reforma isapres

Reforma ISAPREs

Jorge Pacheco

Residente de Medicina Familiar

Magister en Investigación Social y Desarrollo

Universidad de Concepción

Introducción• La atención sanitaria es valiosa, las sociedades realizan diferentes arreglos para

asegurar su acceso.• Desde un punto de vista económico, la atención sanitaria constituye un mercado

imperfecto.– Alta incertidumbre

• La ocurrencia de las enfermedades es, a menudo, incierta.• Los diagnósticos, tratamientos y resultados también lo son.

– Información asimétrica• Los usuarios saben más que los médicos.• Los médicos saben más que los usuarios.

– Externalidades• Las decisiones individuales pueden afectar de forma positiva o negativa a

los demás (vacunas, enfermedad/desempleo).• Los mercados imperfectos tienen problemas en distribuir los recursos de manera

eficiente y equitativa.• Casi todos los economistas están de acuerdo en que los gobiernos deben jugar un

rol en el mercado. Pero, ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Cómo?

Phelps, C. (2010). Health Economics. 4th edition.McAlerney, J. (2010) Health Economics. Wright State University (apuntes).

Elementos básicos

Gobierno

Prestador

Aseguradora

Usuario

Adaptado de Bodenheimer, T., Grumbach, K. (2005). Understanding Health Policiy. A clinical approach. 4th Edition.

Sistema de salud en Chile (1980)

Gobierno

Red de prestadores públicos

FONASA

Usuario Usuario

Red de prestadores privados

ISAPREs

Libre elección

Constitución de 1980 Artículo 19. La Constitución asegura a todas las personas: 9º. El derecho a la protección de la salud. El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo. Le corresponderá, asimismo, la coordinación de las acciones relacionadas con la salud. Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias.Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que se acoge, sea éste estatal o privado.”

Sistema de salud en Chile (1980)

Sobrecarga sanitaria. Menor desarrollo tecnológico y hotelería.

Menores recursos para la atención (7% + aportes estatales)

80% de la población (+ mujeres, +enfermos, +pobres y +envejecida)

15% de la población (+ hombres, +sanos, +ricos y

+jóvenes)

Holding: aseguradora-clínicaDesarrollo tecnológico y

hotelería

Mayores recursos para la atención (>10%).

Selección adversa Descreme

Integración vertical

Gobierno


Estructura demográfica según aseguradora

Comisión asesora presidencial para el estudio y propuesta de un nuevo marco jurídico para el sistema privado de salud (2014)

Utilización de servicios de salud según ingreso

Elaboración propia. Datos: CASEN, 2011

Reforma de salud (2005)

Sobrecarga sanitaria y administrativa

Menores recursos para la atención

80% de la población (más enferma, pobre y envejecida)

15% de la población (más sana, rica y joven)

Holding: aseguradora-clínicaCompra de servicios

Mayores recursos para la atenciónGobierno

Garantías Explícitas en Salud

- Integra aspectos clínicos, financieros y administrativos.

- Acceso, oportunidad, protección finaciera y calidad.

- Criterios de priorización utilitarios.

Bustos, C., Donoso, C., Pacheco, J. (2012-2014). Seguimiento a las transformaciones del sistema de salud chileno post erior a la implementación del AUGE-GES.

Requerimiento de Inconstitucionalidad

• “No estoy en condiciones de soportar el paso forzado a FONASA, ni asumir el pago de un solo peso extra mensual, para mantener mi plan de salud en la ISAPRE, dados los fuertes gastos en medicamentos y copago en exámenes que debo realizar mensualmente por las patologías de Policitemia Vera y de Esófago de Barret que padezco y la disminución de mis ingresos a la mitad en la última década”.

• “El nuevo intento de reajustar el precio base en esta anualidad de 2012, a pesar de contar la ISAPRE con todos mis antecedentes médicos y saber que soy cautiva, demuestra una persistencia francamente obsesiva y persecutoria”.

• “Yo pago el 12% para un plan con menores beneficios y coberturas que el que tenía hace 13 años cuando pagaba el 4% y era completamente sana”.

Disponible en: http://ciperchile.cl/pdfs/10-2013/radar_Requerimiento.pdf

Fallo del Tribunal Constitucional

Sobrecarga sanitaria y administrativa




Holding: aseguradora-clínicaCompra de servicios

Mayores recursos para la atenciónGobierno

Tabla de riesgos: discriminadora y

arbitraria

Fallo del Tribunal Constitucional

• “Que, en síntesis, los numerales 1, 2, 3 y 4 del inciso tercero del artículo 38 ter de la ley N° 18.933 resultan contrarios a la Constitución, en cuanto impiden garantizar el libre e igualitario acceso de las personas a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y el derecho que les asiste a elegir el sistema de salud al que deseen acogerse, sea éste estatal o privado, ambas garantías previstas en el número 9° del artículo 19 de la Constitución Política de la República. Además, el aumento desmedido del precio de los planes de salud conduce a la amplitud no razonable que la disposición en examen permite, especialmente en los tramos de edad superiores, produce la calidad de “cotizante cautivo” que obliga a emigrar a un sistema al que la persona no desea pertenecer, lo que riñe directamente con el texto constitucional”.

Tribunal Constitucional. Rol 976-07-INA. Sentencia de 26 de junio de 2008.

Recursos de protección

Disponible en: http://www.latercera.com/noticia/nacional/2014/08/680-589976-9-recursos-de-proteccion-por-alza-de-planes-de-isapres-superan-los-47-mil.shtml

Reforma a ISAPREs

Sobrecarga sanitaria




Holding: aseguradora-clínicaDesarrollo tecnológico y

hotelería

Mayores recursos para la atención

Selección adversa Descreme


Gobierno


Reforma ISAPREs• Universalidad del sistema: todos y todas tienen los

mismos derechos en materia de salud.• Financiamiento solidario del sistema.• Prestaciones amplias y universales, de carácter

integral, incluida la atención primaria, como modelo de trabajo sanitario y no sólo como puerta de entrada al sistema.

• Mecanismos de compra que aseguren eficiencia y eficacia sanitaria.

• Afiliación abierta y no discriminatoria (libre elección de institución aseguradora)

• Seguro de largo plazo para todo el ciclo vital.• Evaluación comunitaria de riesgos para la fijación de

primas.Comisión asesora presidencial para el estudio y propuesta de un nuevo marco jurídico para el sistema privado de salud (2014)

Reforma a ISAPREs


Fondo mancomunado (7%)

Usuarios


Gobierno Seguros complementarios

Plan de Seguridad Social en Salud (PSS)Único, universal y estandarizado

Seguro Universal


Reforma a ISAPREs


Fondo mancomunado (7%)

Usuarios


Gobierno Seguros complementarios

Plan de Seguridad Social en Salud (PSS)Único, universal y estandarizado

Seguro 1 Seguro 2 Seguro 3


“Hay muchos ejemplos de una tal concentración en las instituciones, con una poderosa defensa de las visiones institucionales alternativas de una sociedad justa, que

van desde la panacea de los mercados libres milagrosos al paraíso de los medios de producción socializados y a

la planificación central mágica. Pero abundan las pruebas de que ninguna de estas grandes fórmulas

institucionales produce lo que sus visionarios abogados esperan, y que su éxito real en la generación de buenas

realizaciones sociales depende por entero de varias circunstancias sociales, económicas, políticas y

culturales”

Sen, A. (2009). La idea de la justicia.

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