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128 MAXILLARIS, mayo 2009128 MAXILLARIS, mayo 2009

Regeneración de las crestas atróficas en los maxilares, posterior rehabilitación con implantes

mediante cirugía guiada y función inmediata

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maxilar en dos fases: primero, una regeneración ósea asociadaa membranas de colágeno, PRGF y biomaterial (Bio-Oss). Ladecisión de utilizar estos materiales para el relleno de los defec-tos periodontales que el caso clínico presentaba se vio influen-ciada por el efecto antigénico que posee el plasma rico en fac-tores de crecimiento y por las óptimas cualidades regenerativasy de tolerancia integrativa que tienen los demás componentesutilizados. Posteriormente, tras la regeneración ósea, se proce-dió a la rehabilitación oral por medio de cirugía guiada.

Desde el punto de vista clínico, se consiguió la rehabilita-ción del maxilar superior, la funcionalidad inmediata de la pró-tesis implantosoportada y se normalizó el resalte cumpliendolas expectativas estéticas de la paciente.

Resumen

La colocación de implantes en zonas edéntulas a menudo estácondicionada por un insuficiente espesor de crestas óseas,debido a la atrofia consecuente a la pérdida de dientes y enfer-medad periodontal.

En personas con la línea de sonrisa alta se observa, además,una reducción de la superficie vestibular con depresiones quecomprometen la estética. Con esta reabsorción del volumenóseo en sentido vestíbulo-palatino se reduce la posibilidad deuna correcta posición de los implantes. A lo largo de los últi-mos años, se han experimentado varias técnicas con el fin deobtener un aumento horizontal de la cresta, mediante la rege-neración con injertos autólogos, heterólogos o sintéticos. Estetrabajo tiene el objeto de presentar un caso de rehabilitación

AUTORES

Dr. Javier Etxaniz Schultz

Licenciado en Odontología. Universidad del País Vasco.Máster Especialista Universitario en Implantología Oral.Universidad del País Vasco.Especialista en Tecnica All on 4 e inmediate functionJefe area cirugía Clinica dental AldazPráctica privada en Lasarte y Elgoibar, Guipú[email protected]

Dra. María José Gelado Lorente

Licenciada en Odontología. Universidad del País Vasco.Práctica privada en Elgoibar, Guipúzcoa.

Dra. María Urteaga Méndez-Vigo

Licenciada en Odontología. Universidad del País Vasco.Práctica privada en Elgoibar, Guipúzcoa.

Dr. Javier Etxaniz Schultz

Ciencia y prácticaCiencia y práctica

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odontológica, la inserción de los mismos se veía supeditadaa cirugías considerablemente invasivas para el paciente. Afor-tunadamente, la evolución de las técnicas quirúrgicas demínimo abordaje permite, hoy en día, disminuir considera-blemente el trauma y el dolor, dada la reducción de incisio-nes en tejidos sanos, y acortar el periodo de recuperaciónposoperatorio. Se reduce la respuesta inflamatoria sistémicaasociada con la cirugía y, consecuentemente, hay una menorcomplicación en la herida quirúrgica.

Este es el caso de la cirugía guiada4, cuyo procedimien-to mediante la denominada “cirugía sin colgajo” permite alos dentistas colocar implantes de manera exacta y asen-tar de manera funcional la prótesis en una sola sesión demodo atraumático.

El objeto principal de este trabajo es presentar un casoclínico de rehabilitación maxilar tratado previamente contécnicas de regeneración ósea y posteriormente con ciru-gía guiada y función inmediata, cuyo resultado fue alta-mente satisfactorio, ya que se logró una estética y unafuncionalidad óptimas de la prótesis en un espacio detiempo mínimo, con lo que se mejoró la calidad de vidade la paciente.

Palabras clave Regeneración ósea, rehabilitación maxilar, cirugía guiada.

IntroducciónLas soluciones clínicas a los problemas dentales han avan-zado considerablemente en las últimas décadas haciendofrente a las demandas de los pacientes de eficiencia, efi-cacia y rapidez.

Las personas con deterioro en sus piezas dentales solici-tan cada vez en mayor medida una solución inmediata a susproblemas. Los avances científicos han conseguido sustituirlas prótesis removibles como única alternativa para la repo-sición dentaria por prótesis implantosoportadas1,2, incluso enpacientes con unas condiciones adversas para la inserciónimplantaria, ya que los injertos óseos permiten alcanzar losrequisitos óptimos que este tipo de tratamiento precisa, puesevita la presencia de interleukinas proinflamatorias y, debidoa sus propiedades homeostáticas, es excelente para sellar losalveolos posextracción y estimular la epitelización3,4,5 ya queel tejido se restaura por completo y tiene mínimo efecto decontagio, pues es sangre del propio paciente. En los prime-ros momentos de utilización de implantes en la práctica

Fig. 2. Telerradiografía lateral.Fig. 1. Ortopantomografía 1, para diagnosis.

Caso clínico

Mujer de 49 años de edad y sin antecedentes de interés en su historia clínica. Presentaba enfermedad periodontalcrónica del adulto, en estado muy avanzado, con bolsas de más de 6 mm y gran pérdida de soporte óseo con movili-dad grado III en las piezas dentales. La ausencia progresiva de los dientes naturales se había ido paliando medianteprótesis fijas. Tenía una gran sobremordida y resalte, además de una línea de sonrisa alta que destacaba una reduc-ción de la superficie vestibular con depresiones comprometedoras de la estética.

La principal urgencia de la paciente se debía a la gran movilidad de las fundas cerámicas anterosuperiores en las piezas1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 2.1 y 2.2 con inminente riesgo de pérdida, además de la gran preocupación por su aspecto ante laposibilidad real de sufrir la ausencia de dentadura.



Fig. 3. Enfermedad periodontal y resalte.

Materiales y método

Tras el estudio radiográfico, se optó por un tratamiento derehabilitación del maxilar superior planteado en dos fases:1. Cirugía para regeneración ósea debido a un insuficiente

espesor de las crestas, con injertos de hueso autólogo obte-nido del propio maxilar de la paciente, xenoinjerto (Bio-Oss),que incrementa su capacidad regenerativa en combinacióncon membrana de colágeno reabsorbible (Bio-Gide) y PRGF.De este modo, se esperaba la remodelación de la encía parala correcta inserción de los implantes.

2. Tras la regeneración ósea, se planteó una cirugía guiada yfunción inmediata, porque la paciente presentaba las carac-terísticas adecuadas para este tipo de tratamiento, con unincremento considerable de anchura ósea para la inserciónde los implantes, mediante la férula quirúrgica, que permitela colocación de los implantes de modo exacto y con ello seeliminan las probabilidades de error en la inserción de losmismos.Se planificó la primera cirugía, en la que se procedió a la

extracción de todas las piezas superiores a excepción de losmolares 1.7 y 2.7, que se preservaron para soporte de una pró-tesis parcial removible provisional. En el mismo acto se apre-ciaron los defectos y la gran reabsorción ósea. Dada la irregula-ridad, se realizó una osteotomía preparatoria que consistió enla regularización de aristas mediante gubia y pieza de manomás fresa redonda.

Se realizaron también orificios en la cortical maxilar parapromover una correcta revascularización. El injerto óseo con-

sistió en una mezcla de hueso bovino mineral (Bio-Oss) y chipsde hueso autólogo recuperado mediante filtro y gubia en lacirugía junto con PRGF, todo ello asociado a membranas decolágeno (Bio-Gide) reabsorbibles.

Pasado el periodo de espera para la regeneración ósea (tresmeses), el escáner indicaba el volumen óseo óptimo que per-mitió realizar la cirugía guiada.

Se preparó una guía radiológica que simulaba los dientesde la prótesis a confeccionar y se realizó un escáner cuyos resul-tados permitieron llevar a cabo el estudio mediante una ciru-gía virtual, en la que se fijaron las directrices exactas para lainserción de los implantes mediante una férula quirúrgica quepermitió visualizar de manera fiel la posición y profundidadexacta de los implantes en el maxilar.

Con la férula quirúrgica confeccionada, se procedió acolocar los implantes Nobel Speedy, con las dimensionesy posición indicadas: posición 1.6, dimensión: 4 x 11,5; P:1.4 d: 4 x 15; P: 1.2 d: 4 x 15; P: 2.2 d: 4 x 15; P: 2.4 d: 4 x 15;P: 2.6 d: 4 x 11.5.

Se consiguió un torque de 35 Ncm, en la totalidad de losimplantes, que permitió su carga inmediata.

La radiografía posterior a la cirugía corroboró la correctaposición de los implantes.

Finalmente, se procedió a colocar la prótesis provisionalatornillada de resina previamente confeccionada con la ayudade la misma férula quirúrgica utilizada en la intervención, comomodelo exacto del maxilar de la paciente.



Fig. 5. Injerto para volumen óseo.

Fig. 4. Alveolos posextracción.



Fig. 6. Escáner del volumen óseo.

Fig. 8. Profundidad de inserción de los implantes.

Fig. 7. Férula quirúrgica y dimensiones implantarias.



Fig. 10. Implates colocados con férula quirúrgica NobelGuideTM.

Fig. 9. Posición de los implantes en el maxilar.



Fig. 12. Disposición de los implantes.

Fig. 11. Fuerza de torque.



Fig. 13. Ortopantomografia 2, resultado.

Fig. 14. Prótesis provisional atornillada.



una funcionalidad que con sus dientes naturales no lograba.Los aspectos psicológicos en cuanto a que la estética incideen las personas sobre la autoestima y confianza en sí mismas,también se vieron favorecidos con este procedimiento.

Se minimizó el trauma para el paciente evitando unasegunda cirugía con colgajo para la colocación de losimplantes y se lograron beneficios estéticos, funcionales ypsicológicos, lo que disminuyó el tiempo de trabajo y faci-litó el diseño protésico.

Este tipo de rehabilitación oral brinda al paciente unalto grado de comodidad, estética y una función inmedia-ta, además de ofrecer ventajas importantes, pues facilitala labor del implantólogo.

Conclusiones

La preparación de las crestas atróficas de los maxilares conmateriales biocompatibles derivó en una mayor anchurade las crestas para una posición y emergencia adecuadasde los implantes, además de reducir considerablementeel resalte exagerado que el caso presentaba. Asimismo, ydebido a la cirugía guiada, se evitó una segunda cirugíacon colgajo, dado que esta técnica permite la colocaciónde implantes sin suturas de manera atraumática y senci-lla, lo que disminuye el tiempo de cicatrización con unperiodo posoperatorio casi inexistente, y se permite lafunción inmediata.

Con este tratamiento, en una sola sesión, se consiguieronsuperar las expectativas estéticas de la paciente, además de

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Agradecimientos

Al equipo protésico: Alberto Martínez de Falcón e Íñigo Salaberría y Lete,de Clínica Dental Aldaz, por su eficiente confección de la prótesis provisional.

También a mis colaboradoras en el tratamiento y elaboración de este caso clínico.

Fig. 16. Funcionalidad del tratamiento.Fig. 15. Mordida tras el tratamiento.


El creeping atachment papilar: manejo de tejidosblandos y su comportamiento a medio plazo.

Evaluación de un caso clínico tras cuatro años

(Parte I)


jo de los tejidos blandos durante la cirugía y la fase protési-ca. Asimismo, pretendemos evaluar cómo se comportan lostejidos blandos a medio plazo y no sólo tras períodos de seismeses o un año. Debo reconocer que, tras analizar este casoclínico y observar toda la secuencia de fotografías que poseíadel mismo, quedé bastante sorprendido al ver un “creepingatachment” en la papila gingival interdentaria. No es una sor-presa encontrarse con una situación mejorada de los tejidosblandos después de cuatro años, siempre que hayamos rea-lizado previamente la sobrecorrección de éstos con injertode tejidos conectivo y/u óseo.

A lo largo de los artículos que hemos publicado ante-riormente en esta misma revista, hemos descrito la técnicade injerto conectivo combinada con el implante inmedia-to realizado a través de una bolsa sin descargas y con unconcepto de microcirugía (véanse MAXILLARIS diciembre 07,julio y diciembre 08), pudiendo además realizar provisio-nalización y carga inmediata siempre que las condicionesde torque y estabilidad lo permitan.

Introducción

Si buscamos la excelencia estética, sobre todo en el frenteanterior, debemos seguir las directrices de la cirugía muco-gingival, que nos proporcionarán las herramientas para unresultado satisfactorio y predecible1.

En los últimos tiempos, las técnicas que emplean injertos bila-minares o sumergidos han sido el foco de atención como mediopara afrontar los problemas de ausencia de tejido blando, frentea las técnicas de injertos no sumergidos (a pesar de que los injer-tos no sumergidos de la mucosa masticatoria palatal han demos-trado un comportamiento excelente en estos casos)2.

La creación de restauraciones discretas en las zonas estéti-cas es uno de los principales objetivos de la implantologíamoderna3. Actualmente, es posible alcanzar este objetivo gra-cias a las innovaciones en el uso de la ortodoncia4-6, los injertosóseos7, 8, el aumento de tejidos blandos9-12 y un tratamiento pro-tésico adecuado6, 13-15.

Entre las dos fotografías con las que abrimos el presenteartículo han transcurrido casi cuatro años. Nuestro objetivoes analizar los aciertos y errores que cometemos en el mane-

Dr. Ramón Gómez Meda

Licenciado en Odontología. Universidad de Santiago de Compostela, 1996.Premio “Fin de Carreira da Xunta de Galicia á Excelencia Académica”.Práctica privada en Ponferrada (León)[email protected]




Fotos iniciales del caso: vistas frontal y laterales.

Caso clínico

Paciente de 52 años de edad, sin antecedentes médicos de relevancia, que acude a consulta con el deseo de sustituir su prótesisparcial removible por prótesis fija implantosoportada. Se realiza el diagnóstico del caso e informamos a la paciente de la necesi-dad de regenerar el hueso en la zona del seno maxilar izquierdo y, posiblemente, en la de la pieza 21, donde, eso sí, será impres-cindible injerto de tejido conectivo9,16 para sobrecorregir el defecto existente en sentido vestíbulo-lingual (clase I de Seibert)2,17.

Vistas frontal y oclusal sin el esquelético, en las que ya se puede apreciar la depresión de tejido blando en el 21.



Vistas laterales: observamos el defecto tipo I según la clasificación de Seibert; es decir,pérdida de tejidos en sentido vestíbulo-lingual, pero no corono-apical.

Radiografía panorámica y telerradiografía previas al tratamiento. A diferencia de casos publicados previamente por nosotros, en esta ocasión, al observar la proyección del proceso alveolar (con ángulo interincisivo muy pronunciado), nos damos cuenta de que va a ser imposible colocar el implante con un eje tal

que permita una prótesis atornillada implantosoportada. Para no perforar la cortical vestibular y hacer una regeneración ósea innecesaria, planificamos la colocación de un pilar de cerámica que albergará una futura corona cementada.



En la TC superior derecha vemos el defecto óseo en la zona del seno maxilar y la presencia del mucocele.

Fijémonos en la proyección tan vestibular del proceso alveolar en la pieza 21. En un principio, junto con la paciente, barajamos la opciónterapéutica de expansión de la cresta (con cortical split y regeneración ósea simultánea a la colocación del implante). Finalmente, y condi-cionados por las limitaciones económicas fijadas por la paciente, optamos por la opción de implante estrecho combinado con injerto deconectivo. Quizás parte del interés de la evaluación de este caso está precisamente en este detalle, en cómo se comportan los tejidos blan-dos: después de varios años, lejos de empeorar, su situación mejora, lo que nos hace pensar en un mantenimiento adecuado también delhueso subyacente. Esto lo observamos a diario en muchos casos clínicos, en los que la situación de partida, en cuanto a hueso se refiere, noes favorable, pero es capaz de mantenerse estable en el tiempo, siempre que ese hueso esté protegido por una encía queratinizada, gruesa,fuerte y bien vascularizada. Así lo hemos manifestado en pasados artículos y forma parte de nuestra filosofía de trabajo: observar los implan-tes y el hueso subyacente desde un punto de vista periodontal.

Radiografía periapical de la zona en la que realizaremos la elevación de seno: como vemos, con las técnicas radiográficas habituales no somos capaces de recabar tantainformación como con la TC. En la imagen panorámica de la TC podemos apreciar la presencia de un mucocele de tamaño medio en el seno maxilar del segundo

cuadrante y un pequeño mucocele en el seno del primer cuadrante. Hace unos años, el mucocele se consideraba una contraindicación relativa para la cirugía de elevaciónde seno. En la actualidad, parece existir consenso en cuanto a que no contraindica la elevación de seno ni empeora su pronóstico. En este caso particular, realizamos la elevación de seno con un protocolo clásico, sin drenar el mucocele, y tan sólo observando una mayor rigidez y menor movilidad de la membrana, como es lógico.

Cortes tomográficos


Imagen en detalle en la que podemos observar que no hundimos demasiado el implante en el hueso para no provocar una mayor reabsorción ósea alrededor de la zonapulida de la cabeza del implante. En cuanto a la elevación de seno, es importante hacer un despegamiento de la membrana que incluya la pared medial del seno.

Realizamos la elevación de seno simultánea a la colocación de implantes. Observemos la depresión ósea por vestibular del implante colocado en la posición del diente 21.Podemos ver el eje del implante hacia vestibular para evitar la perforación de la cortical ósea en la zona apical, pero además nos obliga a colocar un implante reducido de 3,4.

Con una membrana reabsorbible cubrimos la ventana ósea y aprovechamos para regenerar la ligera fenestración por vestibular del implante en posición24. Por vestibular del implante 21 suturamos un injerto de conectivo18-21. No realizamos incisiones de descarga para evitar cicatrices en esa zona.

El seno maxilar lo rellenamos en este caso con Bio-Oss® debido al escaso tamaño del área a regenerar, que nos asegura mayorpotencial osteogénico. Tenemos que señalar, en contra de lo que se está publicando en la bibliógrafa internacional, que esto es unaexcepción en nuestro protocolo de elevación de seno. Como podríamos documentar en futuros artículos, en los que describiríamosla técnica de elevación de seno paso a paso, el potencial osteogénico de nuestro injerto se ve muy mermado. La utilización de unxenoinjerto o aloinjerto nos parece una buena opción siempre que podamos usar una proporción 1:1 de hueso autógeno-bioma-teriales. El porcentaje de hueso autógeno debería incrementarse en proporción directa al volumen del seno maxilar a injertar.



Vista vestibular de la posición del 21 despues de la cirugía. La sutura en apical del implante pretende posicionar el injerto y evitar hematomas. Observamoscómo hemos incrementado el ancho vestibular de los tejidos blandos en el 21. Implante Xive de 3,4 x 15 mm (Friadent Dentsply®) e implantes de Zimmer

Tapered Screw-Vent (Zimmer®) 3,7 x 16 mm y 3,7 x 13 mm.

Tres meses después, los tejidos blandos están cicatrizados y su aspecto es saludable. Durante este tiempo, la paciente ha usado su propia prótesisremovible, seccionada en las zonas del 24 y 25 y readaptada a la nueva situación.

Usaremos un pilar Friadent Cera Base estético como transepitelial.



Tallamos el pilar del mismo modo que tallamos un diente en boca, dejando un chanfer sin ángulos agudos y uncontorno lo más proporcionado posible al diente adyacente.

Prueba en la boca del pilar de cerámica atornillado antes de construir la corona definitiva.

La ligera asimetría del borde incisal aporta un efecto de naturalidad. La paciente rechazó la modificación del borde en la pruebade bizcocho. Otros dos pequeños errores en la confección de la prótesis son la pequeña diferencia en tonalidad y un ángulomesiogingival de emergencia más brusco que en el diente adyacente.



Imagen en detalle del día en que se coloca la prótesis.

Aspecto de la sonrisa de la paciente. A pesar de no haber conseguido regenerar las papilas (de lo cual se le había avisado) la paciente se encontraba satisfecha con el resultado final.

Detalles fotográficos de la prótesis definitiva (Laboratorio J. Avelino Méndez).



Seis meses después de la primera cirugía, reabrimos yobservamos la regeneración ósea en la zona del seno maxilar

y la fenestración del implante 24.

Vista oclusal en la que apreciamos la perdida ósea alrededor de la zona pulida en la cabeza de losimplantes. Todo dentro de lo normal. Observe el lector que, a pesar de no poseer ni siquiera 1 mm de hueso por vestibular de los implantes (la bibliografía internacional habla de una situación ideal

de 1,5-2 mm por vestibular de los implantes23), la evaluación del caso cuatro años después mostrará la misma situación, por la presencia de un rodete de encía queratinizada.

Suturamos con Supramid de 4/0, adaptando la encía queratinizada a los tornillos de cicatrización lo más íntimamente posible, sin realizar presión excesiva.

Detalles un mes después.


Sonrisa de la paciente un mes después de emplazar las fundas. Recalcamos que no aceptó opciones terapéuticas más complejas (ortodoncia y recuperación de ladimensión vertical perdida). Asimismo, por motivos económicos, no quiso, en un primer momento, restituir la pieza 15 ni realizar el retratamiento endodóntico ni el

blanqueamiento de la pieza 23.

Control un año después de la segunda cirugía.Un mes y medio después de la colocación de las fundas.

Tres meses después de la cirugía. Tomamos impresiones y colocamos las prótesis de los implantes 24 y 25, en este casoindividualizadas. Debido al poco espacio interoclusal, la forma final de las coronas resulta poco atractiva, pero nos evita

tratamientos más complejos, como sería la ortodoncia y la recuperación del colapso de la dimensión vertical, que lapaciente no deseaba.



Como argumentan Markus Hürzeler, Ueli Grunder y muchos otros autores del ámbito internacional, sin la fotografía oclusal delcaso regenerado no son válidas ni científicas, ni hablan a favor de la evidencia, todas aquellas publicaciones que, como mínimo amedio plazo, no evalúen la posición horizontal del defecto regenerado, ni mucho menos aquellas publicaciones que evalúen losresultados un año después, es decir, a corto plazo y tan sólo en el sentido vertical o frontal.

Queda claro, por lo tanto, que la evaluación de los defectos regenerados ha de ser como mínimo a medio plazo y tridi-mensionalmente, no siendo válidas todas las fotografías que se presenten de forma frontal pero que carezcan de la pers-pectiva oclusal. También sería interesante señalar que la evidencia científica o los estudios basados en la evidencia no sedeben confundir con los estudios basados en las revisiones bibliográficas, pues podemos caer en el error de confundir evi-dencia científica y evidencia cientifista22.

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Agradecimientos

A las doctoras María Varela Cruz y Sonia Liste Grela,que se han encargado de la revisión bibliográfica.

Control un año después de la estabilidad dimensional de los tejidos blandos regenerados por vestibular de la pieza 21.Hemos conseguido regenerar el defecto tipo I de Siebert.


Rehabilitación completa del maxilar con prótesis cementada sobre seis implantes


todónticos, así como a las técnicas quirúrgicas seguidasen la práctica clínica.

En los pacientes con ausencia total de piezas dentarias enuna arcada, el empleo de implantes osteointegrados parafijar una rehabilitación prostodóntica implantosoportadacompleta es un tratamiento concebido para rehabilitar, deforma integral, las funciones del aparato estomatognático,especialmente en los casos que están insatisfechos con susprótesis removibles1-3.

Introducción

La implantología oral ha experimentado un notable y rápi-do progreso en las últimas décadas. En concreto, el fenó-meno de la osteointegración de los implantes dentalesendoóseos está totalmente superado en cuanto a resulta-do clínico. Actualmente, las líneas de investigación giranen torno a la predictibilidad, entendiéndola como resulta-dos fiables a largo plazo, y en torno a la optimización enla estética. Esto ha suscitado importantes cuestiones queconciernen a los materiales empleados, a los diseños pros-

AUTORES

Dr. Alberto González García

Odontólogo. Máster en Medicina Oral, Cirugía Oral e Implantologíapor la USC. Práctica privada [email protected]

Dr. Francisco Martín-Vázquez Prats.

Médico y Odontólogo. Práctica privada en Coria del Río (Sevilla).

Dr. Alberto González García




pacientes de implantología9 aunque los clínicos deberíanser conscientes de las limitaciones y las desventajas decada tipo de prótesis para seleccionar la más apropiadapara cada situación clínica concreta.

Otra de las cuestiones planteadas ha sido saber el núme-ro y la posición óptima que deben tener los implantes colo-cados. Existe la tendencia, en un sector de la profesión, decolocar tantos implantes como sea posible con la supuestafinalidad de mejorar la prótesis y el pronóstico a largo plazo,pero este concepto ha sido duramente cuestionado10. Porotro lado, esto limita la consecución de una correcta separa-ción mínima entre implante e implante, necesaria para opti-mizar el mantenimiento de la cresta ósea así como de los teji-dos blandos11.

En este artículo presentamos todos los pasos de la rehabi-litación de un maxilar edéntulo con una prótesis fija implan-tosoportada cementada sobre seis implantes osteointegra-dos, documentando gráficamente la cirugía, la confección yla colocación de la prótesis.

Una de las cuestiones que han ido surgiendo concierne altipo de conexión entre la restauración y los implantes. Enconcreto, las restauraciones fijas implantosoportadas se pue-den confeccionar para fijarlas mediante tornillos directamen-te a los implantes (atornilladas) o a pilares intermedios,mediante la cementación a pilares (cementadas) o de formamixta, combinando cemento y tornillos.

Las prótesis atornilladas tienen una historia exitosa ybien documentada de su empleo en pacientes completa-mente desdentados4-6. Sin embargo, con el aumento deltratamiento en pacientes parcialmente desdentados, sehan ido desarrollando nuevos conceptos rehabilitadoresen el campo de la prostodoncia implantológica, sobretodo en relación con la prótesis fija cementada, aunquees un hecho que en comparación con las restauracionesatornilladas, la implantoprótesis cementada tiene unadocumentación científica limitada7,8. Sin embargo, la pró-tesis cementada actualmente es, en muchos casos, la res-tauración de primera elección para el tratamiento en

Fig. 1. Ortopantomografía inicial.

Fig. 2. Vista preoperatoria, dos semanas tras las extracciones. Fig. 3. Colocación de implantes. Obsérvese el disparalelismo del 24.



Fig. 4. Cierre primario del colgajo, vista oclusal. Fig. 5. Cicatrización tras la segunda cirugía, vista oclusal.

Fig. 6. Colocación de transfers de impresión.

Fig. 7. Colocación de las réplicas.



Fig. 8. Modelo de trabajo con los pilares angulados colocados. Fig. 9. Cera de modelar Bredent®.

Fig. 10. Modelado para la estructura metálica. Fig. 11. Modelado para la estructura metálica en dos tramos.

Fig. 12. Preparación de los bebederos.



seis pilares sobre implantes, que colocaremos en las posi-ciones 16-14-12 y 22-24-26, para optimizar el reparto defuerzas y asegurar una buena función a largo plazo, así comotambién asegurar una buena estética, con los centrales enextensión con una prótesis en dos tramos. Como primerpaso, confeccionamos una prótesis completa superior inme-diata para colocar tras las extracciones de las piezas rema-nentes. Procedemos a las extracciones y rebasamos dichaprótesis con el rebase FITT, de Kerr® (Kerr Italia S.p.A., Scafati.Italia). A las dos semanas de las extracciones, y con los teji-dos blandos cicatrizados (fig. 2), realizamos la cirugía de colo-cación de implantes endoóseos.

Se realiza la cirugía bajo anestesia con bloqueo tronculare infiltrativo periapical supraperióstico con cinco carpules deUltracain®, de Normon (Normon S.A., Madrid. España). Debi-do al historial de enfermedad periodontal y caries y a la anti-güedad de las extracciones de las piezas, decidimos haceruna incisión amplia, de 7 a 7, con descarga vertical en la líneamedia vestibular, para tener una buena visión del campooperatorio y poder seleccionar los emplazamientos más ade-

Caso clínico

Una paciente de 59 años de edad y sin antecedentes médi-cos de interés acude a nuestra consulta interesada en some-terse a tratamiento implantológico en la arcada superior,donde refiere un alto grado de incomodidad con su prótesisremovible. Quiere una solución definitiva y estética. En laexploración, la paciente presenta una prótesis parcial de resi-na en la arcada superior retenida por tres piezas con caries yenfermedad periodontal en diferentes grados en las piezas17, 13 y 27. En la arcada inferior muestra ausencia de piezasen ambos sectores posteriores, manteniendo piezas sólo decanino a canino, donde lleva retenida una prótesis esqueléti-ca, con la cual se encuentra razonablemente cómoda, por loque inicialmente no se plantea ningún tratamiento.

El estudio implantológico consta de anamnesis, estu-dio clínico y radiológico (ortopantomografía) (fig. 1), conlo que se observan deficiencias locales de volumen óseo yse reconoce una historia de pérdidas de piezas por cariesy enfermedad periodontal hace muchos años. Tras el estu-dio, decidimos rehabilitar la arcada superior con una pró-tesis implantosoportada metal-cerámica cementada sobre

Fig. 13. Prueba de metal colocada. Fig. 14. Registro de cera con la prueba de metal.

Fig. 15. Modelado de cerámica Vita VM13. Fig. 16. Cerámica en bizcocho.



medicación posoperatoria antiinflamatoria, se recetametilprednisolona inyectable 125 mg, dosis única víaintramuscular, e ibuprofeno 600 mg cada seis u ochohoras durante cuatro días. También, recetamos coberturaantibiótica con amoxicilina-clavulánico 500/125 mgdurante una semana completa. Recomendamos dietablanda y fresca, enjuagues de clorhexidina al 0,12% tresveces al día y cepillo quirúrgico. Retiramos los puntos a lasemana, observamos buena cicatrización de los tejidos yreajustamos la prótesis completa.

Tras esperar el tiempo mínimo aconsejable de osteointe-gración para el maxilar: tres meses, procedemos a recambiarlos tornillos de cierre por los de cicatrización (fig. 5). Tras dossemanas de cicatrización, tomamos la impresión definitivacon silicona pesada y fluida de 3M (3M ESPE GmbH, Seefeld.Alemania) y con transfers de impresión atornillados a cubetaabierta (fig. 6) y los registros correspondientes para transfe-rirlos al articulador.

cuados para los implantes, buscando la colocación en lasposiciones dichas anteriormente.

Procedemos al despegamiento del colgajo y al marcadode los futuros lechos de los implantes. Fresamos a 400 rpmcon máxima irrigación y colocamos seis implantes MGInHex® (Mozo-Grau S.L., Valladolid. España): 4,25 x 11,5 (16),4,25 x 11,5 (14), 3,75 x 13 (12), 3,75 x 13 (22), 3,75 x 11,5 (24),4,25 x 11,5 (26). El diseño del implante de conexión internanos permitirá minimizar la pérdida ósea perimplantaria yobtener una mejor estética, sobre todo cuando el sectoranterior se ve involucrado, como es el caso.

Debido a la poca anchura del hueso alveolar residual,requerimos hacer expansión ósea a través de osteótomos deexpansión y de expansores autorroscantes. Aún con la expan-sión realizada, los implantes colocados quedan ligeramenteangulados hacia vestibular, sobre todo en el 24 (fig. 3).

Suturamos con seda trenzada de 3-0 y reposicionamosel colgajo con puntos simples sin tensionar (fig. 4). Como

Fig. 17. Maquillaje cervical. Fig. 18. Maquillaje oclusal.

Fig. 19. Última cocción. Fig. 20. Prótesis cerámica glaseada finalizada.



VitaVM13 (VITA) en varias capas (figs. 15 y 16) y se termi-na la prótesis con maquillaje (figs. 17 y 18) y la última coc-ción del glaseado (figs. 19 y 20).

El trabajo finalizado se coloca en la boca (figs. 21, 22 y23), se atornillan los pilares angulados con sus correspon-dientes tornillos InHex estándar (Mozo-Grau S.L.) con lla-ve dinamométrica a 25 newton y posteriormente cemen-tando con Ketac-Cem (3M). Se chequea la oclusión y serevisa clínica y radiológicamente a los tres y seis meses(fig. 24). Se constata un buen ajuste de los tejidos blan-dos, un buen estado en la osteointegración de los implan-tes. La paciente se muestra satisfecha con el grado de con-fort y estética conseguidos.

Colocamos las réplicas (fig. 7), vaciamos para obtenerel modelo de trabajo y colocamos pilares angulados de15º para InHex (Mozo-Grau S.L.), que corrigen el dispara-lelismo observado (fig. 8). Sobre esto, se modela con cerade modelar Bredent (Bredent GmbH, Senden. Alemania)(figs. 9 y 10) y se confecciona la estructura metálica endos tramos (figs. 11 y 12), colando metal ceramizable abase de paladio DegupalG (DeguDent GmbH, Hanau. Ale-mania), que se prueba en la boca (fig. 13) y se comprue-ba el correcto ajuste de la misma. Tras un registro de mor-dida con el metal (fig. 14), se escoge el color 2M2 con laguía 3DMaster Vita (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen. Ale-mania). Posteriormente, se procede a modelar cerámica

Fig. 21. Cementación de la prótesis. Vista oclusal intraoral.

Fig. 22. Vista frontal intraoral con prótesis colocada.



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Agradecimientos

Al equipo de la clínica Martín-Vázquez: Esther, Inma, Rosa, Rosi y Úrsula,por su atención y dedicación constante e incondicional.

A nuestro protésico Daniel Martín Reina,por su calidad profesional y humana.

Fig. 23. Vista frontal de la sonrisa.

Fig. 24. Ortopantomografía tras la colocación de la prótesis.

Conclusiones

Ante la multitud de posibilidades restauradoras que permite hoy día la implantología, debemos conocer bien las ventajase inconvenientes de las mismas para poder optar individualmente por la más indicada en cada situación. Como vemos eneste caso, si el reborde alveolar residual del maxilar y la técnica quirúrgica nos permiten colocar un mínimo de fijacionesbien distribuidas, la rehabilitación implantosoportada de prótesis ceramometálica cementada es una buena opción reha-bilitadora, en cuanto a confortabilidad y a estética se refiere, además de corregir disparalelismos.


Implantología Multidisciplinar (Parte XXXIV)Implantología en tiempos de crisis

CCPeña.QXP 2/4/09 16:16 Página 2


El hecho de tener que disminuir los costes denuestros trabajos no debe en ningún momento supo-ner una merma en la calidad de los mismos, por loque debemos acudir a otras soluciones para conti-nuar con el ejercicio de nuestra profesión y mante-ner los márgenes.

Introducción

Corren tiempos difíciles y, aunque las raíces del pro-blema no afecten directamente a la profesión dental,sí que comenzamos a sentir en nuestras consultas unatendencia a relegar cierto tipo de tratamientos consi-derados como no necesarios, pedir mayor financiacióno incluso no aceptar algunos presupuestos.

Dr. Pedro Peña Martínez


Dr. Pedro Peña Martínez Médico Odontólogo. Cirujano oral. Director del Fórum Implantológico [email protected]. Madrid.

Dr. Ramón Palomero Langner.Odontólogo. Posgrado en Implantología y Prótesissobre Implantes. Fórum Implantológico Europeo.

Dr. Ramón Palomero Rodríguez.Médico estomatólogo. Especialista en Cirugía Oral yMaxilofacial. Ex jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino (Pamplona).




Como guía de la cirugía se utilizó la prótesis parcial remo-vible practicando dos orificios oclusales. La prótesis nosinforma de la posición de la cara vestibular de los dos incisi-vos y de la situación y eje de los futuros implantes.

Para no encarecer el tratamiento se han aprovechado lostransportadores de titanio, que traen los implantes, comoUclas provisionales.

Una vez colocados los implantes, y toda vez que se hacomprobado su estabilidad primaria (min. 35N/cm), se vuel-ve a colocar la prótesis parcial removible en la boca procu-rando que quede perfectamente asentada y sin contactocon los transportadores de los implantes. A continuación,inyectaremos resina fluida mediante una jeringa desecha-ble de 5 cc y una punta de las de aplicar ácido, en el espacioque existe entre la prótesis y los Uclas: se deja fraguar el acrí-lico y seguidamente se retira la prótesis desatornillando pre-viamente las piezas de titanio.

Fuera de la boca se acoplan dos réplicas de implante(Implant Direct) del diámetro adecuado y se cortan los dientesseparándolos definitivamente de su apoyo palatino. Se añadeacrílico hasta generar el perfil de emergencia teniendo cuida-do en dejar al menos 1 mm de titanio limpio en la base de lostransepiteliales.

Finalmente, la prótesis se coloca en la boca atornillándo-la a un torque de 30N/cm y ajustando la oclusión que ideal-mente evitará todo contacto con la dentición natural en cén-trica y en protrusiva.

Material y métodosMostramos un caso en el que se han aprovechado lostransportadores del implante como piezas protéticas pro-visionales para la elaboración in situ del puente provisio-nal y la prótesis preexistente como provisional.

El paciente fue referido a nuestro consultorio inicial-mente para sustituir un incisivo central que se había caí-do espontáneamente.

Al realizar el estudio radiológico previo, se apreciaron lesio-nes radiolúcidas en las que observamos la necesidad de reali-zar un colgajo exploratorio junto con las extracciones.

Tras el curetaje minucioso del tejido de granulación,los defectos óseos hallados contraindicaron la colocaciónde los implantes y nos decantamos por regenerar conxenoinjerto particulado (Bio-Oss, Laboratorios Inibsa) yuna membrana reabsorbible de colágeno (Bio-Gide,Laboratorios Inibsa). Inmediatamente, tras la sutura, secolocó una prótesis parcial removible que se había fabri-cado con pónticos ovoides en las posiciones de los cen-trales. A los siete días se retiraron las suturas y el pacien-te continuó utilizando el parcial durante los siguientesocho meses.

Después de ocho meses, se comprobó la persistenciade la papila interincisiva y se planificó la colocación dedos implantes de 4,3 x 13 mm (Replant, Implant Direct,California, EEUU) sin levantar colgajo para poder preser-var la arquitectura gingival y poder ejercer presión con losprovisionales.

Figs. 1 y 2. Radiografías previas a la regeneración. El incisivo central derecho se perdió espontáneamente. Ambos presentaban imágenes periapicales en laexploración radiográfica.




Figs. 5 y 6. Tras le elevación de un colgajo mucoperióstico, se evidencian dehiscencias óseas que contraindican la colocación de implantes en ese momentoquirúrgico. Se realiza un relleno con Bio-Oss y se cubre con una membrana de colágeno (Bio-Gide) que se fija con chinchetas de titanio (Frios, Dentsply Friadent).

Figs. 7 y 8. A continuación, se coloca un removible con pónticos ovoides que el paciente llevará ininterrumpidamente.

Figs. 3 y 4. Aspecto intraoral en el momento de la primera visita. En un principio, el paciente fue referido para la sustitución del central derecho por un implante.




Figs. 9 y 10. Vista a los 10 días de la intervención en el momento de retirar las suturas. Obsérvese la buena cicatrización.

Figs. 11 y 12. Situación a los ocho meses de la primera intervención. La cirugía de preservación del reborde alveolar ha permitido mantener prácticamente todo el volumen del mismo sin alterar las relaciones mucogingivales.

Figs. 13 y 14. Usamos los paralelizadores quirúrgicos (Implant Direct) para comprobar la distancia entre implantes y el futuro eje de los mismos.


Figs. 15 y 16. La prótesis se agujerea previamente y sirve de férula quirúrgica. Obsérvese la futura localización de los implantes que coinciden con la emergencia delos paralelizadores. El removible se debe poder colocar de manera que no toque ninguno de los paralelizadores y asiente perfectamente sobre la mucosa.



Figs. 17 y 18. Vistas frontal y oclusal de los transportadores de implante. Estas piezas son de titanio y presentan surco. Éstos servirán de retención para el acrílico.

Resultados

Todos los pacientes que han recibido esta modalidad de tratamiento están plenamente satisfechos tanto por la ciru-gía, sin inflamación ni dolor, como por la posibilidad de ser portadores de una prótesis fija atornillada. La prótesis secoloca en el mismo momento de la cirugía, ya que el procedimiento es muy preciso, indoloro y altamente apreciadopor los pacientes. La tasa de éxito de los implantes colocados siguiendo este plan de tratamiento es similar a la de loscolocados de forma convencional.


Figs. 21 y 22. La prótesis de la paciente sirve ahora para fabricar el provisional implantosoportado, Se añaden réplicas de implante para poder manipular mejor elconjunto. Una vez separados los dientes del soporte palatino, se añade acrílico para terminar de conformar el perfil de emergencia subginigival.



Figs. 19 y 20. Vista de la prótesis una vez unida a los transportadores con acrílico autopolimerizable. Al ser exotérmico en su proceso de fraguado, se debe protegerla mucosa con una fina capa de vaselina para evitar quemaduras superficiales.

Conclusiones

Los beneficios de la utilización de implantes transgingivales con carga inmediata han sido ampliamente descritos enla literatura. Esta modalidad de tratamiento supone una simplificación de la rehabilitación de los maxilares desdenta-dos parcialmente. La utilización de una prótesis fija atornillada por estos pacientes engloba múltiples ventajas queincluyen la estética, el confort y el evitar el uso de un provisional mucosoportado.

Se han logrado los objetivos de fabricar un provisional fijo implantosoportado sin ningún gasto adicional, ya quese han utilizado los transportadores de los implantes y la prótesis removible que traía el paciente.




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Figs. 23 y 24. Aspecto de la prótesis provisional fija implantosoportada para carga inmediata. Vista intraoral de la prótesisatornillada en boca.


regeneración de las crestas atróficas en los …la preparación de las crestas atróficas de los...

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