FORMULARIO DE SOLICITUD PARA INSPECCIONIMPORTACION DE ROPA USADA. NOTA TECNICA 62

A. INFORMACION RELATIVA AL IMPORTADOR

1 NOMBRE (FISICO O JURIDICO):

2 CEDULA (FISICO O JURIDICO):

3 TELÉFONOS: 4 FAX: 5 CORREO ELECTRONICO:

6 DIRECCION:

B. INFORMACION DE ENVIO7 VENDEDOR, DIRECCION, PAIS: 8 CONSIGNATARIO, DIRECCION:

9 CONOCIMIENTO DE EMBARQUE:

10 FACTURA: 11 PUERTO DE EMBARQUE/DESEMBARQUE

12 ADUANA DE DESALMACENAJE:

13 PAIS DE ORIGEN: 14 MODALIDAD TRANSPORTE:

15 AGENCIA ADUANAL, N° LICENCIA:

16 TRAMITE (MOTIVO DE IMPORTACION):

C. INFORMACION DE MERCANCIAS17 CLASIFICACIÓN: 18 DESCRIPCION DE LA MERCADERIA

19 CANTIDAD U/M: 20 FABRICANTE:

21 PERMISO DE FUNCIONAMIENTO FUMIGADORA: 22 VENCIMIENTO DEL PERMISO:

23 METODO DE FUMIGACION: 24 QUIMICO EMPLEADO:

25 ALMACEN FISCAL: 26 DIRECCIÓN ALMACENFISCAL:

D. USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DEL MINISTERIO DE SALUD27 FUNCIONARIO QUE RECIBE: 28 NUMERO DE TRAMITE:

DRRS-ARS -NT62 (Consecutivo)

29 FECHA DE RECEPCION: 30 SELLO DE RECIBIDO:

RESULTADO DE INSPECCION:

FECHA: ______________

DE ACUERDO A LA INSPECCIÓN REALIZADA, SE CONCLUYE QUE:

SI CUMPLE CON LOS REQUISITOS PARA AUTORIZAR LA IMPORTACIÓN: NO CUMPLE CON LOS REQUISITOS PARA AUTORIZAR LA IMPORTACIÓN:

ESPECIFIQUE:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA FUNCIONARIO: __________________________/________________________________ SELLO

El formulario aprobado, con la debida firma del funcionario que realiza la inspección y sello de la DRRS o el DARS, deberá adjuntarse al Formulario de Autorización de Desalmacenaje (FAD)

Original: Interesado Copia: Archivo /Dirección Atención al Cliente