ARTICLE IN PRESS+ModelREDAR-461; No. of Pages 3

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;xxx(xx):xxx---xxx

Revista Española de Anestesiologíay Reanimación

www.elsevier.es/redar

CARTA AL DIRECTOR

Reinhalación severa de dióxidode carbono secundaria a la

2 L/min. Tras las primeras insuflaciones se observó una impo-sibilidad para conseguir el volumen corriente programado,

sypcdtddstnipeceypmia un sistema auxiliar de ventilación manual tipo MaplesonC (Intersurgical Ltd., Wokingham, Berkshire, Reino Unido),y los valores de CO2 inspirados fueron de 0. Se inició una

ausencia de las válvulasinspiratoria y espiratoria de laestación de anestesia nodetectada en su revisión diaria

Re-inhalation of carbon dioxide due to notdetecting the absence ofinspiratory-expiratory valves during the dailyrevision of the anesthetic station

Sr. Director:

La reinhalación de CO2 durante la ventilación mecánica enquirófano es un problema poco frecuente, pero fácilmentedetectable y solucionable. En la mayoría de los casos sedebe al uso de un circuito cerrado o semicerrado con unabsorbente de CO2 agotado. El malfuncionamiento de laestación de anestesia (EA) puede ser otra causa a descartar.A continuación presentamos un caso de reinhalación severasecundaria a la ausencia de las membranas de las válvulasinspiratoria y espiratoria del respirador, no detectada en elchequeo previo a la intervención.

Presentamos el caso de un varón de 74 anos sometidoa una resección transuretral de tumoraciones vesicales conanestesia general. Se trataba del primer caso de la mananadel primer día tras un periodo vacacional durante el que nose había utilizado ese quirófano. El último día laborable pre-vio a los días de inactividad se procedió a la esterilizaciónde los componentes de la EA (Fabius® Tiro, Dräger MedicalGmbH, Lübeck, Alemania) y a su posterior montaje por per-sonal no médico. Antes de la llegada del primer paciente,el personal de enfermería realizó el chequeo automático dela EA, que se concluyó sin advertir ninguna anomalía. Conel paciente en quirófano y monitorizado, se preoxigenó conuna fracción inspirada de O2 al 100% a través del respirador.Se indujo anestesia general con atropina, fentanilo y propo-fol, y se insertó una mascarilla laríngea I-gel® (IntersurgicalLtd., Wokingham, Berkshire, Reino Unido) del número 5, sin

Cómo citar este artículo: Bilbao Ares A, et al. Reinhalación selas válvulas inspiratoria y espiratoria de la estación de anesteReanim. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.03.011

incidencias. Se inició la ventilación mecánica controlada porvolumen y la administración de sevoflurano para el mante-nimiento anestésico. Se programó un flujo de gas fresco de

Fb

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.03.0110034-9356/© 2014 Sociedad Espanola de Anestesiología, Reanimación y Tderechos reservados.

e orientó como una posible fuga de la mascarilla laríngea se recolocó sin incidencias. Debido a la persistencia delroblema se aumentó el flujo de gas fresco, la frecuen-ia respiratoria y el volumen corriente. Al mismo tiempo seetectó una fracción inspirada de CO2 con valores cambian-es entre 3 y 15 mmHg, pero que no alcanzaban el 0 (Anexoisponible en la web). Ante la sospecha de un absorbedore CO2 en mal estado, a pesar de no observarse cambios enu coloración, se aumentó el flujo de gas fresco para inten-ar minimizar la reinhalación de CO2, pero no se comprobóinguna mejoría. A pesar de los elevados valores de CO2

nspirado, el CO2 medido al final de la espiración no sobre-asó los 50 mmHg en ningún momento. El paciente iniciósfuerzos inspiratorios, por lo que se mantuvo en ventila-ión espontánea, pero la fracción inspirada de CO2 continuólevada. Se comprobó el respirador en busca de anomalías

se detectó la ausencia de las membranas de la válvula ins-iratoria y espiratoria. Además, se observó el sensor de O2

al posicionado sobre la válvula espiratoria en lugar de lanspiratoria (fig. 1). Inmediatamente se conectó al paciente

vera de dióxido de carbono secundaria a la ausencia desia no detectada en su revisión diaria. Rev Esp Anestesiol

igura 1 Válvulas unidireccionales con ausencia de las mem-ranas. Sensor de oxígeno sobre válvula espiratoria.

erapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los

IN+ModelR

2

pgepec

mee

dvil1rd4dsbm

ctaspudtmh

sumdcOtAshlflu

efdid

ngqtiv

duc

Obe

ltsmcram

tnidNmr

tlrmEccapmvc

clicev

pane

A

Ss1

Bibliografía

ARTICLEEDAR-461; No. of Pages 3

erfusión de propofol intravenosa y el procedimiento quirúr-ico se realizó sin incidencias, manteniendo la ventilaciónspontánea. El paciente presentó una recuperación com-leta, sin incidencias. Se reclamaron las membranas alquipo de esterilización y, tras su colocación, la EA trabajóon normalidad.

El caso presentado evidencia una complicación potencial-ente grave secundaria a un mal montaje de la EA tras la

sterilización de sus componentes, que no fue detectado enl chequeo rutinario realizado a la misma.

La incidencia descrita de problemas de los equipose anestesia durante el periodo intraoperatorio es baja,ariando entre un 0,06% hasta un 0,7%1. El análisis de losncidentes críticos relacionados con las EA evidencia queos problemas relacionados con el ventilador generan el7,9% de los mismos2. Una reciente revisión de las demandaselacionadas con los sistemas de administración de anestesiaescribe una gran disminución de las mismas, pasando de un% en la década de los 70 a solo un 1% en la última década,ebido a la mejora de los cuidados anestésicos. Dicha mejorae reafirma al comprobar que estas últimas reclamaciones,asadas en el mismo tipo de complicaciones, referían unenor dano sobre los pacientes que las previas3.El montaje de la EA debe ser realizado por personal

ualificado que haya recibido una formación específica porécnicos o anestesiólogos capacitados. En el caso descrito,demás de la ausencia de la membrana en las válvulas, elensor de O2 fue colocado en un lugar equivocado. El análisisosterior del incidente concluyó que el suceso se produjo porna concatenación de errores, como el montaje incorrectoe la EA, la falta de comunicación con el Servicio de Elec-romedicina para realizar la supervisión reglada habitual delontaje, y la falta de detección en el chequeo a primera

ora de la manana.Ambos errores de montaje no fueron detectados por el

istema de chequeo automático de la EA, permitiendo suso, lo que supuso un grave riesgo para el paciente. Pensa-os que el chequeo automático de esta EA es insuficiente,ebiendo completarse con una inspección visual del fun-ionamiento de las válvulas y de la posición del sensor de2, tal y como recomienda la Sociedad Espanola de Anes-esiología en sus directrices de chequeo preanestésico4. Lasociación de Anestesiólogos de Gran Bretana e Irlanda, enu reciente revisión de sus guías de seguridad del paciente,an anadido al chequeo individual de los componentes dea EA el «two-bag test», prueba basada en la valoración deluncionamiento de la EA (incluyendo la inspección visual deas válvulas unidireccionales) con la máquina conectada an pulmón artificial5.

El uso de un protocolo específico en cada centro paral chequeo del instrumental y de la medicación anestésicaue acordado en la Declaración de Helsinki de la seguridadel paciente en Anestesiología. Consecuentemente, hemosnsistido en la supervisión de la EA durante el cumplimientoel protocolo de checklist de quirófano.

A pesar de la potencial «gravedad» de un mal funcio-amiento de la EA, actualmente apenas se registran danosraves debido a los sistemas de monitorización actuales,ue permiten una rápida detección y actuación2. En nues-

Cómo citar este artículo: Bilbao Ares A, et al. Reinhalación slas válvulas inspiratoria y espiratoria de la estación de anesteReanim. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.03.011

ro caso, la monitorización del CO2 inhalado, junto con lamposibilidad de alcanzar el volumen corriente, fueron cla-es para detectar el problema y solucionarlo. En caso de no

1

PRESSCARTA AL DIRECTOR

isponer de dicha monitorización (durante un traslado, enn área fuera de quirófano, etc.), el alcance de las conse-uencias podría haber sido mayor.

Disponer de un sistema alternativo de administración de2 en el propio quirófano y de una EA de reserva disponi-le es mandatorio para garantizar la seguridad cuando elquipamiento habitual presente un mal funcionamiento4.

Los avances tecnológicos sobre las EA, con sus actua-es sistemas de seguridad, nos generan una sensación deranquilidad, pero, por otro lado, nos distancian del clá-ico chequeo manual del equipo. Hoy en día todavía existenuchos modelos antiguos de EA en nuestro medio, y el

ontexto económico actual impide, en muchos casos, laenovación de los mismos. Problemas como el descrito debenlertarnos ante esta posibilidad, sobre todo cuando trabaje-os con EA antiguas o con las que estemos poco habituados.Los incidentes relacionados con el equipamiento de anes-

esia pueden comprometer la seguridad del paciente, y suotificación activa contribuye a su mejora. Con tal fin, elncidente fue notificado al Sistema de Notificación y Apren-izaje para la Seguridad del Paciente y al Sistema Espanol deotificación de Seguridad en Anestesia y Reanimación. Asi-ismo, el incidente se puso en conocimiento de la empresa

esponsable del equipo de anestesia.El caso expuesto nos confirma que el chequeo automá-

ico de la EA no es infalible y que fallos en el montaje comoos descritos pueden pasar desapercibidos, suponiendo uniesgo para los pacientes. Introducir en los programas de for-ación continuada actualizaciones sobre el chequeo de las

A entre los profesionales implicados puede mejorar la efi-acia y adherencia al mismo. La responsabilidad última delhequeo previo al uso de un equipo de anestesia es delnestesiólogo. El delegar parte de dicha función a otrosrofesionales (personal técnico, enfermería, etc.) puedeejorar el cumplimiento del chequeo, ya que los pasos de

erificación críticos se beneficiarán de la redundancia inten-ionada.

Un trabajo reciente describe una mayor incidencia deomplicaciones médicas los fines de semana frente a los díasaborables6. Nuestro incidente ocurrió tras varios días denactividad, lo que pudo condicionar el error de comunica-ión descrito. Pensamos que nuestro grado de alerta debelevarse al trabajar de nuevo con una EA sin uso durantearios días.

Podemos concluir que las EA facilitan nuestro trabajo,ero la posibilidad de fallos en su funcionamiento existe,

pesar de finalizar el chequeo automático con éxito. Esuestro deber inspeccionar nuestro equipamiento de formaxhaustiva antes de su utilización con los pacientes.

nexo. Material adicional

e puede consultar material adicional a este artículo enu versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/0.1016/j.redar.2014.03.011.

evera de dióxido de carbono secundaria a la ausencia desia no detectada en su revisión diaria. Rev Esp Anestesiol

. Fasting S, Gisvold SE. Equipment problems during anaesthesia–Are they a quality problem? Br J Anaesth. 2002;89:825---31.

IN+Model

2

3

4

5

6

Ay

ARTICLEREDAR-461; No. of Pages 3

CARTA AL DIRECTOR

. Cassidy CJ, Smith A, Arnot-Smith J. Critical incident reportsconcerning anaesthetic equipment: Analysis of the UK Natio-nal Reporting and Learning System (NRLS) data from 2006-2008.Anaesthesia. 2011;66:879---88.

. Mehta SP, Eisenkraft JB, Posner KL, Domino KB. Patient injuriesfrom anesthesia gas delivery equipment. A closed claims update.Anesthesiology. 2013;119:788---95.

. Cassinello F, Arino JJ, Bartolomé AA, de la Pinta JC, de la Quin-tana FB, Espinosa ME, et al. Directrices de procedimientos decomprobación y validación («chequeo») previos a la anestesia de

Cómo citar este artículo: Bilbao Ares A, et al. Reinhalación selas válvulas inspiratoria y espiratoria de la estación de anesteReanim. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.03.011

la SEDAR. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60 Supl 1:4---10.. Hartle A, Anderson E, Bythell V, Gemmell L, Jones H, Mcl-

vor D, et al., Association of Anaesthetists of Great Britainand Ireland (AAGBI). Checking anaesthetic equipment 2012:

H

∗

C

PRESS3

Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaest-hesia. 2012;67:660---8.

. Bendavid E, Kaganova Y, Needleman J, Gruenberg L, WeissmanJS. Complication rates on weekends and weekdays in US hospi-tals. Am J Med. 2007;120:422---8.

. Bilbao Ares ∗, M. Castaneda Pascual, N. Zaballos Barcala M.P. Martín Vizcaíno

Servicio de Anestesia y Reanimación, Complejo

vera de dióxido de carbono secundaria a la ausencia desia no detectada en su revisión diaria. Rev Esp Anestesiol

ospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, Espana

Autor para correspondencia.orreo electrónico: abilbaoa@navarra.es (A. Bilbao Ares).