reglas de predicción clínica

Pruebas diagnósticasReglas de predicción clínica

Dr. Giordano Pérez Gaxiola

Tuesday, June 12, 12

www.sinestetoscopio.com ｜ [email protected]

Adams ST. BMJ 2012;344:d8312


mailto:[email protected]



“...el�� arte�� de�� la�� medicina�� se�� reduce�� a�� jugar�� los�� porcentajes�� y�� predecir��

desenlaces...”

Adams ST. BMJ 2012;344:d8312





• Mujer 45 años

• Dolor torácico, pleurítico, de 30 min, lado derecho, dificultad para respirar

• Tomando anticonceptivos

• ¿Qué probabililidad estiman? (8 médicos, residentes, estudiantes)

¿Tiene T.E.Pulmonar?

EBM 2002; 7:132-133





• Mujer 45 años

• Dolor torácico, pleurítico, de 30 min, lado derecho, dificultad para respirar

• Tomando anticonceptivos

• ¿Qué probabililidad estiman? (8 médicos, residentes, estudiantes)

¿Tiene T.E.Pulmonar?

EBM 2002; 7:132-133

¡Respuesta variaba de 5 a 80%!





Toma de decisiones en la práctica diaria






• Opción 1: corazonadas, al chile, a ojo de buen cubero






• Opción 1: corazonadas, al chile, a ojo de buen cubero

• Opción 2: proceso sistemático para reducir la incertidumbre





Durante la consulta





P

Durante la consulta





P R

Durante la consulta





P RP

Durante la consulta





P RP

R

Durante la consulta





P RP

R

P P

R

R

Durante la consulta





P RP

R

P P

R

RDxs:

a,b,c...

Durante la consulta





P RP

R

P P

R

RDxs:

a,b,c...

P.Dx1,2,3...

Durante la consulta





P RP

R

P P

R

RDxs:

a,b,c...

P.Dx1,2,3...

Dxs:a,c...

Durante la consulta





P RP

R

P P

R

RDxs:

a,b,c...

P.Dx1,2,3...

Dxs:a,c...

Tx, Pronóstico

Durante la consulta




www.sinestetoscopio.com ｜ [email protected], June 12, 12




Reglas de predicción

Análisis de probabilidad

Modelos predictivosReglas de decisión

Puntajes

Scores de riesgo

Escalas





Ayuda en la toma de decisiones

Reglas de predicción

Análisis de probabilidad

Modelos predictivosReglas de decisión

Puntajes

Scores de riesgo

Escalas





¿Qué son las RPC?





Reglas de predicción clínica

• Herramientas matemáticas para ayudar en la toma de decisiones

• Estimar la probabilidad de un desenlace

• Sugerir un diagnóstico

• Predecir respuesta a un tratamiento

• ≈ pruebas diagnósticas

Ochoa Sangrador C. Evid Pediatr. 2009; 5: 28.





1995 2005 2012

Artículos sobre RPC

Búsqueda en PubMed: "Decision Support Techniques"[Mesh]





6743

27217

51023

1995 2005 2012

Artículos sobre RPC

Búsqueda en PubMed: "Decision Support Techniques"[Mesh]





Fases hasta la práctica diaria






Desarrollo






Desarrollo Validación






Análisis de impacto








ImplementaciónDesarrollo Validación








Mayoría de artículos en PubMed





¿Cómo se desarrollan las RPC?





RPC





RPC

Puntajes derivadosde análisis univariado





RPC

Puntajes derivadosde análisis univariado Modelos predictivos

derivados de análisis multivariado





RPC



Nomogramas





RPC



Nomogramas

Predicción usando redes neuronales

artificiales





RPC



Nomogramas


artificiales

Árboles de

decisión





Análisis univariado

Score de Alvarado para apendicitisScore de Alvarado para apendicitisMigración del dolor 1

Náusea/vómito 1

Anorexia 1

Dolor en FID 2

Rebote 1

Fiebre 1

Leucocitosis 2

Neutrofilia 1

5-6: Posible7-8: Probable>9: Muy probable

Alvarado. Ann Emerg Med.1986 May; 15 (5):557–564





Análisis multivariado

Prueba diagnóstica LR+ LR-

1 factor

2 factores

3 factores

4 factores

1.4 ∞

2.8 0.15

5.4 0.5

16 0.8

Escala para diagnóstico de artritis sépticaFiebre + incapacidad para apoyar + VSG ≥ 40 + BH 12,000 leucos

Kocher. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(8):1629-1635





( )Tuesday, June 12, 12




Nivel sanguíneo de “x”

Prop

orci

ón d

e pa

cien

tes

Pacientes enfermosPacientes sanos

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23






Prop

orci

ón d

e pa

cien

tes


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Si el punto de corte es 6, sensibilidad = 100%






Prop

orci

ón d

e pa

cien

tes


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Si el punto de corte es 6, sensibilidad = 100%

Si el punto de corte es 14, especificidad = 100%





Punto de corte Sensibilidad Especificidad

6

10

14

100% 80%

90% 90%

80% 100%





Sens

ibili

dad

Especificidad

100%

80%

50%

100% 80% 50%





AUC

Sens

ibili

dad

Especificidad

100%

80%

50%

100% 80% 50%





( )Tuesday, June 12, 12




Análisis multivariado

Prueba diagnóstica LR+ LR-

1 factor

2 factores

3 factores

4 factores

1.4 ∞

2.8 0.15

5.4 0.5

16 0.8

Escala para diagnóstico de artritis sépticaFiebre + incapacidad para apoyar + VSG ≥ 40 + BH 12,000 leucos






Nomogramas







Nomogramas

Pediatrics 2011;127;e607





Red neuronal artificial

Adams ST. BMJ 2012;344:d8312





¿Cuál es mejor?

Red neuronal artificial Regresión logística

Predice mejor los desenlaces

Mejor para identificar relaciones causales entre variables dependientes e

independienteso

Para entender el efecto de variables en un desenlace

Adams ST. BMJ 2012;344:d8312





Árbol de decisiónCART analysis

Adams ST. BMJ 2012;344:d8312

¿Factor 1 presente?

¿Factor 2 presente? ¿Factor 2 presente?

Probable desenlace A

Probable desenlace B

Probable desenlace C

Probable desenlace D

SI

SI

NO

SINO NO





Comparando varios modelos

Modelo AUC IC 95%

Árbol de decisión (C5)

Red neuronal artificial

Support vector machine

APACHE III (regresión)

0.892 0.884-0.900

0.874 0.866-0.881

0.876 0.868-0.883

0.871 0.865-0.877

Predicción de mortalidad

Kim S. Healthc Inform Res. 201I;17(4):232-243.





Comparando varios modelos

Kim S. Healthc Inform Res. 201I;17(4):232-243.





“Hojas” en árbol de decisióntienen poca información

∴pueden ser menos exactos

que otros modelos

Adams ST. BMJ 2012;344:d8312





RPC



Nomogramas


artificiales

Árboles de

decisión





RPC








Decepción :(

Desarrollo

Ej. RPC para identificar infección bacteriana severa en niños con fiebre sin foco aparente

AUC 0.83

J Clin Epidemiol. 2003;56(9):826-32.




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14505766#



Decepción :(

Desarrollo

Ej. RPC para identificar infección bacteriana severa en niños con fiebre sin foco aparente

AUC 0.83

Validación

¡AUC 0.57!

J Clin Epidemiol. 2003;56(9):826-32.







Validación

• P: niños con traumatismo en pie/tobillo en MTY

Cuello-García C. An Pediatr (Barc) 2004;60(5):454-8





Validación


• I: criterios de Ottawa






Validación



• C: RX y seguimiento






Validación



• C: RX y seguimiento

• O: diagnóstico de fracturas clínicamente significativas






Validación

Sensibilidad: Especificidad:






Validación

Sensibilidad: Especificidad:


100%6%








Población

Muestra

Exposición a RPC

Consulta “normal”

Desenlaces





Decepción :(

• P: 29 residencias para personas mayores en ALE

Meyer G. Age Ageing 2009;38(4):417-423






Decepción :(


• I: escala validada para prevenir caídas (Downton index)







Decepción :(



• C: no usar la escala (juicio clínico de la enfermera)







Decepción :(




• O: caídas







Decepción :(




• O: caídas

• Resultados: sin diferencias







RPC








Predicen que se va a usar en la práctica

Implementación

Toll DB. Journal of Clinical Epidemiology 2008;61:1085-94






Implementación

1. Familiaridad con la RPC durante la escuela/residencia







Implementación


2. Confianza en la utilidad de la RPC







Implementación


2. Confianza en la utilidad de la RPC

3. Facilidad de uso






Facilidad de uso





RPC. En resumen





RPC. En resumen

• Herramientas matemáticas que ayudan en toma de decisiones





RPC. En resumen


• Proceso sistemático sobre capacidad predictiva de signos, síntomas, exámenes...





RPC. En resumen


• Proceso sistemático sobre capacidad predictiva de signos, síntomas, exámenes...

• No sustituyen experiencia





Dudas o comentarios


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