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126 MAXILLARIS, abril 2009

Ciencia y prácticaCiencia y práctica

Rehabilitación multidisciplinar conimplantes en un paciente bruxista

(Recuperación de la homeostasis articular)(Y PARTE II)

127MAXILLARIS, abril 2009

Dr. Carlos García-Fajardo PalaciosMédico odontólogo.

La coruñ[email protected]

Resumen

Describimos el caso de una paciente que presenta un diag-nóstico muy evidente de modificación de la homeostasisarticular a partir de una alteración oclusal derivada de unedentulismo posterior con episodios de bruxismo. La reha-bilitación integral y multidisciplinar de la paciente requiereuna ordenada sucesión de objetivos que comienza por laobtención de la dimensión vertical idónea y la posiblerecapturación discal. El ulterior proceso, para mantener estaposición terapéutica, precisa de un protocolo que incluye laimplantación de unas fijaciones Astra Tech en el sector pos-terior con elevación sinusal programada con el sistemaImplametric y una rehabilitación prostodóntica que respetelos movimientos excéntricos sin interferencias.

Planificación terapéutica

1. Estudio mediante el programa Implametric de la disposi-ción de los implantes osteointegrados (publicado en elnúmero anterior).

2. Determinación de la posición terapéutica y elaboraciónde férula de verticalización y reposición.

Determinación de la posición terapéutica y férula de verticalización.

Obtención de la posición condilar terapéutica

El eje fundamental del plan terapéutico en pacientes comoel que nos ocupa se basa en determinar una posición condí-lea adecuada que recupere la función y la estabilidad arti-cular, que descomprima la zona bilaminar y, en el mejor delos casos, que logre una unidad funcional entre disco y cón-dilo para así reducir la luxación anterior.

Para ello debemos aclarar lo que se entiende por posi-ción condílea. Bumann nos recuerda las cuatro posicionesdel cóndilo: céntrica, habitual, terapéutica y adaptada. Ladeterminación de la posición céntrica ha sido siempre con-trovertida y tema de discusión, pero sí que sabemos que esuna relación disco-cóndilo fisiológica con una carga, tam-bién fisiológica, de los tejidos implicados y que sobre todoes totalmente independiente de la oclusión del paciente. La

(continuación del artículo publicado en las páginas 156-166 del número 119, marzo 2009)



posición condílea adaptada (definida por Dawson) deter-mina todas las relaciones fosa-cóndilo-disco que difierende la norma ideal dentro de un margen de adaptación indi-vidual. La posición habitual del cóndilo sí que depende dela oclusión estática del paciente, siendo independiente dela fosa y de la posición del disco y es la posición adoptadapor costumbre por el cóndilo en la eminencia. Sería desea-ble que coincidiese con la posición céntrica. Y por último,la posición terapéutica del cóndilo que será el objeto de

nuestro estudio, ya que rehabilita al paciente disfuncionala partir de una situación anómala hasta una posición adap-tada para recolocar el cóndilo, descargar la zona bilaminary solventar la capsulitis.

La oclusión va a determinar algunas posiciones condíleas,por lo que conviene recordar, también, los tres principalestipos de oclusión: la oclusión céntrica, que define la máxi-ma intercuspidación o todos los contactos oclusales cuan-do los cóndilos se encuentran en posición céntrica. La oclu-

Fig. 12. Esquema que ilustra cómo con un movimiento de avance mandibular desde una posición de apertura bucal puede llegar a recapturar el discoarticular luxado anteriormente. Esta técnica puede recomendarse en pacientes que vayan a someterse a un tratamiento de ortodoncia o derehabilitación protésica posterior (como el caso que nos ocupa), ya que, en caso de recidivar la luxación, el paciente, al menos, ya tenía que sometersea ese mismo tratamiento rehabilitador. Por ello, no es admisible que un paciente se someta a una ortodoncia o a un tratamiento prostodóntico sólopara reposicionar la mandíbula en protrusiva y poder recapturar el disco.



Fig. 13a. Fig. 13b.

Fig. 13c.

Fig. 13. Conformación del lecho implantológico en maxilar superior derecho, con los osteótomos de Astra Tech®.Es importante observar cómo se mantiene siempre la misma distancia de trabajo para no traspasar la membrana de Schneider.

Fig. 13d.

sión habitual, que es la adoptada de manera habitual y que puede coincidir o no con la céntrica. La oclusión máxima, quesería el máximo número de contactos interdentales.

El protocolo aconsejado en casos de gran pérdida de la dimensión vertical es ir aumentando la altura de maneraprogresiva en dos o tres fases mediante férulas de verticalización. En realidad se puede utilizar cualquier dispositivo ométodo que sea reversible y que permita que el paciente modifique sucesivamente la relación intermaxilar. Por ejem-plo, si es portador de una prótesis removible, puede encargarse el laboratorio de ir aumentando la altura oclusal pro-gresivamente. Se trata de no sobrepasar la capacidad de adaptación neuromuscular y determinar el valor más ade-cuado. Las distintas fases de adaptación se pueden complementar con estiramientos musculares estáticos y dinámicoshasta el valor total deseado.

En cuanto a la posición condilar, ya hemos comentado con anterioridad que el objeto de nuestro tratamiento es llegara obtener la posición condilar terapéutica que permita la recapturación discal, la descarga de la zona bilaminar y la remi-sión del cuadro doloroso. La vía para lograr este objetivo es reposicionar de manera terapéutica la mandíbula.

Fase quirúrgica



Fig. 14. Los dos primeros implantes no precisan elevación sinusal, pero los lechos óseos posteriores se rellenan con una mezcla de hueso autólogo y xenoinjerto unavez conformada la longitud y el diámetro de trabajo.

Fig. 14a. Fig. 14b.

Fig. 14c. Fig. 14d.

Fig. 14e. Fig. 14f.



Fig. 15. Imágenes radiográficas preoperatoria y posoperatoria,con la ganancia de soporte óseo alrededor del implante.

Fig. 17. Al remover las tapas de cicatrización Cebra® podemos observar la salubridad de los tejidos periimplantarios y sopesar las modificaciones

pertinentes. En este caso, la calidad tisular es excelente.

Fig. 16. En una primera cita, dos meses después, removemos las tapas de cicatrización y se toman las impresiones para obtener los pilares y cofias, que nos servirán para tomar los registros oclusales en la posición terapéutica previamente determinada.

Fig. 16a. Fig. 16b.

Rehabilitación protésica



Fig. 18. En esta primera fase protésica se realiza una gingivectomía estéticapara festonear, regularizar y homogeneizar los arcos gingivales cervicales.

Fig. 19. Vista general de la prueba protésica en maxilar superior.

Fig. 20. Vista frontal de las cofias.

Fig. 21a.

Fig. 21. Es importante comprobar el ajuste cervical en la prueba de metal en el que el hombro del pilar Ti Design® tiene una disposición yuxtagingival, ya quesupone un punto de encuentro entre la salud gingival y la estética.

Fig. 21b. Fig. 21c.


Fig. 22a. Fig. 22b.

Fig. 22c. Fig. 22d.

Fig. 22e.

Fig. 22. En esta segunda cita, y ya con la ayuda del articulador semiajustable, se establecen estos valores y registros que hemos ido apuntando y que delimitan la altura facial y la dimensión vertical terapéutica.



Fig. 23a.

Fig. 23b.

Fig. 23c. Fig. 23d.

Fig. 23. Es esencial verificar todos y cada uno de los movimientos excursivos para determinar las posibles interferencias en trabajo, balanceo y protrusiva; ajustar loscontactos en máxima intercuspidación y sin deslizamientos en céntrica. Una vez ajustada la oclusión, debe comprobarse que se mantiene la supresión de los clicks

de apertura, signo de que el disco se mantiene recapturado entre el cóndilo y la fosa.

La posición exacta requiere dos objetivos terapéuticos: la recuperación de la dimensión vertical sin sobrepasarla capacidad de adaptación neuromuscular y la recapturación del disco, si es posible, en una posición de adelanta-miento mandibular que estabilice la unidad cóndilo-disco-fosa.

Ajuste oclusal de la férula

A pesar de haber realizado el trabajo con el máximo cuidado y mediante el uso de articulador semiajustable, casinunca logramos en primera instancia una prótesis que ajuste perfectamente y que cumpla los cánones de excelen-cia oclusal. Por ello, el ajuste oclusal posterior al cementado es, quizás, uno de los momentos más cruciales del tra-tamiento, y no sólo para lograr la perfecta armonía oclusal, sino para preservar el implante de un trauma oclusal,que pueda comprometer en un futuro su estabilidad e integridad ósea.



Fig. 24a. Fig. 24b.

Fig. 24c. Fig. 24d.

Fig. 24. Existen diversas teorías acerca de la etiología del bruxismo y su relación con el estado oclusal. Aún así, aunque se haya rehabilitado una correcta guía caninasin interferencias, se debe controlar de manera periódica la conducta del paciente y valorar si persisten los signos parafuncionales para adaptar, si es necesario,

una férula de descarga y evitar así la recidiva de la situación preoperatoria con desgaste de la porcelana, disminución de la dimensión vertical,reluxación del disco articular y dolor orofacial.

Final y comparativas

Fig. 25a. Fig. 25b.

Fig. 25. Situación preoperatoria y posoperatoria del paciente, en la que se aprecia la recuperación de la homeostasia articular y la ganancia de altura en la dimensiónvertical que se puede verificar con la recuperación del plano oclusal del molar 47, lo que supone una descompresión del espacio articular.


Fig. 26a.

Fig. 26b.

Fig. 26c.

Fig. 26. Comparativas radiográficas en las que se puede apreciar la situación preoperatoria y la rehabilitación final con los seis implantes y las prótesis ya adaptadas.



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Fig. 27. Detalle de los cuatro implantes en maxilar superior izquierdo y la elevación sinusal con xenoinjerto 26 meses después. Se puede apreciar

la neoformación ósea periimplantaria y una ligera pérdida ósea crestal.

Conclusión

Los pacientes con edentulismo posterior bilateral habitualmen-te son candidatos a sufrir trastornos craneomandibulares poruna reducción del espacio articular, que puede comprometer laposición y salubridad del disco articular con el subsiguientedolor orofacial.

En pacientes con patología oclusal no tiene sentido ahon-dar, en primera instancia, en oscuras patologías neurológicas ointerminables opciones terapéuticas para abordar el dolor oro-facial sin antes rehabilitar la homeostasis oclusal. Entre otrascosas, porque no se pierde nada, sólo hay factores positivos yreconfortantes para el paciente. Hay que advertir siempre, sinembargo, que la rehabilitación oclusal no va a garantizar la remi-sión segura de los síntomas, pero que la probabilidad de éxitoes superior al de la persistencia de los síntomas. En caso de queel dolor continue posteriormente al tratamiento oclusal, la per-cepción subjetiva del paciente es que no habrá empleado susrecursos y su tiempo de forma baldía, ya que habrá recuperado,por lo menos, su masticación, su estética y la protección de losdientes remanentes. Todo lo contrario a los tratamientos proté-sicos y ortodónticos de avance mandibular para recapturar eldisco y que pueden recidivar al cabo del tiempo. Ahí no se pue-de justificar un fracaso, ya que el paciente se queda con el dolor,con una mandíbula avanzada, con una rehabilitación protésicay con una merma considerable de su economía.

En el caso de nuestra paciente, la remisión del cuadrodoloroso fue fulminante ya en las primeras fases de recupe-

ración de la dimensión vertical con las férulas de verticaliza-ción y de estabilidad oclusal preprotésica. La paciente, inclu-so, tiende a remitir su cuadro bruxista. Hay estudios queparecen confirmar el hecho de que una recuperación de laestabilidad oclusal y articular puede reducir los episodios deapretamiento dental. Para los casos refractarios al tratamien-to y que persista el bruxismo, se debe asegurar la viabilidadde las restauraciones cerámicas y sus fijaciones óseas conuna férula de protección nocturna.



Puente de zirconio de una arcada completa colocado sobre doce implantes

de compresión cargados inmediatamente


Dr. Werner Mander AUTORES

Dr. Werner ManderOdontólogo.

Traunreut, [email protected]

Laboratorio Hubert HofingerMondsee, Austria.

Palabras clave

Puente de zirconio de una arcada completa, inserción trans-gingival, carga inmediata, inserción mínimamente invasiva.

Introducción

En el caso aquí presentado se colocaron 12 implantes deuna pieza transgingivalmente. El tratamiento restaurativose completó con la cementación definitiva de un puente dezirconio de una arcada completa cinco días después. Tras la

planificación diagnóstica preliminar, se puede diseñar yfabricar una férula de fresado. Esta sistemática permite untratamiento indoloro en el procedimiento implantológicosin inflamación de la mucosa. Posteriormente, se cargaronlos implantes con un puente provisional.

La estabilización de una arcada completa debe realizarsesin demora (preferentemente dentro de 72 horas). Esterequisito es esencial para el éxito de una carga inmediatacon una restauración de larga extensión como se describeen este artículo. Los puentes de zirconio de una pieza deeste tipo requieren una estructura estable que sea perfecta-mente accesible para el mantenimiento periodontal.

Consideraciones quirúrgicas

Paciente mujer, de 56 años. Tiene una restauración maxi-lar con ataches de precisión que se ha vuelto periodon-talmente inadecuada con el paso de los años. Despuésde un estudio detallado, se explicó a la paciente el plande tratamiento: poner 12 implantes específicamente dise-ñados para carga inmediata (KOS, Dr. Ihde Dental AG, Sui-za) colocados transgingivalmente. Sólo cinco días des-pués se cementaría definitivamente un puente dezirconio (fotos 1 y 2). El tratamiento comenzó con laextracción de todos los dientes residuales del maxilar. Secolocó una restauración provisional. Esperamos cincomeses para empezar el tratamiento implantológico. Colo-



camos un total de 12 implantes KOS en dos horas, a tra-vés de la técnica transgingival. La longitud y el diámetrode los implantes y el lugar de inserción se determinó pre-viamente con un encerado diagnóstico y la fabricaciónde una plantilla radiológica (fotos 3 a 5). No se observóningún sangrado inmediatamente después de la coloca-ción de los implantes. Casi no se produjo inflamación gin-gival. Por consiguiente, las condiciones para tomar laimpresión eran excelentes (fotos 6 y 8). Solamente llevóalgunos minutos preparar los pilares y optimizar su para-lelismo, con la utilización de una fresa de carburo detungsteno con irrigación. Preparamos adecuadamenteunos chamfers para obtener un asiento optimizado de larestauración de zirconio planeada (foto 7). Inmediata-mente después de la colocación de los 12 implantes, hici-mos y colocamos un provisional de la arcada completa

en resina. Ordenamos a la paciente que tomara sólocomida blanda en esta fase temporal.

Gracias al enfoque mínimamente invasivo, no se evi-denciaron heridas ni inflamación durante el reconoci-miento realizado cinco días después de la colocación delos implantes (foto 8). En el laboratorio se hicieron reajus-tes cosméticos menores poco antes de la inserción defini-tiva. Posteriormente, el puente definitivo se pegó con uncemento de resina. En el siguiente paso, se utilizaron ins-trumentos abrasivos para hacer los ajustes oclusales fina-les, de acuerdo con los parámetros individuales delpaciente. Nosotros preferimos establecer una función degrupo. Dedicamos una gran atención a nuestro objetivodurante estos ajustes, que es conseguir un deslizamientoen céntrica como una referencia muy importante para lacorrecta articulación.

Fig. 1. Situacion inmediatamente despues de la inserción transgingival.

Fig. 2. La restauración completada cinco días después de la colocación de los implantes.



Fig. 3. Radiografía de diagnóstico, cinco meses antes del tratamiento.

Fig. 4. Férula radiográfica.

Fig. 5. Radiografía tomada inmediatamente después de la colocación de los implantes.



Fig. 6. Implantes sin modificar in situ.

Fig. 7. Suave tallado y preparación del chamfer directamente después de la inserción.

Fig. 8. Gingiva, a los cinco días de la inserción.



Procedimientos del laboratorio

Los puentes de zirconio de arcada completa fueron gene-ralmente considerados problemáticos para la carga inme-diata sobre implantes hasta hace aproximadamente dosaños1. Mörmann et al. no recomendaron este enfoque paraun uso rutinario. Su principal objeción era la falta de losresultados a largo plazo. Mientras tanto la industria ha con-seguido mejorar su confiabilidad. Han aparecido los mejo-res sistemas CAD/CAM y las aplicaciones de software másrefinadas. También, el rango de indicaciones se ha clarifica-do gracias a la comunicación interdisciplinar2. Por consi-guiente, hemos asumido cada vez más esta tecnología ennuestra práctica. Gracias a la alta biocompatibilidad que nosofrece el zirconio, nosotros consideramos que la cargainmediata es más segura que antes3. Esto se aprecia verda-deramente en casos completos complejos4.

Los puentes de arcada completa ofrecen una máximaferulización de los implantes y unas buenas distribucionesde fuerzas. En contraste con las ideas antes defendidas, la

osteointegración se desarrollará de una forma muy prede-cible en esta situación7. Este no es un fenómeno temporal,ferulizando los implantes se conservará su osteointegracióndurante muchos años. En el estudio realizado durante nue-ve años, incluyendo 89 puentes de arcada completa sopor-tados sobre 678 implantes, con un seguimiento medio detres años, se obtuvo un respetable ratio de éxito del 95,7%6.Este alto ratio de éxito es atribuible a la técnica de insercióny al uso de implantes de una pieza, así como al desarrollode una colocación transgingival mínimamente invasiva aso-ciada con la condensación lateral del hueso alrededor delos implantes. Además, todos los pilares se inmovilizan jus-to después de la colocación. Los ratios de éxito puedenseguir aumentando ya que la duración de los tratamientosse viene acortando en los últimos años. El tratamiento sedebe terminar idealmente tres días después de la inserción.La remodelación ósea no comenzará antes. Si completamosel tratamiento durante este tiempo, ninguna fuerza deses-tabilizadora actuará sobre los implantes durante la coloca-ción y remoción del puente temporal en esta fase tempra-na de aproximadamente 72 horas9 (foto 9).

Fig. 9. Tabla de la fase de la remodelación ósea.

Fig. 11. Escáner del correspondiente wax-up.Fig. 10. Escáner de los muñones preparados.



Hoy entendemos los parámetros que deben ser considera-dos por los técnicos de laboratorio. Numerosos años de expe-riencia aportados por Möhrmann et al. han contribuido enor-memente a este conocimiento5. Después de escanear losdientes residuales preparados en un modelo de examen (foto10) y crear un modelo de datos en tres dimensiones, obtendre-mos la estructura fresada (foto 13). El zirconio debe ser mane-jado muy cuidadosamente antes de la sinterización, ya que suestructura es muy sensitiva en esta fase. Los grosores de lasparedes deben ser un foco de atención muy importante duran-te el diseño de la estructura. También hay numerosos riesgospresentes en la siguiente fase de ajuste. Los errores podríanincluir un procesamiento excesivamente tosco, o la falta deenfriamiento produciría un calentamiento excesivo. Tenemosque asegurar la compatibilidad del sistema entre la estructuray el recubrimiento de cerámica. Cualquier discrepancia impor-tante lleva el riego de astillar o fracturar la cerámica. Otro requi-sito esencial es tener una trayectoria paralela de inserción.

El grosor de las conexiones entre los pilares debe ser ajusta-do a valores5 entre 9 y 12 mm2. Los valores por debajo de estenivel tienen un riesgo de formación de fisuras en situacionesde cargas extremas, por lo que causan a posteriori fracturas yeventualmente fracasa el tratamiento. Debemos prestar unaatención considerable a la pseudopapila en la zona de transi-

ción gingival. Las razones incluyen consideraciones estéticas yrequerimientos de mantenimiento periodontal (foto 15). Losimplantes de una pieza fresados de un único bloque nos brin-dan ventajas definitivas a este respecto. A diferencia de losimplantes de dos piezas, no hay microgap, por lo que no pue-de haber microfiltraciones. Numerosos años de experienciaclínica han demostrado que los implantes de una pieza con elcuello transmucosal pulido raramente o nunca se pueden aso-ciar con la periimplantitis. Estos implantes rara vez tambiénestán asociados con bolsas periodontales mayores en el hue-so circundante6. Se deben evitar las tensiones a toda costadurante la inserción de la estructura. De nuevo, no deben pro-vocarse interferencias con la remodelación temprana del hue-so. No se debe aplicar ninguna presión.

Nuestra técnica de cementación ha incluido tantoPanavia 21 TC (Kuraray) como RelyX (3M ESPE). La superfi-cie de los pilares fue ligeramente fresada para obtener unasuperficie rugosa antes de la cementación. También sechorrearon las partes internas del puente con óxido dealuminio para optimizar la adhesión. Después del escane-ado, el técnico tiene la oportunidad de establecer y ajus-tar el grosor del material de restauración (fotos 11 a 14).Unas dimensiones insuficientes tienen el riesgo de produ-cir un fracaso del trabajo.

Fig. 12. Estructura de zirconio sobre el modelo.

Fig. 13. Puente antes de la cocción de glaseado.



Discusion

La carga inmediata en combinación con un puente fresa-do de 16 unidades en una sola pieza de zirconio es indu-dablemente un enfoque muy estimulante. Hemos pun-tualizado varias consideraciones que nos han llevado aadoptar esta estrategia. Hemos alcanzado un ratio de éxi-to excelente en la carga inmediata con puentes de arca-das completas durante un periodo de 10 años6. Nuestraexperiencia también demuestra que hoy podemos con-seguir una estética perfecta con puentes de zirconiosobre implantes (fotos 15 y 16). Si las condiciones lo per-miten, muchos de nuestros pacientes requerirán tener susnuevos implantes colocados, restaurados con unas coro-nas o puentes uniformes y blancos. Están también ansio-

sos por tenerlos restaurados tan rápidamente como seaposible. Por lo tanto, los pacientes y sus expectativas seincrementan cada vez más en implantología. Nuestratarea como implantólogos es llegar a un balance respon-sable. Esta tendencia (por ejemplo, pacientes demandan-do una restauración altamente estética en muy pocotiempo) está reflejada en el caso aquí presentado. Unarestauración de zirconio en combinación con implantesKOS permitió el éxito de este tratamiento satisfaciendolas demandas de la paciente. El escenario está realmentepreparado para la aplicación rutinaria de restauracionesde zirconio. Sin embargo, siempre habrá numerosasexcepciones. Las aleaciones tradicionales han producidosbuenos resultados en el pasado y tendrán un papel en elfuturo. Un ejemplo de esta indicación sería el bruxismo.Aún más importante, debemos definir las indicaciones

Fig. 14. Control radiográfico del puente cementado.

Fig. 15. Puente sobre el modelo después de la cocción de glaseado.


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para una restauración y carga inmediata. Las reglas esta-blecidas para la carga inmediata deben ser estrictamenteobservadas. Una planificación meticulosa es esencial.

La colocación de implantes transgingivales requiere unpoco de experiencia en procedimientos quirúrgicos. Lasencillez de insertar implantes de compresión de una pie-za no puede cambiar el hecho de que se pueden presen-tar obstáculos. Estos no podrían ser evidentes si se ocultala arquitectura del hueso. Juzgar mal estas situacionespuede traer complicaciones o fracasos. Es obligatorio unCT escáner si no obtenemos la información mínima nece-saria en una planificación convencional. Ofrecerá una

seguridad adicional al clínico y al paciente. Sin embargo,no damos nuestra aprobación completa a la planificaciónasistida por ordenador. Mientras los enfoques de este tipoestán siendo defendidos en general actualmente, podríaser una equivocación delegar cualquier decisión en lacolocación de los implantes enteramente a los nuevos yemergentes institutos que utilizan avanzados equipos dediagnóstico en 3D. Una colaboración cercana con el labo-ratorio es indispensable. Esta es la clave para un mayoréxito. Un verdadero compañerismo y la colaboración quese ha desarrollado en estos últimos años es el camino aseguir en el futuro8.

Fig. 16. Resultado final cinco días después.

Publicado en Dentale Implantologie& Parodontologie, mayo 2008

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