recomendaciones prácticas para el manejo de la rinitis alérgica. dr. fernando iduñate palacios

Recomendaciones prácticas para el manejo de la rinitis alérgica

Dr. Fernando Iduñate Palacios

COMPEDIA

Mexico.

Rinitis Alérgica

No es una enfermedad mortal

Si con gran morbilidad:

Sinusitis

Otitis

Asma

Empeoran

Calidad de Vida

Diferentes tipos de Rinitis crónica

Infecciosa

Alérgica

No Alérgica

Sinusitis

Diferentes tipos de Rinitis

Infecciosa

Alérgica

No Alérgica

Leve

Moderada-Severa

Intermitente

Persistente

Clasificación de la rinitis alérgica

Adaptado de Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:S147–S334.

Intermitente

< 4 días a la semana

O < 4 semanas

Persistente

> 4 días a la semana

Y > 4 semanas

Leve

Sueño normal

Sin impedimentos de las

actividades diarias, deporte,

tiempo libre

Escolaridad y trabajo

normales

Sin síntomas problemáticos

Moderada/grave

Uno o más puntos

Sueño anormal

Impedimento de las

actividades diarias, deporte,

tiempo libre

Escolaridad y trabajo

alterados

Síntomas problemáticos

Cuadro clínico de la rinitis alérgica

• Síntomas nasales

Rinorrea

Congestión nasal

Prurito nasal

Estornudos

• Síntomas oculares

Edema y prurito

Enrojecimiento

Lagrimeo

Objetivos del tratamiento

Restaurar la permeabilidad de la nariz

Control de la secreción

Tratamiento de complicaciones

Precaución

Tratamiento individualizado

Posibles efectos secundarios

Interacciones medicamentosas

Patologías agregadas

In collaboration with the World Health Organization

Primera descripción de rinitis … asma John Bostock. Med Chir Trans 1819 ; 10 : 161 – 5

“ Cerca del inicio o la mitad de junio de cada año … una sensación de ardor y congestión se apodera de los ojos …

… a esto le sigue una irritación de la nariz, produciendo estornudos …

… después de los estornudos se agrega una sensación de opresión en el pecho y dificultad para respirar … ”

John Bostock. Case of a periodical affection of the eyes and chest. Medico-Chirurgical

Transactions. 1819; Vol. 10: 161-165.

J Allergy Clin Immunol, suppl, Nov 2001

ARIA

• 1ª Fase

• Diciembre 1999

• Workshop en OMS

• Alergólogos,

Neumólogos, ORL,

Pediatras

• 2ª Fase

• Implementación

de las Guías en

diferentes países

• Adaptación por

regiones e idiomas

ARIA

Leve

Intermitente

Moderada-Severa

Intermitente

Leve

Persistente

Moderada-Severa

Persistente

Inmunoterapia

Evitar alergenos e irritantes

Descongestivo intranasal (< 10 días) u oral

Antagonistas de receptores de leucotrienos

Antihistamínicos de segunda generación orales o tópicos

Cromona tópica

Corticoides intranasales

ARIA: Recomendaciones para el

manejo de la rinitis alérgica

Bousquet et al. Allergy. 2008;63(86):8-160. (ARIA update 2008).

Opciones terapéuticas de la rinitis alérgica:

eficacia en los síntomas nasales y oculares

Efectos en los síntomas

Medicamento Estornudo Rinorrea Obstrucción

nasal

Prurito

nasal

Síntomas

oculares

CEI +++ +++ ++ ++ +

Antihistamínico

oral +++ +++ 0 to + +++ ++

Descongestivo

intranasal 0 0 +++ 0 0

Cromona

intranasal + + + + 0

Anticolinérgico 0 +++ 0 0 0

LTRAs + ++ ++ ? ++

CEI = corticosteroide intranasal; LTRA = antagonista de receptores de leucotrienos

0 = ningún efecto, +++ = efecto máximo

Tratamiento

Rinitis Alérgica:

Medicamentos

Evitar Irritantes

Evitar Alergeno

Inmunoterapia

Tratamiento

Rinitis No Alérgica:

Medicamentos

Evitar Irritantes

Buscar proceso desencadenante

Medicamentos

AntiH1 orales No Sedantes

Esteroides tópicos nasales

Anti Leucotrienos

Descongestionantes

CGDS nasal

Antihistaminicos ,Eficacia

y Seguridad AntiH1 orales No Sedantes:

Mejores resultados en Rinitis Alérgica

que en Rinitis no Alérgica

Mejoran estornudos, prurito, rinorrea y

síntomas oculares; poco efecto en

obstrucción

Desloratadina, Fexofenadina, Levocetirizina,

Rupatadina, Epinastina

Medicamentos

Esteroides tópicos nasales:

Buenos resultados tanto en Rinitis

Alérgica como no Alérgica

Más potentes antiinflamatorios

Medicamentos


Edema de mucosa

Fuga en capilares

# Células cebadas

# Eosinófilos

Mejoran:

• Rinorrea

Obstrucción

Estornudos

• Prurito

Medicamentos

SEGURIDAD


Efectos secundarios leves

(irritación,Epistaxis)

Disminuyen mejorando la técnica de su

aplicación (evitar septum)

Requiere uso por tiempo prolongado

Mometasona, Fluticasona, Ciclesonide

Allergy tips

Spray cerca del cepillo

Agitar bien la botella

Mirar hacia abajo

Técnica mano cruzada

Apuntar hacia oreja

No inhalar fuerte

No limpiar la nariz

Lavarse los dientes

Dar tiempo a que actúe

Medicamentos

Anti Leucotrienos:)

Antagonistas de receptores

(Montelukast, Pranlukast, Zafirlukast)

Cys LT, # Eosinófilos, óxido nítrico

Medicamentos Eficacia.

Anti Leucotrienos:

Efecto menor a AntiH1 en mejorar

rinorrea, estornudos y prurito

Efecto más potente que antiH1 en

mejorar obstrucción, pero menos potente

que esteroide nasal

Medicamentos

Descongestionantes:

Efecto potente vasoconstrictor alfa

adrenérgico

Efectos secundarios frecuentes

Uso por periodos cortos (< 7 dias)

Pseudoefedrina, Fenilefrina, Oximetazolina

Medicamentos

CGDS nasal:

Previene liberación de Histamina

Inicio lento de efecto (semanas)

Requiere uso frecuente (3-5 /día)

Efecto leve y apego difícil

Decisiones sobre Tratamiento

Relación Médico / Paciente

Eficacia

Seguridad

Preferencia

Costo

Recomendaciones

En pacientes con RA persistente debe

evaluarse la posibilidad de Asma

En pacientes con Asma persistente debe

evaluarse la posibilidad de Rinitis

El esquema de tratamiento debe ser

eficaz y seguro tanto en vías aéreas

superiores como inferiores

J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76

Problema de salud mundial = 10 -20%

Guías ARIA = 500 millones de pacientes

Revisar recomendaciones terapéuticas

Basado en GRADE (Asma y Rinitis)

GRADE Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation

Recomendaciones:

Fuertes / Débiles

Pacientes, Médicos, Administradores


Recomendaciones:

Fuertes = Debería hacerse en la mayoría

de los pacientes (RECOMENDACIÓN)

Débiles = Discutir diferentes opciones

con el paciente (SUGERENCIA)



Calidad de la evidencia:

Estudios aleatorizados vs observacionales

Factores que disminuyen la calidad

Factores que mejoran la calidad

Alta, moderada, baja, muy baja



Prevención de Alergia

Medida GRADE Calidad Comentarios

Lactancia materna

exclusiva Sugerencia

Se sugiere > 3m

en todos

Dieta en embarazo y

lactancia Sugerencia

Se sugiere no

dieta especial

Tabaquismo pasivo

embarazo e infancia Recomendación

Se recomienda

evitar humo

Evitar exposición a

ácaros del polvo Sugerencia

Se sugiere

evitar polvo


mascotas en casa Sugerencia

Se sugiere no

evitar mascotas


Tratamiento de Alergia



ácaros con acaricidas Recomendación

Se recomienda

no especiales


hongos dentro de casa Sugerencia

Se sugiere

evitar humedad


epitelios de mascotas Recomendación

Se recomienda

evitar mascota


agentes ocupacionales Recomendación

Se recomienda

evitar agente



Uso de antihistamínicos


Uso de antiH1 oral en

rinitis alérgica Recomendación

Se recomienda

no sedante/CP450

AntiH1 oral nueva

generación vs clásico Recomendación

Se recomienda

nueva generación

Uso de antiH1 oral

para prevenir asma Sugerencia

Se sugiere no

utilizarlos

Uso antiH1 intranasal

en rinitis alérgica Sugerencia

Se sugiere solo

en estacional

AntiH1 oral nuevo vs

intranasal en RA Sugerencia

Se sugiere oral

nueva generación


Uso de antileucotrienos


Niños con rinitis

alérgica estacional Sugerencia

Se sugiere por

su seguridad

Niños con rinitis

alérgica persistente Sugerencia

Se sugiere por

su seguridad

Adultos con rinitis

alérgica estacional Sugerencia

Se sugiere por

su seguridad

Adultos con rinitis

alérgica persistente Sugerencia

Se sugiere no

utilizarlos (costo)

Antileucotrieno vs

antiH1 oral Sugerencia

Se sugiere

antiH1 oral


Uso de esteroides intranasales


Adultos con rinitis

alérgica (estacional o perenne) Recomendación

Se recomienda

su utilización

Niños con rinitis

alérgica (estacional o perenne) Sugerencia

Se sugiere su

utilización

Esteroide intranasal vs

antiH1 oral Sugerencia

Se sugiere

esteroide nasal


antiH1 intranasal Recomendación

Se recomienda

esteroide nasal


antileucotrieno Recomendación

Se recomienda

esteroide nasal


Uso de esteroides orales o IM


Esteroide oral en

adultos con rinitis

alérgica moderada-

grave y falla con otros

tratamientos

Sugerencia

Se sugiere ciclo

corto VO.

No en niños ni

en embarazo

Esteroide

intramuscular Recomendación

Se recomienda

no utilizarlo



Otros medicamentos


Cromonas intranasales


Se sugiere su

uso (bajo apego)

Cromonas intranasales

vs antiH1 intranasal Sugerencia

Se sugiere

antiH1 intranasal

Ipratropium intranasal


Se sugiere solo

para rinorrea

Descongestionante

intranasal en RA Sugerencia

Se sugiere ciclo

corto (adultos)



Otros medicamentos


Descongestionantes

por vía oral Sugerencia

Se sugiere solo

uso de rescate

Uso de antiH1-D vs

antiH1 solo Sugerencia

Se sugiere solo

uso de rescate

Uso de antiH1

intraoculares Sugerencia

Se sugiere solo

en conjuntivitis

Uso de cromonas

intraoculares Sugerencia

Se sugiere en

síntomas leves



Uso de inmunoterapia


SCIT en Adultos con

RA sin Asma Sugerencia

Se sugiere en

alergia a ácaros

SCIT en Niños con RA

sin Asma Sugerencia

Se sugiere en

prevención asma

SLIT en Adultos con

RA sin Asma Sugerencia

Se sugiere en

ácaros y polen

SLIT en Niños con RA

sin Asma Sugerencia

Se sugiere en

polen, no ácaros

IT específica local

nasal en RA Sugerencia

Se sugiere en

alergia a polen


Medicina alternativa complementaria


Uso de homeopatía en

rinitis alérgica Sugerencia

Se sugiere que

no se utilice

Uso de acupuntura en


Se sugiere que

no se utilice

Uso de herbolaria en


Se sugiere que

no se utilice

Uso de fototerapia en


Se sugiere que

no se utilice



Pacientes con RA + Asma


Uso de antiH1 oral

para el Tx del asma Sugerencia

Se sugiere no

usar para asma

Uso de antiH1–D para

el Tx del asma Sugerencia

Se sugiere no

usar para asma

Uso de esteroide nasal

para el Tx del asma Sugerencia

Se sugiere no

usar para asma

Uso antileucotrienos

para el Tx del asma Recomendación

Se sugiere 1ª

opción esteroide



Pacientes con RA + Asma


Uso de SCIT alergeno

específica Sugerencia

Se sugiere uso

para Tx asma

Uso de SLIT alergeno

específica Sugerencia

Se sugiere uso

para Tx asma

Uso de mAb anti IgE

para Tx del asma Sugerencia

Se sugiere en

asma grave



• 3,398 pacientes RA moderada-grave

MP29-02:

Azelastina + Propionato Fluticasona nasal

Aleatorizado, doble ciego, comparativo con

Azelastina, Fluticasona y placebo

Cambios con respecto a placebo

• Grupo con MP29-02:

Metaanálisis

analizando los 3 grupos

(3,398 pacientes)

AZE + FLU = mejor

resultado con respecto

a placebo y a FLU y a

AZE por separado

(p<0.001)


Cambios con respecto a placebo

• Grupo con MP29-02:

Resolución completa

de cada síntoma nasal

AZE + FLU = mejor

resultado con respecto

FLU (p=0.033), a AZE

(p<0.001) y a placebo

(p<0.001)


Objetivos

Introducción

Fisiopatogenia

ARIA 2010

Inmunoterapia

Conclusiones

Requisitos para inicio de Inmunoterapia

Demostrar un mecanismo mediado por IgE

Correlación clínica con el Ag

Control ambiental insuficiente

Control insuficiente con medicamentos o que

requiere altas dosis para su control

Uso por médicos alergólogos

www.worldallergy.org

Enero 2011

3ª Actualización

Parámetros Itx

Consenso entre

Academia (AAAAI)

y Colegio (ACAAI)

Americanos de

Alergia, Asma e

Inmunología

J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1)

Indicaciones:

Rinitis alérgica

Asma alérgica

Alergia a veneno de himenópteros

Dermatitis atópica (aeroalergenos)


IgE

Indicaciones:

Demostrar IgE específica

Alergeno clínicamente relevante

Reducir exposición Ag / Medicamentos

Beneficio / Riesgo / Costo / Preferencia


Eficacia:

Estudios doble ciego, aleatorizados, controlados con placebo

Rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica, asma alérgica, alergia a insectos

Aeroalergenos: pólenes, hongos, ácaros, cucarachas, epitelios mascotas


Eficacia depende de:

Buena selección de pacientes

Uso de extractos estandarizados

Selección adecuada del esquema

Monitorización estrecha

Uso por expertos en Alergia


Beneficios de la inmunoterapia:

Reducción en síntomas

Reducción en uso de medicamentos

Desensibilización inicial Tolerancia

Efecto > 7 años después del Tx

Modifica historia natural de la Alergia


Conclusiones

Rinitis alérgica = enfermedad alérgica más

frecuente en el adulto y en el niño

Asociación frecuente rinitis – asma

Morbilidad importante

Afección en calidad de vida

Tratamiento integral y por tiempo suficiente

Inmunoalergólogo

Neumólogo ORL

Psicólogo Enfermera

Pediatra Internista

Médico General

Nutriólogo Trabajadora Social

Inhaloterapista

Maestros

Médico Familiar

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/f8/Compass_Rose_English_North.svg

GRACIAS

Y LOS ESPERAMOS EN

MEXICO

recomendaciones prácticas para el manejo de la rinitis alérgica. dr. fernando iduñate palacios

Health & Medicine