Manualderepaso

REANIMACIÓNCARDIOPULMONARPARA

PROFESIONALESDELASALUD

Profesores:Dr.EderIvánZamarrónLópezEspecialistaenUrgenciasEspecialistaenMedicinaCríticaDiplomadoenEcografíaCríticaDr.CarlosEnriqueHernándezVillalónEspecialistaenUrgenciasSubespecialistaenMedicinadeReanimación

Nota importante: Lamedicinaesunacienciaenconstantecambio,elactuarenlasáreascríticashasufridogranavancedurante las últimas décadas, grandes cambios se hasuscitado desde la aplicación médica basada en evidenciacientífica, nos hemos preocupado por llevar informaciónrespaldada por soporte bibliográfico veraz, desde lafisiopatología hasta la aplicación de intervencionesterapéuticas de paciente con paro cardiaco, con fin dehomogeneizar la práctica médica en estos pacientes paralograrunaadecuadaatenciónencualquierunidaddesaluden el que este se encuentre. Ponemos énfasis en laactualizaciónmédicacontinuayexhortamosallectoraestaral pendiente de las actualizaciones nacionales einternacionales,artículos, librosycursosquesegenerenalpaso del tiempo. Recuerda que la verdad de hoy, es lamentiradelmañana.

Losautores

REANIMACIÓNCARDIOPULMONARPARAPROFESIONALESDELASALUDIntroducción

La reanimación cardiopulmonar (RCP) es consecuencia de laconjunción de varias intervenciones. Elam y Safar describieron latécnica de la ventilación boca a boca en 1958. Kouwenhoven,KnickerbockeryJudedescribieronposteriormentelosbeneficiosdelas compresiones torácicas externas, que en combinación con laventilación boca a boca forman la base de la RCP moderna. Ladesfibrilación externa, descrita por primera vez en 1957 porKouwenhoven se ha incorporado desde entonces a las pautas dereanimación.La identificación del paro cardiaco es a partir de una personainconsciente, esdecir queno respondea estímulos verbal y táctilenérgicos, lo que nos dará como resultado la presencia de 3situaciones graves (Algoritmo); paro respiratorio, deterioroneurológico,yelmásgraveypor lo tanto,ante ladudasedebeniniciarcompresionestorácicas,elparocardiaco.

LaRCPconsisteenbrindarcompresionestorácicasalternandoconventilacionesalapersonaqueestéenparocardiacoy,cuandoestédisponible, desfibrilación mediante desfibriladores externosautomáticos (DEA). Las claves para la supervivencia de un parocardíaco repentino (PCR) son el reconocimiento y tratamientotempranos,específicamente,elinicioinmediatodeunaRCPdealtacalidadyladesfibrilacióntemprana.

Algoritmo.Reconocimientoyabordajedelpacienteinconsciente.

EpidemiologíaysupervivenciaLa incidencia exacta de un paro cardíaco súbito o parocardiorrespiratorio (PCR) es desconocida, en América del Norte yEuropa,laincidenciaestimadasesitúaentre50y100por100.000en la población general. La etiología más común de la PCR es el

síndromecoronarioagudoqueresultaeneldesarrollodearritmiasletales.Enpaísesdeprimermundose realiza laRCPenhastadosterciosdelaspersonasquepresentanPCR,enMéxiconosetienendatosalrespecto.Apesardeldesarrollode la reanimacióncardiopulmonar (RCP), ladesfibrilacióneléctricayotrastécnicasavanzadasdereanimaciónenlos últimos 50 años, las tasas de supervivencia de la PCR siguensiendo bajas. La epidemiología y etiología de SCA se discuten enmayordetalleporseparado.Elparocardíacorepentinoylamuertecardíacasúbitaserefierenalcese repentino de la actividad eléctrica cardíaca organizada concolapsohemodinámico.Eleventoseconocecomoparocardiaco(omuertecardiacasúbitaabortada)siunaintervención(porejemplo,compresiones, desfibrilación, medicamento antiarrítmico) oreversión espontánea restaura la circulación. El evento se llamamuertecardiacasúbitasielpacientemuere.Sinembargo,elusodeltérminoparocardiacooparocardiorrespiratorio(PCR)paradescribirparoscardíacosfatalesynofatalespersisteporconvención.En el paro cardiaco hay pérdida del conocimiento abrupto porausencia del flujo sanguíneo cerebral, que generalmente no datiempo de síntomas premonitorios, aunque se describe cuadroclínico previo de molestias torácicas, palpitaciones, dificultadrespiratoriaydebilidad.Elmecanismoexactodecolapsoenunpacienteindividualamenudoes imposible de establecer ya que, para la gran mayoría de lospacientes que mueren repentinamente, la actividad eléctricacardíaca no se monitorea en el momento de su colapso. Sinembargo,enlosestudiosdepacientesqueteníanactividadeléctricacardíacamonitoreadaenelmomentodesuevento, la taquicardiaventricular (TV) o la fibrilación ventricular (FV) representaron la

mayoríadelosepisodios,ylabradicardiaolaasistoliarepresentaroncasitodoelresto.Tabla.Principalescausasdemuertesúbita

ENFERMEDADISQUÉMICACARDIACAEnfermedaddelaarteriacoronariaconinfartodemiocardiooanginainestable.EmboliadearteriacoronariaEnfermedaddelaarteriacoronarianoaterogénica(arteritis,disección,anomalíascongénitasdelaarteriacoronaria)SINCARDIOPATÍAESTRUCTURAL.FibrilaciónventricularidiopáticaSíndromedeBrugadaSíndromedeQTlargoSíndromedepreexcitaciónBloqueocardíacocompletoMuertecardíacasúbitafamiliarCARDIOPATÍANOISQUÉMICAMiocardiopatíahipertróficaMiocardiopatíadilatadaEnfermedadcardíacavalvularCardiopatíacongénitaDisplasiaventricularderechaarritmogénicaMiocarditisTaponamientopericárdicoagudoRupturaagudadelmiocardioEnfermedadnocardiacaEmboliapulmonarHemorragiaintracranealAhogamientoSíndromedePickwickianInducidopordrogasObstruccióndelavíaaéreacentralSíndromedemuertesúbitainfantilMuertesúbitainexplicableenepilepsia.

En lamayoríade lospacientesconTV/FV, laarritmiaventricularsostenida está precedida por un aumento de extrasístolesventriculares y el desarrollo de arritmia ventricular repetitiva, enparticular,lasseriesdeTVnosostenida.Hay muchas causas cardiacas y no cardiacas para una arritmiaventricular sostenidaquepuede resultarenPCR (Tabla). Entre loscasosdePCRentodoslosgruposdeedad,lamayoría(65a70%)estárelacionada con la enfermedad coronaria, con otra cardiopatíaestructural (aproximadamente el 10%), arritmias en ausencia decardiopatíaestructural(5a10%),ycausasnocardíacas(15a25%)responsablesdelasmuertesrestantes.

LasevaluacionesdesupervivenciadePCRhanllegadoaconclusionesmuy dispares. En el entorno fuera del hospital, los estudiosinformaron tasas de supervivencia del 1 al 6%. Tres revisionessistemáticas de la supervivencia al alta hospitalaria del PCR extrahospitalario informaron una supervivencia del 5 al 10% entre lospacientes atendidos por servicios médicos de emergencia y unasupervivenciadel15%cuandolaalteracióndelritmosubyacenteerala fibrilación ventricular (FV). El PCR hospitalario tiene unasupervivenciadel17%alalta.

SibienlaRCPrealizadadeformaadecuadaytempranamejoralosresultados,elhechodenorealizarlaRCPoelrendimientodebajacalidadson factores importantesquecontribuyena los resultadosdeficientes.VariosestudiosqueevaluaronelrendimientotantodelaRCPenelhospitalcomoenelprehospitalariodemostraronquelosproveedores de atenciónmédica capacitados no cumplen con laspautasbásicasdesoportevital.

Características de la reanimacióncardiopulmonarLosconceptosyprácticasimportantesparalaRCPbásicason:

• Reconocimientoinmediatodeunparocardíaco(PCR)

• Inicio inmediato de RCP de alta calidad: "Compresionestorácicas fuertes y rápidas" (pero no demasiado fuertes nidemasiadorápidas);conatencióncontinuaalacalidaddelasmismasyenlafrecuenciadelasventilaciones.Seadministran30 compresiones alternando con 2 ventilaciones durante 2minutos o hasta que llegue un desfibrilador externoautomático(DEA).

• MinimicelasinterrupcionesenlaRCP.

• Verificarelpulsonomásde10segundosaldetectarpersonainconsciente;estoesexclusivoparaprofesionalesdelasalud.

• Parareanimadoresnoprofesionales,sefomentala“RCPsolocon las manos”; solo verifican que el paciente esteinconsciente, se pide ayuda en ese momento einmediatamente se inician compresiones torácicas continuashastaquelleguelaayuda.

• UsarDEAtanprontocomoesténdisponibles

• Activarlosserviciosmédicosdeemergencialoantesposible.

“La supervivencia del paciente dependeprincipalmente del inicio inmediato de una RCPexcelenteydeunadesfibrilacióntemprana”

Es esencial proporcionar una RCP excelente hasta que eldesfibrilador esté conectado al paciente y cargado, y continuarhaciéndolo inmediatamentedespuésdeadministrarse ladescarga,creemosquenohaypruebassuficientesdebeneficioparajustificarelretrasodeladesfibrilaciónpararealizarcompresionestorácicas.

Algoritmo.Abordajeinicialdelpacienteconparocardiaco.

ReconocimientodeunparocardíacoEl reconocimiento rápido de un paro cardíaco es el primer pasoesencial del éxito de la reanimación. De acuerdo con las pautasinternacionales, el reanimador que presencie el colapso de unapersona o se encuentre con una persona que aparentemente norespondedebeverificarqueeláreaseaseguraantesdeacercarseala víctima y luego confirmar la falta de respuesta tocando a la

personaenelhombroygritando:¿seencuentrabien?"(figuras).Silapersonanoresponde,elreanimadordebesolicitarayuda,activarel sistema de respuesta de emergencia e inicia compresionestorácicas adecuadas cuando se sospeche paro cardiaco. Se puedeutilizarteléfonosmóvilescomomediodeactivacióndelsistemadeemergencias. Muchos centros de atención de emergencia hanadoptado protocolos para que los despachadores instruyan entiempo real a los reanimadores no entrenados (Legos) para querealicen “RCP solo con las manos” con el fin de mejorar lasupervivenciadelavíctima.

FigurasAyB.Reconocimientodepacienteinconsienteporpartede

profesionalesdelasalud.

Figuras.A.Solicitandoayudaanteunpacienteincosniente,B.Checandopulsoentre5a10segundosalapardelaverificacióndelarespiración.

Las pautas internacionales enfatizan que incluso los profesionalesbienentrenadospueden tenerdificultadesparadeterminar sihaypulsopresenteosilarespiraciónesadecuadaenpacientesquenoresponden.Losreanimadores“legos”nodeberíanintentarevaluar

A. B

A. B.

elpulsodelavíctimay,amenosquelavíctimatengaloqueparecenser respiraciones normales, debe asumir que el paciente estáapneico. Un profesional experto puede verificar el pulsocarotideo; sin embargo, no debe realizarse por más de 10segundos. El mismo criterio para establecer la apnea es utilizadotantopor losreanimadores legoscomopor losprofesionalesdelasalud,ydebe realizarsea laparcon laverificacióndelpulso.Sielpacientenorespondeynoestárespirandonormalmente,considerealpacienteapneico.Elprincipioclaveesnoretrasarel iniciode laRCPenpacientesquelarequieren.

Después de evaluar la capacidad de respuesta de la víctima, losprofesionalesdelasaludentrenadosdebenrevisarrápidamenteelpulso del paciente.Mientras lo hace, es razonable que se evalúevisualmentelasrespiracionesdelpaciente.

“Es apropiado suponer que el paciente está en parocardíaco si hay una respiración ausente o anormal (porejemplo,jadeo)osinosepuedepalparfácilmenteunpulsoen10segundos”.

CompresionestorácicasLascompresiones torácicassonelelementomás importantede laRCP.Lapresióndeperfusióncoronariayelretornodelacirculaciónespontánea (RCE) se maximizan cuando se realizan adecuadascompresiones torácicas. El lema de las guías internacionales es:"comprima fuerte y rápido el centro del pecho de lavíctima". Aunque esto es fácil de aprender y recordar, las pautasrevisadas han agregado límites superiores a lo que se considera"fuerte"y"rápido"cuandoserealizancompresionestorácicas.

Los siguientes objetivos son esenciales para realizar adecuadascompresionestorácicas:

• Mantengalavelocidaddecompresionestorácicasentre100a120compresionesporminuto

• Comprimaeltóraxalmenos5cm,peronomásde6cm.

• Permitirqueeltóraxregresecompletamentedespuésdecadacompresión(deberíaserfácilretirarunpedazodepapelentrelamanodelreanimadoryeltóraxdelpacientejustoantesdelasiguientecompresión)

• Minimicelasinterrupcionesdelascompresionestorácicas.

Pararealizaradecuadascompresionestorácicas,elreanimadoryelpacientedebenestarenunaposiciónóptima.Estopuederequerirelmovimientodelpacienteolacama,elajustedelaalturadelacamaoelusodeunbancodealturaparaqueelreanimadorquerealizalascompresionestorácicasestécolocadoadecuadamente.Elpacientedebeestarcolocadosobreunasuperficiefirme.Estopuederequerirunatablarígidasiserealizancompresionestorácicasenunacama.TodoslosesfuerzospararealizarunaRCPdealtacalidaddebentenerprioridad sobre cualquier procedimiento avanzado, como laintubacióntraqueal.

El reanimador colocael talóndeunamanoenel centrodel tóraxsobrelaparteinferior(distal)delesternónyeltalóndelaotramanosobre la primera. El propio tórax del reanimador debe estardirectamentesobresusmanos.Estopermitealreanimadorutilizarsupesocorporalparacomprimireltóraxdelpaciente,enlugardesololosmúsculosdesusbrazos,quepuedenfatigarserápidamente.

Es fundamental que las compresiones torácicas sean reevaluadascontinuamente y que se realicen correcciones a lo largo de lareanimación. Las inadecuadas compresiones torácicascomprometen laperfusióncerebral, loqueaumenta laposibilidaddesecuelasneurológicas.

Unporcentajealtodeinadecuadascompresionestorácicasreducelaprobabilidad de RCE y la aumenta la posibilidad de secuelaneurológica después de un PCR. Las pautas internacionalesrecomiendan una velocidad de al menos 100 compresiones porminuto, pero nomás de 120. Las herramientas audiovisuales queproporcionan información inmediata pueden ayudar a losreanimadoresamantenerlasvelocidadesadecuadas.

Las compresiones torácicas adecuadas reducen de las presionesintratorácicas, lo que aumenta la precarga cardíaca y aumenta lapresióndeperfusióncoronaria.

FigurasAyB.Compresionestorácicasadecuadas,seobservalarealizaciónenunmaniquíconundispositivodeentrenamientopararetroalimentación.

Los mejores reanimadores son los que reciben retroalimentaciónautomatizada inmediata sobre el rendimiento de la RCP, y si seretiranlasmanosdelaparedtorácicadeformaligeraperocompletaalfinaldecadacompresión.

Se recomienda que el reanimador que realiza las compresionestorácicas se cambie cada 2minutos siemprequehayamás deunreanimador, para evitar la fatiga y por lo tanto compresionesinadecuadas. Las interrupciones en las compresiones torácicas se

A. B.

reducenalcambiarelreanimadorquerealizalascompresionescada2minutoscuandoseevalúaelritmo,yelpacientesedesfibrilasiesnecesario. Sin embargo, si el reanimador no puede realizar lascompresionesadecuadas,esnecesariocambiarde inmediatoaunreanimador competente antes de los 2minutos de compresionestorácicas.

MinimizarlasinterrupcionesdurantelaRCPLasinterrupcionesenlascompresionestorácicasdurantelaRCP,noimporta lo breves que sean, dan como resultado descensosinaceptablesenlapresióndeperfusióncoronariaycerebralypeoresresultados en los pacientes. Una vez que se detienen lascompresiones,sepuederequerirhasta1minutodecontinuidadparalograr presiones de perfusión suficientes. Se deben realizar dosminutos de RCP continua después de cualquier interrupción. LacoordinacióndelascompresionestorácicasylaventilacióndurantelaRCPsedescribenacontinuación.

Losreanimadoresdebenasegurarsequeseproporcionenadecuadascompresiones torácicas con una interrupción mínima; lacomprobacióndepulsodeberealizarsesoloaliniciodelaRCPydeberealizarseanálisisdelritmocada2minutos.Talesinterrupcionesnodeben exceder los 10 segundos, excepto para intervencionesespecíficas,comoladesfibrilación.

Al prepararse para la desfibrilación, los reanimadores debencontinuarrealizandoadecuadascompresionestorácicasmientrassecargaeldesfibriladoryreiniciarlashastajustoantesdeadministrarladescarga,yreanudarlainmediatamentedespuésdeladescargasintomar tiempo para evaluar el pulso o respiración. No debentranscurrirmásdetresacincosegundosentre ladetenciónde lascompresiones torácicas y la administración de descargas. Si un

reanimador legoproporcionaRCP,sedebenrealizarcompresionestorácicasdemaneracontinua,sinventilación.

Es importante destacar que múltiples estudios de reanimadoresentrenados apoyan la importancia de las compresiones torácicasininterrumpidas,esdecirsindetenerlasparaventilaciones;Elprimerestudiomostrosupervivenciadel5,4%(36de668)encomparacióncon el 1,8% (4 de 218) a favor del grupo de compresionesininterrumpidas, el segundo estudio comparó las tasas desupervivencia y resultados neurológicos, del primer grupo de 92pacientes, 18 sobrevivieron, de los cuales 14 (15%) estabanneurológicamenteintactos;delos89pacientesenelsegundogrupo,42sobrevivierondeloscuales35(39%)estabanneurológicamenteintactos,aunqueestosestudiossonenambienteprehospitalario.

Para los pacientes que reciben RCP de alta calidad por parte depersonalmédicocapacitadoenemergencias,elusodecompresionestorácicas continuas (es decir, las ventilaciones se realizan sininterrumpirlaRCP)puedenomejorarlosresultados.Enunestudiode114departamentosdeemergencias,1129de12,613pacientes(9,0%)tratadosconcompresionestorácicascontinuassobrevivieronalaltahospitalaria,encomparacióncon1072de11,035pacientes(9,7%)tratadosconRCPestándar,queconsisteendeciclosde30compresiones torácicas alternando con 2 ventilaciones (diferencia0.7%; IC del 95% -1.5 a 0.1). El resultado neurológico entre lossobrevivientes tampoco difirió significativamente entre losgrupos.Esdedestacarquelafraccióndecompresiónmediadeltórax(porcentaje de cada minuto durante la reanimación cuando serealizabanlascompresiones)erabastantealtaenambosgrupos,ypor lo tanto, ninguno de los grupos experimentó interrupcionesimportantes en la RCP. Las pautas internacionales sugieren unafraccióndecompresióntorácicadealmenosel60%.

RCPsoloconlasmanos

Si está presente un único reanimador lego o varios reanimadoreslegos están presentes, pero se muestran renuentes a realizar laventilación boca a boca, las pautas internacionales fomentan larealizaciónde laRCPconcompresiones torácicas solamente,y losresultadosdevariosensayosaleatoriosrespaldanestapostura.Laspautasademásestablecenquelosrescatistasnodebeninterrumpirlasadecuadascompresionestorácicasparapalparpulsosoverificarel retornode la circulaciónespontánea, ydebencontinuar laRCPhastaqueunDEAestélistoparadesfibrilar,elpersonalentrenadoasuma laatenciónoelpacientemuestresignosdevida.TengaencuentaquelaRCPsoloconlasmanosnoserecomiendaparaniñosoparocardiacodeorigennocardíaco(p.Ej.,ahogamiento).

Para muchos reanimadores potenciales, el requisito de realizarventilación boca a boca es una barrera importante para elrendimiento de la RCP. Esta renuencia puede deberse a lapreocupación por realizar la RCP correctamente o al temor decontraer una enfermedad transmisible, a pesar de los escasosinformes de infección contraída por la ventilación boca a boca,ningunadelascualesinvolucraelVIH.La“RCPsoloconlasmanos”evitaestasbarrerasyaumentapotencialmenteladisposicióndelosespectadoresarealizarlaRCP.

LaspruebasquecomparandirectamentelaRCPsoloconlasmanoscon la RCP convencional con una relación de compresiones aventilaciónde30:2se limitanaungranestudioobservacionalquesugiere una mejor supervivencia cuando se realiza la RCPconvencional. Sin embargo, apoyamos la RCP solo con lasmanoscuando el personal que realiza la RCP convencional no estádisponible.

Ventilaciones

DurantelafaseinicialdelPCR,cuandoesprobablequelosalvéoloscontengannivelesadecuadosdeO2yqueloscapilarespulmonaresyelcorazóncontengansuficientesangreoxigenadaparacumplirconla demanda notablemente reducida, la importancia de lascompresionesreemplazalasventilaciones.Enconsecuencia,eliniciodecompresionestorácicaseselprimerpasoparamejorarelaportedeoxígenoa los tejidos. Estaes la razóndel cambiodelABC (Víaaérea permeable-Ventilaciones-Compresiones torácicas) al CAB(Compresionestorácicas-víaaéreapermeable-ventilaciones)en losalgoritmosactualesdemanejo.

Enalgunas circunstancias,puede serpreferible continuar conRCPsoloconcompresionestorácicas,enlugardeagregarventilaciones.Sin embargo, en los pacientes cuyo paro cardíaco se asocia conhipoxia, es probable que las reservas de oxígeno ya se hayanagotado, lo que requiere el rendimiento de una RCP estándarexcelenteconventilación.

Lasventilacionesrealizadascorrectamentesevuelvencadavezmásimportantesamedidaquepersistelafaltadepulso.

La ventilaciónadecuadaparaadultos conparo cardiaco incluye losiguiente:

• Administre dos ventilaciones después de cada 30compresionesparapacientessinunavíaaéreaavanzada.

• Darcadaventilaciónennomásdeunsegundo• Proporcione solo el volumen tidal suficiente para ver el

aumento del tórax (aproximadamente 500 a 600 ml o 6 a7ml/kgdepesoideal)

• Evitarlaventilaciónexcesiva• Administre de forma independiente a las compresiones, una

ventilacióncada6segundos(10porminuto)apacientescon

unavíaaéreaavanzada (p. Ej., dispositivo supraglótico, tuboendotraqueal).

Se debe evitar la ventilación excesiva, ya sea por alto número deventilaciones o por altos volúmenes tidales. La ventilación conpresión positiva eleva la presión intratorácica que causa unadisminución del retorno venoso, la perfusión pulmonar, el gastocardíaco y las presiones de perfusión coronaria y cerebral. Losestudios enmodelos animales han encontrado que la ventilaciónexcesiva reduce las tasasdeéxitodedesfibrilaciónydisminuye lasupervivenciageneral.

Figura.Ventilacióncondispositivodebarrera

Figuras.AyB.VentilacióncontécnicaCyEconmascarillabolsaauto

inflableybolsareservorio.

A. B.

A. B.

DesfibrilaciónLa efectividad de la desfibrilación temprana en pacientes confibrilaciónventricular(FV)estábiendescrita.Tanprontocomoestédisponibleundesfibrilador,losreanimadoresdebenevaluarelritmocardíaco y, cuando esté indicado, realizar la desfibrilación lomásrápido posible. Con la excepción de la RCP de alta calidad, no serealizaningunaintervención(p.Ej.,Intubación,colocacióndecatéterintravenoso,administracióndemedicación)antesde laevaluacióndelritmoyladesfibrilación.Lapautaesreiniciar lascompresionestorácicas inmediatamente después de una descarga de unDEA. Cuando sea el caso, se recomienda una desfibrilaciónindependientemente de si se utiliza un desfibrilador bifásico omonofásico.

Los desfibriladores bifásicos son los preferidos debido a los bajosniveles de energía necesarios para una descarga efectiva. Losdesfibriladoresbifásicosmiden la impedancia entre los electrodoscolocados en el paciente y ajustan la energía suministrada enconsecuencia.Seinformaquelastasasdeéxitodelprimershocksonaproximadamentedel85%.

A.

Figuras.A.Opcionesdecolocacióndelos2parchesdeldesfibriladorsobreel

tóraxdelpaciente,B.Colocacióndelparcheesternal,C.Colocacióndelparcheapical.

Esrecomendablequetodaslasdesfibrilacionesseadministrenconlaenergíamásaltadisponibleenadultos(generalmente360Jparaun desfibrilador monofásico y 200 J para un desfibriladorbifásico). Este enfoque reduce las interrupciones en la RCP ydisminuyeeltiempodedesfibrilación.VerificacióndepulsoyanálisisdelritmoEsesencialminimizarlosretrasoseinterrupcionesenelrendimientode las compresiones torácicas. Por lo tanto, el análisis del ritmocardíacosolodebe realizarseduranteuna interrupciónplanificadaen el intervalo de 2 minutos después de un ciclo completo deRCP.Inclusopequeñosretrasosenelinicioobrevesinterrupcionesen el rendimiento de la RCP pueden comprometer la presión deperfusióncoronariaycerebralydisminuirlasupervivencia.Despuésde cualquier interrupción, se necesitan compresiones torácicassostenidaspara recuperar las tasasde flujo sanguíneoantesde lainterrupción.

Existe una amplia variación en la capacidad de determinar laausenciadepulsoconprecisiónyeficienciatantoenreanimadores

B.

C.

legosycomoenprofesionalesde lasalud.Por lotanto, laspautasinternacionalesrecomiendanquelosreanimadoresnocapacitadosinicienlaRCPdeinmediato,sinuncontroldepulso,tanprontocomodeterminen que un paciente no responda y respireanormalmente. Sin embargo, los reanimadores entrenados debenverificarelpulsonomásde10segundos,ydebencomenzarlaRCPdeinmediatosinosesienteosedudadelapresenciadelpulso.LoidealesutilizarmonitoreodeETCO2paradeterminarelretornodelacirculaciónespontánea,loquereducelasinterrupcionesenlaRCP,evitandoasílaverificacióndelpulso.

LaspautasdelaAmericanHeartAssociation(AHA)recomiendanquesereanudelaRCPdurante2minutos,sincontroldepulso,despuésdecualquierintentodedesfibrilación.Estoesporqueelcorazónnogenera inmediatamente un gasto cardíaco efectivo después de ladesfibrilación, y la RCP puedemejorar la perfusión posterior a ladesfibrilación.

Identificación y manejo de ritmos de parocardiacoLos ritmos de paro de dividen en desfibrilables (taquicardiaventricularylafibrilaciónventricular)ynodesfibrilables(Asistoliayactividadeléctricasinpulso)

La fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso: sonritmosdeNOperfusiónqueemanande losventrículos,debensersometidosaidentificaciónydesfibrilacióntemprana.(VeaTabla2yfiguras1y2)

SiFVoTVsinpulsopersistedespuésdealmenosdos intentosdedesfibrilacióny4minutosdeRCP,darAdrenalina(1mgivcada3a5minutos),mientrasquelaRCPserealizadeformacontinua.

Sugerimosquelosfármacosantiarrítmicosdebensercontempladostrasuntercerintentofallidodedesfibrilación:

-Amiodarona(300mgIVconunadosisrepetidade150mgIVcomoseindica)sepuedeadministrarenFVoTVsinpulsoquenorespondealadesfibrilación,RCPyadrenalina.

-Lidocaínade1mg/kgIV,acontinuación,0,5a0,75mg/kg,lacualpuedeserutilizadaenlugardelaamiodarona.

- El sulfato de magnesio (2 g IV, seguido de una infusión demantenimiento) puede ser utilizado para tratar la taquicardiaventricularpolimórficatipotorsadedepointes,cuandosesospechedehipomagnesemia,peronoserecomiendaparausorutinarioenpacientesconparocardiacoadultos.FVoTVsinpulsorefractariaspuedensercausadosporunsíndromecoronario agudo (SCA), en cuyo caso la intervención coronariapercutáneasepuederealizarsielpacienteesreanimadoconéxitoyel procedimientoes factible. Tengaen cuentaquedespuésdeunparo cardiaco el ECG de 12 derivaciones puede ser poco sensibleparaSCA;senecesitalaconsultadecardiologíaparapacientesconRCE.

Imagen.Fibrilaciónventricular

Imagen.Fibrilaciónventricularfina

Imagen.Taquicardiaventricular.

Imagen.Taquicardiaventricularpolimorfa

Asistoliayactividadeléctricasinpulso:asistoliasedefinecomounacompleta ausencia de actividad cardiaca eléctrica y mecánicademostrable. Actividad eléctrica sin pulso (AESP) se define comocualquieradeungrupoheterogéneoderitmoselectrocardiográficosorganizados sin suficiente contracciónmecánica del corazón paraproducir un pulso palpable o la presión arterial medible. Pordefinición, la asistolia y la AESP son los ritmos deNO perfusión,requiereniniciodeRCPdecalidad.

Al igual que los ritmos de paro desfibrilables (TV/FV) es crucialidentificarytratarlasposiblescausassecundariasenasistoliaoAESPlomás rápidamente posible. Algunas de las causas (por ejemplo,neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco) resultaran en RCP

ineficaz. No dude en realizar procedimientos invasivos para eltratamientode lasposiblescausassecundarias; sielpacienteestárecibiendolaRCP,haypocasposibilidadesquelaintervencióncausequelasituaciónempeore.

DespuésdeiniciarlaRCP,administreadrenalinainmediatamenteadosisde1mgIVcada3a5minutos)ytratelascausasreversiblessegúnelcaso.

Imagen.ActividadeléctricasinpulsoImagen.Asistolia

Monitoreo: Laevaluacióny retroalimentación inmediatasobre losparámetros clínicos en RCP se han descrito anteriormente, peroademás otros como dióxido de carbono al final de la espiración(ETCO2)elcualserealizaconcapnografíadeondacontinua(nasalsiserealizaventilaciónconbolsa-mascarilla(BMV)odetubotraquealenpacientes intubados),yaqueestoreflejaconexactitudelgastocardíacoylapresióndeperfusióncerebral,yporlotantolacalidaddelaRCP.Repentinos,aumentossostenidosdeETCO2(35-40mmHg)durante la RCP indicanunaRCEmientras quedisminuye la ETCO2

(<10 mmHg) durante la RCP puede indicar compresionesinadecuada. Lasmediciones de la relajación arterial proporcionanuna aproximación razonable de la presión de perfusióncoronaria. Durante la RCP, un objetivo razonable es mantener larelajaciónarterial(o"diástole")porencimade20mmHg.

No olvidemos que la desfibrilación temprana sigue siendo eltratamiento recomendado para la fibrilación ventricular (FV) otaquicardiaventricularsinpulso(TV).RCPdeberealizarsehastaqueeldesfibriladorestá listopara ladescarga inmediatay se reanuda

inmediatamentedespuésdeadministrarla,sinhacerunapausaparavolver a comprobar el pulso. Las interrupciones en la RCP (porejemplo, los intentos subsiguientes de desfibrilación ocomprobacióndepulso)nodebenrealizarsehastacumplir2minutosde RCP, y la verificación de ritmo y pulso deben durar el menortiempoposible.Loselementosclaveparaladesfibrilaciónmanualseenumeranacontinuación:

1. Conectar y cargar el desfibrilador mientras continúacompresionestorácicaseficaces.

2. Dejardecomprimiryevaluarelritmo(nodebetardarmásde5segundos).

3. Si presenta FV o TV, administre la descarga; Si el ritmo norequieredesfibrilación(Actividadeléctricasinpulsooasistolia),reanudarlaRCPdecalidad.

4. Reanudar compresiones torácicas eficientes y laRCPinmediatamentedespuésdequeseentregueladescarga.

“Las interrupciones de compresiones torácicas debenminimizarseyNOdetenerlasmientraseldesfibriladorestácargándose”.

Lospacientesconventilacionesexcesivas,puedencomprometerelretorno venoso resultando en reducción del gasto cardíaco einadecuadaperfusióncerebralycardíaca.Serecomiendaciclosde30 compresiones por 2 ventilaciones en pacientes sin dispositivoavanzado de vía aérea (DAVA). Cuando existe DAVA se realiza 1ventilación cada 6 segundos, mientras se realizan compresionestorácicasdemaneracontinuas.

En los pacientes con paro cardiaco súbito (SCA), la supervivenciadepende de los esfuerzos de reanimación rápida y organizada,incluyendo una RCP de calidad y, cuando esté indicado, la

desfibrilación para restablecer la actividad eléctrica organizada(FV/TV)aunritmoestable.Las posibilidades de éxito y supervivencia en desfibrilación sonmayorescuandoserealizapocodespuésdelaaparicióndelaFVoTV.Sinembargo,alaesperadelallegadadeundesfibrilador,laRCPdebeserrealizada.

Figura.Abordajeavanzadodelpacienteconparocardiorrespiratorio

“Encualquierpacienteconinestabilidadeléctricacardiacase deben identificar, descartar y resolver las causasposibles(HsyTs)”.

FVyTVamenudopersistenapesardeladesfibrilación,oreaparecenrápidamentedespuésdeladesfibrilaciónconéxito.Entalescasos,laterapia con fármacos antiarrítmicos intravenosa debe utilizarse,conamiodaronasiendoelfármacoantiarrítmicopreferido.En pacientes con FV o TV sin pulso recurrente que se consideradebida a torsades de pointes con un intervalo QT prolongado, laadministración intravenosa de sulfato de magnesio debe serconsiderado.EncontrastealparocardiacoporFVoTVsinpulso,nohayningúnpapelparaladesfibrilaciónenelmanejodelaactividadeléctricasin pulso (AESP) o asistolia. La RCP y la adrenalina deben seradministradasen losmomentosadecuadosacordeasi son ritmosdesfibrilablesoritmosnodesfibrilables.

Tabla.Las5H´sy5T´sdelpacienteconinestabilidadeléctricacardiaca5H’s 5T’s

Hipovolemia TóxicosHipoxia TamponadecardiacoHidrogeniones NeumotóraxatensiónHiperoHipokalemia TrombosiscoronariaHipotermia Trombosispulmonar

Tabla.FármacosutilizadosdurantelaRCPavanzadaFármaco DosisAdrenalina 1mgIV/IOcada3-5minAmiodarona

300mgprimeradosis150mgsegundadosiso

Lidocaína

1mg/kgprimeradosis0.5a0.75mg/Kgsegundadosis

ConsideracionesdeRCPenpediátricos Adiferenciadeladulto,elPCRenniñossuelesercausadoporhipoxiatisular progresiva y acidosis como resultado de insuficienciarespiratoriay/oshock.Lastasasdesupervivenciade losniñosconparo cardíaco dependen del entorno (PCR prehospitalario versushospitalizado)ysemejoranmedianteeliniciorápidodelaRCP.Los bebés y los niños con paro cardíaco deben recibir RCPconvencionalenlugarde“RCPsoloconlasmanos”.LaRCPdebeiniciarseenpacientesconosinrespiraciónysinpulsodefinidodespuésde10segundos.LoscomponentesclavedelaRCPincluyen:• Las compresiones torácicas deben iniciarse antes de

laventilaciónenbebésyniñosconparocardíaco.

• Cadacompresióntorácicadebedeprimireltóraxenunmínimodeunterciodesudiámetroanterior-posterior,aunavelocidaddeaproximadamente100a120compresionesporminuto.Eltórax debe expandirse completamente al final de cadacompresión.Lasinterrupcionesenlascompresionestorácicasdeben ser mínimas (menos de 10 segundos). El uso de unmetrónomo puede ayudar a optimizar la velocidad de lascompresiones.

• Paralosbebésmenoresdeunañodeedadquesesometena

RCPcondosreanimadores,sugerimosquelascompresionesserealicenutilizandolatécnicadedospulgares.

• Lasventilacionesdebenadministrarsedurante1segundoconel volumen suficiente para ver el aumento de la paredtorácica.Debeevitarselaventilaciónexcesiva.

• La relación de compresión-ventilación varía según la

circunstancia:- 30 compresiones seguidasde2 respiracionesparaunreanimador-15compresionesseguidasde2respiracionesparadosreanimadoresaunbebé(<1añodeedad)ounniño(≥1añohastaeliniciodelapubertad)-Losbebésyniñosintubadosdebenserventiladosaunafrecuencia de 8 a 10 respiraciones por minuto sininterrupcióndelascompresionestorácicas.

• Sinoestádisponibleundesfibriladormanualparausodeun

proveedor de soporte vital avanzado, se debe usar undesfibrilador automático (AED) tan pronto como sea posibleparatodoslosbebésyniñosconunparopresenciado.

• Los algoritmos para uno y dos o más reanimadores estándiseñados para que la RCP se realice duranteaproximadamente dos minutos (cinco ciclos para un soloreanimadory10ciclosparadosomásreanimadores)antesdeusar un DEA en un paciente con un paro cardiaco nopresenciado.

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