registro gerap g 029 marcos felipe varela núño
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HOJA DE REGISTRO
FECHA
DIA MES AÑO NUM. FOLIO
QRZDISTINTIVO DE LLAMADA DEL ELEMENTO
09 FEBRERO 2009 G-029
NOMBRE COMPLETO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
VARELA NUÑO MARCOS FELIPE
DIRECCIÓNCALLE PRINCIPAL NUMERO ENTRE LAS CALLES COLONIA
CORAL NEGRO M-21 Lt-18
CIRCUITO DELFIN Y TEZAL JARDINES SOL
TELEFONOS
TELEFONO DE CASA TELÉFONO CELULARFECHA DE NAC
DIA MES AÑO EDAD
624-173 15 03 624-35566 31
26 MAYO 1974 34
LUGAR DE NAC
CIUDAD MUNICIPIO ESTADO PAIS TIEMPO DE RESIDIR EN ESTA CIUDAD
CD. MADERO TAMAULIPAS MEXICO 11 AÑOS
ESTADO CIVIL
SEXOM F
C.U.R.P.NUMERO DEL CURP PERSONAL
CASADO X VANM740526HTSRXR07
COMPLEXION FÍSICA Y ESTADO DE SALUDESTATURA
METROS CMS PESO
KILOGRAMOS COMPLEXION
ROBUSTA, DELGADA, MEDIANA CABELL
O
COLOR
1.75 82 DELGADA NEGRO
OJOSCOLOR
NARIZTIPO
CARA
FIGURABOCA
TAMAÑO
CEJASTIPO
NEGROS CHATA REDONDA NORMAL
DELGADAS
SEÑAS PARTICULARESCICATRICES, LUNARES, ETC. TIPO DE
SANGRE
GRUPO SANGUINEO SIGNO
O POSITIVOALERGICO A
MEDICAMENTO, FIBRAS, ALIMENTOS, ETC. DISCAPACIDAD?
TIPO DE DISCAPACIDAD
NINGUNA HASTA EL MOMENTOPADECIMIENTOS
TIPO DE ENFERMEDAD / MENCIONAR SI EL PADECIMIENTO ES CONTAGIOSO
DIABETES + HIPERTENSION ARTERIAL
INFORMACIÓN FAMILIAR Y DE TRABAJOFAMILIAR N O M B R E FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
CONYUGE GRICELDA PEREZ AYALA 29 OCTUBRE 1969 38
HIJOSSEBASTIAN VARELA PEREZXIMENA VARELA PEREZAXEL VARELA GUZMAN
LUGAR DE TRABAJO
NOMBRE O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA
TIPO ACTIVIDADACTIVIDAD QUE DESARROLA
SOPORTE VITAL CONSULTOR
DIRECCIÓN EMPRESA
CALLE PRINCIPAL NÚMERO COLONIA TELEFONOS
LADA TELEFONO(S) EXTS.
CHICHIMECAS M-21 Lt-18 624-105 17 36HORARIO TRABAJO SIN HORARIO SABEN DE SU
VOLUNTARIADO?SI N
OESCOLARIDAD Y CAPACITACIONES
ESCOLARIDAD
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN NIVEL ULTIMO GRADO CURSADO CERTIFICADO
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA LICENCIATURA TERCERO SI
CAPACITACIONES(FAVOR DE ANOTAR LAS 3 MAS IMPORTANTES)
INSTITUCIÓN CAPACITADORA TIPO DE CAPACITACION PERIODO CONSTANCIA?
CRUZ ROJA MEXICANA TUM 1991-1992 SIOFDA EDAN, APD, CPI, APAA 1992-1995 SICENAPRED INSTRUCTOR EN PC 2002-2005 SI
IDIOMAS QUE DOMINA ESPAÑOLDATOS DEL VEHÍCULO
G.E.R.A.P.G.E.R.A.P. GRUPO ESPECIAL DE RESCATE Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIAGRUPO ESPECIAL DE RESCATE Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
DE PROTECCIÓN CIVIL, ASOCIACIÓN CIVILDE PROTECCIÓN CIVIL, ASOCIACIÓN CIVIL
MARCA NISSAN MODELO
1996 TIPO SEDAN SENTRA COLOR
BLANCO
PLACAS
443 PMJ 9 CARACTERISTICAS
RADIO?
S N TORRETA? S N SIRENA?
S N 4X4? S N OTRO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL CON EL QUE CUENTASEQUIPO COMPLETO PARA ATENCION PREHOSPITALARIA Y RESCATE.
RECOMENDACIONES PERSONALESNOMBRE PARENTESCO TELEFONO
JUAN CARLOS GUEVARA SARABIA AMIGO 624 355 43 49FRANCISCO COTA MARQUEZ AMIGO 624 122 48 16
ACUERDO DE NO RESPONSABILIDAD DE MENORES DE EDADPor medio de la presente declaro estar de acuerdo con que mi hijo _________________________________, menor de edad, preste servicio voluntario en la Coordinación Municipal de Protección Civil; así mismo, acuso conocimiento de los riesgos que este tipo de actividad representa para la integridad física del mismo, por lo que libero a esa dependencia de cualquier responsabilidad en caso de que ocurra algún accidente donde pudiera resultar lesionado. Firmo de conformidad:
Nombre y Firma del Padre o TutorCUESTIONARIO
¿COMO SUPO DEL GRUPO VOLUNTARIO?
POR UN AMIGO
¿QUE ESPERA DEL GRUPO?
PODER AYUDAR POR MEDIO DE EL A LA COMUNIDAD
¿HABIAS ESTADO ANTES EN UN GRUPO? ¿DONDE?
SI, CRUZ ROJA MEXICANA
¿QUE RAMA TE INTERESA? Rescate
X Atención Prehospitalaria
X Servicio Social Otro
DATOS COMPLEMENTARIOS
FOTOGRAFÍA Y DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN DE CONDICIONESHUELLA PULGAR
DERECHOHUELLA PULGAR
IZQUIERDOCON LA FIRMA DEL PRESENTE DOCUMENTO DECLARO ESTAR DE ACUERDO EN PARTICIPAR COMO VOLUNTARIO DENTRO DE LA COORDINACIÓN MUNICIPAL DE PROTECCIÓN CIVIL, CUMPLIENDO LO ESTABLECIDO EN LA NORMATIVIDAD VIGENTE DE ESTA DEPENDENCIA, ASÍ COMO LO QUE SEÑALA EL REGLAMENTO INTERNO DEL VOLUNTARIADO DE PROTECCIÓN CIVIL. ASÍ MISMO, ME COMPROMETO A ACATAR LAS ÓRDENES QUE EMANEN DE MIS SUPERIORES Y MOSTRAR RESPETO Y APOYO A MIS COMPAÑEROS, TANTO VOLUNTARIOS COMO TRABAJADORES. ASÍ MISMO, DEBERÉ CONDUCIRME CON RESPONSABILIDAD, HONRADEZ, LEALTAD Y SINCERIDAD. MI PRIORIDAD DEBERÁ SER EL SERVICIO A MI COMUNIDAD Y LA SALVAGUARDA DE LA VIDA DE LOS CIUDADANOS, POR LO QUE ME COMPROMETO A BUSCAR SIEMPRE LA SUPERACIÓN PERSONAL A BASE DE CAPACITACIÓN Y OBTENER LA EXPERIENCIA NECESARIA QUE ME DARÁ MI PARTICIPACIÓN DENTRO DE ESTA AGRUPACIÓN.
ESCRIBIR NOMBRE COMPLETO DE PUÑO Y LETRA / FIRMA DE ACEPTACIÓN DEL VOLUNTARIO
DOCUMENTACIÓN ENTREGADA
PARA USO EXCLUSIVO
DE LA CMPC
ACTA NACIMIENTO CONSTANCIA ESTUDIO CONSTANCIA CAPACITACIÓNES
FOTOGRAFÍAS CARTA NO ANTECEDENTES
COPIA CREDENCIAL ELECTOR
FECHA SOLICITUD
FECHA ACEPTACION
FIRMA RESP.
ASIGNADO A:
SUPERVISADO POR:
FIRMA PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN FIRMA COMANDANTE GRUPO GERAP
ESTA SOLICITUD SE ELABORA POR TRIPLICADO, QUEDANDO EL ORIGINAL PARA LA ASOCIACIÓN, EL DUPLICADO PARA LA COMANDANCIA DE GERAP Y EL TRIPLICADO PARA EL SOLICITANTE DE INGRESO. Domicilio de GERAP: Coordinación Municipal de Protección Civil Av. Sierra la Victoria y Luis Gonzaga – 8 Oct– La Paz, B.C.S. / Tel. (612)-121-36-34 / Email: [email protected]