ahogamiento casi ahogamiento

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SAN FELIPE MARZO 2013

Hospital Dr. Placido D. Rodríguez R.

Dr. Willian CamachoResidente del 1er año

De Medicina de Emergencia

AHOGAMIENTO Y CASI

AHOGAMIENTO

Muerte por sofocación posterior a inmersión en líquidos.

Posterior a 24 horas de la inmersión en líquidos

AHOGAMIENTO

CASI AHOGAMIENTO Lesión de suficiente severidad para requerir

atención medica, puede condicionar morbilidad y muerte, tiene una supervivencia mayor a 24 horas, tras asfixia por líquidos.

AHOGAMIENTO SECUNDARIO

Inicio retardado de la insuficiencia respiratoria después de un episodio de casi ahogamiento, el cual puede darse hasta 96 horas posterior al accidente

Epidemiologia: El casi ahogamiento es mas

predominante La incidencia aumenta debido a abuso

de alcohol y drogas, practica de deportes acuáticos, piscinas privadas

Mas frecuentes en niños que en adultos en una proporción 8:1

AHOGAMIENTO Y CASIAHOGAMIENTO

CAUSAS DE MUERTENÚMERO DE MUERTES

AÑO 2.008AHOGAMIENTO Y SUMERSIÓN DE INTENCIÓN NO DETERMINADA (Y21) 121

OTRAS CAUSAS EXTERNAS DE TRAUMATISMO ACCIDENTALES, AHOGAMIENTO Y SUMERSIÓN ACCIDENTALES. (W65-W74)

581

AHOGAMIENTO Y SUMERSIÓN, DE INTENCIÓN NO DETERMINADA (Y21) 5

ACCIDENTES POR TRANSPORTE POR AGUA CON INMERSIÓN Y TRAUMATISMO (V90 – V94) 107

SALTO O ZAMBULLIDA DENTRO DEL AGUA (W16) 3

TOTALES 817

NUMERO DE MUERTES POR INMERSION Fuente: Cifras Preliminares Ministerio del Poder Popular para la Salud-Anuario de Mortalidad en Venezuela. Sobre una base poblacional de 27,500 millones de habitantes, el índice de fallecimientos venezolano por cada 100 mil habitantes para el año 2007. Fue de 2,73 2 personas fallecen ahogadas en Venezuela diariamente / 60 personas fallecen ahogadas mensualmente. Con mayor incidencia alarmante en el grupo etáreo comprendido Entre 0 y 30 años.

ESTADISTICAS DE LAS MUERTES POR INMERSION Y ACCIDENTES ACUATICOS EN VENEZUELA ( ULTIMA

ESTADISTICA OFICIAL EMANADA AL 2011).

La fisiopatología depende de la duración de la inmersión, cantidad y características del líquido aspirado, severidad de la hipoxemia.

El tratamiento se basa en el pronto restablecimiento de la ventilación, la corrección de la hipoxemia y el manejo integral del edema pulmonar.

Se sugirió abandonar el término casi ahogamiento, por sólo ahogamiento


(Salvador Manrique Guzmán,Claudia I Olvera Guzmán, Francisco Rodríguez Valencia,José Javier Elizalde González. ANALES MEDICOS Number 4 October-December 2005 Volume 5 0 pp. 177 - 183)

Inmersión

SECUENCIA DE ACONTECIMIENTO EN AHOGAMIENTO Y CASI AHOGAMIENTO

Periodo Inicial de pánico y retención voluntaria de la respiración

Lucha violenta

Punto de ruptura que conduce a jadeo involuntario (la respuesta ventilatoria hipoxica-hipercapnica o ambas determinan el punto de ruptura)

Aspiración de agua, laringoespasmo o ambos

Apnea secundaria, hipoxia cerebral que conducen a la pérdida de consciencia (dentro de los 3-4 min

de la inmersión)

Hipoxia progresiva que conducen al paro cardiaco

Tratado de medicina crítica y terapia intensiva. William Shoemaker,Ake (dir.) Grenvik Editorial Panamericana p 189-201

Lesión hipoxico isquémica del encéfalo

Edema cerebral citotoxico

Hipertensión endocraneana y reducción del flujo sanguíneo cerebral

Herninación del tronco encefálico y muerte (Si no instituye RCP dentro de los 5-6 min a la

inmersión)


SECUENCIA DE ACONTECIMIENTO EN AHOGAMIENTO Y CASI AHOGAMIENTO

AHOGAMIENTO:

Ahogamiento seco(10%)

Ahogamiento húmedo (90%)

Según el medio

Agua salada

Agua dulce

Agua contaminadas

FISIOPATOLOGÍA

HIPOXEMIA

APNEAALT. SEVERAS DE LA

RELACIÓN VENTILACIÓN/PERF

USIÓN (V/Q)



Asfixia

Reflejo Laringoespasmo y cierre de la glotis.

10-20% de las víctimas de un ahogamiento no presentan en la autopsia pruebas de que hayan aspirado agua en sus pulmones

FISIOPATOLOGÍA

AHOGAMIENTO SECO


• Se ha demostrado un reflejo que cuando mantiene la cabeza y cuello bajo el agua y contiene la respiración, El flujo de sangre de los músculos distales

de los miembros inferiores La tensión arterial baja progresivamente La frecuencia cardíaca desciende

bruscamente.

• Un semi ahogado puede parecer muerto, con cianosis periférica y en cambio mantener circulación cerebral y cardíaca.

• En esta situación la ausencia de pulsos periféricos, no tiene significado y solo el pulso carotideo y la reacción pupilar indicarán el estado de la circulación central.

AHOGAMIENTO SECO

AHOGAMIENTO HUMEDO

• La principal anomalía fisiopatológica es la hipoxemia por sí sola y que los trastornos electrolíticos son secundarios.

• Al menos el 85% de los supervivientes de ahogamiento aspiran menos de 20 ml de agua/Kg. de peso corporal, que sería la cantidad a partir de la cual, aparecerían graves alteraciones electrolíticas.


Secuencias de eventos:Inmersión inesperadaPeriodo inicial de lucha:

por contención de la respiración.Deglución de grandes cantidades de agua

Aspiración de pequeñas cantidades de aguaLaringoespasmo mediado vagalmenteHipoxia y perdida de la concienciaRelajación de laringoespasmoEntrada pasiva de agua

AHOGAMIENTO HUMEDO

Las principales alteraciones: La hipoxia: se desarrolla por múltiples

mecanismos: laringoespasmo broncoespasmoobstrucción de las vías respiratorias por la aspiración de sustancias edema pulmonar

La acidosis metabólica: hipoxia tisular

AHOGAMIENTO HUMEDO

Ahogamiento por agua dulce: (hipotónica)

Daño de las células del revestimiento alveolarDestrucción del surfactanteColapso alveolarAlteración de la relación V/Q : hipoxiaPuede producirse hipovolemia, hemolisis e hiponatremia

AHOGAMIENTO HUMEDO

Ahogamiento por agua salada: (hipertónica)

Irritación de membrana alveolo capilar pulmonarsalida de proteínas plasmáticas y agua de la circulación hacia la luz alveolar. Alteración en la relación V/Q Hipoxemia.Puede producir hemoconcentración, hipovolemia e hipernatremia.

Modell estableció que para que se produzcan cambios significativos en los niveles de electrolitos se necesitaría la aspiración de más de 22 ml/kg, de líquido.

AHOGAMIENTO HUMEDO

Baja temperatura

Disminución del

metabolismo cerebral

Disminución de los

requerimientos metabólicos y

de oxigeno cardiacos

Aumento del periodo de hipoxia

sin lesiones

TEMPERATURA DEL AGUA

Hipotermia

Sistema de conducción cardiaca y miocardio

Enlentecimiento del estimulo sinusal

Inversión de la onda TProgresivo

ensanchamiento del QTDepresión del segmento

ST

Disminuye la

temperatura central

Depresión respiratoriaDisminuye el flujo

sanguíneo cerebral


•Por cada grado centígrado que disminuye la temperatura corporal, disminuye el flujo sanguíneo cerebral en 6-7%

• 35-32º C la víctima puede estar confusa o estuporosa

• 32-27º C puede responder a órdenes verbales, pero de forma incoherente

• Por debajo de 27º C el 83% de los pacientes suelen estar comatosos

• Pupilas dilatadas por debajo de 30º C

• Por debajo de 20º C el electroencefalograma está plano


•Los TCE y cuello, al lanzarse en aguas poco profundas.

•Enfermedad preexistente en la que se produce pérdida de conciencia, como puede ser la epilepsia, la hipoglicemia aguda

•Drogas y alcohol

•En el caso de los niños una supervisión adulta inadecuada, en piscinas familiares y en bañeras aumenta el riesgo de ahogamiento

Factores Predisponentes


• Ausencia de paso de aire.

• Palidez, piel fría.• Poca expansibilidad

toraxica• Ausencia de ruidos

respiratorios.• Cianosis.• Pulso débil o ausente.• Inconsciencia.

• Ronquido, estridor, sibilancia.

• Tos fuerte.• Disnea.• Tiraje supraclavicular e

intercostal.• Pulso normal o ausente.• Posible inconsciencia.

AHOGAMIENTO

CASI AHOGAMIENTO

SIGNOS Y SINTOMAS

• Alteraciones pulmonares: la lesión pulmonar puede ser leve, con tos y ligera taquipnea, o muy grave manifestándose con edema pulmonar no cardiogénico y SDRA.

• Alteraciones neurológicas: inicialmente convulsiones, en especial durante la reanimación, y alteración del estado mental.

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Alteraciones Cardiocirculatorias: son frecuentes las arritmias supraventriculares, que se resuelven al tratar la acidosis y la hipoxia.

• Alteraciones renales: insuficiencia renal aguda a consecuencia de la hipotensión (rara).


• Fiebre con frecuencia superior a 38 ºC.

• Leucocitosis de hasta 40.000, durante las primeras 24 a 48 horas después del episodio.

• Vómitos comunes durante y después de la reanimación.

• CID, poco frecuente.


ESTUDIOS RADIOLOGICOS

CLASIFICACIÓN DE SZPILMAN EN BASE EN LA GRAVEDAD Y SEVERIDAD 1997

Grado 1: Incluye pacientes que aspiran poca cantidad de líquido, suficiente para provocar irritación de las vías aéreas superiores y causar tos. La cantidad de líquido que penetra no es suficiente para ocasionar alteración en el intercambio alveolocapilar.

Grado 2: Incluye pacientes que aspiran una cantidad moderada de líquido, suficiente para alterar el intercambio alveolocapilar.

Grado 3: Edema agudo pulmonar sin hipotensión arterial

Grado 4: Edema agudo pulmonar con hipotensión arterial.

Grado 5: Apnea

Grado 6: Paro cardiorrespiratorio

Cabe mencionar que esta clasificación estaría más completa y útil si dentro de sus parámetros se considerara la cantidad aproximada o exacta de líquido aspirado en mL/kg de peso.

AHOGAMIENTO Y CASI AHOGAMIENTO

CLASIFICACIÓN NEUROLOGICA: SISTEMA DE PUNTAJE DE CONN-BARKER PARA LAS VICTIMAS DE AHOGAMIENTO

INMUNENTE

VIGIL (A) Alerta completamente consciente

OBNUBILADO (B)

Obnubilado o estuporoso pero se puede despertar, respuesta dirigida, respuesta al dolor, patrón respiratorio normal

COMATOSO (C)

C1C2C3C4

Comatoso y no se puede despertar, respuesta anormal al dolor, patrón respiratorio anómalo Descorticación con respiración de Cheyne-StokesDescerebración con hiperventilación centralFlácido, respiración apneica o en cúmulos Flácido apneico, asistólico

Sociedad Canadiense de Anestesiología 1984;34:538.


CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

FACTORES ASOCIADOS CON LA PREDICCIÓN DEL RESULTADO EN PACIENTES CON CASI-AHOGAMIENTO

Factores que sugieren resultado favorable:•Tiempo de Inmersión ≤ 5 minutos•Reanimación inmediata •RCP antes de los 10 min•Ritmo cardiaco adecuado en el departamento de emergencias•ECG ≤ 6ptos en el departamento de emergencias•Movimiento dirigido y espontáneo y función intacta del tronco encefálico a las 24 horas


FACTORES ASOCIADOS CON LA PREDICCIÓN DEL RESULTADO EN PACIENTES CON CASI-AHOGAMIENTO

Factores que sugieren mal pronostico:•Tiempo de Inmersión ≥10 minutos•Ausencia de RCP dentro de los 10 min•RCP administrado después de los 20 min•Uso de medicaciones cardiotonicas en el sitio del suceso o en la emergencia •Puntaje de ECG 5 puntos•Ningún movimiento dirigida espontáneo 24 horas después de la inmersión


Objetivos:• Valorar vía Aérea, Ventilación y Circulación

• Tratar la Hipoxia

• Proteger la columna cervical

Datos Importantes•Tiempo de Inmersión

•Tipo y Temperatura del Agua

•Circunstancias del Accidente

TRATAMIENTO

MANEJO PREHOSPITALARIO

SOPORTE VITAL BASICO

•RESCATE


•Posición Lateral de Seguridad si está consciente y el paciente tose o escupe

El paciente NO responde y no respira normalmente C (Circulation)

El paciente NO responde: C - A - B



•Proteger Columna cervical

•Paciente inconsciente iniciar Respiración Boca a Boca

•Iniciar 5 ventilaciones antes de las compresiones toraxicas

•Colocar canula


•Proteger Columna cervical

•Paciente inconsciente iniciar Respiración Boca a Boca

•Iniciar 5 ventilaciones antes de las compresiones toraxicas

Desfibrilación


•Secar bien el paciente

•Colocar sobre superficie aislante

•Colocar parches y encender DEA

Colocación de los electrodos.

2010: • Posición

anterolateral.• Cualquiera de las 4

posiciones. • Es razonable

colocar los parches sobre el tórax desnudo.


Durante el Traslado• Administrar O2

• Continuar RCP

• Administrar Glucosa al 5% I.V. o Solución Fisiológica (depende del Tipo de Agua)

•Uso de manta térmica

TRATAMIENTO

MANEJO INTRAHOSPITALARIO

SVA: Optimizar SVB C-A-B-D

C. Circulación: EV, monitor para evaluar ritmo cardiaco, medicamentos apropiados para el ritmo

A. Vía Aérea: colocar el dispositivo (TET, u otro)B. Respiración: verificar posición TET y

funcionamientoD. Diagnóstico diferencial: encontrar y tratar

posibles causas reversibles

MANEJO INTRAHOSPITALARIO

Hospitalario

Pacientes que aparentemente no han sufrido aspiración:

• Ingresar en Observación por 24 horas

• Laboratorio:

Gasometría: Grado de Hipoxia

Química Sanguínea

Rx de Tórax: Signos de Aspiración

Electrolitos Sericos

TRATAMIENTO

•Optimizar maniobras de SVB

Hospitalario

Pacientes conscientes o semiconscientes con aspiración de agua. Pueden ser despertados con facilidad, reacciones pupilares normales y responden al dolor.

• Ingresar en UCI

• Oxigenoterapia: Mantener PCO2 entre 25 - 35

• Administrar Glucosa al 5% o Sol. Fisiológica

•Examen Neurológico cada 1 – 2 horas

TRATAMIENTO

Hospitalario•Laboratorio

Gasometría Arterial

Química Sanguínea

Rx de Tórax

Rx o TAC Craneal

Electrolitos Sericos

TRATAMIENTO

HospitalarioPACIENTES REANIMADOS TRAS PARO CARDIORESPIRATORIO

• Manejo en Cuidados Intensivos de Manera Similar a la anterior

• Oxigeno al 100%

•EEG

• Alcanzar Temperatura Central de mínimo 31ºC

•Manejo bajo ventilación mecánica

•Inotrópicos de ser necesarios

TRATAMIENTO

COMPLICACIONES

• Pulmonares: Neumotorax, neumomediastino

•Renales: Insuficiencia renal aguda - rabdomiolisis

•Cardiovasculares: Arritmias

•Cerebrales: Hipoxia

AHOGAMIENTO CASI AHOGAMIENTO

GRACIAS

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