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Regularidad y contingencia: dos de los pilares conceptuales de la
inferencia causal
Jorge Bacallao Gallestey
FRATEROS / 2014
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El razonamiento crítico es la aplicación consciente de las habilidades del intelecto para decidir el nivel de confianza que uno debe tener en una proposición a la luz de la evidencia disponible.
El autor
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PREMISAS
• El concepto de causa es controversial.• Es imposible identificar causas (salvo quizás en
casos triviales) con la probable excepción de los estudios controlados y aleatorizados (no sin reservas).
• Para afrontar y solucionar los problemas es deseable y conveniente (¿imprescindible?) identificar sus causas.
No se puede renunciar a la inferencia causal
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Toda teoría es una explicación causal. El propósito de la ciencia es explicar, y la explicación es siempre causal.
Schmidt FL en: American Psychologist 1992; 47: 1173 - 1181
Muchos filósofos creen que la clave para la comprensión de las explicaciones científicas radica en el concepto de causalidad.
Okasha S. Philosophy of science: a short introduction. New York. Oxford Univ. Press. 2002
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La posibilidad de discernir relaciones causales a partir de los datos crudos forma parte de los sueños de los filósofos desde los tiempos de Hume.
Pearl J. Causality: Models, reasoning and inference. (2nd. Ed). NY. Cambridge Univ Press. 2009
El desarrollo de la ciencia occidental se basa en dos grandes conquistas: la invención de la lógica formal en la Geometría Euclideana…y el descubrimiento de la posibilidad de inferir relaciones causales mediante la experimentación sistemática.
Albert Einstein. Citado por Boorstin D. Clepatra´s Nose: Essays on the unexpected. NY. Random House. 1994
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MOTIVACIONES
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Los datos de la investigación científica
infradeterminan las hipótesis que se ponen a
prueba: no aportan refutaciones ni
demostraciones. (INFRADETERMINACIÓN)
Los investigadores deben interpretar los
resultados y para hacerlo deben recurrir a
valores tanto científicos, como
extracientíficos. (INCONMENSURABILIDAD)
INFRADETERMINACIÓN E INCONMENSURABILIDAD
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De la infradeterminación empírica de las
hipótesis y las teorías científicas surge la
inconmensurabilidad (o la
inconmensurabilidad parcial): diferentes
investigadores sostienen opiniones también
diferentes acerca de los criterios científicos y
de los valores extracientíficos (posiciones
morales, normas culturales, principios
ideológicos) para evaluar los hechos
científicos o los datos de la investigación.
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TRES HISTORIAS ALECCIONADORAS
Consumo moderado de alcohol y cáncer de mama
Wynder & Harris (1989): “nuestra revisión sistemática no sugiere que el consumo moderado de alcohol sea un factor etiológico importante para el cáncer de mama”
Hiatt (1990): “las mujeres con factores de riesgo para el cáncer de mama, deben limitar su consumo de alcohol”
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TRES HISTORIAS ALECCIONADORAS
Aborto inducido y cáncer de mama
Brind et al (1996): 5,000 mujeres que tuvieron abortos inducidos fallecen cada año a causa de un cáncer de mama. Hay una relación causal entre ambos eventos.
Michels & Wilett (1996): la relación entre el aborto inducido y el cáncer de mama no es causal y probablemente ni siquiera exista tal asociación.
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TRES HISTORIAS ALECCIONADORAS
Terapia trombolítica inmediata en el lugar del episodio cardiovascular
vs
Terapia trombolítica hospitalaria luego de dos horas de ocurrido el episodio
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¿Cómo puede ocurrir que publicaciones contemporáneas en revistas científicas
reputadas y que examinan los mismos datos, arriben a conclusiones diametralmente
diferentes?
EL EJERCICIO DE LA INFERENCIA CAUSAL
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Los fines de la inferencia causal
Formular conclusiones acerca de la naturaleza causal de las asociaciones.
Orientar el camino hacia las investigaciones futuras (formular nuevas y más relevantes preguntas).
Formular recomendaciones para la acción en los ámbitos de la clínica y de la salud pública.
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CRITERIOS CIENTÍFICOS
Especificidad
Fuerza de la asociación
Consistencia
Coherencia
Temporalidad
The Surgeon General´s Committee (DHEW, 1964)
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CONSISTENCIA
Wynder & Harris: “la evidencia es inconsistente porque no todos los estudios muestran un riesgo aumentado de cáncer de mama como resultado del consumo de alcohol”
Hiatt: “la evidencia de asociación en 10 de los 16 estudios caso-control y en 5 de los 6 estudios de cohorte, representa un nivel de consistencia razonable para los estudios epidemiológicos”
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FUERZA DE LA ASOCIACIÓN
Wynder & Harris: (a) la magnitud del riesgo relativo (menos de 2,0 en la mayoría de los estudios) es expresión de asociaciones débiles; (b) hay inconsistencia en la reproducibilidad de las curvas dosis-respuesta.
Hiatt: (a) Los riesgos relativos son “modestos” pero se replican de modo consistente en buena parte de los estudios; (b) es natural esperar relaciones dosis-respuesta cualitativamente diferentes en estudios que miden el consumo de alcohol de diferentes maneras.
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ESPECIFICIDAD
Wynder and Harris: De los 4 estudios que examinaron todos los tipos de bebidas alcohólicas, un estudio no mostró el efecto (incremento del riesgo de cáncer) para todos los tipos de bebida, por lo que el criterio de especificidad no se verifica.
Hiatt: Aunque la especificidad (una enfermedad – una causa) es rara en la causalidad de las enfermedades crónicas, “se encontró que cada uno de los tres tipos principales de alcohol tiene una asociación estadística significativa en más de un estudio”
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regular. (Del lat. regulāris). adj. Ajustado y conforme a regla. || 2. Uniforme, sin cambios grandes o bruscos
DRAE
contingente. (Del lat. contingens, -entis, part. act. de contingĕre, tocar, suceder). adj. Que puede suceder o no suceder. || 2. m. contingencia (ǁ cosa que puede suceder
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INFERENCIA CAUSAL
La acción de derivar (extraer, concluir la existencia de) relaciones causales a partir de:
• asociaciones observadas en datos no experimentales
• asociaciones obtenidas en estudios experimentales
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Los dos escenarios fundamentales de la inferencia causal…
• Observando el mundo, ¿cómo sé que un factor X es causa de un efecto Y? (Ej: ¿cómo sé si el bajo peso al nacimiento es causa de enfermedades crónicas en el adulto?)
• Experimentando, ¿cómo sé que una intervención, política, o programa permitió lograr tal o cual efecto? (Ej: ¿cómo sé si una acción promocional consigue incrementar la adherencia al tratamiento en sujetos hipertensos? )
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INTERVENCIÓN RESULTADOS O EFECTOS
¿?
PROBLEMA
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FACTOR DE EXPOSICIÓN
DAÑO
¿?
PROBLEMA ANÁLOGO
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Dos metáforas gráficas de la causalidad
• Las cadenas causales
• Las redes causales
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Una cadena causal
Efecto
Causa primaria
Causas intermediarias
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Conceptual framework
Health service utilisation
Child mortality
Distance from health facility
Urban/rural residence
Financial resources
Education
Child nutrition
Access to water sanitation
Breast feeding
Exposure to infection
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Pero, para comenzar… ¿qué es una causa?
A es causa de Y si es una parte necesaria, pero insuficiente, de una condición que, por su parte, es innecesaria pero suficiente para B”
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Hothman KJ, Greenland S. Causation and causal inference in Epidemiology. Am J Public Health 2005; 95: S144-S150.
El enfoque de las causas suficientes
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• Sin A no hay Y
• Si eliminamos A, erradicamos a Y
• Pero A podría ser refractario a cualquier acción
• Desde A hasta J el nivel de anclaje puede ser individual, familiar o comunitario (distal o proximal)
•¿B, C y J tienen la misma importancia?
• ¿Importancia clínica o importancia para la SP? (Una malformación cerebral vascular congénita puede ser causa de Y )
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¿Cómo medir la importancia de un factor cualquiera?
1. El riesgo atribuible en los expuestos
expuestos no expuestos
expuestos no expuestos
expuestos
(%) *100%
RAE I I
I IRAE
I
2. El riesgo atribuible en la población
expuestos
expuestos población
expuestos
(%) *100%
poblaciónRAP I I
I IRAP
I
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Algunos ejemplos…
Unos campistas encienden imprudentemente una
hoguera en un monte y se inicia un incendio.
La causa del incendio es el acto irresponsable de los campistas, ¿no? Pero… ¿y el oxígeno del aire? ¿y el hecho de que las matas del monte estaban secas?
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H Ox
Ms Incendio
Diagrama causal 1
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HOx
Ms Incendio
Diagrama causal 2
Clima
Altitud
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H
Incendio
Diagrama causal 3
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H
OxMs
Incendio
Diagrama causal 4
Ms y Ox: causas regulares
H: causa contingente
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Otro ejemplo
X es el hijo de una madre adolescente, nace a término pero con peso inferior a 2,500g y pronto recupera el peso. Recibe pocos estímulos en el hogar y luego presenta retraso escolar y bajo rendimiento intelectual. Sus hábitos de vida como adulto reproducen los que conformaron el entorno de un hogar disfuncional. A los 40 años, alcohólico y obeso, muere de un accidente vascular hemorrágico, luego de una crisis hipertensiva y de un episodio de violencia en su propio hogar. X vive en Arroyo Naranjo y llegó vivo a Julio Trigo, pero bastante tiempo después de los primeros síntomas.
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muerte
AVHE
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muerte
CHip Viol
AVHE
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muerte
CHip Viol
AVHENo adherencia
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muerte
CHip Viol
AVHENo adherencia
Distancia
Obesidad Alcoholismo
HTA
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Obesidad Alcoholismo
HTA
BPN
RE+BRI
BNE HOGAR DISF_2
MA HOGAR DISF_1
Escasa conciencia de riesgo
No adherencia
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BPN
RE+BRI
BNE HOGAR DISF_2
MA HOGAR DISF_1
VARIABLE LATENTE • Educación
• Condición socioeconómica
• Condición sociocultural
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Lecciones aprendidas
• Los efectos causales se ajustan al paradigma del curso de la vida y exhiben efectos intergeneracionales.
• La noción de causalidad es condicional: A es causa de Y si es una condición necesaria de un complejo causal suficiente. Algo puede ser causa en un contexto y no serlo en otro.
• La causalidad se expresa en niveles múltiples.
• Las causas son regulares o contingentes, pero regularidad y contingencia no son conceptos invariantes.
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Y A B C D J
A,B,C,D,…,E factores regulares
ε pluralidad de factores contingentes
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Una pregunta clave
¿En qué puntos de la red causal serían más efectivas y eficientes las intervenciones?
Enfoque de los determinantes de la salud.
Enfoque del curso de la vida.
Enfoque jerárquico o multinivel
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Conjeturas e interrogantes
• No se puede modificar la densidad de O en el aire, ni cambiar las condiciones climáticas, pero se puede promover conductas más responsables en los campistas.
• ¿Cómo enfrentar el embarazo adolescente?
• ¿Cómo promover conciencia de riesgo para evitar los hábitos tóxicos en la embarazada y una adecuada nutrición prenatal?
• ¿Cómo prevenir la obesidad y el alcoholismo?
• ¿Cómo combatir la violencia intrafamiliar?
• ¿Cómo incrementar la adherencia al tratamiento?
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Conjeturas e interrogantes
• ¿Cómo disminuir los tiempos entre los primeros síntomas y la asistencia al servicio?
• ¿Cómo mejorar las redes viales y la calidad y disponibilidad del transporte?
• ¿Cómo disminuir o erradicar las desigualdades en la calidad y disponibilidad de los servicios?
• ¿Cómo evitar la transmisión intergeneracional de las conductas no saludables e irresponsables?
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La misión del hombre de ciencia moderno no es encontrar soluciones, sino plantear preguntas fecundas
Norberto Bobbio