reanimación cardiopulmonar en condiciones especiales de ...€¦ · ahogamiento en agua fria...
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Mas de 500,000 muertes al año en todo el mundo.
Principal causa prevenible de morbimortalidad no intencional
50% en menores de 20 años de edad
Factores Contribuyentes• Descuido de niños en albercas
• Alcohol/drogas
• Habilidad de nado limitada
• Agotamiento
• Trauma, juegos rudos
• Submersión deliberada y prolongada
• Exacerbación de problemas médicos
• Intentos suicidas
Las víctimas de AH frecuentemente aspiran pequeñas cantidades de agua
DEFINICIONES:
AHOGAMIENTO
Proceso que resulta en un deterioro
respiratorio debido a la submersión/inmersión
en un medio líquido
Implícito: interfase líquido/aire
DEFINICIONES:
PROCESO DE AHOGAMIENTO
Es un “continuum” que inicia cuando la
víctima queda por debajo de un líquido
(generalmente agua), detiene voluntariamente
la ventilación, laringoespasmo, depleción de
oxígeno (hipoxemia), hipercapnea y acidosis
PROCESO DE AHOGAMIENTO
Debajo deUn
líquido
Detención voluntaria
de la Ventilación
Laringoespasmo
involuntario
↓ O₂ , ↑ CO₂ ,
Acidosis
Deglución de agua
Movimientos
respiratorios muy activos
Hipoxemiasevera, libera laringoespasm
o
Aspiración activa de
líquido
Cambios: pulmonares,
líquidos corporales,
A/B y ES
Lavado de surfactante
HTP, C-C, + hipoxemia
Efectos CV:↑ T/A,
taquiarritmias
Reflejo de “Boqueo”
e hiperventilación bajo el agua
Rescate en el agua
RCP o No-RCP
Detención del
Proceso
Debajo deUn líquido
Detención voluntaria de la Ventilación
Laringoespasmoinvoluntario
↓ O₂ , ↑ CO₂ , Acidosis
Deglución de agua
Movimientos respiratorios muy activos
Hipoxemia severa, libera
laringoespasmo
Aspiración activa de líquido
Cambios: pulmonares, líquidos corporales, A/B y ES
Lavado de surfactante
HTP, C-C, + hipoxemia
Efectos CV:↑ T/A,
taquiarritmias
Reflejo de “Boqueo”e hiperventilación
bajo el agua
Rescate en el agua
RCP o No-RCP
Detención del Proceso
Conceptos de Fisiopatología
• El intercambio gaseoso anormal por la alteración
pulmonar causa hipoxemia severa, hipoxia cerebral
seguido de edema cerebral.
• La hipoxia resulta en VD y disminución del punto de
activación de la zona termo-neutral (hipotermia sin
estremecimientos)
• El consumo de oxígeno disminuye 11% por cada
grado centígrado que baje
• Autopsias de 578 pacientes: 98.6% con agua en los
pulmones
• Muerte en el agua sin evidencia de aspiración: por
otras causas
Conceptos de Fisiopatología 2
• Hipoxia: anormalidad única mas importante en
casos de muerte por submersión
• Acidosis e hipercapnea: contribuyen
secundariamente al evento terminal
• Aspiración de 1 a .2.2 ml/kg: profunda alteración de
la oxigenación arterial
• Aspiración: la hipoxia se hace mas persistente
Conceptos de Fisiopatología 3
• Aspiración de agua de mar: aumento del vol. de
líquido intra alveolar, EAP e hipovolemia.
• Aspiración de agua dulce: se absorbe rápido
• Agua dulce: también produce EAP
- Alteración de la tensión de superficie
- Inestabilidad y colapso alveolar
- Aumento de la permeabilidad
- Hipervolemia transitoria
Conceptos de Fisiopatología 4
• EP por agua salada: por gradiente osmótico, resulta
en alveolos ocupados pero perfundidos
• Agua dulce o salada: resultan en EP
• Se ha encontrado:
- Disminución de la compliance pulmonar
- Desajuste (mismatch) de la relación V/Q
- Aumento del gradiente A/a de oxígeno
- Aumento de los C-C
Así que la hipoxemia se debe a una alteración de la
relación V/Q
Conceptos de Fisiopatología 5
• La mayoría de las víctimas por AH no aspiran
suficiente líquido para causar cambios fatales en el
volumen sanguíneo o los ES
• Aspiracion de agua dulce > 1 ml/kg, con la
reanimación ocurre la redistribución e hipervolemia
en 1 hora.
• Aspiración de gran cantidad de líquido hipertónico
puede provocar hipovolemia
• Rara vez se aspira mas de 3ml/kg
Conceptos de Fisiopatología 6
• La mayoría de los pacientes sufren inconciencia por
la hipoxia cerebral
• El estado de conciencia al arribar al hospital, factor
pronóstico
• Pacientes que llegan conscientes y orientados:
sobreviven sin secuelas neurológicas
• Pacientes que llegan obnubilados: 90-100% sin
daño neurológico
• Pacientes que llegan en coma: 10-23% con
secuelas neurológicas severas y persistentes
• Reportes de alta mortalidad 34-39%
Todas las víctimas de ahogamiento (AH) que requieren alguna forma de Reanimación:
Deben ser Evaluadas y Monitorizadas en un hospital(Clase I, LOE C)
Para reportar los casos de AH:Definiciones de UTSTEIN
Submersión prolongada y/o RCP prolongada: Sobrevida inusual
Ocasionalmente resucitación y recuperación
neurológica total en submersiones prolongadas en
agua helada
ESCENA:Siempre iniciar la Reanimación y el traslado, a menos que:
Datos obvios de muerte:Rigor mortis, descomposición, hemisección, decapitación, livideces
MODIFICACIONES EN EL SVB (BLS)Consecuencia mas importante y perjudicial de la submersión: HIPOXIA
Por lo que se debe:Restaurar lo más rápido posible la oxigenación, ventilación y circulación
La restauración de una ventilación y oxigenación adecuadas antes del paro circulatorio y el daño neurológico irreversible,resulta en una dramática reactivación de la función
Rescate en los primeros 2 minutos de la submersión, cuando no ha ocurrido la aspiración, la restitución de la ventilación y la circulación, resulta en una inmediata reversión de la hipoxemia
MODIFICACIONES EN EL SVB (BLS)Lo mejor:Atención inmediata por un rescatador y la activación de la Emergencia.
RCP ACTUAL: Empieza con compresiones torácicasSecuencia C-A-BPero…………
MODIFICACIONES EN EL SVB (BLS)
IndividualizarSecuencia tradicional: A-B-C
Por la naturaleza hipóxica del paro
Víctimas con sólo Paro Respiratorio
responden después de algunas ventilaciones
RESCATE EN EL AGUA
El rescatador debe llegar a la víctima lo más rápido posible
Atención constante en su propia seguridad durante el proceso de rescate
RESCATE EN EL AGUA
Incidencia de lesión cervical en AH:Bajísima, 0.009%No se requiere inmovilización cervical
Estabilización cervical rutinaria NO se recomienda (Clase III)
Cuando SI : signos obvios de lesión, intoxicación, nado en
aguas agitadas, buceo o accidentes
VENTILACION EN EL RESCATE
Tratamiento inicial y mas importante:
Proveer de inmediato la VENTILACION(Aumenta la oportunidad de sobrevida)
Ventilación inmediata (Clase I, LOE C)
VENTILACION EN EL RESCATE
La Ventilación se realiza cuando:Víctima inconsciente en agua poco profunda o fuera de ella
VENTILACION EN EL RESCATE
Ventilación BOCA-NARIZAlternativa(Dificultad para ocluir la nariz, detener la cabeza y
abrir la vía aérea en el agua)
El manejo de la VA y la Ventilación similar a
cualquier víctima en PCR
VENTILACION EN EL RESCATE
La ventilación con buena técnica
Peligro de distensión gástrica, regurgitación, aspiración y neumonitis por aspiración
VENTILACION EN EL RESCATE• No se requiere aspirar el agua
• Se absorbe rápidamente a la circulación
• Compresiones abdominales o Heimlich
INNECESARIAS Y PELIGROSAS
(Indicación Clase III, LOE C)
Lesiones, vómitos, aspiración y retardo de la RCP
COMPRESIONES TORACICASEn cuanto se extrae del agua, se debe:
• Abrir la vía aérea
• Verificar ventilación
• Si no: 2 ventilaciones de rescate
(que eleven el tórax)
• Iniciar compresiones torácicas
• Ciclos Compresiones/Ventilaciones 30X2X5
• Rescatador único: 5 ciclos antes de activar
la emergencia
USO DEL DEA• Una vez fuera del agua
• Paciente sin respuesta y sin ventilación
• Luego de 2 Ventilaciones
Entonces:
Colocar el DEA y desfibrilar si se recomienda
(sólo secar el tórax)
VOMITOS DURANTE LA RESUCITACIONEstudios reportaron:
• 2/3 víctimas que recibieron ventilaciones
• 86% que recibieron C/V
En caso de vómitos:
Decúbito lateral y remover el vómito
(dedo, paño o succión)
MODIFICACIONES EN EL AVCA (ACLS)El paciente con AH puede presentar:
Asistolia, AESP, TV/FV sin pulso
Tratamiento:
Seguir las guías de PALS o ACLS
Conceptos de Tratamiento• El Tx hospitalario debe ser enfático en el apoyo
pulmonar
• O2 suplementario continuo, oximetría y gases
• Hipoxia persistente: CPAP o intubación + PEEP
• Mantener saturación > 95%
• Comatosos: intubación traqueal
• Vena permeable
• Sospecha cambios en volumen IV: PVC y SW
• Control estricto de la glucosa (100-140)
Lab: BH, QS, CPK, EGO, EKG, TORAX, Antidoping
RESUMEN:• La prevención es fundamental
• Reconocer al AH como un proceso complejo
• La hipoxia es la causa de daños irreversibles y muerte
• La aspiración de líquido modifica la evolución y el
pronóstico
• El rescate, la reanimación (ventilación) agresiva y el
traslado deben ser lo mas rápido posible
• El tratamiento definitivo debe enfatizar el apoyo
pulmonar
Bibliografía:
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- Vanden Hoer T., et al. Cardiac arrest in special situations., Circulation, Nov 2 2010, pp 5829-
5855
- Steinman A., Giesbrecht G., The four stages of cold-water immersion., Fall 2006
- Lord SR., Davis PR., Drowning, near drowning and inmmersion syndrome; Army Med Corps
2005, vol 151, pp 250-255
- Harris M., Near drowning; ABC of resucitation, 5th Ed., BMJ books
- Olshaker J., Submersion; Emerg Med Clin N Am., 22(2004), pp 357-367
- Kuo D., Jerraud D., Enviromental insults., Emerg Med Clin N Am. 21(2003) pp 475-497
- Idric A.H., et al., The Utstein Style Circulation 2003; 108, pp 2565-2585
AHOGAMIENTO EN AGUA FRIA
• Hipotermia severa cuando la temperatura corporal es < 30°c
• Hay una marcada depresión de las funciones corporales
críticas, la víctima puede parecer clínicamente muerta.
• Los procedimientos para salvar la vida se deben iniciar
inmediatamente, a menos que haya datos inequívocos de
muerte.
Adagio: “Las víctimas hipotérmicas no están muertas hasta que
ellas estén tibias y muertas”
• El traslado lo más rápido posible es fundamental, para iniciar
un recalentamiento “agresivo”
MANEJO INICIAL
• Prevenir evaporación inicial: quitar ropa mojada, evitar mas
exposición.
• Hipotermia moderada (30-34°c) con ritmo perfusorio: técnicas de
calentamiento externo
• Hipotermia severa (<30°c) con ritmo perfusorio: recalentamiento
central
• Hipotermia severa y paro cardíaco: recalentamiento inmediato
con bypass CP., o lavado de cavidad torácica con agua caliente.
• Otras técnicas de calentamiento central: soluciones IV o IO
calientes, infusiones vesicales, oxígeno caliente y humedificado.
• La intubación es esencial en pacientes sin respuesta.
• La recomendación de administrar o detener el uso de
medicamentos no es claro.
• Es razonable considerar la administración de vasopresores de
acuerdo a los estándares de los algoritmos de ACLS (Clase IIb)