relaciÓn capacidad inspiratoria/capacidad pulmonar …

RELACIÓN CAPACIDAD INSPIRATORIA/CAPACIDAD PULMONAR TOTAL

E INDICE DE BODE ANTES Y DESPUES DE UN PROGRAMA DE

REHABILITACION PULMONAR.

Autores:

LUISA FERNANDA ENCISO BAHAMÓN MD RESIDENTE 2DO AÑO MEDICINA INTERNA HMC

DAVID RICARDO VÁSQUEZ ACERO MD RESIDENTE 3ER AÑO MEDICINA INTERNA HMC

Coautores:

SANDRA LILIANA RODRÍGUEZ

TERAPEUTA RESPIRATORIA PROGRAMA DE REHABILITACIÓN

PULMONAR HMC

ANA MARÍA MORALES

ESTUDIANTE MEDICINA UMNG

YULIETH MONTAÑO

ESTUDIANTE MEDICINA UMNG

Asesor temático:

ALIRIO BASTIDAS GOYES MD INTERNISTA NEUMÓLOGO EPIDEMIÓLOGO HMC

GUSTAVO ADOLFO HINCAPIÉ

MD INTERNISTA NEUMÓLOGO HMC

CORRESPONDENCIA:

LUISA FERNANDA ENCISO BAHAMÓN

E-MAIL: [email protected]

Tel: 314 235 43 92

DAVID RICARDO VÁSQUEZ ACERO


Tel: 313 829 32 18

GUSTAVO ADOLFO HINCAPIE


Tel: 310 862 50 64

ALIRIO BASTIDAS


Tel: 315 884 73 55

RESUMEN

Los pacientes con EPOC encuentran su mayor limitación en la disnea y la

incapacidad que esta provee al ejercicio, debida a la hiperinsuflación pulmonar

progresiva. Existen varias formas de evaluar objetivamente a través de las

pruebas de función pulmonar dicha hiperinsuflación y se han descrito en la

literatura la importancia que esta tiene tanto en la calidad de vida como en la

mortalidad de los pacientes con EPOC. Es por esto que el objetivo de nuestro

trabajo fue el de describir el cambio de la relación capacidad inspiratoria

/capacidad pulmonar total (CI/CPT) y el índice de BODE en pacientes con

enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderado, severo y muy

severo antes y después de 12 o más sesiones de rehabilitación pulmonar. La

metodología usada fue un estudio de cohorte única retrospectivo con toma de

información de los años 2008 a 2013. La población utilizada fueron pacientes

con EPOC severo y muy severo del servicio de neumología del hospital militar

central. El tamaño de la muestra calculada por muestreo probabilístico aleatorio

simple de los sujetos llevados a rehabilitación pulmonar fue un total de 56

individuos, de los cuales eran necesarios mínimo 38 pares para el estudio. Se

logró recolectar 82 pacientes, y finalmente, 21 pares aptos para el análisis. Las

variables principales fueron tener EPOC definido espirométricamente por tener

una relación VEF1/CVF menor del 70%, así como CI/CPT medidos por

volúmenes pulmonares y el índice BODE medido a través de la espirometría y

la caminata de 6 minutos.

- RESULTADOS:

- CONCLUSION

- PALABRAS CLAVE: EPOC, rehabilitación pulmonar, hiperinsuflación.

1. INTRODUCCION:

No conocemos si hay modificación en la relación CI/CPT en los programas de

rehabilitación pulmonar.

La relación CI/CPT fue descrita por primera vez por los autores Casanova y

Cote en el año 2005 en un estudio prospectivo donde evalúan gracias a los

análisis de regresión simple y múltiple, los mejores predictores de mortalidad

para los pacientes con EPOC según las variables disponibles hasta la época,

demostrando ser ésta relación junto con el índice BODE y el índice de Charlson

los mejores predictores en pronóstico de deceso con un punto de corte inferior

al 25%. Se ha intentado demostrar la relación de cambio del valor de la

capacidad inspiratoria con la rehabilitación pulmonar así como marcador de

mortalidad fracasando en este intento, así se constituya ser un reflejo del

consumo de oxígeno o de la hiperinsuflación dependiendo del porcentaje del

cambio a través del tiempo. Es por esto que el interés de nuestro estudio fue el

de describir el comportamiento de la relación CI/CPT después de la

rehabilitación pulmonar y en tal caso de comprobar un cambio favorable, e

inferir un cambio de pronóstico. Comportamiento hasta ahora no descrito en la

literatura mundial.

2. IDENTIFICACIÓN Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) consiste en el daño irreversible de la vía aérea inferior, produciendo grados variables de obstrucción al flujo de aire, con subsecuente atrapamiento del mismo y aumento del espacio muerto, con importante limitación física, condicionando las actividades de la vida diaria por disnea y disconfort en la musculatura de los miembros inferiores como los síntomas más predominantes. Como enfermedad exposicional es una condición frecuente, prevenible, y tratable. Tiene gran prevalencia en nuestro país y a nivel mundial, siendo los factores más determinantes el tabaquismo, la exposición al humo de leña, ser mayor de 60 años y muy bajo nivel socio-cultural [1]. La limitación en la capacidad al ejercicio en los pacientes con la EPOC se deben a 3 mecanismos identificados: primero, el disbalance entre la capacidad ventilatoria y la demanda; segundo, el aporte insuficiente de energía respecto a la demanda para los músculos respiratorios y locomotores, y tercero, factores intrínsecos que inducen disfunción muscular periférica. Durante el ejercicio existe una falta de concordancia entre la capacidad ventilatoria y el requerimiento ventilatorio los cuales se encuentran disminuidos con respecto al trabajo respiratorio el cual esta aumentado, haciendo que esta falta de concordancia y la suma de dichos factores aumentan la intensidad de la disnea. Estos pacientes presentan factores adicionales como disfunción cardiovascular: disfunción ventricular derecha y/o izquierda, arritmias funcionales e interacciones cardiopulmonares causadas por hiperinsuflación pulmonar y los grandes cambios en las presiones intratorácicas; que a su vez se traducen en alteraciones hemodinámicas y por ende alteraciones en la capacidad al ejercicio. Adicionalmente la debilidad muscular se basa en la distribución alterada de las fibras musculares, particularmente de la proporción de las fibras lentas tipo 1, que tienen gran metabolismo oxidativo, son de alta tensión y resistentes a la fatiga. La reducción de este tipo de fibras disminuye el potencial oxidativo de los músculos, y hace que exista más vulnerabilidad a la fatiga durante el ejercicio. Así mismo la densidad capilar se encuentra disminuida, comprometiendo de esta forma el flujo sanguíneo muscular regional y la entrega tanto de oxigeno como de nutrientes [2]. El daño muscular es multifactorial y está determinado por la hipoxia, el estrés oxidativo, desuso por intolerancia, medicaciones (esteroides), depleción nutricional, e inflamación muscular local. Se ha encontrado cambios en los miocitos desde el metabolismo oxidativo a la energía glicolítica llevando a la producción temprana de ácido láctico y acumulación tanto de fosfatos inorgánicos como de hidrogeniones que aceleran la aparición de fatiga muscular periférica y disconfort muscular, produciendo al mismo tiempo un aumento del impulso respiratorio y de la sensación de disnea. Explicando de esta forma porque la limitación de la capacidad al ejercicio está dada principalmente por disnea y molestias musculares [2]. En un paciente sano,

tanto el parénquima pulmonar como la retracción elástica del pulmón actúan traccionando las vías aéreas manteniéndolas abiertas; propiedad que se pierde con la destrucción de la matriz del colágeno y de la elastina en los pacientes con EPOC, haciendo que se aumente la resistencia al flujo de aire y disminuyendo de esta forma el flujo espiratorio. Por otro lado esta pérdida de elasticidad y aumento de resistencia de las vías aéreas pequeñas hace que el alveolo tenga dificultad para vaciar el aire inspirado imposibilitándolo retornar a su estado basal y por consecuente atrapando aire al punto de aumentar el volumen residual y la capacidad residual funcional hasta originar el fenómeno conocido como hiperinsuflación. La hiperinsuflación existe en condiciones pasivas pero se aumenta igualmente con el aumento de las demandas ventilatorias tal y como ocurre en el ejercicio ya que la espiración se convierte en un fenómeno activo y se debe recurrir al trabajo de los músculos espiratorios para reducir el volumen que queda en el pulmón al final de la espiración conocido como el volumen pulmonar tele-espiratorio (EELV) que ocurriría en el paciente sano. Sin embargo, al haber una limitación al flujo del aire, este volumen pulmonar tele-espiratorio no va a poder disminuir de forma satisfactoria sino que al contrario va a aumentar, desplazando el punto de equilibrio para la capacidad residual funcional (CRF) conocido como la hiperinsuflación dinámica determinada por la hiperinsuflación en reposo, el grado de limitación al flujo espiratorio y la demanda ventilatoria. El desplazamiento de este punto de equilibrio al permanecer el EELV sobre la CRF, en el alveolo se mantiene una retracción elástica residual produciendo una presión positiva permanente lo que supone un trabajo adicional para los músculos inspiratorios ya que deben revertir esta presión alveolar aumentada para hacer que en el próxima inspiración entre nuevamente aire al alveolo suponiendo una autopresión al final de la inspiración aumentada y en consecuencia incrementado el trabajo respiratorio, trabajo que se traduce en disnea [3]. La hiperinsuflación produce no solo trabajo espiratorio aumentado sino también inspiratorio ya que al desplazar el EELV y el volumen pulmonar total (TLC), se ve afectada la capacidad inspiratoria al estar reducida y la posibilidad de expansión es menor disminuyendo igualmente el volumen corriente dejando como única posibilidad de aumento de la ventilación minuto, la frecuencia respiratoria a expensas de taquipnea, respiraciones que van a ser ineficientes ya que se disminuye el tiempo espiratorio y generando de esta manera un círculo vicioso de la hiperinsuflación dinámica [3]; convirtiéndola además en la responsable de la compresión mecánica restrictiva, que puede llevar incluso a la hipoventilación alveolar durante el ejercicio [4] Las principales consecuencias negativas de la hiperinsuflación dinámica además de las mencionadas previamente son: el deterioro de la función y anatomía cardiaca, aumento de la disnea de ejercicio, desacoplamiento neuromecánico del sistema respiratorio prematuro y debilidad funcional de los músculos inspiratorios [3]. En cuanto a los determinantes de la disnea se ha visto la fuerte relación entre la hiperinsuflación pulmonar estática (disnea de base), el atrapamiento aéreo y el progresivo aumento durante el ejercicio. Esta se ha objetivizado tanto en el escenario clínico como en el laboratorio, siendo virtualmente iguales. En

recientes estudios se ha reportado la correlación y predicción de mortalidad para la disnea clínica respecto a la disnea durante el ejercicio [4]. En los análisis de regresión múltiple que tratan de identificar aquellas variables con relación a la disnea, se ha evidenciado que el volumen espiratorio forzado durante el primer segundo (VEF1) y la relación capacidad inspiratoria / capacidad pulmonar total (índice CI/CPT) son los mejores predictores [4]. Para el paciente con la EPOC respirar con volúmenes pulmonares mayores significa un aumento del trabajo respiratorio y por ende una amplificación de la percepción de la disnea produciendo una disminución en la capacidad de tolerancia al ejercicio físico [4]. La hiperinsuflación dinámica se encuentra presente en todos los pacientes con EPOC independiente de su estadio. Sin embargo en los pacientes que se clasifican con EPOC muy severo, antigua clasificación GOLD IV, tienen menor hiperinsuflación dinámica debido a que alcanzan más tempranamente el límite de tolerancia al ejercicio [5-6]. En aquellos con enfermedad moderada a muy severa que tienen limitación significativa de la actividad física diaria, se ha visto relación con mayores tasas de exacerbaciones y mortalidad [5]. En contraste a estos hallazgos, los valores de VEF1 tienen una relación poco significativa como predictor independiente de la actividad física, ya que no cambia ni modifica el volumen pulmonar al final de la inspiración. Este volumen aumentado ha mostrado una relación directa con la intensidad de la disnea evaluada por la escala de Medical Reseach Council (MRC) [6]. La relación CI/CPT denominada igualmente como fracción inspiratoria, es un reflejo del grado de hiperinsuflación pulmonar así como de reserva funcional de los pacientes con EPOC al correlacionarse fuertemente con el índice de masa corporal (a menor índice, menor CI/CPT) reflejando el impacto general de la severidad de la enfermedad. Esta relación expresa el volumen de aire inhalado durante una inspiración máxima sobre el volumen pulmonar total disponible. A lo largo de los años varios estudios han intentado evaluar los predictores de mortalidad en la EPOC, arrojando como resultado el bajo peso, el aumento en la escala de puntuación de la disnea, la distancia alcanzada en la prueba de caminata de 6 minutos, el índice BODE y finalmente la fracción inspiratoria por encima del VEF1. En el trabajo realizado por Casanova, Cote et al, los análisis de regresión múltiple mostraron como mejores predictores de dicha mortalidad al índice BODE, la relación CI/CPT y el índice de Charlson por encima de los demás predictores. El mayor poder de predicción según las curvas ROC como punto de corte para la fracción respiratoria es 25%, con una sensibilidad del 71% y especificidad del 69% para mortalidad por todas las causas y de causa respiratoria. Igualmente en las curvas de Kaplan Meyer se encontró pobre sobrevida para los pacientes que se encuentran por debajo de este punto de corte [7]. Otro factor contribuyente a la limitación de la actividad física diaria es la distancia recorrida durante la caminata de 6 minutos, que si bien no evalúa las causas o los mecanismos a la limitación al ejercicio, es un mejor índice de la habilidad del paciente para realizar las actividades cotidianas, respecto a otros indicadores como el consumo de oxígeno [6]. Esta prueba es una herramienta valiosa para evaluar el estado de los pacientes con diferentes enfermedades

cardiopulmonares crónicas y sirve igualmente para detectar la efectividad de los tratamientos en los pacientes con EPOC. Los factores que influencian la distancia recorrida en esta prueba son el grado de limitación al flujo representada en el VEF1 y la capacidad de difusión de monóxido de carbono en reposo. La distancia recorrida se ha visto correlacionada con el grado de hiperinsuflación dinámica de forma inversamente proporcional [8]. El índice BODE (Índice masa corporal, obstrucción al flujo aéreo, disnea, capacidad ejercicio), es de gran importancia en la evaluación de la enfermedad, no solo por predecir mortalidad y sobrevida, sino porque se relaciona a mayor puntaje (>7pts) con una desaturación mayor durante la actividad física reflejando severidad y la necesidad de oxigenoterapia suplementaria [9-10]. La actividad física diaria independiente para cada paciente y estimable con la caminata de 6 minutos, modifica en una relación directamente proporcional la hiperinsuflación dinámica desde esfuerzos básicos mínimos (peinarse, ducharse, cepillarse, tender la cama) reduciendo la capacidad inspiratoria y siendo mayor cuando la actividad involucra el movimiento de las extremidades superiores respecto a las inferiores y es por esta razón que la rehabilitación pulmonar esta mayormente enfocada en búsqueda del acondicionamiento de los brazos para obtener el mayor beneficio en términos de incremento de la capacidad al ejercicio, modular la hiperinsuflación dinámica y reducción de síntomas [11,12,13]. Toda esta fisiopatología es compleja por las anormalidades múltiples que interactúan incluyendo la capacidad ventilatoria, el trabajo respiratorio incrementado, la disfunción musculo-esquelética, junto con los procesos de inflamación sistémica en cuanto más avanzada la enfermedad y la destrucción de la arquitectura histológica con alteración del diámetro de la vía aérea y por ende la resistencia. El metabolismo aeróbico y el intercambio gaseoso se encuentran alterados comprometiendo el rendimiento físico a consecuencia de acidosis láctica, pudiendo estas variables ser medidas y estimables para determinar objetivamente el grado de disnea. La terapia con broncodilatadores reduce la inflamación al disminuir la resistencia y aumentar la deflación pulmonar. A pesar que no se modifica por completo la hiperinflación dinámica luego de su uso, si mejora la tolerancia y duración al ejercicio al disminuir la brecha existe entre la capacidad inspiratoria y el umbral de la disnea [14, 15,17]. Por ejemplo el uso por más de 6 semanas de Bromuro de Tiotropio mejora en 21% la tolerancia al ejercicio en comparación con placebo, así como la disnea, y la capacidad inspiratoria representado en menor hiperinflación pulmonar (P <0.001) lo que demuestra que su uso continuo es una medida efectiva mas no permanente (dependiente de su continuidad) para el alivio de la hiperinflación y la tolerancia al ejercicio con disminución de los síntomas asociados a la severidad de la EPOC [14,17]. En cuanto a los agonistas beta 2 de acción larga, en el reposo incrementa la capacidad inspiratoria entre 9 - 13% vs. Placebo. Durante el ejercicio se demostró además un incremento en la capacidad inspiratoria, cambios favorables en el volumen total, el flujo inspiratorio y espiratorio, consumo de oxigeno e intercambio por dióxido de carbono, siendo más notorio el incremento del tiempo en ejercicio 58 ± 19%, el consumo de oxigeno (VO2max) 8 ± 3%, y la ventilación 12 ± 3% [16,17].

Se espera que para el año 2020 la EPOC sea la tercera causa de mortalidad alrededor del mundo. No solo la disnea, sino la malnutrición y la restricción en las actividades cotidianas del paciente con EPOC son las responsables de la atrofia muscular y la disminución de la capacidad al ejercicio. Este círculo vicioso también genera gran impacto negativo en el estatus psicológico llevando a una disminución sustancial en la percepción de la calidad de vida (QOL, por sus siglas en ingles), representado en ansiedad y depresión con una prevalencia cercana al 80% en el estadio más avanzado (BODE IV). La depresión se ha relacionado con un incremento de las exacerbaciones y de la mortalidad asociada a la EPOC [18]. De acuerdo con el GOLD (global initiatives for chronic obstructive lung disease) la rehabilitación pulmonar es recomendación IA para disminuir la ansiedad y la depresión en estos pacientes [18-19]. Existe en este grupo un perfil que describe los factores de riesgo para desarrollar depresión como es sensación de inferioridad, nerviosismo, introversión, personalidad asocial y puntualidad excesiva [20], así como las características de la función pulmonar, índice de masa corporal, disnea, capacidad al ejercicio, estadio BODE y QOL, hoy en día cuantificable con el índice CHI como herramienta validada para este propósito [18,21]. No hay una relación directa entre la función pulmonar y la depresión, más la severidad de la función pulmonar afecta la depresión proporcionalmente. Por esta razón las terapias conjuntas, farmacológica y rehabilitación, han demostrado ser efectivas tanto para el deterioro como para las exacerbaciones de la enfermedad, y de las relacionadas con la mente y la emocionalidad [18]. La rehabilitación pulmonar es una herramienta con la que se cuenta en el escenario clínico para mejorar las capacidades aeróbicas, del trabajo en el ejercicio y la calidad de vida de los pacientes con EPOC. Aunque los medicamentos son una parte esencial en el tratamiento y manejo de la enfermedad y las exacerbaciones, es la rehabilitación pulmonar la estrategia que ha probado ser la modalidad más costo-efectiva en la mejoría de la calidad de vida del paciente [22,23]. Puede resultar una intervención que requiere gran cantidad de tiempo, necesitando además de un grupo completo y especializado de profesionales en la materia [22,23]. A pesar de los esfuerzos, no todos los pacientes que ingresan a un programa

de rehabilitación pulmonar terminan satisfactoriamente el módulo, evidenciando

2 tipos distintos entre ellos: respondedores y no respondedores. Para este

último grupo aunque son la minoría, se han logrado identificar varios factores

de riesgo para la baja respuesta, como la pobre adherencia al programa,

incluyendo que el sujeto este divorciado o separado, vivir solo, pobre red de

apoyo social y vivir significativamente retirado del centro de rehabilitación [22].

La definición de éxito relacionado al programa de rehabilitación, está

determinado por la mejoría de la calidad de vida estimada por la escala de

Saint George y/o la caminata de 6 minutos (SGRQ/6MWD por sus siglas en

inglés respectivamente) siendo la primera variable la que más modificación

presenta posterior a las 24 sesiones de intervención (73% vs. 51%,

respectivamente) [22]. Se han descrito diferentes métodos para determinar el

impacto de la intervención. Los pacientes con mejores valores de VEF1 tienen

mayor tasa de éxito, los de la relación VEF1/CVF muestran mejoría en la

tolerancia al ejercicio y de la calidad de vida [22], menores valores de índice

BODE son estadísticamente más significativos en pacientes con éxito al

término de la rehabilitación y asociándose con mejores desenlaces [23]. Los

cambios en SGRQ mostraron que aquellos que tenían los puntajes más bajos

eran quienes a su vez más se beneficiaban de la rehabilitación pulmonar,

reflejando los puntajes posteriores más altos [22]. Los pacientes con índice de

masa corporal (IMC) <20kg/m2 tienen menor probabilidad de éxito y mayor

tasa de mortalidad. [22,25,26]. Cuando el programa de rehabilitación pulmonar

incluye acondicionamiento respiratorio, puede reducir significativamente la

limitación al flujo espiratorio durante el ciclo respiratorio en reposo. El

acondicionamiento respiratorio está dirigido a mejorar la flexibilidad de la pared

torácica con corrección de la postura, y el fortalecimiento de la caja torácica,

contribuyendo a mejorar el flujo espiratorio y disminuir la hiperinflación

pulmonar estática, a diferencia de la rehabilitación pulmonar convencional,

donde no se ha visto cambios en las funciones pulmonares. La importancia de

tratar de reducir la hiperinflación estática, con la rehabilitación pulmonar,

parece estar relacionada con un retraso en la progresión de la hiperinflación

dinámica, y como se ha expuesto previamente su limitación con la disnea. De

lograrse dicha disminución de la hiperinflación estática se podría producir

mayor movilidad del diafragma y por ende, mejorar la capacidad al ejercicio

[27]. Sin embargo no se tiene información sobre este cambio visto en la

fracción inspiratoria. Hasta hace unos años, se ha encontrado relación

relevante entre las diferentes escalas de clasificación del paciente con EPOC,

entre las que se cuenta el GOLD basado en la severidad de obstrucción, el

BODE y sus variables de ejercicio, disfunción pulmonar y disnea

principalmente, y la misma escala de SGRQ [28]. Esta relación ha sido de gran

importancia y valor en cuanto a los intereses de la rehabilitación pulmonar en

muchos aspectos, pero con la limitación de sobreposición y falta de

discriminación de los resultados al término de la misma, lo que genera

dificultades desde el propio comienzo para individualizar los planes de manejo

de forma adecuada, dejando a la subjetividad, la medición de la mejoría clínica

post rehabilitación [28]. Por esta razón, consideramos que la relación CI/CPT

puede ser un instrumento para individualizar este grupo de pacientes y así,

como tiene validez en la predicción de mortalidad, puede ser útil en objetivizar

los cambios y el impacto posterior a las 24 sesiones de rehabilitación pulmonar.

3. JUSTIFICACIÓN

En la EPOC se genera un daño irreversible de la vía aérea inferior con pérdida

de los septos alveolares y engrosamiento de las paredes de los bronquiolos

respiratorios que aumentan la resistencia al flujo aéreo, lo que conlleva

inicialmente a grados variables de obstrucción y posteriormente a atrapamiento

aéreo con hiperinsuflación pulmonar. Este atrapamiento genera limitación de la

función ventilatoria afectando la disposición y funcionalidad de las fibras

musculares y finalmente afectando la calidad de vida y la capacidad de

tolerancia al ejercicio. Los indicadores hasta ahora generados de medición de

esta hiperinsuflación y su cambio respecto a la rehabilitación pulmonar no han

generado información suficiente, es ésta la razón de explorar nuevas

mediciones.

El cambio de la relación capacidad inspiratoria /capacidad pulmonar total

(CI/CPT) puede ser útil en la valoración de los programas de rehabilitación

pulmonar. Dicha relación es marcador de hiperinsuflación estática pulmonar lo

que ofrece valiosa información sobre la limitación en la capacidad de tolerancia

al ejercicio y el impacto en la calidad de vida del paciente; además está

directamente relacionada con mortalidad cuando se encuentra un resultado

menor al 25%.

Se ha demostrado que la rehabilitación pulmonar mejora la percepción de

calidad de vida y la disnea en los pacientes con EPOC. Hay información

limitada sobre el cambio o la afectación del índice CI/CPT luego de someter a

estos pacientes al programa de rehabilitación pulmonar.

Se pretendió describir los cambios que hubo en el índice CI/CPT posterior a

éstas 12 sesiones gracias a la medición de volúmenes pulmonares por medio

de pletismografía antes y después de culminar el número estipulado de

sesiones en el programa de rehabilitación pulmonar, hasta ahora no descrito en

la literatura médica y de lograr encontrar una mejoría en dicho índice, inferir

una cambio en el curso pronóstico de la EPOC.

OBJETIVOS E HIPÓTESIS

a. GENERAL

Comparar el promedio de los valores de la relación capacidad

inspiratoria/capacidad pulmonar total en paciente con EPOC antes y después

de un programa de rehabilitación pulmonar de 12 sesiones.

b. ESPECÍFICOS

Describir la severidad de los pacientes con EPOC según la clasificación

de GOLD 2013

Evaluar mediante medición por método de pletismografía el cambio de

los volúmenes pulmonares en los pacientes con EPOC antes y después

de rehabilitación pulmonar.

Describir los cambios en el índice BODE en los pacientes antes y

después del programa de rehabilitación pulmonar.

Describir si la modificación de la relación CI/CPT está relacionada con

mejor tolerancia al ejercicio medida a través de la prueba de caminata

de 6 minutos

.

PRUEBA DE HIPÓTESIS:

Hipótesis nula: no hay diferencias en los promedios de la relación

capacidad inspiratoria /capacidad pulmonar total en pacientes con EPOC

antes y después de la rehabilitación pulmonar

Hipótesis alternativa: los promedios de la relación capacidad

inspiratoria /capacidad pulmonar total en pacientes con EPOC aumenta

antes y después de la rehabilitación pulmonar

6. METODOLOGÍA

1) Clasificación del diseño del estudio: estudio de cohorte única retrospectivo

con toma de información de los años 2008 a 2013.

2) Lugar donde se realiza la investigación: Hospital Militar Central, servicio de

neumología.

3) Población blanco: pacientes con EPOC severo y muy severo

4) Población accesible: pacientes ambulatorios, remitidos de la consulta

externa de neumología a un programa de rehabilitación pulmonar con

EPOC severo y muy severo.

5) Población elegible: pacientes con EPOC moderado, severo y muy severo

con limitación de la capacidad al ejercicio que hayan sido llevados a

rehabilitación pulmonar durante 12 o más sesiones.

6) Selección de la muestra: muestreo probabilístico aleatorio simple de los

sujetos llevados a rehabilitación pulmonar para sacar 56 sujetos

7) Criterios de inclusión y exclusión:

a) Inclusión:

i) Pacientes de cualquier género mayor de 40 años

ii) Tener EPOC moderado, severo y muy severo definidos por la

clasificación internacional de GOLD 2013

(1) Pacientes con antecedente de exposición a cigarrillo o humo de

leña con síntomas crónicos de tos, expectoración, disnea; por

más de 3 meses en 2 años consecutivos.

(2) Espirometrías con VEF1/CVF < 0.7 post broncodilatador

(3) EPOC moderado: 50%<VEFI1<80%

(4) EPOC severo: 30%<VEF1 <50%

(5) EPOC muy severo: VEF1 < 30%

iii) Completar 12 o más sesiones de rehabilitación pulmonar

iv) Completar las pruebas de función pulmonar pre y post rehabilitación

pulmonar: volúmenes pulmonares, Espirometría, caminata de 6

minutos

b) Exclusión:

i) Haber cursado durante el tiempo de rehabilitación pulmonar con

exacerbaciones agudas de EPOC.

ii) Falta de disponibilidad de datos completos.

iii) No cumplir criterios de interpretación de las pruebas de volúmenes

pulmonares establecidos por la ATS y espirometría.

8) Definición de las variables:

Variable Unidades Definición operativa

Naturaleza de la variable

Escala de medición

Edad Número de años

Tiempo transcurrido en años desde el momento del nacimiento.

Cuantitativa Razón

Talla Valor en metros

Medida del paciente tomada desde los pies hasta la cabeza

Cuantitativa Razón

Peso Valor en kilogramos

Masa del cuerpo de una persona medida en un balanza

Cuantitativa Razón

Género 0 = hombre 1= mujer

Características determinadas por los genitales externos

Cualitativa Nominal

IMC Valor en Kg/m2

Estado ponderal de una persona

Cuantitativa Razón

BODE 1 a 10 Sistema de graduación multidimensional que evalúa las expresiones sistémicas y respiratorias del EPOC

Cuantitativa Razón

DISNEA MRC 1 a 5 Escala del 1 al 5 clasificada según el nivel de tolerancia al ejercicio

Cuantitativa Ordinal

TOLERANCIA AL EJERCICIO

Valor en metros

Capacidad de realizar ejercicio medida durante la caminata de 6 minutos

Cuantitativa Razón

GRADO DE OBSTRUCCIÓN

Valor en Litros

Determinado por el valor de VEF1

Cuantitativa Razón

VEF1 Litros Medida tomada por espirometría de la cantidad de aire espirado en el primer segundo de una

Cuantitativa Razón

espiración forzada

CVF Valor en litros

Cantidad de aire espirado después de una inspiración forzada

Cuantitativa Continua

VEF1/CVF Valor en porcentaje

Relación entre VEF1 y CVF

Cuantitativa Continua

SEVERIDAD EN EPOC

0= MODERAD0 1= SEVERO 2= MUY SEVERO

Determinado por el grado de obstrucción al flujo

Cualitativa Ordinal

CI Valor en litros

Volumen de aire que se puede inspirar hasta una inspiración forzada = VT + VRI

Cuantitativa Razón

CPT Valor en Litros

Volumen de aire total que alberga en el pulmón de una persona CI + VT + CFR

Cuantitativa Razón

CI/CPT Valor numérico

Relación CI/CPT Cuantitativa Razón

NUMERO DE SESIONES

Valor numérico

Número de sesiones completas de rehabilitación pulmonar

Cuantitativa Razón

CALCULO TAMAÑO DE LA MUESTRA:

Según el artículo inspiratory-to-total lung capacity ratio predicts mortality in

patients with chronic obstructive pulmonary disease publicado en el american

journal of respirology critical care en 2005 por los autores Casanova, Cote et al

donde se demuestra que la relación CI/CPT siendo un marcador de

hiperinsuflación pulmonar es un marcador de mortalidad por debajo del punto

de corte del 25% y con una desviación standard de 0.07 con un valor de p

estadísticamente significativa (p<0.0001) con lo que se hizo el cálculo de la

muestra utilizando como herramienta EPIDAT de 38 pares con el fin de lograr

un intervalo de confianza del 95% y poder del 80%

Mediciones e instrumentos a utilizados:

i) Mediciones:

(1) Se tomaron los valores de volúmenes pulmonares: CI/CPT por

método de pletismografía ya realizados previamente en los

pacientes sometidos a rehabilitación pulmonar, no se realizaron

mediciones directas sobre sujetos.

ii) Instrumentos:

(1) Pletismógrafo

(2) Espirómetro

(3) Decámetro

Métodos de la recolección de la información:

Revisión de archivo físico y digital de las historias clínicas, informes

paraclínicos y de las pruebas de función pulmonar de los pacientes de

rehabilitación pulmonar, del servicio de Neumología del hospital militar central,

con énfasis en los datos de interés en estudio

PLAN DE ANÁLISIS

Se utilizaron distribuciones de frecuencias, métodos gráficos y métodos

numéricos, entre ellas medidas de tendencia central, de dispersión y de

posición, según sea lo adecuado para las variables de interés. Y se

describieron inicialmente los valores promedios y desviaciones estándar de la

relación CI/CPT en pacientes antes y después de un programa de

rehabilitación pulmonar de 12 sesiones o más; luego se compararon estos

valores según el tipo de distribución encontrada y el cumplimiento de los

supuestos estadísticos, mediante T de Student emparejado o pruebas de rango

de Wilcoxon. Se tomó un valor de p estadísticamente significativo menor de

0.05.

Se utilizaron distribuciones de frecuencias, métodos gráficos y métodos

numéricos, entre ellas medidas de tendencia central, de dispersión y de

posición, según sea el adecuado para las variables de interés.

Aspectos éticos

El desarrollo del presente estudio se ajustó a los principios señalados en la

declaración de Helsinki, según los principios básicos de la investigación de la

ley 8430 de la Asociación Médica Mundial sobre los principios éticos para las

investigaciones médicas en seres humanos sometidos al criterio de selección

del comité de ética de investigaciones médicas del Hospital Militar Central. Se

considera que al ser un estudio retrospectivo no requiere consentimiento

informado por lo que es un estudio sin riesgo en el que además no vamos a

causar ningún daño ecológico.

RESULTADOS:

Se realiza la revisión de historias clínicas y estudios paraclínicos de los pacientes llevados a

rehabilitación pulmonar del servicio de neumología del hospital militar central, en donde se

logró la recolección de 84 individuos en el periodo comprendido entre Enero 2008 a Diciembre

2013.

El Análisis de los datos fue realizado inicialmente transcribiéndolos en formato Excel office y

posteriormente SPSS 15. Los hallazgos más relevantes de las características a estudio de

interés clínico se consideraron como variables dependientes.

Ninguno de los pacientes se encontraba con tabaquismo activo.

En el proceso de tabulación de datos se determinó excluir del análisis de variables con pérdida

mayor del 20% de datos, dentro de las que se encontraron (escala de Saint George, índice

tabáquico (número de paquetes/año), tipo de exposición, volumen residual, capacidad

funcional residual, resistencia de la vía aérea (RAW), conductancia de la vía aérea (GAW), y

clasificación de disnea por MRC) con el fin de disminuir el riesgo de sesgo y pérdida de la

validez de los datos obtenidos. Adicionalmente del total de individuos, infortunadamente se

excluyeron 11 pacientes por no tener criterios de EPOC según los criterios de GOLD 2013

(Grafica 1) como criterio principal de inclusión. Otros 39 pacientes, por no tener datos de CI y

CPT completos (Grafica 1), y 11 pacientes más, por no completar al menos 12 sesiones de

rehabilitación (Gráfica 1). En total se obtuvieron 21 pacientes (Grafica 1), valor muy inferior

como muestra representativa de pares al calculado para el estudio. Para excluir pacientes se

verifico la información varias veces.

Las variables y los resultados se analizaron estadísticamente por promedio y desviaciones

standard, se aplicaron pruebas de normalidad con el método de T-STUDENT, con

distribuciones normales de las pruebas de función pulmonar. Las variables antropométricas

muestran una distribución en la que la mayor proporción de pacientes rehabilitados son

hombres (71%), con edad media de 74,8 años, y esta población se encuentra en sobrepeso

(IMC: 27,8).

La standarización de datos se realizó según los criterios internacionales de la American

Thoracic Society (ATS).

Se evidenció que la mayoría de población en rehabilitación no completa el protocolo original

de 24 sesiones, el cual se aplica en la literatura mundial, sin embargo los resultados descritos

desde 12 sesiones han mostrado ser significativos en mejoría de aspectos relacionados con la

calidad de vida y tolerancia al ejercicio, de los cuales el 100% de la muestra cumple con este

criterio. Los resultados analizados muestran que el VEF1 no sufre modificación alguna lo que es

concordante con los reportes de la literatura mundial. La CVF tampoco tiene cambios

estadísticamente significativos, al igual que la relación VEF1/CVF. En la capacidad inspiratoria

se encontró disminución de la misma, y mejoría en los metros recorridos de la prueba de

caminata de 6 minutos. La relación CI/CPT no varía significativamente luego de 12 sesiones o

más de rehabilitación pulmonar.

Los datos en relación con el índice BODE representan que la mayoría de los individuos

rehabilitados se encuentran con puntaje menor de 6, y que posteriormente a rehabilitarse

aumenta el número de individuos que se ubican en los valores más bajos, aunque al

dicotomizar el índice, este no representa un cambio significativo.

DISCUSIONES:

La población en estudio consistió en 21 pacientes de 38 pares calculados, constituyéndose una

muestra insuficiente según los cálculos iniciales para obtener un poder estadístico de 80%,

debido a la inexistencia de adecuada sistematización y archivo de las historias clínicas, que

casusa la pérdida de casi la mitad de los pacientes inicialmente recolectados. Sin embargo

dentro de los individuos recolectados, se evidencia un predomino en rehabilitación de género

masculino (71%) resultado que puede estar en relación a factores inferidos, como menor

exposición a biomasa por parte del género femenino, mayor incidencia de tabaquismo en el

género masculino. Se verifico que ninguno de los pacientes tuviera tabaquismo activo. Las

demás características poblacionales encontradas como el sobrepeso esta en relación con los

bajos valores de BODE; evento importante en la EPOC ya que la pérdida significativa de peso

relacionada con el aumento de producción de caquexina se relaciona con peor pronóstico.

Los pacientes que cumplieron menos de 12 sesiones de rehabilitación de excluyeron ya que en

estudios previos se ha demostrado que no existen mejoría clínica con menor tiempo de

rehabilitación.

Todos los pacientes fueron llevados tanto a espirometría como a realización de volúmenes

pulmonares por método de pletismografía antes y después del programa de rehabilitación

pulmonar con lo que se pudo incluir los pacientes según los resultados, definiendo EPOC con

una relación VEF1/CVF menor de 0.7 post broncodilatador. Se encontró en las pruebas de

espirometría que el VEF1 ni la relación previamente descrita, no se modifican con el programa,

resultado concordante con los reportes de la literatura mundial. Sin embargo como se discutió

en el marco teórico, uno de los principales problemas que presenta el paciente con EPOC es la

hiperinsuflación pulmonar la cual se mide a través de los volúmenes pulmonares pudiéndose

utilizar varias relaciones; pero en nuestro estudio se tomó interés por la relación CI/CPT, ya

que se ha visto en estudios anteriores que es un marcador de pronóstico. Es por esto que se

quiso observar el comportamiento de dicha relación con la rehabilitación pulmonar.

Los resultados obtenidos mostraron que no existen diferencias en la relación después del

programa mencionado, comprobando por otro medio que la rehabilitación pulmonar no

mejora las pruebas de función pulmonar y por ende tampoco cambia el pronóstico del

paciente con EPOC; sin embargo cabe aclarar que al ser insuficiente la muestra recolectada, se

deberán completar los pacientes requeridos para obtener peso estadístico y poder comprobar

o refutar los hallazgos ya encontrados.

Realizando un sub análisis de los componentes de esta relación se anotó que si bien las

siguientes apreciaciones no tienen significancia estadística si se notó tanto una leve

disminución de la capacidad pulmonar total que hablaría de desinflamiento pulmonar con

empeoramiento de la capacidad inspiratoria que explica por una lado la falta de cambio de la

relación y por otro explica que la enfermedad siga su historia natural o pronóstico a pesar de

esta intervención.

Otro marcador de mortalidad en la EPOC constituye ser el índice bode el cual tampoco cambia

significativamente sin embargo si se nota que la distribución post rehabilitación se favoreció

hacia índices menores pero una vez más haría falta comprobar dichas apreciación y resultados

con mayor número de muestra.

Los posibles sesgos pudieron estar relación con la pérdida de información y de datos, pero

estos mismos fueron analizados por personal experto.

CONCLUSIONES:

- En los resultados analizados, no hay diferencias, entre las relaciones antes y después

de sesiones de rehabilitación pulmonar, ni a nivel espirométrico ni a nivel de

volúmenes pulmonares ni caminata de 6 minutos.

- Al ser estos resultados parciales se requiere de mayor tamaño de muestra para

objetividad si las conclusiones son válidas o cambian

- Se necesita contar con una historia clínica adecuadamente sistematizada para tener

éxito en los estudios restrospectivos.

- La rehabilitación pulmonar tal y como se estudia en el hospital militar central es de

gran valor para la literatura ya que en los demás centros no se realizan volúmenes

pulmonares antes y después de las sesiones.

ANEXOS

- Grafica 1.

Género

Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje

acumulado

Válidos

Hombre 15 71,4 71,4 71,4

Mujer 6 28,6 28,6 100,0

Total 21 100,0 100,0

Número de Sesiones en Rehabilitación Pulmonar


acumulado

Válidos

20,00 1 4,8 4,8 4,8

21,00 1 4,8 4,8 9,5

22,00 5 23,8 23,8 33,3

23,00 5 23,8 23,8 57,1

24,00 5 23,8 23,8 81,0

25,00 2 9,5 9,5 90,5

26,00 2 9,5 9,5 100,0

Total 21 100,0 100,0

Variables antropométricas

Estadísticos

Puntaje BODE

Antes

Rehabilitación

Puntaje BODE

Después

Rehabilitación

N

Válidos 21 20

Perdidos 0 1

Variables de Función pulmonar

Puntaje BODE Antes Rehabilitación


acumulado

Válidos

,00 1 4,8 4,8 4,8

1,00 2 9,5 9,5 14,3

2,00 1 4,8 4,8 19,0

3,00 2 9,5 9,5 28,6

4,00 7 33,3 33,3 61,9

5,00 2 9,5 9,5 71,4

6,00 5 23,8 23,8 95,2

8,00 1 4,8 4,8 100,0

Total 21 100,0 100,0

Puntaje BODE Después Rehabilitación


acumulado

Válidos

,00 4 19,0 20,0 20,0

1,00 2 9,5 10,0 30,0

2,00 3 14,3 15,0 45,0

3,00 5 23,8 25,0 70,0

4,00 1 4,8 5,0 75,0

5,00 3 14,3 15,0 90,0

6,00 1 4,8 5,0 95,0

7,00 1 4,8 5,0 100,0

Total 20 95,2 100,0

Perdidos Sistema 1 4,8

Total 21 100,0

Prueba de muestras relacionadas

Diferencias relacionadas T gl Sig.

(bilater

al) Media Desviaci

ón típ.

Error

típ. de la

media

95% Intervalo de

confianza para la

diferencia

Inferior Superior

Pa

r 1

Relación CI

CPT Antes

- Relación

CI CPT

Despues

,01007 ,11393 ,02614 -,04484 ,06498 ,385 1

8

,705

Pa

r 2

Caminata

de 6

minutos

antes

(Metros) -

Caminata

de 6

minutos

después

(Metros)

-

271,289

47

911,655

35

209,148

08

-

710,693

29

168,114

34

-

1,29

7

1

8

,211

Pa

r 3

CI Antes

Rehabilitaci

ón (Litros) -

CI

Después

Rehabilitaci

ón (Litros)

,03789 ,58967 ,13528 -,24632 ,32210 ,280 1

8

,783

Pa

r 4

CPT Antes

Rehabilitaci

ón (Litros) -

CPT

Después

Rehabilitaci

ón (Litros)

,23684 1,13243 ,25980 -,30897 ,78266 ,912 1

8

,374

Tabla de contingencia BODE Antes Rehabiitación (Dicotomizado Mayor = 6) * BODE

Despues Rehabilitación (Dicotomizado Mayor = 6)

Recuento

BODE Despues Rehabilitación

(Dicotomizado Mayor = 6)

Total

<6 >=6

BODE Antes Rehabiitación

(Dicotomizado Mayor = 6)

<6 13 1 14

>= 6 5 1 6

Total 18 2 20

Pruebas de chi-cuadrado

Valor gl Sig.

asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)

Chi-cuadrado de

Pearson

,423a 1 ,515

Corrección por

continuidadb

,000 1 1,000

Razón de

verosimilitudes

,392 1 ,531

Estadístico exacto de

Fisher

,521 ,521

Asociación lineal por

lineal

,402 1 ,526

N de casos válidos 20

a. 2 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia

mínima esperada es ,60.

b. Calculado sólo para una tabla de 2x2.

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