Reanimación Cardiopulmonar Avanzada

Katherine Neira O.

Directora carreras Salud Duoc UC Sede Puente Alto

Instructora ACLS y BLS American Heart Association.

El paro cardiorrespiratorio es un evento inesperado que se puede presentar en cualquier lugar y a cualquier persona, en especial si ésta se encuentra cursando una patología, por tal razón, los centros de salud deben estar preparados para actuar en forma competente, organizada y contando con los materiales necesarios.

“Cese de actividad mecánica cardiaca... Confirmado por la ausencia de pulso detectable,

sin respuesta a estímulos y apnea o respiraciones agónicas... En un paciente con

pulso presente al ingreso”

DEFINICIÓN

• Asistolía

• Actividad eléctrica sin pulso

• Fibrilación ventricular

• Taquicardia ventricular sin pulso

ETIOLOGIA PCR

• Isquemia y necrosis miocárdica.

• Hipoxia.

• Hipovolemia.

• Trastornos electrolíticos y metabólicos.

• Drogas.

FACTORES CUSALES

SOBREVIDA PCR

FACTORES ASOCIADOS A SOBREVIDA EN EL PCR INTRAHOSPITALARIO

Sobrevida %

Sobrevida global 15

Edad, años

<70 18

>70 12

Ritmo cardíaco inicial

Taquicardia/fibrilación ventricular 21

Asistolia 5

Disociación electromecánica 4

Circulation 2013, AHA

Maniobras realizadas para restablecer la ventilación y la circulación eficaces para la

estabilización hemodinámica, en un paciente que ha sufrido un PCR.

DEFINICIÓN RCP AVANZADA

Incluye:

• Acciones y procedimientos para una ventilación y circulación efectiva.

• Monitoreo cardiaco, detección y tratamiento de arritmias.

• Colocación de Vía venosa y administración de medicamentos.

Soporte Vital Cardiovascular Avanzado.

• Enfasis en la RCP de alta calidad • Cambio de A-B-C a C-A-B • Eliminación de “Observar, escuchar y sentir la

respiración” • Frecuencia de compresión torácica: al menos 100

por minuto • Profundidad de la compresión torácica: al menos

5 cm adulto

Implica: • Compresiones torácicas con la frecuencia y

profundidad adecuada.

• Permitir una expansión torácica completa entre compresiones.

• Minimizar las interrupciones y los tiempos sin compresión torácica.

• Evitar la ventilación excesiva.

RCP DE ALTA CALIDAD

• Parámetros fisiológicos clásicos:

• ECG.

• Palpación de pulso.

• Estos parámetros no permiten evaluar la calidad de la reanimación.

MONITORIZACIÓN EN PCR

• ETCO2

• PPC.

• Han demostrado tener una correlación directa con el gasto cardiaco y el flujo sanguíneo coronario durante la reanimación.

ETCO2.

• El registro cuantitativo de la onda de capnografía se recomienda para pacientes intubados durante todo el período que rodea al paro cardíaco.

• Confirma la colocación de tubo endotraqueal, monitorizar la calidad de la RCP y detectar el restablecimiento de la circulación espontánea.

El restablecimiento de la circulación espontánea se reconoce por un aumento repentino de la Petco2, hasta más de 40 mm Hg,

junto a un aumento considerable del flujo sanguíneo

PPC. • La presión de perfusión coronaria (PPC = Δ presión diastólica

aórtica - presión de fin de diástole de ventrículo izquierdo)

• Ha mostrado una correlación con el flujo sanguíneo miocárdico

y el retorno a la circulación espontánea.

• Estudios han mostrado que cifras de PPC mayores de 15 mmHg

tienen mejores tasas de retorno a la circulación espontánea.

• Debe considerarse una PAD sobre 40 mmHg como valor ideal

durante las maniobras de reanimación.

La desfibrilación consiste en el paso de corriente

eléctrica de una magnitud suficiente a través del

miocardio, a fin de despolarizar una masa crítica de

éste y así restablecer la actividad eléctrica coordinada.

DESFIBRILACIÓN EN PCR

• La desfibrilación es una de las pocas intervenciones que han demostrado mejorar el resultado de los pacientes que sufren un paro cardiorrespiratorio (PCR) por (FV) o (TV).

• Por cada minuto que pasa entre colapso y desfibrilación, la mortalidad se incrementa en un 7 a 10 % en ausencia de reanimación cardiopulmonar básica.

• En la práctica, frente a un PCR la RCP debe ser iniciada inmediatamente y el desfibrilador debe utilizarse en cuanto se encuentre listo.

• El tiempo transcurrido entre el cese de las compresiones torácicas y la entrega del choque debe ser mínimo, un retraso puede reducir la posibilidad de que el choque sea exitoso.

• La pausa post-choque debe ser mínima, reanudando las compresiones torácicas inmediatamente después del choque.

INTEGRACIÓN RCP Y DESFIBRILACIÓN.

• Tipos de Onda de desfibrilación y niveles de energía.

• Los desfibriladores modernos se clasifican en 2 tipos según la forma de onda: MONOFÁSICOS Y BIFÁSICOS.

Nivel de energía.

• La energía óptima es la que se consigue causando el mínimo de daño miocárdico.

• Primer choque: • Monofásico: 360 j

• Bifásico: 120-200 j

• Segundo choque: • Se recomienda que el segundo y subsiguiente choque sea al

menos de un nivel de energía equivalente o mayor.

MANEJO VIA AEREA Y VENTILACION EN PCR

• El manejo básico de la vía aérea en la reanimación cardiopulmonar:

• Cánula orofaríngea y nasofaríngea.

• La recomendación actual es utilizarlas cuando se realiza ventilación con bolsa-máscara.

MANEJO VIA AEREA EN PCR

• La intubación orotraqueal se considera el método

óptimo para manejo de la vía aérea durante el paro

cardiorrespiratorio. Sin embargo, sin el adecuado

entrenamiento, este procedimiento tiene una alta

incidencia de falla y complicaciones.

MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA

¿Cuándo instalar la vía aérea avanzada? (TET o dispositivos supraglóticos)

• Un médico entrenado puede manejar la vía aérea (con tubo endotraqueal o dispositivo supraglótico) sin detener las compresiones torácicas.

• AHA concluye que no es posible recomendar un momento ideal para instalar la vía aérea avanzada.

• La recomendación depende del entrenamiento y las competencias del operador.

Dispositivos supraglóticos v/s ventilación con bolsa-máscara.

• Los dispositivos supraglóticos al ser comparados con la ventilación con bolsa-máscara, han demostrado disminuir la regurgitación, mejorar la ventilación, disminuir la inflación gástrica y disminuir el tiempo sin compresiones.

• Pueden ser considerados como alternativos a la ventilación con bolsa-máscara por personal entrenado.

• Para ventilar: oxígeno al 100%

• VC de 500 a 600 ml.

• La relación compresiones/ventilaciones

• 30:2 en pacientes sin vía aérea avanzada

• de 8 a 10 ventilaciones por minuto para los pacientes que la poseen.

VENTILACION EN RCP

• Se debe intentar en todo momento minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas.

• Evitar la hiperventilación, se optimiza el gasto cardiaco y se mejora la sobrevida.

DROGAS EN PCR

• El objetivo primordial del uso de drogas es facilitar el Retorno Circulación Espontánea y en una segunda instancia, favorecer la mantención de un ritmo propio.

• Otra razón que justifica la utilización de estas drogas, es que durante el paro cardiorrespiratorio (PCR) existe una liberación insuficiente de sustancias adrenérgicas en respuesta al stress.

• Sin embargo, es necesario recalcar que la administración de drogas constituye un ítem de segunda línea.

• AHA énfasis en las compresiones torácicas y pronta desfibrilación.

TVSP/FV

• El uso de vasopresores es planteable tras verificar una primera desfibrilación fallida con la intención de mejorar la PPC (clase IIb, nivel de evidencia A).

• En cuanto al uso de antiarrítmicos en adultos, se recomienda la administración de amiodarona en TVSP o FV que no responden a RCP, desfibrilación y vasopresores (clase IIb, nivel de evidencia A).

AESP/Asistolía

• Con el fin de optimizar la PPC se puede administrar un vasopresor tan pronto sea posible:

Epinefrina cada 3 a 5 minutos (vasopresina).

• No se recomienda el uso de otras drogas en esta situación.

Vasopresores

•Epinefrina: Es una catecolamina endógena con efectos α y β adrenérgicos.

•En el PCR, se persigue la acción sobre los receptores α con el fin de incrementar la presión de perfusión coronaria y cerebral.

• Se recomienda en dosis de 1 mg por vía endovenosa (EV) o intraósea (IO), 2-2,5 mg si es a través del tubo orotraqueal, cada 3 a 5 minutos (clase IIb, nivel de evidencia A).

Antiarrítmicos • Amiodarona: clase III, actúa a través de la inhibición de las

corrientes de potasio, aumenta los tiempos refractarios del tejido miocárdico y prolonga el intervalo QT.

• A nivel cardiovascular provoca dilatación coronaria aumentando el flujo coronario, pero también provoca dilatación arterial periférica.

• Su uso se asocia a mayores tasas de RCE y admisión hospitalaria cuando se compara a placebo y a lidocaína.

• 300 mg o 5 mg·kg (EV/IO) en TV sin pulso/FV refractaria, Se puede repetir una segunda dosis de 150 mg (EV/IO). (clase IIb, nivel de

evidencia A).

• Lidocaína: Disminuye la automaticidad ventricular, además del efecto bloqueador de canales de sodio que se ve aumentado en isquemia miocárdica.

• Sin eficacia respecto a sobrevida en PCR.

• Se puede considerar si no se dispone de amiodarona, en dosis de 1-1,5 mg·kg.

• Sulfato de magnesio: Cofactor de muchos sistemas enzimáticos, incluyendo la bomba de sodio/potasio ATPasa miocárdica.

• Su uso facilita el término de la TV polimorfa asociada a QT largo. Se recomienda su empleo en PCR asociado a torsada de puntas (clase IIb, nivel de evidencia B).

• La recomendación habitual es 1 ó 2 grs diluidos en 10 ml de solución glucosada al 5%.

CUIDADOS POST PARO

Organización de los cuidados tras paro cardiaco.

• Debe ser multidisciplinario, integrado, estructurado y completo.

• Debe incluir soporte neurológico, cardiopulmonar y metabólico.

• La intervención coronaria percutánea y la hipotermia terapéutica se realizarán cuando esté indicado.

• Se pueden observar convulsiones como signo 2º al PCR.

Objetivos clave iniciales y posteriores de los cuidados tras paro cardíaco

• Optimización de la función cardiopulmonar y la perfusión de órganos vitales tras el restablecimiento de la circulación espontánea.

• Traslado/transferencia a un hospital o unidad de cuidados intensivos apropiado que disponga de un sistema completo de tratamiento posparo cardíaco.

• Identificación y tratamiento de los SCA y otras causas reversibles.

• Control de la temperatura para optimizar la recuperación neurológica.

• Anticipación, tratamiento y prevención de disfunciones multiorgánicas, lo que incluye evitar la ventilación excesiva y la hiperoxia.

Dinámica de Equipo en RCP

Conclusiones.

En suma, las guías publicadas en el 2010, han querido enfatizar:

• La importancia de las compresiones torácicas precoces e ininterrumpidas.

• Minimizar la duración de las pausas antes y después de los choques, continuando las maniobras mientras el desfibrilador se carga.

• Desfibrilar en cuanto sea posible (Paro presenciado).

• Las ventajas de realizar 1 v/s 3 choques, con el objeto de minimizar la interrupción de las compresiones torácicas.

• El uso cada vez más expandido de los DEA en los distintos escenarios.

• El manejo de la vía aérea y la ventilación durante la RCP ha pasado de ser una prioridad a tener un rol secundario.

• Para el manejo básico de la vía aérea, se recomienda utilizar cánula orofaríngea y cánula nasofaríngea. No se recomienda presionar el cartílago cricoides mientras se ventila.

• Para el manejo avanzado de la vía aérea, los dispositivos supraglóticos son equivalentes o mejores que la intubación orotraqueal. Es recomendable verificar la posición del dispositivo con capnografía continua.

• Para ventilar: oxígeno al 100% y VC de 500 a 600 ml.

• La relación compresiones ventilaciones ideal parece ser 30:2 en pacientes sin vía aérea avanzada; y de se 8 a 10 ventilaciones por minuto para los pacientes que la poseen.

• Se debe intentar en todo momento minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas.

Muchas gracias¡¡