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REFORMA AL SISTEMA DE SALUDSISTEMA DE SALUD
Alejandro Gaviria UribeMinistro de Salud y Protección Social
Contenido
• Contexto
• Propuesta
• Siguientes pasos
Contexto
La salud en Colombia ha vivido un proceso aceleradocon logros evidentes y problemas crecientes
En 20 años se alcanzó la cobertura universal con un mismo plan de
beneficios
La protección financiera a los hogares es la mayor en el mundo en
desarrollo
90%
100%
86,65%
95,3%
90%
100% Q1
Q2
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Mozambique
Tanzania
Zambia
Mali
Malawi
Uganda
Nigeria
Kenya
Thailand
Malaysia
Philippines
Indonesia
China
Vietnam
India
Cambodia
Colombia
Costa Rica
Bolivia
Peru
Nicaraugua
GuatemalaEl Salvador
Ecuador
Gastos de Bolsillo
Seguros Privados
Otras Fuentes
Privadas
Seguros Sociales
Ingresos Generales
Mo
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Ecu
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or
4,30%
46,9%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
1993 1997 2003 2008 2010 2011
Q3
Q4
Q5
Fuente: Seguro Social de Salud para los Países en
Desarrollo, 2007, Hsiao, W. C. y R. P. Shaw Fuente: ECV, Cálculos MSPS
Contexto
Se logró cobertura universal con unificación deplanes de beneficios y grandes ganancias en equidad
Algunos países desarrollados necesitaron muchas décadas para alcanzar la cobertura universal
En las zonas rurales la cobertura era casi inexistente antes de la Ley 100 de 1993. Hoy supera el 90%.
90,1%90,9%
90%
100% Cobertura en Salud 1993 - 2011Fase de
Expansión
Número de
Años
23,7%
90,1%
31,1%
6,6%
87,6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
1993 1997 2003 2008 2010 2011
% d
e P
ob
laci
ón
Nacional
Urbano
Rural
Fuente: ECV, Cálculos MSPS
Expansión Años
Bélgica 1851 a 1969 118
Alemania 1854 a 1988 127
Austria 1888 a 1967 79
Luxemburgo 1901 a 1973 72
Israel 1911 a 1995 84
Japón 1922 a 1958 36
Costa Rica 1941 a 1961 20
Corea del Sur 1963 a 1989 26
Fuente: Aspectos políticos y económicos de la transición a
la cobertura universal de salud, 2012, Lancet
La no atención en caso de
enfermedad pasó de 19,2%
en 1993 a 1,8% en 2010. En
la población más pobre de,
33,2% a 1,3% en 2010.
Contexto
El acceso mejoró, en especial para los más pobres33,2%
25,5%
17,8%
12,3%
7,3%
19,2%
3,5%1,6% 1,6%
3,2%
0,2%2,1%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
% d
e P
ob
laci
ón
La consulta por prevención se
duplicó entre 1997 y 2010
0%
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total
1993 2011
30,1%35,1% 37,1%
42,7%50,2%
39,0%
62,8%69,4% 71,5% 73,8%
78,9%71,3%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total
% d
e P
ob
laci
ón
Acceso a consulta de Promoción y Prevención
1997 2010
Fuente: ENDS, cálculos MSPS
Fuente: ECV, Cálculos MSPS
Contexto
En el quintil inferior, el porcentaje de mujeres con atenciónmédica en el parto se duplicó entre 1990 y 2012
95,2%
72,8%
84,3%
99,4%94,2%
60%
70%
80%
90%
100%
% d
e P
ob
laci
ón
Porcentaje de Mujeres con Atención Médica en el Parto
Mensaje: cualquier reforma debe proteger las ganancias de cobertura, protección financiera y equidad
39,1%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total
% d
e P
ob
laci
ón
1990 2000 2010
Contexto
Algunos indicadores de salud pública se hanestancado, otros parecen haber empeorado
120%
104,9%
115%
125%
Tasa de Mortalidad Materna 1995 - 2010
104,9%
77,8%75,4% 75,3%
55%
65%
75%
85%
95%
105%
1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Fuente: Estadísticas vitales DANE 2010
37% 38%
50%
Cómo evaluaría los servicios de salud
que usted ha recibido en el último año
44%
40%
50%
En general, cómo evaluaría la atención
en salud en su región
Contexto
Las encuestas de opinión revelan problemas en lacalidad y oportunidad de los servicios
9%
37% 38%
16%
2%
0%
10%
20%
30%
40%
Excelente Bueno Regular Malo NS/NR
4%
30%
22%
1%
0%
10%
20%
30%
40%
Excelente Bueno Regular Malo NS/NR
Fuente: Encuesta de Percepción Ciudadana 2012. DNP Fuente: Encuesta de Percepción Ciudadana 2012. DNP
¿Qué aspecto mejoraría de la operación del sistema de
salud?
Contexto
Las prioridades para los ciudadanos son laoportunidad, la integralidad y la calidad en la atención
2%
3%3%
6%11%
15%17%
20%
23%
Ns / Nr
Construir más hospitales
Otra, ¿cuál?
Incluiría más tratamientos en el POS
Entrega oportuna y completa de los …
Amabilidad en el trato a los usuarios
Programas de prevención y promoción
Calidad de los médicos y enfermeras
Tiempos de espera para asignación de citas
Fuente: Encuesta de Percepción Ciudadana 2012. DNP
(221) 7,3 meses desde el inicio de síntomas
hasta ser identificado como un
caso probable
ContextoLas condiciones crónicas, de baja frecuencia y altocosto, como el cáncer, son un gran reto para elsistema:
(129) 4,3 meses para
confirmar el diagnóstico
(191) 6,3 meses para
acceder al tratamiento
Fuente: Notificación de Leucemias al SIVIGILA, años 2010 y 2011 .
Organización Panamericana de la Salud sobre lafragmentación de los servicios:
"La cobertura del SGSSS es alta, peroel acceso real a servicios es muylimitado para algunas poblacionesvulnerables y en algunosdepartamentos, particularmente en el
Contexto
departamentos, particularmente en ellitoral Pacífico. Cada entidadpromotora de salud diseña su propiared de prestadores, según condicionesdel mercado, provocando queusuarios deban desplazarse largasdistancias para obtener atención”.
Recorrido de una selección de niños con
Leucemias Agudas. 2010 y 2011 Fuente: Sivigila 2010 y 2011
Los recobros han entorpecido el funcionamiento delsistema y han tenido un efecto regresivo: el 20% másrico se queda con la mitad de lo recobrado
1.205
1.000
1.200
1.400
Mil
es
de
mil
lon
es
Valores recobrados y aprobados por quintil de
ingreso
Contexto
1790
2350
1800
20102.000
2.500
Mil
es
de
mil
lon
es
Valor de los recobros pagados anualmente
189 130
256 335
609
97 88 178
238
443
895
0
200
400
600
800
1.000
0 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Mil
es
de
mil
lon
es
Valor Recobrado Valor Aprobado
120250
650
1240
0
500
1.000
1.500
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Mil
es
de
mil
lon
es
Fuente: FOSYGA; Cálculos MSPS
Desafío de corto plazo
Problemas de flujo de recursos: principales causas
ETs FOSYGA
Corrupción
No POS
Glosas
Recobros
Flechas rojas y azules muestran los vínculos más problemáticos
EPSs EPSc
ESEs IPSs
Corrupción
UPC menor
Problemas Financieros
Desviación Recursos
Contexto
• Muchas EPS están en dificultadesfinancieras.
• En el Régimen Subsidiado, ninguna
La crisis financiera se refleja en:
• En el Régimen Subsidiado, ningunacumple estrictamente con los requisitosde habilitación.
• En el Contributivo, las EPS con mayoresafiliados enfrentan problemas serios.
La situación de las EPS se ha reflejado en elcrecimiento acelerado de las deudas a losprestadores
Contexto
Comportamiento Cartera IPS públicas por tipo de deudor
Fuente: Informe Resolución 2193, Cartera de Hospitales Públicos a Septiembre de 2012
Contenido
• Contexto
• Propuesta
• Siguientes pasos
Propuesta
Los objetivos de la reforma deben centrarse en lagente (no en los agentes).
• Reducir las barreras de acceso
• Garantizar una mayor calidad y continuidad en los servicios
• Recuperar la legitimidad del sistema
• Evitar la corrupción y prevenir la desviación de recursos
• Mantener los logros alcanzados en protección financiera,cobertura y equidad
Algunos principios
• Simplicidad y transparencia– Tanto en la operación como en la operación
• Flexibilidad– La reforma debe permitir la experimentación y el ajuste– La reforma debe permitir la experimentación y el ajuste
continuo
• Solidaridad
• Territorialidad y descentralización– La administración de la salud debe tener un énfasis
territorial
Recursos
Plan de
Beneficios
PropuestaLa reforma aborda los cuatro componentes principales delsistema: financiamiento, plan de beneficios, administración yprestación
Beneficios
Administración
Prestación
Modelo
de
Gestión
INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL
PERIODO DE TRANSICIÓN
Afiliación
única
RecaudoReservas y
reaseguro
FINANCIACIÓN
¿Cómo se manejarán los recursos?
¿Qué cambia?
• La afiliación se hará directamente alsistema
• El recaudo de las contribuciones seráresponsabilidad del fondo
La ley contempla la creación de un fondo único conpersonería jurídica para manejar todos los recursos delsistema
Giro
directo
responsabilidad del fondo• El fondo concentrará todos losrecursos del sector
• Habrá giro directo a los prestadores• El fondo reasegurará las atencionesmás costosas
• El fondo auditará el cumplimiento enlos resultados de salud.
¿Qué se gana?
• Se asumen algunas labores indelegables• Integración de las fuentes de financiación• Simplificación de la operación• Simplificación de la operación• Mayor control del recaudo y la afiliación• Mayor información sobre gasto en salud
Existirá un plan integral, no definido por una gran lista detallada como la actual
¿Qué estará incluido?
POS Plan implícitoInnovación
Costo Efectiva
¿Qué cambia?• Plan implícito definido por una lista negativa• Se definen algunos criterios de exclusión• Habrá una transición para la incorporación gradual delllamado no Pos en el plan integral.
• Nuevas tecnologías podrán tener precios regulados.
¿Qué se gana?
• Mayor continuidad en la atención• Disminución sustancial de los recobros• Mejor funcionamiento del sistema:
– Reducción del no POS– Eliminación de la zona gris
• Eliminación de oportunidades para lacorrupción
¿Quién gestionará la salud?
Existirá un gestor que operará en una zona específica conuna red bien definida y un modelo de gestión claro
¿Qué cambia?
• El gestor estará circunscrito a unazona geográfica definida
• Pago (a los gestores) per cápita y porresultadosresultados
• Giro directo a los prestadores• Énfasis en la red de servicios• Reaseguro para alto costo• Opción de integración vertical solo enmedicina básica, pero no integraciónen medicina especializada y alto costo
• No integración con proveedores demedicamentos.
• Modelo especial para zonas dispersas
Fuente: MSPS con base en RIPS, BDUA e Información municipal
Contributivo Subsidiado
La operación nacional del aseguramiento es ineficientey atenta contra la atención oportuna y de calidad
Fuente: RIPS, Cálculos MSPS Fuente: RIPS, Cálculos MSPS
Regímenes y responsabilidad territorial
• Se mantendría transitoriamente ladiferenciación entre Régimen Subsidiado(RS) y Contributivo (RC)
• La administración del RS podría serejercida por las entidades territoriales– Condiciones estrictas– Ejemplos relevantes: “Seguro Popular” en
México y “Plan Nacer” en Argentina
¿Qué se gana?
• Se acaban las EPS de garaje– Depuración de EPS
• Se reduce la fragmentación• Se crean incentivos para mejorar el acceso y
la calidad• Se crean incentivos para mejorar el acceso y
la calidad• Se mejora la promoción y la prevención• Se eliminan los problemas de desviación de
recursos• Se mejora sustancial el modelo de atención
en zonas dispersas
PropuestaLa reforma también plantea cambios en los segurosvoluntarios y la descentralización
DescentralizaciónSeguros voluntarios
• Se da la posibilidad de “trastear” • Gerentes nombrados por• Se da la posibilidad de “trastear”la UPC para pagar una parte de laprima
• Se elimina por lo tanto el doblepago por el mismo cubrimiento
• Gerentes nombrados pormandatarios locales.
• Se piden facultades para definirrégimen laboral de lostrabajadores de la salud
• Nueva fórmula de distribución delos recursos del SGP.
PropuestaLas condiciones de IVC deben ajustarse al nuevoesquema y la puesta en marcha de la reforma debeser progresiva
Inspección, vigilancia y control
Normas de transición
• Diferencias entre los regímenesde intervención y sancionatorio.• Proceso sancionatorio oral.• Proceso más ágil para lasintervenciones.
• Uno o dos años de transición• Se crean nuevos instrumentospara lidiar con los problemasfinancieros de la coyuntura
• Se establecen normas claras desalida
Contenido
• Contexto
• Propuesta
• Siguientes pasos
El corto plazo: más acá de la reforma
• Ley estatutaria: ¿debe presentarse simultáneamente?
• Talento humano y salud pública: no hay necesidad dereforma legal.
• Recobros al Fosyga: lista reglamentación de la Ley1608 de 2013.
• Programas de saneamiento fiscal y financiero: enmarcha.
• Mecanismos de compra de cartera: por reglamentar