RELACIONES INTERMAXILARES

Las relaciones intermaxilares son aquel vínculo entre el maxilar superior y el maxilar inferior y la relación que tienen en la oclusión del paciente. Las relaciones intermaxilares: Relación vertical y relación céntrica constituyen el punto de partida para el tratamiento de los pacientes que requieren prótesis totales. Así tenemos 4 determinantes anatómicos que establecen la oclusión:

Las ATM izquierda y derecha Oclusión Sistema neuromuscular En el caso de prótesis total no contamos con el tercer determinante anatómico

que son las piezas dentales.

Objetivos principales de las relaciones intermaxilares

Restablecer:

• Estético• Funcional• Psicológico

Los objetivos principales serán:

• Determinar el plano oclusal superior• Determinar la dimensión vertical • Establecer la relación céntrica• Establecer la posición entre el maxilar superior e inferior

Para determinar las relaciones intermaxilares el profesional necesita de un adecuado medio para registrarla y transferirlas al arreglo de los dientes artificiales de las futuras prótesis.

El mejor medio para determinar y establecer las relaciones intermaxilares el profesional necesita un medio para lograrlo y esto serán los Planos de orientación, hechos con cera anclados en una base de prueba se ajustaran los planos de acuerdo a las características del individuo.

Bases de prueba:

Estas serán las que determinen la precisión de los registros de las características biotipológicas del individuo y determinara la acuidad de las relaciones intermaxilares oclusales y del estándar estético de las prótesis terminadas. Las bases de prueba deben ser: Rígidas, estables, retentivas y bien adaptadas al reborde residual.

Se confeccionan las bases de prueba sobre los modelos obtenidos de las impresiones funcionales y se hace con resina acrílica termo, auto o fotopolimerizable.

Las bases de prueba confeccionadas con resina acrílica prensada termopolimerizable presentan dos grandes ventajas:

Posibilitan la confirmación del resultado de la impresión funcional antes del término del trabajo modificándolo y sirviendo como cubeta individual.

Son más estables sobre los rebordes edentulo facilitando y tornando más precisos los procedimientos de registros.

Las resinas acrílicas auto y foto polimerizables, son aplicadas manualmente sobre los modelos para la confección de la base de prueba.

PLANOS DE ORIENTACION

Los planos de orientación se deben confeccionar en rodetes de ceras:

Rodetes de cera:

Son elementos de registro que nos ayudan a determinar la relación intermaxilar, la DV, tamaño y posición de los dientes artificiales y el soporte labial y facial.

Para ello se ha creado una medida de estandarización de los rodetes tanto para el superior como el inferior:

Rodete superior:

• Altura de 20-22 milímetros en la parte anterior desde el fondo de surco hasta el plano oclusal.

• Una altura posterior de 5 a 8 mm• En la zona anterior debe formarse un ángulo de 60 a 70 grados con el plano

oclusal del rodete de oclusión.

Rodete inferior:

• Altura anterior de 16-18 mm desde el fondo del surco • En su cara vestibular anterior debe ser recto con respecto a su plano de

oclusión • En su parte posterior el rodete debe terminar ligeramente por debajo de su

placa base.

Se deben confeccionar en cera en tipos de plan de referencia en cera hundida en un conformador que son muy resistentes o se los puede comprar listos. O con láminas de cera plastificadas y dobladas sobre sí. Las características que se necesitan de las ceras es que proporcionen resistencia para que no ocurran deformaciones.

La colocación de los planos de orientación debe seguir determinadas reglas con el objetivo de disminuir la cantidad de ajustes con el paciente.

Se debe calentar el plano de cera superior y remodelarlo para acompañar al perímetro de la base de prueba con un ángulo anterior alrededor de 60- 75 grados y en relación al plano oclusal.

Además debe ser posicionado al frente del reborde residual, cerca de 12 mm del borde posterior.

El plano de orientación de cera inferior debe ser calentado y remodelado de acuerdo con el formato del reborde y colocado en su cara superior paralela al mismo respetándose la altura distal de 2/3 de la papila piriforme.

INDIVIDUALIZACIÓN DEL PLANO DE ORIENTACIÓN SUPERIOR

Obedecen en mayor parte a parámetros estéticos:

El principal objetivo es recuperar con el contorno del plano de orientación la sustentación de los tejidos del tercio inferior de del rostro que se perdió con las extracciones de los dientes.

Soporte labial

El correcto reposicionamiento de los músculos orbiculares es esencial para la recuperación estética del paciente edentulo. Para lograr este objetivo tenemos dos factores importantes:

La compensación para la perdida alveolar en la fase de la impresión con el espesamiento de la brida labial de la prótesis

El contorno adecuado del plano de cera para dar soporte a la musculatura y facilitar la colocación de los dientes artificiales.

Las inclinaciones de los dientes anteriores maxilares y mandibulares en especial de los incisivos centrales son en general paralelas al perfil del paciente debido a las presiones que los labios ejercen sobre esos dientes durante el desarrollo.

Se trabaja en esas características haciéndose incrementos o desgastes conforme la necesidad de proyectar los labios hacia adelante o atrás para que queden armónicos con el perfil del paciente.

Altura incisal

Es la determinación de la porción visible de los dientes estando el labio en reposo.

El tipo de labio (arqueado, recto, caído) determina diferencias en el posicionamiento e inclusive en la selección del tamaño de los dientes artificiales.

Con relación al sexo se determina que los hombres presentan un promedio de 1,9 mm de exposición inicial, mientras que para las mujeres ese valor es de 3,4 mm.

En los pacientes de más edad el plano puede quedar un poco más alto, reproduciendo el desgaste natural de los dientes con la edad y acompañando la flacidez del labio. Sin embargo nunca debe quedar arriba del nivel del labio superior en reposo a fin de que se mantenga el soporte labial.

Línea de la sonrisa

Los dientes naturales forman una curva suavemente ascendiente que acompaña al borde superior del labio inferior. Esa curva se llama línea de la sonrisa. Tanto la posición anterior (altura incisal) como la posterior del plano de oclusión tienen

significado estético. Si se posiciona el plano oclusal más abajo o anteriormente más alto los dientes posteriores maxilares asumirán un aspecto descendiente, creando una relación antiestética con el labio inferior y una curva reversa al arreglo anterior, también llamada sonrisa invertida.

La orientación correcta del plano oclusal, paralelo al Plano De Camper y a la línea bipupilar en general produce automáticamente una línea de la sonrisa en armonía con el labio inferior del paciente.

Para seguir estas referencias craneometricas se puede ajustar el plano de cera utilizándose una regla o una escuadra de fox.

Escuadra de fox: La horquilla central deberá apoyarse sobre el plano de cera dentro de la boca fin de que las aletas laterales sirvan de orientación Extra bucal para la inclinación del plano de referencia.

Sin embargo es importante resaltar que la inclinación del plano oclusal varia también con el punto de referencia seleccionado en el trago por el operador para determinar el plano de camper.

Al final del ajuste debe haber un paralelismo entre el plano oclusal ajustado y la línea bipupilar, que es una referencia estética muy importante pues normalmente representa el plano horizontal.

Independientemente de la utilización del plano de fox en último análisis tras los ajustes el plano de referencia debe estar paralelo al labio inferior del paciente cuando este sonríe.

Corredor bucal

Es el espacio existente entre la superficie vestibular de los dientes posteriores y la mucosa interna de la mejilla. Es influenciado por la sombra de la misma que altera progresivamente la iluminación de los dientes, auxiliando en la obtención del efecto de degradación anteroposterior.

Desde el punto de vista estético se debe contornar el plano de orientación superior tomándose como orientación el perímetro externo de la base de prueba (no la cresta del reborde) que fue producto de la impresión funcional, ya que esa porción del reborde remanente esta menos sujeta a sufrir alteraciones provenientes del proceso de remodelación ósea.

Se debe crear ese espacio en el plano de referencia y visualizarlo cuando el paciente sonríe.

La presencia del corredor bucal es esencial para crearse una sonrisa natural. Es importante notar que este corredor es influenciado por la posición e inclinación de los caninos a pesar de solamente visualizarlo posteriormente a estos. Esto ocurre por que el canino es el diente clave en el establecimiento del formato del arco durante el montaje de los dientes artificiales.

Línea media:

Para obtenerse una disposición bien armónica de los dientes anteriores superiores con el rostro se debe posicionar los incisivos centrales superiores de forma a crear un punto de apoyo visual localizado centralmente dentro de la fisiología de la visión.

Este punto de apoyo visual, que coincide con el contacto proximal entre las caras mesiales de los incisivos centrales superiores se llama línea media o mediana.

Cerca del 70% de los individuos ocurre una coincidencia entre la línea media determinada por los incisivos y una línea imaginaria que divide el filtrum.

Ya la distancia entre las comisuras cuando se está en dinámica máxima es una referencia que posibilita situar la línea mediana centralizada en relación a la aviad bucal. Técnicamente es importante que se trace la línea media siempre vertical en relación al plano oclusal. Para orientar el posicionamiento de los largos ejes de los incisivos centrales superiores.

INDIVIDUALIZACION DEL PLANO DE ORIENTACION INFERIOR

RESTABLECIMIENTO DE LA POSICICON MANDIBULAR

Los ajustes del plano de orientación inferior se relacionan esencialmente con el restablecimiento de la posición de la mandíbula en relación al maxilar en los planos vertical y horizontal. La progresiva pérdida de los dientes y los eventuales desgastes y restauraciones que estos pudieron haber sufrido alteraron paulatinamente la relación postural original de la mandíbula, llevando al individuo a un continuo proceso de acomodación postural de la misma. Es un proceso fisiológico.

El sistema estomatogmatico se compone de las siguientes estructuras:

Sistema óseo Sistema muscular Sistema neurológico ATM derecha ATM izquierda Oclusión dentaria

Cuando se pierde la armonía funcional de este sistema por el comprometimiento de una o más estructuras, se crea la necesidad de la búsqueda de parámetros funcionales en las demás estructuras para orientar los procedimientos de rehabilitación.

DIMENCION VERTICAL

Se llama dimensión vertical a la altura del tercio inferior del rostro o relación espacial de la mandíbula en relación al maxilar del plano vertical.

Concepto:

En esta altura se incluye, además de la altura determinada por los contactos dentarios, el espacio existente entre los dientes cuando la mandíbula se encuentra en

posición de reposo, en la cual el tono muscular está en estado de equilibrio denominado espacio funcional libre.

El entendimiento de esta dinámica es esencial, pues se confeccionaran las prótesis en relación vertical de la mandíbula con el maxilar en la cual los dientes se tocan denominada DIMENCION VERTICAL EN OCLUSION (DVO). Relación que los articuladores logran reproducir pero no incluye el espacio funcional libre.

A pesar de que los individuos poseen una buena tolerancia de adaptación en relación a los aumentos de la DVO, grandes aumentos en la DVO de las prótesis de estos individuos utilizan son clínicamente difíciles de administrarse, por lo tanto solo deben ser hecho por profesionales con formación especializada y en pacientes que puedan acompañar continuamente.

El periodo mínimo que el paciente necesita para readaptarse a una DVO diferente es de 3 a 4 semanas.

Para restablecer la DVO se debe hacer de forma gradual y en el inicio del tratamiento técnicamente se hace de 4 maneras:

Con incrementos de resina acrílica en la superficie oclusal de los dientes artificiales de una prótesis para que el paciente eventualmente use.

Con el reposicionamiento de los dientes sobre la base de la prótesis Con una placa de mordida Con la confección de prótesis provisorias

Métodos de determinación

Se discutirán a continuación los principales métodos para determinar la DVO. Tales métodos son de fácil aplicación y cuando están asociados producen buenos resultados clínicos, tanto desde el punto de vista estético como funcional.

Por tratarse de un trabajo subjetivo, el profesional debe dominar más de un método para la obtención de la DVO y comparar resultados para tener mayor certeza.

Método métrico

En 1930, WillIs definió que: La distancia del canto externo del ojo hasta la comisura labial sería igual a la distancia del punto subnasion al gnation. En esa posición, el paciente estaría en DV, que incluye en espacio funcional libre.

Entonces mediante una regla con un cursor ajustable, proyectable por el propio autor denominado compas de Willis, Se registra la distancia del canto externo del ojo hasta la comisura labial y se disminuye arbitrariamente cerca de 3 a 4 mm. Equivalentes al espacio funcional libre, para establecerse la altura en la cual el plano de orientación inferior deberá ser ajustado para llegarse a la DVO posición en la que se hará la rehabilitación.

A pesar de que ese método es muy utilizable, se estima que en solamente 13% de los individuos dentados se puede establecer, de hecho esa correlación métrica.

Método fisiológico

La posición de reposo de la mandíbula da una buena referencia para la determinación de la DV. El método consiste en registrar la altura del tercio inferior del rostro con la mandíbula en reposo utilizando un compás de Willis o con compas común y disminuir de 3 a 44 mm relativos al espacio funcional libre para llegarse a la DVO por el incremento o por la sustracción de cera en el plano de orientación inferior.

El paciente debe ser retirado de la silla y posicionado de forma a mantener su postura por si propio. Mantenida en esa posición durante algunos minutos, la mandíbula se tiende a asumir su posición de reposo. Se puede solicitar al paciente que haga algunos movimientos de deglución utilizando la propia saliva, para comprobar si la mandíbula retorna siempre a la misma posición.

Método estético

Este método se basa en la reconstrucción facial para la determinación de la DVO. El punto básico para el establecimiento de esa reconstitución es la obtención de la armonía del tercio inferior de la cara con las demás partes del rostro. A pesar de ser un método muy eficiente, depende de la sensibilidad y de la experiencia del profesional para presentar buenos resultados.

El correcto establecimiento de la DVO es particularmente importante en el adecuado posicionamiento de los músculos orbiculares y de los asociados a él.

Si el paciente es desprovisto de una adecuada DVO, el colapso muscular estará presente, no importando cuan artístico sea el arreglo de los dientes resultando en los cambios de apariencia característicos del envejecimiento por edentulismo.

Si un paciente tiene una excesivamente DVO, elimina las líneas de la edad y mejora la apariencia del paciente pero se pierde la función muscular, del habla y la masticación.

Esos cambios son muy notados en el profesional y también percibidos por los no especialistas.

Método Fonético.

Más que un método para encontrar la DVO, es un método para evaluar su funcionalidad de una DVO previamente establecida.

El procedimiento es pedirle al paciente que pronuncie palabras sibilantes, como “Misisipi” y “sesenta y seis”, mientras se mira un espacio interoclusal denominado espacio funcional de pronunciación. Este método solo es valorado en la fase final de la prótesis cuando los dientes artificiales estén fijos en la base de prueba.

Relación Céntrica

Se refiere a la posición más posterior de la mandibular en relación al maxilar en el plano horizontal, determinada por los músculos y ligamentos que actúan sobre el complejo cóndilo/disco de la atm. Los cóndilos en la posición mas anterior en la cavidad glenoidea, contra la vertiente posterior de la eminencia articular.

La posición mandibular determinada por el mayor número de contactos de piezas dentarias denominada Máxima intercuspidacion Habitual (MIH), cuando esta posición y la relación céntrica coinciden se denomina OCLUSIÓN EN RELACIÓN CÉNTRICA (ORC).

En el caso de pacientes edentulos vamos a rehabilitarlo en posición ORC.

Métodos de obtención.

Lo que más importa es no tentar de forzar esa posición.

La posición de la mandíbula debe ser guiada con el consentimiento de la musculatura. El intento de forzarla causara una anteriorización de la RC, como reacción de los músculos.

Si el paciente presentar trastornos en la ATM es necesario la evaluación de un profesional con más experiencia para que tome la mejor decisión para la rehabilitación.

Como en la determinación de la DVO la presencia del registro de la posición en la RC puede variar por:

Por el método de obtención Por la realización del operador inclusive por los diferentes periodos del día.

Los métodos más utilizados son:

1. Métodos de manipulación 2. Métodos fisiológicos3. Métodos mecánicos 4. Métodos gráficos

1. Métodos de manipulación.Es el intento de llevar la mandíbula del paciente a la posición más retraída con el auxilio de una o de las dos manos del operador.Lo más importante es mantener la base de prueba fijada al reborde del paciente para no modificar el registro, se recomienda con una mano manipular la mandíbula y la otra asegurar la base.

2. Métodos fisiológicos

Los parámetros fisiológicos para rehabilitar individuos lesionados parece ser la situación que más se aproxima del ideal, sin embargo creer que son los únicos correctos, puede generar problemas innecesarios al tratamiento.

Los métodos fisiológicos funcionan mejor cuando se aplican en asociación con otros métodos como los de manipulación. La técnica de levantamiento de la lengua se puede utilizar para dirigir el cierre de la mandíbula durante la manipulación la técnica de deglución para mantener la posición del registro

3. Métodos mecánicos

Son aquellos que utilizan dispositivos como el jig de Lucia o las tiras de Long, que funcionan como punto de apoyo en la región anterior, impiden los contactos posteriores y llevan la mandíbula hasta una posición retraída. Solo se utilizan en edéntulos.

4. Métodos gráficos

Exigen el uso de dispositivos especiales, llamados registradores (intraorales o extraorales), para determinar las trayectorias de los movimientos mandibulares. Estos métodos posibilitan la evaluación visual de la técnica a diferencia de los métodos sencillos.

El dispositivo intraoral es constituido por tres partes:

1. Plataforma: tiene forma del arco dentario y un tamaño tal que cubre la parte lingual de la arcada superior

2. Púa registradora: constituida por un sistema de tripes, que sostiene un pino central móvil en su largo eje.

3. Disco con una perforación central.

La plataforma se fija en el plano de orientación superior la púa en la base de prueba inferior. Se debe ajustar el pino central móvil para mantener la DVO determinada. Con una espátula caliente, se pone una camada de cera suave sobre a parte central de la plataforma y se llevan las bases de prueba a la boca. Se pide al paciente que ejecute movimientos de lateralidad y protrusión con la púa en contacto con la plataforma fija en el plano superior. Después de algunos movimientos, la púa dibujará en la cera un trazado llamado arco gótico. Se remueve el conjunto superior se posiciona el disco perforado con el agujero coincidiendo con el vértice del trazado, sujetando el disco con un poco de cera adhesiva. Se lleva nuevamente el conjunto a la boca y se orienta al paciente a ejecutar nuevamente los movimientos a fin de que el pino de la púa, al pasar por el agujero central del disco, se quede trabado, inmovilizando la mandíbula en esa posición. Se registra la posición relativa de las bases y se retiran las bases de la boca para posicionarlas en el articulador.

Bibliografía

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