remoción de espigas
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C A N A L A B I E R T O
Secretaría SECH, Srta. Carla Vega RiquelmeCallao 2970, Of. 507, Las Condes, Santiago.Fono-Fax 242 9098 [email protected]
w w w . s o c e n d o c h i l e . c l
Directorio SECH
Presidenta Dra. Gaby Queyrie H.
Past President Dra. Ursula Tilly E.Vicepresidente Dr. Eduardo D’Acuña U.Secretaria Dra. Carmen Moren F.Prosecretaria Dra. Ximena Torres T.
Tesorero Dr. Enrique Cuadrado M.Protesorero Dr. Arturo Guastavino V.Directores Dra. Marcia Antúnez R.
Dr. Carlos Berroeta G.Dra. Marcia Cárcamo D.
Coordinadorade Filiales Dra. Magdalena Duronea B.
Nuevos SociosDr. Cristián Chandía G.Dra. Ana María Cordero V.Dra. Verónica Correa S.Dra. Claudia Daszenies S.Dra. Gina Espech V.Dra. María Teresa Gallo M.Dra. Claudia López G.Dra. Silvana Maggiolo V.Dra. Carolina Miranda O.
DirectoraDra. Marcia Antúnez R.
Comité EditorialDra. Marcela Alcota R.
Dr. Mauricio Garrido F.Dr. Marcelo Navia R.
DiagramaciónIdeagráfica
ImpresiónSalviat Impresores
Portada
Eiikinella Corroedens,PorphyromonaGingivalis y especiesde Actinomyces.
Página 25
ISSN 0718-2368
Dr. Álvaro Núñez P.Dr. Carlos Olguín C.Dr. Raúl Palacio R.Dra. Ana María Palma E.Dra. Pamela Requesens A.Dr. Franco Sandretti R.Dra. Viviana Sepúlveda M.Dr. Wenceslao Valenzuela A.Dr. Ricardo Zapata M.
Actualidad CientíficaFibra Optica en la Visualización
del Sistema Canalicular
Dra. Pabla Barrientos F. 2
Endopregunta¿Qué estrategia usa en el tratamiento deun diente que no ha tenido resolución
de una lesión periapical después deun tiempo de espera? 4
CorrespondenciaProf. Dr. Mario Roberto Leonardo 6
Desde el ÁpiceDra. Gaby Queyrie H.
Presidenta SECH 2004-2006 8
FilialesDra. Magdalena Duronea 10
Congresos InternacionalesBrasil, Argentina y Chile 10
EntrevistaDr. Shimon Friedmann 15
Exposiciones SECHResúmenes de Presentaciones
en Reuniones Mensuales de SECH 20
Casos ClínicosDr. Eugenio Montecinos B.Dra. Gaby Queyrie H.
Dr. Juan Camilo Rivera C. 29
EndoeventosCalendario de Exposiciones 1er Semestre yEventos 37
Ventana Abierta
Rehabilitación de la Pieza DentariaEndodónticamente Tratada
Remoción de Espigas (primera parte) 38
Estimados colegas:
Estos meses han sido de intensa actividad científica. Se realizó
el tan esperado Congreso de Especialidades, que gracias a todos
los colegas que participaron arduamente en su planificación y
desarrollo, resultó todo un éxito. Logramos interrelacionar las
diferentes especialidades, a través connotados dictantes y
conferencistas permitiendo así superar todas nuestras
expectativas. También algunos socios participaron en cursos
internacionales en Perú, Brasil y Argentina.
Continuando con el ciclo de entrevistas, en este número
compartiremos con ustedes la opinión del Prof. Dr. Shimon
Friedmann, jefe del departamento de endodoncia de la Facultad
de Odontología de la Universidad de Toronto.
Con mucha satisfacción y orgullo incluiremos una carta recibida
del Prof. Dr. Mario Roberto Leonardo, quien nos felicita por la
calidad de los temas desarrollados en nuestra revista, y quiere
compartir con nosotros su opinión acerca de un tema desarrollado
en un seminario en Brasil.
Cumpliendo con el objetivo de Ventana Abierta de relacionarnos
con las diferentes especialidades podrán leer un interesante
artículo, que es la primera parte de
un ciclo de: «Rehabilitación del diente
endodónticamente tratado». Tema
desarrollado por connotados
docentes universitarios.
Dra. Marcia Antúnez R.
E D I T O R I A L
S U M A R I O
2
A C T U A L I D A D C I E N T I F I C A
endoscopía se aplicó profusamente en lacirugía sinusal, primero en Europa (6) ydespués en USA (7,8) en los años 80. Hoyse la emplea además en cirugía general,cardiología, urología, ortopedia yginecología.
En un principio se emplearon enodontología los endoscopios queutilizaban los otorrinolaringólogos (9).
Los primeros trabajos reportadossobre endoscopía en endodoncia fueronlos siguientes:
Detsch et al, 1979, (10) sobrediagnóstico de fracturas.
Held et al, 1996,(11) y Shulman andLeung, 1999,(12) sobre cirugía apical.
Dra. Pabla Barrientos F.
Hoy disponemos de dos tipos determinales en el mismo aparato deendoscopía:
El orascope, liviano, como un lápiz,de fibra óptica flexible, para serintroducido en el conducto, dispone en suextremo de una minicámara de 0.7 o de0.8mm que transmite las imágenes almonitor. Su foco y profundidad de campoes de 0-infinito, de manera que norequiere ir más allá de 15 mm deprofundidad para dar imágenes delextremo apical.
El endoscope, rígido, está fabricadocon los «rod lens», sistema telescópicoconstituido por sólidas barras de vidrioentremezcladas con aire y un sistemapara procesar la imagen digital dentro dela minicámara. Proporciona una excelenteimagen y se emplea especialmente en lalocalización de conductos y en cirugíaapical. Su extremo puede tener diferentesangulaciones: (11)
• La fibra óptica dispone de haces defibras que llevan luz hacia elconducto, y de otros que transmitenlas imágenes hacia el monitor. Laobservación se hace en la pantalladel monitor, y por lo tanto paciente ,profesional y asistente tienen laposibilidad de verlas.
La fibra óptica en la visualización deestructuras no es un fenómeno nuevo, nien medicina ni en otras disciplinas. Se laha empleado en la industria aeroespacial,automotriz, petroquímica, nuclear, ymuchas otras, y era obvia la utilidad quepodía prestar a nuestra especialidad. Sinembargo, por razones técnicas que fuelargo y complicado solucionar, lasprimeras publicaciones sobre aparatosdiseñados para endodoncia aparecen amediados de los 90, ofreciendo hoy unaalternativa de visualización que parecetener ventajas respecto al microscopio.
El microscopio dental hizo suaparición en USA en 1982, tardóalrededor de 10 años en ser ampliamenteusado y aceptado (1), y sólo en 1998 elmanejo del microscopio se incorporócomo un contenido curricular obligatorioen los programas de formación deespecialistas (2). En nuestro país, con unpar de excepciones, los primerosmicroscopios comenzaron a emplearseen endodoncia desde hace muy pocotiempo.
Hace casi 200 años, en 1806, PhilipBozzini inventó un aparato simple «parala iluminación de cavidades y espaciosinternos del cuerpo animal vivo» (3). En1879 Nitze diseñó un aparato paravisualizar el interior de la vejiga llevandoluz con un alambre de platino querequería constante refrigeración (4).
Entre 1951 y 1956 Hopkins desarrollóun sistema telescópico de lentes (rodlens) y separó el instrumento de unafuente de luz fría (5). Así logró un campode visión más amplio, excelenteresolución, alto contraste y fidelidad decolor. A partir de ese momento la
FIBRA OPTICA EN LA VISUALIZACIONDEL SISTEMA CANALICULAR
3
7 - Puede esterilizarse
8 - Requiere corto aprendizaje
9 - Aspecto más amable
10-No aisla al operador de su entorno
11- No requiere arsenaleo obligado
Durante los últimos 10 ó 15 años,importantes avances tecnológicos hancontribuido a facilitar el trabajo de losendodoncistas:
• Al alcance de todos, la mediciónelectrónica de la longitud delconducto, que actualmente hallegado a niveles de altaconfiabilidad, y la instrumentaciónmecanizada.
• En otro tema, la imageneología nosacerca cada vez más a la
• Si se le acopla un sistema decomputación con el softwarecorrespondiente, es posible filmar y/o guardar fotografías del trabajorealizado, para docencia oinvestigación, o como documentolegal. Obviamente, las imágenestambién se pueden insertar en unmail y enviar al rehabilitador parapoder decidir junto con él, en pocosminutos, alguna conducta a seguir.
Dentro de sus aplicaciones duranteel tratamiento endodóntico citaremos:
• Observar la morfología delconducto, localizar su acceso,detectar fracturas, cracks,perforaciones, conductosaccesorios, instrumentosfracturados, tejido pulpar o materialde obturación remanente
• Entre sus aportes a la cirugía apicalestá la visualización de los ápices,de istmos, de áreas patológicas queantes quedaban ocultas, defracturas o de cracks apicales, delproceso de retroobturación,obturación de perforaciones, deraíces palatinas de ubicaciónprofunda.
Por esto se dice que el endoscopiopermite ver estructuras «around thecorner», esto es, «doblando la esquina»
Ventajas delEndoscopio sobre elMicroscopio (9)
1 - Es transportable
2 - Puede incorporar otras unidades(informática, videos)
3 - Buena iluminación y aumento
4 - Rápido y simple ajuste del ángulo
5 - No requiere de espejos
6 - Su foco y profundidad de campo sonsimilares a la habilidad del ojohumano para ajustar la visión
CONCLUSIONES• Cualquiera sea el medio que se escoja,ya no es posible prescindir de algún sistemade aumento.
• La magnificación nos permite encontrarconductos que con frecuencia se ocultan alojo desnudo: dos conductos mesio-vestibulares en los molares superiores, tresconductos en la raíz mesial de los molaresinferiores, dos conductos en los dientesanteroinferiores.
• El aporte del endoscopio a la cirugíaapical es insustituible, porque llega a zonasinabordables para el microscopio.
• La cirugía apical bajo aumento tiene hoymejor pronóstico porque permite detectar insitu la causa de la lesión apical: istmos,perforaciones, fracturas, conductos notratados.
Definitivamente estamos frente ainteresantes alternativas que hantransformado la actividad del endodoncistabajando su nivel de stress, aumentando sueficiencia, y sobretodo, permitiéndolevisualizar el origen de una patología apical over dentro de los conductos la forma desolucionar casos de alta complejidad. Laendodoncia del futuro se hará observandodirectamente el sistema canalicular por medio
de la fibra óptica, en vez proceder en base aestimaciones radiográficas. (13)
Su empleo es relativamente simple y susresultados son cada vez mejores, a medida quese adquiere la destreza necesaria. Tiene uncosto alto, y mi consejo es que quienes nopuedan o no deseen afrontarlo, tengan presenteque también hay otros recursos para magnificarimágenes, y los empleen.
Mi experiencia con la fibra óptica ha sidomuy enriquecedora: he tenido la sensación depoder ver qué es lo que hay y qué es lo queacontece dentro de un cuarto que antes estabaoscuro, y del cual yo sólo podía imaginar suforma y contenido.
posibilidad de poder observar latercera dimensión por medio de laradiovisiografía, la tomografíacomputarizada y ahora el Accuitomo3D. Los dos últimos recursos son dealto costo y aunque la gran mayoríade nosotros, si no la totalidad, nopodemos disponer de ellos a nivelprivado, debemos tener presenteque son exámenes cuya indicaciónes indispensable para resolveralgunos casos (Accuitomo 3D aúnno disponible en Chile).
• En cuanto a la visualización, que esel motivo de esta comunicación, elmicroscopio y la fibra óptica, éstaúltima con las ventajas yaseñaladas, nos permiten trabajarcon mayor seguridad en un buenpronóstico.
Parte del tema desarrollado por la Dra. Pabla Barrientos en XXX Jornadas Nacional y V Encuentro de Investigación Sociedad Peruana de Endodoncia. Agosto 27 al 30 de Septiembre.
4
Dra. Marcela Isabel Palacios G.
Lo primero a determinar es que se
considera un t iempo prudente de
espera y la condic ión c l ín ica del
diente en control. En dientes libres de
s ín tomas (do lo r espontáneo o
provocado por la mast icac ión) y
signos clínicos (aumento de volumen
o presenc ia de f í s tu la ) , que se
encuent ren cor rec tamente
restaurados, el control radiográfico de
una lesión periapical se extenderá a
lo menos por dos años (radiografías
de 6, 12, 18, 24 meses) a fin de definir
s i el t ratamiento ha sido exi toso;
confirmando la reparación de la lesión
per iap ica l duran te es te per iodo,
tomando en consideración factores
particulares como edad del paciente,
condición de salud general (pacientes
mayores y diabéticos cicatrizan más
lento, por ejemplo) y tamaño original
de la lesión.
La eva luac ión p rev ia a la
in tervenc ión debe ident i f i car las
causas probables del fracaso para
lograr su corrección, identificando de
coronal a apical: calidad del acceso,
conductos no abordados, rectificación
de l te rc io coronar io y medio de l
conducto si existe curva acentuada,
long i tud y ca l ib re de la p r imera
preparación, presencia de escalón ozip, longitud, material y calidad delrelleno radicular.
Al decidir retratar es importantemantener un enfoque corono-apical
estricto, evitando la tentación de usaruna cantidad excesiva de solventeque permitiría acceder a la porción
apical sin descontaminar los tercioscervical y medio y con el riesgo deimpu lsar res iduos y mater ia l de
relleno al periápice.
Como procedimiento se mejora el
acceso coronario con fresa Endo Z,
Especialista en Endodoncia Universidad de Concepción.Profesor Asistente Disciplina de Endodoncia,
Docente Colaborador Programa de Especialización en Endodoncia,
Facultad de Odontología Universidad de Concepción.
E N D O P R E G U N T A
¿Qué estrategia usa en el retratamiento de un diente que no ha tenidoresoluciónde una lesión periapical después de un tiempo de espera? (Desobtura usando algúnsolvente, o usando Gates Glidden, lima H, limas de instrumentación mecanizada)
Especialista en EndodonciaDirector Carrera Especialista en Endodoncia, Facultad de Odontología,
Universidad de Maimónides, Buenos Aires.Director del Instituto de Salud Bucal, Santa Fe, Argentina
Depende de l caso c l ín ico .Generalmente abro la gutapercha en
toda su porción recta con Gates yluego s igo con Rota to r io y l imaHedstrom, si es necesario.
¿Qué irrigante usa y por qué?
Hipoclorito siempre por todas las
cualidades ampliamente conocidas.Clorexid ina s i hubo exposic ión al
medio bucal.
¿Deja a lgún medicamentoint raconducto entre ses ión ysesión?, ¿cuál y en qué forma?
Util izo Hidróxido de Calcio con
Dr. Carlos García Puente
vehículos acuosos (solubles)
¿A qué longitud deja la OBC enestos casos?
Obturo con los conos a 1mm, perocomo busco permeab i l idadgeneralmente se extruye un Puff de
sellador.
5
¿Qué irrigante usa y por qué?
Siempre con abundante irrigaciónNaOCl y H2O2. Tomo una radiografía
de con t ro l de desobturac ión einstrumento normalmente a 1 o 2 mmdel ápice radiográfico.
En conductos amplios, de fácilacceso, con re l leno endodónt ico
abundante utilizo limas «Torpan» paracontraángulo de micromotor. Facilitaenormemente el retiro de gutapercha
del conducto.
¿Deja a lgún medicamentoint raconducto entre ses ión ysesión? ¿Cuál y en qué forma?
Como norma y p ro toco lo dere t ra tamien to s iempre de jo
medicación de Ca(OH)2 intraconductoentre sesiones y por un periodo no
menor a 3 semanas (Trons tad ,Gut ié r rez ) . E l veh ícu lo para suco locac ión in t raconduc to es e l
propilenglicol.
¿A qué longitud deja la OBC enestos casos?
En casos que existan evidenciasclínicas y/o radiográficas de una zona
de osteólisis periapical con pronósticodudoso y poco predecible en cuantoa su resolución opto por planificar el
retratamiento conjuntamente con elc i ru jano para rea l i za r cas isimultáneamente en el momento del
se l lado de conduc to la c i rug íaper iap ica l p lan i f i cada (cure ta je ,apicectomía, obturación a retro, etc).
En estos casos la obturación delconduc to es a n ive l de l áp iceradiográfico.
Especialista en Endodoncia, Universidad de Concepción.Prof. Asistente de Endodoncia, Universidad de Antofagasta.
Miembro Soc. Endodoncia de Chile.Coordinador Filial Antofagasta Soc. Endodoncia de Chile.
Dr. Enrique Galleguillos G.
Hab iendo eva luado c l ín ica y
radiográficamente por lo menos 6
meses después de te rminada la
endodonc ia y descar tando la
existencia de una «cicatriz fibrosa»
(zona rad io lúc ida y con zona
puntiforme central más radiolúcida)
decido el retratamiento.
Realizo el acceso coronario con
fresa «endo access», rectifico con
fresa «endo zeta» o «diamendo» las
paredes camera les e in ic io
desobturación del tercio cervical y
medio del conducto con fresas Gates-
Glidden (primero nº4, luego nº3 y
luego nº2) . E l te rc io ap ica l
f recuentemente lo desobturo con
limas Hedstroem ayudado en ciertas
ocasiones del eucaliptol (2 a 3 gotas
por 5 minutos).
in ic iando e l acceso a l conduc toradicular con fresa Gates-Glidden en
calibre decreciente (nº 4, nº 3, nº 2,nº 1), para continuar el avance apicalcon lima K manual, también usadas
de mayor a menor ajustando el calibreadecuado para el conducto. Si se tratade conductos curvos de menor calibre
en molares, es preferible utilizar limamanual K flexible. De esta manera ladesobturación se limita inicialmente a
eliminar el material de relleno, sindesgas ta r innecesar iamente lasparedes del conducto radicular.
Todo e l p roced imiento puederealizarse con la irrigación habitual de
hipoclorito de sodio 2,5% y reservarel uso de solvente éter etílico paraaquellos casos en que el materialoponga resistencia al avance de losinstrumentos manuales.
La medicac ión hab i tua l ent resesiones es hidróxido de calcio enpropilenglicol; dos a tres recambiosespaciados por 15 a 20 días, hastae l im inar los s ín tomas y s ignosclínicos. Es aconsejable retirar lacapa residual con el uso de un agentequelante t ipo E.D.T.A. previo a lamedicación.
La longitud de la preparación y dela obturación no se diferencia de un
pr imer t ratamiento. Si se obt ienepermeab i l idad y en ausenc ia de
reabsorción radicular evidente en laradiografía, la longitud de trabajo y dela obturación radicular se ubica al
nivel estimado para la constricciónapical o el límite cemento dentinariode te rminado con loca l i zador
electrónico de ápice. En presencia dereabsorción radicular, evidenciada enla radiografía, podemos esperar una
respuesta deficiente en el uso delocal izador apical y s iempre serápre fer ib le conf inar la obturac ión
radicular al nivel más coronario de lareabsorción.
6
Estimada Colega Dra. Marcia Antúnez R.
Fue con mucha satisfacción que recibí el último ejemplar de la Revista Canal Abierto,de la Sociedad de Endodoncia de Chile.
Actualmente, considero esa Revista como una de las más importantes fuentes dedivulgación de nuestra Endodoncia, tanto en el aspecto científico, como en el dedivulgación de los acontecimientos endodóncicos en América-Latina.
Estoy plenamente de acuerdo con la opinión de nuestro Colega Carlos Alberto FerreiraMurgel, que no solo es colega, es también un amigo en la Odontología y másespecíficamente en la Endodoncia Brasileña.
Me gustó mucho la entrevista que usted hizo al Prof. Pascón, con cuyas respuestasestoy plenamente de acuerdo, excepto con su afirmación a cerca del extravasamiento
En los últimos dos años, de acuerdo conSPANGBERG1 fueron publicados en los EUA, enrevistas especializadas y de alto impacto internacionalaproximadamente 300/ 350 artículos científicos en elárea de ENDODONCIA. En esas publicaciones fueronutilizadas metodologías de investigación de punta,tanto «in vitro» como «in vivo».
A pesar de esa valiosa contribución técnico-científica, generando excelentes condiciones clínicasde trabajo, se estima, una pérdida de $ 1.5 billón dedólares anualmente en los EUA, como consecuenciade fracasos después de tratamientos de conductosradiculares. En Zurick, en Suiza, los costos de esosfracasos ultrapasan el valor de 1 millón de francos-suizos.
Esa situación de la ENDODONCIA es mundial yjustificada por los altos porcentajes de malasobturaciones de canales radiculares yconsecuentemente por el mantenimiento o surgimientode nuevas lesiones periapicales crónicas, observadasa través de evaluaciones clínico/radiográficas del éxitoy/o fracaso después de tratamientos de conductos,realizados en los últimos años.
Por medio de estudios longitudinales,LEONARDO2 evaluando el éxito/fracaso después detratamientos de endodoncia realizados porESPECIALISTAS, en todo el mundo e inclusive enBRASIL, evidenció, en media, los siguientesporcentajes de éxito.
• BIOPULPECTOMIAS: 95%
• NECROPULPECTOMIAS: 75%
Es fácil observar que al realizar un tratamientode conducto radicular, con necrosis pulpar yprincipalmente con lesión periapical crónica, inclusiveentre especialistas, la lesión periapical puede persistiren 25% de los casos. Entre los clínicos generales quehacen ENDODONCIA, los resultados de esa
evaluación demuestran una situación grave. En losúltimos años, a través de estudios epidemiológicos,realizados en todo el mundo, se observó que apenas66,38% de los casos de tratamiento endodónticosfueron exitosos, 52% presentaban obturaciones deconductos radiculares insatisfactorias y 40,01% conlesión periapical.
En el aspecto económico, el elevado porcentajede los fracasos en la endodoncia, acarrean gravesperjuicios, por la necesidad de la realización de re-tratamientos, cirugías parendodóncicas y también, porla extracción del elemento dental, que implicará lanecesidad de la colocación de implantes, o tambiénde prótesis.
Desde nuestro punto de vista, los mayoresperjuicios son los futuros y los hipotéticos problemassistémicos del paciente, como consecuencia de esosfracasos endodóncicos. Una infección de largaduración y de baja virulencia, en cualquier parte delorganismo, como es el caso de una reacción periapicalcrónica, puede mantener las células inmunesactivadas y elevar la taza de CRP (Proteína PlasmáticaC-Reactiva). De acuerdo con MATILLA et al.3 losniveles de CRP han sido relacionados a los riesgosde ataques cardíacos, diabetes y artritis reumatoide.
La literatura de endodoncia ofrece evidenciascientíficas, a través de estudios microbiológicos, quedemuestran la imposibilidad de combatir la infecciónde todo el sistema de conductos radiculares,incluyendo la infección extra-radicular presente y lasuperficie reabsorbida del cemento apical, así comotambién en el biofilm bacteriano apical, cuando eltratamiento es realizado en una única sesión, endientes con lesión periapical crónica. Para esecombate se ha propuesto la utilización de unamedicación entre sesiones a base de hidróxido decalcio, preferentemente una asociación del hidróxidode calcio con clorexidina 1%.
del hidróxido de calcio en el periápice, en casos de nítidas lesiones periapicalespara su contacto directo (sin embargo irá a actuar indirectamente), con la infecciónextraradicular y principalmente, sobre el biofilm bacteriano apical.
Aprovecho para enviar, en anexo, la respuesta de una pregunta que me hicieron,para la divulgación de un seminario a ser realizado en Brasil, con la presencia delos Profs. Goldberg y Silva Herzog, junto con otros brasileños como yo.
Si es posible, me gustaría que Usted escribiese en esa prestigiosa revistaendodóntica. Estuve la semana pasada en Argentina, para un curso a nivel depost-Grado, en el cual hablé acerca de la importancia de su revista.
Reciba un cariñoso abrazo de su colega de Brasil.
Los motivos anteriormente citados exigen unamayor responsabilidad profesional, principalmenteentre los odontólogos generales y especialistas queno revisan la literatura específica, desconociendo lasgrandes contribuciones técnico-científicas de losúltimos años en la ENDODONCIA, cuyos resultadosno recomiendan el tratamiento de conducto radicularde dientes con lesión periapical crónica en sesiónúnica.
Ese avance tecnológico de la ENDODONCIA,principalmente en las últimas dos décadas permiteinvertir esa situación actual, que está afectandonuestra especialidad, inclusive conceptualmente. Enla población americana, ese hecho ha generado dudasen relación a la opción de realizar el tratamiento delconducto radicular, temiendo el posible fracaso y susperjuicios económicos y principalmente lasconsecuencias a nivel sistémico, optando muchasveces por un implante, creyendo que esta es lasolución ideal.
De esa manera, le corresponderá a los órganoseducacionales y fiscalizadores, como las Asociacionesy Gremios, los Consejos Profesionales yprincipalmente las Facultades de Odontología, laexigencia de cursos de educación continua para losodontólogos generales y de un reciclaje de losespecialistas, cada cinco años, por medio de cursosde mejoramiento y actualización, una vez que elprofesional de salud debe estar siempre actualizadoen su profesión.
Prof. Dr. Mário Roberto Leonardo
¿Cuál es su opinión en relación a tratamientos de conductosradiculares de dientes con necrosis pulpar y lesión periapical crónica,casos considerados como procesos infecciosos de larga duración?
Referencias1. SPANGBERG, L. Endodontics in the era of evidence-basedpractice. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod.,v.96, n.5, p.517-8, 2003.2. LEONARDO, M.R. Endodontia: tratamento de canaisradiculares. Princípios técnicos e biológicos. São Paulo: ArtesMédicas, 2005.3. MATTILA, K.J. et al. Association between dental health andacute myocardial infarction. Br. Med. J., v.298, p.779-81, 1989.
C O R R E S P O N D E N C I A
8
Dra. Gaby Queyrie H.
Presidenta SECH 2004-2006
e corresponde en esta oportunidad informar a ustedes de
las actividades realizadas por este Directorio durante su primer
año de gestión.
Recién asumida la presidencia nos enfrentamos a la renuncia
de la secretaria, que trabajaba en su casa desde hacía varios
años. Aprovechamos esa coyuntura para instalar una pequeña
sede donde dar cabida al «patrimonio» de la Sociedad que
estaba repartido en oficinas de varios ex - directores. Este había
sido un anhelo al igual que la biblioteca, que actualmente esta
funcionando en nuestra sede.
• El principal objetivo de SECH es la actividad científica y por
lo tanto el Directorio trabajó en preparar un calendario de
conferencias científicas para el año 2005 de un altísimo nivel
con expositores y temas tan destacados como el Profesor
Dr. Sergio Acosta, Dr. Rodolfo Miralles, Dr. Andrei
Berdichewsky, Dr. Marcelo Navia, Dra. Ada Reti, Dra. Gloria
Vitriol, que nos han brindado un trabajo de excelencia; y para
el segundo semestre continuamos con el Congreso de
Especialidades y otros excelentes expositores.
• Nuestra Sociedad para realizar sus actividades necesita de
un presupuesto anual aproximado de 12 millones de pesos,
lo que no se financia con las cuotas sociales, que alcanzan
aproximadamente a los $ 6,5 millones.
Es por esta razón que los auspicios de las empresas afines
a nuestra Especialidad son fundamentales para que podamos
realizar cosas tan importantes como la publicación de la
revista Canal Abierto. Conseguir estos auspicios es una de
las labores más difíciles que nos toca realizar, porque requiere
de tiempo y manejo comercial que nosotros como
profesionales de la salud no siempre tenemos. Este año
contamos con el generoso auspicio de las siguientes
M
D E S D E E L A P I C E
empresas: Colgate-Palmolive, Laboratorio Master, Dentsply
Maillefer, Laboratorio Pasteur, Comercial Cila, Laboratorio
Maver y Sintec Ltda.
• La revista Canal Abierto es el mayor orgullo de nuestra
Sociedad, se ha convertido en un referente científico y hemos
recibido muchas felicitaciones, incluso de destacados
profesores extranjeros como el Dr. Leonardo, por su altísimo
nivel. Su comité editorial, encabezado por la Dra. Marcia
Antúnez, concretó su proyecto de «indexarlo». Como dato
aparte cabe mencionar que en el número de abril de este
año por primera vez logramos financiar su edición en un 90%.
• En el contexto de dar a conocer a la opinión pública la
importancia de las especialidades, y de la Endodoncia en
particular, se realizó en conjunto con las Sociedades de
Ortodoncia, Cirugía, Odontopediatría y Radiología una
publicación en revista Caras. Este reportaje explicaba en
palabras simples, como para el público general, en que
consistía un tratamiento endodóntico y quienes eran los
profesionales calificados para realizarlos; se enfatizó la
dirección de la Página Web para buscar un especialista.
• Se realizo también una publicación en Páginas Amarillas de
un aviso que va al inicio de la columna de Endodoncistas.
Nos planteamos el objetivo de que el público pudiera acceder
a la nómina de socios de SECH; como no todos los socios
son especialistas pusimos la frase «Profesionales
Calificados».
• En la página Web, que fue rediseñada especialmente para
ser visitada por el público general, pusimos un link destacado
con la misma frase del aviso de las Páginas Amarillas de
«Encuentre aquí su Profesional Calificado», luego selecciona
una de las ciudades donde tenemos filiales y ahí se encuentra
Cuenta de la Presidencia Agosto 2004 - Julio 2005
9
con la nómina de profesionales ordenados por orden
alfabético.
• Primer Congreso Internacional de Especialidades
Odontológicas: trabajamos durante dos años en la
organización de este Congreso interdisciplinario y logramos
un contenido científico de excelencia. El curso fue dictado
por el Dr. Martin Trope quien nos preparó un temario que
abarcó toda la temática endodóntica. Además contamos con
8 conferencistas y 12 temas libres que fueron seleccionados
por el comité científico y que destacaron por su calidad.
• La Sociedad de Endodoncia participa de organizaciones como
FESODECH, CONACEO y Comité Científico del Colegio de
Dentistas, donde se debaten temas de origen gremial, de
defensa de las especialidades y temas contingentes como el
rol de aranceles.
En las reuniones del Comité Científico del Colegio de
Dentistas este año se esta trabajando en el Rol de Honorarios,
para lo cual el Colegio contrató a un ingeniero que hará el
estudio de costos para asignar un valor real a las
prestaciones. El papel de la Sociedad es hacer valer el arancel
que nosotros incorporamos hace un año, considerando no
sólo los insumos, sino el costo de la preparación de un
especialista y una remuneración digna, acorde al servicio
profesional que prestamos.
Durante este año hemos asistido a las reuniones de
FESODECH, donde se aprobó un nuevo reglamento que hace
más dinámica su gestión.
• El Minsal nos citó a trabajar en conjunto en la elaboración de
un protocolo de atención para el niño de 6 años que entró al
AUGE, y ahora para el niño de 12 años que se incorporará a
partir de julio del 2006. Este trabajo ha sido particularmente
importante ya que al garantizar en el AUGE ciertas acciones
de endodoncia nos afecta directamente.
La Sociedad de Endodoncia ha sido enfática en definir que
el tratamiento endodóntico en piezas multirradiculares debe
ser realizado por especialistas.
• Elaboramos un catastro nacional de Especialistas; el
resultado fue que en todo Chile hay 414 endodoncistas
certificados por las Universidades de Chile, Valparaíso,
Concepción y CONACEO. De este estudio se comprobó que
actualmente hay alrededor de 70 alumnos de post-grado en
la especialidad de Endodoncia en las distintas universidades.
Sech está empeñada en integrar a la mayor cantidad posible
de estos especialistas y así transformarnos en una sociedad
científica cohesionada, representativa y con gran poder de
convocatoria, lo que nos ayudará para abordar también temas
gremiales.
• En este contexto se han incorporado como socio de número
los Dres:
1. Cristián Chandía González
2. Ana María Cordero Vergara
3. Verónica Correa Schnake
4. Claudia Daszenies Sickinger
5. Gina Espech Vidal
6. María Teresa Gallo Muñoz
7. Claudia López González
8. Silvana Maggiolo Villalobos
9. Carolina Miranda Osses
10. Álvaro Núñez Peredo
11. Carlos Olguín Concha
12. Raúl Palacio Rodríguez
13. Ana María Palma Eyzaguirre
14. Pamela Requesens Aldea
15. Franco Sandretti Reyes
16. Viviana Sepúlveda Muñoz
17. Wenceslao Valenzuela Aldunate
18. Ricardo Zapata Muñoz
• Nuestra Sociedad necesita que cada uno de ustedes se
comprometa con ella y nos ayuden a crecer para enfrentar
los desafíos que vienen con fuerza. Hoy nos hemos
posicionado en el ambiente odontológico nacional, ganando
un merecido respeto.
Nos falta mucho por hacer, nos queda un año aún en el
Directorio y estamos trabajando con entusiasmo. Esperamos
cumplir con sus expectativas y esperamos también sus
sugerencias.
¡¡¡ Los invito a comprometerse con su Sociedad !!!
10
Estimados colegas:
Deseo hoy, reconocer y valorar el camino que han ido recorriendocada una de nuestras Filiales Regionales, las que con el empuje de suinterés por saber más y su gran capacidad organizativa han logradorealizar, a pesar de ser grupos relativamente pequeños, Diplomados,Cursos y Talleres de la Especialidad en distintas regiones.
Todos sabemos que estos logros demandan tiempo y dedicacióngenerosa (aparte de las ganas de aumentar los conocimientos) ynuestros colegas de regiones nos han demostrado que se pueden logrargrandes cosas, aún en condiciones no siempre fáciles, cuando lamotivación es por una buena causa, de interés para todos y hay genteagrupada para sacar adelante proyectos e ideas.
A todos, los coordinadores de las Filiales y sus equipos de trabajo,mis felicitaciones en nombre de SECH.
Muchas veces es más fácil y cómodo no molestarse en idear planesde estudio o trabajar para que las agrupaciones profesionales funcioneny es tentador quedarse en su puesto de trabajo aislado haciendo másde lo mismo.
Sin embargo, todos sabemos que siendo necesario aprender cadadía, es mejor hacerlo aunando fuerzas e ideas de todos. Y para esto esvital que las agrupaciones tengan personas con ánimo, que tenganesa claridad de lo ventajoso que es mantener los grupos activos, quetengan la generosidad de dar de sí algo de su tiempo.
Informe 2005
Dra. Magdalena Duronea B.
Si todos aportamos en forma rotativa, a nadie se le hace tan pesadoy los grupos mantienen su fuerza y propósito en mejor forma.
Al formar parte de un grupo humano, en nuestro caso de interéscientífico, nos permite mantenernos al día en forma más amena yprovechosa y nos brinda la posibilidad de poder compartir amenamente.Esto, nos mantiene comunicados, unidos como profesionales paraanalizar y comentar los distintos problemas de nuestro ejercicioprofesional.
Muchas veces, no nos damos cuenta lo importante que esmantener la comunicación con nuestros pares, especialmente losodontólogos que tendemos a aislarnos dentro de nuestra clínica. Detanto que fijamos la vista en la cámara pulpar, ahora, hasta conmicroscopio, perdemos la visión panorámica de lo que estáaconteciendo con los modos de trabajo que se están estableciendopara nuestra profesión. Porque estoy segura que favorece a lospacientes que requieren de una buena atención y a los profesionales,hagamos, cada uno de nosotros, un pequeño esfuerzo para manteneractivos los grupos científicos y una comunicación fluida, lo que nospermitirá entregar nuestro trabajo en mejor forma cada día.
Coordinadora de Filiales SECH
F I L I A L E S
Presidente de Filiales en Congreso Internacional
el 24 al 27 de agosto,en la ciudad de Sao Paulo (Brasil)
se llevó a cabo el IV Encuentro Internacional de MicroscopíaOperatoria. Nuestro país se hizo presente con una numerosadelegación constituida principalmente por endodoncistas,
rehabilitadores y periodoncistas, lo que habla de lotransversal del uso de la microscopía en odontología.
El congreso contó con dos cursos internacionales, uno
de Endodoncia dictado por el Dr. Carlos Bóveda y otro deImplantología y Periodoncia dictado por el Dr. FrancescoSaveiro Martelli de Italia.
Hubo numerosas conferencias simultáneas, que
constataron el uso cotidiano que tiene la Microscopía a nivel
IV ENCUENTRO INTERNACIONAL DE MICROSCOPIA OPERATORIA
D
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Invitadas a exponer un trabajo de investigación partimosrumbo a Salta, una ciudad maravillosa con grandes atractivosturísticos y culturales, gozando además de la gran hospitalidad
y cariño de la gente de esta tierra. En este marco se realizó elCongreso cuyos dictantes centrales fueron la Dra. Liliana Sierra(Profesora Titular de Endodoncia de la Universidad de Buenos
Aires) con el tema «Bases Biológicas en Endodoncia Aplicadasa la Clínica» y al Dr. Juan Saavedra (Profesor de Endodonciade la Universidad Nacional de Venezuela y Presidente de la
Sociedad de Endodoncia de Venezuela) con el tema «CómoAnalizar y Abordar Anatomías Complejas y Sistemas deConductos Calcificados». Tuvimos además la posibilidad de
escuchar a destacados conferencistas argentinos como a losDres. Carlos García Puente, Marta Lammertyn, Jorge Olmos,Osvaldo Zmener y muchos otros. Junto al Congreso se realizó
también el V Encuentro de Investigación en Endodoncia, unespacio para compartir las últimas investigaciones, lugar dondeescuchamos y expusimos trabajos de investigación en
Endodoncia, quedando muy satisfechas de representar a nuestropaís en este encuentro.
Participación en el «II Congreso del NOA y V Encuentro de Investigación en Endodoncia»Una Actividad para Compartir las Ultimas Investigaciones
internacional. Espectaculares resultaron los hands-on, que nosenseñaron diversas técnicas como remoción de pernos de fibra, tallado
de resinas en dientes posteriores, preparaciones de muñonespara coronas libres de metal, accesos endodónticos, cirugíapara-endodóntica, etc.
Como el grupo chileno, estaba constituido principalmente por
docentes de diversas universidades, especial interés tuvo la forma cómose lleva a cabo la actividad docente en relación a ésta disciplina.Definitivamente la Microscopía llegó para quedarse, especialmente en
nuestra especialidad, lo que lleva a plantearnos la incorporación deesta tecnología en los programas de post-grado.
Para que un Endodoncista chileno esté a nivel de un post-gradointernacional, debe manejar técnicas de magnificación, aunque nuestra
realidad laboral haga difícil que un endodoncista tenga acceso a adquirirun microscopio.
Finalmente debo destacar el clima de gran camaradería que seprodujo en éste heterogéneo grupo humano, unidos por el amor a
nuestra especialidad, y el idealismo de hacer de la microscopia unadisciplina cada vez más vigente en nuestro país.
Dra. Gaby Queyrie H.
on gran éxito y un altonúmero de asistentes no
sólo de Argentina, sino quede Latinoamérica, serealizó en Salta, el
Segundo Congreso delNoreste Argentino y el VEncuentro de Investigación
en Endodoncia.
Queremos destacar y felicitar a
la Comisión Organizadora delCongreso cuya presidenta fue laDra. Mariana Sattler, secretario el
Dr. Pablo Ensinas y su tesorera laDra. Marcelina Nieva, porque sabemos eltrabajo y esfuerzo desplegados en llevar a cabo este tipo de
eventos, el que particularmente destacó no sólo por el nivelacadémico profesional sino que por lo entretenido de lasactividades sociales.
Finalmente agradecemos la gentileza y hospitalidad de todos
y cada uno de los colegas con quienes tuvimos el gusto decompartir. Esperamos volver a encontrarnos prontamente enalguna otra actividad de la Endodoncia Latinoamericana.
Dra. Marcela Alcota R.Dra. Marcia Antúnez R.
C
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CONGRESO DE ESPECIALIDADES ODONTOLOGICAS EN CHILE
Con gran éxito serealizó el «PrimerCongreso Internacional
de EspecialidadesO d o n t o l ó g i c a s .T r a t a m i e n t o
O d o n t o l ó g i c oMul t id isc ip l inar io :Nuevos Conceptos y
Estrategias» los días12, 13 y 14 de agosto de 2005 en
el Hotel Marriott de Santiago.
Este evento fue organizando por las Sociedades de
Endodoncia, Prótesis y Rehabilitación, Periodoncia eImplantología, y participaron destacados profesionalesa nivel internacional.
En el área de Endodoncia tuvimos la oportunidad de
escuchar al Prof. Dr. Martin Trope (USA) que dictó elcurso «ASPECTOS BIOTECNOLÓGICOS PARA LAENDODONCIA EXITOSA». Trató temas tan
importantes como Control Microbiano, Instrumentos yObturación endodoncia adhesiva entre otros.
Además, tuvimos la oportunidad de presenciarconferencias con expositores nacionales e
internacionales: Dr. Juan Hugo Gutiérrez, Dra. MaríaTeresa Flores, Dr. Erik Dreyer, Dra. Carolina Cabrera,Dr. Andrei Berdichewsky y Dr. Sergio Acosta de Chile,
Dr. Marco Bonelli y Dr. Mario Lendini de Italia y laDra. Matilde Maga de Argentina.
Cabe mencionar también la difusión de trabajos deInvestigación que junto al resto de las actividades dan
la connotación científica que debe tener un eventocomo el que pudimos vivenciar. Felicitamos a la Dra.Marcela Alcota R. por recibir el premio al mejor tema
libre endodóntico presentado en el Congreso.
Finalmente, es importante destacar que el panelorganizado para el análisis de casos clínicos en
conjunto por exponentes de las diferentesespecialidades confirman el enfoque multidisciplinarioque debemos tener presente al momento de enfrentar
a nuestros pacientes; es importante trabajar en equipoy crecer como equipo odontológico, sin marginarnosen los avances aislados de nuestra especialidad.
1 º C O N G R E S O D E E S P E C I A L I D A D E S O D O N T O L Ó G I C A S
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Doctor Shimon Friedmann D.M.DProfesor Director del Programa de Endodoncia, Facultad de Odontología,Universidad de Toronto.Editor Asociado «Endodontic Topics». 108 artículos publicados en revistascientíficas, siete capítulos de libros y más de 60 Abstracts de Investigación.
Cuando estamos batallando con un diente cuyo diagnósticoes Periodontitis Apical Sintomática, sabemos que estediente puede presentar más bacterias en el conductoradicular que un diente con Periodontitis ApicalAsintomática. Además, podemos asumir o sospechar queel primero tiene una microbiota predominantementeanaerobia G-. ¿Utiliza estrategias diferentes para cada unode estos casos o su estrategia de tratamiento es la misma?.
Primero que todo, cuando Ud. dice «sabemos», en realidad nolo sabemos a ciencia cierta. Hay muy pocos estudios en relación ala asociación de síntomas con perfiles microbiológicos. Ante lapresencia de tantas especies bacterianas en los conductosradiculares y considerando el hecho que diferentes estudios, casisiempre encuentran distintos perfiles microbianos, cuando analizancasos que parecen ser similares; sintomáticos o asintomáticos todoesto indica que lo que podemos identificar, cultivar de estosconductos radiculares es probablemente sólo una fracción de loque realmente está presente en ellos.
Es así que algunas investigadores pueden considerar como lomás importante, el saber cuáles son las especies microbianas, éstaso aquellas y estamos de acuerdo que académica y científicamentees muy importante, pero para el clínico creo que esto no es lo másimportante, para el clínico lo que realmente importa es darse cuentaque el conducto está infectado y que la presencia de síntomasasociados a Periodontitis Apical no es lo más común. Creo que elproblema más importante que enfrentamos en la población es laamplia prevalencia de Periodontitis Apical, nos podemos considerarmuy desafortunados ya que lidiamos con esta patología, que no esun gran reto pues no causa síntomas. Por otro lado nos podemosconsiderar afortunados de tratar una patología que no está asociadacon síntomas, porque si no fuese así, todos los pacientes estaríangolpeando la puerta de nuestras consultas constantemente. Pero apesar de esto, los síntomas afectarán tal vez, de acuerdo a losestudios, a un 30-35% de los dientes con Periodontitis Apical, asíclaramente el problema mayor es la enfermedad no los síntomas yesto ya ubica la situación en perspectiva para mi: atacando estemicroorganismo o aquel microorganismo que causa los síntomases algo secundario, la eliminación de todos los microorganismoses lo más importante y esto les ha dado mi respuesta y mi respuestaes que estoy preocupado de la eliminación de la infección o la
disminución de la infección a niveles mínimos mas que apuntar a laeliminación de un perfil bacteriano específico.
Sabemos que las bacterias se ubican entre las paredes delconducto y el material de obturación radicular, y esto es ungran reto cuando estamos realizando un retratamiento, puesnunca estamos seguros si hemos eliminado completamenteel relleno endodóntico defectuoso. ¿Cómo maneja estasituación durante un retratamiento?
Desafortunadamente la mayoría de las veces no estamosseguros de lo que está sucediendo en el conducto radicular, porqueno tenemos información certera. Uno cree imaginar lo que estápasando al interior del conducto radicular, pero en realidad no losabemos. Uno sabe la longitud del conducto radicular con ciertaconfiabilidad y eso es todo lo que sabemos, ni siquiera sabemos eldiámetro del conducto radicular, por tanto la desobturación no esdiferente a las otras etapas de la terapia endodóntica; pero enrelación específica a su pregunta, se ha identificado que cada casode retratamiento, independiente de cómo uno realice elretratamiento, siempre quedarán residuos del material de rellenoradicular adheridos a las paredes del conducto radicular. En algunoscasos pueden quedar áreas pequeñas de residuos, pero es muypoco probable que con las estrategias convencionales deretratamiento logremos limpiar las paredes del conducto radicular yexponer así la dentina, que asumimos está infectada, de hecho nomuchos clínicos se preocupan de esto. Existen muy pocos estudiosal respecto, prácticamente nadie se preocupa de este punto, lospocos estudios que existen los he realizado yo; pues este tema mepreocupa mucho al igual que les preocupa a Uds. desde el momentoque lo plantean como una pregunta.
Mi solución a este problema es que primero que todo, debemostener presente esta situación en cada retratamiento y en segundolugar, para que podamos eliminar la mayor cantidad de residuos,debemos ensanchar los conductos radiculares considerablemente,no como lo hacemos en un tratamiento por primera vez, si no quemucho más y por supuesto que muy pocos piensan en unretratamiento de esta forma, ya que incluso algunos pregonan eluso de limas mecanizadas cuyo diámetro máximo es 35-40 comoestrategia de retratamiento. Yo enfatizo siempre este concepto deensanchar mucho más allá de lo que normalmente lo hacemos,
E N T R E V I S T A
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cuando estamos frente a un retratamiento y les digo que ésta es laúnica estrategia razonable, porque al ensanchar la circunferenciadel conducto más allá de lo que fue ensanchada en su primertratamiento nos aseguramos de eliminar esos residuos de relleno yademás, eliminamos un área de dentina infectada.
Todo esto lo puedo corroborar porque actualmente estamostrabajando con una alumna de postgrado: ella ha estado trabajandoen estudios de eficacia con resilon epiphany y el estudio de hechoestá diseñado para preparar el conducto radicular hasta ciertotamaño y luego realizar el retratamiento hasta ese mismo tamaño,y posteriormente retratarlo hasta dos números más que la primeravez, pero estamos hablando de ensanchar hasta número 50, 60,etc. En este estudio piloto ya hemos podido mostrar que en el primerretratamiento quedaron muchos residuos (cuando se llegó hasta elmismo instrumento que la primera vez), con el próximo instrumentoquedaron menos residuos y con el próximo prácticamente nada,por tanto esto parece avalar lo que ya les he explicado.
Y por supuesto podemos asumir que va a finalizar elretratamiento con instrumentos manuales, ¿verdad?.
Bueno, es lógico ya que estamos hablando de diámetrosgrandes; por supuesto que el tercio coronario no es un problema, lopodemos preparar perfectamente con una Gates-Gliden.
Algunos anaerobios facultativos como el E.faecalis puedenser resistentes al efecto antibacteriano del Ca(OH)2, ¿Cómotrata casos como éstos?; también podemos sospechar lapresencia de este tipo de microorganismos cuando estamosrealizando un retratamiento que tenemos absoluta seguridadque fue bien realizado: presenta buena condensación,amplitud y longitud adecuada; ¿Cuál es su estrategia encasos como éstos? ¿Asume inmediatamente que lainfección está presente en forma extraradicular?.
Dada la diversidad, si Uds. lo quieren, de los factores etiológicosen los retratamientos o en casos de persistencia de la patologíaperiapical uno lo puede dar «por entendido». Pero al final uno nuncasabe realmente si está apuntando al factor etiológico en cuestiónen cada caso. Así, en mi opinión, para pensar en esto en términosclínicos yo diría que la mayoría de los dientes con persistencia depatología apical son dientes con persistencia de infección radicular,estoy diciendo la mayoría de los estudios, 95%, 96%, 99% de losestudios, pero debido a que tenemos dificultad de identificar la-minoría que tiene infección extraradicular no tenemos otra opciónsino que tratar cada caso de éstos asumiendo que la infección esintraradicular y esto vela por el control de la infección extraradicular.
Ahora, ¿cuál es el perfil bacteriano?, si es monoinfección conE.faecalis o si es una infección con varias especies. Existen estudiosque han encontrado monoinfecciones con E.faecalis, pero no sonconsistentes. No todos los estudios de perfil microbiano enretratamientos han encontrado 1/3 o 40% de monoinfección y creo
iodine Potasio, Iodine, y tal vez ellos no se fijaron en la clorhexidina,estoy diciendo clorhexidina, por dar algún nombre o cualquier otrapotente medicamento intraconducto o irrigante que no sea hipocloritode sodio o hidróxido de calcio, lo que ellos demostraron fue que esla instrumentación la que disminuye la infección o el recuento debacterias, disminuyendo el recuento bacteriano más allá de lo quese logra con el método de colección.
Es razonable que en casos de retratamientos diversifiquemosel uso de medicaciones y de hecho yo pregono esto en mis charlassobre retratamiento, y lo que digo es que los casos de retratamientode dientes con Periodontitis Apical no debieran ser hechos, porningún motivo, en una sesión y tal vez Uds. quieran diversificar susirrigantes o sus medicaciones y al hacerlo así uno probablementeestá dando soluciones a un problema muy amplio, en lugar dequedarse «estancado» con el hidróxido de calcio. Sin embargo,debemos tener otra perspectiva de la situación y tal vez porqueestoy directamente involucrado en conducir algunos estudiosclínicos, soy un poco escéptico en relación a la percepción quetenemos en nuestra profesión de que el pronóstico de unretratamiento es peor que el pronóstico de un tratamiento primario.
que estamos empezando a comprender más y más que lo queencontramos es más representativo de las limitaciones de nuestrosmétodos de cultivo que lo que es la presencia de bacterias, porquesi algún investigador hubiese usado métodos diferentes pararecolectar bacterias habría encontrado bacterias totalmentediferentes. Pero dada la información que tenemos disponible,concluyo que en casos de retratamientos debemos tratar y ocupartodas las posibilidades sin llegar a medidas extremas tales comocirugía en combinación con retratamiento. Existen indicacionesparticulares de estudios de Molander, Galen y otros que si uno usaotras medicaciones en combinación con retratamiento, por ejemplo
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Creo que la verdadera intención de su pregunta, sugiere quecomo tenemos el conducto infectado con E.faecalis, por qué noeliminarlo con Ca(OH)2. y tal vez esta sea la explicación del porqué el pronóstico es peor y necesitamos hacer algo más, pero enmi opinión el pronóstico no es peor, creo que logramos el mismonivel de reparación en retratamientos que logramos en tratamientosiniciales. De algún modo es mucho más sencillo cultivar un diente yencontrar algunas bacterias y decir: «Oh!!! Estas bacterias son muydiferentes de las que existían cuando obturé el conducto radicular»y no es mucho más difícil probar que el potencial de reparación noes diferente en esos dientes, pero basados en estudios de laliteratura y de estudios que hacemos aquí, cada vez estoy másconvencido que a pesar de los diferentes hallazgos microbiológicos,el pronóstico no cambia, porque cuando vamos a todos los estudiosde retratamientos, que no hay muchos, una gran proporción de losque han sido publicados desafortunadamente no conformanrealmente buenos niveles de evidencia, por lo tanto no podemoscreer que lo que dicen esté basado en evidencia científica. Uds.saben que si un investigador dice «esto es así», pero sin evidenciacientífica es algo totalmente irrelevante, es absolutamente no válido;por tanto uno excluye todos los estudios sin evidencia científica, aldescartarlos nos quedamos sólo con los estudios que tienen unamejor evidencia científica.
En nuestros estudios, cuando vemos el pronóstico enretratamientos, específicamente en dientes que tienen persistenciade la patología apical, obviamente están libres de perforaciones ocualquier otro accidente, tenemos un 86% de éxito, lo que es mejorde lo que tenemos en tratamientos iniciales con dientes similares yasí empiezo a cuestionar el hecho de que si realmente encontramosotra bacteria en ese conducto o realmente significa que no podemoseliminar la infección, realmente tengo mis dudas en relación a esto.
¿Cuál es su opinión respecto a la irrigación con MTAD?
No puedo opinar mucho al respecto, es muy temprano paradecir algo en relación al MTAD, lo primero que debe ser evaluadoes si existe la necesidad de su uso o no, el material es introducidobajo la premisa de que debemos eliminar el barro dentinario, y esoestá muy lejos de ser una necesidad imperiosa; incluso si Ud. lee eltrabajo del Dr. Torabinejad, hay algunos argumentos en contra dela remoción del barro dentinario. Ahora, lo que no sabemos del todoes cómo la remoción o no del barro dentinario influye en el pronósticodel retratamiento, y no lo sabremos por un buen tiempo porqueahora con todo lo que sabemos en relación a los niveles deevidencia, de la calidad de las investigaciones clínicas no va a serfácil dirigir un estudio donde ésta sea la única variable y por tantoUd. sabe: hacer retratamientos en cientos de dientes y seguirlospor años hasta que sepamos el pronóstico definitivo delretratamiento, a lo mejor habrá una ventaja en la remoción del barrodentinario pero a menos que esta acción nos lleve a una diferenciaen la reparación de un 10% o más de lo que logramos sin la remociónpodríamos considerarlo. Eso, por una parte, por otro lado la industria
quiere introducir un nuevo material que todo el mundo lo compre.Estoy seguro que las grandes casas dentales están sentados ypensando cuántos clínicos irrigan y si ellos pudiesen vendernos elhipoclorito estarían muy felices ¿OK?. Pero ellos no venden elhipoclorito. Así es que están tratando de vendernos algo y si locompramos, lo vamos a usar en grandes cantidades de dientes porlo que ellos tendrán muchas ganancias. Esto es algo que yocompararía con la gran cantidad de publicidad que uno ve aquí enla ciudad en relación a consumir leche, ¿Quién cree Ud. auspiciatoda esta publicidad? Por supuesto que las compañías de productoslácteos y por supuesto que pregonan todas las cualidades que éstatiene y son todas cualidades más que probadas, ellos por supuestoquieren que la gente tome leche y no agua y así pueden vendermás leche, yo no creo que ellos realicen toda esa publicidad con elfin de que la gente sea más sana, eso definitivamente no es lo quelos motiva.
Así, nunca debemos de olvidar este aspecto de cualquierproducto nuevo que sale al mercado, por tanto ahí viene mirespuesta en relación a lo que se sabe sobre el MTAD, es muypoco lo que se sabe. Hemos visto algunos trabajos presentadospor el Dr. Torabinejad, todo lo que se ha publicado y también de loque ha presentado verbalmente, y a modo de ejemplo tenemos sucomparación con EDTA, pero el tiempo de exposición al EDTA creoque excede lo que un clínico haría, no recuerdo si eran dos minutosde enjuague o cinco minutos, cinco minutos!!! ¿Quién va a irrigarlos conductos radiculares por cinco minutos? Nadie lo hace, asíeso me hace pensar de alguna forma que si con 30 segundos deenjuague de EDTA puedo eliminar el barro dentinario y a su vez noerosiono la dentina, ¿Qué hay de malo en eso? Después tenemosel estudio microbiológico «in Vitro» en que trata de eliminar, creoque el E.faecalis y de nuevo cualquiera que piense un poquito másen profundidad, va a saber que la Tetraciclina es bacteriostático y
no bactericida, por tanto si uno puededisminuir el crecimiento del E.faecalisdurante el tiempo del experimento, quees tal vez uno o dos días, esto nosignifica que se pueda eliminar lainfección del conducto radicular, estoni siquiera significa en lo más mínimoque así sea; y por supuesto que no haycomparación entre una infecciónestablecida clínicamente y unainoculación de muestras de dentina «inVitro». Por supuesto que no es unaevidencia muy convincente el que esteirrigante tenga de hecho igual omejores propiedades que las delhipoclorito, por lo tanto, creo que losclínicos sabios, probablementeesperarán un poco antes de empezara gastar su dinero. Ahora, estoy seguroque el material no es dañino OK? Notengo duda.
¿Cree que Resilon- Epiphany, el nuevo material deobturación de conductos, va a cambiar el uso tradicionalde la gutapercha?
Bueno, no va a cambiar el uso de la gutapercha, si no quepodría eliminar el uso de la gutapercha si el material prueba serbueno, creo que no veremos esta prueba muy luego, la única pruebaverdadera es el estudio clínico, y los estudios clínicos son muydifíciles de realizar hoy en día y van a pasar varios años antes queveamos los resultados, por lo que no lo sabremos del todo; haymucho entusiasmo en relación a Resilon- Epiphany entre muchoscolegas pero también hay mucho escepticismo e incluso resistenciaa su uso. A modo de ejemplo les cuento que vengo llegando de unacharla que ofrecí a la Sociedad de Endodoncia de Florida y estoyasombrado de ver cuan en contra están en relación a Resilon-Epiphany, cuan poco convencidos están, y no hablo de uno o dossino que de casi todos ellos, están ofendidos porque alguien lessugiera que este nuevo material puede funcionar mejor que lagutapercha, ellos ni siquiera están un poquito convencidos; por loque debemos ver más resultados de investigaciones, lo quehemos visto es muy preliminar, es más, lo que hemos visto eshasta un poco dudoso, si lo podemos llamar así, ya que ha sidotodo realizado por la gente que desarrolló el producto o por elpropio fabricante. Es difícil creer si es verdad o si es sólo unacoincidencia. Por otro lado, está lo que hemos visto, hemos vistotrabajos «in Vitro» en relación a la filtración, personalmente creoque cualquier estudio «in Vitro» no es muy válido, no se puedeextrapolar para sugerir ninguna conclusión, es un método muyriguroso pero realmente no significa que el material selle losconductos radiculares de mejor manera.
Entrevista realizada por Dra. Marcia Antúnez yDr. Mauricio Garrido durante su estadía en la Facultadde Odontología Universidad de Toronto.
Supimos de un estudio en perrosque está hecho con el modelo quedesarrollé, que arrojó resultados algoambiguos, ya que no se sabe lo querealmente muestra este estudio, o siprobó algo o no realmente. Tambiénestá el estudio en relación alreforzamiento que le da el material ala raíz, personalmente cuestiono esto,ya que el material aparentemente nose une fuertemente a la dentina; tengoincluso reportes del fabricante quesugieren seis megapascales y seismegapascales no es una grancantidad; de hecho casi no constituyeninguna unión, y uno no puedereforzar el diente con algo que no seune; por tanto, creo que elreforzamiento en ese estudio estádado por la resina de composite quefue puesta sobre la obturación delconducto radicular que es parte delconcepto. No recuerdo si esos papers
fueron publicados, sólo respondo en relación ha lo que he escuchadoen charlas.
Así, lo más importante en relación a cualquier nuevo materialde obturación, no solo Resilon-Epiphany, es la seria realidad de laprevalencia de la patología persistente en la población, la ampliaprevalencia es de un 45%, 55%, 60% de los dientes. Este porcentajeno es culpa solo del sellado de gutapercha, sino que de la pobrecalidad de la ENDODONCIA. Así, cualquiera de los estudiostransversales que uno revisa, van a correlacionar el gran porcentajede dientes con Periodontitis Apical con tratamientos de endodonciamuy defectuosos tanto en longitud como en amplitud. Tal vez unsellado con gutapercha no es lo ideal, pero cuando es colocado enforma deficiente y cuando por otro lado no hemos realizado unacorrecta desinfección vamos a tener una patología apical, por lotanto no podemos asumir que si cambiamos a un nuevo materialde obturación nuestra calidad va a mejorar sólo por este hecho, lacalidad del tratamiento no va a mejorar, si mantenemos la malacalidad de nuestro tratamiento. Incluso más, el hecho de tenerinvolucrada más técnica que lo que tiene la obturación congutapercha la hace más susceptible. Por tanto, si la calidad de laobturación no va a ser diferente de todos los estudios de cortetransversal con gutapercha y cemento sellador, le garantizo que elpronostico no va ser mejor. Debemos esperar resultados clínicos ymas estudios con respecto a estos nuevos materiales.
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MARZO 2005
E X P O S E C H
Prof. Dr. Sergio Acosta V.
Prof. Director Asignatura de Endodoncia, Universidad de Chile.Prof. Director Curso de Especialización en Endodoncia, Universidad de Chile.
Actualmente concebimos la terapéuticaendodóntica como una estrategia queobedece a ciertos principios y nonecesariamente a una secuencia ordenada deacciones iguales para todos los casos.Realizamos los tratamientos de manerasdiferentes, tomando en cuenta una variedadde condiciones anatómicas y patológicas; estoconstituye la base científica para las accionesclínicas en nuestra especialidad.
Enfrentados a un tratamiento endodóntico espreciso llegar rápida y certeramente a undiagnóstico; después al estudio de lascondiciones anatómicas que sus radiografíasnos permiten observar, además de otrosprocedimientos y evaluaciones. Creo quenada se debe hacer por rutina en losconductos, sino siguiendo una secuencialógica dictada por una estrategia detratamiento.
Pensamos que debemos hacer un análisisclínico y radiográfico de la patología pulpoapical que aqueja al diente o a su entorno, delos medios y de las acciones necesarias paraeliminar los tejidos enfermos y dejar al dienteexento de patogénesis. Haremos, por lo tanto,una planificación terapéutica acorde con laanatomía, la patología, con el instrumental yel uso racional de todos los que son nuestrosrecursos terapéuticos. El análisis y laplanificación son los fundamentos de la terapiaendodóntica renovada.
Problemas Anatómicos para laInstrumentación
1. Anomalías anatómicas como dens indente, taurodontismo, geminaciones,dilaceraciones o raíces supernumerarias.
2. Anatomías de difícil dominio: Hay formasdentarias en los cuales es difícil el dominioinstrumental de los conductos, como enlos caninos e incisivos inferiores,
premolares superiores trifurcados,premolares inferiores bifurcados, molaressuperiores y molares inferiores
3. Dificultades anatómicas como lasbifurcaciones media o apicales; raíces enforma de «C», fusión de los conductospalatinos y distales, conductos atrésicosy dentículos radiculares,
4. Zonas de difícil acceso: como el nichopalatino de los dientes antero superiores,grietas en forma de aletas de pescado;istmos entre zonas amplias del conducto;uniones bajo las tabicaciones; doblecesde las encorvaduras apicales.
En todas estas zonas tenemos que valernosde recursos instrumentales especiales.
Schilder, en 1964 enunció la técnica deobturación por compactación vertical. Pararealizarla se necesita un tipo especial deinstrumentación que hoy tiene plena vigencia,consistente en la preparación de conicidadcontinua, cónica desde el mismo extremoapical, uniforme aún en conductos curvos,respetuosa del conducto apical y del foramen,que debe mantenerse con su ubicación ydiámetro original.
El accionamiento de los instrumentos estarádirigido a retirar limallas y restos desde elconducto, para esto la acción deinstrumentación debe ser en un solo sentido,porque toda propulsión activa lleva restos alápice, forma un tapón de detritus y la extrusiónde restos provoca una respuesta defensiva.
Para esto es preciso recordar que enendodoncia la cinemática instrumental serealiza en dos movimientos básicos: 1) elEscariado o ampliación del conducto poracción de un instrumento cónico girando ensu interior y 2) el Limado, que es eldesplazamiento longitudinal del instrumentoarrastrado contra las paredes del conducto.
Hoy hacemos la ampliación cervical confresas Gates, instrumentos mecanizados omanuales y la preparación instrumental delresto del conducto se hace en formatelescópica con instrumentos manuales omecanizados.
Fundamentos estratégicos enendodoncia.
«Al igual que en una acción bélica, tenemosque conocer el poder del enemigo, dominarel teatro de operaciones, manejar bien lasmejores armas e invadir y ocupar el campoadversario bloqueando su capacidad dereinvasión».
Como se ve, existen equivalencias entreestratégica y terapéutica que aplicamos en eltratamiento en las piezas dentales: tenemosque conocer dónde vamos a trabajar,anticiparnos a posibles sorpresas anatómicas;elaborar un plan de tratamiento, utilizar mejorlos instrumentos clásicos y e incorporartambién lo mejor del nuevo instrumental, usareficientemente los irrigantes y desinfectantespara, finalmente, ocupar total ydefinitivamente el conducto radicular; enalgunos casos no bastará con nuestros solosprocedimientos y necesitaremos apoyosexternos constituidos por medicamentos deacción sistémica.
Estrategias de Instrumentación según laanatomía:
No es lo mismo instrumentar conductos cortosque largos, no es igual hacerlo en conductosrectos, curvos o bifurcados, ni en conductosamplios o estrechos, acintados, elípticos,dilacerados, con curva apical aguda o condoblez apical. En nuestra experiencia estasformas del conducto precisan deinstrumentaciones diferentes, pero citaremossólo dos a manera de ejemplo.
Aplicación de Recursos Estratégicos en Endodoncia Clínica
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Conductos Cortos:
1.- Tomar la radiografía previa con ángulobajo.
2.- Darnos una longitud de trabajo con unadecuado margen de seguridad (es mejorel uso de doble tope en los instrumentospara evitamos su desplazamiento)
3.- Crear un tope apical definido porque, porser tan corta la distancia al ápice, lapresión de obturación induce fácilmentela inyección de cemento al periápice.
Los peligros del tratamiento de conductoscortos estriban en que la radiografía traiciona,porque generalmente hace aparecer losdientes más largos, por lo tanto tenemos quetrabajar con un margen de seguridad y tomarla radiografía de conductometría con el ángulolo mas perpendicular posible al eje del diente.
Conductos Amplios:
En estos conductos el problema radica encompatibilizar la limpieza del lumen y de lasparedes con la gran amplitud del conducto.
1.- Haciendo un limado parietal deprofundidad acorde con la sepsisexistente, un conducto amplio no necesitaun exceso de desgaste parietal si su cargaséptica no es demasiado grande. Esevidente que a mayor infiltración, mayorserá el desbridamiento que debemoshacer de sus paredes.
2.- Establecer también márgenes deseguridad en longitud, es decir, que porser tan amplios su amplitud en apical debeser también mayor, por lo tanto es fáciltraspasar el foramen.
3.- Hacer mucho énfasis en la irrigación,porque nos interesa lisar el contenidoproteico séptico.
4.- Crear un escalón apical, con instrumentosde diámetros mayores en la proximidaddel ápice.
Estrategias de Instrumentaciónsegún la Patología:
Para definir la estrategia terapéutica según lapatología nos preguntamos ¿qué necesita esediente que yo le haga para curar? (Partimossacándonos de la cabeza un tipo deprocedimiento estándar). Por ejemplo, nosdecimos «si el diente tiene una patología
pulpar irreversible, necesita que:
(1) Le extirpe la pulpa enferma hasta unalongitud de trabajo que determinaré deacuerdo a su capacidad de cicatrizaciónapical.
(2)Haré una instrumentación con unairrigación limpiante; porque aquí, más que lalisis, necesito la acción de lavado, el arrastre,como complemento de la instrumentación.Este lavado puede ser con suero fisiológico ocon una solución débil de hipoclorito.
(3) Necesitamos además, respetar el muñónapical, porque a partir de éste se va aestructurar la reparación.
Eso es todo lo que el diente con una pulpaviva enferma necesita, precisa que le seaextirpada, pero al mismo tiempo me pide queno la dañe:
- Llevando a la profundidad los gérmenesde la superficie.
- Introduciéndole gérmenes externos.
- No afectando el muñón con ladeterminación de longitud.
- No dañando instrumental ni químicamenteel muñón apical.
Cuando hay Necrosis sépticas, las laboresnecesarias para una necropulpectomíaconsisten en:
- Eliminar el tejido necrótico hasta lalongitud de trabajo.
- Irrigar con solventes de restos orgánicos,no podemos quedarnos tranquilos conobtener buenos resultados sólo dondepasa el instrumento, ya que hay partesdel conducto donde el instrumento noejerce acción alguna.
- Usando racionalmente limas finas paramantener la permeabilidad hasta apical,previniendo la formación de un tapónséptico en ese sitio.
Debe evitarse en ellas:
- Introducir microbios externos.
- Extender la contaminación del conductoal periápice.
- Dejar sucias las paredes dentinarias,especialmente las del conducto apical.
- Formar un tapón séptico apical.
- Deformar el foramen.
Actualmente existen en endodoncia dosgrandes tendencias para instrumentar losconductos con sepsis:
A) a pesar del contenido séptico, el foramenapical debe ser mantenido, respetado yno tocado;
B) limpiar el conducto y mantener lapermeabilidad apical libre de un tapónséptico que dañe el periápice.
Nuestras razones para coincidir con lossegundos:
- más que no tocar el foramen nos interesaobtener las mejores condicionesbacteriológicas posibles en apical, a lalarga dejar este tapón va a provocar másdaño en la zona periapical que el quepueda producirse al intentar eliminarlo.
- un tapón de limallas puede ser penetradocon facilidad porque no tiene la resistenciaal desgaste de la dentina sana)
- el tapón es una consecuencia de lainstrumentación
Dentro del o los conductos principales hayzonas instrumentables y otras que no lo son.Tenemos 3 unidades clínico anatómicassuperpuestas:
1. Conducto anatómico total, que es todo elinterior del conducto.
2. Conducto Instrumentable, las zonas delconducto potencialmente alcanzables pornuestra instrumentación
3. Conducto Instrumentado, que es elresultado de nuestra instrumentación
La buena preparación instrumental debeabarcar la totalidad de los sectorespotencialmente abordables del conductoanatómico total.
El instrumento es algo ciego que entra alconducto por donde le es más fácil, dejandozonas absolutamente ignoradas por él.Tratamos de abarcar con nuestras accioneslo más que sea posible, guiando nuestrosinstrumentos para que lleguen a la totalidaddel interior radicular.
En las zonas imposibles de abordarinstrumentalmente sólo es posible la acciónquímica. En las pulpectomías tal vez no nosesforcemos por abordarlas totalmente,aunque es mejor si actuamos en ellas
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eliminando la pulpa de donde es posiblehacerlo, si limpiamos y secamos bien, y siademás obturamos bien, dejamos un muñónpotencialmente cicatrizable, que no va amolestar a condición que no hayacontaminación ni hidratación posterior. En lasnecropulpectomías en cambio, gran parte dela reparación apical ocurre con laremodelación del ápice, por lo que si en estaremodelación queda al descubierto algocontaminado o no obturado se reavivan lascondiciones patológicas, por eso debemos serespecialmente cuidadosos en obtener unabuena acción química en las zonas donde notenemos ingreso instrumental.
Para algunos sectores difíciles tenemossoluciones instrumentales como la curva dela lima y la acción racional de ella en la zonaque queremos actuar. En los conductos contabicaciones es difícil hacer la remoción totalde aquello que está quedando por debajo dela tabicación. Podemos llevar la lima curvadahacia un sentido u otro, dependiendo de ladirección que queramos imprimirle a lainstrumentación; no dejemos que elinstrumento vaya solo, llevémoslo nosotros adonde queremos hacerle actuar.
Es casi axiomático que la lima curvada nodebe ser jamás rotada. Cuando gira en otraposición un instrumento que ha sido curvado,toda la fuerza ocupada en hacerle unadeformación permanente para abordar unacurvatura se va a oponer a que se deformenuevamente, a que le corrija la deformación,de suerte que en el cambio de sentido elinstrumento tiende a trabajar hacia fuera delconducto y lo que está haciendo en realidades labrar iatrogenia deformándolo.
El escariado es un corte rotacional interno quese hace con instrumentos de mayor o menorretorcido, pero por donde el instrumento pudoentrar, allí es donde va a rotar. El escariadono nos satisface en plenitud porque enconductos elípticos simplemente no es eficaz,dejando zonas importantes sin tocar por estaralejadas de donde penetró el instrumento. Noolvidemos que cuando las limas se usanrotándolas como escariadores sonescariadores, o sea van igualmente a olvidarzonas importantes del conducto, generandocavidades circulares e ignorando el resto.
La acción instrumental se realiza:
1) sobre el cuerpo del conducto
2)en sus variantes anatómicas, que debemosdescubrirlas y dominarlas.
El dentista que tiene una preparaciónendodóntica básica puede actuar sobre el«cuerpo del conducto», sobre su parte másabordable y masiva, sin embargo la periferiade este cuerpo, lo que hace particular y únicocada conducto sólo puede instrumentarlo coneficiencia el especialista.
Intencionalidad Terapéutica
Todo elemento (instrumento, medicamento,cono, etc.) o acción terapéutica, debe estardirigido a un resultado curativo específico.Cada paso de lima, cada paso de escariadordebe ser un acto controlado, sin que esto hagamás largo el proceso de instrumentación.Después de un adecuado cateterismo, ¿paraqué usar los instrumentos 15-20-25 en laporción recta y amplia de un conducto sipuede dominarse con 35 ó 40? Este accionarpensado así, estructurado así,estratégicamente, nos permite disminuir eltiempo clínico con el uso racional de losinstrumentos, porque no extiende el procesode instrumentación, todo lo contrario, losimplifica.
Para nuestra estrategia terapéutica cadaagente irrigador, cada tracción de lima, cadarotación de escariador, medicamento,cemento o cono, debe ser aplicado, accionadoo comprimido para lograr un efectopredeterminado.
Debido a las características de flexibilidad queposeen las limas para instrumentaciónmecanizada, una vez que encuentran sucamino en el conducto permanecen actuandoen esa zona. En primer lugar, sabemos quelos instrumentos para endodonciamecanizada no son realmente limas sinoescariadores; además, de acuerdo a lo queconocemos de resultados de instrumentación,si ellas permanecen centradas en el conductono nos bastará su acción y tendremos queactuar con otros instrumentos, aplicando otrosrecursos en las zonas donde ellas no actúan.
Es deber de los especialistas manejar todaslas técnicas, ser capaces de utilizar todos losinstrumentos y recursos necesarios para
aplicarlos en las partes indicadas del conductoy de la manera más eficiente. No existe unatécnica ni un instrumento que sea suficientepara todas las formas anatómicas de losconductos. Pienso que lo importante no es unatécnica ni el diseño del instrumento, comotampoco la forma en que se aplicaexclusivamente, lo que tenemos que tomar encuenta es lo que logramos combinandonuestros recursos para obtener los mejoresresultados en la preparación químicoinstrumental del conducto.
Por eso preconizamos que no debemosdepender de una técnica solamente, ni de uninstrumento determinado, o de unaccionamiento particular porque, paranosotros los endodoncistas esos son recursostécnicos o tecnológicos, somos nosotros losque debemos determinar cuando y como losaplicamos, para ello es importante tambiéndefinir una estrategia de preparacióninstrumental para cada caso, porque cadaconducto es una individualidad y a vecesalgunas zonas del conducto sonindividualidades en sí mismas.
Así, ¿es razonable usar una misma técnicaen todo un molar inferior, por ejemplo? Unconducto distal puede ser acintado, aplastadomesiodistalmente, pero a veces se divide yen otras, se tabica, sin embargo los conductosmesiales tienen otras característicasanatómicas. Por lo tanto, además de ser cadaconducto una individualidad hay zonas en élque constituyen una individualidad por simismas.
En nuestra estrategia instrumental, aplicamosTODAS las técnicas e instrumentos: cuandosea mejor limar vamos a limar, cuando seamejor escariar vamos a escariar. Nada nosprohibe escariar con limas o limar conescariadores donde sea prudente y precisohacerlo; hacer una técnica telescópica si eslo que se presta a nuestros objetivos y haceracceso Crown Down cuando facilite nuestrosprocedimientos.
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Durante la conferencia se analizaron losconceptos de nocicepción, interocepción yemoción homeostática. Se comentó conrespecto a la importancia de cada uno de estosconceptos en la labor clínica del endodoncista.
Luego se expuso una visión actualizadacon respecto a los fundamentos fisiológicosestructurales y moleculares que permitenexplicar el dolor de corta duración y el dolor delarga duración.
Con respecto al dolor de corta duración seseñalaron los tipos de estímulos, vía aferentetrigeminal (fibras A delta), rol del glutamato yreceptor en el cual actúa en la sinápsis central(AMPA/Kainato) en el núcleo espinal trigeminal,vía neo-trigémino talámica y su proyección en lacorteza somatosensitiva, lo cual permite lapercepción y localización del dolor.
Evidencias Fisiopatológicasdel Dolor Pulpar y sus Implicancias Clínicas
ABRIL 2005
Prof. Dr. Rodolfo Miralles
Especialista en Endodoncia.Profesor Asignatura de Fisiología del Dolor,
Universidad de Chile.
Con respecto al dolor de larga duraciónse señalaron los tipos de estímulos, víaaferente trigeminal (fibras Tipo C), rol delglutamato (receptores NMDA) y neuropéptidos(sustancia P, péptido relacionado con el gende la calcitonina, neurokinina A) y su efecto enlos receptores en los cuales actúan en lasinápsis central (por ejemplo, neurokinina tipo1) en el núcleo espinal trigeminal, vías paleo-tr igémino talámica y retículo-tr igéminotalámica y sus proyecciones en la cortezaprefrontal y estructuras del sistema límbico,las cuales están involucradas con la magnitudy aspectos emotivos de la percepcióndolorosa.
Se presentaron trabajos científicospublicados en los últimos años con respecto amétodos de diagnóstico del estado pulpar y
correlación significativa entre dolor pulpar yconcentración de neuropéptidos en la pulpadentaria.
Finalmente, se presentaron las basesfisiológicas de los mecanismos que modulan oregulan la percepción dolorosa. Semencionaron las estructuras involucradas enel control del «input» doloroso, losneurotransmisores involucrados (serotonina,noradrenalina) en la modulación de la actividadde las neuronas encefalinérgicas, las cualesregulan el input doloroso mediantemecanismos de inhibición presináptica ysináptica respectivamente, a través dereceptores tipo mu, delta y kappa.
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Dra. Inga Shin
Cirujano Dentista,Universidad de Chile.
Identificación y Cuantificación Microbiológicade Bacterias en Conductos Necróticos.
MAYO 2005
Dr. Marcelo Navia R.
Especialista en EndodonciaDocente Área de Endodoncia,Universidad de ChileDocente,Universidad Diego Portales
INTRODUCCION
La mayoría de las infecciones delterritorio bucal son consecuencia depato log ías como la car ies y la
enfermedad per iodonta l . Cuandoexiste necrosis pulpar consecutiva acaries el medio ambiente anaerobio
(baja o nula tensión de oxígeno) esdeterminante para el desarrollo de undeterminado t ipo de bac te r ias .
Diversos estudios han confirmado lapresencia de bacterias en el tercioapical de conductos necróticos y en
lesiones perirradiculares, mostrandoun inc remento de espec iesbacter ianas anaerob ias est r ic tas
Gram-negativas y Gram-positivas aexpensas de las especies de cocosGram-positivos facultativos; siendo
las más frecuentes Porphyromonasgingivalis, Peptostreptococcus microsy Fusobacterium nucleatum.
El propósito de este trabajo deinves t igac ión fue iden t i f i ca r ycuant i f i ca r la p resenc ia de la
mic rob io ta anaerob ia es t r i c ta yaerotolerante presente en conductosnecróticos de piezas dentarias, con el
fin de contribuir a la resolución deestos problemas prevalentes en lapoblación. En Chile son muy pocos los
estudios microbio lógicos en estaárea, ya que el manejo de bacteriasanaerobias es muy difícil.
colonias consideradas predominantes
a t ravés de una lupa . Ladeterminación del género y la especiede co lon ias dudosas se rea l i zó
mediante pruebas rápidas: t inciónGram y f luorescenc ia a luzultravioleta.
Se cuant i f i có e l número decolonias de cada especie presentesen cada dilución, con el fin de obtener
el porcentaje relat ivo de coloniasbacterianas predominantes respectodel total de la microbiota presente.
RESULTADOS
Los resu l tados de l aná l i s i smicrobiológico para la identificacióny cuant i f icac ión de las bacter ias
anaerobias estrictas y aerotolerantespredominantes en conduc tosdentarios necróticos están expuestos
en la tabla I.
MATERIAL Y METODO
La muestra estuvo compuesta de
18 d ien tes de pac ien tes queacudieron al Servicio Dental de laPosta Central de Santiago, y que
presentaban necros is pu lparconsecutiva a caries; se excluyeronlos d ien tes t ra tados
endodónticamente y los pacientesque hubiesen recibido tratamientoan t ib ió t i co en los se is meses
anteriores a la toma de muestras.Las mues t ras se ob tuv ie ron
introduciendo un cono de papel estéril
de tamaño en relación al conducto por4 minutos; las que se depositaron enun medio de transporte para bacterias
anaerobias. Las muestras obtenidasfueron l levadas al Laboratorio deMicrobiología Oral de la Universidad
de Chile antes de 2 horas para elp rocesamien to mic rob io lóg ico :diluciones seriadas de la muestra y
s iembra en Agar Sangre HeminaMenadiona. Luego las placas fueroncolocadas en Jarra Gas Pack para su
incubac ión en cond ic ionesanaerobias a 37° C por 14 días.
Las p lacas se ana l i za ron
cualitativamente y cuantitativamentecon respecto al tipo y cantidad deco lon ias re levan tes . Se h izo e l
recuento diferencial en base a lamor fo log ía y p igmentos de las
Tabla I.
Presencia de colonias bacterianas anaerobiasestrictas y aerotolerantes predominantes enenzimas extracelulares que inactivan a losantibióticos.
ConductosEspecie Microbiana Nº %___________________________________________________________________________Porphyromona gingivalis 13 72,2Peptoestreptococcus micros 17 94,4Fusobacterium nucleatum 12 66,6
Eikinella Corrodens 5 27,7Actinomyces odontolicus 5 27,7Actinomyces 18 100
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La s ign i f i ca t iva presenc ia deFusobacterium nucleatum concuerda
los estudios de Heimdahl, Sabiston,Obunteb i y Wi l l i am. Cuando losniveles de Fusobacterium nucleatum
aumentan , la m ic rob io ta puedehacerse predominantemente Gram-negativa por la capacidad de dicha
bacteria de proporcionar sit ios deadherencia para la formación deconglomeraciones de bacterias Gram-
negativas, actuando como un puenteentre la p laca supragingiva l y lasubgingival.
Figura 4: Eiikinella Corroedens, PorphyromonaGingivalis y especies de Actinomyces
Figura 2: Fusobacterium Nucleatm y ActinomycesOdontolyticus
Figura 1: Microbiota total presente en la muestra
Figura 3: Actinomyces Odontolyticus,Peptoestreptococcus Micros y PorphyromonaGingivalis
CONCLUSIONES
1. Los conductos necróticos de piezas dentarias presentan especiesbacterianas anaerobias estrictas.
2. Los conductos necróticos de piezas dentarias presentan especiesbacterianas anaerobias aerotolerantes en bajo porcentaje.
3. Las diferentes especies bacterianas anaerobias estrictas yaerotolerantes presentes en conductos necróticos confirman lanaturaleza polimicrobiana de la infección.
4. Las especies bacterianas anaerobias estrictas más predominantesen conductos necróticos son: Peptostreptococcus micros,Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Eikenellacorrodens, Actinomyces odontolyticus, Actinomyces (variasespecies).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• Baumgartner, J. C.; Falkler, Slow. A.(1991), «Bacteria in the apical 5 mm ofinfected root canals». JOE, 17:380, aug.• Khemaleelakul, S.; Baumgartner, C.;Pruksakorn, S.; Mai, C. (2002),«Identification of bacteria in acuteendodontic infections and theirantimicrobial susceptibil i ty», OralSurgery Oral Medicine Oral Pathology,vol. 94 No 6 pag. 746-755• Lana MA et al. (2001) «Micro-organisms isolated from root canalspresenting necrotic pulp and their drugsusceptibility in vitro» Oral MicrobiolInmunol, 16:100-5• Munson, M. A.; Pitt-Ford, T.; Chong,B.; Weightman, A.; Wade, W.G. (2002),«Molecular and Cultural Analysis of theMicroflora Associated with EndodonticInfections»; J Dent Res 81(11): 761-766• Peters, L. B.; Wesselink, P. R. & vanWinkelhoff, A. J. (2002), «Combinationsof bacterial species in endodonticinfections»; International EndodonticJournal, 35, 698-702• Wayman, B. E., et al. (1992), «Abacteriological and histologicalevaluation of 58 perirradicular lesions»JOE, 18:152, apr.• Obuntebi, B., et al., (1982),«Predominant microflora associatedwith human dental periradicularabscesses. J. Clin. Microbiol, 15:964• Will iams, B. L., et al., (1983),«Bacteriology of dental abscesses ofendodontic origen», J. Clin Microbiol.,18: 770
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Dr. Andrei Berdichewsky A.
Presidente de la Sociedad de Microscopía de Chile
J U N I O 2 0 0 5
Retratamiento en Endodoncia
Si intentamos calcular el número detratamientos endodónticos existentes enChile, tomando en cuenta que en EstadosUnidos existen 420 millones deendodoncias en la población actual,podríamos decir, solo como un muyaproximado valor referencial, queexistirían 35 millones en Chile. Sipensamos que el 20% de estostratamientos falla, existirían 7 millones depiezas dentarias para retratamiento.
Existen muchos estudios depronostico del tratamiento endodónticocon resultados entre 50 y 95%, con granvariabil idad entre ellos debidoprincipalmente a metodología deficiente,lo que los hace ser muy difíciles decomparar. Para la toma de decisionesrespecto a retratar una pieza dentariaexisten factores biológicos(periodontales), funcionales, clínico-radiográficos, estéticos, interés delpaciente y enfoque del endodoncista.
Los instrumentos actuales permitenrealizar tratamientos de gran complejidadde una forma más sencilla y predecible.Por ejemplo el microscopio (foto 1),ultrasonido y puntas, MTA, alta velocidadde alto torque, fresas quirúrgicas, etc. Enrelación con la radiografía, es muyimportante estandarizar nuestrasradiografías para poder comparar lasradiografías de control de retratamientosde piezas con lesiones apicales, a lo largode los años. Tal medida podemosrealizarla utilizando la técnica de conolargo, posicionadores de radiografía,sistemas de estabilización deposicionadores y software desubstracción digital.
Las fallas del tratamientoendodóntico se puede agrupar en:
conductos no encontrados, filtracióncoronaria, bloqueos, escalones,perforaciones, fracturas, conductos malobturados, instrumentos fracturados.Para cumplir los objetivos de obteneracceso al sistema de conductosradiculares, rehacer la l impieza yconformación y obturación en tresdimensiones, debemos comenzar poreliminar las obstrucciones de losconductos, como pernos, pastas ycementos, conos de plata e instrumentosfracturados.
Para remover instrumentosfracturados (foto 2) deben seguirse lossiguientes principios generales: accesorecto al conducto, generar una plataformacon Gates Glidden, buena visibilidad eiluminación, evaluar el grado de dificultady utilizar técnicas de remoción comosobrepasarlo, vibrarlo con ultrasonido,utilizar tubo y adhesivo, IRS, Cancelier-Cianoacrilato.
La fi ltración coronaria, otraimportante forma de contaminaciónbacteriana, puede ser controladasiguiendo corrientes norteamericanas,que preconizan que el endodoncista
www.endo.cl Email: [email protected]
Foto 1
Ultrasonido
Foto 2
Foto 3
coloque el perno-muñón, sellandoinmediatamente el sistema de conductos(foto 3).
Los retratamientos aún contienenmuchos desafíos para el especialista, losque pueden ser enfrentadosfavorablemente utilizando las nuevastecnologías apoyadas fuertemente en lainvestigación científica.
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La revascularización pulpar de unapieza inmadura, infectada y concompromiso peri apical era consideradaimposible por la presencia de bacterias enel conducto, las cuales destruirían la VainaEpitelial de Hertwig , que es la responsablede la formación radicular y por la carenciade células progenitoras de la pulpanecesarias para la apexicogénesis. Enestos casos el tratamiento indicado es lainducción, siendo el hidróxido de calcio elmaterial de primera elección debido a suefecto antibacteriano y a su accióninductora de la calcificación(1, 2, 3,4,5) .
Otros materiales han sido utilizadoscomo alternativa en la técnica deapexificación, entre ellos el MTA, laproteína morfogenética de hueso y lamatriz derivada de esmalte(6,7,8,9,10,11,12), sinembargo ninguno de ellos estimula eldesarrollo de la dentina parietal radicular.En la técnica convencional de inducciónse logra el cierre del foramen, pero no selogra el engrosamiento de la pareddentinaria del conducto radicular, dejandouna pieza dentaria con un lumen tanamplio que lo hace propenso a unafractura cervical en un gran porcentaje delos casos.
Francisco Banchs, Martín Trope y col.demostraron que la revascularización enDPJ con necrosis es posible; luego derealizar una desinfección del conductoradicular, irrigando con hipoclorito de sodioy colocando una pasta trí-antibiótica (pastade Hocino y col. en el conducto.Posteriormente se promueve la formaciónde un coagulo de sangre dentro delconducto desinfectado lo que proporcionauna matriz para el crecimiento del tejidoen el espacio pulpar. El diente es sellado
EL impacto de esta línea deinvestigación, nos motivó en la Clínica deTraumatología Endodóntica de laUniversidad de Chile a reproducir dichaexperiencia con un paciente de sexomasculino de 7 años de edad, denticiónmixta, mordida invertida y necrosis de lapieza 8, con una fístula activa a nivel de lazona vestibular. Radiográficamente sediagnostica escaso desarrollo radicular yla presencia de una zona radio lúcidaperiapical.
CONCLUSION
Francisco Banchs y M. Trope,demostraron que la revascularizaciónen un DPJ. es posible luego de realizaruna correcta desinfección del canalradicular, irrigando con hipoclorito desodio y colocando una pasta tri-antibiótica (pasta de Hocino y col.)
La combinación de desinfecciónradicular, un matriz en la cual puedacrecer un nuevo tejido dentro delconducto y un buen sellado coronariopara evitar la filtración entregan lascondiciones necesarias para que larevascularización sea posible (12).Frente al pronóstico tan adverso delcaso presentado anteriormente, seopta por este tipo de tratamiento, si lascondiciones posteriormente no fueranfavorables para una futurarevascularización se evaluará por unprocedimiento de inducciónconvencional.
BLIBLIOGRAFIA
1-A review of calcium hidroxide Foreman, Barnes I.endodontic journal 23, 283-297, 19982-Strengthening immature teeth during and afterapexification Nooshin Kateb y col. I. endodontic journal 24,256-258, 19993-Management of wide open apices in non vital permanentteeth...Tarun Walia y col. Journal of clinical pediatricdentistry vol 25-2000.4-Delayed apical healing after apexification treatment ofnon -vital immature tooth Capurro, Zmener.Endodonticdental Traumatology 1998:14 105-1115-Treatment of traumatized permanent incisors with crownand root fractures. Gomes ycol. Endodontic dentalTraumatology1998:1415-1116- Geurtsen Slow, Aust Endod J 2001; 27 (1):12-217-Fuss Z.: J Endod 2000 Aug; 26 (8) :466-8.8-Martell B Quintessence Int, 2002 Jan; 33 (1): 30-4.9-Keiser K: J Endod 2000 May; 26 (5):288-9110-Kettering J D,: J Endod 1995 Nov; 21 (11):537-42.11-Holland R,: J Endod 2001 Apri;27 (4):281- 412-Giulani, V y col The use of MTA in teeth with necrotic pulpsand open apices. Dental traumatlogy 2002; 18:217-22113-Banchs, f. and Trope Revascularization of immaturepermanent teeth with apical periodontitis: new treatmentprotocol? J Endod 2004; 30(4):196-200
Se decide intentar el tratamiento derevascularización, siguiendo el protocolopropuesto por Banchs, Trope y col.(13),limpiando el conducto con abundanteirrigación con hipoclorito de sodio al 5% ycolocando una pasta tri -antibiótica en elconducto (ciproclofloxacino- minociclina -metronidazol). La pulpa necrótica einfectada fue removida coronalmente,evitando la limpieza mecánica hasta elápice y cuidando cualquier vestigio decélulas pulpares viables a nivel apical parapromover su revascularización. La piezafue sellada con vidrio ionomero.
Al control de los 60 días, el diente harespondido favorablemente y se encuentrasin sintomatología clínica.
con MTA y resina(13), para impedir unamicro filtración a futuro.
J U L I O 2 0 0 5
Dra. Gloria Vitriol G.
La Revascularización en DPJ No Vitales
Dra. Ada Reti M.Profesora de pre y post grado y
Directora Clínica de Traumatología, Area Endodoncia,Facultad de Odontología, Universidad de Chile
Docente Universidad Diego Portales
Especialista en Endodoncia.Tratante Clínica de Traumatología,
Area Endodoncia, Facultad deOdontología, Universidad de Chile.
Docente Universidad Diego Portales.
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La terapia endodóntica requiere de un gran conocimiento de lamorfología y configuración de los conductos radiculares, de manerade poder desinfectar y conformar en forma adecuada el sistema deconductos radiculares(1). Es de amplio conocimiento que una incompletalimpieza e instrumentación del conducto conlleva al fracaso deltratamiento endodóntico(2,3).
Es frecuente encontrara casos donde se han dejado conductossin instrumentar debido a que el clínico falla en localizar y detectar supresencia, particularmente en dientes que presentan comúnmentevariaciones anatómicas o conductos radiculares extras (Slowey 1979).Es por esto, que el clínico debe estar en total conocimiento de la cavidadpulpar del diente que está en tratamiento. La instrumentación ydesinfección incompleta deja áreas con tejido pulpar, bacterias y restosnecróticos en el conducto. La presencia de estos irritantes puedencausar una inflamación periapical persistente y falla en el tratamientoendodóntico.
La configuración del SCR de los primeros premolares inferiorespuede ser particularmente difícil de instrumentar y conformar. Ingle(5)
reporta un aumento en fracaso de los tratamientos endodónticos eneste tipo de dientes debido a su configuración anatómica. Slowey(4)
publica que los primeros premolares inferiores son los dientes dondees más difícil realizar la terapia endodóntica debido a la gran variaciónque presentan en la morfología del conducto radicular.
Vertucci(6) describe cinco tipos diferentes de conductos para losprimeros premolares inferiores (Figura 1). Muller (1) reporta que elconducto es más ancho en dirección vestíbulo lingual, y que puedeestrecharse repentinamente en una bifurcación, formando dosconductos muy pequeños. Ingle(5) publica que los primeros premolaresinferiores presentan un conducto de forma ovoide en tercio cervical,redondo a ovoide en el tercio medio y redondo en el tercio apical.
Configuración de los conductos radiculares paraprimeros premolares inferiores.
Antes de empezar el tratamiento de estos dientes es precisorealizar una cuidadosa evaluación de la radiografías preoperatorias demaneras de estimar el posible número de conductos radiculares(7).Algunos estudios sugieren que si el conducto muestra un repentinoadelgazamiento o incluso desaparece, significa que en este punto elconducto se divide en dos o más conductos que pueden permanecerseparados o unirse antes de llegar al ápice.
Vertucci(6) reporta que los primeros premolares inferiores poseenun conducto en un 74% de los casos mientras que la presencia de dosy tres conductos es de 25.5% y 0.5% respectivamente. Masrecientemente Pécora reporta que el 72.1% posee un conducto mientrasque en un 27,45% se encontraron dos conductos y 0.46% tresconductos
England y cols reportan que la mayoría de los conductos extrasse originan en la pared vestibular o lingual y generalmente salen delconducto principal formando un ángulo agudo (Figura 2). Recientementeel desarrollo de la observación a través del microscopio ayudan a
descubrir estos conductos difíciles.
Caso Clínico
Paciente, sexo femenino 62 años, con antecedentes dehipertensión arterial controlada. Es derivada al post grado deEndodoncia de la Universidad Mayor para poder realizarrehabilitación protésica.
Dr. Eugenio Montecinos B.Cirujano Dentista.
Alumno Curso de Especialización enEndodoncia, Universidad Mayor.
Primer Premolar Inferior con dos Conductos Radiculares
Figura 1
Diafanización de un primer premolar inferiorcon dos conductos. Nótese el ángulo en que
sale el conducto lingual de forma casiperpendicular al conducto vestibular y laprotuberancia dentinaria sobre la salida de
este conducto (flecha)(8).
Figura 2
C A S O S C L I N I C O S
31
Se realizó desgaste de la protuberanciadentinaria con limas Hedstroem secuencia 15-20-25 y se uti l iza LEA (Root Zx) paradeterminar LT. Se confirma longitud conconductometría (nótese el paralelismo deambos instrumentos). Durante la IBM semantuvo un instrumento en uno de losconductos mientras el otro conducto erainstrumentado. La lima final de trabajo paraambos conductos fue K 25.
DiscusiónEl conocimiento acabado de la anatomía
de los conductos radiculares, la correctainterpretación de las radiografías y unaapropiada modificación del accesoconvencional en estos dientes, es esencialpara el reconocimiento y adecuadotratamiento en los dientes con variacionesanatómicas.
La forma radicular, la posición de la raízy la presencia de curvaturas deben serexaminadas cuidadosamente en lasradiografías. En este caso, el sistema deconductos radiculares se caracteriza por unacompleta bifurcación del conducto principal anivel del tercio medio, en dos conductosclaramente visibles. El conducto vestibular fuefácilmente localizado, sin embargo, para poderlocalizar el conducto lingual se requirió de unaampliación de la preparación de acceso y eluso de microscopio debido a la protuberanciadentinaria que cubría el conducto lingual.
Radiografía 1: Preoperatoria
Se observa restauración metálicaoclusodistal profunda con caries cérvico-distalasociada. Al observar la radiografía se observaun cambio brusco en la densidad del conductoprincipal, a nivel del tercio medio radicular. Seobservan claramente la bifurcación y elrecorrido de al menos dos conductosradiculares independientes.
Radiografía 2
Se realiza la preparación de acceso confresas Endo-Z y Gates-Glidden secuencia 1-2-3-4. Se realiza la localización de ambosconductos con microscopio quirúrgico y seobserva la presencia de un gran protuberanciadentinaria en la pared lingual que dificultabael acceso (Radiografía 2) y se toma unaradiografía de control.
Radiografía 3
Radiografía 4
Se realiza irrigación final con EDTA 10%por 2 minutos y enjuague final con NaOCl al5%. Se realiza OBC con técnica condensaciónlateral en frío y cemento Grossman. Se dejadesobturación parcial inmediata pararehabilitación protésica y sellado coronario conVidrio Ionomero de autocurado.
Las siguientes sugerencias puedenayudar al clínico a identificar múltiplesconductos radiculares en los primerospremolares inferiores: (9)
- Múltiples radiografías preoperatoriascon distintas angulaciones, ya sea mesial odistal.
- Un cambio repentino en la densidadradiográfica del espacio del conductoradicular, puede sugerir un segundo conductoy el nivel de bifurcación del conducto principal.
- Si una lima a longitud de trabajo aparecedescentrada en la radiografía, existe laposibilidad de un segundo conducto radicular.
- La poca distinción de la anatomíaradicular en múltiples radiografías, puedeindicar la presencia de una segunda oinclusive una tercera raíz.
Debido a la gran prevalencia de dosconductos (25%) en los primeros premolaresinferiores es necesario intentar localizar unconducto extra, primero con una acuciosaevaluación del examen radiográfico yposteriormente durante la preparación deacceso al SCR.
Bibliografía1. Baisden MK, Kuli ld JC , Root canal
configuration of mandibular first premolar,J. Endod. 1992; 18:505-508
2. Al-Fouzan KS. The microscopic diagnosisand treatment of a mandibular secondpremolar with four canals. Int. Endod. J.2001; 34:406-410
3. Kamchan, Siu-Chun. Mandibular premolarswith three root canals - two case reports,Int. Endod. 1992;25:261 -264
4. Slowey RR, Root canal anatomy - roadmap to successful endodontics. Dent. Clinof N. Amer. 1979;23:555-573.
5. Ingle JI. Endodontics, 5th edition, pp 405 -469
6. Vertucci FS. Root canal morphology ofmandibular first premolars, J.Amer. Dent.Assoc. 1978; 97:238-239
7. Yoshioka and cols. Radiographicevaluation of root canal multiplicity inmandibular first premolars.
8. England MC, Hartwell GR, Lance JR.detection and teramentof multiple canalsin mandibulars premolars. J. Endod. 1991;17: 174-8.
9. Maeyedi S, Lata DA. Mandibular firstpremolar with three canals. Endodontology,Vol 16: 26-9.
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Figura 1, Diagnóstico : A.D.A.A. secundario.
La fractura de instrumentos (F.I.) constituye uno de losaccidentes más ingratos que nos puede suceder. La trascendenciade este accidente va a depender: de la etapa en que se fractura elinstrumento, su ubicación y patología de la pieza dentaria.
En relación al por qué de las fracturas y de cómo prevenirlas,diremos que principalmente se producen por fatiga del material yuso incorrecto de los instrumentos(1). Las propiedades físicas delos instrumentos se van menoscabando con el uso, las tensionesque sufren durante la instrumentación y con las temperaturasutilizadas durante el proceso de esterilización(2, 3, 4).
Ya en el año 1969, Grossman(5) estableció una guía para laprevención de la F.I. entre las cuales destaca:
• No ejercer fuerzas de torque excesivas.
• Examinar los instrumentos antes y después de su uso.
• Las limas deben usarse siguiendo la secuencia por tamañosin saltar un calibre.
• Limpiar los instrumentos durante su uso.
• Trabajar en conductos húmedos para facilitar el corte.
Glickman et al.(1) refieren que el problema real con la F.I. esque bloquean la posibil idad de una adecuada limpieza,conformación y obturación del conducto.
Al momento de producirse la F.I. surge la pregunta ¿qué hacer?Autores como Lasala(2) y Ruiz et al.(3 y 4) refieren que se han planteadodiversas soluciones dependiendo del momento en que se fracturó,del nivel en que se encuentra el instrumento dentro del sistema deconductos y del tipo de instrumento fracturado. En cuanto almomento en que ocurrió la fractura, no es lo mismo cuando seproduce al final de la preparación biomecánica que cuando seproduce al inicio de la preparación, donde el conducto todavíacontiene tejido pulpar(2, 3, 4).
Las posibilidades terapéuticas en relación a la ubicación en elconducto donde se produjo la fractura del instrumento, puedenresumirse en cuatro: extraerlo, sobrepasarlo, englobarlo en elmaterial de obturación y por último tratamientos alternativos comola cirugía periapical(2 y 3).
Hülsmann(6) refiere que el éxito en la remoción de instrumentosfracturados depende de factores como la longitud y la localizacióndel fragmento, el diámetro y la forma del conducto radicular y lafricción del fragmento y su impactación en la dentina.
En cuanto al pronóstico Crump et al.(7) basados en losresultados de su estudio concluyeron que aunque la F.I. puedeaumentar el riesgo a un fracaso, no es un factor determinante haciael mismo; por lo tanto, generalmente la F.I. no tiene un efectoadverso en el pronóstico.
Por su parte, Torabinejad(8) refiere que el pronóstico dependede la magnitud del conducto no desbridado ni obturado en sentidoapical. El pronóstico mejora cuando se fractura un instrumento demayor diámetro en la fase final de la limpieza y preparación delsistema de conductos cerca de la longitud de trabajo y esdesfavorable en conductos que no han sido preparados y elinstrumento se fractura lejos del ápice. De igual manera, resulta devital importancia la accesibilidad para la posible realización de unprocedimiento quirúrgico.
Dra. Gaby Queyrie H.
Presidenta Sociedad deEndodoncia de Chile
Fractura de Instrumento
Caso Clínico
Paciente llega de urgencia a un servicio con dolor agudo yespontáneo en diente 22. Al examen intraoral, dolor a la palpaciónvestibular, sin aumento de volumen. Examen radiográfico: seobserva extensa lesión ósea periapical y conducto con rellenoendodóntico parcial, no adecuado en longitud ni amplitud.
Se realiza la trepanación, conformación del acceso endodónticoy remoción total del relleno anterior; se encuentra la dentina radicularmuy reblandecida por lo que se irriga abundantemente con
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Figura 5
hipoclorito de sodio al 5.25%,instrumentación mecanizada con limas hero642, y luego lima H hasta nº 60 (Fig. 2); enel momento final, inmediatamente antes deponer la pasta de hidróxido de calcio, decido«repasar» con lima H nº 70, la cual al retirarha perdido TODA su parte activa. Luego deexperimentar por unos minutos angustia, setoma una radiografía para decidir qué hacer(Fig. 3). El fragmento era largo, bloqueabatodo el lúmen del conducto y estaba en eltercio medio, se intentó traspasarlo con lima
Discusión
Siempre es bueno saber en quéfallamos ¿por qué se produjo la F.I. en estecaso? Tengo la certeza que no se aplicófuerzas excesivas ni torque, por lo tantodebo pensar que el instrumento llevabamucho tiempo en la caja de endodonciasufriendo esterilizaciones repetidas, y no serevisó su estado antes de usarlo; como eraun instrumento de grueso calibre, rara vezse ven deformaciones en su parte activa.Así como el instrumental rotatorio seesteriliza en sachets individuales por juegosdonde se registra el número de usos, talvez llegó el momento de abandonar micómoda caja de endodoncia deinstrumentos manuales y tambiénesterilizarlos en sachets individuales,especialmente los instrumentos másgruesos que se usan menos.
El uso de ultrasonido en endodonciaes ampliamente conocido, hoy día se
Bibliografía
1. Glickman GN. Problems in canal cleaningand shaping. En: Guttmann JL, Dumsha TC,Lovdahl PE, Hovland EJ, editors. Problemsolving in endodontics. Missouri. Mosby,1997
2. Lasala A. Endodoncia.4ta ed. México, Salvat,1993
3. Ruiz P, San Martín S. Fractura de lima:posibilidades terapéuticas. Endodoncia 1998
4. Ruiz P, Vega JM, Zabalegui B, García J.Fracturas de instrumentos en el interior delos conductos radiculares: Casos clínicos.Endodoncia 1998
5. Grossman Ll. Guidelines for the preventionof fracture of root canals instruments. OralMed Oral Pathol 1969
6. Hülsmann M. The removal of silver cones andfractured instruments using the canal findersystem. J Endodon 1990
7. Crump M, Natkin E. Relationship of brokeninstruments to endodontic case prognosis: aclinical investigation. J Am Dent Assoc 1970
8. Torabinejad M, Chivian N. Clinical applicationof mineral trioxide aggregate. J Endodon1999
Figura 2 Figura 4
K nº 10 pero fue imposible. Se Dejómedicación de PMCFA y se indicóantibioterapia y AINE.
Para la sesión siguiente se contemplouna hora extensa en la cual se intentaríaremover el instrumento usando toda latecnología disponible.
Primero se mejoró el acceso con fresasGates, luego se intentó traspasar elfragmento con lima K nº 15 y EDTA, hastalograr llegar a la longitud de trabajo sólo en
una pared (Fig. 4). Se intentó en todo elperímetro pero la lima estaba «incrustada»en dentina de pared mesial. Se ensanchóla pared distal hasta que logré introducir lapunta del ultrasonido aproximadamente3mm. Se usó ultrasonido piezoeléctricoSatelec P5 «Suprason» con inserto nº 20de acero, y haciendo movimientoscirculares se logró desprender y eliminar elfragmento. Se coloco medicación dehidróxido de calcio y a la sesión siguientese obturó (Fig.5).
Figura 3
recomienda los piezoeléctricos que tienenmás torque y funcionan como pistón deadelante hacia atrás. Nosotros comoespecialistas debemos tener acceso a usaresta tecnología tanto en el ejercicio privado,como en los servicios. Cada vez se nosexige más, por lo tanto nosotros tambiéndebemos exigir que nos proporcionen loselementos necesarios para trabajar connivel de excelencia. Si bien es cierto losinsertos de ultrasonido son caros, pararesolver casos complejos sonabsolutamente indispensables, y cambianradicalmente el pronóstico de una piezadentaria. Sin la ayuda del ultrasonido nohubiera podido retirar este fragmento deinstrumento. La magnificación, lupas omicroscopio también son importantes, peroen este caso no se usó ya que estábamosen un servicio.
34
Cirujano DentistaAlumno Curso de Especialización en Endodoncia,
Universidad de Chile
La fusión es comúnmente identificada como launión de dos gérmenes dentales diferentes, la cualocurre en cualquier estadio del desarrollo del órganodental. Estos dientes están unidos por dentina; lacámara pulpar y los canales radiculares pueden estarunidos o separados dependiendo del momento en queocurre la unión. Este proceso involucra capas delgermen mesenquimáticos y epitelial resultando en unamorfología dentaria irregular. Se ha pensado que algunafuerza o presión física produce el contacto de los dientesen desarrollo y su fusión subsecuente(1).
Esta alteración es mas común en la denticióndecidua que en la permanente. Puede presentarse entredos dientes normales o entre un diente normal y unsupernumerario. En ambas denticiones la prevalenciaes mayor en la región anterior(2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9); en ciertospacientes, esta anomalía puede presentarsebilateralmente(10, 11). Sólo se han reportado algunoscasos que involucran molares y premolares(9, 12, 13, 14).Más inusuales son los casos de fusión de tres dientes(15,
16, 17).
La Revisión de la literatura revela gran dificultaden la correcta diferenciación entre fusión y geminación.Para un diagnóstico diferencial entre estas anomalías,el odontólogo debe realizar un examen radiográfico yclínico minucioso.
Los dientes geminados son anomalías que surgenal tratar de dividir por medio de invaginación un sologermen dental, originando formación incompleta de losdos dientes. Suele ser una estructura con dos coronascompleta o incompletamente separadas, que tienen unasola raíz y un sólo conducto radicular.(1)
En la región anterior esta anomalía también causauna estética indeseada debido a la morfología irregular.El tratamiento multidisciplinario es importante para crearo alcanzar estética y función en estos casos. Diferentestratamientos han sido descritos en la literatura enrelación a los diferentes variaciones morfológicas delos dientes fusionados, incluyendo tratamientoendodóntico, rehabilitador, quirúrgico, periodontal y/oortodóntico(2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9).
Dr. Juan Camilo Rivera C.
Fusión Dentaria Diente 3.2 y Supernumerario
Caso ClínicoPaciente hombre de 14 años de edad, sin antecedentes médicos
importantes, derivado del programa de especialización de Ortodoncia de laUniversidad de Chile, para la realización de endodoncia, previa a la disminucióndel ancho mesiodistal de diente 3.2 fusionado con un diente supernumerario,conforme al plan de tratamiento de ortodoncia.
El diente se encontraba vital.
Preoperatorio. Se observa corona única con comunicación de cámaraspulpares, dos raíces separadas con sus respectivos conductos.
Fotografía Nº 2, Vista Lingual
Radiografía Nº 1 Fotografía Nº 3
Fotografía Nº 1 Vista vestibular fusiónpieza 23 y supernumerario.
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Radiografía Nº 2Conductometría con LEA (Root ZX) y
confirmación radiográfica.
Instrumentación con sistema ProFileutilizando Glyde(r) (EDTA con peróxido decarbamida) como lubricante, alternado lairrigación con hipoclorito de sodio al 5,25%.Lima apical principal en ambos conductos,mesial y distal fue Nº 30 al 6% a 22mmutilizando como referencia el borde incisal.Irrigación con EDTA al 17% por 2 minutos ylavado con NaOCl y suero fisiológico comoirrigante final. Se realizó la obturación congutapercha y cemento TopSeal(r) utilizandola técnica de condensación lateral en eltercio apical y técnica McSpadden congutacondensor en tercios medio y cervical.Sellado coronario de cámara pulpar conionómero de vidrio de autocurado.Radiografía de control de obturación einterconsulta a ortodoncia paracontinuación del tratamiento.
Radiografía Nº 3Radiografía de Control OBC.
1. Shafer WG, Hine MK, Levy BM. Tratado depatología bucal. 4th ed. Mexico D.F. EditorialInteramericana. 1986. Pags 39-40.
2. Karacay S, Gurton U, Olmez H, Koymen G.Multidisciplinary treatment of «twinned»permanent teeth: two case reports. J Dent Child(Chic). 2004 Jan-Apr;71(1):80-6.
3. Braun A, Appel T, Frentzen M. Endodontic andsurgical treatment of a geminated maxillaryincisor. Int Endod J. 2003 May;36(5):380-6.
4. Tsurumachi T, Kuno T. Endodontic andorthodontic treatment of a cross-bite fusedmaxillary lateral incisor. Int Endod J. 2003Feb;36(2):135-42.
5. Kim E, Jou YT. A supernumerary tooth fused tothe facial surface of a maxillary permanentcentral incisor: case report J Endod. 2000Jan;26(1):45-8.
6. Yanikoglu F, Kartal N. Endodontic treatment ofa fused maxillary lateral incisor. J Endod. 1998Jan;24(1):57-9.
7. Hulsmann M, Bahr R, Grohmann U.Hemisection and vital treatment of a fusedtooth—literature review and case report. EndodDent Traumatol. 1997 Dec;13(6):253-8.
8. Reeh ES, ElDeeb M. Root canal morphology offused mandibular canine and lateral incisor. JEndod. 1989 Jan;15(1):33-5.
9. Grover PS, Lorton L. Gemination and twinningin the permanent dentition. Oral Surg Oral MedOral Pathol. 1985 Mar;59(3):313-8.
10. Duncan WK, Helpin ML. Bilateral fusion andgemination: a literature analysis and casereport. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987Jul;64(1):82-7.
11. Stillwell KD, Coke JM. Bilateral fusion of themaxillary central incisors to supernumeraryteeth: report of case. J Am Dent Assoc. 1986Jan;112(1):62-4
12. Turell IL, Zmener O. Endodontic therapy in afused mandibular molar. J Endod 1999;25:208-209.
13. Beltes P, Huang G. Endodontic treatment of anunusual mandibular second molar. Endod DentTraumatol 1997;13:96-98.
14. Caceda JH, Creath CJ, Thomas JP, ThorntonJB. Unilateral fusion of primary molars with thepresence of a succedaneous supernumerarytooth: case report. Paediat Dent 1994;16:53-55.
15.Caliskan MK. Traumatic gemination—tripletooth. Survey of the literature and report of acase. Endod Dent Traumatol. 1992Jun;8(3):130-3.
16. Prabhakar AR, Marwah N, Raju OS. Triple teeth:case report of an unusual fusion of three teeth.J Dent Child (Chic). 2004 Sep-Dec;71(3):206-8.
17. Trubman A, Silberman SL. Triple teeth: casereports of combined fusion and gemination.ASDC J Dent Child. 1988 Jul-Aug;55(4):298-9.
Discusión
El objetivo del tratamientomultidisciplinario de este tipo de dientes,básicamente debe realizarse por la alteraciónde los parámetros adecuados de estética y/ofuncionales que afectan al paciente.Dependiendo del espesor de tejido dentariounido o fusionado será el tratamiento aejecutar.
En este caso clínico, la endodoncia serealizo para disminuir la longitud mesio-distaldel diente y restauración con composite, confines ortodóncicos, tratamiento reportado porotros autores(2, 6).
En otras situaciones clínicas, en los cualeshay separación de las raíces de los dientesafectados, se ha realizado la endodoncia y laextracción del diente supernumerario conposterior tratamiento ortodóncico(2,3). Enocasiones hay comunicación de las cámaraspulpares o de los conductos en el tercio medioradicular en los cuales se ha realizado eltratamiento de conducto en ambas piezas,extracción del supernumerario y sellado de lacomunicación con diversos materiales (MTA,composite)(2, 5).
Un reporte de otro caso clínico ,en el cualse realizo la endodoncia de ambos dientesfusionados, la extracción de los mismos,separación mecánica extraoral yreimplantación a los 20 minutos del dienteprincipal, observándose reabsorción radicularexterna a los 3 años(4).
Si la fusión solamente comprometeesmalte o dentina sin involucrar las cámaraspulpares, puede lograrse la extracción delsupernumerario con mantenimiento de lavitalidad del diente principal(7).
En este tipo de anomalías dentarias, laanatomía normal se ve alterada en diferentesgrados. La necesidad de la realización de untratamiento endodóntico por diferentesrazones, debe hacernos analizar muyminuciosamente las radiografíaspreoperatorias con diferentes angulacionesademás del examen clínico intraoral, paraobtener la mayor información posible que nospermita alcanzar un éxito satisfactorio para lacontinuación del tratamiento multidisciplinarioque necesitan este tipo de piezas.
Bajo anestesia, se realiza el accesocameral, observándose una cámara pulparúnica con dos conductos separados, mesialy distal; se hace la biopulpectomia y Crown-Down inicial con fresas Gattes-Gliden 1, 2y 3. Irrigación con hipoclorito de sodio al5,25%.
Bibliografía
37
• 30 de Octubre al 03 de Noviembre de 2005
E N D O E V E N T O S
• Miércoles 21 de septiembre
Dra. Pabla Barrientos F.
«La Fibra Óptica en la Visualización
del Sistema de Conductos».
PROGRAMA DE ACTIVIDADES 2005
• Miércoles 19 de octubre
Dr. Eric Dreyer y Dra. Andrea Pizarro.
«Condicionantes de la Sobrevida de la
Rehabilitación de la Pieza Tratada
Endodónticamente».
• Miércoles 16 de noviembre
Dres. Yelena Salinas y Rodrigo Gil
«Aplicaciones Clínicas del Mineral Trioxide
Aggregate (MTA). Casos Clínicos».
Calendario de Reuniones Científicas
Exposiciones SECH Segundo Semestre
Eventos Nacionales
• 25 y 26 de noviembre de 2005
«Endodoncia Mecanizada: ventajas y limitaciones»
Dictantes: Académicos Asignatura de Endodoncia
Universidad de Chile.
Organiza: Area de Endodoncia,
Depto de Odontología Conservadora,
Fac. de Odontología, Universidad de Chile
Informaciones e Inscripciones:
Oficina de Extensión Facultad de Odontología
Universidad de Chile
Sr. Hernán Zúñiga Teléfono 678 1732
correo electrónico: [email protected]
Eventos Internacionales
• 2 y 3 de diciembre 2005
XVII Reunión Anual IADR Santiago -ChileCurso Internacional:«Biología Pulpar: Nuevos Avances en laInvestigación y su Aplicación Terapéutica».
Organiza: Universidad de Chile.
Informaciones: 678 1833 - 678 5040
• 22 al 25 de Agosto de 2007
VII Congreso Mundial de Endodoncia -
IFEA 2007
«Supernatural Endodontics»
Vancouver - Canadá
www.ifea2007.com
Curso Intensivo de Endodoncia
Dictante: Dr. Carlos García Puente
• 4 y 5 de noviembre de 2005
7 º Encuentro Anual
de Endodoncia
Instituto de Salud Bucal
• March 29-April 1 2006
Raising the Bar
Elevating the Standard
of Endodontic Care
Honolulu, Hawaii
Recepción de Trabajos Científicos, antes del30 de Septiembre, a doctores:Jorge Gamonal, [email protected] del Pozo, [email protected]ía Angélica Torres, [email protected]
Suipacha 2840 - (S3000AZP) Santa Fe-
Argentina
Tel: 54 - 0342 - 4527432
e-mail: [email protected]
Kono ‘ia mai ‘oe You are invited. . .
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Prof. Dr. Erik Dreyer A.Dra. Andrea Pizarro C.
Programa de Especialización en Rehabilitación OralEscuela de Graduados, Facultad de Odontología, Universidad de Chile.
Reprint request at :[email protected]
Remoción de espigas (Primera parte)
Rehabilitación de la Pieza DentariaEndodónticamente Tratada
Los especialistas en endodoncia se
ven enfrentados en ocasiones,especialmente urgencias, a realizartratamientos muy complejos como es el
caso de una pieza dentaria coronada, conanclaje a espiga dentro de uno o másconductos y con la necesidad de
retratamiento endodóntico (Fig. 1). Anteun diagnóstico de esta naturaleza y lanecesidad de obtener acceso al relleno
surge la necesidad de remover la prótesisfija y su anclaje radicular. Esta maniobraclínica requerirá de conocimiento y
destreza lo que unido a las herramientascorrectas, asegurarán la integridad delremanente biológico.
FACTORES A CONSIDERARPARA UNA MANIOBRA
EXITOSA
Anatómicos Dentar ios yAnatómicos Protésicos:
La morfología de la espiga dependede la morfología radicular. Se puedeobservar en la radiografía, si esta
reproduce la forma del conducto o si loinvade alterando la limitante contornealparietal natural (Fig. 2). Como sabemos
el acto de eliminar tejido dentinario sanoha sido una práctica frecuente que aúnse enseña en las escuelas de pregrado,
para obtener un grosor compatible con laresistencia que deberá tener la espiga
metálica según los antiguos conceptos
asociados a la metalurgia de los colados(forma de resistencia y retención).
Otro factor a considerar es el estréstransmitido a la pieza dentaria a través
de la espiga el que puede ser observadoy cuantificado con los modelos que laingeniería ha desarrollado para ello, que
son: análisis de elemento finito y lasevaluaciones fotoelásticas. El análisis deelemento finito es cuantitativo lo que se
aleja de la variabilidad morfológica de lapieza dentaria. Las evaluacionesfotoelásticas en cambio son cualitativas
y descriptivas, lo que se traduce en elcómo y dónde se conduce el estrés; estapropiedad de la observación fotoelástica
agrega un gran valor en odontologíapuesto que para cualquier morfología escapaz de expresar su comportamiento a
la distribución e intensidad de éste.Ambos modelos confirman que el estrésse transmite siempre por el elemento más
rígido, que en el caso de la pieza dentariaendodónticamente tratada, es el anclajeradicular colado y ajustado (Fig. 3) lo que
desde el punto de vista de la distribucióndel estrés lo transforma en un transductorde tensiones que, por efecto de cuña se
asocia a fractura radicular. Es por estarazón que los anclajes radiculares debenposeer un módulo de elasticidad SIMILAR
A LA DENTINA y no mayor, de esta formase brinda solo retención al muñón y dejade ser entonces un elemento transductor
de tensión.
Figura 1 Piezas 20 Y 21 Ferulizadas con cariesy necesidad de retratamiento endodóntico
Figura 2 Imagen del Conducto sin Espiga.
Nótese el diámetro del conducto protésicoanormalmente ensanchado para contener unaespiga colada ajustada (forma de resistencia yretención)
Figura 3. Perno muñón con espiga colada yajustada retirado del conducto.
Nótese el ancho de laespiga (forma deresistencia y retención)asociado a la metalurgiade los colados.
V E N T A N A A B I E R T A
39
Tenemos desde hace más de unadécada espigas pretensionadaspreformadas metálicas que gracias a suordenamiento molecular, su resistenciamecánica no depende del grosor de laespiga, además existen hoy en díaespigas no metálicas como las cerámicas,de fibra de vidrio y de fibra de carbón.Estas espigas preformadas nos dan laposibilidad de seleccionar la espiga deacuerdo al diámetro del rellenoendodóntico, sin necesidad de eliminardentina sana para contener el anclajeradicular (Fig. 4). Entonces según elmaterial de confección las espigas laspodemos clasificar en:
• coladas ajustadas• coladas espaciadas• preformadas metálicas (mooser,
integra post etc.)• preformadas no metálicas las que
pueden ser de cerámica, fibra devidrio o fibra de carbón.
Las espigas preformadas nos ofrecenuna variedad de formas y diseños quedeterminan su reversibilidad (posibilidadde retiro desde el conducto) y distribucióndel estrés, siendo las espigas de fibra devidrio, dentro de las no metálicas, las másfáciles de retirar ya que por suconformación de filamentos paralelosaglutinados con resina es suficiente entrarpor el centro de ellas, con instrumentoscalibrados a diámetros incrementalescomo los Largo de Maillefer paradesintegrarla, a diferencia de la espigacerámica (Fig. 5, 6 y 7) que solo puedeser retirada por acción de corte con elconstante riesgo de perforación radiculardebido a su gran dureza. Las espigas defibra de carbono al igual que las espigasde cerámica ya no se indican por surigidez. El especialista en endodonciadeberá estar familiarizado con lasimágenes radiográficas (radio lucidez/opacidad) que las diferentes espigas nosdan para así planificar la estrategia deremoción. Con la masificación de laodontología adhesiva y su aplicación enel conducto radicular se obtiene unreforzamiento del remanente biológico,puesto que todos los elementos utilizados
en ella, ya sea cementos y espigas,poseen resistencia flexo-compresiva,transformando la unidad remanentebiológico-anclaje radicular, en unmonobloque al estrés, condición idealpara la sobrevida de la pieza dentaria yasea en su rol individual o de pilar protésico(Fig.8) Sin embargo por ahora la granmayoría de las espigas en uso soncoladas y cementadas mecánicamente,para éstas, el mercado nos ofreceinstrumentos especialmente diseñadospara su remoción.
Figura 7. Nueva espiga (Mooser) calibradaal diámetro del conducto y en su centroide
geométrico.
Figura 8. Concepto de monobloque a la transmisión
del estrés.
a- Canino conespiga coladaancha, queinvade lalimitantecontornealparietal normalde este pilarprotésico.
Figura 4. Imagen Radiográfica de PernoMooser y Perno Integra Post.
En ambos casos se observa la calibracióndel perno a la sección del conducto.
Figura 5. Imagen Radiográfica de EspigaCerámica con Fractura de Muñón.
Figura 6. Conducto sin espiga y granremoción de pared parietal producto de la
resistencia al corte de la cerámica.
b- Radiografía enque se observa elconducto radicularanormalmenteensanchado.
c- Espiga de fibrade vidriocementadaadhesivamente enel centroidegeométrico delremanentebiológico.Restitución de ladentina parietalperdida a travésdel cementoadhesivo. Muñónplástico.
40
Figura 12Perforación para Traccionar Espiga conInstrumento Cinemático sin Aceleración.
Figura 9 Instrumento deChristensen Actúa por palanca
Figura 13Espiga Fracturada dentro del Conducto, sin
Remanente del Muñón.
Figura 14 Retiro con Fresas Long Neck.Se realiza seleccionando la pared de mayor
espesor dentinario.
Figura 11Extractor de Coronas Anthogyr
Instrumental Cinemático sin aceleración
BIBLIOGRAFÍA
1.- Gutmann J. The dentin-root complex: «Anatomic and biologicconsiderations in restoring endodontically treated teeth». J. Prosthet.Dent, 1992; 67: 458-67.
2.- Ellis S, Macfarlane T.V. Mc Cord J. «Influence of Patient age onthe nature of tooth fracture». J. Prosthet. Dent, 1999; 82:226-36.
3.- Heling I., Gorfil C., Slutzky H. «Endodontic failure caused byinadequate restorative procedures: Review and treatmentrecommendations». J. Prosthet. Dent, 2002; 87: 674-8.
4.- Neuman M., Yaman P., Dennison J. «Fracture resistance ofendodontically treated teeth restored with composite post». J.Prosthet. Dent, 2003; 89:360-7.
5.- Milot P., Stein R. «Root fracture in endodontically treated teethrelated to post selection and crown design». J. Prosthet. Dent, 1992;68: 428-35.
6.- Sorensen J., Engelman. «Effect of Post adaptation on fractureresistance of endodontically treated teeth». J. Prosthet. Dent, 1990;64: 419-24.
Los instrumentos pueden serESTÁTICOS o CINEMÁTICOS. Losestáticos actúan por palanca y loscinemáticos actúan por tracción. Losestáticos van desde la punta Morse hastael instrumento de Christensen (Fig. 9) ysu éxito clínico esta determinado solo porla obtención de un punto de apoyoeficiente. Los cinemáticos pueden serpotencialmente los más dañinos cuandoactúan con aceleración como es el casodel marti l lo reverso (Fig. 10),afortunadamente tenemos losinstrumentos cinemáticos SINACELERACIÓN (Fig. 11 y 12) queproducen tracción constantedisminuyendo las posibilidades de unafractura si su acción es realizada en eleje de la espiga y no de la pieza. Estosinstrumentos han desplazado altradicional uso de la cavitación ultrasónicapara obtener el mismo efecto puesto queson más eficientes y rápidos en lograr laremoción de la espiga.
7.- Mendoza D., Eakle Slow., Kahl E. «Root reinforcementwith a resin-bonded performed post». J. Prosthet. Dent,1997; 78: 10-15.
8.- Kahn F., Rosenberg P., Schulman A. «Comparison of fatigue forthree prefabricated threaded post system». J. Prosthet. Dent, 1996;75: 148-53.
9.- Lu Zhi Yue, Zang Yu-Xing. «Effects of Post-Core design and ferruleon fracture resistance of endodontically treated Maxillary CentralIncisors». J. Prosthet. Dent, 2003; 89: 368-73.
10.- Min-Kai Whu, Yesim Pehlivan. «Microleakage along apical rootfilling and cemented Post». J. Prosthet. Dent,1998; 79: 264-9.
11.- Felton D., Webb E., «Threaded Endodontic Dowels: Effect ofPost Design on incidence of root fracture». J.Prosthet. Dent, 1991;65: 179-87.
12.- Burns D., Krause Slow, Douglas H. «Stress distributionsurrounding Endodontic Posts». J. Prosthet. Dent, 1990: 64: 412-8.
13.- Hemming K., King P., Setchell D. «Resistance to torsional forces ofvarious post and core designs». J. Prosthet. Dent, 1991; 66: 325-9.
14.- Yaman P., Thorsteinn S., Thorsteinsson. «Effect of .core materialon stress distribution of post». J. Prosthet. Dent, 1992; 68: 416-20
15.- Purton D., Payne J.A. «Comparison of Carbon Fiber andStainless Steel root canal posts». Quintessence Int. 1996; 27: 93-97.
16.-Xu H., Smith D., «Indentation Damage and Mechanical Propertiesof Human Enamel and Dentin» J Dent Res 77(3): 472-480, March,1998.
17.-Chersoni S., Suppa P., «In vivo and in vitro Permeability of One-step Self-etch Adhesives» J Dent Res 83(6):459-464, 2004.
18.-Chersoni S., Acquaviva G., «In vivo Fluid Movement throughDentin Adhesives» J Dent Res 84(3):223-227, 2005
19.-Fernandes A.S., Shetty S., «Factors determining post selection:A literature review» J. Prosthet. Dent, 2003; 90:556-62
Figura 10 Martillo ReversoActúa por tracción con aceleración
Consideraciones importantes encuanto a equipamiento para el retiro deuna espiga colada ajustada serán laturbina de alto torque y fresastransmetálicas nuevas, para eliminar laplanimetría de contacto del muñón con labase de dentina o proceder a la secciónde éste en caso de poseer más de unaespiga. Sin embargo cuando existepérdida del muñón (Fig. 13) o suremanente se debe entrar por la línea decementación eligiendo la pared de mayorespesor dentinario del conducto. Estamaniobra podemos hacerla con fresaslong neck (Fig. 14), para luego cambiar aLargos de Maillefer a diámetrosincrementales, de manera de eliminar unapared dentinaria y provocar una palancahacia la pared perdida y así realizarexitosamente la remoción de la espiga.
Del análisis de los puntos expuestosjunto a una adecuada estrategia deplanificación dependerá el éxito en laremoción de espigas.