registro de accidente interna.pdf

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OHSAS 18001

PROCEDIMIENTO PARA NOTIFICACiN INTERNA, AVISO,INVESTIGACiN Y REGISTRO DE ACCIDENTES

CODIGO: PHAS-14

CONTENIDO

REVISION

FECHA

HOJA

N.- 03

JUL. 2013

1 de 7

1. OBJETO2. ALCANCE3. DEFINICIONES4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA5. RESPONSABILIDAD6. EJECUCION7. ANEXOS

ELABORADO REVISADO APROBADO

Cargo: Jefe de la Unidad de Seguridade Higiene del TrabaloMedico Ocupacional

Cargo: Jefe de Seguridad y SaludJefe de Gestin de Procesos yCalidad

Cargo: Gerente de Ambiente, Seguridady Responsabilidad

Firma: Finna:

~_1lE.tIIl1aAPOT.tIlLE YSNEN'ElIO

OHSAS 18001

1. OBJETO:

PROCEDIMIENTO PARA NOTIFICACiN INTERNA, AVISO,INVESTIGACiN Y REGISTRO DE ACCIDENTES

CODIGO: PHAS-14

REVISION

FECHA

HOJA

N.- 03

JUL. 2013

2 de 7

Establecer la metodologla a seguir para la notificacin interna, aviso, investigacin y el reporte de losaccidentes que se ocurren en la empresa.

2. ALCANCE:

El presente procedimiento aplica a los accidentes laborales gue ocurren en la Empresa.

3. DEFINICIONES:

3.1 Accidente de trabajo: Todo suceso imprevisto, repentino no deseado gue ocasione al trabajadorlesin corporal. perturbacin funcional o la muerte inmediata o posterior, con ocasin o consecuenciadel trabajo gue ejecuta por cuenta ajena, cuando se produjere en los siguientes eventos:

a) El que se produjere en el lugar de trabajo. o fuera de l con ocasin o como consecuencia delmismo.

b) El que ocurriere en la ejecucin de rdenes del empleador o por comisin de servicio. fuera delpropio lugar de trabajo, con ocasin o como consecuencia de las actividades encomendadas.

c) El que ocurriere por la accin de terceras personas o por accin del empleador o de otrotrabajador durante la ejecucin de las tareas y que tuvieren relacin con el trabajo.

d) El que sobreviniere durante las pausas o interrupciones de las labores, si el trabajador sehallare a orden o disposicin del patrono.

e) El que ocurriere con ocasin o como consecuencia del desempeo de actividades gremiales osindicales de organizaciones legalmente reconocidas o en formacin.

3.2. Accidente "in ilinere" (en trnsito): Cuando el accidente y/o incidente ocurre en el trayecto deltrabajo a casa o de la casa al trabajo. Siempre y cuando el recorrido se sujete a una relacincronolgica de inmediacin entre las horas de entrada y salida del trabajador.

En estos casos deber comprobarse la circunstancia de haber ocurrido el accidente en el trayectodel domicilio al trabajo o viceversa, mediante la apreciacin libre de pruebas presentadas einvestigadas por la Institucin.

El trayecto no podr ser interrumpido o modificado por motivos de inters personal, familiar osocial.

3.3 Investigacin de Accidentes Conjunto de acciones tendientes a establecer las causas reales,potenciales y fundamentales que originaron el accidente de trabajo para plantear soluciones queeviten su repeticin.

3.4. Responsable del Equipo de trabajo: Trabajador o servidor designado por el jefe de ladependencia para supervisar las tareas de acuerdo a las rdenes de trabajo emitidas.

4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA:

Constitucin Politica de la Republica del Ecuador Instrumento Andino de Seguridad y Salud en el Trabajo (Decisin 5841. Cdigo del Trabajo Cdigo de la Salud

PI.IllA"ml'OUT_llE REVISION N.- 03AO.M.POTJl8LEYSNElllEno PROCEDIMIENTO PARA NOTIFICACiN INTERNA, AVISO,

INVESTIGACiN Y REGISTRO DE ACCIDENTESFECHA JUL. 2013

OHSAS 18001CODIGO: PHAS-14 3 de 7

HOJA

Reglamento 2393 de Seguridad y Salud de los Trabajadores y Mejoramiento del Medio Ambientedel Trabajo (Reg. Of. 565 del 17 de Noviembre de 1986)

Reglamento General del Seguro de Riesgos del Trabajo del IESS (Resolucin C.1. 3901 dictadapor el Consejo Superior el 10 de noviembre de 2011

SART.- Sistemas de Auditoria de Riesgos del Trabajo Resolucin CD.333 Reglamento Interno de Seguridad y Salud Contratacin Colectiva Norma OHSAS18001

5. RESPONSABILIDAD:

El Gerente de Ambiente, Seguridad y Responsabilidad es responsable de aprobar y supervisar elcumplimiento del presente procedimiento.

El Jefe de Seguridad y Salud revisa el procedimiento junto con el Jefe de Gestin de Procesos yCalidad. El Jefe del Departamento de Seguridad y Salud es el responsable de hacer cumplir elprocedimiento a travs de las unidades gue conforman el departamento; dependencias gue elaboran,actualizan y ejecutan el procedimiento.

Los Jefes departamentales y de Unidad son los responsables de notificar los accidentes ocurridos ensus respectivas reas a fin de dar cumplimiento al presente procedimiento. Las JefaturasDepartamentales, de Unidad. Jefes inmediatos y/o responsables del eguipo de trabajo, tienen laresponsabilidad de difundir y aplicar el presente procedimiento y de participar en la investigacin delos accidentes, gue ocurran en el rea de su competencia y participan en la definicin de lasrecomendaciones gue genere la investigacin del accidente de trabajo.

El Trabajador gue sufre el accidente, los compaeros de trabajo y los familiares, si es necesario,proporcionarn informacin en el proceso de reporte e investigacin.

La aplicacin de medidas correctivas y/o preventivas, derivadas de la investigacin de accidentes ygue han sido acordadas con el jefe inmediato del accidentado. sern de cumplimiento obligatorio paralos empleados y funcionarios de la EPMAPS involucrados.

6. EJECUCION:

6.1. Entrega del Formulario NOTIFICACiN DE INCIDENTES/ACCIDENTES

El Departamento de Seguridad y Salud a travs del tcnico responsable de la Unidad deSeguridad e Higiene del Trabajo enviar via correo electrnico. el formulario de Notificacin deIncidentes y Accidentes,

6.2. Notificacin Interna de Accidentes

El responsable del equipo de trabajo, jefe, coordinador o responsable de cada rea, informar a laUnidad de Seguridad e Higiene del Trabajo la ocurrencia del accidente en un plazo mximo de 48horas de ocurrido el siniestro utilizando el Formulario "Notificacin Interna de Incidente y/oAccidente". Anexo 1(mismo formato de incidentes).

El tcnico de Seguridad y Salud responsable registrar el accidente en el Cuadro de AccidentesReportados, Anexo 7, distinguiendo aguellos gue son reportados aIIESS.

6. 3 Comunicacin a Gestin del Talento Humano y Unidad de Seguros

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_I'\&JCAr.ET1MlUT_llE REVISION N.- 03.taIA.PCJTAIlUYSAr6llMlJl1'O PROCEDIMIENTO ~ARA NOTIFICACiN INTERNA, AVISO,

INVESTIGACION y REGISTRO DE ACCIDENTESFECHA JUL. 2013


HOJA

Dentro de 48 horas de recibir la notificacin del accidente y. de ser necesario. el tcnicoresponsable de la Unidad de Seguridad e Higiene del Trabajo direccionar al trabajador o a unfamiliar para gue presente en la Gerencia de Talento Humano los documentos habilitantesconforme la ley y las reglamentaciones internas para certificar su ausencia o solicitar el apoyo deun profesional de la Unidad de Gestin Psicosocial para gue apoye al trabajador en estasdiligencias. Los documentos mdicos sern revisados por la Unidad de Servicios Mdicos previo ala entrega a Talento Humano.

El Departamento de Seguridad y Salud a travs de correo interno. comunicar sobre el accidentede trabajo sucedido a la Unidad de Seguros a efecto de gue se realicen los trmites guecorresponda a esa rea en un plazo no mayor a las 48 horas de recibir la notificacin del evento.

6.4 Aviso y Reporte a la Divisin de Riesgos del Trabajo dellESSEl tcnico responsable de la Unidad de Seguridad e Higiene del Trabajo se comunicar con elaccidentado o con un familiar para llenar en forma conjunta el formulario "Aviso de Accidente deTrabajo". anexo 2.

El Departamento de Seguridad y Salud en el plazo mximo de 10 dfas laborables, contados desdela fecha del siniestro presentar el "Aviso de Accidente de Trabajo" Anexo 2, a la Divisin deRiesgos del Trabajo del IESS de acuerdo al Reglamento del Seguro General de Riesgos delTrabajo. Resolucin No. C.D. 390.

6.5 Investigacin de AccidentesLa investigacin de accidentes es una herramienta fundamental para el control de las condicionesde trabajo, y permite obtener informacin para determinar acciones correctivas y/o preventivaspara evitar la recurrencia de los eventos gue provocaron el accidente.

La investigacin de accidentes ser realizada por un equipo multidisciplinario, conformado por:

Jefe Unidad de Seguridad e Higiene del Trabajo o su delegado tcnico, Mdico de Salud Ocupacional, Jefe Unidad de Gestin Psicosocial o su delegado, Jefe del Departamento donde ocurri el hecho o su delegado, Jefe de la Unidad y/o el jefe inmediato en la cual labora el trabajador accidentado, El Trabajador accidentado si sus condiciones de salud lo permiten, testigos

presenciales/referenciales o un familiar de ser necesario.

Para el manejo de accidentes con contralistas, el fiscalizador de obra ejecutar las accionesnecesarias para el reporte del evento en plazos y actividades acorde a lo reguerido para el manejode accidentes internos conforme a este procedimiento. Luego de la notificacin gue realizar elfiscalizador y dentro de las 48 horas posteriores a recibir la notificacin, el tcnico responsablerealizar las investigaciones respectivas y verificar el cumplimiento de reguisitos legales. Eltcnico de Seguridad e Higiene del Trabajo registrar el accidente con contralistas en una pginaadjunta al Anexo No. 7 y emitir el reporte respectivo para conocimiento de las partes interesadas.

En caso de existir delegaciones, estas deben ser por escrito.

6.5.1. Recopilacin de informacinEl tcnico delegado por la Jefatura de la Unidad de Seguridad e Higiene del TrabaJO. secomunica con el denunciante, accidentado y/o familiar si es necesario, solicitar la informacinsobre los hechos, para lo cual proceder a una entrevista personal o va telefnica. Concurriral lugar del accidente para levantar la informacin, coordinar con el Jefe inmediato delaccidentado entrevistar a los testigos presenciales/referenciales.

,

-.....".o.EI1O'Wf_"" REVISION N.- 03.fGJAPOTMlYWa;,/ElTO PROCEDIMIENTO PARA NOTIFICACiN INTERNA, AVISO,



HOJA

El tcnico o su delegado convocan vla correo electrnico al equipo multidisciplinario paraproceder a la investigacin a fin de tomar las acciones correctivas y preventivas para que novuelva a ocurrir el accidente.

El tcnico responsable de la Unidad e a cargo de la investigacin deber analizar el puesto detrabajo, el funcionamiento y caracterlsticas tecnolgicas de los medios de trabajo factoresasociados a la conducta, factores de riesgo y otros del entorno laboral. recopilar la siguientedocumentacin:

Fotografias relacionadas con el entorno del accidente, videos en caso de existir Testimonio del trabajador accidentado (de prestarse las condiciones) Testimonio de los compaeros de trabajo y otros testigos referenciales Copia del Informe mdico Parte Policial (si existiera) Informes mdicos emitidos por la Unidad de Servicios Mdicos de la Empresa o del centro

mdico donde fue atendida la victima del accidente, stos ltimos debern ser avalizados porel Jefe de la Unidad de Servicios Mdicos de la EPMAPS.

Otros elementos que sirvan de evidencia en la investigacin6.5.2 Determinacin del Plan de Accin medidas correctivas

La investigacin se basa en la informacin documental y de campo obtenida por el tcnicoresponsable y mediante la aplicacin de una metodologla se determinan las causas directas.indirectas y bsicas o ralz. para complementar el "Informe Ampliatorio de Accidentes". Anexo 4:con el Cuadro de Accidentes Investigados. Anexo 7.

Una vez determinada la(s) causa(s) ralz. el equipo multidisciplinario definir el Plan de Accin.El Departamento de Seguridad y Salud. a travs de la Unidad de Seguridad e Higiene delTrabajo. en una plazo no mayor a las 48 horas de definido el Plan de Accin. difundir el Plande Accin a las reas involucradas para su cumplimiento: el tcnico responsable de la Unidadde Seguridad e Higiene del Trabajo dar seguimiento al cumplimiento de las recomendacionesy reportar a la Jefatura inmediata las novedades.

La metodologfa aplicada, la causa ralz y las acciones correctivas sern debidamentedocumentadas y registradas en el "Informe de Investigacin de Accidente" Anexo 5. Para ladefinicin del Plan de Accin se considerar lo establecido en relacin a la Gestin del Cambio,proceso definido en el Procedimiento P-431.

En un plazo mximo de 25 dlas calendario de ocurrido el hecho; el equipo de investigacin,redactar el INFORME DE INVESTIGACiN DE ACCIDENTES. el que ser revisado por laJefatura de la Unidad de Seguridad e Higiene del Trabajo y aprobado por la Jefatura deSeguridad y Salud.

La Unidad de Seguridad e Higiene del Trabajo archiva en medio magntico y/o f1sico losoriginales de los registros considerando los criterios establecidos en el Listado Maestro deRegistros. respecto al tiempo de retencin y destino final.

Los accidentes investigados se registran en el Cuadro de Accidentes Investigados y seidentificarn los casos de reincidencia.

En caso de gue Riesgos del Trabajo del IESS, emita el informe sobre el cambio de puesto delabores por causa del accidente calificado, el Mdico Ocupacional emitir el pronunciamientoa Gestin del Talento Humano para el trmite respectivo sobre las recomendaciones paraprecautelar la seguridad y salud del trabajador.

El tcnico responsable de a investigacin de accidentes emitir un informe trimestral sobre el

_I'UIUCAOET1MlUT_lE REVISION N.- 03IGJAPOTAIlUYSollt&llelTO PROCEDIMIENTO PARA NOTIFICACiN INTERNA, AVISO,


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estado de las investigaciones v sus resultados para conocimiento de la Jefatura de Seguridad eHigiene del Trabajo quien realizar las acciones pertinentes en los casos que se requierahacerlo.

El tcnico responsable de investigacin de accidentes es el responsable de verificar elcumplimiento de las acciones acordadas.

6.5 Registro de Accidentes

Conforme el arto 15 (d) del Reglamento de Seguridad y Salud de los Trabajadores yMejoramiento del Medio Ambiente de Trabajo, el Departamento de Seguridad Industrial y SaludOcupacional, a travs de la(s) Unidad(es) correspondiente(s), llevarn el registro deAccidentalidad, Ausentismo y Evaluacin Estadistica de los Resultados. Para tal efecto, se utilizael CUADRO DE ACCIDENTES REPORTADOS E INVESTIGADOS Y trimestralmente informaral Comit Paritario de Seguridad y Salud de los Trabajadores y Mejoramiento del MedioAmbiente de Trabajo v al Subcomit de Seguridad v Salud de rea

6.6. Comunicacin a la Gerencia General

El Jefe del Departamento de Seguridad v Salud, elabora un resumen ejecutivo del accidente parala Gerencia General; incluyendo al menos, el reporte preliminar del accidente, el detalle de losdaos causados, el anlisis de causa y la(s) accin(es) correctiva(s) y!o preventiva(s)propuesta(s).

6.7. Verificacin de la eficacia de la accin correctiva o preventiva

Trimestralmente, el Jefe de Seguridad v Salud remitir al Departamento de Gestin de Procesos vCalidad el Cuadro de Accidentes Reportados e Investigados (Anexo No. 7l, una vez recibida lainformacin, el funcionario de Gestin de Procesos v Calidad responsable del Sistema de Gestinde Seguridad v Salud Ocupacional analizar la necesidad de la adopcin de medidas correctivas!preventivas v de ser el caso, proceder conforme lo establecido en el "Procedimiento paraaplicacin de las acciones correctivas y/o preventivas en el Sistema Integrado de Gestin(CASS)" P.852.853-453-453". El Auditor L1der. realizar el seguimiento y la verificacin de laeficacia de las acciones tomadas.

6.8 Archivo de Documentacin de Accidentes

El Departamento Seguridad v Salud a travs de la Unidad de Seguridad e Higiene del Trabajomantendr en archivo fisico v magntico de los expedientes de los accidentes, gue luego de 5aos enviar a Secretaria General para gue mantenga la custodia por el tiempo de 20 aos porcorresponder a la funcin pblica.

Cada expediente contendr principalmente los siguientes documentos: Notificacin interna de incidentes v accidentes . Copia del Formulario de Aviso de Accidente de Trabajo allESS Copia del certificado mdico vio permisos mdicos . Copia de Cdula del trabajador Informe Ampliatorio de Accidentes En caso de que exista, se debe adjuntar. el Informe de Investigacin de accidente por parte

del equipo multidisciplinario. Documentacin adicional (si existiere)

La informacin pertinente debe ser archivada en la historia cllnica.laboral del accidentado.

(p

_I'UU:A

0."1'''''''',",", REVISION N.' 03.craJAPOTMLEY...-.o PROCEDIMIENTO PARA NOTIFICACiN INTERNA, AVISO,INVESTIGACiN Y REGISTRO DE ACCIDENTES

FECHA JUL. 2013

OHSAS 18001CODIGO: PHAS.14 7 de 7

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7.- ANEXOS:1. Notificacin Interna de Incidente y/o Accidente, Anexo 1.2. Formulario de "Aviso de Accidente de Trabajo" de Riesgos del Trabajo, Anexo 2.3. Instrucciones para el aviso y reporte de accidentes de trabajo aIIESS, Anexo 34. Informe ampliatorio de Accidentes, Anexo 45. Informe de Investigacin de Accidentes, Anexo 56. Acta de Reunin para anlisis de causa raiz de incidentes en obras, prestacin de servicios y

consultorla contratadas, Anexo 67. Cuadro de Accidentes Reportados e Investigados por la EPMAPS, Anexo 7

REV.: 00

JUL. 2013

ANEXO No.1COOtGO:FHAS..()!

SISTEMAINTEGRADODE GESTION

CASS

NOTIFICACiN INTERNA DE INCIDENTE YIO ACCIDENTE

CON LESiN o SIN LESiN oFecha de Notificacin (aa/mm/dd):Hora:

DATOS DEL INFORMANTE

Nombres A lJidos del informante:Telfono:

Unidad 1 De arta mento:

PERSONAS AFECTADAS

Nombres A llidos del accidentado:OlrOomicilioCdi o:Unidad 1 De artamento del afectado:Nombres A IIIdos de un contacto:Puesto del accidentado:Funciones del accidentado:

Telfono:

DATOS ACERCA DEL INCIDENTE YIO ACCIDENTE

Fecha aa/mm/dd :

Lu ar hora del incidente lo acidente:

1_"_- ."O~"'~,Iconsecuencia: Lesin o Muerte:

Icausas que lo originan:

IMedidas preventivas propuestas:

IDaos Materiales:

Personas Presentes nombre/a lIidolfunciones:

Firma: . ___. Firma:Jefe Inmediato o Delegado

Nombre:Informante

Nombre:

Especialista en Accidentes laborales

Receptor

r ~ rnSTITUTO ECUATORIANODE SEGURIDAD SOCIAL~ISEGURO GENERAL DE RIESGOS DEL TRABAJO-------- --- -- --

rFORM~LARIO DE AVISO DEACCIDENTE DE TRABAJO

I

IEXPEDIENTE No. I1230~ _-- --

1. DATOS GENERALESl. Identificacin General de Jo EmpresaRazn Social o;Actividad Econmica Principal 1):Direccin 1):

RUC,."No. Patronal:

Referencia l') :(to>lio' Pnnc,pa/J

Provincia 1): Ciudad 1)Telfono 1 ('1: Telfono 2:Nombre del Representante legal (.,:Nmero de sucursales que posee:

Fax:Sector 1):Email:

No. Trabajadores (') Administrorivos: Operativos:

O,e No

(dd/mm/OQooJ Edad 1): 29 Gnero: 0 MPertenece al grupo vulnerable? n O S

Referencia 1"' :

Nombres l'):

Fecha de Nacimiento 1'1:O Divorciado O Unin libre

2. Identificacin de lo persona accidentadoApellidos ("1:

Cdula/Doc. Identificacin ('1:EstadoCivil1"): 0Soltero OCasado OViudoDireccin ("):

(Noimf'ro} (Cal'" ~ur>danaJ

OBasica Profesin '1:aCuarto Nivel Ocupacin (1

O 7-11 meses 01-2allos 03-Sa"os

Provincia 1"1:Telfono 1(":Escolaridad Ol: O Ninguna

o BachilleratoTIempo en el puesto de trabajo l"I:

11.DETALLESDELACCIDENTE

Ciudad 1")Telfono 2:

O ElementalOSuperior

@J0-6m~ses

Sector I"}:

Horario Regular de Trabajo (OJ.cw: 07:00 (hh/".m!} A: 15:00 (""14",,'

06 -10 a"os 011 -15 alias O m,hde IS a~s

o Fallecimiento 0 IncapacidadHora '1: 18:00 1""]4,mll

O En comisin de servicios

'"/dd/mm/Q(JQ(J}

oEn otro centro o lugar de trabajoO Al ir o volver del trabajo in itnere

Referencia (OJ:

Fecha del Accidente 1"1:O En el centro o lugar de trabajo habitualO En desplazamiento en su jornada laboral

3. Informaci6n del accidenteDa de la Semana 11:lugar del Accidente 1):

Direccin 1"];

Provincia 1):((0111' PrltlC'P01) (NlitN'roJ

Ciudad 1' Sector 1):

4. Descripcin y circunstancias del accidenteDescribir que hacia el trabajador y cmo se lesion l.): (~ScnbJf la octl'llidad que desarrollaba o/momento de/occidente, los herramientas, equipas '110 motem:Jfes qve utllizobal

Era su trabajo habitual? 1)::OSi aNo

Partes lesionadas del cuerpo 1"):Persona que lo atendi inmediatamentelO):

El accidentado fue trasladado a 1':

s. Informacin de testigosTestigo 1

Apellidos:

Direccin Domiciliaria:Testigo 2

Apellidos

Direccin Domiciliaria:

H sido accidente de transito? 1): OSi

Nombres:

Nombres:

O No

Telfono:

Telfono:

111.CERTIFICACIONES

Firma V Sello del Patrono

Nombre: Nombre:Firma del Denunciante

No. Cdula:

ZONA DE USO EXCLUSIVO DEL IESS

lugar y Fecha de Recepcin:

Firma y sello del funcionario

lod\ov., lUIJ,lOIl

IV. INFORME MtDICO INICIAL6. Datos que debe llenar el mdico que otendi al accidentado(En coso de no pode' lIf'rlor f'sta scin. df'~ pft'sentar el certifICado y/o ;nformt'S mdicos orlgino/n, se/Joden yfirmados por el mhJiCo o coso de solud donde fue otendldo eloccldetlfodo)

Lugar de atencin:Presenta sntomas de:

Otros datos:

Descripcin de lesiones:

Unidad mdica que informa:

Fecha que emite el informe:

Fecha de atencin:Intoxicacin por alcohol: OIntoxicacin por otras drogas: OHubo ria: OHay sospecha de simulacin: O

(dd/mm/auooJ

Firma y Sello

Nombre del Facultativo:No. Cdula:

No. Cdigo mdico:

Hora: (llh24 mI)

V. INFORME DE MEDICINA DEl SEGURO DE RIESGOS DELTRABAJONaturaleza de la lesin:

10. Fracturas 20. Luxaciones 25. Torceduras y Esguinces 30. Conmociones y Traumatismos Internos 40. Amputaciones V Enucleaciones41. Otras Heridas 50. TrolumoltismosSup~rficioll~s SS.ContUSionesVAplastolmientos 60. QuemadUtolS 70. Envenenamientos olgudose intoxiColCiones80. Efectos del til"mpo de la exposicin al frfo. ollos elt>mentosVde otros estoldosdt>conexin 81. Asfixia 82. Efectos de 101 Electricidad83. Efectos de las Roldiaciones 90. Hernias 90. lesiones Mltiples

Parte del cuerpo afectada:1. CABEZA1.1. Regin craneolna1.2. Ojo O1.3. Oreja O1.4. Boca1.5. Nariz1,6. Carol

6. UBICACIONES MlTIPLES

2. CUEllO

3. TRONCO3.1. ESPollda3,2. Trax3.3. Abdomen34. Pelvis

7. LESIONES GENERALES

4. MIEMBROSUPERIOR O4.1. Hombro4.2. Brazo4.3. Codo4.4. Antebrazo4.5, Mui\ecol4.6. Mano4.7. Dedos

S.MIEMBRO INFERIOR O5.1. Cold!"fol5.2. Muslo5.3. Rodilla5.4. PiernaS.s. Tobillo56. Pie5.7. Dedos

Las lesiones descritas provocan: Incapacidad Temporal OIncapacidad Permanente O

Se evaluara al alta O

Trmite a seguir: SubsidioCVIArchivo

oOO

las lesiones que presenta el afiliado (SI/No} tienen relacin directa con el accidente.las lesiones que presenta el accidentado (SifT'o} lo incapacitan para ejecutar su trabajo.El accidentado tenia los defectos fsicos O funcionales, que a continuacin se indican, antes de ocurrir el accidente:

Observaciones:

lugar y Fecha de valoracin:

Nombre del Mdico del SGRT:

No. Cdula:

NOTA: los campos especificados con (.) deben llenarse de forma obligatoria.

Firma y sello

Q ANEXO No. 3INSTRUCCIONES PARA EL AVISO Y REPORTE DE ACCIOENTU Of TRABAJO Al.IESSCO!lKlO" nu.s"l

..~., ' L. Uf ""

0.__ ._'---"'''''- .--..""'o...- ~,liMod I, _ ..._-- __ E5a _01""0_01_15 _. __ _01_-,_ ..._- -_. T_ ~.~ T__ "'"~""".-...,--, -, -\,!$l'!T____ OI----~--~-- _ _ Tr LA___ "_ T ,__ ~.U6>'T"_. T__ o--_s.g,..,_,w.. "_daIT_1UI _ 10_ 5_____ _-, ..-..... -- __ .....-_~dol~",-1III_dol-0.--.__ .. 0.:.-__ ..

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COI'IITACTOI PlUtIt. l.IlCUCIOII OH """UCTl'lO

""""""KJ!IYYIetr""O"PM" oob es-~-

)

ANEXO No. 4

INFORME AMPLIATORIOCOOIGO: FHAS.09

SISTEMA

INTEGRADO DE

GEST/ON CASS

REV.: 00JULIO 2013

DATOS GENERALES DEL CENTRO DE TRABAJO

NOMBRE DEl RESPONSABLE DE SEGURIDAD V SALUD DEl TRABAJO

NOMBRE DEl RESPONSABLE DEl SERVICO MEDICO DE LA EMPRESA

RAZON SOCIAL PATRONAL

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

ACTIVIDAD Y PRODUCTO PRINCIPAL

NUMERO TOTAL DE TRABAJADORES

DIRECCION EXACTA DE LA EMPRESA

1768154260001OTHON ZEVALlOS MORENO

lNG. MA,OEl CARMEN URRESTA

DR. JUAN JARAMllLO ITURRALDE

PROVI$IQN DE SERVICIOS Y SANEAMIENTO

2270AV. MARIANA DE lESUS R/ITAUA y ALEMANIA

CIUDAD QUITO

OIRECClON "ECTRONICA [email protected]

QUITO

PROVINCIA

CANTDN

DATOS DEL ACCIDENTADO

NOMBRE Del ACCIDENTAOD

(fDULA DE C1UDAOANIA EDAD

OIRECCION DEL ACCIDENTADO

TElEFONO REFERENCIA

NIVEL DE INSTRUCCiN

ACTIVIDAD LABORAL

EXPRECIAN LABORAL

SEXO

VINCULO LABOR

ACTIVIDAD LABORAL ElMOMENTO DEl ACCIDENTE

JORNADA DE TRABAJO

DATOS DEL ACCIDENTE

SITIO O LUGAR DEL ACCIDENTE

CIUDAD

HORA DEl ACCIDENTE

CALLE O CARRETERA

FECHA DEl ACCIDENTE

FECHA RECEPClON AVISO AC

PERSONAS ENTREVISTADAS

CARGO

TESTIGO

CARGO

ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

HORARIO DE TRABAJO

TURNOS:

ENTRADA:

OBSERVACIONES

ELABORADO POR

SI NO

SALIDA

REVISADO Y AUTORIZADO POR:

TECNICO DE SEGURIDAD E HIFIENE DEl TRABAJO JEFE UNIDAD SEGURIDAD E HIGIENE DEL TRABAJO

g ANEXO No. 5 ~. SISTEMA INTEGRADOCOI'llE$ION O DE GUTIN CASSINFORME DE INVESTIGACiN S","PEROOAoe TO""O O COOIGOI'HAS.10-"9-'-'-'-. ACCIDENTE O cOt< F'EROO"OE TIfc~ O I'I!V.I 00 JULIO 2013~ ...*,

NOMBRE 1 FECHA INGRESO 2 COOIGO TRABAJADOR , COOIGOAREA CARGO 5 FUNCION HABLTUAL viNCULO LABORAL 7

PLANTilLA O CONTRATO OEDAD alSEXO leSTADo CIVIl:l0 INSTRUCCiN 11 EXPERIENCIA LABORAL EN EL SITIO 12

OlA Y HORA DEL ACCIDENTE 13 SITIO DEL ACCIDENTE "ACTIVIDAD EN EL MO~ENTO OEL ACCIDENTE 15 TAREA QUE REALIZABA ,.FECHA OEL INFORME DE INVESTlGACrON:

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE 11

VERSION COMPLEMENTARIA:

A. IDENTlFICACION DE CAUSASCAUSAS DIRECTAS 18 CAUSAS INDIRECTAS 19

CONotClOHES SUBEsrANDAR (TECNICO) FACTORES DE TRABAJO DESARROLLADOS

01 PROTECCIONES Y RESGUARDOS INADECUADOS O Ot SUPERVISIN y LIDERAZGO DEFICIENTE. O02 EQUIPOS DE PROTECCiN INADECUADOS O INSUFICIENTES "' O 02 INGENIERJA INADECUADA O03 HERRAMIENTAS. EQUIPOS O MATERIALES DEFECTUOSOS .. O 03 DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES. O04 ESPACIO LIMITADO PARA DESENVOLVERse .... O 04 MANTENIMIENTO DEFICIENTE O05 SISTEMAS DE ADVERTENCIA INSUFICIENTES O 1)5 HERRAMIENTAS Y eQUIPQS INADECUADOS O06 PELlGRQ DE EXPLOSiN o INCENDIO . O 06 ESTNDARES DEFICIENTES DE TRABAJO. ....007 ORDEN y LIMPIEZA DEFICIENTES EN EL LUGAR DE TRABAJO .. O ':)7 USO Y DESGASTE. O08 CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS 08 ABUSO O MALTRATO .. O

GASES. VAPORES. POLVOS Y HUMOS O 09 OTROS ESPECIFIQUE . ...... .....009 EXPOSICIONES AL RUIDO . ... O10 EXPOSICIONES A RADIACIONES O FACTORES PERSONALES (CONDUCTA CELA PERSONA)11 EXPOSICIONES A TEMPERATURAS ALTAS o BAJAS O 01 CAPACIDAD FISICNFISIOLGICA INADECUADA ........012 ILUMINACIN EXCESIVA o DEFICIENTE O 02 SENSIBILIDAD A CIERTAS SUSTANCIAS O ALERGIAS .. .013 VENTILACiN INSUFICIENTE O 03 VISiN DEFECTUOSA ... ....014 OTROS ESPECIFIQUE .. O '" INCAPACIDAO RESPIRATORIA O05 TEMORES Y FOBIAS. .0

ACCIONES sueESTANCAR CONDUCTA DE LA PERSONAl 06 PROBLEMAS DE MEMORIA OERAR EQUIPOS SIN AUTORIZACIN ...... .......... - .. ,...... O 07 INSUFICIENCIA DE OXiGENO. O02 NO SEtilALAR O ADVERTIR .. O 08 SOBRECARGA EMOCIONAL ....... _.._............ _........... _................... 003 FALLA EN ASEGURAR ADECUADAMENTE ............ O 09 RUTINA. ,",ONOTONJA ..... ....004 OPERAR A VELOCIDAD INADECUADA. O lO ORDENES CONFUSAS .. O05 PONER FUERA DE SERVICIO LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD O 11 PREOCUPACIN DEBIDO A PROBLEMAS .0D6 ELIMINAR LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD .. ......0 12 FALTA DE CONOCIMIENTO .. .........001 USAR eQUIPO DEFECTUOSO .... O 13 FALTA DE EXPERIENCIA .. O08 USAR LOS EQUIPOS DE MANERA INCORRECTA. .0 14 REENTRENAMIENTO INSUFICIENTES .. ......... ..009 EMPLEAR EN FORMA INADECUADA o NO USAR EL 15 ORDENES MAL INTERPRETADAS. ....0

EQUIPO DE PROTECCiN PERSONAL .0 16 OTROS ESPECIFIQUE ..STALAR CARGA DE MANERA INCORRECTA O11 ALMACENAR DE MANERA INCORRECTA O CAUSAS BAsleAS POR DEFICIT DEL SISTEMA CE GESnON12 LEVANTAR OBJETOS EN fORMA INCORRECTA O 01 NORMAS DE GESTiN ADMINISTRATIVAS ............ U13AOQPTAR UNA POSICIN INADECUADA PARA HACER LA TAREA ...0 02 PROCEDIMIENTOS DE GESTIN ADMINISTRATIVOS O14 REALIZAR MANTENIMIENTO OE LOS EQUIPOS MIENTRAS 03 NORMAS DE GESTiN T;CNICAS ,. O

SE ENCUENTRAN OPERANDO .0 :)4 PROCEDIMIENTOS DE GESTiN TECNICOS O15 HACER BROMAS PESADAS. O 05 NORMAS DE GESTIN DEL TALENTO HUMANO O16 TRABAJAR BAJO LA INFLUENCIA DEL ALCOHOL YIU 06 PROCEDIMIENTOS DE GESTiN DEL TALENTO HUMANO .. O

OTRAS DROGAS .. O 07 QTROS ESPECIFIQUE O17 OTROS ESPECIFIQUE

AGENTE O ELEMENTO MATERIAL DEL ACCIDENTE 20 fUENTE O ACTIVIDAD DURANTE EL ACCIDENTE "01 EQUIPOS DE PLANTA O 01 OPERACiN DE MAQUINARIA ..~02 MAQUINARIA DE CONSTRUCCION .... O 02 OPERACiN DE HERRAMIENTAS Q EQUIPO MANUAL ,.

03 APARA TOS DE IZAR O 03 TRABAJOS CE ARMAOURIA Q MONTAJE .. O04 VEHICULOS DE TRANSPORTE TERRESTRE O 04 TRABA.lOS DE REVISIN "'-"NTEN'!oIIENTO O REPARACIN O05 MaulNAS HERRAMIENTAS O 05 TRNSITO DEL DOMICILIO AL TRABAJO O06 HERRAMIENTAS MANUALES O 05 TRNSITO DEL TRABAJO AL DOMICIO . O07 HERRAMIENTAS PORTTILES O 07 COMfSION DE SERVICIOS O08 liNEAS DE ALTA TENSiN O 08 TRABAJOS DE OfiCINA ...09 liNEAS DE BAJA TENSION .. O 09 TRABAJOS DE SUPERVlSION O10 EQUIPO ELCTRICO ... O 10 OTRAS ACTIVIDADES NO CLASifICADAS. O11 POlVOS O 11 TRABAJOS DE VIGILANCIA .. O12 HUMOS O 12 OTROS eSPECIFIQUE O13 GASES .. O ANAUSIS DEL TIPO DE CONTACTO 2214 TEMPERATURA O 01 GOLPEADO, TROPEZADO O CHOCADO LJ15 SUPERfiCIES CALIENTES O 02 CAlCA A UN NIVEL INFERIOR ....... O1SIlUMlNAcrON O 03 CAicA A UN MISMO NIVEL .._... O17 RUIDO O 04 ATRAPAOO .. O18 ANIMALES CANINOS ... O 05 COGIDO, AGARRADO o COLGADO O19 FIERAS. O 05 CONTACTO CON ELCTRICIOAD, CALOR. fRlo u OTROS O20 OFIDIOS .. O 07 SOBRE TENSiN SOBRE ESFUERZO O SOBRE CARGA O21 ROEDORES. O 08 OTROS ESPECIFIQUE O22 ARMAS DE FUEGO .. OTRAS INfORMACIONES "23 ARMAS CORTO PUNZANTES .. O 01 fALTA DE EQUIPOS DE SEGURIDAD SI DNOU24 PISOS .. O CUAL?25 CUBIERTAS ... O CUAL? ..26 ENTARIMADOS .. O27 ESCALERAS O 02 UTILIZO EQUIPO DE SEGURIDAD? SI ONO LJ28 ANDAMIOS .... O POR QUE? .29 OTROS ESPECIFIQUE O POR OUE.?

ELABORADO SEGURIDAD INDUSTRIAL

NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA.

B.INFORME DEL JEFE INMEDIATO C. INFORME DE GESTloN PSICOSOCIAL

01 NOMBRE

02 ESTABA PRESENTE? SID NOO

03 010 INSTRUCCIONES ESPECIFICAS PARA LA TAREA? .. SID NOO

04 QUIEN PLANIFICO LA EJECUCION DEL TRABAJO?

05 AUTORIZO LA EJECUCION OEL TRABAJO? 510 NOO06 CUNTAS PERSONAS TRABAJAN CON EL ACCIDENTADO?

07 QUE MEDIDAS DEBEN TOMARSE PARA EVITAR ACCIDENTES

SIMILARES?

ELABORADO: JEFE DE REA

NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA FECHA

ELABORADO JE.FE BIENESTAR SOCIAL

NOMBRE Y APElliDOS FIRMA FECHA

D. INFORMACION MEDICA

ESPECIFICACIONES DE LAS LESIONES PARTE LESIONADA DEL CUERPO

CABEZA:

TRONCO:

CRITERIO MEDICO

EXTREMIDADES:

ELABORADO MEDICO OCUPACIONAL

NOMBRE Y APELUDOS: FIRMA FECHA.

E. CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE

01 INC ...PACIDAD TEMPORAL. ... O02 INCAPACIDAD PERMANENTE PARCIAL OJ3INCAPACIDAD PERMANENTE TOTAL". O04 MUERTE .... O05 OlAS NO TRABAJADOS .. I I06 OlAS DESCONTADOS ... I I07 CRITERIO

ELABORADO M~OICONOMBRE y APElliDOS FIRMA

FECHA -F. ARBOL DE FALLOS

NOMBRE. NOMBRE NOMBRE NOMBRE

FIRMA fIRMA- FIRMA- FIRMA

G. ACCIONES CORRECTIVAS YIO PREVENTIVASACCION CORRECTIVA PRopueSTA RESPONSABLE CARGO fECHA PROGRAMADA FECHA REAL

NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE

FIRMA FIRMA FIRMA. FIRMA

H. VERIFICACiN OE CUMPLIMIENTOACCiN CORRECTIVA SI CUMPLE NO CUMPLE

ELABORADONOMBRE Y APELLIDOS FIRMA

- - - FECHA

SIN LESiN

ITema a lralar:

PARTICIPANTES

o

FIRMA

ANEXO No. 6

PLAN DE ACCION

CON LESION

IFeCha:

PARTICIPANTES

SISTEMAINTEGRADODE GESTION

CASS

o

FIRMA

ANALlSIS DEL ARBOL DE FALLOS (Anexa al Acla)

ITEM DESCRIPCION RESPONSABLE/PLAZOAccin determinada:

1

Medida de Intervencin:

Accin determinada:

2


Accin determinada:

3


Accin determinada:

4


i

000000010000000200000003000000040000000500000006000000070000000800000009000000100000001100000012000000130000001400000015000000160000001700000018

registro de accidente interna.pdf

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