registre d’efectes adversos a un servei de cirurgia...intervencions (convencionals i cma) 6.057...

Registre d’Efectes Adversos a un Servei de Cirurgia

Estratègia de l'aplicació i resultats inicials

Servei de Cirurgia

Registre d'Efectes Adversos a un Servei de Cirurgia

Primum Non NocereEn primer lloc no fer mal


Impacte de l’error a l’àmbit de la salutIOM (USA) 2000


Errors evitables estalviarien al Sistema Espanyol de salut ≅700 milions € / any

Revisión bibliográfica sobre trabajos de costes de la “no seguridad del paciente”. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2008.

Impacte de l’error a l’àmbit de la salut. Espanya 2006


Impacte de l’error a l’àmbit de la salut. USA 2016


Els errors de la medicació causen 22.000 morts a l’any

Impacte de l’error a l’àmbit de la salut. National Health Service. Febrer 2018


Seguretat del pacient

Primum Non NocereEn primer lloc no fer mal


Seguretat del pacient

• WHO: Absència de dany previsible al pacient durant el procés d'atenció a la salut

• IOM: Absència de dany accidental durant l’atenció a un pacient• NPSF: Prevenció, profilaxis i milloria dels resultats desfavorables

derivats de l’activitat assistencial • AHRQ: disciplina en el sector de l'atenció sanitària en la que

s'apliquen mètodes de seguretat amb l'objectiu d'aconseguir un sistema fiable de l'assistència sanitària


DEFINICIONS: INCIDENT

Fenomen o esdeveniment que ocorre com a conseqüència de l'assistència sanitària,• Que pot ocasionar o no un dany innecessari al pacient• De manera intencionada o no.


DEFINICIONS: EFECTE ADVERS (EA)

• Quasi incident: Hauria pogut causar lesió• Event Sentinella: Esporàdic, Poc freqüent, Repercussió molt greu

Incident que ocorre • Ocasiona dany en el pacient• Secundari a l’activitat assistencial


DEFINICIONS: ERROR. Error assistencial.

Fenomen secundari• Fallides en la planificació/execució del Dx o Tx

assistencials.• Quan els coneixements, estandardització i recursos no

eviten un resultat no volgut en un pacient• Omissió, planificació, execució d’una acció (± Intencionada)

dona un resultat concret i no desitjat

QUAN L’EFECTE ADVERS ÉS EVITABLE


EFECTES ADVERSOS. REGISTRES

• Sistema SiNASP (Espanya)• Sistema TPSC Cloud® (Catalunya) • Sistema Clinical Incident Management Toolkit (Austràlia)


• Anònim• Voluntari• No punitiu• Confidencial

EFECTES ADVERSOS. REGISTRES


Brennan et al. Harvard 1991

• Retrospectiu• 30211 ingressos: 3,7% EA i un 1% negligència mèdica• Resultats:

• EA: Cirurgia 48%, • ferida 14%, Quiròfan 41%, Sala 27%

• é Amb l’edat • Diferència entre error i negligència:

Grau de coneixement implicat en la comissió de l’acció

EFECTES ADVERSOS. ESTUDIS


Limitacions

• Retrospectius • Estandardització del registre (aplicació del concepte)• Predomina medicació• No seguiment d’efectes adversos a l’alta



Estudi Hospital Parc Taulí

• 2011, Rebasa P et al• Prospectiu• 36% d’EA

• Es registren sense necessàriament estar a l’HC• Es registren desprès de l’alta



ERROR. FACTORS IMPLICATS

• Factor humà• Equip responsable• Tasques implicades• Escenari i situació• Organització


CONCATENACIÓ (Reason et al).2000

ERROR. FACTORS IMPLICATS


ERROR. FACTORS IMPLICATSConcatenació. Quiròfan


ERRORS. ENFOCAMENT

• L’abordatge personal• L’abordatge com a sistema que produeix un error

• “High reliability organizations” • Organitzacions basades en “primum non nocere”·


ERROR. TAXONOMIA Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations(JCAHO). 2005

Prospectiva i Retrospectiva


ERROR. ANÀLISI (I)ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA). 2009

Diagrama de l’espina de peix o de Ishikawa

• Qui?• Què• On?• Quan?• Com?• Quant?


• Cal equip multidisciplinari• És complex• Té diverses Fases è

ERROR. ANÀLISI (II)Anàlisi modal de fallides i efectes (AMFE). 1990


1. Seleccionar el procés a avaluar 2. Definir i reunir l’equip multidisciplinari. 3. Descriure diferents passos de la seqüència del procés4. Llistar possibles causes (reals o no)5. Calcular el número de risc o de priorització (NPR)

• Severitat, probabilitat aparèixer, probabilitat detectar mecanisme6. Avaluar els resultats7. Definir millories i recomanacions segons les dades obtingudes.

ERROR. ANÀLISI (II)ANÀLISI MODAL DE FALLIDES I EFECTES (AMFE)

FASES


EINA DE REGISTRE D’ERRORS RPN MODIFICADA Hospital Parc Taulí. Rebasa et al. 2005

• Basat en un servei assistencial quirúrgic• Registre de l’error rellevant (+Greu, + Freqüent, - Detecció)• Estratègies:

• Determinar el risc d’un error• Ajudar a l'aplicació de mesures correctives (AMFE:

NPR)


1. Registre d’efectes adversos durant l’ingrés i fins als 30 dies de l’alta hospitalària.

2. Classificació́ de Dindo-Clavien3. Definir si és error (subjectiu)

• Amb segon revisor o peer-review (extern) i si cal tercer4. Errors analitzats segons la classificació taxonòmica de la

JCAHO

EINA DE REGISTRE D’ERRORS RPN MODIFICADA MÈTODE (I)


Clasificació de Clavien-Dindo1992


• La utilització de la eina NPR modificada he permès aconseguir disminuir la incidència dels errors o EA evitables diana, prèvia detecció dels errors més rellevants (error que alhora és més freqüent, més greu i de difícil detecció).

• La recollida dels EA de manera prospectiva permet tenir un registre acurat dels mateixos, ser més estrictes, crítics, evitar pèrdues i tenir un control adequat del registre per part del peer-review.

EINA DE REGISTRE D’ERRORS RPN MODIFICADA CONCLUSIONS (I)


• La classificació taxonòmica dels errors proposada per la JCAHO és una eina útil a l’hora de valorar els errors en el seu origen i poder-los desgranar.

• L’eina NPR modificada és útil a l’hora de determinar quins són els errors més rellevants que causen els EA evitables.

• La subjectivitat que ve donada per l’ítem D o probabilitat de detecció́ de l’error, usat en el càlcul del valor de NPR modificat, és assumible tenint en compte una concordança inter-observador bona.

EINA DE REGISTRE D’ERRORS RPN MODIFICADA CONCLUSIONS (II)


Consorci Sanitari de l’Anoia



• Comarca Anoia: 33 municipis• 2017: 111.281 habitants• CSA:

• Atenció Primària• Salut Mental i addiccions• Atenció Especialitzada• Atenció Sociosanitària



• Llits internament aguts: 196• Materno infantils 36• Quirúrgics 80• Mèdics 80

• Llits internament sociosanitari 40• Llits medicina intensiva 10• Llits alternatives hospitalització 53


Consorci Sanitari de l’Anoia2017

Altes totals 11.833

Intervencions (convencionals i CMA) 6.057

CMA 3.940

Parts 886

Primeres visites 52.439

Rehabilitació ambulatòria 37.217Urgències 61.542

HD 11.305


Consorci Sanitari de l’Anoia. Cirurgia


PROTOCOL: REGISTRE D’EA AL SERVEI DE CIRURGIA . Hospital Igualada. Consorci Sanitari de l'Anoia (CSA)

• Registre d’EA al Servei de Cirurgia del CSA• Aplicació de la Base de Dades RPN modificada del Servei de

Cirurgia de l’Hospital Parc Taulí. Pere Rebasa et al.• Tutorització per part de l’equip Parc Taulí (Dr Pere Rebasa)• Implicació del Servei i de la Direcció del Centre• Responsable del nou protocol: Adjunt de Cirurgia (EM)


PROTOCOL: REGISTRE D’EA AL SERVEI DE CIRURGIA . ETAPES (I). PREIMPLANTACIÓ:

• Valoració de l’impacte del projecte. Gener 2017• Presentació del projecte al Servei. Debat i propostes• Presentació a la Direcció del CSA. Validació

• Acceptació al grup de treball multicèntric (Dr Pere Rebasa. Cirurgia. Parc Taulí). Febrer 2017

• Formació “in situ” dels responsables del protocol. Febrer 2017


PROTOCOL: REGISTRE D’EA AL SERVEI DE CIRURGIA . ETAPES (II). PREIMPLANTACIÓ:

• Presentació i difusió del nou protocol al CSA• Sessió general del CSA. Març 2017• Sessió al Servei de Cirurgia i altres serveis implicats (quiròfan,

hospitalització, urgències, sistemes d’informació). Definició del marc de treball del projecte. Maig 2017.

• Desenvolupament del protocol. Juny 2017- Març 2018


PROTOCOL: REGISTRE D’EA AL SERVEI DE CIRURGIA . ETAPES (II). IMPLANTACIÓ:

Aplicació del projecte • Formació. Febrer 2018• Primera fase: Abril 2018-Febrer 2019• Avaluació del protocol. Març 2019• Segona fase. Maig 2019


En relació als pacients atesos al Servei de Cirurgia General del CSA Objectiu general• Millorar els resultats en relació a la seguretat del pacient a partir de

– Disminuir la incidència d’efectes adversos i/o errors – Evitar la repetició d’efectes adversos i/o errors

Objectius específics• Crear un registre específic d’efectes adversos i errors al pacients atesos al

Servei de Cirurgia General (Hospitalització i cirurgia major ambulatòria)• Explotació de dades individuals i agrupades a partir d’aquest registre• Avaluació de dades i plantejament de millores• Exportació a altres serveis del CSA

PROTOCOL: REGISTRE D’EA AL SERVEI DE CIRURGIA . OBJECTIUS


• Pacients atesos al Servei de Cirurgia General del CSA en règim hospitalització o cirurgia major ambulatòria (llevat de pell i fàneres)

• Professionals responsables del procediment: Metges/es del Servei de Cirurgia General i de l’Aparell digestiu del CSA.

• Registre a Base de Dades Acces del pac Microsoft Office ® • Integració al sistema informatitzat d’HC del CSA (SAVAC)

PROTOCOL: REGISTRE D’EA AL SERVEI DE CIRURGIA . MÈTODE


1ª fase: Hospitalització convencional• Pacients ingressats des d’urgències, consultes externes o

programació electiva.• Ingressats inicialment a d’altres serveis o unitats del CSA, i canviats al Servei de Cirurgia, en

aquest cas solament es tindrà en compte els esdeveniments adversos i errors durant el període que estigui ingressat a Cirurgia.

• Ingressats a hospitalització convencional de Cirurgia, als quals se’ls ha practicat una intervenció (procediment quirúrgic) i que son traslladats a un altre servei de forma definitiva o provisional, en aquest cas es registraran tots els esdeveniments adversos i errors.

2ª fase: Afegir Pacients sotmesos Cirurgia major ambulatòria (no pell i fàneres)

PROTOCOL: REGISTRE D’EA AL SERVEI DE CIRURGIA . IMPLANTACIÓ. FASES


PROTOCOL: REGISTRE D’EA AL SERVEI DE CIRURGIA .


Filiació: • SAVAC: (HC, edat, Habitació)• Diagnòstic (CIE9)• Tipus procediment (camps desplegables)• Distribució per Patologies i Unitats• Data ingrés• Reingrés, Re intervenció, Exitus• Urgent/electiu• Habitació• Data alta (tancament)

PROTOCOL: REGISTRE D’EA AL SERVEI DE CIRURGIA . IMPLANTACIÓ. CONTINGUTS (I)


Esdeveniments/errors: • Descripció de l’esdeveniment (desplegable)• Grau de certesa de l’esdeveniment• Error (grau de definició)• Classificació de Clavien-Dindo (desplegable)• Observacions (camp text), revisió peer-review

• Hi haurà una segona valoració per part de un revisador extern al pacient i al grup de patologia.

• El valor final serà la mitjana calculada entre les dues valoracions• Al cas que hi trobem més de dos nivells de diferència a la classificació de Clavien-

Dindo, es realitzarà una sessió conjunta amb un expert extern per valorar la situació i definició final.

PROTOCOL: REGISTRE D’EA AL SERVEI DE CIRURGIA . IMPLANTACIÓ. CONTINGUTS (II)



CLAVIEN-DINDO


• Implicació de la direcció• Implicació de sistemes informàtics

• Endarreriment de l’inici 8 mesos • Base de dades al marge del sistema, carpeta compartida Cirurgia

(professionals) • Registre manual de pacients: Residents (calendarització)• Registre d’EA i errors:

• 1 adjunt Cirurgia (no peer-review) Octubre 2018• Octubre 2018 – Febrer 2019

• Residents EA i 1 adjunt Cirurgia revisa i valida

PROTOCOL: REGISTRE D’EA AL SERVEI DE CIRURGIA . IMPLANTACIÓ.


RESULTATS. Efectes adversos


RESULTATS. Efectes adversos . Clavien-Dindo

Grau NombreNA 14Grau I 214Grau II 272Grau IIIa 45Grau IIIb 54Grau IIIb-D 7Grau IV a 12Grau IV-b 15Grau IVa-D 1Grau V 12


RESULTATS Efectes adversos


En relació a Objectiu general• Millorar els resultats en relació a la seguretat del pacient a partir de

– Disminuir la incidència d’efectes adversos i/o errors – Evitar la repetició d’efectes adversos i/o errors

PROTOCOL: REGISTRE D’EA AL SERVEI DE CIRURGIA . CONCLUSIONS

• Si bé el registre ens ha permès conèixer situacions de risc sobre les quals s’han pres decisions, en trobar-nos a una fase inicial encara no s’ha establer la sistemàtica AMFE


Objectius específics• Crear un registre específic d’efectes adversos i errors al pacients atesos al Servei de Cirurgia

General (Hospitalització i cirurgia major ambulatòria)• Explotació de dades individuals i agrupades a partir d’aquest registre• Avaluació de dades i plantejament de millores• Exportació a altres serveis del CSA


• La implantació en fases ens ha permès un assoliment progressiu del primer punt, restant ara la segona fase amb POSSUM, peer-review i cirurgia ambulatòria.

• La implicació de la direcció i dels sistemes d'informació son fonamentals per la dinàmica de la implantació.

• En tractar-se d’un registre des dels professionals la implicació és molt alta.





• L’explotació fàcil, ràpida i actualitzada permet l’anàlisi “on time” dels resultats, encara que la part manual del registre requereix una revisió sistemàtica.





• El maneig de l’explotació de les dades permet la detecció de situacions de risc i els seu treball posterior





• Encara no ens trobem a la fase d’exportació als altres serveis encara que ja se’ns ha plantejat des de la direcció


Gràcies

registre d’efectes adversos a un servei de cirurgia...intervencions (convencionals i cma) 6.057...

Documents