reflexiones sobre participación popular en salud en...

«... la participación en la toma de decisiones quepueden controlar o alterar la vida del individuo debeser considerada como un derecho humano básico».

A. Pearse y M. Stiefel1

«No es posible insertar la participación, como sifuese el ‘ingrediente perdido’, en la mayoría de losestilos actuales de desarrollo. Debe cambiarse elestilo mismo, a la vez como consecuencia de nue-vas formas de participación y como condición paradicha participación...».

Marshall Wolfe2

En los últimos años una cantidad de factores se hancombinado para otorgar nuevo impulso a los estudiossobre participación popular: las dificultades generali-zadas por las que atraviesan la mayoría de los paí-ses; el descrédito sufrido por la concepción del des-arrollo dominante en las últimas décadas; la pérdidade confianza respecto a la capacidad de los mecanis-mos burocráticos o tecno-burocráticos para impulsarprocesos de cambio; la general disconformidad conlos sistemas de representación de la voluntad popu-lar vigentes, aun aquellos propios de las democraciasoccidentales con mayor estabilidad; la pobreza y mar-ginación crecientes, resultantes de las políticas con-centradoras y excluyentes adoptadas por los regíme-nes neoliberales; en fin, la comprobación de que lospaíses centrales enfrentan problemas que hasta haceuna década se consideraban exclusivos del subdesa-rrollo, y la periferia carece de posibilidades para esta-blecer en forma autónoma sus decisiones en térmi-nos de organización económica, política y social;todas esas circunstancias que se sintetizan en lapalabra Crisis, revalorizan la idea de una participa-ción y un compromiso más amplios con las decisio-nes que cada sociedad debe tomar en esta difícilcoyuntura2.

Una de las opciones posibles para poner a lasmayorías en condiciones de plantear algunos límitesa la enorme concentración de poder en manos deminorías empresarias y tecnocráticas, es el desarro-llo de nuevos mecanismos de expresión para losamplios sectores de la población que no pertenecena grandes corporaciones, no transitan por los corre-dores de los organismos estatales, no tienen voz enel gobierno de los sindicatos ni influencia en las mani-festaciones de la Curia, ni se sienten totalmenterepresentados por las figuras que se expresan en elParlamento. Uno de tales mecanismos podrá ser elllamado a la participación popular en el terreno políti-co, más allá de las formas de representación propiasde la democracia formal.

El estudio, teórico y empírico de las modalida-des, formas organizativas, condicionamientos ylogros de la participación popular llevará, sin duda, enel futuro inmediato, a la formulación de una “teoría dela participación” entendida como instrumento de cam-bio. Por el momento, mientras a nivel nacional e inter-nacional se trabaja sobre los embriones de esa teo-ría, existe consenso sobre algunos principios genera-les, que en este artículo, como una muy modestacontribución al debate, intentaremos aplicar al esbo-zo de un modelo de participación popular en el sectorsalud para la Argentina de hoy.

SOCIEDAD Y ESTADO EN LA DEMOCRACIAARGENTINA ACTUALEntre las múltiples reivindicaciones que la presenteapertura política ha permitido expresar el puebloargentino, cobra una significación particular la relacio-nada con la recuperación de la democracia.

No puede sorprender esa valorización deljuego político democrático —de relativa vigencia his-tórica en el país— si se piensa que tras esa aspira-ción subyace una no totalmente explicitada convic-

Reflexiones sobre participación popularen Salud en Argentina

Susana Belmartino *Carlos Bloch **

* Investigadora del Centro de Estudios Sanitarios y Sociales (CESS).** Director del Centro de Estudios Sanitarios y Sociales (CESS).

2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 27 - MARZO DE 1984

ción de que la generalización de la libre expresión ydiscusión de ideas, el restablecimiento de los canalesde difusión de la información, la recuperación de lacapacidad de movilización y apoyo de demandasespecíficas, asegurarán la afirmación de otra serie dereivindicaciones básicas: el aumento del salario real,la reactivación de la economía en condiciones queaseguren el pleno empleo, la revitalización de la cul-tura, la efectivización del derecho a la salud y la edu-cación.

Esa idea de recuperación, o construcción, otransformación de las formas democráticas de convi-vencia3, se vincula a otras dos cuestiones, estrecha-mente relacionadas con las condiciones de continui-dad de ese proceso: la necesaria reformulación de unnuevo “pacto” destinado a regular las relaciones deconvivencia social y la redefinición del rol del Estado.

Efectivamente se habla, en primer lugar, de lanecesidad de un “pacto social”, un acuerdo entretodos los sectores, que redefina las líneas fundamen-tales de la sociedad, de manera de elaborar un nuevoperfil societal que, por encima de intereses sectoria-les y grupales, afirme la prioridad del interés colectivoy asegure el establecimiento de la justicia social.

Tras esa idea subyace la convicción de que losmales del autoritarismo tuvieron sus raíces en unasociedad injusta. La exacerbación de las tensionesproducidas por la lucha sectorial por el poder y la dis-tribución del ingreso llevó a los grupos dominantes aapoyar la represión como única forma de asegurar elmantenimiento de su situación de privilegio. Sinembargo, buena parte de la burguesía argentinaconstató, a su propia costa, que el autoritarismo no esun eficiente propulsor de la acumulación en el largoplazo. El “pacto” debe basarse pues, en un análisisdel pasado y una definición de porvenir que asegurela sustitución del modelo de desarrollo vigente —con-centrador de la riqueza y marginador de amplios sec-tores de la población4— por otro que ponga el acen-to en la satisfacción de las necesidades básicas y laincorporación de toda la población al goce de losbeneficios del crecimiento. Debe producirse una rup-tura con las formas anteriores de distribución y parti-cipación, pero lo que se propone, lo que toda lapoblación ha elegido al apoyar masivamente con suvoto la propuesta de los partidos moderados, es laconsolidación de una ruptura pactada5. La sociedadargentina deberá tomar conciencia de su identidad,analizar sus límites y contradicciones, y elaborar, enconjunto, una propuesta de futuro que asegure susupervivencia como tal.

Otra cuestión íntimamente vinculada con lasformas que asumirá la futura convivencia democráti-ca es la que se relaciona con la redefinición del rol delEstado o, mejor aún, de las relaciones entre Estado ySociedad Civil.

Se cuestiona la concepción, predominante enlas últimas décadas, de un Estado con capacidad deorganizar su actividad de manera racional y científica,tras el objetivo de superar el estancamiento y el atra-so. Se habla de la necesidad de una mayor politiza-

ción de la sociedad civil y una mayor participación dela población en los procesos de toma de decisiones.Se mira con desconfianza la concentración del podery del saber en los organismos técnicos del Estado yse cuestiona la legitimidad de las acciones basadasen el juicio de expertos; fundado en criterios de cien-tificidad neutros, apolíticos. Como alternativa se pro-pone la idea de una socialización del poder, de la bús-queda de formas descentralizadas de organizaciónpolítica que aseguren la libre expresión y el cumpli-miento de las voluntades de la mayoría.

No se trata de que el Estado abandone su fun-ción de regulador del bien común, y delegue o trans-fiera las actividades destinadas a impulsar las nece-sarias transformaciones requeridas a nivel estructu-ral, el problema reside en asegurar que el contenidoy los alcances de esas transformaciones no derivende criterios exclusivamente técnicos, sino tambiénpolíticos. Las variables económicas no deberán comoen el pasado erigirse como límites a la plena vigenciade la democracia y subordinar la aplicación de políti-cas sociales; por el contrario, serán las variables polí-ticas las que determinarán la forma que asumirá elcrecimiento económico, en términos de qué se produ-ce, cómo se produce y para quién se produce7.

Las abrumadoras consecuencias sociales de lapolítica económica impuesta por la dictadura militarhacen indispensable, sin duda, la aplicación de unapolítica de redistribución del ingreso en beneficio delos sectores de menores recursos pero, para asegurarla estabilidad política y la participación democrática dela población en la definición de los intereses comuneses necesaria, además, la implantación de un procesode redistribución del saber y redistribución del poder.Es indispensable terminar con la detentación delmonopolio del conocimiento técnico por parte depequeños grupos en el interior del aparato estatal, esnecesario terminar con el juego indiscriminado de losfactores de poder en torno a esos aparatos; circuns-tancias que vuelven ilusorias e ineficaces las formasde representación de los intereses mayoritarios y obs-taculizan la implementación de las políticas destina-das a satisfacer las exigencias del bienestar general.

Más allá del nefasto proceso dictatorial quehemos dejado atrás, una evaluación crítica de lasmodalidades tradicionales de participación y repre-sentación políticas en el país, no puede tener otraconclusión que la denuncia de sus rasgos corporati-vos y clientelísticos. El gran peso del Ejecutivo entrelos organismos de gobierno y el papel cumplido porsus aparatos técnicos-burocráticos en la formulaciónde las políticas ha estimulado el desarrollo de unapugna entre las más poderosas organizaciones inter-medias de la sociedad civil, corporaciones empresa-riales, sindicatos, ejército, Iglesia, para promoción deintereses sectoriales o la afirmación de determinadasconcepciones relativas al orden social. A esa situa-ción en el nivel macro corresponde lo que se ha defi-nido como caudillismo o clientelismo político a nivelde la base: la población se aglutina en torno a figurasde prestigio, con influencia lograda a través de rela-

3Reflexiones sobre participación popular en salud en Argentina

ciones personales en los organismos de gobierno,que canalizan beneficios y privilegios y de esa mane-ra acrecientan su poder. Poder de convocatoria enrelación a la población, poder de interponer deman-das a nivel político, poder de obtener respuestas quesatisfagan necesidades individuales o grupales másallá o por encima de las necesidades generales. Seconsolidan así grupos inorgánicos que rodean a los“notables” o “líderes”, vinculados a ellos por una redde relaciones personales, en cuyo interior se realizala distribución de los beneficios derivados de su espe-cífica capacidad de acceso a los centros de poder.

Este tipo de prácticas minimiza la importanciade las instancias de agregación de intereses diver-gentes y obstaculiza su desarrollo. No existen ámbi-tos de discusión pública que posibiliten la definicióndel interés general y que compatibilicen demandasantagónicas provenientes de intereses particulares apartir de un compromiso entre las diferentes fuerzas.

La mayoría de la población, ajena a estos cir-cuitos de poder, se retrae en una actitud de margina-ción o escepticismo. La política se desvaloriza, comouna actividad dedicada a la continua negociación depropuestas sectoriales, y sospechosa de no otorgarsuficiente importancia a la normativa ética8.

Esa constatación proporciona una nueva visióndel Estado, que lo aborda como el lugar de la lucha,del conflicto, de la confrontación de diferentes fuerzaspolíticas que representan intereses contrapuestos enel seno de la Sociedad Civil. Coexisten en sus apara-tos, aun en períodos de gobierno constitucional, pro-yectos progresistas, auténticas estrategias de cam-bio, con elementos retardatarios enquistados en algu-nos sectores de la burocracia y la presión de los cuer-pos de base corporativa que nuclean intereses secto-riales9. Se trata entonces de imaginar formas de arti-culación de intereses en conflicto, de mediación yrepresentación ante los cuerpos orgánicos delEstado, que responden a una visión menos particula-rista de la sociedad, a la desdeñada y olvidada nocióndel bien común, del interés general, entendido a lavez como interés de la mayoría y garantía de la esta-bilidad política y la paz social10.

Los cambios en la relación entre Estado ySociedad Civil se plantean, en suma, como necesariaexpansión de los controles de la población sobre lasdecisiones públicas; necesaria participación en la dis-cusión de los problemas, la elaboración de las solu-ciones, la asignación de los recursos; necesaria difu-sión de la información y el conocimiento indispensa-bles para establecer opciones racionales11.

Estos posibles contenidos de la participaciónpolítica de la ciudadanía más allá del acto electoral,conducen indefectiblemente al problema de la repre-sentación y las mediaciones. Al problema de definirlos instrumentos políticos capaces de conciliar intere-ses y demandas sectoriales. Al problema, en suma,de la formación del consenso y el establecimiento decanales orgánicos para la explicitación del disenso.

La propuesta, inédita para la sociedad argenti-na, de creación de una instancia política específica

destinada a aglutinar propuestas y compatibilizarobjetivos, se dirige hacia la generalización de las ins-tancias de participación popular. Se procura una par-ticipación política de la ciudadanía que se traduzcaen una movilización permanente en acciones deapoyo y control de la actividad de los aparatos delEstado. Los grandes problemas que afectan a todos:educación, vivienda, salud, trabajo, preservación delmedio ambiente, recreación, actividades culturales,pueden constituir un terreno de ejercitación y pruebapara que la sociedad argentina desarrolle su poten-cialidad creativa en la búsqueda de modelos para laconvivencia futura12.

SOCIEDAD Y SALUDEl área de Salud es particularmente sensible a todosestos problemas, sucintamente esbozados, en razónde los múltiples eslabonamientos que pueden preci-sarse en las relaciones entre Salud y Sociedad13.

La reformulación de un conjunto de pautasreguladoras de la organización social argentinapuede ser de importancia trascendente para la temá-tica de salud, tanto desde el punto de vista de las cau-sas sociales de la emergencia de los procesos desalud-enfermedad en los diferentes grupos, como delos parámetros dominantes en la organización yfinanciación de los servicios de salud, la ideologíamédica y la relación médico-paciente.

Un estilo de desarrollo que priorice la satisfac-ción de las necesidades básicas es indispensablepara la erradicación de las “enfermedades de lapobreza”, en particular la desnutrición y sus secuelas,al igual que las enfermedades infecciosas y parasita-rias que siguen castigando a buena parte de nuestrapoblación infantil. Pero una concepción positiva de lasalud plantea la necesidad de preocuparse, además,por otros cambios, relacionados con el pleno desarro-llo de las potencialidades vitales del ser humano y surealización como ser social: posibilidad de acceso ala educación y al conjunto de los bienes culturalesdisponibles; condiciones de trabajo que lo protejan nosólo de los riesgos vitales derivados de la remunera-ción insuficiente sino también de aquellos que residenen la organización misma del proceso de trabajo; dis-ponibilidad de ámbitos de participación política queaseguren la vehiculación de los proyectos y deman-das de cambio.

La exigencia de consolidación de una sociedadigualitaria deberá proyectarse necesariamente haciael acceso igualitario a los servicios de salud. Pero esindudable que para que este principio no se pierda endeclaraciones retóricas o formulaciones de principiodeberá realizarse una transformación profunda de lasbases de organización de la práctica médica y de losmismos servicios.

Si el modelo de práctica médica y las pautas deorganización de los servicios deben dirigirse a lasatisfacción de las necesidades de salud de la mayo-ría de la población, será necesario abandonar elmodelo médico vigente, de orientación predominantecurativa, basado en la utilización de tecnología sofis-


ticada y de alto costo, y apoyado en un sistema definanciación que constituye una barrera definitoriapara el logro de la igualdad en el acceso. Dicho demanera más directa: la configuración del modelo depráctica no deberá estar guiada por los intereses delos sectores dedicados a la producción y utilizaciónde tecnología o de los grupos de presión corporativossino por las necesidades de la población beneficiaria.Para ello será necesario:a) Abordar el problema de las necesidades fun-

damentales del ser humano, a partir de sudefinición y de la creación o puesta en marchade los instrumentos aptos para asegurar susatisfacción.

b) Configurar un modelo de práctica médicacapaz de satisfacer las necesidades de saludde la población, conforme a sus característicasdemográficas y epidemiológicas.

c) Definir las modalidades de formación y utiliza-ción del recurso humano en salud en formacoherente con el modelo propuesto.

d) Tomar posición ante el problema de la depen-dencia tecnológica, a partir del análisis de lasmodalidades internas de incorporación y utili-zación de tecnología y su adecuación a los pro-blemas de salud a resolver. Este análisis secomplementará con la enumeración de las con-diciones que debe reunir la tecnología apropia-da y la determinación de prioridades en el áreade las inversiones y la ampliación de la capaci-dad instalada existente.

e) Proponer mecanismos para la indispensableelevación del nivel cultural de la población, demanera que el amplio espacio ideológico confi-gurado por la problemática de salud estécubierto por contenidos y mensajes que lacapaciten para comprender las causas de susprocesos de salud-enfermedad y la pongan encondiciones de procurarles solución14.

EL ROL DE ESTADO EN SALUD: PLANIFICACIÓNNORMATIVA Y PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICAEn lo relacionado con el rol del Estado en materia desalud, existe consenso generalizado respecto a lanecesidad de que retome su papel de normatizadory árbitro en la asignación de recursos de manera derevertir la tendencia hacia la mercantilización de lapráctica médica y asegurar el acceso a condicionesvitales mínimas a la amplia faja de población caren-ciada.

Esa recuperación del papel del Estado ensalud deberá estar, sin embargo, acompañada y apo-yada por nuevos mecanismos de comunicación conla sociedad civil, de manera que ésta contribuya adefinir la dirección y los modos en que la actividadestatal se desarrolle.

La propuesta de una mayor ingerencia estatalen las áreas de la salud y el bienestar, garantizadapor el acuerdo con sus beneficiarios, coloca en elcentro del debate el replanteo de las posibilidades ylímites de la planificación15.

En los años 60, la planificación de las activida-des en las áreas económica y social parecía ser elinstrumento idóneo para asegurar el desarrollo, elimi-nando la pobreza y el atraso, dominantes en lassociedades periféricas. En nuestro país, la inestabili-dad política crónica impidió la aplicación continuadade los diferentes planes elaborados en la esferapública, pero en la experiencia latinoamericana engeneral, la decepción y el escepticismo desplazarona la euforia que acompañó los primeros ensayos delos planificadores. En las últimas décadas, la regiónse vio convulsionada por el agravamiento de los pro-blemas sociales y la agudización creciente de losdesequilibrios de la distribución que determinan laexclusión de importantes sectores de los beneficiosde la actividad económica2.

La consideración tradicional de la planificación—conocida como planificación normativa— se hamostrado impotente para lograr un desarrollo armóni-co, conteniendo el conflicto político. En realidad, losparámetros básicos de este tipo de planificación nie-gan la necesidad de la consideración de variablespolíticas como algo que pueda concernirles. Por elcontrario, se procura fijar normas racionales y consis-tentes, definir metas cuantificadas y circunscriptastemporales y espacialmente, en un ámbito aséptico,donde se descarta la existencia de intereses que pue-dan oponerse a los objetivos propuestos por el plani-ficador16.

En este modelo de planificación, la única justi-ficación necesaria para la intervención del Estado esla basada en criterios de eficiencia, definido bajo elsupuesto de que la relación medios-fines es una rela-ción técnica y no política. Aunque se reconocen los“aspectos sociales” del desarrollo, la línea dominantepasa por las necesidades del crecimiento económico,siendo tratadas las variables sociales como variablesde ajuste a las formulaciones económicas17. En elterreno de la salud esto ha conducido irremediable-mente a políticas marginalistas, destinadas a paliarlas consecuencias más irritantes de la desigualdadsocial. El problema de la legitimación no se plantea, yla racionalidad tecnocrática aparece como totalmenteimpermeable a cualquier tipo de racionalidad política.

La aplicación de este tipo de políticas en losdiferentes países de Latinoamérica ha mostradoresultados divergentes, pero en general la línea domi-nante ha pasado por la agudización del conflicto dis-tributivo y el recurso a la coerción en desmedro de labúsqueda de consenso.

Los presupuestos teóricos de la planificaciónnormativa ignoran las características de los estadoslatinoamericanos posteriores a la Segunda Guerra,que se expresan en su definición como “Estados decompromiso”; es decir, como una específica combina-ción de relaciones de poder, producto de determina-das alianzas entre clases y fracciones de clase: alian-zas inestables y que sufren periódicas recomposicio-nes, afectando las políticas de distribución del ingre-so y, por consiguiente, el alcance de las políticas desalud y bienestar18.


Esa consideración del Estado como lugar delconflicto, de la confrontación de intereses, de la luchapolítica, evidencia los límites de la planificación nor-mativa. Ninguna política social del Estado será efec-tiva si atiende exclusivamente a criterios técnicos,desdeñando o enmascarando el juego político.

En nuestro país, además, habrá que tener encuenta que ese conflicto en el interior del Estado haasumido formas marcadamente corporativas. Lanegociación en torno a los aparatos estatales no sehace a través de instancias intermedias que cumplanla función de agregación, compatibilizando e interme-diando entre intereses contrapuestos, como seríanlos partidos políticos, sino fundamentalmente a travésde las organizaciones sectoriales9.

Ello supone dos consecuencias de importanciapara nuestro tema. En primer lugar las dificultadespara la efectiva implementación de políticas quebeneficien a la población carente de representaciónen los cuerpos de intereses. Si la puja por la distribu-ción del ingreso se desarrolla en el interior delEstado, los recursos destinados a la población exclui-da de los canales de acceso al poder se limitaránsiempre a lo mínimo indispensable para mantenercondiciones que aseguren la productividad del siste-ma económico y la paz social.

En forma paralela, esos sectores, generalmen-te los más carenciados, no disponen de vías de acce-so a los organismos de decisión para hacer llegar susdemandas y propuestas, y como consecuencia deello los recursos que se les asignan no siempre seinvierten de la mejor manera en términos de la reso-lución de sus necesidades.

En todo eso pensamos cuando hablamos de lanecesidad de la redistribución del saber y del podery tras esa concepción del conflicto en el interior de lasociedad se erige la propuesta de una nueva formade planificación, la planificación estratégica.

Este nuevo modelo de planificación ha sidocaracterizado por uno de sus más convencidosdefensores16 como aquel procedimiento que “nointenta establecer normas sino desencadenar un pro-ceso permanente de discusión y análisis de los pro-blemas sociales que lleva a proponer metas necesa-riamente conflictivas, puesto que se refieren a intere-ses de grupos en pugna, cada uno con planes pro-pios, de modo que el planificador es parte de algunafuerza social para la cual el objeto de la planificaciónse inscribe en el marco de la lucha por el poder”.

La propuesta radica en cambiar el enfoque dela planificación normativa, que no considera el proble-ma de la viabilidad política de los diferentes planes,ignorando la posible existencia de oponentes a losmismos.

En la planificación estratégica, por el contrario,existe una explícita incorporación de lo político comoparte de su objeto específico de trabajo. Toda políticapública se define como la “resultante o síntesis de losintereses de las fuerzas políticas que participan enlos organismos de gobierno: fruto de la lucha y lanegociación entre dichas fuerzas”17.

La evaluación de la viabilidad de una determi-nada política, en particular si implica un cambio en elmodelo de distribución existente, deberá tener encuenta su viabilidad económica, es decir, si se dispo-ne de recursos materiales, humanos, técnicos y decapital suficientes para producir los bienes y serviciosnecesarios, pero, particularmente, deberá considerarsu viabilidad política, que implica evaluar si las fuer-zas que se oponen a las políticas definidas tienenpoder suficiente para detenerlas.

Entre los encargados de elaborar políticas ytomar decisiones sobre asignación y utilización derecursos habrá por consiguiente una tendencia haciala maximización del “retorno político”, el grado espe-cífico de apoyo o rechazo que cada propuesta desen-cadenará en los diferentes sectores de poder y, porconsiguiente, la cuantía de su repercusión en térmi-nos de consenso y legitimidad17.

Toda política deberá ser, pues, viable económi-ca y políticamente, y en la relación dialéctica que seestablece entre ambos aspectos la función determi-nante se adjudica a lo político. Función del planifica-dor será la creación o el fortalecimiento de condicio-nes políticas que viabilicen la afirmación del procesodistributivo, en término de democratización/participa-ción de los sectores directamente beneficiados por elmismo. Es en este contexto de ideas que se inscribenlas propuestas de participación popular como uno delos caminos para el cambio.

ALGUNOS ANTECEDENTESDE “PARTICIPACIÓN POPULAR” EN SALUDExiste, en general, consenso, respecto de la amplitudy relativa vaguedad del concepto de participaciónpopular en salud. De él se afirma que no es un con-cepto técnico, sino eminentemente político. Por con-siguiente, los contenidos que se le atribuyan depen-derán de la vertiente ideológica de donde provengasu definición9. En líneas generales es posible diferen-ciar modalidades de participación según la índole delas funciones que asume la población y los objetivosfinales de su actividad.

Dentro de esta línea de abordaje es posibledistinguir entre dos concepciones extremas, que en lapráctica se abren en múltiples gradaciones. En unpolo se ubican aquellas modalidades de participaciónpopular encaminadas a paliar las consecuencias másirritantes de la crisis fiscal del Estado y su consiguien-te incapacidad para brindar servicios de salud satis-factorios a la población sin cobertura. Población, porlo general, no incorporada en forma estable al merca-do de trabajo y viviendo en muy precarias condicio-nes de acceso a los bienes indispensables para lasatisfacción de sus necesidades básicas.

Esta forma de participación se encuentra engeneral dirigida a lograr que individuos pertenecien-tes a las mismas comunidades beneficiarias recibanalgún tipo de capacitación que les permita realizaralgunas acciones de salud dentro de su medio, cola-borando o facilitando la acción del personal médico ode enfermería, o bien aporten su trabajo para activi-


dades de saneamiento ambiental, construcción deletrinas, detección y erradicación de fuentes de infec-ción o contaminación, etc.

Dentro de esa misma línea se inscriben laspropuestas tradicionales de “educación para lasalud”. Con ellas se procura elevar el nivel de vida delas comunidades carenciadas a partir de la modifica-ción de conductas individuales. El presupuesto ideo-lógico que las sustenta es la conocida postura de“culpar a la víctima”: los individuos son responsablesde sus condiciones de salud, la enfermedad no tieneraíces sociales sino que descansa en actitudes y for-mas de vida dañinas, producto de la ignorancia. Lasolución radicaría entonces en cambiar los hábitos devida y las conductas que pueden resultar perjudicia-les. Para ello se organizan programas destinados aextender la cobertura de los servicios de salud sobrelos sectores desprotegidos y se pide a la población dedichos sectores una colaboración activa en la efecti-vización de los mismos. Dicha colaboración deberíaconstituir la base de un proceso de educación, peroen realidad no es más que una forma de abaratar elcosto de los programas y asegurar su eficacia.

En este tipo de modelo participativo, la pobla-ción se integra en actividades programadas por losfuncionarios estatales y el personal de los serviciosde salud, no participa en la planificación de las mis-mas y, por supuesto, tampoco en la definición de prio-ridades y la asignación de recursos. Se trata de unaestrategia que se inserta eficazmente en la propues-ta “marginalista” de extensión de los servicios: seorganiza una atención médica de bajo costo para lapoblación sin recursos, con el solo objetivo de asegu-rar condiciones “mínimas” de supervivencia y evitarexplosiones de descontento que pongan en peligro lapaz social.

En el otro extremo del espectro se encuentra elmodelo de participación en salud que se designacomo efectiva o emancipadora. Su objetivo manifies-to es potencializar la capacidad transformadora de lalucha política de las clases subalternas. La participa-ción se concibe como instancia concientizadora ymovilizadora a través de la cual la población tomaconciencia de los componentes extrasectoriales de laproblemática de salud, los determinantes sociales delos procesos de enfermedad, y se organiza para dise-ñar estrategias eficaces para lograr mejores condicio-nes de vida. Este tipo de participación ha sido defini-do como un proceso de “control creciente de la pobla-ción marginalizada sobre su propio destino” como ins-trumento para llegar a “una distribución equitativa delpoder en la sociedad, para que todos sus sectores yelementos tengan las mismas posibilidades, dere-chos, acceso a servicios, etc.”19.

Entre estos modelos extremos puede existiruna amplia gama de modalidades y combinaciones,con diferentes modos de integración de los compo-nentes de preservación y cambio del sistema, y dife-rentes grados de compromiso y control de la pobla-ción sobre los elementos que configuran los progra-mas. Trataremos de ilustrar esta afirmación comen-

tando brevemente algunos antecedentes teóricos yoperativos de participación popular en salud.

Los modelos de organización de la participa-ción popular en salud más difundidos en AméricaLatina han sido los desarrollados por OMS/OPS/UNI-CEF, integrados a la Estrategia de Atención Primariay Extensión de Cobertura. Esos modelos reproducen,en su fundamentación teórica, la ya mencionadaambigüedad del concepto, probablemente porque semezcla en ellos la ideología desarrollista dominanteen los organismos internacionales a partir de la déca-da del 50 y la necesidad de diseñar estrategias aptaspara reducir el déficit fiscal y proporcionar solucionespara el aumento creciente de los costos en los servi-cios de salud.

En efecto, la consideración de la problemáticade salud y sus relaciones con la estructura socialdominante en los documentos de OMS/OPS se basaen una concepción que enlaza causalmente la pobre-za, el atraso, el subdesarrollo y la enfermedad. Dichaconcepción —generalizada a partir de la década del50— ubica en el interior de las sociedades latinoame-ricanas las causas del subdesarrollo y sus secuelasde miseria y enfermedad, y considera que la soluciónpara la superación de tales condiciones radica en laintegración de las comunidades marginales a losbeneficios de la sociedad de consumo. Partiendo deuna concepción dualista y dicotomizada de la estruc-tura social, se propone como remedio universal latransformación del polo de atraso y su equiparacióncon el de modernidad. Como uno de los instrumentosaptos para lograr esa transformación, se plantea el“desarrollo de las comunidades”, impulsado por lapolítica social del Estado, que brindaría a dichascomunidades salud, servicios básicos y educación.

Más tarde, cuando la teoría de la dependenciadesnudó las auténticas raíces del atraso y la crisis fis-cal del Estado marcó los límites de la capacidadtransformadora de la acción estatal, se pusieron enevidencia las contradicciones del modelo de desarro-llo vigente, traducidas en la imposibilidad de compati-bilizar las necesidades de la acumulación con las exi-gencias de la distribución, y, en el plano político, ellogro de condiciones que garantizaran la legitimidad.

Estas contradicciones plantearon a los planifi-cadores dilemas prácticamente insolubles, que por logeneral ni siquiera fueron explicitados o asumidoscomo tales. Paralelamente, la aparición de movimien-tos fuertemente contestatarios señalan a los sectoresdominantes la necesidad de poner control a esa“revolución de las expectativas crecientes”; y el con-cepto de comunidad se transforma, integrándose aldiscurso marginalista que enfatiza la necesidad dereducir costos, extender la cobertura y controlar lasdemandas inoportunas. La responsabilidad por mejo-rar las condiciones de vida de la población carencia-da se traslada del Estado a las comunidades, y elénfasis se desplaza desde la transformación de lascondiciones estructurales hacia el cambio de hábitosy conductas y el esfuerzo individual.

Como ejemplo de lo dicho es posible analizar


el informe conjunto de OMS/UNICEF presentado enla Conferencia Internacional de Alma Ata (URSS,1978). En él se define la participación comunitariacomo “el proceso en virtud del cual los individuos ylas familias asumen responsabilidades en cuanto a susalud y bienestar propios y los de la colectividad, ymejoran la capacidad de contribuir a su propio des-arrollo económico y al comunitario. Llegan a conocermejor su propia situación y a encontrar incentivospara resolver sus problemas comunes. Esto les per-mite ser agentes de su propio desarrollo en vez debeneficiarios pasivos de la ayuda al desarrollo...”20, p.22. A continuación se explicitan de la siguiente mane-ra las funciones de la comunidad: “Primero tiene queintervenir en la evaluación de la situación, la defini-ción de los problemas y el señalamiento de priorida-des. Acto seguido, ayudará a planear las actividadesde atención primaria de salud y ulteriormente, coope-rará sin reservas cuando esas actividades se lleven acabo”20, p. 23. A

Siguiendo con la lectura del documento, seobserva que a la responsabilidad de la comunidaddeberá corresponder una paralela responsabilidad delos gobiernos: “Hace falta una política nacional diáfa-na que fomente la cohesión de la comunidad en tornode los esfuerzos en pro de la salud y el desarrollo conella relacionado, que promueva la coordinación a nivellocal de todos los programas sectoriales que influyenen la atención primaria de la salud, que mejore lacapacidad de las comunidades para dar a conocer susaspiraciones sanitarias y otras de índole social, y quegarantice la fiscalización por la comunidad de los fon-dos que ésta invierta en atención primaria de salud ydel personal que la proporciona...”20, p. 23.

Aquí aparece el primer escollo: la comunidadfiscalizará “los fondos que invierta” y podrá “dar aconocer sus aspiraciones sanitarias y otras de índolesocial”. Lo que en la formulación general aparecíacomo un real compromiso de la comunidad: “seragentes de su propio desarrollo” —aun cargado ideo-lógicamente con un fuerte componente de responsa-bilidad individual y causación interna de los proble-mas a superar— se transforma en la colaboracióncon aquellos que, desde el Estado o desde los servi-cios formales de salud, definirán las prioridades ycontenidos de ese desarrollo.

Cuando en el mismo documento se especificanlos aspectos operativos de la planificación, se incurreen una ambigüedad semejante. Se ubica, por ejem-plo, el proceso de planificación en el más alto nivel dedecisiones, y se lo define como una actividad multi-

disciplinaria en la que debe asegurarse la interven-ción de personal técnico con los conocimientos ade-cuados. Pero no se explicita de qué manera interac-tuarán estos técnicos —situados en el más altonivel— con los miembros de la comunidad, paraconocer sus necesidades y aspiraciones. A renglónseguido se expresa: “La planificación central ha detender a que las comunidades puedan organizar suspropias actividades de atención primaria de salud.Por lo tanto, ha de darles una clara idea de la funciónque desempeñan en la estrategia nacional de la aten-ción primaria de salud y, en su propio nivel, en el pro-ceso general de desarrollo...”20, p. 27. La impresiónque se recoge es que los técnicos del nivel centralbajarán los lineamientos de acción y la población delas comunidades deberá organizar su actividad con-forme a dichas pautas.

Independientemente de los límites y posiblescontradicciones existentes en los documentos de laOMS, la aplicación local de sus orientaciones quedómuy por debajo del modelo propuesto.

Tomando como referencia el documento pre-sentado por la delegación oficial de la Secretaría deSalud Pública de la Nación a la Conferencia de AlmaAta21, se encuentra ya en las definiciones generalescorrespondientes al análisis de la situación la idea dela asignación eficiente de recursos como vehículopara la solución de los problemas de salud.B En loque respecta a la relación con la comunidad, se ladefine en términos en los que se mezcla la idea de unsujeto pasivo que se beneficia con acciones queaumentan su capacidad de comprensión de losproblemasC y el concepto de participación limitada ala organizaciones “representativas” de la población.La enumeración de esas organizaciones planteaalgunas dudas sobre el carácter asignado a esarepresentatividad. Se habla de Municipios, Entidadesde Bien Público, Sociedades de Fomento yEducadores; ante esa enumeración parece lícito pre-guntarse qué pasa con las comisiones vecinales, lascomisiones de fábrica, los clubes barriales, con lapoblación no integrada a tales organizaciones, etc.,sobre todo teniendo en cuenta que los Municipios enlos que se piensa son los existentes bajo el régimenmilitar, sin ninguna representatividad real21, p. 11. Pocomás adelante se reitera la idea de un proceso de edu-cación y capacitación previo a la integración de lapoblación en actividades de salud21, p. 13.

Esa parcial incorporación de la población almanejo de la problemática de salud planteada en laformulación doctrinaria del problema, tuvo escasa o

A El párrafo continúa de la siguiente forma: “... Esa cooperación abarca la aceptación por el individuo de un alto grado de responsa-bilidad en su propia asistencia sanitaria, por ejemplo adoptando un estilo de vida higiénico, aplicando principios plausibles de nutri-ción e higiene o utilizando servicios de inmunización. Además, los miembros de la comunidad pueden aportar recursos laborales,aparte de financieros y de otra índole, a la atención primaria de salud”.

B “... la solución de los problemas de salud en la República Argentina no está condicionada, en gran medida, al aumento del gasto ensalud. En nuestro país el problema esencial es lograr una correcta administración de los recursos, de modo de obtener una mayorefectividad en su uso para atender las necesidades de toda la población”21, p. 7.

C “Este personal entabla relaciones directas y continuadas con las comunidades y promueve su participación activa, mediante un pro-ceso gradual de educación y capacitación que asegure su cooperación en todas las etapas de los programas”21, p. 13.


nula aplicación práctica. En los programas de aten-ción primaria desarrollados —en su mayoría bajo laforma de programas de salud rural— la participaciónde la población beneficiaria se realiza exclusivamen-te a través de los agentes sanitarios, miembros de lacomunidad seleccionados por el personal de salud eincorporados a la organización formal de los servi-cios. Estos agentes realizan la llamada “ronda sanita-ria” con visitas casa por casa, destinadas a sacar a lapoblación del área, vacunarla, detectar situaciones deriesgo vinculadas al programa de salud maternoinfantil, y realizar acciones de saneamiento y educa-ción para la salud.

La limitada relación de los servicios de saludcon la población beneficiaria, realizada a través de unmiembro de la misma que se incorpora al personal desalud y depende de la estructura formal del sistema,es el mayor “avance” que se ha logrado en términosde participación popular en salud y “desarrollo de lacomunidad” a través de programas de atención pri-maria.

Esa cautela en la incorporación de las pobla-ciones carenciadas a los niveles de discusión, ejecu-ción y evaluación de las decisiones de salud, comopropone, aún en términos relativamente contradicto-rios, el modelo de OMS/UNICEF, no puede extrañarsi se analizan las conclusiones de un Seminario refe-rido al tema y realizado a nivel oficial en 1977. En unode sus párrafos se observa claramente la alarma queproduce entre los funcionarios estatales la posibleconcientización política de los sectores marginales.Se expresa allí:

«Las precarias condiciones de vida de laspoblaciones marginales y la persistencia de situacio-nes extremas que no pueden solucionarse desde elsector salud han sido señalados por algunos partici-pantes como proclives a actitudes contestatarias queen algunas ocasiones, han sido instrumentadas polí-tica o ideológicamente. Pero se aportaron tambiénexperiencias constructivas. Cuando se ofrecieronreales servicios de salud, adaptados a las necesida-des concretas, cuando se buscó honestamente lacooperación de las familias y la colaboración extra-sectorial en un marco de confianza, respeto y clarosobjetivos; cuando se mantuvo una firme conducciónen manos del equipo de saludD que se reservó parasí mismo la decisión final de las cuestiones atinentesal orden y el desarrollo normatizado de las activida-des, sin interferencias del contexto político, no huboinconvenientes que lamentar»22.

Las consideraciones son lo bastante clarascomo para no necesitar mayores comentarios: la par-ticipación debe ser un arma de control destinada aaportar mejoras que contribuyan a neutralizar actitu-

des contestatarias, y la conducción debe ser “firme” yestar en manos del equipo de salud.

Si con la misma óptica, es decir, a través delmismo marco conceptual, se analiza el otro modelode participación popular en salud desarrollado en elpaís, el implementado por las leyes de hospitales dela comunidad, resulta relativamente fácil desnudar lasraíces histórico-estructurales del planteo, relacionadocon la necesidad de atenuar el déficit fiscal.

El tema de los Hospitales de la Comunidadaparece en el país a nivel oficial en un proyecto de leydel gobierno radical de 1963-66. En dicho proyecto sepropone una reforma el régimen técnico-administrati-vo de los organismos del Ministerio de AsistenciaSocial y Salud Pública destinada a paliar un “estadode abandono y desmantelamiento que afecta seria-mente su integridad funcional”23, p. 5. En la fundamen-tación del proyecto se señalaba la imposibilidad deseguir financiando el sistema público de salud con elsólo aporte de los presupuestos oficiales. La situacióndeficitaria se atribuía a “las dificultades financieras dela Nación y... el aumento constante de las prestacio-nes de salud”. La solución que se propone consisteen abandonar “la mentida fórmula de una atenciónmédica gratuita”23, p. 6 y sustituirla por la tesis que afir-ma que “la responsabilidad en el cuidado de la saluddel pueblo debe ser compartida, solidariamente, portodos los sectores, sin exclusiones”23, p. 7.

Para ello se impone, conforme a la opinión dellegislador, “una política que motive, impulse y pro-mueva, junto con el apoyo oficial, esta participaciónactiva de las comunidades del país. Estimular aúnmás una conciencia social colectiva ya existente,para que el pueblo mismo sea partícipe y actor en lafecunda tarea de elevar su nivel de vida y bienestar,por el camino de preservar y cuidar su salud”23, p. 7.

El artículo 1° del proyecto de ley refuerza laidea de la eficiencia como objetivo de la reformaE.

El artículo 6° crea el Consejo deAdministración, organismo a través del cual se imple-menta la participación de la comunidad. DichoConsejo, encargado de la administración de las insti-tuciones asistenciales afectadas por la ley, estaríaintegrado por representantes del Ministerio “y de lasentidades oficiales y privadas que concurran a sufinanciación”.

El contenido de este proyecto de ley del gobier-no radical se trasladó con muy pocas modificacionesa la ley N° 17.102 de 1966, emanada del gobiernomilitar. Incluso en la fundamentación de la nuevanorma se transcriben textualmente párrafos incluidosen el proyecto anterior. Sin embargo, se puede seña-lar una modificación de importancia: el proyecto radi-cal planteaba la solución como transitoria, emanada

D El subrayado nos pertenece.E “Art. 1°— Refórmase el régimen técnico-administrativo vigente para los organismos asistenciales y sanitarios del Ministerio de

Asistencia Social y Salud Pública, con el objeto de propender al mayor rendimiento y mejor prestación de sus servicios y el incre-mento de la financiación de sus presupuestos, mediante el aporte de las entidades estatales y privadas a través de la participaciónactiva de la comunidad”23, p. 13.


de las condiciones de emergencia, y afirmaba lanecesidad de iniciar a corto plazo la organización deun Seguro Nacional de Salud que resolvería el pro-blema en forma definitiva. Nada en la ley N° 17.102remite a una idea de transitoriedad. Si bien se acuer-da carácter condicional por un período de tres años alos nuevos entes a crearse, el sistema se planteacomo definitivo, sin hacerse referencia a una instan-cia más avanzada donde la solidaridad nacionalreemplace a la grupal o comunitaria.

El art. 6º de la ley N° 17.102, que fija las atribu-ciones del Consejo de Administración, parecería acor-dar al mismo mayores facultades en lo referente a laprestación de servicios. En efecto, habla de “progra-mar, disponer, supervisar y evaluar la modalidad, for-mas y condiciones de la prestación de los servicios deatención médica integral”, mientras que su anteceden-te se refiere sólo a “convenir las modalidades, formasy condiciones de la prestación de los servicios” aun-que al no especificarse las otras partes que concurri-rán a ese convenio la fórmula pierde especificidad.

En el mismo modelo se inscribe la ley provin-cial, N° 6312, promulgada en mayo de 1967 por elgobierno de la provincia de Santa Fe, que crea los“Servicios para la atención médica de la comunidad”,como entidad jurídica aplicable a los organismos asis-tenciales sanitarios dependientes del Ministerio deSalud Pública y Bienestar Social. Dicho régimen dalugar a lo que en la provincia se conoce genéricamen-te como Hospitales de la Comunidad.

Los objetivos de la reforma, formulados en elart. 2 del texto legal, reproducen las consideracionesde la ley nacional, con algunos agregados que expli-citan aún más el marco ideológico que las sustenta aambas: “propender al mayor rendimiento y mejorprestación de los servicios médicos curativos y pre-ventivos que es obligación del Estado prestar a lacomunidad toda en atención al valor humano econó-mico que la salud representa en toda sociedad orga-nizada, dando a la comunidad beneficiaria la oportu-nidad de participar en forma efectiva en la concreciónde esos propósitos con su aporte e intervencióndirecta”.

El capítulo de integración y constitución de losnuevos entes contiene más precisiones respecto a laíndole de las organizaciones comunitarias quepodrán integrarlos: “Art. 10: Los entes denominados‘Servicios para la atención médica de la comunidad’serán promocionados en cada lugar por las institucio-nes de bien público de reconocida solvencia moral yeconómica que no persigan fines de lucro existentesen la localidad respectiva y/o en la zona de influenciade la jurisdicción territorial que se le asigne y quelibremente deseen hacerlo, debiendo laMunicipalidad o Comisión de Fomento del lugar inte-grar obligatoriamente el Consejo de Administraciónque regirá los destinos del mismo. Dichas institucio-nes deben ser o estar constituidas legalmente y gozarde personería jurídica, y es deber inexcusable de lasmismas promover y ayudar al mantenimiento del ser-vicio con fondos propios”.

Los Consejos de Administración tienen, al igualque sus similares del orden nacional, la facultad deproyectar el presupuesto anual de gastos y el cálculode los recursos, que debe ser aprobado por el PE.Respecto de las prestaciones, se vuelve a la fórmulaque los faculta a “‘convenir’ la modalidad y las condi-ciones de las prestaciones gratuitas u onerosas que(el ente) efectúe a la comunidad y fijar las retribucio-nes pertinentes”.

La idea de comunidad implícita en estas leyeses aquella que en torno a los 60 se articula comomecanismo defensivo frente al avance del Estado ylas consecuencias de su política en términos de refor-ma social y movilización de masas24. En esas condi-ciones, cuando los grupos liberales retoman el controldel Estado, la responsabilidad por garantizar condi-ciones mínimas de reproducción a los sectores demenores recursos se traslada a la comunidad, trans-formada en una nueva institución de control social.De esta manera el Estado, invadido en el período pre-cedente por el conflicto de intereses propio de lasociedad civil, se desliga de ese conflicto, devolvién-dolo a su lugar de origen. Pero el escenario se estruc-tura como un ámbito más reducido, más fácilmentemanejable: el de la comunidad de hábitat. Serán las“fuerzas vivas” los “grupos de notables”, las institucio-nes de reconocida solvencia de cada ciudad, las quedeberán hacerse cargo de la organización y financia-ción de las prestaciones de salud destinadas a lapoblación carenciada. Se trata de la primera aparicióna nivel oficial de la concepción subsidiaria del Estado,unida a la idea organicista de la organización social,propia de la tradición católica. Aquellos grupos que noestán en condiciones de asegurar por sí mismos suscondiciones de reproducción deberán ser apoyados yapuntalados por otros, con los que comparten unlugar de residencia, de manera de eliminar las posibi-lidades de conflicto y las demandas sobre el Estado,y la amenaza que implicaría la organización y movili-zación a un nivel más general.

Aunque no aparece en estos textos el concep-to de clase ni la idea de conflicto, resulta claro que la“comunidad” queda fraccionada en dos miembrosinterdependientes: los que son “financiera y moral-mente solventes” y aquellos a quienes su estado decarencia los convierte en fuente potencial de conflic-to y, por consiguiente, en amenaza para los primeros.

La arcaica idea “patrimonialista” —con tantavigencia en la micro-política argentina— cobra enestos textos renovada fuerza. Aquellos que destinanrecursos serán los encargados de manejarlos, lacomunidad se estructura desde el comienzo como unorganismo internamente diferenciado y los gruposnucleados en torno a la administración de salud seconfigurarán como núcleos de poder que frecuente-mente entrarán en conflicto con otros preexistentes:en particular el personal de los servicios y las autori-dades municipales. Se conforman nuevas áreas deinfluencia para los notables locales, brindándoseles laposibilidad de reestructurar o afirmar sus “clientelas”y “cacicazgos”.


HACIA LA CONSTRUCCIÓN DE UN MODELODE PARTICIPACIÓN POPULAR EN SALUDEn la base de la reformulación teórica del concepto departicipación popular que se está elaborando actual-mente a nivel internacional por un conjunto de cientis-tas sociales preocupados por encontrar nuevas formasde mediación y representación de la voluntad popular,se encuentra la idea de una necesaria integración dedicho concepto en la problemática del Estado, la socie-dad y la distribución del poder en su seno1.

Puede parecer, quizás, excesivamente obvio,comenzar por relacionar el problema de la participa-ción con el problema del poder. Sin embargo, en nin-guno de los modelos de participación popular elabo-rados por organismos oficiales nacionales o interna-cionales durante la década del 70 aparece la idea delconflicto político, ni el concepto de clase social, quepodrían llevar al análisis del por qué y el cómo de ladistribución diferencial del poder en las sociedadescontemporáneas. Tampoco es habitual escuchar oleer consideraciones sobre los mecanismos de acu-mulación de poder en el interior del sector salud, sinembargo su explicitación es indispensable para com-prender las leyes de funcionamiento de la totalidaddel sistema.

Si participación, conforme a una definición delas Naciones Unidas, es la “influencia sobre el proce-so de toma de decisiones a todos los niveles de laactividad social y las instituciones sociales”1, es indu-dable que la eficacia de dicha participación depende-rá de la cuota de poder de que disponga el individuoo grupo participante.

Considerando el problema desde ese ánguloresultará ilusoria toda tentativa de implementación deun proceso de participación que no tenga en cuentalos determinantes estructurales de la estratificaciónsocial y los mecanismos que aseguran su reproduc-ción.

En efecto, la desigual distribución del poder enel interior de la sociedad se asocia con tres órdenesde factores: un conjunto de valores culturales y ele-mentos ideológicos que fundamentan y legitiman laestratificación, la división de funciones en el interiordel Estado y sus aparatos políticos y tecno-burocráti-cos, y el control desigual sobre los medios de produc-ción que conduce a un acceso diferencial a los bien-es y servicios producidos por el sistema económico.

El orden establecido en la enumeración de losfactores mencionados no implica otorgar prioridad aunos sobre otros o atribuirles un mayor o menor pesoen la generación de la desigualdad y su mantenimien-to. El objetivo limitado de este trabajo nos exime deabordar el complejo problema de su interacción, bas-tando a sus fines el señalamiento de que cualquierpropuesta distributiva que intente mejorar la situaciónde la población de menores recursos tendrá queabordar los tres aspectos relevantes de la problemá-tica del poder: poder técnico, poder administrativo, ypoder político15.

La referencia a la problemática de salud puedeservir al doble propósito de ir abriendo camino hacia

nuestro objetivo final y aclarar un poco más nuestropensamiento. Trataremos, en los párrafos sucesivos,de abordar esos aspectos del poder desde el ángulode la salud, de manera de llegar a precisar algunaspropuestas para un proceso de auténtica democrati-zación en el interior del sector.

El aspecto técnico del poder en salud se rela-ciona con el conjunto de conocimientos, valores,ideas y actitudes referidas a los procesos de salud-enfermedad y su distribución en los distintos grupossociales. Ese conjunto de conocimientos no compren-de sólo el bagaje científico incorporado tradicional-mente a las llamadas Ciencias Médicas, en su doblevertiente de conocimiento bio-médico y sanitario, sinotambién un importante cuerpo de conceptos queaproximan Medicina y Ciencias Sociales y abordan laproblemática de la causación y distribución de laenfermedad. También incluye, por supuesto, aquelsaber que, por oposición al “científico”, se denomina“vulgar”, y la suma de valores sociales que estable-cen y justifican los límites entre uno y otro.

En el conjunto de componentes del aspectotécnico del poder en salud no se podrá dejar de con-siderar aquellos que se relacionan en mayor medidacon la ideología y toman cuerpo en un conjunto decreencias, aceptadas prácticamente sin discusión,acerca de cuáles son los grupos sociales que “saben”y los que “no saben” y cuáles son las circunstanciasque explican el saber de unos y “justifican” la perma-nencia de los otros en una ignorancia que los haceparticularmente inhábiles para participar en el proce-so de toma de decisiones. Ese conjunto ideológicoproporciona instrumentos efectivos de control socialen tanto modela las actitudes y expectativas de cadagrupo en relación a los demás, tomando la forma deun conjunto de prejuicios y estereotipos relacionadoscon supuestos caracteres intrínsecos o tendenciasinnatas de determinados grupos o sectores sociales1.

El proceso de democratización y redistribuciónde ese saber, indispensable para fundamentar unaparticipación efectiva de todos los sectores en la defi-nición y de las políticas y programas de salud, debe-rá enfrentar dos órdenes de problemas: desnudar lacarga ideológica discriminante que subyace en lasconcepciones dominantes sobre los procesos desalud-enfermedad, y facilitar a los sectores popularesla incorporación de una serie de naciones indispensa-bles para la total comprensión de sus necesidades desalud y la elección de los medios destinados a satis-facerlas.

Si esa democratización del saber en materia desalud quiere ser efectiva y cumplir con el objetivo pro-puesto no podrá tomar la forma tradicional de los pro-gramas de educación para la salud, caracterizadospor la trasmisión unidireccional, vertical, autoritaria,de un conocimiento considerado como el único “cien-tífico” y por lo tanto, legítimo.

Por el contrario, será necesario que el procesode democratización del saber en salud tome la formade una confrontación entre dos conocimientos, el téc-nico y el popular, en un proceso cuyo contenido será


el saber popular que se transforma, y el saber técni-co el instrumento utilizado para esa transformación25.

Para que ese proceso de reelaboración de lasconcepciones populares relacionadas con la saludasuma la forma de una relación horizontal, bidireccio-nal, basada en el diálogo, será necesario que no sóloparticipe de la transformación su objeto, sino tambiénsus sujetos, incorporando ambos, técnicos y pobla-ción, nuevos conocimientos, valores y actitudes refe-ridos a la problemática en cuestión. Esa transforma-ción, en lo que se refiere específicamente al personalde salud, podrá partir del abandono de prejuicios yestereotipos, pero también redundará, seguramente,en una mayor comprensión de los componentessociales y los aspectos colectivos de fenómenoshasta ese momento sólo incorporados y comprendi-dos a nivel biológico e individual.

Para que esa doble transformación se efectivi-ce será indispensable un proceso de interacción delos técnicos con la población en el medio en que éstaenfrenta sus particulares condiciones de vida y de tra-bajo. Esa interacción entre técnico, población y medioambiente social y laboral deberá servir para unamejor comprensión de los valores y disvalores queese medio contiene en términos de potencialidadesde salud-enfermedad y de los instrumentos aptospara vitalizar los primeros y neutralizar los segundos.

El proceso de redistribución y democratizacióndel saber en salud tomará, de ese modo, la forma deun práctica en la que ambos sujetos observan la rea-lidad, confrontan su diferente percepción de lamisma, y elaboran en conjunto un nuevo conocimien-to sobre esa realidad25. Conocimiento que deberá sernuevo no tanto en sus contenidos como en su capa-cidad de aportar las claves para la transformación delas condiciones que la configuran.

Pasando al segundo aspecto del poder ensalud, que hemos llamado administrativo, considera-mos como tal la facultad de asignar y distribuir recur-sos en el interior de las instituciones del sector, dife-renciándolo del poder de distribuir recursos entredichas instituciones, más relacionado con la esfera delo político que con lo meramente administrativo.Desde este punto de vista se insertarían en las rela-ciones de poder político las situaciones conflictivasplanteadas en torno a las diversas fuentes de financia-miento de los servicios, por ejemplo, ya se trate de lapugna distributiva en torno a los recursos de las obrassociales o del conflicto desarrollado en el interior delsubsector público en razón de la superposición dejurisdicciones, la consiguiente división de responsabi-lidades entre diferentes administraciones, y el profun-do deterioro de la capacidad instalada existente.

Por consiguiente, al analizar la redistribucióndel poder administrativo en salud entre los beneficia-rios del sistema de servicios estamos pensando en el

problema de la disposición y asignación de los recur-sos disponibles para cada una de las instituciones delsector. En esos términos, es posible imaginar que laparticipación popular en la definición de prioridades yla programación de actividades de salud pueda orga-nizarse como un proceso complementario o integradoal que se planteó como instancia de reelaboración delconocimiento en la materia.

Para que la población beneficiaria de un deter-minado servicio, por ejemplo, participe en la defini-ción de las prioridades en materia de la asignación delos recursos destinados a financiar su actividad, seránecesario que esté en condiciones de contribuir a esadefinición con un conocimiento lo más completo posi-ble de sus necesidades de salud. Para ello deberácoparticipar con el personal en la recolección de lainformación destinada a definir su situación epidemio-lógica, de manera de contar con datos que respaldenla elaboración de los programas a implementarse.

Esa interacción de la población beneficiaria y elpersonal de los servicios de salud facilitará el mejorconocimiento de sus necesidades y carencias, yconstituirá un escenario inmejorable para ese inter-cambio de conocimiento técnico y saber popular quedefinimos como proceso de democratización delsaber en salud.

Una vez definidas las necesidades de salud dela población dependiente será posible establecer acti-vidades destinadas a satisfacerlas y ver de quémanera se pueden compatibilizar dichas actividadescon la disponibilidad de recursos, tanto humanoscomo materiales.

En este tipo de interacción la participaciónpopular se desarrolla bajo una modalidad que ha sidodefinida como un “encuentro” entre categorías socia-les, clases o grupos de interés diferentes, con lapeculiaridad que de ese encuentro participan secto-res hasta ese momento excluidos del sistema dedecisiones y aquellos que han detentado el control delas disposiciones sobre determinadas institucionessociales1. Esta concepción supone el contacto de doscategorías de participantes: los detentadores de unafracción o cuota de poder y los “hasta ahora exclui-dos” de ese poderF. En este caso el encuentro sedesarrollaría entre la población beneficiaria de losservicios de salud y el personal de los mismos, que,conforme al modelo de práctica dominante, ha deten-tado, prácticamente con exclusividad, la facultad dedefinir las modalidades de la atención en términos deasignación de recursos y definición de actividades, ydesarrollado su práctica sin cotejar su particularvisión de los procesos de salud-enfermedad, sus cau-sas y condiciones, con las vivencias de la poblaciónportadora de dichos procesos.

Para que ese proceso integral o ese doble pro-ceso complementario —de reelaboración del saber

F Esta categoría de los “hasta ahora excluidos” para designar a los protagonistas de los procesos de participación es introducida porM. Wolfe2 basándose en la siguiente definición de Pearse y Stiefel: “los esfuerzos organizados de grupos y movimientos hasta ahoraexcluidos del control de los recursos e instituciones reguladoras por aumentar ese control en situaciones sociales dadas”1, pp. 92-93.


en salud y de democratización de las decisionessobre asignación de recursos— sea realmente efecti-vo, será necesario que como resultado de ese“encuentro” se produzca un cambio cualitativo tantoen el personal de los servicios como en la poblaciónbeneficiaria de los mismos. Buena parte de ese difícilcamino se habrá allanado si el “equipo” de salud seconfigura como equipo multidisciplinario, es decir, sidesde el lado técnico del encuentro es posible lacomprensión de los problemas de salud como fenó-menos complejos en los que es necesario consideraraspectos no sólo biológicos sino también psicológi-cos, culturales y sociales y donde, por lo tanto, lavisión de la medicina biologista no solo resulta insufi-ciente sino también deformadora. También se verábeneficiado ese proceso si la actitud de los técnicosno los transforma en “tecnócratas”, es decir, en indivi-duos que confían excesivamente en la capacidadtransformadora de sus conocimientos, que se definencomo únicos depositarios de la verdad, y se sientenéticamente justificados cuando manipulan a laspoblaciones a su cargo para lograr fines previamentedefinidos como irreprochables o universalmente váli-dos, sin tener en cuenta la sensibilidad o aspiracionesde los supuestos beneficiarios de su tarea2.

Pese a las dificultades que puede presentar elestablecimiento de una auténtica comunicación entreel personal técnico de los servicios y la poblaciónbeneficiaria, es en estos grupos —definidos por ladependencia de un servicio o institución de salud,como podría ser un Centro Periférico o una ObraSocial— donde más promisorio parece el estableci-miento de canales de participación.

Ello se debe a que tales instituciones, pese a ladiferente percepción de los problemas de salud quepuede existir entre el personal técnico y la población,están en condiciones de llegar a funcionar comoauténticos sistemas de solidaridad. Si se acepta quela diferencia entre sistemas de interés y sistemas desolidaridad reside en que en unos la acción se reali-za con miras al interés del actor, que procura distin-guirse de los demás actores para mejorar su posiciónrelativa respecto de ellos, y en los otros con miras ala solidaridad entre los actores, predominando laidentificación del individuo con la totalidad26, pareceindudable que las condiciones ideales de participa-ción se desarrollarán en sistemas solidarios.

En lo que respecta a las instituciones que esta-mos considerando, instituciones de salud de pocacomplejidad sirviendo a una población relativamentehomogénea, es posible pensar que puedan llegar afuncionar sin que se generen en su interior conflictosde carácter irreductible. En efecto, las diferencias ini-ciales entre los actores que fundamentan la definiciónde ese tipo de participación como un “encuentro”entre población y personal de salud consideradoscomo detentadores de cuotas diferentes de poder,deberán irse limando progresivamente con la interac-ción que el mismo proceso de participación supone,ya que no hay motivos para suponer a priori un inte-rés particularista en el personal de salud.

Sin embargo, para que el proceso de identifica-ción de objetivos se desarrolle en condiciones ópti-mas, será indispensable que para ninguno de los par-ticipantes se planteen conflictos entre su participaciónen la institución y sus actividades fuera de la misma.Uno de los posibles conflictos latentes es el quepuede afectar al personal de salud cuando éste divi-de su tiempo entre la práctica en efectores públicos yla medicina privada, lucrativa. Sin embargo, más alláde tales conflictos, es posible imaginar que, dada lahomogeneidad de la población que acude actualmen-te a las instituciones públicas de salud y su diferen-ciación neta de la población con cobertura que cons-tituye la clientela de la medicina privada, en un primer,momento tales grupos podrán llegar a una identidadde fines y objetivos que debilitará la posible apariciónde conflictos de intereses en su seno.

Otra, muy diferente, será la situación si losprocesos participatorios desarrollados en el interiorde las instituciones de salud llevan a sus integran-tes a cuestionar la política de asignación de esosrecursos en el sistema de salud global; o si se plan-tean la necesidad de contar con recursos extrasec-toriales para satisfacer sus necesidades básicas. Sila participación se desarrolla como un proceso deconcientización de la población respecto de lascausas y condicionantes de su situación de salud yla relación entre ésta y sus condiciones de vida y detrabajo, es muy posible que la percepción de loscomponentes sectoriales y extrasectoriales de losprocesos de salud-enfermedad lleve a los gruposcarenciados a propuestas que traspasen el niveladministrativo de la disposición de recursos y seinserten en la esfera política de la distribución delpoder en la sociedad.

De este modo llegamos al tercer aspecto de ladistribución del poder en el sector salud, que hemoscaracterizado como poder político. ¿Qué pasaría si lapoblación dependiente de los centros periféricos o losbeneficiarios de las obras sociales de menor capaci-dad financiera cuestionaran las bases del sistemaque define el alcance y las modalidades de su cober-tura de salud? Para facilitar el desarrollo ordenado deese proceso habría que pensar en un sistema de par-ticipación más amplio y más diferenciado, en el que latotalidad de la población argentina defina no sólo elmodelo de organización del sector salud sino tambiénlos principios que rigen su inserción en el conjunto delas relaciones sociales.

Este sistema de participación, indispensablepara el futuro de la sociedad argentina democrática,deberá organizarse de manera de garantizar unaredistribución o democratización del poder político enel interior del sector salud, y en ello reside el escollofundamental para su implementación. En efecto, si setrata de definir las líneas de base de la organizaciónde un sistema de salud igualitario para el conjunto dela población, el sistema de acción que resulte no serásolidario; por el contrario, reflejará el conflicto de inte-reses vigente en el interior del sector.

En ese proceso de participación se definirán


grupos de interés, que pugnarán por cambiar o man-tener las relaciones de poder vigentes en el sistema.

No podrá pensarse, por consiguiente, en unaparticipación integradora —destinada a compatibilizarconcepciones diferentes pero no necesariamenteantagónicas—, por el contrario, la participación quese plantee para definir este aspecto del poder ensalud será necesariamente conflictiva.

La participación popular y el consiguientedebate en torno a los políticas de salud no podráexcluir la voz de diferentes intereses, sectoriales yextrasectoriales, que detentan actualmente cuotas depoder en el sistema; laboratorios farmacéuticos,empresas que importan y comercializan tecnología,sindicatos que controlan obras sociales, las mismasobras sociales, las empresas médicas, los gremiosmédicos, los funcionarios de administraciones nacio-nales, provinciales y municipales, la universidad, etc.Cada uno de ellos se constituirá en portador de pro-puestas que defenderán una determinada visión delinterés general asociada a sus intereses sectoriales,no necesariamente ilegítimos, pero sí particulares.

Tampoco deberá imaginarse que el sólo hechode la participación incorpora a todos los participantescomo iguales, excluyendo o anulando las diferenciasque se definen en el interior de la sociedad civil. Cadaindividuo o cada grupo participa con los rasgos que locaracterizan y que emanan de ese sistema de des-igualdades: con el peso de sus recursos, su prestigio,su capacidad de convocatoria y movilización, etc.Cada uno participa al menos potencialmente, con el“coeficiente de diferenciación y desigualdad quecaracteriza su posición dentro del sistema de intere-ses privados”26, p. 19.

Sin embargo, cada uno de esos grupos o sec-tores, a la vez, por lo menos aquellos que integran ensu organización elementos de carácter político, esta-rá seguramente fraccionado tras propuestas y con-cepciones diferentes acerca de la mejor manera deintegrar los objetivos particulares en el interés gene-ral. Diferentes propuestas ideológicas y políticasconstituyen la base de alianzas extrasectoriales quefuncionan como vehículos de mediación e integraciónentre intereses privados e interés común.

Para ese enfrentamiento desigual en el terrenopolítico, los sectores anteriormente excluidos conta-rán con las ventajas derivadas de su participación ennúcleos solidarios: con la información necesaria parafundamentar sus propuestas y la experiencia y segu-ridad emanadas de la administración eficiente de suspropios recursos. También podrán integrarse en elsistema de alianzas, configurando nuevos núcleos desolidaridad con todos aquellos que procuren la trans-formación del sistema de interés dominante. En esascondiciones el problema radicará, para aquellos queapuesten por el cambio, en presionar sobre el fiel dela balanza, de manera de ganar una cuota de poderpara los sectores carenciados, aglutinando en suapoyo a todos aquellos que postulan una redefinicióndel sistema en base a objetivos mínimos de equidady justicia social.

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La posibilidad de que los países de América Latina seperciban como países que enfrentan una problemáti-ca semejante y puedan, cada vez en mayor medida,intercambiar experiencias, es un punto que considerode gran importancia, no sólo en el campo de la saludsino también en lo que se refiere a nuestro propiodesarrollo social. En realidad, el tema me preocupabastante, porque hablar de la tendencia de la aten-ción médica en América Latina sería casi como acep-tar que los países de América Latina están pasandopor momentos semejantes y que se pudiese hablarcomo si los problemas que enfrenta hoy un país comoel Uruguay o el Paraguay pudiesen ser semejantes alas cuestiones de salud que se están discutiendo enCosta Rica. Esto lleva a un momento de análisissobre la cuestión de los estudios comparativos.

Los organismos internacionales, durantemuchos años, se dedicaron a estudios comparativos,y se conocen muy bien los estudios sobre mortalidadinfantil, o mortalidad urbana, o una serie de investi-gaciones epidemiológicas o incluso los anuariosestadísticos internacionales, que permiten la compa-ración de indicadores entre diferentes países.Considero que esos estudios presentan problemasserios desde el punto de vista técnico y metodológi-co. Encuentro, por ejemplo, que no tiene sentidopensar en un anuario estadístico de la OrganizaciónPanamericana de la Salud que estableciera, hace 10años atrás, comparaciones entre Nicaragua, CostaRica, Honduras, El Salvador y Guatemala, y compa-rarlo con un estudio idéntico hecho en 1982, ya quelos países pasan por momentos diferentes, tanto entérminos de sus regímenes políticos como de su des-arrollo económico y social.

Discutir tendencias supone problemas extre-madamente serios, pues podríamos incurrir en elerror —a partir de datos de producción de servicios,datos de organización del sistema de salud— de

establecer comparaciones entre cosas tan diferentescomo serían Chile y Bolivia, o México y Belice, y olvi-dar comparaciones que tal vez tuvieran algún sentidocomún como, por ejemplo Granada y Nicaragua. Así,si no se piensa antes en el proceso de desarrollo his-tórico por el que está pasando determinado país, y enla posibilidad de comparación con otro país que estépasando por un proceso histórico semejante, los aná-lisis comparativos y los análisis de tendencia implicanla posibilidad de generalizaciones extremadamenteerróneas y que conllevan problemas extremadamen-te serios.

Podría recordar ahora, por ejemplo, un estudiopresentado por un epidemiólogo de la UniversidadAutónoma de México, intentando establecer unacomparación entre indicadores de mortalidad de dife-rentes países, clasificándolos en países socialistas ypaíses capitalistas. Trabaja con dos indicadores bási-cos, mortalidad infantil y esperanza de vida, sin darsecuenta de una serie de problemas que implica esetipo de comparación, porque, el capitalismo no eshomogéneo ya que encontraremos desde el capitalis-mo avanzado de un régimen como el de los EEUU,hasta capitalismos dependientes, como varios paísesde América Latina; y países capitalistas que pasaronun desarrollo dentro de una perspectiva socialdemó-crata, como algunos países europeos, con paísesque están pasando por movimientos de intensa luchasocial, como El Salvador y Guatemala, o países capi-talistas que están pasando por una profunda crisis; y,segundo, porque los países socialistas tampoco sonhomogéneos. Véase el caso de Yugoslavia y Cuba, oCuba y la URSS, o China y Polonia. En realidad, soncomparaciones comprometidas si el investigador nointenta preocuparse por caracterizar los elementos dela comparación, sea desde el punto de vista epide-miológico o metodológico y si al mismo tiempo haceafirmaciones ideológicas extremadamente serias.

Tendencias de la atención médicaen América Latina *

Antonio Sergio Da Silva Arouca **

* Conferencia dictada en el “Primer Curso Internacional sobre Política y Administración de Salud”, organizado por la Escuela Brasilerade Administración Pública (Río de Janeiro, setiembre-diciembre 1972).

** Profesor de la Escuela Nacional de Salud Pública de Brasil.


Toda esta introducción tiene, hasta cierto punto,el objetivo de establecer los límites de mi propia pre-sentación. Encuentro muy difícil que alguien puedadar cuenta de toda la diversidad de tendencias que seestá produciendo en América Latina. Tal vez lo quepueda discutirse sea que existe un telón de fondocomún, que es la crisis del capitalismo y que tenemosque pensar sobre lo que esa crisis representa. Una cri-sis en la que disminuyó la tasa de beneficio, pero unacrisis que está asociada, al mismo tiempo, con altastasas de inflación, con altas tasas de desempleo, ycon la quiebra de una serie de sectores industriales,con gran endeudamiento externo de los países latino-americanos, lo que los lleva a recurrir al FondoMonetario Internacional y, por lo tanto, someterse asus políticas: restricción del gasto público, disminuciónde la inversión social, restricción en la política salarial.Ese problema general que los países de AméricaLatina están enfrentando se asocia también a unaadministración ubicada en los EEUU, la del GobiernoReagan, una administración extremadamente belicis-ta, que está haciendo grandes inversiones en la indus-tria bélica. Debemos darnos cuenta de que quien pro-duce armas no las produce para jugar, las producepara ser utilizadas. Esa política belicista en los EEUUviene creando una serie de imposiciones y tensionesen América Latina y a ello se asocia toda una crisis,vamos a decirlo así, en el Sistema BancarioInternacional, representada por la imposibilidad con-creta de pago de las deudas contraídas por nuestrospaíses. Llega un momento en que ya no es posibleseguir contrayendo deudas y tampoco es posiblepagarlas. Este es el telón de fondo de los países de lareglón, constituido por problemas que todos estánenfrentando, y están resolviendo de diferente manera.

Podemos imaginar que la situación actual de unpaís de América Latina, y también de su servicio desalud, representa la síntesis de un proceso históricoque se viene desarrollando desde hace mucho tiem-po; y no nos vamos a preocupar por la comprensiónde ese proceso —aunque sea muy importante— paralos fines de esta discusión. Tenemos países que estánviviendo regímenes autoritarios, represivos, aplicandopolíticas de recesión económica que llevaron a otrasnaciones prácticamente a la quiebra. Pero estamosviendo, al mismo tiempo, países que están pasandopor un proceso de redemocratización, que tambiénvivieron regímenes autoritarios durante un largo tiem-po, con contención salarial, con la tentativa de adop-ción de un modelo de desarrollo económico aceleradobasado en la contracción del salario y en la acumula-ción acelerada de capital y que, en este momento,están viviendo también procesos de reapertura, deredemocratización, o de transición hacia la democra-cia. En esta situación podríamos mencionar a Brasil, oel caso reciente de Bolivia. Encontramos también paí-ses que ya poseían un sistema democrático represen-tativo parlamentario y que están viviendo hoy una grancrisis económica como es el caso de Costa Rica. Y, almismo tiempo, países que están viviendo el flagelo delas luchas sociales —como El Salvador y

Guatemala—, mientras otros países viven procesosde transición hacia una nueva forma de organizaciónsocial —como es el caso de Nicaragua, Belice yGranada—.

Las tendencias de cada uno de estos paísesrespecto a la elaboración de políticas sociales soncompletamente diferentes así como también es dife-rente el carácter de los enfrentamientos de las fuer-zas sociales en las distintas coyunturas. No podemoshacer generalizaciones sobre cuáles son las tenden-cias del sector salud en América Latina sin tener encuenta que son países que viven coyunturas de des-arrollo económico heterogéneo, con una situación delucha política, de movimientos sociales heterogéne-os, aunque tengan un telón de fondo común, la crisisdel capitalismo mundial, que atraviesa todos esospaíses. Pienso, pues, que se pueden plantear algu-nas hipótesis. Personalmente no haría afirmacionessobre tendencias del sistema de salud, pero jugaríacon hipótesis de desarrollo del sistema de salud.

Existe otro problema que también debe serpensado en relación al tema.

Haciendo nuevamente una síntesis: la coyun-tura en que cada país se encuentra hoy, no es homo-génea, es diferente, dependiendo de su régimen degobierno, de cómo se está enfrentando la crisis eco-nómica y de cómo es el equilibrio de las fuerzassociales en conflicto, Pero, además de eso, existetambién otra variable, que consiste en saber cómo esla organización de los servicios de salud. Los paísesque tienen organizado un servicio de salud basado enel mutualismo, o sea, donde la organización de esosservicios posee una administración con cierta autono-mía, incluso con participación en la organización delos trabajadores —que es el caso de Uruguay, y quefue el caso de Cuba— van a enfrentar a esta crisis delsector salud de una manera diferente a aquellos paí-ses que tienen su organización de servicios de saludbasada en el famoso modelo tripartito con los tressubsistemas: seguridad social, Ministerio de Salud ymedicina privada. Por otro lado, están los países queorganizaron sistemas nacionales de salud, que convi-ven o no con la iniciativa privada. Cada uno de estossistemas también va a pasar, de manera diferente,por una crisis de desarrollo.

En hipótesis, aunque el sistema de salud estédeterminado por todos los factores (económicos, polí-ticos y sociales) a que hicimos referencia anterior-mente, la forma en que está organizado, que es unaforma de síntesis de luchas sociales anteriores, tam-bién es un determinante de cómo se va a desarrollar.Vamos a plantear algunas hipótesis y jugar con algu-nos ejemplos que no pueden ser definitivos: en miopinión sólo pueden ser profundizados por un proce-so de seguimiento mediante estudios de caso encada país, que analice la manera por la cual el paístransformará sus políticas sociales durante este perí-odo de crisis. Este sería un camino mucho más ricoque el estudio de tendencias de carácter general, osea, es más importante que Costa Rica estudie cuá-les son los cambios por los cuales va a pasar duran-

3Tendencias de la atención médica en América Latina

te este período de recesión y de crisis económica queestá viviendo; que Bolivia estudie cómo se van acomportar sus problemas de salud durante este pro-ceso de redemocratización, que puede durar muypoco, por su propia experiencia anterior; que los bra-sileros intentemos entender lo que está pasando ensalud durante este proceso. Que lo mismo suceda enChile, en el mantenimiento de un esquema autorita-rio; o sea, que cada país ante sus circunstancias, pro-fundice el estudio de sus tendencias de desarrollo.Por ello es que voy a jugar mucho con hipótesis, hipó-tesis que están sometidas a oposición, a discusión e,incluso, a la misma refutación de la historia.

La primera hipótesis que plantearía se refiere aque, ante esta crisis del capitalismo, ante la crisisconcreta por la que están pasando los países deAmérica Latina, una tendencia podría ser el recortede los gastos sociales. La reducción de los gastossociales no significa necesariamente la reducción delpresupuesto, significa la adopción de la llamada polí-tica de crecimiento cero. Política de crecimiento cero,que puede ser aplicada a organismos internaciona-les, como la Organización Mundial de la Salud, quedurante los próximos años va a adoptar esa política.Ello significa, en la realidad ante las tasas de infla-ción, una reducción concreta extremadamente signifi-cativa. Cuando se habla de reducción de los gastosde salud, o reducción de los gastos sociales, puedesuceder, por un lado, que se aplique una política decrecimiento cero, y que la reducción signifique la noampliación de programas, la no incorporación de nue-vos programas; la no ampliación de las inversionesen el área de salud, no ampliación de la absorción derecursos humanos y la tentativa de mantenimiento delstatu quo de los problemas existentes. Ante una polí-tica de crecimiento cero, las diversas formas de orga-nización de los servicios de salud también se van acomportar de manera diferente.

Si hay una política de crecimiento cero, y el sis-tema de salud compra servicios de la iniciativa priva-da —como sucede en Brasil— en realidad eso signi-fica una disminución concreta de la posibilidad decompra del servicio. Ello conduce, en hipótesis, a unacontracción del sector privado porque el mismoempresario dejaría de tener la posibilidad de apro-piarse de esa cantidad creciente de recursos queestaban a su disposición, y pasaría a aplicar susinversiones en otro sector. Por otro lado, en una polí-tica de crecimiento cero, en los casos en que la hege-monía pertenece al sector público, las reduccionesrecaerán en mayor medida en la implementación deprogramas y no serán, necesariamente, reduccionesde la oferta, porque los sectores públicos están traba-jando con una capacidad ociosa extremadamentealta. En esas condiciones, aunque se produzca unareducción del presupuesto, se puede trabajar con lacapacidad ociosa existente y, en realidad, lo que dis-minuye es la unidad de costo por paciente. Se puedereducir el número de exámenes, la cantidad de estu-dios diagnósticos, la cantidad de medicamentosdados a cada paciente, la ampliación de programas,

pero el sistema puede todavía mantener, durante undeterminado período de tiempo, una cierta estabilidaddentro del mismo presupuesto y dentro del mismosalario basado en la capacidad ociosa existente en elsistema ¿Cuál es la hipótesis que fundamenta esto?Se basa en que el sistema de salud, en términos desu distribución de costos, tiene un peso en salariosextremadamente alto en relación al peso de los insu-mos. Por lo tanto, en la medida en que se implanta elcrecimiento cero, esos gobiernos mantienen el con-trato del personal de salud existente, que puedeaumentar su productividad con la simple utilización dela capacidad ociosa, sin que sea necesaria la incor-poración de nuevos recursos monetarios.

Ese sería un tipo de política. El otro tipo de polí-tica radicaría en el intento de privatización de losrecursos. Sería simplemente, el intento de que la res-ponsabilidad —que durante estos años, en AméricaLatina, fue asumida por el Estado como prestador deservicios, o gestor en la administración de los servi-cios de salud— fuese revertida. El Estado pasaríanuevamente a desarrollar una política de trasladaresos costos a los usuarios. Se trataría simplemente,del restablecimiento de una forma de política en que,nuevamente, empresarios y trabajadores, o el mismousuario, procurasen formas de prepago, formas deconvenio con empresas médicas, formas de segurosde salud, de manera de asumir los gastos de la saludpública, sin que ello representara un incremento delpresupuesto estatal. Sería, en hipótesis, algo seme-jante a una contrapolítica al Estado corporativo, o sea,en lugar de llevar el conflicto de clase hacia el interiordel Estado en la crisis del capitalismo se devolviera elconflicto a los empresarios y los trabajadores.

Después de cierto período de institucionaliza-ción, varios países de América Latina que estabancomenzando a implementar una política de estatiza-ción de servicios de salud, intentan revertir esa ten-dencia a partir de una política de privatización y devol-ver —casi entre comillas— a la sociedad civil los con-flictos que se producen en el interior del sector salud.O sea, el Estado ya no es más responsable por losproblemas que se crean en la prestación de serviciosmédicos. Que se entiendan los usuarios con los direc-tores de hospitales, con los empresarios, con los due-ños de clínicas, y el Estado vuelve a ser aquel Estadoneutro en relación a los conflictos, simplemente admi-nistrando el conflicto, y no la oferta de servicio.

Otra hipótesis que está siendo planteada enpaíses que ya tienen un tipo de democracia represen-tativa, parlamentaria, es que la lucha social tieneinfluencia sobre las políticas sociales, a través de for-mas democráticas, y que esa tendencia a la privatiza-ción no puede producirse sin un gran conflicto social,de la misma manera que el recorte de los gastossociales tampoco puede hacerse sin gran enfrenta-miento social. En lugar de ello se intenta estableceruna política de modernización, partiendo de la hipóte-sis de que el crecimiento de los servicios de salud,dentro de ese tipo de modelo de superposición de sis-temas —la previsión por un lado, los ministerios de


salud del otro— que creó burocracias independien-tes, es responsable de la irracionalidad en la oferta deservicios y en el ordenamiento de la demanda. Todoeso que la Organización Mundial de la Salud y laOrganización Panamericana de la Salud vienen repi-tiendo desde hace mucho tiempo —regionalización,jerarquización, y todo lo demás—. Se parte de la ideade que existe un peso burocrático-administrativo quesupera el peso ejecutivo de la organización del siste-ma y que es posible modernizarlo a través de unaserie de mecanismos. Uno de ellos, por ejemplo, esla recuperación de la idea de los sistemas nacionalesde salud.

Varios países de América Latina están elabo-rando, hoy, proyectos de unificación de los sistemasnacionales de salud. Tal unificación no se planteadentro de la tendencia, muchas veces discutida,hacia una democratización de tales sistemas, pormedio de la participación de las fuerzas sociales ensu administración. No. Se trata de una propuesta demodernización del sistema, y el instrumento de esamodernización pasa a ser el sistema único de saludque puede, inclusive, mantener todas las característi-cas de los sistemas anteriores: elitismo, concentra-ción en centros urbanos, estar basado en una medi-cina especializada, concentrada, tecnificada, depen-diente, todo eso que hace mucho se viene discutien-do. En realidad, sin embargo, la administración y lagestión de ese sistema podrían ser más eficientes apartir de la concentración en un comando único. Setrata, entonces, de una modernización, de una refor-ma burocrática-administrativa de la prestación de ser-vicios que tiene como objeto fundamental la reduc-ción de los costos. Esa forma jurídico-administrativade creación del sistema se propone pues como uninstrumento para lograr su racionalización, pero exis-te además otro subinstrumento fundamental que es elmontaje de un sistema de informaciones y estadísti-cas extremadamente desarrollado, que permita esta-blecer el control de los gastos, de todas las distorsio-nes que pudieran existir que condujeran al aumentode las erogaciones. Entonces, la lógica de este tipode política es la unificación de todos los subsistemasde atención médica bajo un mando único: la raciona-lización de la administración, la utilización de un sis-tema de estadística como forma de control y supervi-sión, la utilización del control de gastos como formade ordenamiento del sistema que conduzca a unareducción de costos y por lo tanto, a una reducción delos gastos sociales del sistema.

Otra hipótesis sería exactamente lo contrariode todo lo que vengo diciendo. Sería pensar losiguiente: ante los conflictos sociales que estánviviendo determinados países —conflictos que cues-tionan la misma supervivencia del régimen, delgobierno, del sistema, y que, durante esta crisis delcapitalismo producen desempleo y cierre de fábricas,disminución del poder adquisitivo, agravamiento delas condiciones de vida—, el Estado, en vez de dismi-nuir la política social, toma exactamente la medidaopuesta: aumenta la política social, ya que su costo

no es tan elevado como parece, ya que existe unacierta capacidad técnica desarrollada que puede, fun-damentalmente, dar soluciones a determinados pro-blemas. La inmunización, el control de la diarrea, elcontrol del crecimiento-desarrollo, el control de lanatalidad, medidas básicas de saneamiento ambien-tal, son medidas que tienen una eficiencia técnicabastante grande, y que, realmente, pueden procurarsoluciones sociales. Entonces, la tendencia, segúnesta hipótesis, sería lo contrario: no disminuir y síampliar los servicios de salud, que pudieran funcionarcomo una forma de dar respuesta a los problemasque el Estado no está en condiciones de resolverfrente a la crisis económica, como es el desempleo;dar respuesta bajo la forma de aumento de la asisten-cia social a esos grupos. Un ejemplo concreto de elloes que Brasil, en el auge de la crisis económica, estácontrolando la poliomielitis. Esas alternativas tampo-co son excluyentes. Tenemos que pensar que existela posibilidad de que los países, simultáneamente,opten por la solución de crecimiento nulo con laimplementación de programas especiales y, al mismotiempo, utilicen el crecimiento cero sumado a laampliación de los programas especiales y la transfe-rencia del conflicto hacia la sociedad civil.

Otra alternativa es que el campo social pase aser un campo privilegiado de la lucha de clases, delos movimientos sociales. En la medida en que esacrisis del capitalismo se amplíe, en la medida en queaumente el número de desempleados y que la mismalucha por mejores condiciones salariales y de trabajocomience a entrar en una fase de declinación, lalucha social aparecerá como un área también alterna-tiva y complementaria de la lucha en el terreno eco-nómico. Las luchas por la casa, por el agua, por laatención, por el salario social, por el derecho a lasalud pasan a ser reivindicaciones que cruzan todoese sistema de conflictos. Esa ampliación del terrenode la lucha del movimiento social va a conducir a lanecesidad de formular políticas que den respuestasespecíficas a ese incremento de las luchas sociales.

Hay, por otro lado, países que están pasandopor este proceso de una manera bastante diferentede otros países de América Latina. La forma, porejemplo, por la cual Cuba está enfrentando la crisises bastante diferente de la adoptada por países conendeudamiento externo bastante grande, sin unapolítica de expansión centralizada, que se basan enuna política de mercado.

Al contrario de la tendencia que se verifica enotros países de América Latina —incluso en una fasede redefinición de sus políticas sociales— Cuba con-tinúa expandiendo los programas de salud. Cuba,hoy, en el auge de la crisis del capitalismo, en el augede la crisis por la cual viene pasando América Latina,comienza la implementación de un programa debanco de órganos. Y comienza a desarrollar progra-mas de elevado nivel de complejidad, de ampliaciónde la formación de recursos humanos, que seríancompletamente incompatibles con momentos de cri-sis económica.

5Tendencias de la atención médica en América Latina

Nicaragua está viviendo un momento deexpansión y ampliación de los servicios de salud.Pasando desde un momento anterior, constituido portodo el período de la insurrección contra el régimensomocista, de un sistema de salud completamentedecadente y sin la posibilidad de prestar la menoratención a los servicios de salud. Nicaragua, hoy, enel auge de una crisis económica con una alta tasa deinflación y también con altas tasas de desempleo,asume una política social que lleva a dedicar a saludel 16 % de su presupuesto, cuando los otros paísesde América Latina aplican alrededor del 2 al 7 %, el 9% como máximo, a sistemas de salud.

Por otro lado, también tenemos que pensar—ante esas diferentes tendencias que estoy seña-lando, y que no son necesariamente las únicasposibilidades dentro de ese conflicto— en la pro-puesta de creación de sistemas nacionales únicosde salud. La discusión que se está produciendo enBrasil, en Venezuela, que se está desarrollando enMéxico, en Costa Rica y en una serie de países enAmérica Latina: la creación de un sistema nacionalúnico de salud, que conviva con la iniciativa privadapero que reorganice y modernice este sistema. Sedebe tener presente que no necesariamente estasnuevas propuestas vayan a efectivizarse. Son pro-puestas que forman parte del abanico de alternati-vas de discusión de políticas sociales, tal comopasó aquí en Brasil, con la discusión delPrevsaúde y muchos otros modelos de reorganiza-ción de sistemas de salud.

Parece que el Dr. Gentile tenía, inclusive, unmuseo de propuestas elaboradas y no implementa-das y durante esta fase de crisis del capitalismo esemuseo debe estar experimentando un crecimientofantástico. Las propuestas de creación de sistemasde salud no van, necesariamente, a ser aplicadas enla realidad, porque otra de las características de estemomento de crisis es que es muy difícil implementarpropuestas políticas de transformaciones radicales.Es mucho más viable hacer propuestas de moderni-zación, de reforma administrativa, que de recomposi-ción completa de los sistemas de salud. Es muchomás viable hoy, por ejemplo, que el Brasil modernice,intente un proyecto de modernización del Ministeriode Salud, de la Seguridad social, a través de unaserie de mecanismos; y que Costa Rica profundice lamodernización que viene realizando en el campo delseguro social; o que Venezuela en vez de crear elsistema nacional único de salud —que está siendoestudiado— racionalice su prestación de servicios;que México racionalice su seguro social. Es más pro-bable esto que, en el auge de la crisis, se implemen-te un sistema que transforme todos esos subsiste-mas y los intereses, que en cierta forma, están allímaterializados.

Para terminar, es necesario pensar tambiéncomo hipótesis, no sólo en cómo está organizado elservicio de salud y cuáles son sus tendencias demovimiento, de recorte de gastos, de implementaciónde sistemas, privatización, creación de proyectos

alternativos que no tienen viabilidad en la práctica,sino también en la transferencia, hacia la sociedadcivil, de los conflictos, o la convivencia de modelosalternativos de sistemas. Además de eso, debemosconsiderar cómo se configura esto en sociedades queestán viviendo una lucha mucho más intensa, comoEl Salvador, donde ya existen en realidad, dos siste-mas de salud —un Sistema de salud oficial y un sis-tema de salud de las llamadas áreas liberadas— y, loque no puede ser olvidado, con lógicas y formas com-pletamente diferentes. Tenemos que pensar también,en la hipótesis, sobre lo que sucede con las condicio-nes de salud de la población. Es de imaginar que enuna crisis como la que se está produciendo, que vareduciendo el poder adquisitivo, que aumenta el des-empleo, con todas esas circunstancias se espera —con una crisis inclusive demorada en el tiempo— quelas condiciones de salud empeoren. Los datos queson posibles de análisis en este período tambiéndemuestran que las alteraciones en las condicionesde salud no se dan de manera mecánica, comomuchas veces se discute.

Los anuarios estadísticos —como los últimospublicados por la Organización Mundial de la Salud yla Organización Panamericana de la Salud— mues-tran, por ejemplo, que los países del Cono Sur, queya habían pasado por un período de desarrollo y tení-an indicadores de salud —de mortalidad infantil, deexpectativa de vida— bastante favorables desde ladécada del 40 o del 50, presentan, a partir del mode-lo económico-social que fue desarrollado duranteestos últimos años, indicadores que muestran cómoen Argentina, en Chile y en Uruguay, se produce unempeoramiento sensible de las condiciones de salud.Por ejemplo, un país como Brasil, que está viviendotambién esa crisis, viene mostrando una caída decoeficientes. Por otro lado, países que también estánviviendo una crisis bastante intensa, como por ejem-plo Costa Rica, hasta el momento no presentan nin-guna alteración perceptible que indique empeora-miento de las condiciones de salud, es decir, la mor-talidad infantil de Costa Rica continúa en niveles bas-tantes bajos. Costa Rica posee un sistema de detec-ción de la desnutrición, bastante eficiente. Hasta elmomento, las informaciones disponibles demuestranque, incluso viviendo esa crisis, todavía no aparecenalteraciones negativas en las condiciones de salud dela población, lo que nos lleva a plantear una hipóte-sis: con los progresos obtenidos anteriormente, con laposibilidad de acceso a los bienes, al consumo, a lamejora de las condiciones de vida, las condiciones desalud tiene una cierta resistencia a decaer; o sea, eldeterioro no tiene un impacto mecánico e inmediatosobre las condiciones de vida, pero sí a largo plazo.En países cuyos servicios de salud están muy expan-didos, ese impacto, probablemente se va a revelarmucho más en términos de una alteración de la mor-bilidad que de una alteración de la mortalidad. Esposible que en países cuyos programas de preven-ción son bastante amplios, el impacto de la crisis serevele en términos de alteración de la morbilidad.


Por otro lado, en los países que están viviendoeste mismo problema, que sufren la reducción de losprogramas de extensión de la cobertura, que adoptanprogramas de privatización o de reducción de accio-nes preventivas, en una crisis de desarrollo más pro-longada ya se está haciendo sentir el impacto de esacrisis prolongada sobre los indicadores de mortalidady expectativa de vida. En cambio, países como, porejemplo, Belice, Cuba y Nicaragua, que están pasan-do por un proceso amplio de extensión de cobertura,de mantenimiento de servicio, de desarrollo económi-co-social, están viviendo una caída extremadamenterápida y violenta de los indicadores de morbilidad ymortalidad. También, por su parte, los países queestán viviendo un movimiento de conflicto social, deenfrentamiento y de agresión están enfrentando hoylo que podríamos llamar una combinación epidemio-lógica extremadamente interesante, que es lo quepodría caracterizarse como epidemiología de lapobreza; es decir; todas las enfermedades de la des-nutrición, las enfermedades transmisibles, las enfer-medades que pueden ser evitadas por vacunas, sepresentan asociadas a la epidemiología de la violen-cia. Las noticias sobre muertes que aparecen diaria-mente en los periódicos producen algo semejante aun proceso de desensibilización alérgica: de tanto oírhablar de muerte, deja de ser motivo de preocupacióny se resta importancia al exterminio que se está pro-duciendo. Este hecho plantea un problema extrema-damente concreto desde el punto de vista de la saludpública: ¿qué representan, desde el punto de vista dela salud pública y desde el punto de vista epidemioló-gico las muertes por violencia, las muertes por agre-sión? En Nicaragua, por ejemplo la violencia bélica,asociada a las agresiones sufridas por la población

nicaragüense, provocadas por la guardia nacional,mata más que la gran mayoría de las enfermedadestransmisibles, invalida más que la poliomielitis, cues-ta más que todas las endemias juntas. Así, a la mise-ria y la crisis del capitalismo se asocia una epidemio-logía de la violencia, de la agresión —en algunos paí-ses no tan explícita como en otros— como es el casode Brasil, en donde la miseria se transforma en vio-lencia; pero esos elementos deben ser considerados,necesariamente, como pertenecientes al campo de lasalud pública, y tenemos que darle respuesta.

Para cerrar esta exposición, volvería ahora alpunto de partida de mi análisis que, más que un puntode partida, es casi una propuesta. Ya estamos vivien-do una crisis, y no sabemos muy bien cómo serán lasrespuestas de cada país a su desarrollo, peroencuentro que nosotros, como sanitaristas y trabaja-dores del campo de la salud, podemos casi elaborarun esquema de vigilancia epidemiológica en funciónde las políticas sociales, porque las políticas socialesse transforman y pueden ser políticas que no benefi-cian a la salud del pueblo. En nuestra área, como pla-nificadores, cabe luchar de las formas más diversas,técnicas o políticamente, para que los pocos avancesque se hicieron puedan ser, por lo menos, manteni-dos. El crecimiento cero del presupuesto no significaque no podamos asumir este crecimiento cero con-vencidos desde el punto de vista del argumento eco-nómico. Tenemos que pensar que el crecimiento ceroy el recorte en los gastos sociales no tiene correspon-dencia con recortes en gastos que benefician deter-minados estratos de la población. Entonces, la vigi-lancia consiste en luchar y discutir cómo se encami-nan las políticas sociales en los momentos de crisis.

INTRODUCCIÓN

«... mis generales están sometidos a la imagen derevistas militares y dicen que están en orden sola-mente los objetos que no difieren unos de otros. Así,si se les dejara hacer, perfeccionarían los libros san-tos que muestran un orden que es sabiduría deDios, poniendo en orden los caracteres que el pri-mer recién nacido vería mezclados. Así, las aes jun-tas, las bes juntas, las ces juntas... y de esta mane-ra, dispondrían de un libro bien ordenado. Un libropara generales».

Antoine de Saint-Exupéry1

En las últimas décadas se ha hecho frecuente enAmérica Latina denominar al “conjunto de los recur-sos que tienen como asignación específica (omisión) la de mantener o mejorar la salud de la pobla-ción” como sistema nacional de servicios de salud,sea cuales fueren sus fuentes y mecanismos definanciación, la propiedad de sus instalaciones o ladependencia o independencia de su dirección. En elpresente regional, este conjunto de recursos insumeun esfuerzo financiero considerable (entre 4 y 12 %del PBN); ocupa uno de los primeros lugares por lamagnitud de empleados y el primero como empleadorde recursos profesionales de alta calificación; poseeun alto grado de complejidad técnica y organizacionaly se mueve en un medio caracterizado por cambiosacelerados en el concepto mismo de salud y en elarsenal de medios disponibles para lograrla.

Simultáneamente se ha desarrollado en laregión el propósito de “sistematizar” este conjunto derecursos, es decir, de transformar en un “todo” orga-nizado y relacionado ese conjunto de recursos al que

se denomina “sistema” porque se lo analiza y descri-be con los instrumentos del enfoque sistemático. Elanálisis diacrónico pone de relieve el “mosaico” deelementos —surgidos a lo largo de la historia comointentos para corregir situaciones sociales valoradasdesde la ideología dominante de cada movimiento—que han ido superponiéndose y relacionándose sinuna concepción orgánica. El análisis sincrónico, en lamayoría de los casos, revela su carácter fragmentarioe induce a que se describan como conjuntos com-puestos por subconjuntos más organizados y relacio-nados que suelen denominarse “subsistemas”. Estossistemas “fragmentarios” se comparan con los “inte-grados”, producto de una concepción que busca ase-gurar para toda la población la satisfacción de todaslas necesidades de salud.

Este propósito se persigue a veces como unproceso (de tiempo indefinido) en el que se alientanlas modificaciones (acción y efecto de cambiar unacosa mudando algo de sus accidentes) que conducena una mayor integración, pero también como proyec-to (en un tiempo definido) que pretende transformar-los (en el sentido de transmutar una cosa en otra).

La diferencia entre la modificación (cambio pormudanza de los accidentes) y la transformación(transmutación de una cosa en otra) obliga a caracte-rizar en el sujeto del cambio las características acci-dentales (o fenoménicas, superficiales, coyunturales,secundarias) de las esenciales (o estructurales, pro-fundas, estables, primarias). En un documento ante-rior2 se intentó precisar las relaciones que podríanconsiderarse como “estructurales” en los sistemas deservicios de salud, proponiéndose como tales la ide-ología (convicciones y valores) del sistema, las rela-ciones económicas establecidas en su interior y las

Los proyectos de transformacióndel sistema nacional de servicios

de salud en América Latina *Juan Carlos Veronelli **

* Recibido para la publicación en febrero de 1984.** Consultor de Servicios de Salud de OPS.


funciones de producción (combinaciones de recursosy tecnología que utiliza el sistema para “producir” susservicios, incluidas en la tecnología las de objeto y lasde proceso).

Este trabajo estará dedicado a la discusión dela formulación y la implementaciónA de proyectos detransformación del sistema de servicios de salud, pro-cesos ambos que adquieren características diferen-tes en el ámbito de diferentes regímenes políticos.Pero ese ámbito no sólo condiciona las modalidadesde los procesos de formulación e implementación,sino que influencia fuertemente el marco valorativodesde el cual se decide la transformación. Se intenta-rá por ello esquematizar los regímenes políticosvigentes en América Latina, caracterizar en ellos losprocesos de formulación e implementación de políti-cas y dedicar algunas consideraciones a sus marcosvalorativos predominantes. Esos marcos valorativosserán analizados luego como determinantes o condi-cionantes del sistema que se pretende obtener para,en último término, analizar las problemáticas de la for-mulación y la ejecución de un proyecto en diferentesámbitos políticos. No es raro que en la región los pro-tagonistas (y sus colaboradores) de la formulación yejecución de un proyecto de transformación del siste-ma de servicios de salud hayan adquirido buenaparte de su experiencia en regímenes diferentes. Laposibilidad de conceptualizar las diferencias puedeayudarlos a adaptar o reemplazar estilos y técnicasde planeación y de administración.

EL ÁMBITO POLÍTICODE LA TRANSFORMACIÓN

«No se ha logrado aún, en la periferia (del capitalis-mo) latinoamericano, asentar sólidamente el libera-lismo democrático.Bien conocemos sus vicisitudes, sus avances promi-sorios y penosos retrocesos. Pero el pasado nosabría explicarlo todo; aparecen nuevos complejoselementos a medida que se operan las mutacionesde la estructura social. Y el empleo de la fuerzaadquiere una significación distinta de la que poseíaen otros tiempos: la de traer ese divorcio absolutoentre el liberalismo democrático y el liberalismo eco-nómico, a pesar de haber surgido ambos de lamisma vertiente filosófica».

R. Prebisch3

Existen todavía en América Latina algunos regímenesanálogos a los que, en épocas precapitalistas, permi-tían el manejo del país como un feudo o una hacien-da. El poder se concentra en ellos en la persona del“dueño” y se difunde radialmente hacia una “corte”burocrática o “parlamentaria” orientada hacia la pre-benda. En este tipo de régimen y en la actualidad, el

cambio (que tiene connotaciones subversivas) y lamodernización sólo aparecen en un discurso divorcia-do de la realidad. En ésta, el aparato represivo que lesirve de sustento se infiltra en la sociedad para preve-nirlo, mientras una malla de microintereses se cristali-za y consolida para impedirlo. Los pocos idealistasque en estos regímenes intentan transformar las insti-tuciones sociales (y entre ellas, los servicios de salud)son campeones y víctimas de una misión imposible.

El marco valorativo de los regímenes “patrimo-nialistas”, como los denomina Oszlak4, privilegia elstatu-quo y desde allí no surgen proyectos de trans-formación.

Tampoco surgen proyectos de transformacióndesde el tipo de régimen que podríamos denominar“democracia socialista”. Al instalarse el régimen, losobjetivos sociales preeminentes se garantizan con unsistema de servicios de salud fuertemente influido porlos vigentes en las democracias socialistas de otroscontinentes. El radical rechazo al eficientismo lleva aveces a seleccionar funciones de producción de bajaeficiencia, las que por su carácter suelen resistir a lasmodificaciones permanentes o periódicas y resultanconsolidadas por la alta eficacia del sistema.

Quedan afuera de esa tipología los regímenesnacionalistas populistas que intentaron en varios paí-ses y hasta la década pasada, transformaciones socia-les importantes, aunque se frustraron en diversosmomentos de su evolución, así como aquellos que enel presente regional no han alcanzado aún una confi-guración que permita adscribirlos a un tipo definido.

De allí se deduce que los proyectos de trans-formación de sistemas de servicios de salud sonprácticamente privativos de dos tipos de régimen polí-tico: los democrático-liberales y los que O’Donnell5denomina burocrático-autoritarios. La génesis de lossegundos está condicionada por situaciones evoluti-vas de los primeros y no es infrecuente su alternan-cia, por lo que se intentará caracterizarlos esquemá-ticamente.

Los regímenes democrático-liberales

«El orden que fundo es el orden de la vida. Porquedigo que un árbol está en orden, a pesar de que seaa la vez raíces y tronco y ramas y hojas y frutos, ydigo que un hombre está en orden, aunque tenga unespíritu y un corazón y no esté reducido a una solafunción, como sería la de arar o de perpetuar laespecie, sino que a la vez ara y reza, ama y resisteel amor y trabaja y descansa y escucha las cancio-nes en la noche».


Surgidos de la voluntad popular a través de la canali-zación de las opiniones que ofrecen los partidos polí-

A Este neologismo se ha difundido tanto en la región, que se utilizará en estas notas como equivalente de “puesta en marcha de laejecución” o materialización de un proyecto.

3Los proyectos de transformación del sistema nacional de servicios de salud en América Latina

ticos, adoptan en la región la modalidad que resultade la división clásica de poderes con un ejecutivoderivado del sufragio y cuyo período de gobierno y lasrestricciones a la reelección están fijadas desde el ini-cio. “Aún tratándose de una rara Avis de la fauna polí-tica latinoamericana, de una especie que a vecesparece extinguirse y otras renace exhibiendo varia-dos plumajes, sería innecesario replicar una caracte-rización de los democrático-liberales: desde los tex-tos escolares hemos aprendido sus rasgos esencia-les”6. Sin embargo, puede resultar de interés desta-car algunos aspectos relacionados con la distribucióndel poder, los mecanismos de su control, las caracte-rísticas de su aparato burocrático y esquematizar losprocesos de formulación y de implementación de polí-ticas en los regímenes latinoamericanos de este tipo.

La configuración del poder adopta una formamulticéntrica, se diluye en los diferentes poderes y lasdiversas instituciones. Sin embargo, igual que lo quesucede en algunas sociedades desarrolladas, laampliación del papel del Estado reduce la posibilidadde gobernar a través de establecer reglas de juego yorientaciones en forma de leyes (“el sacerdocio legis-lativo eclipsaba la necesidad gubernativa”)7 genera-les y permanentes. En el Estado contemporáneo, “elparlamento ha sido rebasado por el volumen y el tec-nicismo de los cambios” [...] “el ‘plan’ reemplaza a laregla”, “la ley pierde su permanencia y su generali-dad: se orienta a casos particulares y sólo es unmedio de gobierno entre tantos otros”7.

En América Latina no se ha producido aún unamodernización del Parlamento que reconozca laspotencialidades y responsabilidades crecientes quedebería adquirir mientras declina, al menos en lo quehace a la iniciativa, su función legislativa.

La escasa concentración del poder (o su dilu-ción) favorece una mayor autonomía del aparatoburocrático, que frecuentemente reclama y obtienedescentralizaciones institucionales y autarquías.También los niveles político administrativos periféri-cos (o no centrales) se tornan celosos de su ámbitode competencia decisoria y buscan aumentarlo, aun-que deben competir por recursos con múltiples insti-tuciones y suelen carecer de fuentes tributarias ade-cuadas a sus necesidades. De esta forma, el presti-gio de las autoridades subnacionales (estaduales oprovinciales y municipales) se basa más en su éxitopara gestionar recursos que en su habilidad paraasignarlos. Tanto en los niveles político administrati-vos, como en el interior del aparato burocrático sur-gen distorsiones e interferencias “políticas”, las quetambién se producen en la asignación (competitiva)de recursos. Existe una importante presencia de lasociedad civil en el Estado y no sólo los grupos socia-les dominantes, sino aún otros minoritarios de esca-so poder poseen o adquieren capacidad de expresióny muchas veces de presión. Si esto genera a vecesdificultades, tiene como contrapartida la ventaja demantener al gobierno permanentemente informadode las repercusiones de sus declaraciones y de susactos y muchas veces rectificarlos o ajustarlos.

El proceso de formulación de políticas —teóri-camente distribuido entre el Ejecutivo y elLegislativo— tiende a ubicarse predominantementeen el primero. Pero “creer que pueda ser exhumadoel esquema ideal de un gobierno que escoge y de unaadministración que ejecuta, sería pura hipocresía,incluso si se tratara de un Estado provisto de meca-nismos constitucionales que permitieron a la naciónparticipar activamente en la cosa pública y alEjecutivo imponer vigorosamente sus decisiones. Seapele o no al Parlamento para que dé su opinión enla elaboración de decisiones cada vez más importan-tes para la vida del país, es evidente que, en todocaso, el papel de la administración resulta preponde-rante. Además, es frecuente que las propias modali-dades de ejecución de las decisiones adoptadasmodifiquen considerablemente su alcance”.

De este modo, la formulación de políticas esta-rá a cargo de la cúspide del ejecutivo, con la partici-pación mayor o menor del legislativo, de funcionariosde la administración y de muchos de los grupossociales organizados e involucrados. La “intelección”de los gobernantes sufrirá modificaciones y ajustes através de múltiples procesos de interacción que, sipueden demorar la formulación, reducen las posibili-dades de error y facilitan la implementación ulterior.

Los regímenes burocráticos-autoritarios

«Mis generales, con su sólida estupidez, me fatiga-ban con sus demostraciones. Porque, reunidoscomo en congreso, disputaban sobre el porvenir. Yasí era como deseaban volverse hábiles. Porque seles había enseñado la historia antes que nada yconocían una por una todas las fechas de mis con-quistas y todas, las fechas de mis derrotas y todoslos nacimientos y las muertes. De tal suerte, lesparecía evidente que los acontecimientos se deduje-ran los unos de los otros. Y veían la historia del hom-bre como una larga cadena de causas y consecuen-cias que nacía en la primera línea del libro de histo-ria y se prolongaba hasta el capítulo donde se ano-taba, para las generaciones futuras, que la creaciónhabía así felizmente desembocado en esta conste-lación de generales. Así, luego de tomar largo alien-to, de consecuencia en consecuencia, demostrabanel porvenir».

A medida que el proceso de democratización seamplía y profundiza en el capitalismo periférico, laactivación política de la sociedad aumenta y aparecencon frecuencia impaciencias, desórdenes y violencias(en el plano político-social) al mismo tiempo que lapugna distributiva se “recalienta”, induciendo el acele-ramiento de la inflación y el compromiso del exceden-te. El “desorden” social y económico y la “violencia”suscitan el derrocamiento del régimen, habitualmentepor las fuerzas armadas. No todos los gobiernos mili-tares fundan regímenes burocrático-autoritarios (haygobiernos militares “provisionales” que intentan dete-ner procesos que tienden a “desviarse”), pero frecuen-


temente los regímenes burocrático-autoritarios sonfundados por las fuerzas armadas con el propósito deexcluir (tanto política como económicamente) aamplios sectores de la sociedad, para “restablecer” el“orden” —en realidad, para establecer en ella el ordenjerárquico y rígido de los cuarteles— y profundizar eldesarrollo capitalista interviniendo en el proceso deacumulación del capital e insertando el país en el des-arrollo del capitalismo internacional.

El régimen no se fija plazos, sino el cumpli-miento de objetivos, y estos son tanto más lejanoscuanto mayor la amenaza al sistema que se percibaen la activación política y la pugna distributiva. Laimagen objetivo a alcanzar —orden, seguridad yriqueza para la “grandeza nacional”— está ubicadaen un lejano horizonte temporal desde el cual deman-da esfuerzos, privaciones y sacrificios. El poder estáfuertemente concentrado y se distribuye a través deuna estructura piramidal.

Se suprime la división de los poderes, aunquese establezcan a veces “comisiones legislativas” queconsiguen, a lo sumo, asegurar la coherencia de losdecretos leyes. El comportamiento “desobediente” dela sociedad civil se trata con la medicina preventiva ycurativa que da buenos resultados en el cuartel: lacoerción y la represión. La reiteración del comporta-miento operacionaliza y fortalece un aparato represivoque extiende su ámbito del comportamiento a laexpresión. La censura —y posteriormente, la autocen-sura— privan al gobierno de toda información sobrelas reacciones que suscitan sus declaraciones y susacciones (o, al menos, de las reacciones contrarias).El aparato burocrático y los niveles político-administra-tivos del Estado son controlados por jerarquías “para-lelas” (en general, la militar) que reemplazan el juegoconstitucional. La política se “erradica” como respon-sable del “caos” anterior y los técnicos “no contamina-dos ideológicamente” cooperan para producir raciona-lizaciones y reestructuraciones. La asignación autori-taria de recursos usa muchas veces la figura de la pla-nificación centralizada, que aprovecha las posibilida-des de una intelección sin interacción. El régimen, conesa configuración piramidal, suprime las autarquías ylas descentralizaciones institucionales. Utiliza a vecesla descentralización administrativa territorial y aun, enocasiones, la presenta como descentralización política(como se verá más adelante).

O’Donnell8 ha descrito las modalidades evoluti-vas más frecuentes de estos regímenes. “El burocráti-co-autoritario no es lo que es de una vez y para siem-pre”. A la ortodoxia económica y a la impermeabilidadfrente a la sociedad civil suceden revalorizaciones par-ciales de la importancia del capital nacional y permea-bilizaciones selectivas. Muchas de las políticas tropie-zan con la resistencia no expresada de la sociedad, lacual crece a medida que se acumulan los resultadosde errores no rectificados. El malestar de la sociedadcivil termina por filtrarse en el seno de las fuerzasarmadas que, frente al peligro de que se profundice sudivisión interna, estructuran gobiernos “de transición”hacia aperturas más o menos condicionadas.

LOS ESTILOS DE DESARROLLOY LOS VALORES DE LA TRANSFORMACIÓN

«Que la vida sea libre para cada cual y justa paratodos, ese es el objetivo que perseguimos. No hayque ocultar a nadie que esta conciliación es difícil. Sial menos se cree a la Historia, ella todavía no hasido posible, como si existiese entre estas dosnaciones un principio de contradicción. ¿Cómo nosería posible eso? La libertad para todo el mundo estambién la libertad del banquero o del ambicioso; heahí restablecida la injusticia. La justicia para todoses la sumisión de la personalidad al bien común.¿Cómo hablar entonces de la libertad absoluta?».

A. Camus9

«Y si pretendo sacrificar mi generación por la felici-dad de las generaciones futuras, es a los hombres aquienes sacrifico. No a éstos ni aquellos, sino atodos. Los encierro a todos, simplemente, en la des-dicha. El resto es viento de palabras».


El Instituto Latinoamericano de PlanificaciónEconómica y Social realizó, hace unos pocos años, elintento de caracterizar sobre la base de tres varia-bles, los tipos de proyecto de desarrollo que seencuentran en la realidad latinoamericana. Se busca-ba así reemplazar la tipología habitual (socialistas vs.capitalistas, industrializados vs. en desarrollo) quesólo permite diferenciar a Cuba del resto de las nacio-nes de la región. “Estos (otros) países tienen comoobjetivo común lograr una estructura económica des-arrollada y equitativa, preservando la propiedad priva-da de los medios de producción y el mecanismo demercado como principal asignador de recursos, acep-tando, en diversos grados, un sector estatal que par-ticipe directamente en el proceso productivo. Sinembargo, difieren en cuanto a la fórmula a lograr paralograr esos objetivos y, en especial, al papel quecorresponde al aparato gubernamental en la socie-dad. Estas fórmulas o proyectos nacionales de des-arrollo que propugnan los distintos países permitiríanestablecer diferencias entre ellos”.

“El concepto de proyecto nacional de desarro-llo que será utilizado es definido por tres elementos:el mecanismo de asignación de recursos predomi-nante, los mecanismos para el logro de objetivossociales y la distribución del ingreso y del bienestar, y,por último, el tratamiento al capital extranjero y elgrado y tipo de apertura externa”10.

Oscar Oszlak esquematizó las característicasde los regimenes políticos vigentes en la Región (yque fueron descritos en “ámbito político de la transfor-mación”) en un cuadro (del que extraeremos la parteque corresponde a los regímenes burocrático-autori-tarios y democrático-liberales) en el que se destacan,en el interior del aparato gubernamental, la configura-ción y modalidades de las interdependencias jerárqui-cas, funcionales y materiales. (Todos los esquemas ycuadros en página siguiente).


El cuadro de ILPES señala sus “proyectos”para una sociedad capitalista periférica que vandesde el liberalismo total (1) hasta la máxima inter-vención reguladora y productiva del Estado compati-ble con el mantenimiento del mercado (3).

El tomado de Oszlak caracteriza un régimenpolíticamente “liberal”, en el que el poder y su controlse distribuyen, frente a otro autoritario, de poder con-centrado y controlado por una jerarquía paralela.

Parecería lógico suponer que la relación se estable-ciese en el primer esquema abajo. En la realidad lati-noamericana, las relaciones adoptan otra forma (alpie de la página); dando sentido a la paradoja seña-lada por Prebisch: en el capitalismo periférico, lavigencia del liberalismo económico requiere la anula-ción del liberalismo político y la vigencia de este últi-mo restringe o elimina la vigencia del primero.

Si consideramos ahora, en el cuadro del

CARACTERÍSTICAS DE CADA ELEMENTO QUE DEFINE UN PROYECTO NACIONAL

1 2 3

Mecanismo predominante Mercado con Mercado Mercadode asignación Estado Parcialmente Reguladode recursos Subsidiario Corregido

Políticas Política Política PersecuciónSociales y de Social Social Directa de losBienestar Subsidiaria Complementaria Objetivos

Tratamiento al Apertura Apertura Aperturacapital extranjero Amplia Regulada Restringiday apertura almercado externo

Según ILPES10.

REGIMENES D-L REGIMENES B-A

Interdependencias Estructura poliárquica Estructura piramidalJerárquicas Control vía partidos Control vía jerarquías

políticos, opinión paralelas.pública y corporaciones

Interdependencias Autonomización y Racionalización,Funcionales Descentralización Desconcentración y

Superposición funcional SubsidiariedadOrientación clientelista Orientación eficientista

Interdependencias Autarquía financiera Universalidad presupuestariaMateriales yPresupuestarias Asignación competitiva Asignación autoritaria

Proyecto de Desarrollo

Régimen político

1 2 3

D L B A

1 2 3

D L B A


ILPES el elemento “Política social y de bienestar”veremos que en ninguno de los proyectos se dejan allibre juego del mercado. El proyecto “liberal” aceptaintervenir “subsidiariamente”, cuando la sociedad (oparte de ella) se revele incapaz por sí misma de pro-veerse la satisfacción de sus necesidades, en tantoque el proyecto 3 incorpora la persecución directa deobjetivos sociales que suelen tener alta preeminen-cia y que incluyen la producción y distribución de ser-vicios.

Se anotó antes que el proyecto de los regíme-nes burocrático-autoritarios tiene su imagen objetivoen un lejano horizonte temporal, y que su formulaciónes esencialmente “intelectiva”. La eficiencia es, enese tipo de proyecto, un valor per se, en tanto que enel proyecto intelectivo-interactivo de los regímenesdemocrático-liberales, se la subordina a la condiciónde medio para asegurar (en plazos próximos o menoslejanos) la equidad. Finalmente, aunque resulteobvio, cabe destacar el diferente significado que encada tipo de proyecto adquieren una noción que hanincorporado los discursos de ambos: la participación.En los regímenes democrático-liberales se pretendeobtener una participación amplia de los miembros delas comunidades en las decisiones, implementándo-se medidas que los motiven y capaciten para ello. Enlos burocrático-autoritarios se eligen los interlocuto-res de la participación entendida como la difusióncomunitaria del monólogo del poder y la organizaciónde su aporte material al logro de los objetivos formu-lados “técnica” y “racionalmente”.

La consolidación de la integración nacionalsuele constituir un objetivo esencial para aquellosregímenes que no están fundados en la exclusión.Los sistemas de protección social, y específicamentelos de servicios de salud, son a la vez un indicador delgrado de integración alcanzado y un instrumento aptopara su extensión y profundización, tal como ha sidosugerido por Guy Perrin y Dupeyroux14, 15. La exten-sión, la solidaridad desde pequeños a grandes gru-pos de población y hasta la totalidad de la mismasuponen una ampliación y profundización de la con-ciencia colectiva respecto a su identidad. Se persi-guen así simultáneamente los objetivos de equidad yde integración.

Por la trascendencia que poseen en la configu-ración de un sistema de servicios, por su relacionescon la “equidad” y con la efectividad de la “participa-ción”, así como por el comportamiento histórico apa-rentemente “paradójico” de ambos tipos de regíme-nes, se dedicará una atención especial al problemade la centralización-descentralización en el sistemade servicios de salud.

LA CENTRALIZACIÓN Y LA DESCENTRALIZACIÓNEN SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD

«De un antiguo Cabildo español había salido a luz,el 25 de mayo de 1810, el gobierno republicano a losargentinos; pero a los años ese gobierno devoró alautor de su existencia. El parricidio fue castigado

con la pena del talión, pues la libertad republicanapereció a manos del despotismo político, restauradosin el contrapeso que antes le oponía la libertadmunicipal».

Juan Bautista Alberdi12

«No es posible regirse, en cuestiones de higiene yprofilaxis, por las leyes políticas que persiguen laautonomía y la libertad. La prevención de las enfer-medades exige una técnica más severa y coercitiva,ejercitada por un criterio unitario exclusivo, queactúa lo menos posible sobre la libertad individual,pero que asegure la preservación colectiva».

J. Penna13

Estas líneas se escriben desde un 1984 en el cual, sino se han cumplido todas las predicciones orwellia-nas, tampoco se ha desvanecido su posibilidad.Mientras el progreso tecnológico continúa favorecien-do la concentración del poder y multiplicando el peli-gro de sus consecuencias, resulta cada vez menosdiscutible la necesidad de que “los ciudadanos recon-quisten el Estado” y el hecho de que la “autonomíalocal es una pieza más importante de lo que se creeen un sistema de libertades”. Existe también amplioconsenso en que “la descentralización sólo es posiblecomo política global: las libertades locales no florece-rán por decreto en regiones desprovistas de cuadrosintelectuales y de capital” y “la redistribución de lascompetencias legales es sólo un aspecto de la des-centralización. La autonomía de las colectividadeslocales depende igualmente del mantenimiento o dela supresión de la tutela administrativa y —sobretodo— de los recursos financieros”. Tratemos de pre-cisar los términos. Centralización y descentralizaciónson palabras que se aplican a la acción y al efecto demover hacia el centro o hacia la periferia la capacidadde decidir. Cuando el traslado de dicho proceso sehace entre “unidades políticas” (nación, estado o pro-vincia, municipio) se habla de centralización o des-centralización “política”. Cuando el movimiento serealiza dentro de un aparato administrativo, dentro deuna estructura organizacional, se la llama “centraliza-ción o descentralización administrativa”. La centrali-zación o descentralización administrativa tiene dosvariedades:a) la institucional, en la que la estructura organi-

zacional integra (centralización) o diferencia(descentralización) un componente autónomopara actuar en un ámbito temático definido(Instituto Nacional de Salud Infantil, de SaludMental, de Rehabilitación, etc.), y

b) la territorial, en la cual la cúspide decisoriaorganizacional readquiere (centralización) uotorga (descentralización) capacidad de deci-sión de (o a) una instancia en la que se reúnela problemática y la actividad de la organiza-ción en una porción definida del territorio. Elproblema de la centralización-descentraliza-ción, es un viejo problema que se ha ido com-plicando con el correr de los tiempos, por una


serie de circunstancias. Como se afirmó en tra-bajos anteriores14, 15, la ausencia de una deno-minación para la dimensión “centralización-descentralización” favorece posiciones pola-res. Frecuentemente se relaciona la centraliza-ción con el autoritarismo totalitario y la descen-tralización con la democracia, aunque talesrelaciones disten mucho de ser absolutas.La revolución que han sufrido las tecnologías

para el tratamiento y la comunicación de informacio-nes han producido un impacto notable sobre este pro-blema. Cuando el Rey de España se enteraba, variosmeses después, de un suceso acontecido en suscolonias del nuevo mundo (la información se “trans-portaba” con los mismos medios que “transportaban”elementos materiales), no era extraño que depositaseen una persona de su confianza el manejo de losasuntos locales. Pero cuando el hombre caminó en laLuna, muchos se preguntaron qué era más asombro-so, si el que pudiese hacerlo o el que millones de habi-tantes de la mayor parte de los países pudiesen verlomientras lo hacía. Esta facilidad para el transporte dela información se unió a la disponibilidad de procesa-dores electrónicos, capaces de manejar con granvelocidad magnitudes enormes de información, paraapoyar algunas “centralizaciones”. Pero el ulterior pro-greso tecnológico ha abaratado de tal manera los pro-cesadores electrónicos, capaces de manejar con granvelocidad magnitudes enormes de información, paraapoyar algunas “centralizaciones”. Pero el ulterior pro-greso tecnológico ha abaratado de tal manera los pro-cesadores electrónicos “micro” (cuya capacidad, sinembargo, se compara con la de los grandes equiposde hace dos décadas) que estos equipos se convier-ten en accesibles para los niveles locales.

Evidentemente, cada decisión o tipo de deci-sión tiene una ubicación “más conveniente”, en unmomento dado de la evolución de un sistema de ser-vicios de salud. La salud es un fenómeno “local”. Lasdecisiones que adecuan el servicio a esas condicio-nes “locales” deben tomarse localmente. Algunos ser-vicios de salud (los hospitales, por ejemplo) sóloadquieren eficacia y eficiencia aceptable cuandoposeen cierto tamaño. Esa dimensión sólo se justificapara un denominador de población que excede al dela “localidad”.

El manejo eficiente de un “sistema hospitala-rio” puede requerir (para que las decisiones sehagan teniendo a la vista la amplitud de panorama—”scope”— necesaria para una buena calidad delas mismas) un ámbito regional en el que se reúnanvarios cientos de miles de habitantesB. La distribu-ción de recursos entre diferentes localidades, regio-

nes, etc. depende de decisiones de niveles más“centrales”: en general la equidad requiere ciertogrado de centralización. Por el contrario, la partici-pación de la comunidad en la organización y funcio-namiento sólo es posible —tal como se establecióen un documento anterior16— cuando existe un cier-to grado de descentralización.

Si todos estuviesen de acuerdo en que un sis-tema de servicios requiere que diferentes decisionessean tomadas en diferentes niveles, desde la perife-ria hasta el centro, que varios de esos niveles consti-tuyen puntos focales de integración y que cadamomento evolutivo del sistema requiere una diferen-te concentración de decisiones centrales o la descen-tralización administrativa. Pero la necesidad de inte-gración no sólo se produce en el interior del sistemade servicios, sino que se da con muchos de los otrossectores sociales y económicos. A nivel global, elgobierno y la promoción del desarrollo requieren nive-les de integración territoriales que, en los regímenesdemocrático-liberales, constituyen y se comportancomo unidades políticas. (En los regímenes burocrá-tico-autoritarios las unidades “políticas” se comportancasi como unidades “administrativas” tanto por lasreglas del juego establecidas por el régimen, comopor las jerarquías paralelas de control). De allí la fre-cuencia con la que se defiende en ámbitos técnicos ydesde posiciones técnicas, la conveniencia de la“descentralización política”. Sin embargo, el alcance ylas consecuencias de una y otra son esencialmentedistintos. La descentralización administrativa es unmecanismo para corregir la anomalía (frecuente) querepresenta la concentración de la toma de decisionesen la cúspide de una organización, permite ajustesperiódicos para lograr que cada decisión se tome enel nivel más bajo, capaz de hacerlo adecuadamente,no sólo beneficia la adecuación de la decisión local alas particularidades de su entorno, sino que descargaa los niveles centrales de decidir sobre asuntos quepueden ser resueltos (y mejor resueltos) en otrosniveles.

La descentralización política, en cambio,requiere la sanción o modificación de preceptos cons-titucionales o instrumentos legales y su reversión esaún más compleja y difícil. Sus alcances y conse-cuencias son menores en países de organización uni-taria, en los que existen relaciones formalizadas quevinculan y en algunos aspectos subordinan la actua-ción de los niveles intermedios y locales al nivel cen-tral, que en países de estructura federal, en los que laconstitución política establece no sólo las competen-cias de cada nivel, sino el reconocimiento de su par-cial autonomía. Todo esto está referido a la realidad

B Un ejemplo interesante a este respecto es el del sistema hospitalario sueco. Convertidos desde el siglo XVII en centros de cuidadosmédicos (mucho antes que el resto de Europa), los hospitales suecos estuvieron bajo la dependencia municipal hasta 1856. En esemomento y en oportunidad de crearse el nivel “intermedio” político-administrativo se decidió que para orientar su localización ydesarrollo con miras a aumentar su eficacia y su eficiencia, debían pasar a la competencia de los condados. En 1950 se juzgó queel progreso tecnológico había modificado sus dimensiones óptimas y las necesidades de interrelación entre establecimientos y se“centralizó” (acción) su manejo.


“normativa”, al “deber ser”. En muchos casos, la per-tenencia de todos los gobiernos intermedios a unmismo partido político o en los regimenes burocráti-co-autoritarios, a una misma organización jerárquica(la militar, en general) reducen la autonomía y el celode los gobiernos subnacionales. Pero cuando el fede-ralismo funciona “realmente” el traspaso de una deci-sión desde el centro a la periferia es difícilmentereversible y asegura a la periferia “independencialegal”. Si en estas condiciones el nivel central deseaintervenir, deberá convenirlo con el nivel periférico“autónomo” y en general, deberá ofrecer algo (recur-sos financieros o excelencia técnica) a cambio de laaceptación de sus normas u orientaciones.

En la evolución latinoamericana, el subsistema“público” de servicios de salud ha surgido de progre-sivas “centralizaciones” institucionales: elementosdispersos que se agregaron a lo largo de siglos fue-ron reunidos progresivamente hasta configurar elconjunto actual. La diferenciación dentro del sistemade un elemento conductor y orientador que se cono-ce como “autoridad sanitaria” (y que alcanza rango deministerio o secretaría de estado en el segundo cuar-to de este siglo), también requirió centralizacionesinstitucionales y territoriales. En muchos países de laregión, su desarrollo y ámbito de competencia se juz-gan insuficientes y se promueven acciones para sureforzamiento y ampliación, respectivamente.

En casi todos los países, también, se incorpo-raron en el segundo cuarto de este siglo, institucionesanálogas a los “seguros sociales” europeos a finesdel siglo pasado, constituyéndose en subsistemasparalelos, en general poco vinculados con el subsis-tema público (excepto en Chile) y con la autoridadsanitaria. Cuando estas instituciones tienen ámbitonacional, poseen una estructura única y utilizan sólola descentralización administrativa territorial. Si origi-nalmente estuvieron destinados a minorías conimportancia estratégica para el desarrollo nacional ygran capacidad de expresión y de presión, cubren enla actualidad a grandes proporciones de población,como resultado de la expansión de los sectoressecundario y terciario.

También, en la mayoría de los países, unaparte importante de los logros obtenidos por los ser-vicios de salud provienen de “campañas” o “progra-mas verticales” que en muchas zonas de cada paísprecedieron a la existencia de servicios generales desalud. En las últimas décadas se “horizontalizaron” lamayor parte de los programas, “integrándoselos” enlos servicios generales. El prestigio que se atribuyó ala integración fue tal que a veces se “integró” un pro-grama vertical bien conducido y organizado y dotadode recursos adecuados, en un sistema de serviciosgenerales con pobre organización y déficit crónico derecursos, con los consiguientes malos resultados.Otras veces, la “integración” no supo respetar la “dife-renciación” que poseía el programa y significó en rea-lidad su desaparición.

En el presente regional, las estructuras delEstado de la mayor parte de los países poseen grados

elevados de centralización político-económica. Elpoder y la independencia del nivel intermedio político-administrativo es escaso, y los del nivel local, casiinexistentes. (En los EEUU se señala una centraliza-ción similar durante las últimas décadas, aunque latradición del gobierno local y la menor concentraciónterritorial de la economía permitan que se conservenalgunas funciones y competencias). En AméricaLatina, la independencia económica del nivel centrales tal que muchos gobernantes locales obtienen suprestigio de su habilidad para gestionar recursos anteel nivel central. Esta “pobreza” se explica en buenamedida por la concentración territorial del “desarrolloeconómico”, resultado de un proceso que se inicia conla colonia y el neocolonialismo siguiente y por la cen-tralización tributaria y “nacionalización” (central de losrecursos del subsuelo). Durante este proceso de cen-tralización política y económica ha habido protestas,casi todas de los estados o provincias “ricos”. Lahipertrofia y las disfunciones del aparato burocráticocentral han difundido y agrandado la protesta, en tantoque las autoridades centrales se ven asediadas porreclamos que provienen de la totalidad del territorio.

Con estos antecedentes y este diseño de situa-ción actual es que debe considerarse la descentrali-zación política de los servicios de salud. La experien-cia latinoamericana en la materia es importante yaporta algunos elementos que merecen ser destaca-dos. En los países unitarios, la descentralización delos servicios ha sido emprendida tanto por regimenesdemocrático-liberales, como burocrático-autoritarios.En el caso de Colombia y bajo un régimen democrá-tico-liberal, el proceso se produjo simultáneamentecon una desconcentración económica que fortalecióel nivel intermedio de gobierno; un vigoroso esfuerzode formación de recursos humanos precedió a lamodificación institucional iniciada por la sanción porparte del Poder Legislativo de una ley “marco” (ley 9ªde 1973), que faculta al Presidente de la Repúblicapara producir las “centralizaciones institucionales”requeridas para el establecimiento del “SistemaNacional de Salud” (creado por un decreto de 1968) yque poseía una estructura descentralizada adminis-trativamente.

Una larga serie de instrumentos legales esta-blecen con detalle la estructura y norman su funcio-namiento.

En Chile, el Servicio Nacional de Salud, creadoen 1952, posee una estructura descentralizada admi-nistrativamente. En 1968 se crea un sistema indepen-diente y de diferente filosofía para satisfacer las nece-sidades del sector poblacional de empleados y fami-liares de los mismos (Medicina Curativa). En 1976 sesubordina más estrechamente el Servicio alMinisterio de Salud (con una figura que tiene ciertaanalogía con una centralización institucional) y en1980 se opera una descentralización que fragmentaal Servicio Nacional en una multiplicidad de serviciosregionales y subregionales. El nivel central conservasu capacidad de orientar y normatizar, reforzada porsu competencia para asignar la mayor parte de los


recursos a los servicios periféricos. Tanto en Chilecomo en Colombia, el estatuto del personal o carrerafuncionaria son nacionales.

En los países federales el problema se mues-tra como más complejo. En Argentina, un gobiernoprovisional militar inicia la descentralización políticadel subsistema público a través de la transferencia alas provincias y municipios de los establecimientosnacionales. Durante más de veinte años se producenidas y vueltas de estas transferencias, dándose elhecho paradójico de que los regímenes burocrático-autoritarios (centralizadores en casi todos los aspec-tos de la vida nacional) promueven la descentraliza-ción en salud, en tanto los regímenes democráticos-liberales retrotraen el proceso a su situación inicial.Uno de los más brillantes ministros afirma:

“El comienzo de la política (de descentraliza-ción) trajo como consecuencia un estado de incerti-dumbre, de anarquía y de caos en los servicios asis-tenciales nacionales, con el resultado final del des-mantelamiento en cuanto a dotación de personal,renovación de equipos técnicos y mantenimiento pre-supuestario” [...] “Mientras no se resuelva una efectivapolítica de descentralización que posibilite el desarro-llo, la evolución y el progreso de las regiones del inte-rior del país, favoreciendo el pleno auge de las auto-nomías económicas provinciales, no se les permiti-rá a éstas, entre otras cosas, absorber los presupues-tos que le demanda la medicina asistencial. Mientrastanto, (el Ministerio de) Salud Pública de la Nacióndebe asumir la responsabilidad de mantener la efi-ciencia de sus hospitales”. (Arturo Oñativia, 1965)17.

Finalmente, durante el último régimen burocrá-tico-autoritario se completa la descentralización, tantoen salud como en educación. Parecería en estoscasos que durante la vigencia de un régimen burocrá-tico-autoritario (con la habitual tendencia centralizado-ra) la descentralización política en los sectores socia-les (y específicamente en salud) fuese un medio paraimponer su filosofía de subsidiariedad y descargar algobierno central de una responsabilidad considerada“secundaria”, a pesar de declaraciones en contrario.

Todos estos elementos harán posible volversobre el tema en el capítulo siguiente, dedicado areunir y, en lo posible, sistematizar reflexiones sobrela formulación del proyecto de transformación.

LA FORMULACIÓN DEL PROYECTODE TRANSFORMACIÓN

«... no sabría prever pero sabría fundar. Porque elporvenir se construye. Si uno en un rostro único ladisparidad de mi época, si tengo manos divinas deescultor, mi deseo llegará a ser realidad. Y me equi-vocaría si dijera que he sabido prever. Porque habrécreado».


«Mis generales, por cierto, ejecutan su lógica cuan-do buscan y descubren la causa del efecto que seles ha mostrado. Porque todo efecto, me dicen,

viene de una causa. Y de causa en efecto van rebo-tando hacia el error. Porque otra cosa es remontarde los efectos a las causas que descender de lascausas a los efectos».


Al asumir las funciones en el inicio de un régimen, lasautoridades sanitarias eligen a veces emprender unatransformación del Sistema de Servicios de Salud yoptan por una acción definida en sus alcances y en suduración (proyecto), en lugar de conformarse con elapoyo de un proceso de transformación. No es infre-cuente que tanto las autoridades corno los técnicosque las acompañan hayan adquirido buena parte desu experiencia en un tipo de régimen político distintodel que les toca para formular e implementar el pro-yecto de transformación. Esto explica que en el pre-sente documento se hayan reiterado comparacionesque ponen énfasis en las diferencias para los dostipos de regímenes que, con la mayor frecuencia,emprenden estas tareas en la América Latina de hoy.A sabiendas de que la caracterización de cada tiporesulta inaplicable en su totalidad a un gobierno par-ticular, mucho de lo genérico resulta orientador.

Se ha repetido aquí que el “proyecto” tiene,entre sus características esenciales, un principio y unfinal definido. Al finalizar su ejecución, será evaluadoen primer lugar por el logro de su propósito, subordi-nándose en ese juicio la eficiencia a la efectividad. Eltiempo se convierte en elemento crítico y su “adminis-tración” es crucial para todo “proyecto”. En el caso par-ticular de los proyectos de transformación de sistemassociales, este elemento crítico se visualiza y manejadiferentemente, según el tipo de régimen político.

Los regímenes burocrático-autoritarios, comose dijo antes, ubican sus objetivos en lejanos horizon-tes temporales y prevén su duración como una fun-ción del logro de objetivos y no de plazos. En elmomento de iniciarse sólo poseen actas o documen-tos en los que se propone la filosofía y los valores quelos animan. Cuando desde esos valores —entre loscuales se sitúa a la eficiencia por derecho propio yfrecuentemente se minimiza el significado de la equi-dad— se decide formular un proyecto de transforma-ción del Sistema de Servicio de Salud, se encarga suelaboración preliminar a un grupo técnico que debeenmarcar su proposición en las declaraciones gene-rales, pero para el cual existen pocas restriccioneslegales. La aceptabilidad social tampoco preocu-pa al grupo, que tiende a mezclar las intervencionesdestinadas a la modificación estructural con las quese dirigen a modificar el funcionamiento, los mecanis-mos y los procedimientos. En el plazo de unos pocosmeses se formula hasta sus detalles un sistema quedebe reemplazar al existente, a través de un procesode intelección que finaliza en una prescripción.

En los regímenes democráticos-liberales laautoridad sanitaria llega al gobierno con una propues-ta preliminar (plataforma, programa, bases de políti-ca) que se ha difundido públicamente y a la que aveces se agregan compromisos “políticos” explícitos.


Cuando se ha elegido un “proyecto de transforma-ción”, la duración del proyecto es la definida para elgobierno. Administrar el tiempo es crítico para lograrel objetivo. El anteproyecto preliminar no puede habi-tualmente adoptarse como formulación del proyecto,al que sirve como primera aproximación de una ima-gen objetivo y expresión de los valores que presidiránla transformación, ya que fue elaborado con un“panorama” de menor amplitud que el que se visuali-za desde la situación de la autoridad sanitaria y nosiempre con una consideración extensa de las restric-ciones vigentes. En algunos países en los que se haadquirido experiencia a través de fracasos anterioresen la realización de proyectos de transformación, secorre el riesgo de encarar su formulación antes de lle-gar al gobierno. Así lo hizo el bloque demócratadurante la administración Nixon-Ford, creando elCentro de Planificación de Salud. Llegado Carter algobierno, emergieron nuevos e importantes proble-mas que postergaron las acciones de transformacióndel Sistema de Servicios de Salud. Así también sehizo en México durante el final del sexenio de J.López Portillo. Se creó una repartición que pudo,durante un año, reunir y analizar una amplia informa-ción y elaborar un proyecto preliminar que permitiese“ganar tiempo”. Sin embargo, en el momento de asu-mir sus funciones el nuevo gobierno, las circunstan-cias económicas habían cambiado profundamente yla nueva situación exigía ajustes en la secuencia y lamagnitud de las intervenciones.

Además, al convertirse en autoridad sanitarianacional, se adquiere responsabilidad sobre una can-tidad de organismos que no forman parte esencial delproyecto de transformación, pero son política y social-mente importantes y a las que deben asignarse aten-ción y recursos.

El ajuste del anteproyecto debe hacerse entiempos breves18 para iniciar la acción y proseguirsedurante toda la ejecución, alimentándose con lasreacciones sociales que se suscitan y con las modifi-caciones que surgen en el escenario En el régimenburocrático-autoritario se apunta la flecha y se dispa-ra. En los democrático-liberales se lanza un misilcuya trayectoria se corrige para que alcance su blan-co, en condiciones de mayor incertidumbre.

La amplitud del ajuste puede llegar a convertir-se en una nueva formulación en los regímenes demo-cráticos: a la intelección se agrega necesariamente lainteracción con otros centros de poder de decisión ycon grupos sociales involucrados. La interacción nopuede desplazar totalmente a la intelección sin afec-tar la esencia misma del proyecto de transformación,pero su magnitud es lo suficientemente importantecomo para convertir en pérdida de tiempo una formu-lación intelectiva de gran detalle. La economía de laintelección —que hace a la tarea más difícil—, debellevar a seleccionar intervenciones con impactoestructural, dejando a la interacción determinar eldetalle del funcionamiento, los mecanismos y los pro-cedimientos. Al mismo tiempo que se formula el pro-yecto, debe “planearse” la adecuación del aparato

burocrático que lo ejecutará. Formulado, el proyectorequiere modificaciones y sanciones legales que lohacen factible. Pero la transformación difícilmente seconsigue “por decreto”.

Se cuenta en el anecdotario del pintor españolPablo Picasso que cierta vez aceptó pintar el retratode un comerciante catalán, después de una largainsistencia de éste. Puso, como condición, que elretratado solo viese la pintura cuando estuviese con-cluida. Llegado el momento, el retratado pudo mirar laobra, pero no disimular su asombro. Picasso, queobservaba divertido la escena, lo palmeó en el hom-bro y lo alentó: “Y ahora mi amigo, a parecerse”. Enforma análoga, una ley puede convertirse en el retra-to al que un sistema debe “parecerse”, pero lograrque se parezca puede ser una tarea cuyo costo entiempo y esfuerzos decuplique o centuplique el del“retrato” legal.

Por otra parte, el “retrato” puede ser una pre-tensión excesiva para la magnitud de interacción quese prevé, y muchas voces es preferible un “boceto”legal, en forma de una “ley de bases” o “ley marco”análoga a la utilizada con éxito en varios países enlas que el Poder Legislativo faculta al Ejecutivo pareregular e intervenir en determinados asuntos paralograr un objetivo determinado.

Desde el inicio de la formulación hasta el últimoajuste de la trayectoria, una unidad técnica debe ayu-dar a la autoridad política en la conducción del pro-yecto: es la que suele denominarse como unidad deplaneación (o planeación estratégica, para diferen-ciarla de la que se ocupa de la programación desdedentro del aparato burocrático de implementación).Esta unidad conviene que esté situada próxima a laautoridad política, pero fuera de la línea de mando,para no comprometer su capacidad de información yde proposición de intervenciones (por celos de com-petencia).

Cuando el sistema está centralizado, la des-centralización administrativa puede servir para la cre-ación de foros y mecanismos de participación asícomo para asegurar progresivamente que cada deci-sión se tome en el nivel más bajo en que se posea del“panorama” requerido. La descentralización política,importantísima pieza del sistema de libertades, debeproducirse en salud, pero no necesariamente iniciar-se en salud.

Cuando el sistema está políticamente descen-tralizado, la autoridad sanitaria debe poseer poder ycompetencia para ejecutar el proyecto de transforma-ción. A medida que las nuevas funciones del Estadohan reducido la posibilidad de gobernar por medio deleyes generales, requiriéndose especificidad y conte-nidos técnicos, el Poder Legislativo ha ido perdiendoimportancia frente al Ejecutivo. En la transformaciónde sistemas sociales, el Legislativo puede recuperar,con beneficio general para el sistema una participa-ción condigna con su jerarquía en la modelación de lasociedad y de sus instituciones. De todas formas, laadquisición de competencia y las reglas que articulenlos diferentes niveles “políticos” debe ser lograda con


una importante participación legislativa, sea que algu-na de sus instituciones se convierta en parte del sis-tema, sea que se limite a sancionar las reglas deljuego. El desarrollo inicial de la ampliación de la com-petencia puede beneficiarse de una “ley de bases” o“ley marco” que faculta al Ejecutivo para actuar condeterminada amplitud y establece los objetivos (aun-que sea generales) de ese curso de acción.

Surge de lo anterior que el estilo “normativo” o“prescriptivo” de planeación, así como la cristaliza-ción de la misma en un documento que mantiene suvigencia durante períodos predeterminados sólo esimaginable en régimen burocrático-autoritario. Sinembargo, la distancia entre la prescripción y su cum-plimiento mantiene, como afirma Matus, su lugarcomo problema central de la planeación.

En un régimen democrático-liberal la planeaciónconserva algunos elementos normativos o prescripti-vos, pero combinados con una larga serie de mecanis-mos adaptativos, es decir, un núcleo de intelección yun agregado de productos de la interacción, lo cualconfigura, más que un plan con vigencia en un períododeterminado, un proceso continuo que asegura que encada momento exista un conjunto de decisiones queorientan la transformación del sistema, aunque seadmita su eventual modificación en el momentosiguiente. Este proceso de planeación que impregnatodo el sistema y ordena canales para la participaciónde sus diferentes niveles requiere habilidades adicio-nales del grupo que actúa como punto focal o núcleoconsolidador del mismo. Además, la continuidad delcambio y del ajuste exige velocidad en el análisis yselección cuidadosa de la información relevante. Lastécnicas —cuali y cuantitativas— de análisis que pue-den ser utilizadas son múltiples y variadas, pero noreemplazan el juicio crítico ni el compromiso con losvalores que presiden la transformación.

En ambos tipos de régimen, lo imprevisto —ymuchas veces imprevisible— modifican el escenario.Cuando el estilo elegido es la planeación normativa,suele intentarse la introducción de ajustes que “prote-jan” al plan de la coyuntura. Cuando se trabaja con laplaneación “estratégica”, la coyuntura se incorpora yse busca aprovechar sus consecuencias, eligiendocaminos que se hacen factibles o viables y permitenlograr los objetivos y hasta a veces, ampliarlos.

Esta planeación estratégica no puede restrin-girse a la relación del sistema con el medio ambiente;debe atender también la estructura y el funcionamien-to “interno” del aparato técnico-burocrático encargadode ejecutar la transformación.

LA EJECUCIÓN DEL PROYECTODE TRANSFORMACIÓNAnalizaremos sucesivamente actividades que partende la formulación del proyecto y que se realizan concierto grado de simultaneidad entre ellas; la adecua-ción del aparato burocrático, el ajuste del proyecto yla ejecución propiamente dicha. La primera de ellas—adecuación del aparato burocrático— forma partede la formulación del proyecto. Se observa con cierta

frecuencia que un proyecto eterniza la previsión decambios y consecuencias, postergándose indefinida-mente la ejecución. Como se mencionó antes, es eneste dominio de la planeación en el que puede suce-der que Aquiles no alcance a la tortuga.

El aparato burocrático (Ministerio o Secretaría)encargado de transformar el sistema de serviciostiene una estructura mejor o peor adaptada a su fun-cionamiento “histórico” y que no necesariamente es lamás adecuada para producir la transformación que sedesea. No todas las dependencias tendrán a su cargoactividades de transformación: lo más común es quemuchos cursos de acción sean mantenidos o reforza-dos a través de modificaciones no estructurales. En elcaso de los regímenes burocrático-autoritarios, lacúspide jerárquica responsabiliza a las diferentes uni-dades de la ejecución de una parte del programageneral normativo elaborado por la unidad técnica deplaneación y adoptado (con las modificaciones perti-nentes) por la autoridad. Durante la ejecución, poca oninguna repercusión social llegará a manifestarse ymenos aún será tenida en cuenta para la modifica-ción o ajuste del proyecto. La ganancia en “ejecutivi-dad” tiene como contrapartida la pérdida en percep-ción del error. La autoridad puede ser unipersonal,sanciona el plan y dirige su ejecución.

En el régimen democrático liberal el proyecto seconfigura y ajusta por interacciones sucesivas. El apa-rato burocrático frecuentemente está “politizado”, porlo que se introducen a veces distorsiones en su funcio-namiento (tendencia a la duplicación o superposiciónde competencias por razones “políticas”, vigencia delcontrol a cargo de los partidos políticos, tendencia delos niveles intermedios a “elevar” la decisión saturan-do a la cúspide del sistema, etc.). La opinión pública ydiversos grupos y organizaciones incorporan elemen-tos de juicio que “retroalimentan” el continuo ajuste delproyecto. Se hacen a veces bromas sobre los gober-nantes de este tipo de régimen, afirmando que utilizancomo método el del “embrague o clutch”: ponen pri-mero el pie y luego hacen los cambios. La magnitud yfrecuencia de la retroalimentación obliga a un ajustecasi continuo que enlentece el proceso, pero le asegu-ra aceptabilidad y amplia su base de sustentación. Elconductor de un proceso de este tipo —como el“director postindustrial” en la administración moder-na— tiene características muy especiales.

Efectivamente, en la administración se describeal director de la época industrial como un hombre“inclinado a la eficiencia, dedicado al concepto de que‘el negocio es el negocio’, como diagnosticador dies-tro y experimentado y como controlador de las opera-ciones; como un líder popular que perpetúa y acelerael crecimiento en sus direcciones predestinadas”. “Elgrueso de la literatura describe al nuevo administradorcomo el reemplazante de su predecesor. A la luz denuestra discusión anterior, este punto de vista de sus-titución y de producto parece ser demasiado simplista,incluso si los nuevos requerimientos exigen un rangoimpresionante de habilidades y de conocimiento en unsolo individuo. Dado que estos requerimientos


deben ser agregados a los anteriores, el nuevodirector comienza a parecer como un Leonardo daVinci”19. Muchos de los estudiosos de la administra-ción resuelven esta dificultad reemplazando al “super-director” por dos personajes que representan la evolu-ción de dos arquetipos genéricos: el “empresariogenerador del cambio” y el “generador de utilidades” através de la “explotación del cambio”.

En el caso de la autoridad sanitaria, esta pos-tura implicaría diferenciar dos funciones que debieranestar a cargo de un equipo integrado por dos perso-nas de similar ideología y pertenencia política: una,para la conducción política, la negociación, el com-promiso, y otro para la conducción de la ejecución, elajuste de la estructura y el funcionamiento del apara-to burocrático y su control. Ambas figuras, la segundasubordinada a la primera, participan del proceso deformulación interactuando con el grupo técnico de launidad de planeación, ofreciendo las perspectivascomplementarias del “dentro” y “fuera” del sistema.Una sola figura a cargo de ambas operaciones, peroauxiliada por varios encargados de ámbitos específi-cos, probablemente deberá desarrollar una suerte dedoble personalidad con pérdida en la coordinación dela ejecución del proyecto. Parece preferible que elárbol de la diferenciación se abra de la segunda figu-ra, que establecería la oportunidad de la transforma-ción en cada uno de los ámbitos específicos queestán involucrados en el proyecto y velaría por el per-feccionamiento o el mantenimiento de los otros.Difícilmente se da aquí, como en las organizacionesindustriales, la posibilidad de reunir en un solo ámbi-to el componente “innovativo” y mantener en el restola diferenciación tradicional.

Para planear el cambio organizacional debetenerse en cuenta que anticipar obstáculos psicológi-cos y sociológicos “no quiere decir necesariamentesolucionarlos: el cambio no es solamente un problemacognoscitivo-lógico, sino también un proceso psicológi-co social”20. Como respuesta a lo anterior se ha defen-dido el “aprendizaje adaptativo”, cuyo principal proble-ma es que la experiencia propia casi siempre llegatarde. Con el fin de evitar lo anterior se ha propuesto el“cambio planeado”, tanto más difícil cuanto más inno-vativo (y menos familiar) es el cambio propuesto. Porello se recurre frecuentemente al “aprendizaje planea-do”, combinación de los anteriores que reduce al míni-mo y flexibiliza la porción “planeada” que se ponedirectamente en vigencia al mismo tiempo que creauna reserva de cambios que se experimentan para sueventual utilización futura. (En alguno de los países seintentó explorar una modalidad de participación decomunidades en la financiación y dirección de hospita-les medianos, a fin de enriquecer con el conocimientoadquirido la “reserva”, un cambio gubernamental gene-ralizó lo que pretendía ser una exploración y la moda-lidad ensayada se convirtió en ruidoso fracaso).

En algunas áreas se ha acumulado experienciasuficiente para orientar la adecuación de la estructu-ra organizacional a la tarea que se requiere. El ejem-plo de ello es el de las unidades centrales “normati-

vas”. La normatividad en un sistema de servicios alta-mente profesionalizado no puede restringirse a la ela-boración de normas. Un departamento normativo esel responsable de la realización de un conjunto deactividades en las cuales no posee competenciaadministrativa directa. Los comportamientos del per-sonal no siempre se adaptarán a la difusión de unanorma escrita pero es fácil que se modifiquen por ladifusión de conocimientos y por la interacción perso-nal con expertos prestigiados. Este tipo de unidadestécnicas formadas por expertos de prestigio no pue-den ser organizadas sobre modelos burocratizados yformalizados, ni conducidos con pautas jerárquicas.Se parecen más a un modelo organizacional “deinvestigación y desarrollo” que al modelo burocráticoclásico. En cambio, el componente de vanguardia deun sistema moderno de servicios de salud utiliza fre-cuentemente en la región una combinación de recur-sos en las que predominan recursos auxiliares conadiestramiento breve que deben desarrollar tareasnormalizables y normalizadas sobre bases rutinarias.La estructuración de estos programas requiere unamodalidad administrativa más tradicional, conmanuales de normas detalladas y actividades desupervisión y control coordinadas por la línea demando.

Tan importante como la programación tradicio-nal resulta aquí una conceptualización clara del tipode tarea que debe desarrollar cada unidad, de la quepueden derivarse indicaciones útiles para diseñar laestructura y seleccionar los mecanismos de conduc-ción, supervisión, control y evaluación que más con-vienen para el cumplimiento de su misión.

En algunos países se ha dejado a las unidadesmayor libertad para elegir su estructura organizacio-nal. Se encuentran a veces unidades con gran res-ponsabilidad ejecutiva que exploran y ensayan moda-lidades innovativas creadas para tareas absoluta-mente diferentes. La creación de una reserva de dise-ños y modelos debe ser producto de ensayos, peroestos no pueden permitirse en áreas cuya efectividadresulta crítica para el proyecto de transformación opara la imagen y la credibilidad de la institución.

Llego al final de estas notas en las que heintentado acumular reflexiones sobre los resultadosde múltiples gestiones de autoridades sanitariasdeseosas de transformar su Sistema de Servicios deSalud y que no pudieron distinguir lo esencial de loaccesorio y perdieron en un bosque de modificacio-nes superficiales, o emplearon tanto tiempo en elabo-rar su proyecto que ya no lo tenían para producir latransformación, o con un proyecto bien elaborado ytiempo suficiente, no acertaron a manejar el instru-mento con el que debían producirla. Y queda flotandoel discurso del Gobernante de la Ciudadela:

«Cuando escribes, cargas un navío. Mas pocosnavíos arriban. Naufragan en el mar. Hay pocas fra-ses que continúan su resonancia a través de la his-toria. Porque quizá ha querido significar mucho,pero aprisionado poco»1.


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11. Oszlak O, ob. cit.12. Alberdi JB. Citado por González JV. “Manual de la

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13. Penna J. Citado por Veronelli JC. Medicina Gobierno ySociedad, ed. El Coloquio, Bs. As. 1975.

14. Veronelli JC, ob cit. en 13.15. Veronelli JC. “Innovaciones en servicios masivos de

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16. Ob. cit. en 15.17. Citado por Veronelli JC, ob cit. en 13.18. Rodríguez Campoamor N. Sistemas Nacionales de

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19. Ansoff HI, Declerck RP y Hayes RC. El planteamientoestratégico. Ed. Trillas, México 1983.

20. Ansoff HI, ob cit. en 19.

La Ley Italiana de Salud Mental de 1978 (N° 180)puede ser considerada una ley revolucionaria. Lamisma estableció que no podría admitirse a ningúnpaciente en los hospitales mentales existentes unavez que entrara en vigencia y que, después del 31 dediciembre de 1980, ningún ex-paciente podría serreadmitidoI. En lugar de ello, existen en la actualidadun máximo de 15 camas psiquiátricas en los hospita-les generales que cubren una población de 200.000habitantes. La responsabilidad por la atención de lospacientes psiquiátricos debe compartirse con lascomunidades locales y los centros de salud mental.La ley acepta la admisión obligatoria sobre la basede la necesidad de tratamiento, y no de la peligrosi-dad. Dos médicos y una autoridad deben estar deacuerdo con dicho requerimiento que solamentepuede cubrir un período de duración breve y fijo1, 2.La ley estableció además que el personal de saludmental existente no quedaría desocupado sino quese lo emplearía en los centros comunitarios reciente-mente establecidos. Hasta el momento, existe evi-dencia que demuestra que, como resultado de estareforma, los italianos han logrado una disminuciónconsiderable del número de pacientes y han reduci-do las admisiones sin un aumento de los suicidios uhomicidios3, 4. El éxito ha sido irregular, sin embargoy es más evidente en el centro y norte de Italia queen el sur del país5.

Las experiencias británicas y americanas tuvie-ron un efecto similar en cuanto al logro de una dismi-nución inicial de la población psiquiátrica internadadurante los años 50 y 60 pero no en cuanto a dismi-nuir las readmisiones o en el cierre de hospitalesmentales. Sin embargo, la primera desilusión de la

experiencia anglo-sajona se ha producido en el ámbi-to de las alternativas de hospitalización. Se han dadosituaciones de “ghettización”, calidad de vida pobrede los ex-pacientes, aislamiento, falta de trabajo pre-ventivo y servicios más pobres en la comunidad queen los hospitales en términos tanto financieros comocualitativos6-9. Por lo tanto, el significado de la expe-riencia italiana se debe juzgar no sólo por el resulta-do en el sector hospitalario sino también por el com-ponente de sus servicios comunitarios.

En un intento de analizar la reforma italiana sepueden utilizar de manera útil algunas perspectivas,tales como: (a) cambios en los valores, la conciencia,y la estructura de los profesionales y de la poblaciónen general; (b) cambios en la base del conocimiento;(c) el proceso político que llevó a legislar la concep-ción de los reformistas; (d) el proceso de la políticasocial de la reforma; (e) los aspectos prácticos de lareforma principal; (f) el impacto de la reforma sobrelos individuos. De todas estas dimensiones igualmen-te importantes, este trabajo se centra solamente en elproceso de política social de la reforma. Al hacerlo, eltexto necesariamente tocará puntos de las demásdimensiones; pero no se hará ningún intento porsuministrar más de lo requerido para la comprensiónde la perspectiva de la política social.

La mayor parte de este trabajo estará dedicadaa la descripción de un servicio de salud mental comu-nitario específico. Hasta el momento, han aparecidosólo algunas pocas descripciones sistemáticas de laexperiencia psiquiátrica italiana en la literatura en len-gua inglesa. Esta falta de información solo se ha vistocompensada por muchas opiniones insustanciales.Por ello se consideró necesario presentar un estudio

Psiquiatría Democrática: Análisisde un servicio de salud mental

en una comunidad italiana *Shulamit Ramón **

* Traducido del Internacional Journal of Health Services, 13 (2), 1983.** Departamento de Administración Social. Escuela de Economía de Londres.

I. Existen en Italia seis prisiones psiquiátricas con 1.551 internados. Estas instituciones no se encuentran cubiertas por la ley de 1978.


de caso completo, aunque no detallado, para que sir-viera de base para la discusión.

Este informe toma los servicios de salud mentalde la comunidad en una pequeña ciudad italiana (C).Sería incorrecto generalizar, a partir de esta observa-ción, la situación de toda Italia, ya que la reforma tomadiferentes formas en diferentes partes del país. Estapolítica se encuentra en este momento en diferentesetapas de su implementación a lo largo y ancho deItalia, incluyendo los grandes conos urbanos de Turín,Roma y Milán. Sin embargo, las alternativas que seofrecen y los principios de análisis utilizados debenser válidos dentro de Italia como fuera de ella.

El área se ha seleccionado como un ejemplodel éxito de la reforma: no hubo nuevas admisionespsiquiátricas desde enero de 1978 a diciembre de1981 y sólo ocho readmisiones en todo el año 1981(para una población de 50.000 habitantes).

La descripción se centrará en la estructura delservicio, su historia y sus actividades y métodos detrabajo.

Después de un período de aprendizaje del idio-ma y de familiarización con la literatura italiana sobreel tema, la observación duró un mes. El investigadoracompañó al equipo médico en su trabajo diario, par-ticipó en las entrevistas o permaneció en el consulto-rio. Excepto en dos oportunidades, las entrevistas noeran acordadas específicamente para el investigador,permitiéndole así observar lo que hubiera sucedidosin su presencia.

El área cubierta por el Servicio de HigieneMental local (Servizio d’Igiene Mentale —SIM—)cuenta con una población de 50.000 personas queviven en cinco pequeñas ciudades y una cantidadenorme de villas muy pequeñas. En términos italia-nos, se trata de un distrito bastante próspero. No hayindustria de gran escala sino gran cantidad de talle-res, actividades agropecuarias, comerciales y servi-cios públicos. Comparada con otras partes de Italia,el área se encontraba menos influenciada por laindustrialización y la emigración. De aquí que laestructura familiar extendida y la función central de lamisma como institución social permanezcan comofactores sociales importantes. De la misma manera,las comunidades locales han sido entidades establespor generaciones. Los habitantes locales están orgu-llosos de la herencia cultural e histórica del área, subelleza natural, su comida característica y el hechode que su italiano sea supuestamente el más puro dela tierra. Sin embargo, la crisis económica actual estáafectando gradualmente el área, especialmente en lalimitación de las oportunidades ocupacionales paralos jóvenes.

LA ESTRUCTURA DEL SERVICIO PSIQUIÁTRICOCOMUNITARIO EN CEl servicio de salud italiano fue creado por la Ley 833(Il Servizio Sanitario Nazionale, diciembre 23, 1978).El nuevo servicio de salud comenzó a operar en Crecién en 1980. Es mucho más descentralizado queel NHS británico y opera en tres niveles: ministerial,

regional, la Unidad Sanitaria Local (USL), y el distrito.En la región Toscana, por ejemplo, existen alrededorde 40 USL que van desde los 50.000 a los 200.000habitantes, y cada USL se divide en distritos con unpromedio de alrededor de 10.000 habitantes. La USLes responsable de todos los servicios sanitarios en suterritorio incluida la salud mental. El SIM (Serv. deHigiene Mental) constituye uno de los departamentosde la USL.

El servicio de salud está firmemente basado enautoridades locales elegidas. Los concejales comuni-tarios eligen la Asamblea General de la USL deacuerdo a la representación de los partidos. Esta, asu vez, elige al presidente de la USL, al que seemplea como funcionario “full-time”, y el consejo deadministración cuyos miembros no perciben remune-ración alguna.

Generalmente, los servicios sociales confor-man otra unidad operativa bajo la dirección de la USLaunque los servicios sociales a nivel nacional no seencuentran bajo la dirección del Ministerio de Salud ylos sueldos para los trabajadores sociales provienende otros fondos que incluyen contribuciones por partede las autoridades locales. Sin embargo, en C, lostrabajadores sociales optaron por permanecer en elSIM y su decisión fue respetada. Este estado decosas refleja la identificación de los trabajadoressociales con el equipo de salud mental más que conla profesión del trabajo social en general.

El servicio de salud debe obrar de acuerdo a lalegislación nacional y a las directivas políticas genera-les del Ministerio. El servicio está financiado por losfondos centrales distribuidos a través de las regiones;aunque tanto la región como la USL gozan de unalibertad considerable en cuanto al modo preciso en quese gasta el dinero y en la elección de las prioridades.

Los médicos generales tienen contratos con laUSL, bajo un acuerdo negociado a nivel nacional. Seles paga por tasa de capitación como en GranBretaña, con una lista máxima de 1.500 pacientesreducida progresivamente a 800. Los médicos tien-den a trabajar solos y generalmente llevan a cabotambién una actividad privada activa.

A pesar de que los avances en el SistemaNacional de Salud italiano son relevantes en relacióncon el servicio psiquiátrico, es importante recordarque la reforma psiquiátrica precedió al establecimien-to del sistema nacional de salud. Hasta el momento elServicio Nacional de Salud se ha visto más influen-ciado por la reforma psiquiátrica que viceversa.

El equipo de salud mental en C consiste de 17enfermeras, cinco trabajadores sociales, cuatro psi-quiatras, cuatro psicólogos, tres fisioterapistas, tresfonoaudiólogos y un maestro de rehabilitación. Unode los psiquiatras es el responsable del departamen-to. El hospital general se encuentra ubicado al ladode la oficina donde funciona el equipo. El servicioestá ubicado en un viejo edificio y cuenta con seishabitaciones. Ninguno de los miembros del equipotiene su habitación o escritorio propio, pero cuentancon una habitación de entrevistas. La austeridad del

3Psiquiatría Democrática: Análisis de un servicio de salud mental en una comunidad italiana

edificio es pronunciada, como así también la escasezde otros recursos. Los servicios funcionan normal-mente entre las 8:45 y 1:30 y de 14:30 a 18 hs. duran-te los días de semana y de 8:45 a 1:30, los sábados.Un servicio de emergencia dotado de un psiquiatra ydos enfermeras cubre las horas restantes; sin embar-go, el servicio de emergencia se utiliza con muy pocafrecuencia.

LA HISTORIA DEL SERVICIOEl servicio infantil comenzó a funcionar en C en 1975;el servicio para adultos se inició en 1978. Los aconte-cimientos siguieron de cerca el proceso de la ciudadvecina A, ya que los enfermos mentales de C solíanser internados con frecuencia en el hospital psiquiá-trico de A. Las circunstancias de 1970 en el hospitalpsiquiátrico de A se debieron mucho al impacto delmovimiento de la reforma —”PsichiatríaDemocratica”— y no se pueden comprender sin algúnconocimiento de los presupuestos y la historia previaal movimiento10, 11.

“Psichiatría Democratica” es principalmente unproducto de los años ‘60, a pesar de que sus raícesvan mucho más atrás. Sus fundadores eran psiquiatrasde convicciones socialistas y comunistas, desencanta-dos con el sistema psiquiátrico italiano que consistíaprincipalmente en hospitales llenos de pacientes, coninternaciones prolongadas, incluyendo niños, tratadossolamente con quimioterapia. Estaban atentos a loscambios en el mundo anglosajón; y en particular apo-yaban el enfoque antipsiquiátrico. Sin embargo, la des-cripción del trabajo de “Psichiatría Democratica” mos-trará qué diferentes son sus métodos y objetivos deaquellos de la escuela antipsiquiátrica, así como delenfoque de la psiquiatría social británica.

De hecho, “Psichiatría Democratica” comenzócomo un intento de emular la idea de M. Jones de unacomunidad terapéutica. Cuando pareció que no fun-cionaba, comenzó un proceso de reelaboración dealternativas. Si bien mantenían su simpatía con lospuntos de vista de la escuela antipsiquiátrica, la faltade dimensiones socio-políticas en este enfoque llevóa un distanciamiento cada vez mayor entre ésta y elgrupo italiano. Los escritos de Illich y Ssasz no habí-an producido gran impacto en los italianos, principal-mente porque sus creencias conservadoras básicaseran una antítesis de las del grupo italiano (por ejem-plo, Illich y Ssasz están en contra de la intervenciónestatal; los italianos estaban a favor).

De toda la literatura profesional anglosajona, laconsideración de la enfermedad mental como desvia-ción, de acuerdo a la definición de Goffman, Scheff yLaing, ha sido la que ha tenido un efecto más perdu-rable en las formas de pensamiento de los italianos.

En 1963, un grupo de psiquiatras, trabajadoressociales y enfermeros toman un hospital en un pue-blito remoto en el norte de Italia. El hospital en Goriziase transformó en el primer laboratorio para las ideasdel grupo12. Las presunciones principales de estegrupo fueron: (a) La Hospitalización es principalmen-te el resultado de un deseo de segregar al enfermo

mental. (b) Las personas con impedimentos, inclusoimpedimentos psiquiátricos, deben y pueden perma-necer dentro de las instituciones ordinarias de la vidacotidiana (por ejemplo, escuela, trabajo, vivienda),aun cuando el costo inicial sea alto. Pueden necesitarun apoyo considerable para este propósito pero tie-nen derecho a él. (c) La medicación para la locura, enparticular el dominio del poder médico, es injustifica-da. Existe, sin embargo, un lugar positivo para lascontribuciones médicas específicas (por ejemplo, sepuede suministrar a los pacientes ciertas drogas perono terapia electroconvulsiva). (d) El objetivo principalde cualquier intervención se dirige hacia la restituciónde la capacidad de vivir con otros. La autosuficienciaes un objetivo secundario. (e) El destino del enfermomental depende de la comunidad. Por ello, producircambios en la actitud de la comunidad es tan impor-tante como dirigir el trabajo con los pacientes. (f)Como grupo, los profesionales no son neutrales encuanto a sus preferencias de valor, aunque debenrespetar las elecciones ideológicas de los pacientes.(g) La esencia de la actitud profesional es demostrarun enfoque humano y respetuoso más que un enfo-que orientado técnicamente. (h) Los esquemas orga-nizacionales son de importancia fundamental paracualquier intento de modificar el sistema psiquiátrico.

“Psichiatría Democratica” ha estado influencia-da por los enfoques marxistas, especialmente aque-llos expresados por Gramsci13 y la escuela deFrankfurt14. Tanto Gramsci como la escuela deFrankfurt representan posiciones no ortodoxas dentrodel marxismo. En el proceso de movimiento hacia elsocialismo, enfatizan la necesidad de cambios en laconciencia de los grupos e individuos y la hegemoníacultural de una sociedad así como su base material.Ambos llaman a una constante postura crítica y des-mitificadora hacia la realidad. Gramsci en particularse centra en la necesidad de una acción colectiva yen el establecimiento de contenidos y formas alterna-tivas de vida social mientras se vive en una sociedadcapitalista.

Las consideraciones mencionadas se vierondirectamente reflejadas en la evolución dentro delhospital psiquiátrico en A durante los años 7015. Unalarga serie de negociaciones políticas y administrati-vas tuvieron lugar entre el director del hospital, A.Pirella, que era una de los activistas más importantesen el experimento G, y la dirección del concejo delpueblo (una alianza entre los partidos socialista ycomunista) antes del inicio de la reforma de 1970. Elproceso de apertura del hospital psiquiátrico de 700camas y su cierre final tuvieron lugar principalmenteentre 1970 y 1978. Aun ahora, el proceso no estátotalmente completo ya que todavía permanecen 70internados. El cierre ha sido un proceso bastante gra-dual y largo, con fases distintivas. Las etapas incluye-ron: (a) negociación con las autoridades relevantes,los partidos políticos, y los sindicatos; (b) las puertasabiertas, alentando a los internados a salir, mante-niendo reuniones diarias, suministrando pequeñospermisos diarios; (c) organización de los internados


en grupos de trabajos dentro del hospital y más tardefuera de él, llevando adelante trabajo contractual ordi-nario; (d) asegurando ubicación protegida afuera, ubi-cando a la mayoría de la gente grande en pequeñoshogares para ancianos; (e) cerrando salas, cerrandoel hospital y (f) continuando el trabajo con ex pacien-tes que viven ahora fuera del hospital, a través de loscentros de salud mental comunitaria recientementecreados.

Así, el hospital en A se encuentra en la actuali-dad casi vacío. Las salas existentes están divididaspor sexo y gravedad de las dolencias y consisten enhabitaciones grandes y vacías con 20 pacientes cadauna. La mayoría de los pacientes que permanecen enél no reciben drogas. Muchos de ellos son enfermosmentales crónicos y retardados. Existen talleres detrabajo para hombres pero no para mujeres.Anteriormente había niños en el hospital, que, o bienhabían nacido allí, habían sido traídos por susmadres o habían sido admitidos como pacientes. Enla actualidad no hay niños. Simbólicamente, el pues-to de director del hospital fue abolido recientemente.

En 1978, a todos los trabajadores del hospitalse les dio la posibilidad de quedarse en el hospital ode trabajar en la comunidad. Así la redistribución tuvolugar sin necesidad de despedir personal. La mayoríaoptó por trabajar en la comunidad, siguiendo los añosde experiencia compartida. Había, y todavía hay,enfermeras y psiquiatras que no están conformes conla reforma. La mayoría de los que se quedaron el hos-pital expresan tal disconformidad. La experienciacompartida reciente de desinstitucionalización hatenido clara implicancia para la elección de los méto-dos de trabajo como así también para las relacionesintra grupos y extra grupos, que serán discutidos másadelante. “Psichiatría Democratica” sirve como puntode referencia y como un movimiento al que puedenpertenecer aquellos miembros del equipo que deseenhacerlo. No tiene, sin embargo, poder oficial parasupervisar, evaluar o cambiar las actividades de nin-gún servicio dado.

ACTIVIDADES Y MÉTODOS DE TRABAJO DEL SIMLos servicios Para niños y adultos son vistos comoparte de la tarea de trabajar con gente incapacitadafísica y mentalmente para enfrentar los problemas dala vida. El grueso del trabajo permanece con losenfermos mentales. Así, el concepto de un servicio desalud mental comunitario tiene un sentido más amplioque el que prevalece en cualquier otra parte deEuropa.

LOS SERVICIOS PARA NIÑOSLas actividades del sector infantil son similares a lasque suministran los servicios psiquiátricos y socialesbritánicos. Los trabajadores sociales llevan adelante

investigaciones en casos da negligencia o abuso conel niño (este último es muy poco común) y en caso demenores que desean casarse o realizar un aborto.Los trabajadores sociales y los psicólogos trabajancon los derivados por razones psiquiátricas, incluyen-do problemas de conducta y falta de atención en laescuela. Es muy poco probable que el psiquiatra per-manezca en el caso más allá del período de diagnós-tico. La mayoría de los casos son discutidos por doso tres trabajadores y se proyecta un programa deacción. Una vez que se ha configurado tal programase distribuyen los roles a los diferentes miembros delequipo. Dos trabajadores en conjunto desarrollan unagran proporción de las intervenciones, Estas parejasparecen conformarse de manera informal. En el casode los niños, generalmente incluyen un trabajadorsocial y un psicólogo. Los casos de niños pequeñosse toman en el consultorio familiar. El centro proveeservicios de maternidad, cuidado del niño, planifica-ción familiar, y apoyo y orientación en las primerasetapas del matrimonio. Ofrece posibilidades de traba-jo preventivo en los tres niveles sugeridos porCaplan16.

Una cantidad considerable de trabajo se des-arrolla con las maestras en los edificios de lasescuelasII. Hay tres razones principales para ello.Primero, la escuela es considerada como parte delmedio ambiente normal, y uno de los objetivos decla-rados de “Psichiatría Democratica” es utilizar losmedios ordinarios con el propósito de eliminar la dis-tinción entre normal/anormal y contribuir a la resocia-lización del niño con problemas. Segundo, el énfasispuesto en los factores sociales y en las responsabili-dades colectivas refuerza el trabajo dentro de laescuela. Tercero, en los últimos años casi todas lasescuelas especiales se han cerrado, con el consi-guiente movimiento de los maestros hacia las escue-las comunes. (Así una vez más se defiende el princi-pio de redistribución laboral sin despidos). Cualquierniño con dificultades está habilitado para entrar a unaescuela regular, sin que interese el tipo y el grado dedeficiencia, siempre que se lo pueda llevar y se le déla autorización de la escuela. Cada uno de estosniños tiene una maestra de apoyo, aparte del maes-tro común de la clase. La Comunidad EconómicaEuropea ha financiado este trabajo desde 1976 comoun proyecto especial. Como resultado de esta políti-ca, los miembros del SIM están profundamente com-penetrados con el proceso de ingreso e integracióndel niño con problemas físicos y psicológicos, a laescuela. El trabajo incluye la persuasión de los maes-tros directores y los maestros específicos de las cla-ses a las que el niño concurrirá, el trabajo con elapoyo del maestro, el trabajo con los padres, la distri-bución de las tareas del transporte del niño, el traba-jo con el niño y las evaluaciones periódicas del pro-

II El sistema escolar italiano consta de tres niveles aparte del nivel de guardería. Los niños comienzan la escuela infantil a los tresaños y la escolaridad es obligatoria hasta los 14 años.


greso del niño y los obstáculos que se presenten ensu evolución. Para alguien que viene de GranBretaña, es casi inconcebible observar a un niño psi-cótico en un aula corriente. Los niños y maestros sinembargo, lo van comprendiendo en su desarrollo tur-nándose para ayudar a quien se considera el apoyoprincipal: el maestro de la clase. El grado de innova-ción mostrado por los maestros es por momentosasombroso. Por ejemplo, un maestro invitó a un escri-tor de renombre a la escuela y todos participaron enla creación de un cuento, utilizando la creación devestimenta para números históricos, como una opor-tunidad de incorporar a los niños más perturbadospsicológicamente y organizaron un proyecto en lalibrería pública para vigorizar la confianza de losniños17. El maestro de rehabilitación del SIM llevaregularmente a un niño psicótico a algún café local acomer.

El psicólogo, el maestro de rehabilitación, y eltrabajador social ofrecen apoyo, consejo y ayuda almaestro así como a los padres. Si bien la mayorcarga de trabajo recae sobre los maestros, el rol delos trabajadores del SIM es indispensable para quelos maestros y familiares puedan avanzar. Su trabajorequiere una habilidad considerable en la negociacio-nes delicadas, en el suministro de apoyo y consejo,en saber cómo no competir con el maestro o lamadre, y cómo brindar una experiencia terapéutica alniño que no la recibe de otras personas. Sobre todorequiere la habilidad y el optimismo de perseverar através de muchos años de progreso lento y limitado yaceptar la regresión. Además, los trabajadores socia-les del SIM en el proceso de elección de una ocupa-ción para el niño con dificultades de aprendizaje, sontrabajadores claves. Tales decisiones se toman gene-ralmente al finalizar el período de educación obligato-ria o en la etapa del paso de la escuela secundaria ala terciaria. Hay cursos de experiencia pre-vocacio-nal, así como esquemas de formación vocacional.Estos últimos generalmente tienen lugar en un siste-ma de aprendizaje.

Los campos de verano están a cargo de los tra-bajadores del SIM para los niños con dificultades, perola atención sobre las actividades de recreo no se limi-tan al verano. A menudo un programa de trabajo conun niño y su familia incluye planes para el tiempo libre,aunque no tan a menudo como el equipo querría.

SERVICIO PARA ADULTOSEl trabajo con los adultos se asemeja más al del ser-vicio psiquiátrico británico, aunque las cuestiones demantenimiento y vivienda son manejadas por trabaja-dores sociales. De una cantidad variada de fuentesllegan referencias nuevas (por ejemplo, el consultoriofamiliar, el hospital general, los miembros de la fami-lia). Generalmente, hay una etapa de diagnóstico queincluye al psiquiatra. De acuerdo a cómo se conside-ra la naturaleza del problema en la primera evalua-ción se introduce a otros miembros del equipo. Dadala política de prevenir la hospitalización, se está inten-tando manejar los problemas asesorando e indagan-

do en las relaciones familiares; esto puede incluirentrevistas con otros miembros de la familla. Comoen otras áreas de trabajo, en el SIM, la flexibilidad esla clave. (Por ejemplo, un paciente vive en los edifi-cios del SIM porque ese arreglo parece razonabledadas las circunstancias familiares particulares.Parece muy poco probable que una clínica de pacien-tes externos británica pueda siquiera contemplar esaposibilidad). La mayoría de los adultos no son pacien-tes nuevos sino los ex pacientes recientemente saca-dos del hospital psiquiátrico. Como promedio, hanestado en el hospital por más de 10 años. Su vida enel hogar grupal incluye una reincorporación gradual alas condiciones y responsabilidades de la vida comúncon tareas divididas entre los residentes, que vivenpor sus propios medios. Los enfermeros del SIM visi-tan el lugar dos veces al día, el trabajador social alre-dedor de una vez cada dos días, y el psiquiatra, cuan-do se lo solicitan. Los enfermeros continúan sus visi-tas durante las vacaciones y fines de semana. Lamayoría de los ex pacientes reciben medicación pres-cripta por el psiquiatra pero es responsabilidad delenfermero que el paciente la tome. La tarea del enfer-mero/a parece incluir casi todo —ir de compras conlos pacientes, o a la peluquería con ellos, invitarlospara almorzar o cenar afuera, así como la tarea usualde supervisión médica y brindar alguna forma de con-sejo—. Se ofrece a los ex pacientes un curso pre-vocacional que se centra en la resocialización; la for-mación vocacional se brinda principalmente enpequeños establecimientos y empleos, generalmentedentro de la estructura de la autoridad local.

El hospital general en C cuenta con 60 camasdivididas en cuatro unidades: cirugía, obstetricia,medicina interna y cardiología. Los pacientes psiquiá-tricos se encuentran en las mismas salas que losotros pacientes a no ser que haya una habitaciónvacía. Como a otros pacientes, no se les permiteingresar a la unidad de terapia intensiva. Cuando nose encuentran en cama, usan sus propias ropas.Hasta el momento no ha habido actos de violencia,aunque han tenido lugar problemas de mala conduc-ta serios, como por ejemplo, un paciente que tomó lasllaves y trató de encerrarse.

En cualquier caso de estos se llama al psiquia-tra y a los enfermeros del SIM aun cuando no sean lafuente de referencia. Por lo común, visitan a lospacientes psiquiátricos en el hospital general diaria-mente. La estadía promedio es de alrededor de unasemana, aunque algunos pacientes permanecen porun mes. Se suministra medicamentos a los pacientespero no terapia electro convulsiva. De los dos pacien-tes ingresados al hospital durante diciembre de 1981,uno estaba allí voluntariamente y el otro por unaorden compulsiva, aunque este último no presentóobjeciones. Ambos utilizaban el hospital como unrefugio. El jefe de enfermeros y el director del hospi-tal expresaron su disconformidad con el nuevo siste-ma. Ven la innovación como perturbadora para losenfermos con problemas físicos y por la exigencia deconocimientos que los médicos no poseen.


ACTITUDES HACIALA CLASIFICACIÓN PSIQUIÁTRICAEn las reuniones del equipo sólo se menciona las cla-sificaciones diagnósticas para señalar que tal clasifi-cación es irrelevante o para dejar implícita la incapa-cidad para cambiar. Raramente se mencionan o ana-lizan los síntomas por sus posibles significados. A lamayoría de los adultos se los define como víctimas deuna enfermedad psicótica en la actualidad o en elpasado. Mi pregunta, “¿dónde están los neuróticos?”fue respondida con una carcajada y una respuestabreve: que no existen en C. En investigaciones pos-teriores, parece que las mujeres derivadas a los tra-bajadores del SIM en el centro de consejo familiarpresentaban a menudo síntomas neuróticos. Sinembargo, estos síntomas se aceptan culturalmentecomo reflejo de una actividad positiva ante la vida(por ejemplo, excesiva limpieza) o como una reaccióncomún a una crisis normal paro temporaria (por ejem-plo, reacción histérica ante el casamiento de un hijo).Como resultado del deseo de no agredir las normasculturales, los trabajadores del SIM no intentaránofrecer su intervención en tales casos a no ser queuna mujer sea derivada específicamente debido a talsintomatología. La categoría de personalidad inade-cuada/psicopatía nunca era mencionada, ni tampocolos síntomas eran atribuidos a ella.

ACTITUDES HACIA LOS PACIENTESPocos pacientes vienen al consultorio; la mayoríaestán en sus hogares o en cualquier otro lugar en lacomunidad. El trabajo en el domicilio del paciente seda por sentado para todas las disciplinas como partede la ideología a alcanzar. Una mujer de unos trein-ta años venía al consultorio casi todos los días, que-dándose por espacio de una hora o más hablandocon quienquiera que estuviese presente. Los miem-bros del equipo desarrollaban su trabajo como decostumbre en presencia suya y aceptaban su contri-bución en las cuestiones que pudieran estar discu-tiendo absteniéndose de nombrar a los pacientes.Como ya se ha mencionado, un paciente vivía en losedificios del servicio. Aunque este hecho creaba ten-siones ocasionalmente, los miembros del equipo loconsideraban una solución razonable en esas cir-cunstancias. La decisión de ofrecer al paciente unlugar estaba basada solamente en sus necesidades.Como lo demuestran los ejemplos, se mantenía unaatmósfera de respeto y cordialidad. Junto con lainformalidad del servicio, la responsabilidad para conlos pacientes y la participación activa de los mismosen la toma de decisiones son también informales. Sinembargo, no se hace ningún intento de introducir unaigualdad totalmente madura en las relacionespaciente-profesional.

MÉTODOS DE TRABAJOAlgunos de los métodos de trabajo ya han sido men-cionados en la descripción de las actividades del SIM.Los principios son:

1) Optimización de todo tipo de apoyo posible

—moral, social, financiero y físico—, a través de uncontacto muy frecuente.

2) Llevar adelante intervenciones donde lagente pueda insertarse naturalmente, por ejemplo,énfasis en las visitas a domicilio, o reuniones en elcolegio, el trabajo y en el hospital más que en el con-sultorio.

3) Asegurar que el servicio sea tan fácil e infor-mal como sea posible, por ejemplo, que no sea nece-sario ser derivado, amplios horarios de consulta, yuna atmósfera informal en el consultorio.

4) Actuar como mediadores entre los miembrosde la familia y entre los pacientes y miembros deotras instituciones.

5) Ofrecer experiencias alternativas de vida parareemplazar las experiencias frustrantes anteriores.

Este método se podría describir como un méto-do clave en general y en particular con respecto a expacientes. La idea es que no tiene sentido insistirdemasiado tiempo y demasiado hondo en lo que suce-dió en el pasado. Una experiencia positiva en cambiopuede desandar el daño creado en el pasado y liberarel potencial real del individuo. Con este objetivo enmente, el procedimiento de evaluación no se centratanto en las causas y síntomas como en los aspectospositivos de la persona y su medio. Los síntomas setoman en cuenta si aparecen como obstáculos paraque el paciente pueda hacer uso de sus habilidades.

6) La utilización de los consejos en la mayoríade las intervenciones con los pacientes y los miem-bros de sus familias. El personal de SIM no está pre-parado para admitir su presencia ya que el consejotiene una connotación ideológica negativa debido asu asociación con la psicoterapia. (La psicoterapia esobjetada principalmente sobre la base de que estimu-la aún más la privatización de las vidas de las perso-nas). Por ejemplo, una enfermera puede decir a unpaciente que ella nunca hubiera actuado de la mismamanera que el paciente a no ser que quisiera atraerla atención, cuando es improbable que el pacienteadmita dicho motivo de otra manera.

El comentario de la enfermera abre la posibili-dad de una discusión de medios adecuados parafines que están arraigados en la experiencia cotidia-na, pero que requiere reflexión por parte del pacientey la enfermera. El tipo específico de consejo que sebrinda, su profundidad, y consistencia difiere conside-rablemente de acuerdo a las disciplinas y personali-dades. Las enfermeras tienden a utilizar el sentidocomún con o sin consejo. Los trabajadores socialespsicólogos emplean una comprensión más psicodiná-mica de las relaciones interpersonales, deseos y con-flictos así como de las técnicas de orientación.

7) Trabajo con la comunidad. Este incluye con-tactos con la administración, otros servicios e institu-ciones, lugares de trabajo, sindicatos y partidos polí-ticos. Por ejemplo, el director de la USL recibió unacarta que consideraba un número de incidentes ocu-rridos en un bar local y que involucraba a gente cono-cida como paciente del SIM. Su autor —un prominen-te político de derecha— se queja de que se deja a


esta gente sin ningún tipo de “control” ya que el doc-tor a cargo vive fuera de C. La carta fue enviada algrupo para ser respondida. Además de contactosinformales, algunas de las enfermeras y psiquiatrasprepararon una respuesta conjunta que se leyó yaprobó en la reunión semanal del equipo. La respues-ta señalaba que, si bien lamentaban el incidente, noera la función del servicio controlar a los pacientes.Indicaba que existía un servicio de emergencia al quese podía llamar y sugería que la comunidad deberíahacer más en cuanto a suministrar lugares de recrea-ción para sus ciudadanos.

FUNCIONAMIENTO DEL TRABAJO EN EQUIPOComo ya se ha mencionado, el SIM está dirigido for-malmente por un psiquiatra. Los miembros del equipose reúnen dos veces a la semana para realizar discu-siones que se centran principalmente en los pacien-tes. No hay una agenda preparada y cada uno es librede traer a la reunión lo que quiera discutir. Las discu-siones se concentran en los casos adultos donde exis-ta un problema —ya sea un obstáculo no previsto, unaausencia de progreso, o una regresión del nivel defuncionamiento ya obtenido—. El debate generalmen-te es acalorado, aunque raramente pierden la calma.Las cuestiones de principio y política se discuten tam-bién y las decisiones generales se dilatan hasta quese llegue a un consenso en la reunión del grupo. Lastareas se distribuyen sobre la base de la habilidad yposibilidad más que sobre la base de las disciplinas.En las reuniones de grupo, los profesionales de disci-plinas no psiquiátricas son los que generalmentetoman las directivas sobre las cuestiones profesiona-les; gran parte del trabajo es compartido por pequeñassecciones del equipo, como ya se ha señalado. Sinembargo, la intención de reunificar el trabajo con unequipo equivalente en una comunidad cercana, máspequeña, llevó a un alto nivel de tensión y a una tomade conciencia de las diferencias de enfoque, prácticay personalidad entre los dos equipos.

Los casos infantiles no se discuten en la reu-nión de todo el equipo. Los discuten, en cambio, lostrabajadores zonales y el psicólogo. De esta manera,la sección de trabajo infantil no está totalmente inte-grada como la de los adultos en la vida del grupo.

No hay prácticas normatizadas en la supervi-sión y presentación de informes. El trabajo en pare-jas, en cambio, provee un método interno de mutuasupervisión. Este método se complementa con reu-niones regulares y presentación de informes. Estasituación de “laissez faire” proviene del rechazo a lasobre formalización y burocratización de las institu-ciones médicas y de otro tipo. La misma implica unaconfianza considerable en la integridad y responsabi-lidad individual de los miembros del equipo. Cabepreguntarse en qué medida este sistema es efectivodurante períodos de escaso empleo o con trabajado-res menos responsables. Las rivalidades, diferenciasy choques existen en el SIM de la misma manera queexisten en cualquier otro medio. Al mismo tiempo esnotable el alto grado de coparticipación.

RESOCIALIZACIÓN PROFESIONALTodo miembro profesional del equipo ha tenido quecambiar su perspectiva y método de trabajo en elmomento de unirse al SIM o mientras permanecíanen el hospital psiquiátrico. Ninguno de ellos sigue decerca las ideologías y prácticas de sus respectivasescuelas de formación. Los psiquiatras tuvieron quecambiar más que cualquier otro grupo profesional.Esta situación ha surgido debido a que los conceptosde la educación médica tradicional son los que se haneliminado con más énfasis de los principios de“Psichiatría Democratica” y la práctica del SIM. El tra-bajo práctico con pacientes no es una parte obligato-ria de la formación médica en Italia a diferencia de laformación en trabajo social, psicología y enfermería.Este hecho coloca a los psiquiatras jóvenes en unaposición inferior a cualquier otro miembro del equipoen términos de poseer conocimiento relevante y lascondiciones necesarias para trabajar en la comuni-dad. Bajo estas circunstancias, no es sorprendenteque la dirección real del equipo no recaiga necesaria-mente sobre los psiquiatras. Al mismo tiempo, ellos yel grupo de enfermeras están acostumbrados a espe-rar que los psiquiatras dirijan el trabajo. Por lo tanto,los psiquiatras deben realizar sus contribucionesespecíficas sobre una base individual.

EFECTIVIDADDEL SERVICIOPSIQUIÁTRICO COMUNITARIOLos cambios en el servicio de salud mental en C y endistinto grado en toda Italia, han sido radicales, comodebiera haberlo ilustrado esta descripción. ¿Cuál hasido el impacto de tales cambios?

En gran medida, la “efectividad” de un innova-ción importante está en la subjetividad del observa-dor. Su definición depende del punto de vista que unotenga de la enfermedad mental y sobre qué puede ydebe hacer un servicio psiquiátrico comunitario. Lossiguientes indicadores de efectividad en servicios desalud mental son los que generalmente se sugierenen la literatura relevante6, 8, 18, 20.1. Reducción de la frecuencia y duración de la

hospitalización para admisiones nuevas y recu-rrentes,

2. No aumento, y probablemente una disminu-ción, en la violencia causada por personas condisturbios mentales.

3. Disminución de los síntomas de los individuos.4. Un nivel razonable de las condiciones materia-

les de vida.5. Reducción del costo financiero.6. Mejora en el funcionamiento social de los

pacientes, por ejemplo, conseguir y mantenerun empleo, vivir con otros, participar de activi-dades sociales.

7. Aumento en el grado de satisfacción subjetiva,en relación con la vida.

8. Mejora de la habilidad para comenzar y mante-ner relaciones interpersonales cercanas.

9. Un aumento de la aceptación por parte de la


comunidad del enfermo mental y una disminu-ción de las actitudes negativas hacia ellos.

10. Detección precoz de problemas psiquiátricos yatención a grupos “de riesgo”.Varios de estos indicadores (indicadores 1-5)

pueden ser cuantificados. La frecuencia y duración dela hospitalización (indicador 1) muestran claramenteuna disminución drástica y estable en C, tanto paraniños como para adultos. La evidencia con respecto atodas las otras medidas es sólo una impresión, yaque no se ha hecho ningún intento, hasta el momen-to, para evaluar sistemáticamente la vida de ex-pacientes y nuevos pacientes. Los síntomas de vio-lencia y psicosis (indicador 2) no parecen haberaumentado en C.

No tenemos evidencia de prevalencia dedepresión o síntomas de retroceso (indicador 3). Losniveles de vida de ex pacientes (indicador 4) hanmejorado considerablemente en comparación con suvida en el hospital. Reciben un apoyo financiero quelos desempleados que gozan de buena salud no reci-ben normalmente en Italia. Estos beneficios parecenser suficientes para mantener un estándar bajo, perorazonable de vida. El costo financiero (indicador 5)debe calcularse comparando el costo estimado de lasinstituciones que deberían mantenerse hoy, con elcosto de los pagos extras del SIM a los pacientes.

El SIM requiere una mano de obra intensivapero la mayoría de su equipo es personal de bajosalario (enfermeros). No se han realizado estos cál-culos todavía.

Los demás indicadores requieren una investi-gación cualitativa así como una cuantitativa, las queno han casi comenzando. Sobre la base de misimpresiones, el grado de funcionamiento social ysatisfacción subjetiva de los ex pacientes (indicado-res 6 y 7), ha mejorado en comparación con su vidaen el hospital. Algunos pacientes nuevos muestranmejoras en estos criterios mientras que otros nomuestran mayor deterioro que el que presentabancuando vinieron al servicio. No tengo información deun crecimiento de la capacidad para mantener rela-ciones cercanas (indicador 8). Esto puede requerirperíodos prolongados de recuperación y que se brin-den oportunidades. La carga sobre las familias de losex pacientes no ha aumentado, ya que la mayoría delos pacientes no volvían con sus familias. Las organi-zaciones de padres en Roma, sin embargo, reclama-ban que ellos debían soportar la carga en la virtualausencia de una ubicación a largo plazo22. No conoz-co casos similares en C, pero podría ser el caso dealgunos pacientes. En cuanto a la reacción de lacomunidad (indicador 9) existe alguna evidencia deque esta no rechaza abiertamente a los ex pacienteso a los nuevos pacientes. Sin embargo, no los acep-ta totalmente sino que más bien tolera su presencia.

Existen comienzos de conceptos y prácticaspreventivas (indicador 10). Estos incluyen la utiliza-ción del consultorio familiar ya descripto, el trabajomuy precoz con padres y niños con problemas identi-ficados, y la inclusión de miembros del SIM en un

estudio sobre las necesidades y problemas de lajuventud en C.

LECCIONES DE LA EXPERIENCIA ITALIANAA pesar de que los resultados de la reforma aún nohan sido evaluados sistemáticamente, de acuerdo ala opinión de sus propugnadores, el resultado ha sidoen gran medida positivo. En términos de la desinstitu-cionalización, prevención de la hospitalización, el cie-rre de instituciones, y el reingreso en la comunidad,los resultados han cubierto las expectativas. La evo-lución de los pacientes no hospitalizados es más difí-cil de evaluar aunque el respeto, la buena voluntad yla predisposición para invertir esfuerzo y tiempo porparte de los miembros del SIM son evidentes. Que lacentralización en el funcionamiento social sea sufi-ciente para resolver los problemas más allá de la sin-tomatología está todavía en duda y abierto al debate.

Hay importantes lecciones para aprender de laexperiencia italiana, especialmente sobre los proce-sos que toleran e incentivan un cambio importante enlas políticas sobre la enfermedad y salud mental.

Nos volcamos ahora a la discusión de cómo elesquema propuesto se llevó adelante. Hall, Land yParker23 sugieren que para que un cambio en la polí-tica sea adoptado por quienes son los encargados detrazar las líneas políticas, tal cambio debe evidenciarlegitimación, factibilidad y apoyo. Cuando se aplicanestas dimensiones al caso italiano, surgen algunoshallazgos inesperados.

Los objetivos nunca recibieron la legitimaciónde la mayoría del grupo profesional, ni de los psiquia-tras ni de los médicos. (La experiencia británicamuestra que el gobierno británico no lleva adelantepolíticas importantes a las que la Asociación MédicaBritánica o el Colegio Real de Psiquiatras se opon-gan). En cambio, la legislación italiana pareceríahaber evolucionado a nivel del partido local, la autori-dad local y los administradores regionales y fue res-paldada por los funcionarios de los sindicatos.

No había elementos que pudieran evidenciar laposibilidad de un cambio de esa naturaleza: nuncaantes en ningún lugar del oeste se había atacado alos hospitales mentales en esa medida y nadie podíaprever la reacción de la población local. Además, losadministradores eran conscientes de la oposición dela mayoría de la profesión a la reforma. De estamanera corrían un riesgo considerablemente al deci-dir seguir adelante con el proyecto. Los administrado-res, al ser ellos mismos designados políticamente,sabían que contaban con apoyo para la reformadesde sus propios partidos, sobre bases ideológicas.Pero sabían también que si la reforma fracasaba,ellos y el grupo minoritario de profesionales podríanser amonestados y no los partidos.

La ley de 1978 fue finalmente aprobada por elParlamento italiano más por negligencia que porintención. La coalición gobernante (encabezada porel Partido Demócrata Cristiano) no estaba a favor dela reforma. Sin embargo, de acuerdo al procedimien-to italiano se puede convocar a un referéndum nacio-


nal sobre cualquier legislación que no se haya deba-tido en el Parlamento, si más de 500.000 ciudadanoslo demandan. El Partido Radical (un pequeño partidode centro izquierda) decidió superar el punto muertoen esta cuestión juntando firmas para pedir el refe-réndum. Una vez que se llegó al número 500.000 elGobierno prefirió transformar la reforma en ley enlugar de llamar a un referéndum nacional. Si un refe-réndum hubiera respaldado la legislación, se hubieracolocado al Gobierno en una situación muy difícil2.

FACTORES QUE FACILITAN EL CAMBIO1. El efecto de tener un sistema psiquiátrico

caracterizado por un alto grado de cronicidad yun deterioro de las condiciones de los interna-dos, segregación total del resto del mundo, ycondiciones deshumanizadas. El hecho de queel “establishment” psiquiátrico no aportabasugerencias de reformas cuando los cambiosse estaban dando en todos lados, en Europa ylos EEUU, habla de la crisis dentro de tal “esta-blishment”.

2. La existencia de un grupo minoritario de psiquia-tras listos a abandonar las viejas teorías y prác-ticas, que toma y demuestra la viabilidad de laimplementación de sus convicciones y actúacomo un movimiento político sin la ambición deconvertirse en un partido político pero organi-zando una campaña con todos los medios posi-bles para movilizar a los partidos existentes, sin-dicatos y otros grupos comunitarios.

3. El estado actual de la sociedad italiana, caracte-rizada por un gobierno central débil y autorida-des regionales relativamente autónomas, unasituación de gran desate ideológico sobre la vali-dez y consenso acerca del orden social vigentey la existencia de una alternativa política fuerte ycompetente a la línea política oficial. No es acci-dental que las coaliciones de socialistas y comu-nistas sean más fuertes que las coalicionesDemócrata-Cristianas en las áreas donde lasreformas psiquiátricas comenzaron y han tenidoéxito. Los profesionales de izquierda y las coali-ciones locales están unidas en el deseo de crearuna alternativa y una sociedad mejor a nivellocal como un ejemplo para el cambio potenciala nivel nacional así como para demostrar suindependencia del gobierno central.

4. La amplia aceptación del valor positivo de laacción colectiva, típica de Italia por largo tiem-po. Esto ha tenido implicancias diferentes paralos cambios psiquiátricos. Significó que existíauna tradición bien establecida que ayudaría amovilizar a la comunidad y lograr su apoyo ide-ológica y tácticamente, las nuevas políticastenían que funcionar sin desafiar las definicio-nes comunitarias de enfermedad mental eintervención. Ante la ausencia de legitimación yapoyo por parte de los cuerpos profesionales odel gobierno central, este requerimiento erauna necesidad. Se llamó, por lo tanto, a un alto

grado de flexibilidad, uso del sentido común yun enfoque que estuviera marcadamente lejosde lo que se conoce como “torre de marfil”.Además, el enfoque colectivo incluye la familiaextensa como primer grupo colectivo y la capa-cidad de contar con buena disposición de lasfamilias para mantener a sus miembros enfer-mos con ellas. Este factor puede facilitar elcambio tanto como obstaculizarlo.De los factores que facilitan el cambio, varios

pueden considerarse condiciones necesarias peroinsuficientes: el estado de los servicios psiquiátricos,la preferencia por la acción colectiva y el estado defluidez en la sociedad italiana son condiciones de esanaturaleza. Sin embargo, la existencia de un grupoprofesional listo a implementar una alternativa en unaregión que opta por alternativas sociales puede servisto como un factor predeterminante suficiente.

FACTORES QUE BLOQUEAN EL CAMBIO1. Actitudes públicas hacia la enfermedad mental

y los enfermos mentales. No tenemos eviden-cias de un alejamiento de la visión tradicionalde la enfermedad mental como fatal y como unestigma sobre el individuo y la familia; de unaconciencia mayor entre la mayoría de la pobla-ción de las razones psicológicas y sociológicasde la enfermedad mental; o de un grado mayorde aceptación de los enfermos mentales comoalgo distinto de la tolerancia indiferente. Por unlado el nuevo servicio debe respetar los puntosde vista de la comunidad, por el otro estas acti-tudes están en conflicto con la comprensión delos miembros del SIM sobre crisis mentales y loque ven como reacciones socialmente desea-bles. Las mujeres italianas pertenecientes a laclase obrera, especialmente en áreas rurales ysemi-rurales como C ofrecen un buen ejemploen este aspecto. Su vida diaria les da buenasrazones para presentar una conducta neuróti-ca: por ejemplo, la posición altamente subordi-nada de las mujeres respecto de sus esposose hijos, centralizada en las tareas domésticas;el aislamiento durante el día, y la ausencia deun control sobre las finanzas de la familia. Sinembargo, sugerir un cambio importante, en elestilo de vida o en la conciencia de estas muje-res, crearía un gran abismo entre los pacientesy la comunidad, así como entre la comunidad yel propio SIM. No obstante ello, mientras no seresuelva esta cuestión en forma satisfactoria,toda la base de “Psichiatría Democratica”resulta cuestionada24. La comunidad esperaque el servicio controle y contenga a los enfer-mos mentales. Esta demanda —hecha explíci-ta por las organizaciones de padres— seencuentra en contradicción con el objetivoexplícito del movimiento de la reforma, que sepropone restituir el control de sus propias vidasa los enfermos mentales.

2. Actitudes negativas de la clase media hacia los


servicios públicos, que lleva al establecimientode instituciones privadas para la atención depacientes externos. Consecuentemente estopuede ocasionar una mayor limitación de losservicios públicos debido al desarrollo de méto-dos de trabajo más sofisticados fuera del sec-tor público. Algunos profesionales potencial-mente buenos pueden sentirse tentados dealejarse también. (En C no existen tales institu-ciones privadas, debido a su tamaño y porqueno es lo suficientemente solvente en términoseconómicos. A esto se suma la oposición delviejo “establishment” psiquiátrico y del nuevo“establishment” privado, que pueden impedir eldesarrollo de los servicios públicos comunita-rios. Como resultado de estos dos factores esposible la constitución de una coalición que seoponga a la reforma de la salud mental y quenuclea a la derecha de clase media y los adhe-rentes al sistema psiquiátrico tradicional.

3. El repertorio de métodos utilizados en los ser-vicios comunitarios. Aunque impresionante, eslimitado. Por ejemplo, los medios de apoyo yde recursos utilizados actualmente no se evi-dencian como suficientes para modificar la bienresguardada dinámica familiar. La posiciónnegativa “a priori” sobre la psicoterapia puedemuy bien transformarse en un factor de obstá-culo debido a que impide el aprendizaje yadopción de métodos destinados a cambiar lasdinámicas familiares. Este obstáculo tiende ahacerse más evidente en este momento cuan-do el grueso del trabajo va girando gradual-mente de ex pacientes sin familia a adultos yniños que viven con sus familias.

4. Falta de edificios residenciales temporarios. Elgrave problema de la escasez de viviendas enItalia es el impedimento más importante para eldesarrollo de casas de tránsito y hosterías paragente que no ha sido hospitalizada pero quenecesita desesperadamente vivir lejos de susfamilias, por lo menos temporariamente. Esteproblema es reconocido por el SIM.

5. Atención insuficiente a las necesidades y frus-traciones de los miembros de la familia de lospacientes adultos identificados. Se espera quelos familiares tengan una actitud de apoyohacia los miembros enfermos y serán autosufi-cientes. Si los familiares no reciben el apoyoque demandan en su propio derecho, esteestado de cosas continuará teniendo un efectocontraproducente en el trabajo a largo y cortoplazo de los servicios comunitarios. De hecho,la estructura teórica de “PsichiatríaDemocratica” debería haber dado al servicioconciencia de la importancia de esta parte desu trabajo. La empatía con el paciente y eldeseo de mantenerse al margen de los mode-los psicológicos de la enfermedad mental sonprobablemente razones que contribuyen a quese mantenga este estado de cosas.

6. El poder compartido con los pacientes comogrupo fuera del hospital, que no ha sido pensa-do en profundidad ni debatido, hasta elmomento, dentro del movimiento “PsichiatríaDemocratica” y/o en los servicios de saludmental comunitaria. Al mismo tiempo losdeseos de los pacientes individuales son cui-dadosamente respetados y a menudo tomadospor el equipo.

7. La posición antiteórica mantenida por la mayo-ría de los trabajadores. Esta surge del compro-miso primario y comprensible con la práctica ydel deseo de probar su validez en los hechos.Esta actitud implica una negación de lo que seha considerado como “típico” de las institucio-nes médicas y académicas. Sin embargo, estaposición lleva a un nivel más bajo de responsa-bilidad, a una ausencia de medidas de evalua-ción surgidas de la misma práctica y obstruyela incorporación de nuevos métodos de traba-jo. Además contradice las creencias esencialesde “Psichiatría Democratica” sobre la necesi-dad de comprender y analizar la interacción dela sociedad y la psiquiatría. En efecto la mino-ría que continúa el análisis teórico se puedeencontrar entre los miembros más comprome-tidos con “Psichiatría Democratica”24.

RESUMEN Y CONCLUSIONESLos desarrollos en el servicio psiquiátrico en C, en losúltimos cinco años, han sido muy efectivos en la erra-dicación de las tradiciones pasadas y en el estableci-miento de un nuevo tipo de servicio comunitario. Laoriginalidad de este servicio yace primeramente entratar los síntomas psiquiátricos y disturbios comoproblemas genuinos en la vida y no como síntomasde la enfermedad o dificultad psicológica.

Si bien el equipo de C da por sentada la inter-acción cuerpo-mente, está particularmente interesadoen la interacción entre el individuo y el colectivo. Enotros lugares esta cuestión recibe, generalmente, solouna defensa formal. Segundo, la reforma demuestraque es posible cambiar la base del poder médicodominante en una base genuinamente multidisciplina-ria al mismo tiempo que se conservan las contribucio-nes médicas, se ofrece un servicio más dignificado yaceptable para la mayoría de los pacientes y se intro-duce una reforma radical de manera gradual.

Los cambios demostraron ser efectivos en laprevención de nuevas admisiones y en la disminuciónde la tasa de readmisiones sin evidencia de violenciamayor. Para todos los otros indicadores de efectivi-dad, no tenemos más que evaluaciones basadas enimpresiones aunque las mismas son en su mayoríapositivas. Se requiere una evaluación sistemática enforma urgente, aunque más no sea por parte delmismo SIM y sus pacientes.

El trabajo en el servicio C está llegando al finalde su primera fase, en la cual la preocupación princi-pal se ha centrado en el regreso de los internos a lacomunidad y el cierre de los hospitales psiquiátricos y


escuelas especiales. Esta fase ha logrado un éxitoespectacular y ha generado entusiasmo y dedicación.La pregunta principal es hacia dónde se orienta elservicio en su segunda etapa, una etapa donde esmenos probable que se produzcan desarrollos espec-taculares. Necesariamente, una parte del trabajo enel futuro inmediato se centrará en la consolidación delas iniciativas de la primera fase. Una tarea de estetipo generalmente genera menos entusiasmo que losdesarrollos iniciales. Reclama también métodos dife-rentes de intervención. La etapa próxima tendrá queinteresarse en los pacientes que nunca han sido hos-pitalizados pero que sin embargo sufren de desórde-nes mentales. Es con este grupo —y con los gruposde “alto riesgo” (por ejemplo, jóvenes desocupados,ancianos, amas de casa solitarias)— que las opcio-nes, prioridades y medios tendrán que ser analizadoscuidadosamente para crear un nuevo objetivo paralos servicios comunitarios.

El experimento italiano no puede ser imitadoporque está enraizado en la especificidad del contex-to social italiano. En efecto, uno de los prerrequisitospara un experimento social exitoso es un alto gradode capacidad para formar parte de la cultura vernácu-la. De todas maneras la experiencia italiana ofreceuna alternativa a la psiquiatría tradicional y a losintentos fracasados de crear una psiquiatría comuni-taria. Esto necesita ser considerado seriamente fuerade Italia. En particular, ilustra la importancia de: (a) lacapacidad de las alianzas no tradicionales para lograrreformas; (b) la necesidad de tener programas prepa-rados cuidadosamente y con imaginación antes decomenzar una campaña para un cambio de importan-cia; (c) el valor de un pequeño grupo de profesiona-les con un alto grado de compromiso y predisposiciónpara asumir los riesgos implicados en cualquier refor-ma de largo alcance; y (d) el objetivo central dedemostrar tanto a la comunidad como a los pacientesmismos que son gente respetable y que los profesio-nales pueden ser efectivos sin mantener la distanciaprofesional tradicional.

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24. Ongaro-Basaglia F. Una Voce. Einaudi, Milan 1982.25. Bulletin of PD-Fogli di Informazione, Centro di

Documentazione, Cas. post. 347-51100. Pistoia, Italia.

1. INTRODUCCIÓNLa filosofía y la práctica del modelo político-económi-co-social de la moderna sociedad capitalista apuntanhacia el “consumismo” como estrategia básica de ladinámica económica. En el área de salud la imposi-ción compulsiva del consumo se expresaría en lademanda de acciones de salud —o más limitadamen-te en la demanda de “actos médicos”— impulsada, enlo fundamental, por necesidades endógenas del lla-mado “complejo médico industrial”; incluso muchasveces bajo la máscara de un propósito ético o socialde mejorar el nivel de bienestar de la colectividad.

Respondiendo a las exigencias del mercado,las clases con mayor poder adquisitivo comienzan aadquirir productos y a consumir servicios superfluos,no quedando el sector salud al margen de ese proce-so. Y la misma población de bajo ingreso que difícil-mente tiene acceso a la atención de sus necesidadesbásicas de salud —e incluso, de vida— paga tambiénun elevado tributo al consumo superfluo —por ejem-plo, de medicamentos— estimulada por las técnicasde venta de actos y productos “innecesarios”, cuandono efectivamente perjudicialesA.

Como cualquier sector empresarial, la industriafarmacéutica está interesada en estimular el máximoconsumo. En términos puramente de mercado, lossectores de producción y comercialización de medi-camentos están interesados en la ocurrencia de unmáximo de enfermedades, acompañadas por un

máximo de tratamientos, o sea de “medicalización”B(ésta incluye la “prescripción de medicamentos”yendo, sin embargo, más lejos, hasta abarcar la colo-cación bajo el dominio de la medicina de “situaciones”o “problemas” que tienen su origen en la estructurade clases de la sociedad).

2. LA IMPORTANCIA ASUMIDAPOR LOS MEDICAMENTOSLa historia de los medicamentos y del lugar que lle-gan a ocupar en la práctica médica íntimamente aso-ciada a las transformaciones operadas en las formasde producir y consumir fármacos, fenómenos quepodemos situar, en este siglo, particularmente des-pués de la Segunda Guerra Mundial.

En el momento mismo en que se instaura laquimiosíntesis en un contexto de producción capita-lista, los medicamentos asumen la connotación deuna mercancía, con la necesidad implícita de ser con-sumida en cantidad y calidad crecientes. En este sen-tido, el medicamento asume un importante y doblepapel, al satisfacer al mismo tiempo el interés delcapital y el del médico. La difusión generalizada de laidea del medicamento como solución permite que elmédico, al prescribirlo, satisfaga las expectativas delpaciente y las suyas propias. Para uno y otro, en ver-dad, el momento más importante de la consulta hapasado a ser el de la prescripción, por un lado endetrimento, y a veces ocupando el lugar de la anam-

Estrategias de mercado de la industriafarmacéutica y el consumo

de medicamentos *José Augusto C. Barros **

* Traducido de “Estrategias mercadológicas da Indústria Farmacéutica e o consumo de medicamentos”. Revista de Saúde Pública, 17(5): 377-386, octubre de 1983.

** Departamento de Medicina Social del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Federal de Pernambuco (Brasil).

A. La iatrogenia provocada por procedimientos diagnósticos o terapéuticos está íntimamente asociada a esa ampliación del consumode “actos médicos” en general y de “medicamentos” en particular.

B. Se conoce como “medicalización” la ampliación creciente del ámbito de intervención de la medicina en la vida de las personas,pasando a control médico, inclusive, problemas claramente determinados por la modalidad de la organización social, en el interésde mantener el “statu quo” (por ejemplo, ocultando los conflictos inherentes a las relaciones Capital-Trabajo). Igualmente, procesosantes tenidos como naturales o fisiológicos en forma creciente pasan a merecer intervención médica.


nesis y/o el diagnóstico, por el otro sustituyendo enforma creciente a las otras alternativas terapéuticasque, al menos para cuadros clínicos específicos, erandominantes en el pasado. La prescripción, ya sea desintomáticos o no, actuando favorablemente en lamejoría o recuperación del paciente o bien con efec-tos nulos o incluso negativosC, asume lugar de pree-minencia en la percepción y en la práctica, tanto delmédico como del paciente. Con los medicamentoscomenzó a ser posible para el médico una racionali-zación del tiempo dedicado a la consulta y/o las horasdiarias de trabajo. Hay que considerar, en ese contex-to, las funciones no específicamente ligadas a laacción fármaco-dinámica de los medicamentos, sinorelacionadas con las representaciones al nivel de losimbólico que el paciente y el médico producen enrelación al proceso de la enfermedad y/o de la cura.Para el médico, el medicamento adecuadamenteprescripto da prestigio y aumenta su poder sobre elpaciente para quien, del mismo modo, no hay nadamás importante para caracterizar una buena consultaque la prescripción, preferentemente de la másreciente novedad farmacéuticaD.

El doble papel representado por el medicamen-to podría ser sintéticamente comprendido en la formacomo lo visualizan Dupuy y Karsenty7 al considerar almedicamento como significando:— capacidad de intervención del médico en el

problema: receta porque “sabe” lo que elpaciente tiene.

— señal de haber sido otorgada la atención de laque el paciente se juzga merecedor.Esas funciones simbólicas, asociadas igual-

mente a la confianza que el médico y el pacientedepositan en un producto resultante de la investiga-ción científica y la moderna tecnología, seguramenteson incentivadas por los productores con vistas amantener y ampliar la demanda. En otras palabras,los medicamentos, así como los bienes de consumoen general, asumen, junto a su “valor de uso” y su“valor de cambio”, una connotación adicional quepuede ser designada utilizando otro referencial teóri-co, como “valor simbólico”.

3. LAS TÉCNICAS DE MARKETINGDE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICACreemos que es obvia la importancia del médico enla cadena de acontecimientos; consumo de medica-mentos-comercialización-beneficios. Por consiguien-te es importante, incluso conociendo los mecanismosde acción utilizados por los productores de fármacospara influir directamente sobre los consumidores,

enfatizar su acción sobre los médicos en el intento deinfluenciar sus hábitos de prescripción.

Entre los mecanismos menos directos o explí-citos, sobresalen la ingerencia en las políticas deinvestigación, financiamiento de congresos y revistasmédicas, y conexión con médicos que puedan repre-sentar un apoyo en el incremento de las ventas comosucede con los profesores y las autoridades sanita-rias. Hemminki los denomina “leading physicians” o“Key-Physicians”. Según un estudio realizado poreste autor16 entre los 337 médicos finlandeses pasi-bles de ser incluidos en esa categoría, nada menosque el 41 % evidenciaron alguna forma de relacióncon la industria —particularmente en carácter demiembro del consejo científico o administrativo—.Una influencia más directa se hace sentir a través delapoyo a instituciones a las que ese tipo de médicosse encuentran ligados (sociedades científicas y profe-sionales o revistas médicas). Resulta bastante reve-lador saber que casi la mitad del presupuesto de laAsociación Médica Finlandesa, en 1972, provenía dela industria farmacéutica.

3.1. El papel del “agente de propaganda médica”Christensen y Bush4 señalan que los estudios realiza-dos en el intento de identificar las fuentes de informa-ción e influencia en la prescripción —y que remontan acomienzos de los años 50— demostraron que losagentes de propaganda médica constituyen la fuentemás frecuentemente citada con relación al conocimien-to de una nueva droga. Otras dos fuentes, menciona-das con frecuencia, fueron los avisos en los periódicosy la propaganda enviada por correo. Algunos de dichosestudios enfatizan el hecho de que las fuentes deconocimiento (sean propagandistas, artículos, materialenviado por correo, colegas, entre otras) difieren segúnla especialidad médica y las características de la drogaimplicada. En cuanto a este último aspecto, además,de acuerdo con Coleman (citado por Christensen yBush)4 siempre que existe percepción de riesgo aso-ciado al uso de medicamentos los “colegas” actúancomo importante agente de legitimación. También con-forme a los datos obtenidos por Coleman, los médicosque mantienen contacto con mayor número de colegasintroducen las nuevas drogas antes de aquellos que seencuentran relativamente más aisladosE.

Según Peters18, el nivel de educación, generaly médica, hace que sea más fácilmente retenida y uti-lizada la información oral que la escrita, siendo éstauna de las razones para la utilización en gran escalade agentes de propaganda médica por parte de losfabricantes. Dicho autor incluso, lamenta que aque-

C. La limitación de este texto impide discutir aquí la cuestión de la iatrogenia medicamentosa, fenómeno paralelo al incremento del con-sumo de medicamentos industrializados.

D. Prescribir lo más nuevo pasó a ser señal de competencia y a favorecer la buena imagen del médico que, actuando así, aparente-mente estaría persiguiendo una mayor “eficacia”. La opción por remedios antiguos. inclusive, podría hacer pensar al paciente quesu caso no despierta el debido interés.

E. Lin (citado por Hemminki)14 registra que el 37 % de los que respondieron al cuestionario de su estudio consideraron a otros médi-cos como el medio más importante para conocer nuevas drogas.

3Estrategias de mercado de la industria farmacéutica y el consumo de medicamentos

llos que procuran dar al médico una informaciónimparcial no se hayan propuesto, hasta el momento,comunicarla en forma oral, a través de agentes debi-damente entrenadosF.

En la promoción de drogas, particularmente enAmérica Latina, el papel del agente de propagandamédica es crucial. Algunos datos cuantitativos, pre-sentados a continuación, constituyen por sí solos unaindicación de la importancia otorgada a ese instru-mento por la industria farmacéutica. En los años1974/75 se estimaba que en los Estados Unidos exis-tía un agente de propaganda médica cada diez médi-cos, proporción que puede ser comparada con unamedia de 1:3 en los siguientes países:— 640 para 2.000 médicos, en Guatemala.— 9.000 para 32.000 médicos, en México.— 14.000 para 45.000 médicos, en Brasil.

En un trabajo dirigido específicamente a detec-tar la función exacta de los representantes de labora-torio, Hemminki12, entrevistó a agentes de propagan-da médica en actividad o retirados en Finlandia, yanalizó, igualmente, anuncios de vacantes para esafunción en la prensa local. La conclusión a la quellegó es que las compañías ven al agente de propa-ganda médica mucho más como un “promotor deventas” que como alguien dedicado a “relacionespúblicas”. La eventual información científica utilizadano es más que un subproducto que funciona, ade-más, prioritariamente, como “método de ventas”. Esemismo estudio permitió concluir que el gasto anualmínimo, por médico, realizado por las empresas conese tipo de funcionario, es de 1.300 dólares (con lapromoción global ese valor llegaría a 2.600 dólares).Según la investigación realizada por Frenkel11 lascomisiones y salarios de los vendedores representa-rían, en promedio, por arriba del 60 % de los gastosde venta realizados por las firmas en BrasilG.

Junto al gasto financiero de las empresas rela-

tivo a los agentes de propaganda médica, una mane-ra valiosa de comprender la importancia de los mis-mos sería evaluar la posición que ocupan entre lasalternativas que los médicos refieren en relación a lasfuentes de información para la prescripción.

Un estudio hecho en Finlandia, reveló que el 64% de los médicos consideraban la información brinda-da por los agentes de propaganda médica como “útil”y sólo el 14 % la encontraron “inútil”15. Fassold yGowdey9, en una investigación sobre las reaccionesde los médicos ante los métodos habituales de promo-ción de drogas, registraron que el 56 % de los clínicosy el 37 % de los especialistas consideraban al agentede propaganda médica como la fuente más informati-va y aceptadaH. En el polo opuesto, la propagandaenviada por el correo fue considerada como la menosinformativa (para el 76 % de los clínicos y el 59 % delos especialistas). Del total de más de 500 médicosque respondieron al cuestionario, la calificación otorga-da a los agentes de propaganda médica fue bastantefavorable en cuanto a los atributos de “personalidad”,“confiabilidad” y “honestidad” (tales ítems recibieron,respectivamente, la calificación de “bueno” o “excelen-te” en el 86 %, 65 % y 69 % de las respuestas)I.

Un estudio realizado por el “Sainsbury Report”Jsobre cerca de 500 médicos en el Reino Unido, reve-la que los agentes de propaganda médica constituyenla principal fuente de información sobre la existenciade un nuevo producto (esa fue la opinión del 78 % delos médicos) el 61 % de las respuestas calificó dichafuente como buena o razonable para conocer la efi-ciencia de un nuevo producto, ocupando los agentesde propaganda médica, en ese caso, el quinto lugarentre las once alternativas presentadas (los cuatrosprimeros lugares fueron ocupados, en orden crecien-te de preferencia, por “artículos en revistas especiali-zadas”, “recomendación de especialistas”, “contactoscon otros médicos” y “cursos de capacitación”)K.

F. Hay por lo menos una excepción a esta afirmación de Peters18. Es el caso de Inglaterra al que hacemos referencia más adelante.G. Del presupuesto de las empresas para la promoción de ventas, el 45,5 % se dirigía a los gastos de visitadores en el Reino Unido,

en 1965, según Hemminki15. Conforme a los datos obtenidos por la Comisión Parlamentaria de Investigación de la IndustriaFarmacéutica5 —conforme a información proporcionada por los productos— en 1979, de un monto de gastos de propaganda corres-pondiente a un 18,49 % de la facturación global, la fracción mayor —13,32 %— correspondía a gestos de visitadores. Esa mismaComisión Parlamentaria a partir de los informes de Abifarma constató que el gasto medio de los Departamentos de Propaganda delos Laboratorios se concentra en los visitadores (43 %), distribuyéndose el 57 % restante en valija directa (19 %), publicidad en publi-caciones médicas (13 %), muestras gratis (9 %) y otras actividades (16 %). En los Estados Unidos la industria farmacéutica gasta,por año según estimación de Ehrenreich8, nada menos que mil millones de dólares en promoción de ventas (lo que representa 25centavos de cada dólar obtenido con las ventas).

H. La primera de las doce preguntas formuladas respondidas por 531 médicos canadienses era: “¿Cuál de los siguientes métodos depromoción de drogas considera Ud. generalmente más informativo y/o más aceptable?” “¿Cuál considera menos informativo y/oaceptable?” proponiéndose las siguientes alternativas para las respuestas: “propaganda directa por correo”, “visitadores”, “exposi-ciones en encuentros médicos”, “propaganda en revistas médicas” y “otros”.

I. Sobre los demás atributos investigados en esa pregunta —”conocimiento general”, “conocimiento sobre drogas” y “utilidad de lasinformaciones”— la opinión fue menos favorable habiendo sido calificados en tales ítems como “regular” o “débil” respectivamente,por 76 %, 63 % y 59 % de las respuestas.

J. Citado por Frenkel11: Sainsbury Report of the Committee of Enquiry into the relationship of Pharmaceutical industry with the NationalHealth Service, 1965-67. Londres 1967.

K. En la investigación realizada por nosotros2, adaptando el modelo seguido por el Sainsbury Report, sobre 100 médicos recifenses (el64 % de las respuestas fue aprovechado), el visitador fue considerado por el 23,4 % de los entrevistados como buena fuente paratomar conocimiento del lanzamiento de un nuevo producto (esa alternativa fue precedida sólo por “artículos en revistas médicasespecializadas”, que mereció la preferencia del 37,5 % de los médicos). Como fuente informativa para medicamentos prescriptos enla práctica usual, los visitadores ocuparon la cuarta posición, estando precedidos en orden creciente de preferencia por “artículos enrevistas especializadas”, “recomendaciones de colegas especialistas” y “contacto con otros médicos”.


Si entre los médicos del Reino Unido, dondeexisten fuentes de información alternativas de origengubernamentalL, además de fuentes independientes,la influencia de los agentes de propaganda médica enla toma de decisiones al recetar adquiere la importan-cia señalada, qué puede esperarse en un país comoel nuestro, donde hay una dependencia casi absolutade las actividades promocionales de las empresas(agentes de propaganda médica, trabajos publicadosen revistas, seminarios y congresos, entre otros).

Resulta bastante explícita la cita que haceFrenkel11, extraída del manual de ventas de un pro-ducto: “... nuestro primer contacto personal con losmédicos se efectuará procurando un doble objetivo:el primero será la ‘venta de la imagen’ de nuestrafirma, y de su división farmacéutica; el segundo lapromoción de este producto, para establecer uninmediato y progresivo volumen de prescripción...Una vez alcanzado nuestro objetivo, la receptividad yel interés de los médicos por nuestro producto esta-rán prácticamente asegurados, y podemos agregarque tales resultados no se pierden con facilidad y enmuchos casos resultan permanentes”.

Por lo visto la información comercial sustituyeefectivamente la educación académica, inexistente enforma sistemática para los graduados en la mayoríade los países occidentales, según subrayaHemminki13, señalando que esa laguna se hace sen-tir particularmente en la cuestión de lafarmacoterapiaM. Al permanecer en la dependencia delas informaciones proporcionadas por los agentes depropaganda médica, es indispensable estar alerta res-pecto de su contenido. El trabajo realizado a este res-pecto en Finlandia es bastante ilustrativo: frecuente-mente se omiten los aspectos negativos, particular-mente los efectos colaterales y las contraindicaciones.

Además de los agentes de propaganda médi-ca, los periódicos y las revistas médicas constituyenotro vehículo de propaganda intensamente utilizado,siendo importante señalar que la supervivencia detales publicaciones descansa en la industria farma-céutica. El monto de propaganda sería mayor si secompararan las publicaciones médicas y el materialpublicitario inserto en ellas con el de otros periódicos.No existe, de manera general, revisión previa delmaterial publicitario por parte del editor. Un estudiorealizado por Stimson (citado por Blum y Kreitman)3indica que entre el 30 y el 40 % de ese material serefiere a psicotrópicos, dos tercios de los cuales esta-ban siendo recetados para lo que convencionalmentepasó a ser llamado “indicaciones no médicas”, y que

consideraban, con frecuencia, la ira o la insatisfaccióncomo tratables médicamente.

3.2. La cuestión de los prospectosLos prospectos sirven, junto a varios otros mediospromocionales, como mecanismo para incrementarlas ventas, especialmente al favorecer o facilitar laautomedicación. Al minimizar efectos colaterales ocontraindicaciones o al ampliar la gama de indicacio-nes o efectos terapéuticos, preferentemente utilizan-do un lenguaje más técnico en el primer caso ymucho más accesible al lego en el segundo, el pros-pecto se transforma con frecuencia en una burla.

En 1974 se realizó una investigación con elobjeto de comparar el material promocional de cua-renta productos, fabricados por las mismas multina-cionales (con matrices o filiales en México, AméricaCentral, Colombia, Ecuador y Brasil)19. Las fuentes deinformación fueron el Diccionario de EspecialidadesFarmacéuticas y otras similares. Algunos hallazgosson bastante esclarecedores y de ellos presentamosalgunos que pueden servir como ejemplo:— Anticonceptivos orales: En los Estados Unidos

de uso limitado a la prevención del embarazo(a excepción de una presentación con dosisaumentada de hormonas, aprobada para eluso en caso de hipermenorrea o endometrio-sis); en América Latina estos productos serecomiendan también para, entre otros proble-mas, control de la tensión pre-menstrual,menopausia, dismenorrea. En los prospectosde diversas presentaciones comerciales noconstan advertencias en relación a reaccionesdesfavorables, potencialmente presentes en eluso de ese tipo de producto.

— Antibióticos: Efectos colaterales graves, espe-cialmente la otoxicidad de la gentamicina, eranenfatizados en los Estados Unidos y minimiza-dos, o ni siquiera mencionados, en otros paí-ses; la tetraciclina de “Lederle” presentaba, enaquel país, advertencias exhaustivas sobre laposibilidad de interferencia en el desarrolloóseo y dentario en los niños, además de dañohepático y superinfecciones (debidas al creci-miento exagerado de microorganismos no sus-ceptibles), al paso que en América Latina o nose hacía ninguna mención al respecto o éstaera bastante superficialN.

— Antiartríticos a base de fenilbutazona (uno delos más conocidos es la Butazolidina Ciba-Geigy) tienen indicación limitada en los

L. Incluso existe en Inglaterra un servicio de “contra-promoción” relacionado con el Department of Health and Social Services, que infor-ma sobre productos nuevos, sus características, hace comparaciones de precios entre similares e incluye un cuerpo de visitadoresque actúan a semejanza de los de las Empresas, además de editar dos publicaciones (una bimensual y otra anual).

M. Vale nuevamente subrayar que esta observación se dirige a lo que estaría sucediendo en los países industrializados. En nuestromedio se sabe que esa laguna en la formación en farmacología/farmacoterapia comienza ya en el pregrado y no sólo en el postgrado.

N. Respecto, específicamente, de la tetraciclina, es curioso verificar la gran diversidad existente en el contenido de las informacionessobre este producto incluidas en el Physicians’ Desk Reference (EUA) y en el Diccionario de Especialidades Farmacéuticas (Brasil)(citadas por Cunha)16.

5Estrategias de mercado de la industria farmacéutica y el consumo de medicamentos

Estados Unidos a algunas formas graves deartritis, estando explícita en el prospecto laposibilidad de que la droga provoque discrasiasanguínea o úlcera gastroduodenal. EnAmérica Latina la información amplía las indi-caciones para una serie de problemas en queestén presentes fiebre, dolor e inflamación.

— Los efectos colaterales de los corticoides quevan desde osteoporosis, fractura de vértebras,úlcera péptica con perforación y hemorragiahasta alteraciones psíquicas, son encubiertos,presentados en términos no específicos o sim-plemente omitidosO.Las diferencias observadas, conforme se ha

señalado, no se encuentran solamente al cotejarinformaciones contenidas en los productos de lamatriz con los de la filial. También se las encontró alcomparar informaciones de las subsidiarias entre síen diferentes países de América Latina, o al conside-rar diferentes marcas comerciales de una mismadroga en un mismo país.

3.3. El número de especialidadesOtra cuestión que obligatoriamente requiere normati-zación, si se desea poner límites al apetito de lucro delos productores, es la referencia al número abusivode especialidades farmacéuticas existentes en elmercado. Llegada a algunos millares en la mayoríade los países, en el caso especifico de Brasil, losinformes son muy dispares, no existiendo un cálculoconfiable. Se estima que el número puede estar situa-do entre veinte y cuarenta mil, siendo, de todosmodos, una cantidad excesiva por las razones quepasamos a considerar.

La experiencia ha demostrado ya, incluso enpaíses desarrollados, la posibilidad de que 500 u 800productos farmacéuticos sean suficientes para pro-porcionar la asistencia necesaria al 80/85 % de lospacientes hospitalizados, siendo posible que unnúmero todavía menor —según la OMS, cerca de200 sustancias básicas, conforme a su lista, organi-zada en 1977— cubra, en términos profilácticos yterapéuticos, las necesidades de la mayoría de laPoblación10, P.

En Brasil, la Central de Medicamentos (CEME)aprobó en 1979, para que entrara en vigor en 1980,un listado de medicamentos básicos, posteriormentedenominado “Relação Nacional de MedicamentosEssenciais” (RENAME) en la cual constan 314 fárma-cos, bajo 460 formas de presentación, dando cober-

tura a los programas gubernamentales específicosdel Ministerio de Salud (tuberculosis, salud mental,Hansen, cáncer, inmunización y campañas contraendemias), tanto como a la clientela previsional aten-dida por el INAMPS. Los objetivos de la RENAME3eran bastante ambiciosos, y una simple lectura puedemostrar la inviabilidad práctica de muchos de ellos,frente al contexto político dominante.

Mozambique constituye un ejemplo reciente deun país que disponiendo de escasos recursos (17escudos o 53 centavos de dólar por persona en 1977)para gastar en medicamentos —importados en sumayor parte— tuvo que tomar medidas reguladoras.Después de la reciente independencia del país secreó junto al Ministerio de Salud el Comité Técnico deTerapéutica y Medicamentos. Además de haber pre-parado un “Formulario Nacional” ese Comité estable-ció procedimientos dirigidos a la racionalización eco-nómica del gasto en medicamentos1, Q.

No puede sorprender la oposición de laFederación Internacional de Asociaciones deIndustrias Farmacéuticas al concepto de “listado dedrogas esenciales” alegando que el mismo llevaría aun deterioro de los patrones de atención a la salud.

Inmediatamente después de confeccionado ellistado de fármacos prioritarios, el segundo paso, deacuerdo con Lall17, sería racionalizar la lista global demedicamentos disponibles en el país. Esta deberíaser reducida a cerca de 600/800 productos, incluidoslos del “Listado” antes mencionado, los que seríancapaces de proporcionar la medicación requerida enla atención secundaria y terciaria (la atención prima-ria ya había sido contemplada en el listado de las dro-gas esenciales).

3.4. El papel de la farmaciaLa farmacia es un eslabón importante en el esquemade comercialización. El gráfico presentado a conti-nuación, extraído de Frenkel11, ilustra el lugar ocupa-do por ella, inclusive como dentro de las atencionesdel productor.

EMPRESA MEDICO PACIENTE FARMACIA

La raíz de tal interés de los productores es sim-ple, bastando recordar que los dos agentes principa-

O. Fueron objeto de estudio la prednisona (meticorten) y betametasona (celestone) de Schering, la triamcinolona (ledecort) de Lederley la metilprednisolona de Upjohn. Ninguno de los riesgos arriba señalados asociados particularmente al uso prolongado, estabanpresentes en los informes referentes al “Celestone” comercializado en América Central, Ecuador, Colombia y Brasil. Sólo algunosde dichos riesgos constaban para el “meticorten” vendido en América Latina.

P. El relevamiento realizado por Rucker (citado por Fattorusso)10, en los EEUU, concluyó que tres de cada cinco hospitales disponíande formularios. La revisión realizada en 51 de ellos, evidenció un número medio de 712 drogas (variación de 380 a 1.784); sólo 69aparecían en todos los formularios.

Q. Los estudios realizados concluyen, por ejemplo, que la presentación líquida (jarabe o gotas) es mucho más cara que la basada encápsulas o comprimidos (diferencias que pueden ir desde el doble, como en los casos de la ampicilina o salbutamol, hasta veinteveces más caro, como en el caso del disipan).


les de difusión de los productos farmacéuticos son elmédico y la farmacia. La importancia de esta últimatrasciende la prescripción en la medida en que innu-merables personas utilizan al farmacéutico como sus-tituto del médico, cuando no llegan a la farmacia lle-vando ya los nombres de los productos que deseanadquirir. Algunos mecanismos son usados, explícita-mente, por los fabricantes con el objetivo de incremen-tar las ventas, entre ellos bonificaciones, dilatación delplazo de pago de las facturas de compra y, hastaincluso, según ya se detectó, para el caso de los pro-ductos incluidos en la categoría de “populares”, laventa de docenas de 24 o 36 comprimidos (sic).

4. CONCLUSIONESCreemos haber dejado suficientemente claro que lospostulados que rigen la empresa médico hospitalariao el complejo médico industrial, se oponen diametral-mente a los postulados de una medicina dirigida aminimizar las enfermedades o que tenga a la saludcomo preocupación mayor. Ante la inexistencia demayores controles en los países subdesarrollados, seagravan todavía más los problemas derivados de losdiferentes procedimientos a los que echa mano laindustria farmacéutica para mantener o incrementarlas ventasR. Se debe prestar atención particular a lacuestión de la propaganda, cualquiera sea su destina-tario (el médico o el paciente). Se podrían tomar medi-das sectoriales adicionales en el corto plazo por limi-tado que sea su radio de alcance, como por ejemplo:— Reformulación profunda de la enseñanza

médica, pasando a poner énfasis en el estudiode la “farmacología clínica” y de la “terapéutica”de manera que se pueda crear una contraco-rriente que funcione como barrera al flujo ava-sallador —y que entra en acción precozmen-te— de los mecanismos promocionales de laindustria farmacéutica, no olvidando la necesi-dad de cursos de capacitación para los ya gra-duados en las dos disciplinas citadas.

— Hacer valer el poder de presión del Gobiernocomo gran comprador de medicamentos (seestima que está a su cargo directa o indirecta-mente, la adquisición del 60 % de los medica-mentos vendidos en el país). Una medida funda-mental, el establecimiento de una lista básica,no fue llevada hasta las últimas consecuencias,lo que se obtendría si algunos de los objetivosde la RENAME fuesen llevados a la práctica.

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R. El estudio realizado por Victora20 en material publicitario dirigido a médicos brasileños es bastante ilustrativo evidenciando el enga-ño al que estos profesionales están sometidos a partir de las propagandas falaces (metodológicas o estadísticamente erróneas).

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