A. DATOS DEL SOLICITANTE / ASEGURADO TITULAR

ATLÁNTICA SEGUROS Page: 1/2 CUESTIONARIO DE DIABETES PLAN INTERNACIONAL DE SALUD

Segundo nombrePrimer nombre Apellido paterno Apellido materno

Número de Solicitud/Póliza Segundo nombrePrimer nombre Apellido paterno Apellido materno

B. DATOS DEL PACIENTE TRATADO

C. DATOS DEL MÉDICO TRATANTE

D. INFORMACIÓN MÉDICA:

¿Estas siguiendo un programa de ejercicio? ¿Cuantas calorías consume a diario? ¿Está bajo tratamiento de insulina y/o algún otro medicamento?

¿Estas siguiendo una dieta especial? ¿Cuánto pesa hoy? Indicar Kg ¿Cuánto pesaba hace 1 año? Indicar Kg

Infecciones tales como furúnculos, amigdalitis, o dientes infectados:

Dificultad en la visión o enfermedades de la vista:

Relación

Hijo(a) (DD/MM/AAAA)Cónyuge Sexo

M F

Fecha de Nacimiento Edad Ciudad País

Cuestionario de DiabetesPlan Internacional de Salud

Especialidad

CiudadDirección Código PostalPaís

Correo ElectrónicoTeléfono Fax

AtlanticMed se reserva el derecho de contactar al solicitante si alguna pregunta no se ha explicado en detalle o si se requiere información adicional.Este cuestionario no es válida si tiene tachaduras, enmendaduras, corrector o espacios en blanco. Completar con tinta negra o azul oscuro solamente. Debe estar Legible.

Ha tenido usted alguna vez:

Si No

Cual(es):

Si No

Cual(es):

Si No

Si No Cual(es):Si No

Hora Medicina Oral Dosis

Noche

Mediodía

Mañana

Ciclo Insulina Unidades

(DD/MM/AAAA)Fecha del Ultimo Tratamiento

Si No KgKg

Si No

Si No

Si No Cal Si No Cual:

¿Se ha hecho usted regularmente la prueba de azúcar en la orina / resultado?

Enfermedades repetitivas o prolongadas:Problemas en los riñones o enfermedades urinarias: Presión arterial alta:

¿Ha sufrido algún coma diabético?

Fecha ____/____/_______

¿Cuántas veces o Episodios? Fechas (DD/MM/AAAA)

DD/MM/AAAADD/MM/AAAADD/MM/AAAA

Fecha de la prueba: DD/MM/AAAA Resultado:

¿Tiene usted usualmente la orina libre de Azúcar? Si No

Cual(es):Cifra:

Cual(es):

Dolor en el pecho, problemas del corazón:

Si No

Yo, como Solicitante / Asegurado Titular / Dependiente, declaro que las respuestas anteriores corresponden a la verdad y que formarán parte integral de mi solicitud de seguro y una vez emitida la póliza o plan, planilla en su formato electrónico y para que la copia de esta planilla sea tratada como una versión original para todo efecto.

Firma del Solicitante / Asegurado Titular / Dependiente Fecha (DD/MM/AAAA)

Asegurado Titular DependientePARA SER COMPLETADO POR EL SOLICITANTE / ASEGURADO TITULAR / DEPENDIENTE

Segundo nombrePrimer nombre Apellido paterno Apellido materno

EspecialidadSegundo nombrePrimer nombre Apellido paterno Apellido materno

Peso hace 2 años

Kg

E. DATOS DEL SOLICITANTE / ASEGURADO TITULAR

Primer nombre Segundo nombre Apellido paterno Apellido maternoF. DATOS DEL PACIENTE TRATADO

G. DATOS DEL MÉDICO TRATANTE

H. PREGUNTAS SOBRE EL PACIENTE:

¿Con qué frecuencia examina a este paciente? Peso hace 1 año

Encuentra usted al paciente diabético? Ha cambiado notablemente el peso del paciente en los últimos 5 años?

Indicar la fecha y resultado de la prueba HbA1c:

(DD/MM/AAAA)Sexo

Si NoM F

FumadorFecha de Nacimiento Edad Ciudad País

CiudadDirección Código PostalPaís

Correo ElectrónicoTeléfono Fax

Ha padecido el paciente alguna vez de:

AtlanticMed se reserva el derecho de contactar al solicitante si alguna pregunta no se ha explicado en detalle o si se requiere información adicional.Este cuestionario no es válida si tiene tachaduras, enmendaduras, corrector o espacios en blanco. Completar con tinta negra o azul oscuro solamente. Debe estar Legible.

Clasificación de Diabetes: (marcar las que aplique):

Si No Consumo diario de Calorías:

Nefropatía Proteinuria OtrasEnfermedad Isquémica

Detalles

Fechas

Retinopatía Neuropatía

(DD/MM/AAAA)Fecha del Ultimo Tratamiento

Si No

Kg

Si No

Si No

¿Se realiza el paciente pruebas de orina regularmente?

¿Se le ha realizado al paciente alguna vez?

Fecha del diagnóstico (DD/MM/AAAA) Está el paciente siguiendo una dieta especial?

DD/MM/AAAA

Resultado más reciente:

¿Le ha realizado al paciente pruebas de azúcar en la sangre?

Si No

mgs

ResultadoFecha (DD/MM/AAAA)

Fecha

Yo, como Médico Tratante del Solicitante / Asegurado Titular / Dependiente, declaro que las respuestas anteriores corresponden a la verdad y que forman parte de la historia médica del mismo y doy mi consentimiento para que se conserve esta planilla en su formato electrónico y para que la copia de esta planilla sea tratada como una versión original para todo efecto.

Firma del Médico Tratante Fecha (DD/MM/AAAA)

PARA SER COMPLETADO POR EL MÉDICO TRATANTE

Cuestionario de DiabetesPlan Internacional de Salud

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SeveroModeradoLeve

DD/MM/AAAA

GestacionalIGTNIDDMIDDM

(DD/MM/AAAA)

(DD/MM/AAAA)

Azúcar en la Sangre Después de Comida Ayuno

mgs

Toma de Presión ArterialRadiografía de TóraxElectrocardiograma

Si NoSi No

Si NoResultado(s)Fecha:

Hora Medicina Oral Dosis

Noche

Mediodía

Mañana

Ciclo Insulina Unidades

Número de Solicitud/Póliza Segundo nombrePrimer nombre Apellido paterno Apellido materno