de su casa o campamento. 9. Tape rendijas en paredes, puertas y ventanas de su casa.

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10. Camine retirado de barrancos y salientes rocosas. 11. No transite en la oscuridad sin una buena fuente de luz. 12. Evite abrirse paso con el cuerpo entre la maleza, mejor utilice el machete para

despejar su camino. 13. Jamás use serpientes muertas y menos aún vivas para hacer bromas. 14. Tenga cuidado en las orillas de los ríos y quebradas especialmente en verano. 15. Si encuentra un tronco atravesado revise que hay al otro lado antes de pasarlo y si

necesita removerlo utilice otro palo a modo de palanca. 16. No dejar a los niños y ancianos solos en el campo. 17. Si una serpiente obstaculiza su camino aléjese de inmediato o trate de retirarla con

una vara larga. 18. Atraviese los cercos siempre por encima, nunca arrastrándose por el piso. 19. No salga a buscar o perseguir serpientes. 20. Si halla una serpiente sobre otra ó varias formando un “ovillo”, no las perturbe

pues muy probablemente se hallan copulando y de seguro reaccionarán en defensa por su agresión.

MEDIDAS DE PRIMEROS AUXILIOS

Para que las siguientes medidas sean efectivas, idealmente deben tomarse en los primeros 15 minutos después de la mordedura.

1. Aplique un vendaje elástico desde el pie ó la mano hasta la rodilla ó el codo según el

caso, evitando hacer demasiada presión para no bloquear la circulación profunda de la sangre y evitar así la aparición de isquemia y ulterior gangrena (Figura 4).

Figura 4. Aplicación del Vendaje Elástico en Miembro Inferior.

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2. Inmovilice la parte afectada con una tablilla (Figura 5) y si se trata del miembro superior, además de la tablilla coloque un cabestrillo (Figura 6). Si la mordedura es en la cara, el cuello o el tronco, debe trasladarse de inmediato al paciente al centro de salud más cercano.

Figura 5. Inmovilización del Miembro Inferior.

Figura 6. Inmovilización del Miembro Superior.

3. Transporte al paciente en una camilla de forma rápida y segura, evitándole cualquier esfuerzo físico y protegiéndole la zona corporal afectada.

4. Identifique la serpiente. Si es posible captúrela viva o muerta y llévesela al médico. Ante todo no se deje llevar por el pánico. Mantenga la calma pues las mordeduras de serpiente sí tienen tratamiento. (Modificado del Manual Australiano de Primeros Auxilios elaborado por Struan K. Sutherland, MD. y publicado por el Laboratorio de Sueros de

la Mancomunidad de Naciones Británicas 1980). Diseño de figuras 4, 5, 6: Javier Martínez.

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ENFOQUE DEL ACCIDENTE OFÍDICO

En caso de presentarse un paciente con diagnóstico presuntivo de mordedura de serpiente (Ofidismo), siga las siguientes pautas para el enfoque adecuado:

1. Determinar si existe mordedura. 2. Establecer el sitio de procedencia, la profesión u oficio. 3. Establecer el tiempo transcurrido desde la mordedura. 4. Identificar el tipo y grado de ofidismo. 5. Manejo médico convencional y alternativo. 6. Complicaciones y su manejo. 7. Ofidismo vs. Embarazo.

Determine si el paciente realmente ha sido mordido por una serpiente. El paciente debe estar seguro de que lo mordió una serpiente. Si él no la pudo ver, el diagnóstico es solo presuntivo a no ser que al examinarlo haya evidencia de marcas de colmillos ó dientes en la zona del cuerpo lesionada con ó sin signos locales y/o sistémicos de envenenamiento (Figuras 71 y 72).

Procedencia, Profesión u Oficio. Debe anotarse con exactitud el área de procedencia del paciente para establecer el posible agente causal de acuerdo con la distribución geográfica (Tablas 3, 4 y 5). En el municipio de El Tambo hay tres cuencas hidrográficas diferentes: la cuenca del río Cauca, la cuenca del Pacífico y la del río Patía; por esa razón en dicho municipio existen especies de serpientes muy distintas. Por otra parte hay variación de especies según la altitud sobre el nivel del mar. Los ofidios venenosos se hallan entre el nivel del mar y los 2600 metros (municipio de Totoró) y los no venenosos pueden llegar hasta los 3200 metros. La profesión es importante pues la mayoría de accidentes ocurren con agricultores, mujeres campesinas ó indígenas ó sus hijos (Ayerbe 1995, 1998, 2009; Pineda et al. 2002) pero hay algunas mordeduras ocasionadas por especies exóticas ó desconocidas en la región que afectan a profesionales manipuladores de serpientes tanto empíricos como científicos y las ocasionadas a personas que las tienen como mascotas, hecho más raro en nuestro medio. En todos los casos que sea posible, es importante que el paciente traiga consigo el ofidio vivo, muerto, desfigurado ó segmentado y de no ser así, debe solicitársele a sus familiares que procedan a traerlo sin importar el estado en que se encuentre para establecer en forma rápida y segura la especie de serpiente causal del accidente y así identificar el tipo de ofidismo (Ayerbe & Rodríguez 2008, Ayerbe 2009). Si la serpiente no fue capturada ni hay detalles que permitan su identificación, se debe establecer el tipo de agente causal con base en el cuadro clínico que presente el paciente y debe coincidir con la distribución geográfica de la presunta especie causal, salvo que se

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trate de una mordedura exótica como ocurre cuando la serpiente es transportada a una zona donde normalmente no habita. Esta situación es común cuando los pacientes son científicos, empleados de serpentarios ó de zoológicos, traficantes de serpientes, culebreros. En el Departamento del Cauca se pueden identificar siete tipos de Accidentes Ofídicos según sus agentes causales. Estos tipos se hallan, conformados por varios géneros cuya frecuencia, aparato inoculador (dentadura) y toxicidad, son variados (Tabla 7). Las serpientes de algunas familias no se han tenido en cuenta pues no hay registro de mordeduras dentro de las mismas, ej.: Aniliidæ, Anomalepididæ, Leptotyphlopidæ, Tropidophiidæ y Typhlopidæ. Una vez identificado el tipo de accidente, se determina la conducta a seguir en materia de seroterapia antiofídica. Establecer el tiempo transcurrido y anotar cambios. Es importante conocer el tiempo transcurrido entre la mordedura y el ingreso al centro hospitalario para correlacionarlo con la aparición de los síntomas ó signos y la severidad de los mismos, permitiendo así calcular la cantidad de veneno inoculada, la vía de inoculación y definir el empleo de Suero Antiofídico. Como mínimo a todo paciente con diagnóstico de accidente ofídico se lo debe observar durante un período de seis (06) horas y en tal caso se pueden presentar las siguientes situaciones (Ayerbe 2009): 1. Si han transcurrido menos de 6 horas y NO HAY manifestaciones locales pero

SÍ HAY manifestaciones sistémicas, se trata de una INOCULACION ENDOVENOSA de veneno. Pronóstico: RESERVADO. REQUIERE USO DE SUERO ANTIOFÍDICO.

2. Si han transcurrido menos de 6 horas y NO HAY manifestaciones sistémicas pero

HAY isquemia distal de aparición rápida, descarte una máscara equimótica mediante la aplicación de un Doppler. Si se confirma la isquemia, se trata de una INOCULACION INTRA-ARTERIAL de veneno con riesgo inminente de NECROSIS. Pronóstico: RESERVADO. REQUIERE USO DE SUERO ANTIOFÍDICO Y EVALUACIÓN POR TRAUMATOLOGÍA.

3. Si han transcurrido menos de 6 horas y HAY manifestaciones tanto locales como

sistémicas, se trata de una inoculación mixta de veneno. Pronóstico: RESERVADO. REQUIERE USO DE SUERO ANTIOFÍDICO.

4. Si han transcurrido más de 6 horas y NO HAY manifestaciones sistémicas pero SÍ

HAY manifestaciones locales, se trata de un Ofidismo con ESCASA INOCULACIÓN DE VENENO, INOCULACIÓN DE VENENO DE BAJ A TOXICIDAD (Bothriechis schlegelii) ó puede tratarse de un paciente con INMUNIDAD ADQUIRIDA a través de mordedura (s) previa (s) con baja inoculación de veneno que no requirieron seroterapia antiofídica. Pronóstico: BUENO; NO AMERITA USO DE ANTIVENENO.

5. Si han transcurrido más de 6 horas y NO HAY manifestaciones sistémicas ni locales, se trata de un Ofidismo SIN INOCULACIÓN DE VENENO ó

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MORDEDURA “EN SECO” . Pronóstico: BUENO; NO AMERITA USO DE ANTIVENENO.

Tipos de Accidentes Ofídicos presentes en el Depart amento del Cauca

A. Bothrópico (Familia Viperidæ) (Ver Tablas 4, 7).

B. Boídico (Familia Boidæ) (Ver Tabla 7).

C. Colúbrico (Familia Colubridæ) (Ver Tablas 3, 7).

D. Crotálico (Familia Viperidæ) (Ver Tablas 4, 7).

E. Lachésico (Familia Viperidæ) (Ver Tablas 4, 7).

F. Micrúrico (Familia Elapidæ) (Ver Tablas 5, 7).

G. Pelámico (Familia Elapidæ) (Ver Tablas 5, 7).

Tabla 7. Tipos de Ofidismo y Agentes Causales en el Departam ento del Cauca según Género, Frecuencia, Nombre Común, Tipo de Dentadura y Toxicidad.

Ofidismo Género Frecuencia Nombre común Dentadura Toxicidad

Bothrópico

Bothriechis Bothriopsis Bothrocophias Bothrops Porthidium

2% <1% <1% 90% <1%

Yaruma Cuatro narices Equis nariz de cerdo Equis Patoquilla

Solenoglifa Solenoglifa Solenoglifa Solenoglifa Solenoglifa

Moderada Moderada Severa Severa Severa

Crotálico Crotalus <1% Cascabel Solenoglifa Severa

Elapídico Leptomicrurus Micrurus

<1% <1%

Coral delgada Coral

Proteroglifa Proteroglifa

Severa Severa

Lachésico Lachesis <1% Verrugosa Solenoglifa Severa

Colúbrico

Atractus Chironius Clelia Dipsas Drymarchon Erythrolamprus Helicops Imantodes Oxybelis Oxyrhopus Lampropeltis Leptodeira Leptophis Liophis Philodryas Rhadinæa Sibon Spilotes Thamnodynastes

<1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1%

Jardinera Guache Cazadora negra Caracolera Cazadora café Falsa coral Pescadora Bejuquilla Bejuquilla Falsa coral Mataganado Falsa mapaná Guardacaminos Ranera Cazadora Sabanera Babosera Toche voladora Cazadora arbórea

Aglifa Aglifa Opistoglifa Aglifa Aglifa Opistoglifa Opistoglifa Aglifa Opistoglifa Opistoglifa Opistoglifa Aglifa Aglifa Aglifa Opistoglifa Aglifa Aglifa Opistoglifa Opistoglifa

Ninguna Ninguna Baja Ninguna Ninguna Baja Moderada Ninguna Baja Ninguna Moderada Ninguna Ninguna Ninguna Moderada Ninguna Ninguna Baja Moderada

Boídico

Constrictor Corallus Epicrates Eunectes

<1% <1% <1% <1%

Güío Boa canina Boa arco iris Anaconda

Aglifa Aglifa Aglifa Aglifa

Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

Pelámico Pelamis <1% Serpiente marina Proteroglifa Severa

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ACCIDENTE BOTHRÓPICO

Agentes causales Víboras de los géneros Bothrops (Figuras 17-28), Bothriechis schlegelii (Figura 29), Bothriopsis (Figuras 30-32), Bothrocophias (Figuras 33-36) y Porthidium nasutum (Figura 37). Manifestaciones clínicas locales Huellas de colmillos, dolor y edema progresivos, equimosis, ampollas, flictenas, sangrado, linfangeitis, linfadenitis regional, parestesias, hipotermia, síndrome compartimental, necrosis tisular, abscesos y gangrena (Figuras 71-78) (Pineda et al. 2002, Ayerbe 2009). Manifestaciones clínicas sistémicas Sangrado por piel, superficies mucosas y luego se presentan a cualquier nivel; Shock mixto, microtrombosis masiva capilar pulmonar y/o mesentérica; falla orgánica multisistémica (F.O.M.S.). Hallazgos paraclínicos Elevación de los indicadores de fase aguda (Proteína C Reactiva), leucocitosis con neutrofilia y cayademia, anemia hemolítica microangiopática, síndrome de desfibrinación por fibrinógenolisis, fibrinólisis con aumento de los productos de degradación del fibrinógeno (PDF), disminución de los niveles de fibrinógeno ([FI]); para-coagulación por efecto de enzimas similares a la Trombina con síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID.); trombocitopenia, prolongación de los tiempos de coagulación (TC), sangría (TS), protrombina (TP), trombina (TT) y parcial de tromboplastina (TPT). También puede haber hematuria micro a macroscópica, hiperbilirrubinemia indirecta, elevación de aspartato amino-transferasa (AST), aspartato alanino-transferasa (ALT), creatino-fosfoquinasa (CPK) y lacto-deshidrogenasa (LDH); elevación de la creatinina sérica y del

nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), elevación de los niveles de potasio ([K+]) sérico y acidosis metabólica si coincide con insuficiencia renal aguda (Ayerbe 1979, Renjifo et al. 1984, Ángel 1987, Otero 1994, Vásquez de Kartzow 1995, Gold et al. 2002, Ayerbe & Rodríguez 2008, Ayerbe 2009). Grados de envenenamiento Bothrópico Tiempo mínimo de observación: 6 horas. Grado 0 (Sin envenenamiento): Huellas de colmillos sin otros cambios. Grado 1 (Envenenamiento leve): Dolor local mínimo, edema menor de 12 cm de extensión, eritema perilesional. Paraclínicos : Normales.

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Grado 2 (Envenenamiento moderado): Dolor moderado, edema de 12 - 25 cm; sangrado local escaso, ampollas, flictenas, equimosis y/o petequias locales (Figura 71). Paraclínicos : Leucocitosis de 10.000 a 15.000/mm3, neutrofilia moderada, plaquetas: 150.000 – 250.000/mm3; PCR de 6 – 12 mg/dl, [FI]: 100-200 mg/dl; TC: 10-15’; TP: 24”/12”; TT: 20”/10”, TTP: 60”/34”; creatinina sérica: 1.2 – 1.5 mg/dl, BUN: 20 - 25 mg/dl, hematuria microscópica. Grado 3 (Envenenamiento severo): Dolor muy fuerte, edema entre 25 - 50 cm; equimosis y sangrado severo, por sitio diferente al área lesionada (epistaxis, gingivorragia, hematuria franca, metrorragia, hematochesia); hipotensión arterial (Figura 72). Paraclínicos : Leucocitosis de 15.000 a 20.000/mm3, neutrofilia y cayademia, plaquetas: 75.000 – 150.000/mm3; PCR de 12 – 24 mg/dl, [FI]: 50-99 mg/dl; PDF elevados; TC: mayor de 15’; TP: 48”/12”; TT: 40”/10”, TTP: 120”/34”; creatinina sérica: 1.5 – 2.0 mg/dl, BUN: 25 - 35 mg/dl, hematuria franca, cilindruria hemática y hialina, proteinuria. Grado 4 (Grave): Dolor intolerable, edema mayor de 50 cm hasta el hemitronco ipsilateral a la lesión, shock mixto, hemorragia del SNC, convulsiones, estupor, coma, falla renal aguda, insuficiencia respiratoria aguda, ictericia, falla orgánica multisistémica (Figura 73). Paraclínicos : Leucocitosis mayor de 20.000/mm3, neutrofilia y cayademia, plaquetas: menores de 75.000/mm3; PCR mayor de 24 mg/dl; [FI]: menor de 50 mg/dl, PDF muy elevados TC: mayor de 15’; TP: mayor de 2’/12”; TT: mayor de 2’/10”, TTP: mayor de 2’/34”; creatinina sérica: mayor de 2.0 mg/dl, BUN: mayor de 35 mg/dl; hematuria, hemoglobinuria, cilindruria, bilirrubinuria; acidosis metabólica con hiperkalemia. Secuelas y complicaciones Una vez normalizadas las pruebas de coagulación debe observarse al paciente por lo menos 24 horas para detectar secuelas como la persistencia del edema y el dolor en el área lesionada ó las complicaciones como sobre-infección de la herida como abscesos, celulitis, gangrena (Figura 76), septicemia, falla renal por necrosis tubular aguda, trombosis y/o necrosis cortical, hematomas a distancia [SNC, sublinguales, submaxilares (Figuras 74 y 75), pulmonares]; trombo-embolismo pulmonar, trombosis mesentérica (necrosis colicuativa intestinal), microtrombosis intra-hepática, microtrombosis arterio-venosa con isquemia y/o necrosis de artejos, úlceras de Curling1 y síndrome compartimental (Figura 77). En ocasiones hay sangrado tardío por complicaciones como CID secundaria a sepsis. En varias ocasiones se han observado accidentes ofídicos en mujeres embarazadas.

Manejo médico

• Prueba de sensibilidad al suero equino I-D en dilución 1:10.000.

1 Lesiones ulcerativas sangrantes observadas en la mucosa duodenal de pacientes con quemaduras extensas, descritas por T. S. Curling, Cirujano Británico del siglo XIX. Stedman’s Medical Dictionary. 1942. The Williams & Wilkins Co. p. 269.

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• Si trae vendaje elástico + inmovilización no lo retire sino después de aplicado el Suero Antiofídico (SAO) (Gold et al. 2002). Si trae “torniquete” retírelo lo más rápido posible e inicie seroterapia antiofídica cuanto antes.

• Asepsia de la lesión con Yodo-polivinil-pirrolidona (Isodine®) ó jabón bactericida. • Canalizar vena de diámetro adecuado en extremidad diferente a la lesionada • Hidratación parenteral con 2000 ml/m2 de Solución Salina 0.9%. • Analgesia con Dipirona, Tramadol ó Acetaminofen. • Penicilina Cristalina 50.000 UI/k/día I-V + Amikacina 15 mg/k/día I-V ó Gentamicina

5-7 mg/k/día I-V. El Aminoglucósido puede reemplazarse por Ciprofloxacina 15 mg/k/día I-V ó V-O. Si es alérgico a Penicilina aplicar Clindamicina 30 mg/k/día I-V + Amikacina ó Gentamicina. El tratamiento no debe ser inferior a 10 días y si es ambulatorio se recomienda Penicilina V 100 mg/k/día V-O ó Fenoximetilpenicilina 50.000 UI/k/día V-O + Ciprofloxacina 15 mg/k/día V-O.

• Toxoide Tetánico (Tetanol®) 40 UI/0.5 ml I-M. Solo aplicar cuando se hallen normalizadas las pruebas de coagulación con Suero Antiofídico.

• Clemastina (Tavegyl®) 0.025 mg/k/dosis I-V ó Hidroxicina (Hiderax®) 2 mg/k/día I-V 15 minutos antes de iniciar el SAO (Ayerbe 2009).

Seroterapia

Suero Antiofídico Monovalente (primera elección) ó Polivalente (segunda elección) del Instituto Nacional de Salud, Bogotá, D.C. Líquido, viales x 10 ml (Figuras 83 y 84). Suero Antiofídico Polivalente Probiol®, Bogotá, D.C. “Liofilizado”, viales para reconstituir con 10 ml de SSN (Figura 85). Suero Antiofídico Polivalente Instituto Clodomiro Picado®, Costa Rica. Liofilizado, viales para reconstituir con 10 ml de SSN. (Figura 86). Sôro Antiofidico Polivalente Instituto Butantan®, Brasil. Líquido, ampollas x 10 ml Suero Antivipmyn Tri, FaB (hipoalergénico) Bioclón®, México, liofilizado, para reconstituir con 10 ml de SSN (Figura 87).

Una vez obtenida la prueba de sensibilidad negativa diluya el SAO en 500 ml de SSN para transfundir en 60 minutos, iniciando el goteo lentamente en los primeros 15’. Si la prueba es positiva y hay envenenamiento, desensibilizar con 5 ampollas de Adrenalina + 500 ml de SSN pasando alternadamente en ���� con el SAO en 500 ml de SSN (“Piggy-back”). Este procedimiento solo se recomienda para niveles 3 y 4 en sala de Emergencia Absoluta ó Unidad de Cuidados Intensivos.

• Ofidismo Bothrópico Grado 0 : NO emplear SAO. • Ofidismo Bothrópico Grado 1 : NO emplear SAO. • Ofidismo Bothrópico Grado 2 : 4 – 6 frascos. • Ofidismo Bothrópico Grado 3 : 7 – 10 frascos. • Ofidismo Bothrópico Grado 4 : Más de 10 frascos.

El control de la seroterapia se realiza mediante la práctica de las pruebas de coagulación básicas como son las determinaciones de TP y TTP a las 6 horas de terminada la

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aplicación del SAO. Si aún están prolongadas una ó dos veces, se repite el 50% de la dosis de suero previamente empleada y se practican nuevos controles de TP y TTP a las 6 horas. Manejo de las Complicaciones

Los abscesos, celulitis y septicemia se manejan de acuerdo a los estudios bacteriológicos obtenidos teniendo en cuenta las cepas aisladas y su resistencia a los antibióticos pero, correlacionándolos con la respuesta terapéutica a los antimicrobianos empleados antes de obtener el antibiograma, pues las respuestas in vitro pueden no coincidir con respuestas favorables in vivo. Con base en lo anterior, debe prevalecer el criterio clínico en el momento de tomar decisiones. En caso de gangrena, se debe interconsultar con Traumatología, teniendo presente que solo se recomienda una intervención cuando se haya demostrado por clínica y laboratorio la total neutralización del veneno (ausencia de sangrado + pruebas de coagulación normales) pues de no ser así, existe alto riesgo de muerte por anemia aguda secundaria al síndrome de desfibrinación, trombocitopenia e inhibición de la agregación plaquetaria. Los hematomas en sitios diferentes a la mordedura, ocasionados por la acción de las metaloproteinasas del veneno Bothrópico (antiguamente denominadas hemorraginas) se observan con alguna frecuencia en pacientes con ofidismo grado 4 (Figuras 73-75). Una vez neutralizado el veneno con el SAO, estos hematomas desaparecen rápidamente al administrar albúmina humana ó plasma fresco congelado. Las microtrombosis ceden con el SAO pero sus secuelas pueden requerir intervención quirúrgica especialmente cuando hay necrosis mesentérica ó de artejos post-inoculación intra-arterial de veneno previa normalización de los niveles de plaquetas, fibrinógeno, pruebas de coagulación y para-coagulación por seroterapia. Cuando se detecte alteración progresiva de las pruebas de función renal debe interconsultarse con Nefrología para tomar las medidas tendientes a resolver esta complicación (hemodiafiltración) y corrección del desbalance ácido-básico e hidro-electrolítico. En dos series de ofidismo reportadas en el Cauca se observó una incidencia de necrosis tubular aguda con insuficiencia renal en el 12% con una tasa de letalidad específica del 27% (Enríquez et al. 1993) en la primera serie y del 17% en la segunda pero sin ningún caso letal (Ayerbe 1998). El vómito porráceo secundario a úlceras de Curling no debe ser interpretado como un sangrado por “reactivación del veneno” – hecho mencionado por algunos médicos – pues en realidad esto nunca ocurre post-seroterapia. La fisiopatología del fenómeno se explica por la gran liberación de histamina ocasionada por el veneno durante su fase activa y que repercute a nivel de la mucosa duodenal como lo observó Curling en sus pacientes con grandes extensiones de quemaduras. El tratamiento indicado es la administración de inhibidores de la bomba de protones como el Omeprazol (Orazole®) vía I-V (0.5 – 1 mg/kg/día).

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Los sangrados tardíos después de 48 ó 72 horas post-seroterapia se deben a CID por sepsis y deben ser tratados conjuntamente con Hematología-Infectología. Cuando se confirma la presencia de síndrome compartimental (SCP) no se deben practicar fasciotomías precozmente. El diagnóstico debe estar confirmado con Doppler-Duplex® y/o Pletismografía. Desde hace varios años se ha empleando Manitol (diurético osmótico) en el SCP observado por envenenamiento Bothrópico y Lachésico (Renjifo et al. 1984) Su uso se autoriza cuando haya confirmación o simple sospecha clínica de incremento en la presión intra-compartimental, la cual no siempre es posible medir por diferentes razones. Esto ha contribuido notablemente a prodigar un manejo mucho más confortable del SCP, mediante la disminución del número de fasciotomías practicadas y por consiguiente de las complicaciones que este procedimiento quirúrgico ocasiona, incluida la muerte cuando se practica sin una neutralización previa y total del síndrome de desfibrinación (Gómez & Dart 1995, Warrell 1995, Ayerbe 2001, Otero & Mesa, 2006). En cuanto al Manitol (Osmorin®), vale anotar que a pesar de que este diurético osmótico tiene una vida media de aproximadamente 100 minutos, en 2 a 4 horas disminuye la presión intra-compartimental. El uso de Plasma fresco congelado ó de albúmina humana seguida de Furosemida (Lasix®) también contribuye muy efectivamente a disminuir el efecto del SCP como se anotó antes al hablar de los hematomas (Ayerbe, 2009). Manejo Alternativo del Edema Una vez normalizadas las pruebas de coagulación, se establece que el veneno ha sido neutralizado con el SAO. Sin embargo, hay secuelas inmediatas que no se logran contrarrestar con la seroterapia antiofídica y la más frecuente de ellas es el edema y dolor de la extremidad ofendida. Para contrarrestar el edema presente en el ofidismo Bothrópico, desde hace treinta años hemos empleado con excelentes resultados, la aplicación tópica del extracto de la raíz de cuatro especies de plantas del Orden Geraniales, familia Polygalaceæ, género Polygala: P. longicaulis, P. longifolia, P. paniculata y P. punctata. Comúnmente se les denomina como “hierba de la erisipela”, “mentol de monte”, “quereme de monte” (Cauca), “canchalagua” (Nariño). Otras especies son conocidas como “sarpoleta” (P. micrantha) (Antioquia) ó “alcanpho-do-campo” (P. violacea) (Brasil) (Pérez-Arbeláez 1978, Vásquez de Kartzow 1995, Ayerbe 1995, 2009, Mosquera 2009) (Figuras 88-95). Actualmente se ha demostrado el efecto anti-inflamatorio en el extracto de la raíz de Polygala fallax (Kou et al. 2003) y P. paniculata (Mosquera 2009), estableciéndose además que el principio anti-inflamatorio activo es un flavonoide (Lee et al. 2004). Otros estudios han demostrado que posee además un efecto analgésico potente (Ortíz & Pedraza 2002), hecho que ya había sido observado clínicamente en pacientes con edema residual por ofidismo (Ayerbe 1995). En lo que va transcurrido de este siglo, estudios fitoquímicos han logrado identificar diversos compuestos en varias especies del género Polygala. Entre éstos, se describen

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saponinas (espumantes), xantonas (soporíferos), cumarinas (anticoagulantes) y flavonoides (anti-inflamatorios) (Desbene et al. 1999, Cristiano et al. 2003). Recientemente se ha demostrado que el extracto acuoso de las raíces de Polygala tenuifolia inhibió la liberación de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) e Interleuquina 1β (IL-1β). También se demostró actividad neuro-protectora contra la muerte celular inducida por la N-metil-D-aspartato (NMDA) en células del cerebelo de ratones (Lee et al., 2004).

ACCIDENTE BOÍDICO Agentes causales Boas de los géneros Constrictor (Figura 38), Corallus (Figura 39), Epicrates (Figura 40) y Eunectes (Figura 41). Manifestaciones clínicas Marcas de dientes en ocasiones con heridas cruentas ocasionadas por dientes de gran tamaño curvados hacia atrás como ocurre con la boa esmeralda (Corallus caninus). Sangrado escaso. Complicaciones Sobreinfección de la herida, cicatrices deformantes. Aunque el accidente ocasionado por la anaconda (Eunectes murinus) no se considera como un problema toxinológico, se han homologado al menos tres casos de muerte en humanos por asfixia y ulterior ingestión de la víctima. Manejo médico Limpieza de la herida con agua y yodo-polivinil-pirrolidona (Isodine®) u otro jabón bactericida, Penicilina V oral (Fenoximetil-penicilina, Pen Vee K®) 50 mg/k/día q.i.d. + Ciprofloxacina 25 mg/k/día b.i.d. En menores de 12 años se reemplaza esta última por Ampicilina/Sulbactam (Unasyn® oral) 50 mg/k/día b.i.d. Si hay alergia a Penicilina y derivados se puede administras Clindamicina (Dalacin C®) 30 mg/k/día q.i.d. Adicionalmente debe aplicarse profilaxis antitetánica.

ACCIDENTE COLÚBRICO

Agentes causales Culebras aglifas u opistoglifas (Figuras 42-53).

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Manifestaciones clínicas Marcas de dientes en ocasiones con sangrado escaso (Figura 79), hipoestesia (mordeduras por E. bizona y L. triangulum) y ocasionalmente edema con sangrado ligero (accidentes por Philodryas olfersii y Thamnodynastes pallidus ó T. strigilis (Ayerbe 1995, Silva-Haad 1998; Ayerbe 2000, 2009). Complicaciones Sobreinfección de la herida, cicatrices deformantes. Manejo médico Limpieza de la herida con agua y yodo-polivinil-pirrolidona (Isodine®) u otro jabón bactericida, Penicilina V oral (Fenoximetil-penicilina, Pen Vee K®) 50 mg/k/día q.i.d. + Ciprofloxacina 25 mg/k/día b.i.d. En menores de 12 años se reemplaza esta última por Ampicilina/Sulbactam (Unasyn® oral) 50 mg/k/día b.i.d. Si hay alergia a Penicilina y derivados se puede administras Clindamicina (Dalacin C®) 30 mg/k/día q.i.d. Adicionalmente debe aplicarse profilaxis antitetánica.

ACCIDENTE CROTÁLICO

Agente causal Cascabel cumanense (Crotalus durissus cumanensis) (Figura 54). Manifestaciones locales Marcas de colmillos, dolor severo, eritema, equímosis y edema ligeros, sangrado escaso (Figura 80). Manifestaciones sistémicas Parálisis de pares craneales, con papiledema, midriasis paralítica, visión borrosa, diplopía, ptosis palpebral, oftalmoplejía, estrabismo divergente y facies miasténica (signo de Rosenfeld) por parálisis de los pares craneales II, III, IV y V, signo de “cuello roto” por parálisis del XI par, mialgias, parálisis periférica progresiva hasta llegar a paro respiratorio con edema pulmonar asociado y/o falla renal aguda por mioglobinuria secundaria a Rabdomiólisis; es probable que haya hemoglobinuria y nefrosis de la nefrona intermedia (Barraviera 1999, Ayerbe 2009) también se ha observado ictericia severa con falla hepática (Figura 81) (Ayerbe y Rodríguez 2008). Hallazgos paraclínicos Ligera prolongación de tiempos de coagulación, ligera disminución del [FI], elevación precoz de CPK, LDH, AST, [K+] Sérico, caída de los niveles de [Ca++] Sérico, elevación tardía y sostenida de la Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) ó

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Eritrosedimentación, alteración progresiva de las pruebas de función renal y acidosis mixta. Grados de envenenamiento Grado 1: Leve a moderado: Marcas de colmillos, escasa reacción local, edema escaso ó ausente. No hay progresión a parálisis periférica después de seis (6) horas. Paraclínicos : Ligera alteración de las Pruebas de Coagulación y elevación moderada de la CPK, elevación ligera de la Creatinina sérica y el BUN. Grado 2: Severo a grave: Parálisis flácida progresiva en las primeras 2 á 3 horas con ptosis palpebral (facies de Rosenfeld), signo del “cuello roto”, coluria intensa y dificultad respiratoria seguida de apnea, acidosis metabólica/respiratoria, falla renal aguda. Paraclínicos: Alteración moderada de las Pruebas de Coagulación, elevación de la CPK, LDH, AST, [K+] Sérico, acidosis metabólica/respiratoria. Manejo médico Se siguen las normas generales enunciadas en el accidente Bothrópico. Estos pacientes requieren de manejo en UCI (hospitales de nivel III ó IV). El manejo consiste en:

• Intubación oro-traqueal cuando haya signos de parálisis respiratoria. • Respiración asistida con ventilador. • Manejo del edema pulmonar. • Profilaxis para Trombo-embolismo Pulmonar con Heparina. • Terapia Respiratoria Intensiva, Fisioterapia. • Hemodiafiltración ó hemodiálisis si hay falla renal aguda por rabdomiólisis. • Profilaxis antitetánica. • Profilaxis antibiótica haciendo los ajustes necesarios según el grado de falla renal

y/o hepática. • Analgésicos (Dipirona ó Tramadol).

Seroterapia. Suero Antiofídico Polivalente del Instituto Nacional de Salud, Bogotá, D.C. Líquido, viales x 10 ml (Figura 84). Suero Antiofídico Polivalente Probiol®, Bogotá, D.C. “Liofilizado”, viales para reconstituir con 10 ml de SSN (Figura 85). Suero Antiofídico Polivalente Instituto Clodomiro Picado®, Costa Rica. Líquido o liofilizado, viales para reconstituir con 10 ml de SSN. (Figura 86). Sôro Antiofidico Polivalente Instituto Butantan®, Brasil. Líquido, ampollas x 10 ml. Suero Antivip MYN-Tri, FaB (hipo-alergénico) Bioclón®, México, liofilizado, para reconstituir con 10 ml de SSN (Figura 87).

• Grado Leve a Moderado : 5 ampollas. • Grado Severo a Grave : 6 a 10 ó más ampollas.

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Nota: Si se presenta insuficiencia hepática grave, debe manejarse conjuntamente con Gastroenterología. Puede estar indicado el trasplante de hígado.

ACCIDENTE LACHÉSICO Agentes causales Bushmaster, cuaima-piña, guascama, macaurel, martiguaja, pudridora, shushupe, surucucú, verrugosa: Lachesis acrochorda (Figura 55) y L. muta. (Figura 56). Manifestaciones locales Similares a las descritas en el tipo Bothrópico añadiendo el hecho de que la necrosis es de aparición precoz; de aquí uno de sus nombres vulgares: pudridora. Dado el gran tamaño de estas serpientes, pueden ocasionar mordeduras en el tronco. Manifestaciones sistémicas Similares a las descritas en el tipo Bothrópico Actualmente no se acepta que tenga actividad neurotóxica directa sobre el SNC sino sobre el Sistema Nervioso Parasimpático con lo cual produce diarrea sanguinolenta, bradicardia e hipotensión por liberación de Bradiquinina (Ayerbe 1995, Hardy Sr. & Silva-Haad 1998, Barraviera 1999, Ayerbe & Rodríguez 2008). Hallazgos paraclínicos Similares a los descritos en el tipo Bothrópico. Se debe tomar Electro-cardiograma para evidenciar la presencia de bloqueos A-V de grado I ó II secundarios a bloqueo de los canales de Ca++ tipo L y bradicardia por acción sobre el sistema nervioso autónomo parasimpático (Granados-Zúñiga 1998, Orjuela et al. 2002). Grados de envenenamiento Iguales a los mencionados para el accidente Bothrópico. Manejo médico Requiere de UCI en nivel III ó IV. El manejo consiste en:

• Marcapaso bicameral transitorio ó definitivo si presenta bloqueo AV grado II ó III (Orjuela et al. 2002).

• Hemodiálisis si hay falla renal aguda por necrosis cortical renal ó necrosis tubular aguda.

• Profilaxis antitetánica una vez corregido el síndrome de desfibrinación. • Profilaxis antibiótica. • Analgésicos (Dipirona ó Tramadol).

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• La bradicardia puede revertirse con Sulfato de Atropina ó Probantyne® (Bromhidrato de Propantelina), titulando la primera según respuesta y el segundo: 15 mg V-O cada 12 Hrs. Contraindicados en Prostatismo.

• La hipotensión secundaria a liberación de bradiquinina, puede manejarse con infusión de Clorhidrato de Adrenalina (1:1000): 10 mg. en 500 ml de Dextrosa 5% SS iniciando con 3 µg/min y titulando según respuesta.

Precaución: El uso de Adrenalina solo se autoriza post infusión de suero antiofídico, pues de lo contrario puede agravar la microtrombosis capilar ocasionada por el veneno (Ayerbe 2009). Seroterapia Suero Antiofídico Polivalente Probiol®, Bogotá, D.C. “Liofilizado”, viales para reconstituir con 10 ml de SSN (Figura 85). Sôro Antilaquético (Instituto Butantan®, Brasil) Suero Antiofídico Polivalente (Instituto Clodomiro Picado®, Costa Rica); se aplica como en el Ofidismo Bothrópico siguiendo el mismo esquema pero a doble dosis de la sugerida de los grados 2 a 4. (Figura 86).

ACCIDENTE MICRÚRICO (ELAPÍDICO)

Agentes causales Corales verdaderas de la familia Elapidæ, géneros Leptomicrurus (Figura 57) ó Micrurus (Figuras 58-69). Manifestaciones locales La serpiente se adhiere y mastica la superficie injuriada (membranas interdigitales o bordes libres de los dedos), No hay dolor, edema ni sangrado. Manifestaciones sistémicas Estudios recientes reportan bloqueo de los receptores de Acetil-colina pre y post-sinápticos con predominio de éste último (Micrurus mipartitus) y por otra parte se ha confirmado actividad miotóxica (M. dissoleucus) (Renjifo-Ibáñez 2009). Las manifestaciones son similares a las observadas en el accidente crotálico con facies miasténica o de Rosenfeld (Figura 82) con hemólisis directa por actividad de fosfolipasas A2. La muerte sobreviene por parálisis respiratoria y edema pulmonar agudo usualmente antes de 6 horas (Ayerbe 1982). Hallazgos paraclínicos Anemia hemolítica con elevación de los reticulocitos como respuesta a la hemólisis, hemoglobinuria, alteración progresiva de las pruebas de función renal por falla renal secundaria a la pigmenturia.

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Grados de Envenenamiento Grado 1: Leve a moderado: Marcas de colmillos, sin otras manifestaciones, edema ausente. No hay progresión a parálisis periférica después de seis (6) horas. Paraclínicos : Sin alteración de las P. de Coagulación, hemólisis leve y discreta alteración de las Pruebas de Función Renal. Grado 2: Severo a grave: Parálisis flácida progresiva en las primeras 2 á 3 horas, coluria y dificultad respiratoria seguida de apnea, edema pulmonar agudo y acidosis metabólica/respiratoria ó en los primeros 30 minutos aparición de visión borrosa, diplopía, ptosis palpebral o facies de Rosenfeld, sialorrea, escozor labial y en cuero cabelludo, disartria, signo del “cuello roto”, dificultad respiratoria progresiva a apnea, cianosis, falla renal aguda. Paraclínicos : Elevación de LDH por el edema pulmonar, en algunos casos puede haber elevación de CPK por miólisis, elevación del [K+] sérico, acidosis metabólica/respiratoria. Hemólisis moderada á grave con reticulocitosis, asociada a miólisis en algunos casos (Renjifo-Ibáñez 2009), alteración progresiva de las Pruebas de Función Renal, hemoglobinuria y/o mioglobinuria, cilindruria pigmentaria y acidosis metabólica/respiratoria. Manejo médico Requiere UCI en nivel III ó IV. El manejo consiste en: • Intubación oro-traqueal cuando haya signos de parálisis respiratoria. • Respiración asistida con ventilador. • Manejo del edema pulmonar. • Profilaxis para Trombo-embolismo pulmonar con Heparina. • Terapia Respiratoria Intensiva, Fisioterapia. • Hemodiálisis si hay falla renal aguda por hemólisis y/o miólisis importante. • Profilaxis antitetánica. • Profilaxis antibiótica. • Analgésicos (Dipirona o Acetaminofén). Seroterapia Suero Anti-Elapídico Polivalente (M. spixii obscurus y M. surinamensis nattereri) Probiol® (Colombia) y Soro Antielapídico (M. lemniscatus, M. spixii y M. surinamensis) Instituto Butantán® (Brasil) (Figura 88): Cuenca del río Caquetá. Suero Anti-coral (M. dumerilii carinicauda, M. fulvius, M. nigrocinctus) del Instituto Clodomiro Picado® (Costa Rica) (Figura 89). Suero anti - Micrurus mipartitus del Instituto Clodomiro Picado® (Costa Rica) ó Suero Anti-Elapídico Polivalente Probiol® (Colombia): Cuenca del Pacífico y cuencas de los ríos Cauca, Magdalena y Patía (Ayerbe 2001). Hay un antiveneno Elapídico Costarricense que neutraliza toxina de M. multifasciatus hertwigi, (antiguamente considerada una subespecie de M. mipartitus), inexistente en Colombia (Roze 1982, 1996) pero parece que sí tiene efectividad contra la toxina de M. mipartitus (José María Gutiérrez, comunicación personal, 1998).

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El suero Antielapídico de Probiol® neutraliza la toxina de M. mipartitus, hecho comprobado en un paciente y dudoso en un segundo caso (Juan José Silva-Haad, comunicación personal, Mayo de 2001). • Grado Leve - Moderado : 5 ampollas. • Grado Severo - Grave : 6 a 10 ampollas.

ACCIDENTE PELÁMICO

Agente causal Serpiente marina pelágica (Pelamis platurus) (Figura 70). Manifestaciones clínicas locales Marcas de colmillos, sangrado escaso, dolor moderado a severo y parestesias. Manifestaciones clínicas sistémicas Mialgias severas, contracturas musculares con dolor cervical, en tronco y extremidades, rigidez, hipo-reflexia osteo-tendinosa, trismus, compromiso de pares craneales con oftalmoplejía, ptosis palpebral, disartria, disfagia, parálisis fláccida generalizada hasta paro respiratorio, edema pulmonar agudo, ictericia, hipertensión arterial, arritmias cardíacas hasta paro cardíaco e insuficiencia renal aguda. Hallazgos Paraclínicos Leucocitosis, incremento de ALT y AST, bilirrubinuria, elevación de CPK, mioglobinuria, proteinuria, elevación de Creatinina sérica y BUN, hiperkalemia que repercute con trastornos de la conducción eléctrica y el ritmo cardíaco evidentes en el trazado electrocardiográfico con la presencia de ondas T altas, aparición de ondas U y acortamiento del intervalo QT (Fernando & Gooneratne 1983, Giraldo & Mejía 2000). Grados de Envenenamiento Grado 1: Leve a moderado: Marcas de colmillos, dolor local moderado ó generalizado tolerable que incluye nuca, tronco y extremidades, rigidez y movimientos musculares ligeros sin otros síntomas después de 6 horas. Paraclínicos: Ligera elevación de los niveles de CPK, ALT, AST y [K+], Proteinuria. Grado 2: Severo a grave: En las primeras 6 horas aparecen mialgias severas en todo el cuerpo, insuficiencia hepática signos neurológicos rápidamente agravados como parestesias y parálisis fláccida, compromiso de pares craneales, trismus, con, parálisis de los músculos intercostales y diafragma hasta el paro respiratorio asociado a edema pulmonar agudo.

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Paraclínicos: Marcada elevación de CPK, LDH, [K+] sérico, acidosis mixta, elevación de los niveles séricos de ALT y AST, Creatinina sérica y BUN, proteinuria, bilirrubinuria y mioglobinuria. Manejo médico Requiere UCI en hospital de nivel III ó IV. El manejo consiste en: • Intubación oro-traqueal cuando haya signos de parálisis respiratoria. • Respiración asistida con ventilador. • Manejo del Edema Pulmonar. • Profilaxis para Trombo-embolismo Pulmonar con Heparina. • Terapia Respiratoria Intensiva, Fisioterapia. • Hemodiálisis si hay falla renal aguda secundaria a nefrosis pigmentaria por rabdomiólisis. • Profilaxis antitetánica. • Profilaxis antibiótica. • Analgésicos (Dipirona o Acetaminofén). Seroterapia El único antiveneno comercialmente disponible es producido por el Commonwealth Serum Laboratories, Melbourne, Australia. Es un suero de origen equino que contiene anticuerpos contra el veneno de Enhydrina schistosa pero ha demostrado capacidad para neutralizar el veneno de P. platurus y los venenos de otras cinco especies de serpientes marinas.

• Grado Leve - Moderado : 5 ampollas. • Grado Severo - Grave : 6 a 10 ampollas.

OFIDISMO vs. EMBARAZO Una vez establecido el tipo y grado de ofidismo se debe iniciar cuanto antes la seroterapia a las dosis recomendadas para cada grado. Aunque las mujeres embarazadas tienen niveles de Fibrinógeno algo más elevados que el resto de la población, ello no las protege de la actividad fibrinogenolítica del veneno Bothrópico. El veneno atraviesa la barrera placentaria y ocasiona envenenamiento al feto pero la causa de muerte materno-fetal por lo general es un Abruptio Placentæ (Ayerbe 1998). Se debe manejar la paciente conjuntamente con el Obstetra quien realizará la monitoría hasta que se haya neutralizado el veneno. En algunos casos se puede indicar una cesárea de urgencia, en especial cuando existen grandes hematomas ó hemorragias pero, siempre debe tenerse en cuenta que dicho procedimiento solo se autoriza cuando ya se hallen normales las pruebas de coagulación.

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De lo contrario existe una gran posibilidad de que la paciente y su producto fallezcan al desangrarse por el síndrome de desfibrinación ó CID presentes en el ofidismo Bothrópico.

EPIDEMIOLOGÍA DEL ACCIDENTE OFÍDICO EN EL CAUCA

Desde el punto de vista administrativo, la Secretaría Departamental de salud del Cauca ha dividido el departamento en cinco zonas (ver Figura 7). Estas zonas no deben confundirse con las Cuencas Hidrográficas mencionadas en la sección de las serpientes del departamento del Cauca.

Figura 7. Zonas Administrativas de Salud del Departamento del Cauca.

Al revisar la casuística del Accidente Ofídico en el Cauca desde el 1° de Enero de 2000 hasta el 31 de Diciembre de 2008 según fuentes del Hospital universitario nivel III “San José” de Popayán (HUSJ) y los datos del SIVIGILA reportados en 2008 observamos unas incidencias de ofidismo que en ocasiones están de acuerdo con la densidad de especies de serpientes venenosas en determinados municipios, pero otras veces no corresponden a la realidad pues aunque los pacientes hubiesen sido remitidos a centros hospitalarios de los departamentos del Valle del Cauca, Huila ó Putumayo, por facilidad en el medio de transporte debieron reportarse al SIVIGILA en la Secretaría Departamental de Salud. Según la casuística encontrada en el HUSJ, en los nueve primeros años del siglo XXI se registraron los siguientes datos:

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Zona Centro : 214 pacientes (56.0%) Zona Norte : 15 pacientes (3.9%) Zona Oriente : 31 pacientes (8.1%) Zona Sur : 107 pacientes (28.1%) Zona Occidente : 15 pacientes (3.9%) Total: 382 pacientes (100%) La Zona Centro ocupa el primer lugar en accidentes ofídicos mostrando un porcentaje del 56% con el municipio de El Tambo a la cabeza, seguido por Popayán, Rosas y La Sierra. El hecho se explica por la facilidad de acceso a Popayán y al HUSJ, la alta densidad de serpientes venenosas y no venenosas especialmente en El Tambo, al buen desempeño del personal de la división de Zoonosis y a la difusión que desde el propio paciente se ha hecho a las comunidades sobre la atención esmerada y personalizada que recibieron en dicho centro hospitalario. En segundo lugar está la Zona Sur con un 28.1% pero la gran mayoría de los pacientes provienen de los municipios de Bolívar, La Vega Sucre y Patía donde una sola especie es la causante del 98% de los accidentes. Sin embargo, de los municipios de Piamonte y Santa Rosa donde la diversidad de especies de serpientes venenosas es la segunda más alta del Cauca (ver Tabla 6) por estar ubicados en la cuenca del río Caquetá, tan solo se reportaron sendos casos en 9 años. Esta situación solo se explica por un sub-registro secundario a la falta de información de parte del personal encargado de llenar y enviar los datos del SIVIGILA como también ocurre en la Zonas Norte y Occidente (Ver Tablas 8, 9 y 10). En el departamento del Cauca, la familia de ofidios más involucrada con los accidentes fue la familia Viperidæ (89%); el género con mayor número de mordeduras fue Bothrops (77%) y la especie más comprometida fue Bothrops cf. asper sp. 1 (Equis Patiana) (43.2%) seguida por B. rhombeatus (Equis Pelo de Gato) (27%) y Bothriechis schlegelii (11%). La familia Colubridæ ocasionó el 12% de los accidentes con la especie C. monticola (Guache, Jueteadora) a la cabeza (4%) (Ver Tabla 8). La mortalidad observada fue del 1.83% con 4 casos por B. asper (Equis Negra del Pacífico), 2 casos por B. cf. asper sp. 1 (Equis Patiana) y un caso por B. punctatus (Equis Rabo de Chucha) (Ver Tabla 9).

Tabla 8. Familias, Géneros, Especies y Subespecies Causales de Ofidismo en el Departamento del Cauca.

Familia Género Especie Subespecie Nombre común Casos Lugar

Viperidæ

Bothrops cf. asper sp.1 Equis Patiana 165 1° Bothrops rhombeatus Equis pelo de gato 097 2°

Bothriechis schlegelii Cabeza de candado veinticuatro ó yaruma

039 3°

Bothrops asper Equis negra 027 4° Bothrops punctatus Equis rabo de chucha 005 7° Crotalus durissus cumanensis* Cascabel cumanense 003 9°

Colubridæ

Chironius monticola Guache, Jueteadora 015 5° Sibon nebulata popayanensis Culebra Babosera 008 6° Dendrophidion bivittatus Rayuela 004 8° Lampropeltis triangulum andesiana Mataganado 003 9°

Elapidæ Micrurus mipartitus popayanensis Rabo de ají Payanesa 002 10° Subt otales 9 11 362**

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* Serpiente exótica en las áreas donde ocasionó las mordeduras pues de los tres especímenes dos mordieron a los “culebreros” que las manipulaban y otra mordió a un pasajero del bus donde era transportada por una hechicera.

** No se incluyen todas las especies con dos ó menos casos (ver Tabla 10) excepto M. m. popayanensis por su importancia clínica.

Tabla 9. Epidemiología del Accidente Ofídico en el Departame nto del Cauca , Siglo XXI Hospital Universitario Nivel III “San José” de Popayán.

N° Municipio Rural Urbano Muertes 00 01 02 03 04 05 06 07 08 TOTALES 01 Almaguer 5 1 2 2 1 5 02 Argelia 2 1 1 1 2 03 Balboa 7 1 2 2 1 1 1 7 04 Bolívar 29 1 7 2 3 3 7 1 7 30 05 Buenos Aires 3 1 1 1 3 06 Cajibío 18 1 1 1 2 1 3 4 2 3 18 07 Caldono 13 1 1 4 2 2 2 1 13 08 Caloto 2 1 1 2 09 Corinto 0 0 10 Florencia 5 1 1 2 1 5 11 Guapi 1 1 1 12 Inzá 0 0 13 Jambaló 4 2 1 1 4 14 López Micay 8 1 2 5 8 15 Mercaderes 5 2 1 1 1 5 16 Miranda 4 1 1 2 4 17 Morales 7 1 1 1 2 2 2 8 18 Padilla 0 0 19 Páez 2 1 1 2 20 Patía 10 2 1 1 1 5 1 1 2 12 21 Piamonte 1 1 1 22 Piendamó 24 2 3 2 3 2 3 9 24 23 Popayán 22 27 1 3 2 7 7 7 5 8 9 49 24 Pto. Tejada 0 0 25 Puracé 3 1 2 3 26 Rosas 21 1 1 4 6 2 3 4 21 27 San

Sebastián 2 1 1 2

28 Santa Rosa 1 1 1 29 Santander 3 1 2 3 30 Sierra 18 2 2 3 4 4 2 1 18 31 Silvia 0 0 32 Sotará 4 2 2 4 33 Suárez 3 3 3 34 Sucre 18 1 1 1 3 1 5 6 18 35 Tambo 60 4 1 1 5 5 11 13 11 6 7 60 36 Timbío 12 1 4 1 5 1 12 37 Timbiquí 6 6 6 38 Toribío 5 1 3 1 5 39 Totoró 4 1 1 1 1 4 40 Vega 19 1 1 2 6 3 3 3 19 41 Villa Rica 0 0 TOTALES 351 31 7 12 11 23 43 50 62 54 43 84 382

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Tabla 10. Agentes Causales de Accidente Ofídico en el Cauca e ntre 2000 y 2008. N° Municipio B. cf. a.

sp. 1 B. cf. a. sp. 2

B. a. B. at. B. b. B. p. B. r. B. s. B. c. C. d. M. m. p. Col. Tot.

01 Almaguer 05 05 02 Argelia 01 01 02 03 Balboa 07 07 04 Bolívar 25 01 04 30 05 B/. Aires 03 03 06 Cajibío 12 06 18 07 Caldono 11 01 01 13 08 Caloto 01 01 02 09 Corinto 00 10 Florencia 05 05 11 Guapi 01 01 12 Inzá 00 13 Jambaló 04 04 14 López Micay 08 08 15 Mercaderes 05 05 16 Miranda 03 01 04 17 Morales 03 03 02 08 18 Padilla 00 19 Páez 02 02 20 Patía 11 01 12 21 Piamonte 01 01 22 Piendamó 07 15 02 24 23 Popayán 01 17 11 02 01 17 49 24 Pto. Tejada 00 25 Puracé 02 01 03 26 Rosas 20 01 21 27 S. Sebastián 02 02 28 Santa Rosa 01 01 29 Santander 03 03 30 Sierra 18 18 31 Silvia 00 32 Sotará 03 01 04 33 Suárez 03 03 34 Sucre 17 01 18 35 Tambo 19 11 04 20 02 04 60 36 Timbío 10 02 12 37 Timbiquí 06 06 38 Toribío 03 01 01 05 39 Totoró 01 02 01 04 40 Vega 18 01 19 41 Villa Rica 00 Tot. 165 002 027 001 001 005 093 038 002 003 002 043 382

Abreviaturas: B. cf. a. sp. 1= Bothrops cf. asper sp. 1; B. cf. a. sp. 2= Bothrops cf. asper sp. 2; B. a.= Bothrops asper; B. at.= Bothrops atrox; B. b.= Bothriopsis bilineata; B. p.= Bothrops punctatus; B. r.= Bothrops rhombeatus; B. s.= Bothriechis

schlegelii; B. c.= Bothrocophias colombianus; C. d.= Crotalus durissus cumanensis; M. m. p.= Micrurus mipartitus popayanensis; Col.= Colúbrido.

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SUBSISTEMA DE INFORMACIÓN PARA LA VIGILANCIA EN SAL UD PÚBLICA

(SIVIGILA) El SIVIGILA está constituido por Unidades Primarias Generadoras de Datos (UPGD), en las cuales deben reportar los niveles Locales, Municipales, Departamentales y Distritales. En el sistema se deben reportar los casos probables, sospechosos confirmados y confirmados por clínica. Patologías Individuales y colectivas. El Accidente Ofídico es un evento de salud que está sujeto actualmente a vigilancia según estándares de información establecidos por el Ministerio de la Protección Social. Su notificación es obligatoria y se hace hincapié en el correcto diligenciamiento del formulario respectivo por parte de los funcionarios a cargo. De la adecuada información que se suministre a la base de datos de la Secretaría Departamental de Salud (SDS) depende el manejo y las soluciones que se den al problema de común acuerdo con el Instituto Nacional de Salud (INS), entidad encargada de evaluar lo concerniente al Accidente Ofídico cuyos códigos son: También es de suma importancia anotar si se aplicó Suero Antiofídico especificando el tipo de Suero y la Cantidad Aplicada para mantener los stocks de Suero en cada Unidad de Salud. Si no se notifican los frascos empleados, no serán restituidos y ello ocasiona un grave riesgo para la población. La responsabilidad de este hecho recae directamente sobre el funcionario encargado de llenar y notificar las fichas. Por lo anterior vale anotar que según el Decreto 1259 de 1994, la Superintendencia de Salud aplicará las sanciones o multas a los administradores y empleados de las instituciones que no den estricto cumplimiento a la implementación del SIVIGILA como sistema decreto 2518 de octubre de 2006 y el incumplimiento de la ejecución del mismo se convierte en un delito contra la salud pública. En la tabla de Codificación y Validación de contenido para los eventos de Vigilancia en salud Pública a nivel nacional el Accidente Ofídico tiene los siguientes códigos:

• Código Rápido del INS: 100 • Código CIE 9: 9895 • Código CIE 10: T63.0

Es importante recordar que el Accidente Ofídico no es de notificación inmediata pero debe incluirse en los reportes de cada semana epidemiológica en la Ficha Única (básica) Cara A y en la Ficha Única (específica del Evento) Cara B, llenando todas las casillas aplicables. Solo se reporta si hay confirmación clínica anotando el grupo etario y la condición final del paciente: vivo ó muerto. En el año 2008 se reportaron en el Cauca 133 casos de Accidente Ofídico al SIVIGILA. En total, 24 municipios reportaron esta zoonosis así:

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Tabla 11. Accidentes Ofídicos por Municipios Reportados al SIVIGILA en 2008.

N° Municipio Casos 01 Almaguer 01 02 Bolívar 07 03 Buenos Aires 01 04 Cajibío 02 05 Caldono 01 06 El Tambo 07 07 Jambaló 01 08 La Vega 03 09 López de Micay 05 10 Miranda 02 11 Morales 02 12 Patía 02 13 Piendamó 09 14 Popayán 09 15 Puracé 02 16 Rosas 04 17 San Sebastián 01 18 Santa Rosa 01 19 Santander de Quilichao 02 20 Sotará 02 21 Suárez 03 22 Sucre 06 23 Timbiquí 06 24 Totoró 01 TOTAL 133

(Modificado de: Peña M. Z. (2008). Dirección Departamental de Salud del Cauca)

Figura 8. Ofidismo en el Departamento del Cauca reportado al SIVIGILA en el año 2008.

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Llama mucho la atención el hecho de que no se hayan reportado casos en municipios con alta densidad de serpientes venenosas y que en el pasado siempre registraban accidentes por ejemplo: Argelia, Balboa, Corinto, Guapi, Inzá, La Sierra, P áez, Timbío y Toribío (Ayerbe et al. 1979, Ayerbe 2000). Por otra parte aparecen reportes de ofidismo en municipios como Puracé y San Sebastián con escasas áreas por debajo de la cota de los 2000 msnm. Considero que existe una falla importante en la notificación de casos (ver Figura 8).

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FIGURAS

Figura 9. Lengua y órgano de Jacobson en contacto. Figura 10. Lengua bífida protruida.

Figura 11. Ofiofagismo de Clelia equatoriana. Figura 12. Eclosión de un Micrurus mipartitus.

Figura 13. Cabeza de víbora (B. hyoprorus). Figura 14. Cabeza de culebra (C. scurrulus).

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Figura 15. Coral verdadera (M. ancoralis). Figura 16. Coral falsa (L. triangulum andesiana).

Figura 17 . Bothrops asper ♀ adulta. Figura 18. B. asper ♂ juvenil.

Figura 19. B. asper ♀ juvenil. Figura 20. B. atrox ♂ adulto.

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Figura 21. B. brazili ♀ adulta. Figura 22. Bothrops cf. asper sp.1. ♀ Fase gris.

Figura 23. B. cf. asper sp.1. ♀ Fase amarilla. Figura 24. B. punctatus ♂ adulto.

Figura 25. Bothrops rhombeatus. ♂ Fase amarilla. Figura 26. B. rhombeatus. ♀ Fase café.

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Figura 27. B. rhombeatus. ♂ Fase oscura. Figura 28. B. xanthogrammus ♂ adulta.

. Figura 29. Bothriechis schlegelii ♂ adulto. Figura 30. Bothriopsis bilineata smaragdina.

.

Figura 31. B. pulchra. Figura 32. B. tæniata.

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Figura 33. Bothrocophias colombianus ♂. Figura 34. B. hyoprorus ♀.

Figura 35. B. microphthalmus. Figura 3 6. B. myersi.

Figura 37. Porthidium nasutum. Figura 38. Constrictor constrictor constrictor.

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Figura 39. Corallus caninus. Figura 40. Epicrates cenchria.

Figura 41. Eunectes murinus gigas. Figura 42. Chironius monticola.

Figura 43. Erythrolamprus bizona. Figura 44. Helicops angulatus.

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Figura 45. Oxybelis æneus.

Figura 46. Oxyrhopus petola. Figura 47. Lampropeltis triangulum andesiana.

Figura 48. L. t. micropholis. Figura 49. Leptophis ahætulla.

Figura 50. Liophis subocularis. Figura 51. Sibon nebulata popayanensis.

50

Figura 52. Spilotes pullatus. Figura 53. Xenodon rabdocephalus.

Figura 54. Crotalus durissus cumanensis. Figura 55. Lachesis acrochorda.

Figura 56. L. muta. Figura 57. Leptomicrurus scutiventris.

Figura 58. Micrurus ancoralis. Figura 59. Micrurus clarki.

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Figura 60. Micrurus dumerilii.

Figura 61. Micrurus mipartitus mipartitus. Figura 62. Micrurus m. anomalus.

Figura 63. Micrurus m. decussatus. Figura 64. Micrurus m. popayanensis.

Figura 65. Micrurus multifasciatus. Figura 66. Micrurus oligoanellatus.

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Figura 67. Micrurus ornatissimus. Figura 68. Micrurus spixii obscurus.

Figura 69. Micrurus surinamensis. Figura 70. Pelamis platurus.

Figura 71. Ofidismo Bothrópico grado II. Marcas de Figura 72. Of. Bothrópico g. III. Marcas de colmillos, colmillos y edema. Agente: B. cf. asper sp. 1. sangrado, edema y equímosis. Agente: B. asper.

Figura 73. Of. Bothrópico g. IV. Ampollas, edema, equímosis, flictenas. Agente: B. rhombeatus.

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Figura 74. Hematoma submaxilar, paciente Figura 75. 2° día post-plasma fresco Fig. 73. Agente: B. rhombeatus. congelado.

Figura 76. Gangrena gaseosa. Agente: B. asper.

Figura 77. Síndrome compartimental. Agente: B. asper.

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Figura 78. Of. Bothrópico g. II. Mordedura Figura 79. Of. Colúbrico g. 0. Marcas de dientes facial, edema y equímosis. y sangrado. Agente: L. ahætulla. Agente: B. schlegelii.

Figura 80. Of. Crotálico g. II. Marcas de colmillos, Figura 81. Paciente Fig. 80. Paro respiratorio, equímosis e ictericia. Agente: C. d. cumanensis. insuficiencia renal e ictericia severa.

Figura 82. Of. Micrúrico g. II. Fascies Figura 83. Suero Antiofídico Bothrópico Miasténica o de Rosenfeld. Monovalente. Instituto Nacional de Salud ®, Agente: M. m. popayanensis. Bogotá, D.C., líquido, viales x 10 ml.

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Figura 84. SAO Bothrópico-Crotálico Figura 85. SAO Bothrópico-Crotálico- Polivalente. INS®, líquido, viales x 10 ml. Lachésico. Laboratorios PROBIOL®, liofilizado, viales x 10 ml.

Figura 86. SAO Bothrópico-Laquésico- Figura 87. Antivipmyn Tri, FaB (hipoalergénico) Crotálico. Instituto Clodomiro Picado® Bioclón®, México, liofilizado.

Costa Rica, líquido o liofilizado.

Figura 88. Soro Antielapídico. Instituto Figura 89. SAO Anticoral. Instituto Clodomiro Butantán®, Brasil, líquido x 10 ml. Picado® .Costa Rica, líquido o liofilizado.

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Figura 90. Polygala longicaulis. Figura 91. Flor de P. longicaulis.

Figura 92. Polygala longifolia. Figura 93. P. longifolia.

Figura 94. Polygala paniculata. Figura 95. Flor de P. paniculata.

Figura 96. Polygala punctata. Figura 97. Flor de P. punctata.

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CRÉDITOS FOTOGRÁFICOS

Ángel Rodrigo: Figura 62. Ayerbe Quiñones Fernando: Figuras: 16, 44, 64. Ayerbe Santiago: Figuras: 10, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 19, 22, 23, 25, 26, 27, 28, 29, 33, 34, 39, 41, 42, 43, 45, 47, 48, 50, 51, 54, 55, 58, 67, 69, 71 a 97. Castro Fernando: Figuras: 36. Halstead W.: Figura 70. Leenders Twan: Figura 65. Maldonado Jairo: Figuras: 20, 32, 35, 38, 40, 46, 60. Marques OAV: Figuras 21, 52. Murray Christopher: Figura 56. N. Alberto: Figura 37. Quevedo Alonso: Figura 30. Ramírez Jaime: Figuras: 59, 61, 63. Renjifo Juan Manuel: 13. Rodríguez Luis Alejandro: Figura 49. Varela José Joaquín: Figura 66. Wüster Wolfgang: Figuras: 31, 68. www.corcovado.org/.../snakes/snake_pictures.html: Figura 53.