2Recursos humanos

de la Región Andina:la circunstancia actual

Pedro Brito 1

1 Conferencia presentada ante la IV Reunión Andina, Lima, 22 de julio de 2009.

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Toda política de RH en salud se define en función de un sistema de salud determinado. El marco político fundamental para los recursos humanos tiene que ver con las características y estructuras de los sistemas de salud de los países.

Estamos en un momento diferente al de finales de la década del 90 (1997), cuando se crearon los observatorios de RHUS; allí se vivía el auge de los sistemas de salud, basados en mecanismos de mercado, orientados por el paradigma de invertir en salud consignado en el “Informe del Banco Mundial”, de 1993. Se planteaba entonces, el pluralismo estructurado, la separación de funciones entre la rectoría y la provisión del servicio de salud, la apertura al mercado, que suponía lo que se llamó “pensamiento único”. El Estado era una barrera para los sistemas de salud, no era un factor del desarrollo sino un problema para el desarrollo humano. El costo de este pensamiento y acción en lo social, lo humano y lo político, fue muy grande. Ahora se vive la reconstrucción de lo que se destruyó en aquella época.

Hoy se redefine el paradigma del rol del Estado. Existe un amplio consenso; más aún, luego de la crisis financiera, se reconoce la acción reguladora del Estado sobre todo ante los problemas del mercado. En algunos países se están impulsando reformas, con orientaciones diferentes a las de años atrás: se está planteando que los sistemas de salud sean el pilar fundamental para llegar a la cobertura universal y la garantía de los derechos, y que se basen en la estrategia de atención primaria de salud. Todo ello en un contexto de acción de políticas intersectoriales dirigidas a atacar

los problemas de inequidad y desigualdad, las condiciones de la mala salud y, por tanto, de ofensiva a los determinantes sociales de la salud.

Estamos viviendo un momento de alta complejidad y de tensiones muy fuertes. Por un lado, un cambio de signo inverso al de hace 19 años para los sistemas de salud y posibilidades para mudar, en muchos de los países andinos; pero, por el otro, tensionados por los desafíos que plantea la pandemia del H1N1 Esta pandemia pone sobre el tapete las falencias y las fortalezas de los sistemas de salud. Una vez más se evidencia la necesidad de armar sistemas de salud basados en atención primaria.

La lucha contra la pandemia se centra en medidas que están al alcance de las familias. Los problemas son del primero y segundo nivel de atención, y se desnudan los riesgos y los problemas de la fragmentación de los sistemas. El caso de Argentina –con un sistema de salud segmentado– o los problemas en México, demuestran los riesgos de esta fragmentación y la fragilidad de las poblaciones. (Vamos a tener que hacer un estudio de las respuestas frente a la pandemia y aprenderemos muchísimo sobre lo que aconteció con los sistemas de salud). En definitiva, junto a la pandemia está la transformación estructural, la tendencia al cambio del sistema de salud, basado en atención primaria para avanzar hacia la cobertura universal.

Entre las circunstancias más importantes que condicionan este cambio del rol del Estado está la crisis

financiera global. Ella –que llegó sin ser detectada hasta que ocurrió– plantea desafíos a los Estados. Se configura como la mayor crisis luego de la depresión del año 1929. Se originó en los países centrales: en el sector hipotecario de EUA, en el sistema financiero mal regulado, en el desequilibrio entre el trabajo productivo y la circulación de capitales, en el déficit comercial de Estados Unidos, y en el predominio del capital financiero sobre el productivo. Esto último viabilizó el desarrollo eufórico del mercado hipotecario: cuando los endeudados no pudieron pagar, repercutió en los valores de la bolsa, en los activos, y produjo una crisis global con una rápida pérdida de valor de lo que se había construido. Esta crisis fue un llover sobre mojado: primero, vino la crisis del precio de los combustibles, con su subida imparable y su caída; luego le siguió el aumento de los precios de los alimentos a escala global, y finalmente llegaron los impactos sobre las condiciones de desarrollo. Cuando se hizo patente la crisis financiera global, por lo menos 12 millones de personas habían caído por debajo de la línea de pobreza, como resultado de las crisis consecutivas.

El efecto se observa en varios ámbitos: en el PIB, en la distribución del ingreso, en la caída del empleo en los países centrales con impacto negativo en las remesas de los migrantes. En El Salvador, por ejemplo, con alta población fuera del país, se estima que el descenso de las remesas es entre el 10 y el 12%, llegando en algunas regiones al 40%. Pero de este efecto no se escapan México, Perú, Ecuador... En algunos países se están pidiendo reformulaciones a las

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propias reformas, con el fin de que las remesas se utilicen para coberturas por prepago de algunos sectores de la población.

En una región donde el crecimiento de la inversión estatal hacia salud fue prácticamente nulo, porque educación y seguridad social concentraron más asignaciones, el efecto de la crisis sobre las finanzas públicas es muy grande. El incremento del costo de insumos críticos porque se deben comprar en el exterior, es otro elemento que complica el panorama para lograr los cambios en los sistemas de salud.

En suma, por el impacto de esta crisis económica, decaen las posibilidades de construcción de los sistemas de salud: afectan los recursos disponibles, éstos se reducen de manera significativa, disminuyen las fuentes que el Estado tiene para acopiar recursos. El promedio de recaudación de impuestos de América Latina es 20% del PIB. En Perú es del 18% y en El Salvador del 13%. Si pensamos que los países europeos –con Estados de bienestar– tienen entre 35 y 38%, la diferencia es obvia, y el camino a recorrer también. Ningún país que llegó al acceso universal de la salud lo ha hecho dependiendo de recursos externos sino de inversión pública, sea a través de contribuciones o impuestos. Es el caso inglés, francés y de los países escandinavos. Históricamente ningún país ha llegado a la cobertura universal con una inversión menor del 6%, y hoy en América Latina estamos en el 3%. Países por encima de este porcentaje son Cuba, con el 8%, y Costa Rica con el 9%. Esta situación entra en riesgo con la crisis. La recaudación cae para el sector público, ya que aumenta el desempleo y la economía informal.

Por otro lado, la disminución del empleo provoca que la clase media recurra al servicio público de salud porque disminuyen sus ingresos. La oferta de servicios no abastece la demanda y se evidencian los problemas de calidad con efectos sobre los resultados sanitarios. Durante la crisis los efectos sobre la enfermedad y muerte no se evidencian en lo inmediato; lo que se incrementa es la violencia ligada al problema de desempleo. Así mismo, en un contexto como el de nuestra región, donde el gasto en salud es mitad público y mitad privado, aumenta la población sin cobertura. El gasto privado se da a expensas del gasto de bolsillo, que va a parar en la compra de medicamentos, condición que castiga más a los más pobres.

De otra parte, la crisis afecta a los trabajadores de la salud. Así, la reducción del empleo general llega también a la salud. El empleo en el sector estatal atraviesa niveles importantes de precariedad, afectando a las condiciones de vida de los trabajadores de la salud.

La crisis reduce la cooperación internacional, y ésta no logra cumplir los compromisos de Monterrey, que definen los porcentajes de su apoyo. Al disminuir los flujos, bajan los fondos globales, que es otra categoría de cooperación internacional: fondos públicos privados con fondos de los organismos multilaterales. Se alejan las posibilidades de lograr la equidad. Un determinante importante para los sistemas de salud es la crisis, que cae sobre países con problemas estructurales, con falta de competitividad económica o que ya tenía serios problemas de distribución del ingreso. Si en tiempos normales los Estados no logran distribuir de manera equitativa los recursos, peor aún en tiempos de crisis.

No hay que perder de vista que los cinco desafíos de Toronto fueron los elementos de las 20 metas, y los seis componentes del Plan Andino tienen que ver con la gobernanza y el liderazgo del Estado para ordenar los recursos humanos. Sin embargo, la falta de recursos económicos impacta en la gestión del trabajo, cuando queremos redefinir las condiciones de buen desempeño, las relaciones laborales, el buen ambiente de trabajo, y la creatividad para redefinir las condiciones de estabilidad laboral con calidad. También está el viejo tema de que se forman recursos humanos que no requiere el sistema de salud, lo que provoca que muy pocos jóvenes se queden, y los más migren, en tanto que los países receptores niegan su responsabilidad, toda vez que los mecanismos de compromisos voluntarios que promueve la OMS frente a la salida del RH calificado, al no ser mandatario, no los obliga a nada.

En la subregión andina hay un avance mayor en el desarrollo de planes y políticas de RH en salud y en la integración regional, con el enlace realizado entre el Organismo Andino de Salud - Convenio Hipólito Unanue, la OPS y los países. Las naciones andinas y sus adelantos tienen un desafío: avanzar y ayudar a los otros países, con mecanismos de cooperación sur-sur.

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“En tiempos de crisis no arriar las banderas de lucha

para proteger el gasto en salud”

será un reto

Dr. Oscar Ugarte, Ministro de Salud del Perú

XXX Reunión de Ministros y Ministras del Área Andina, 26 y 27 de Marzo del 2009, Lima, Perú,

con la participación ofcial de los seis países que se incluyen en el Organismo Andino de Salud /

Convenio Hipólito Unanue.

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