PROTOCOLO DE ACCIÓN ANTE UN PARO CARDIORESPIRATORIO EN EL CESFAM JOSÉ

BAUZÁ FRAU

LAMPA 2015

Fecha de elaboración: Agosto 2015Fecha de revisión: ___________

Contenido:

AUTORES:

Internas de Enfermería

-Belmar Letelier Camila.

-González Pinochet Mª Ignacia.

-Juger Rozas Daniela.

Revisores:

-EU Rincón Angélica

I. Introducción 3

II. Objetivo 3

III. Alcance 3

IV. Responsabilidad 4

V. Definiciones 4

VI. Criterios de exclusión 5

VII. Antecedentes 5

VIII. Personal Responsable 6

IX. Procedimientos 7

1. RCP Básico 7

2. RCP Avanzado 9

3. Cuando no realizar RCP 11

4. Cuando suspender RCP 11

X. Flujogramas de atención 12

XI. Normas de carro de paro 14

XII. Equipamiento carro de paro 15

XIII. Anexos 17

XIV. Documentación de Referencia 18

I. Introducción:

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En todos los establecimientos de salud existen sectores con gran afluencia de público en espera de ser atendido, acompañando o visitando a un familiar enfermo. Si bien un CESFAM está enfocado en la atención primaria, es decir mayoritariamente prevención de la enfermedad y promoción de la salud, Esta población no está libre de presentar situaciones de emergencia con riesgo vital, que requieren una atención inmediata del personal de salud con las competencias necesarias para su evaluación y manejo inicial.

La estabilización de la persona dependerá en gran medida de la oportunidad con que se preste la atención y la coordinación de las actividades con los distintos encargados de responder a esta situación de emergencia.

Este protocolo pretende formalizar la atención brindada en estos casos. Estudios sugieren que disponer de sistemas de alerta y de asistencia por parte de médicos puede disminuir la mortalidad y los ingresos a UCI.

II. Objetivos:

Este documento tiene por finalidad estandarizar los procedimientos para proveer atención oportuna a los usuarios externos y pacientes que presenten situaciones de emergencia con riesgo vital como un Paro Cardiorrespiratorio (PCR), al interior del establecimiento.

En el documento se definen responsabilidades de actuación en la atención de usuarios con riesgo vital.

Con el documento se busca garantizar la calidad y la oportunidad de la atención evitando retrasos que afecten el pronóstico del paciente.

En el documento se establece un sistema de alerta único para emergencia y los mecanismos de alerta y comunicación a utilizar en el CESFAM José Bauzá Frau.

III. Alcance:

Este protocolo está dirigido a todo el personal clínico y administrativo del CESFAM José Bauza Frau de la comuna de Lampa y se aplicará a aquellos paciente que presenten un paro cardiorespiratorio y requieran reanimación cardiopulmonar básica y/o avanzada, la que se realizará en dependencias del establecimiento

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IV. Responsabilidad:

Es responsabilidad del equipo de turno, otorgar atención al usuario que presente un paro cardiorrespiratorio en el CESFAM José Bauzá F.

V. Definiciones:

Paro Cardiorrespiratorio (PCR): Se define como una situación clínica que cursa con interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible, de la actividad mecánica del corazón y de la respiración espontanea.

Los signos clínicos que nos llevan al diagnóstico de PCR son:- Perdida de la conciencia.

- Ausencia de pulsos carotideos y femorales.

- Ausencia de respiración espontanea.

- Cianosis.

- Apnea y/o Gasping (respiración agónica e ineficaz)

- Midriasis.

Paro Respiratorio: En este caso existe cese de la ventilación, pero el corazón y los pulmones pueden continuar oxigenando la sangre durante varios minutos y el oxígeno seguirá circulando hacia el cerebro y otros órganos vitales. Cuidado con los tiempos estimados de PCR, pues un paciente que ingresa en PCR de origen respiratorio (ej. insuficiencia respiratoria aguda) probablemente estuvo sólo en paro respiratorio inicialmente, lo que significa que estuvo con circulación (por lo tanto oxigenación) efectiva por varios minutos después de que dejó de respirar. Si el paciente ingresa sólo en paro respiratorio, o sus respiraciones son inefectivas, el apoyo con un dispositivo máscara-bolsa (mal llamado AMBU) puede salvarle la vida.

Paro Cardiaco: En este caso la circulación se detiene y los órganos vitales están privados de oxígeno. Se puede observar esfuerzos respiratorios de “boqueo” inefectivos (respiraciones “agónicas”) en etapas iniciales que no deben ser confundidos con respiraciones efectivas. No se debe perder más de10 segundos para evaluar si el paciente presenta paro cardiaco, si hay dudas, se debe seguir con el ABCD primario y las respectivas compresiones torácicas.

Reanimación Cardiopulmonar (RCP): La RCP es el conjunto de maniobras encaminadas a revertir una parada cardio-respiratoria, evitando que se produzca la muerte biológica por lesión irreversible de los órganos vitales (cerebro). Pretendemos obtener un flujo sanguíneo suficiente para evitar la muerte cerebral.

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Reanimación Cardiopulmonar Básica (RCP-B): Agrupa un conjunto de conocimientos y habilidades para identificar a las víctimas con posible paro cardiaco y/o respiratorio, alertar a los sistemas de emergencia y realizar una situación (aunque precaria) de las funciones respiratoria y circulatoria, hasta el momento que la víctima pueda recibir tratamiento calificado.

Reanimación Cardiopulmonar Avanzada (RCP-A): Agrupa el conjunto de conocimientos, técnicas y maniobras dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo a las situaciones de PCR , optimizando la situación de las funciones respiratoria y circulatorias hasta el momento que se recuperen. Consiste en el soporte vital avanzado, realizado por personal especializado en este tipo de soporte. La RCP-A viene a continuación del RCP-B.

VI. Criterios de ExclusiónNo se aplicarán maniobras de reanimación cardiopulmonar a aquellos pacientes cuyos casos hayan sido analizados por el médico de turno, la familia y/o Comité de Ética del establecimiento, como por ejemplo los pacientes con patologías en etapa terminal.

VII. Antecedentes:Existe la evidencia científica de que puede disminuirse la mortalidad y las secuelas que originan los paros cardiorrespiratorios, si se disminuyen los retrasos en la respuesta asistencial con estrategias dirigidas a:

1) La identificación y tratamiento temprano de las situaciones susceptibles de desencadenar un paro cardiaco.

2) La detección precoz del paro.3) La aplicación sin tardanza de la RCP básica.4) Una frecuencia de compresión de al menos 100/min5) Una profundidad de las compresiones de al menos 2 pulgadas, 5cm, en adultos y

de al menos un tercio del diámetro torácico anteroposterior en lactantes y niños (aproximadamente 1,5 pulgadas, 4cm, en lactantes y 2 pulgadas, 5cm en niños).

6) Permitir una expansión torácica completa después de cada compresión.7) Reducir al mínimo las interrupciones de la compresión torácicas.8) Evitar una excesiva ventilación.9) La desfibrilación temprana.

10) El inicio en pocos minutos de la RCP avanzada.11) El traslado asistido e ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos.

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VIII. Personal Responsable:

El CESFAM José Bauzá Frau está dividido en 5 sectores los cuales se distribuyen de oriente a poniente en Sector Transversal o Rojo, Sector Verde, SOME Central, Sector Amarillo y Sector Azul, respectivamente.

En el Sector Transversal se encuentra la unidad de Tratamiento, la cual cuenta con recursos materiales para atender un PCR, es decir es el lugar físico donde se encuentra el Carro de Paro, La unidad de Oxigeno, Desfibrilador, etc. Si bien esta unidad está preparada para atender un PCR, esta situación de emergencia puede ocurrir en cualquier sector del CESFAM incluso fuera del mismo, como en el estacionamiento o plataforma de entrada. Por esta razón es importante saber quién es el personal que debe acudir a esta emergencia.

El CESFAM contará con una rotación de turnos del personal de salud, que establece cada semana a un equipo de profesionales de la salud que deberá permanecer en este durante toda su jornada laboral en caso de presentarse alguna situación que requiera de su presencia, Como por ejemplo y en efectos de este informe, un PCR.

Esta rotación de profesionales se compone de:1 Médico, 1 Enfermera, 1 técnico paramédicos.Esta Información será entregada por vía e-mail dentro de la última semana del mes anterior a ser aplicada, a cada funcionario del CESFAM. Además será publicada en una hoja impresa que estará ubicada en el diario mural que se encuentra en reloj control.

Como bien se explica anteriormente, esta situación de emergencia puede ocurrir en cualquier sector del CESFAM, y los segundos en el actuar frente a esta situación son determinantes en la condición del afectado se establecerán dos tipos de manejo de esta emergencia:

En el caso de presentarse un PCR en cualquier dependencia del CESFAM, este debe ser atendido por el personal capacitado más cercano a la emergencia y comenzar RCP Básico en el mismo lugar, hasta que se presente en el sitio de la emergencia el personal capacitado que esta de turno esa semana, para hacerse cargo de la emergencia con RCP Avanzado y los demás funcionarios retomen sus funciones.

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IX. Procedimientos:

IXa. Reanimación Cardiopulmonar Básica

Cuando se presente esta situación de emergencia, sea en el lugar que sea, el personal de salud más cercano debe hacerse cargo de la emergencia, es decir reconocer el PCR, dar aviso a cualquier persona cercana gritando “Código azul” e iniciar inmediatamente las compresiones de tórax al afectado.

El propósito de la resucitación es mantener la entrega de sangre oxigenada a los tejidos mientras se corrige la causa del paro cardiorrespiratorio y así minimizar el daño tisular inducido por el período de anoxia.

Para detallar como se debe actuar, a continuación se describen minuciosamente los pasos a seguir;

A. Evaluación Primaria del soporte vital básico

1. Seguridad del sitio: corroborar que el sitio de la RCP sea seguro, tanto para la víctima como para el reanimador, ya que si ocurre en un terreno donde es posible un derrumbe o incendio debemos resguardar tanto nuestra seguridad como la del afectado.

2. Verificación de la respuesta: Verificar respuesta del paciente, si este;

-NO RESPONDE.

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Hablarle al paciente para ver si responde, preguntándole. -¿Sr(a) puede oírme?-, si no hay respuesta estimular el impulso doloroso pellizcando alguna extremidad o presionar con fuerza el espacio supraclavicular utilizando dedos pulgar y anular.

-NO RESPIRA.

Verificar que el paciente no está respirando acercando nuestra cabeza a la nariz y boca del paciente, donde podremos sentir y escuchar si este está respirando, además observar el tórax para ver si se eleva o no. Otra alternativa es colocar un espejo en la nariz del paciente y ver si se empaña.

Si el paciente no está respirando de debe verificar la presencia de cuerpo extraño en la vía aérea y debe retirarlo.

Si no existe cuerpo extraño debe abrir la vía aérea con maniobra frente-mentón o tracción mandibular en caso de que el paciente haya sufrido algún traumatismo,

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para evitar que el paciente se asfixie producto de su propia lengua, además de facilitar la entrada de aire por la extensión de la tráquea.

-NO TIENE PULSO.

No debe tardarse más de 10 segundos en comprobar el pulso; SI NO ENCUENTRA EL PULSO SE CONFIRMA EL PCR

3. Activación del sistema de emergencia:

Al confirmar el PCR se debe activar el código azul, que es el código de emergencia médica. La persona que reconoce la emergencia debe dar aviso inmediatamente gritando “CODIGO AZUL” para que se active el operativo de

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emergencia y llegue al lugar de la emergencia el personal capacitado y el carro de paro.

B. Desarrollo del procedimiento:

Una vez activado el “CODIGO AZUL” se debe iniciar inmediatamente la RCP iniciando con COMPRESIONES TORACICAS.

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Donde se realizan ciclos de 30:2, esto quiere decir 30 compresiones: 2 VENTILACIONES.

En caso de que existan dos reanimadores, se debe rotar al reanimador que realiza las compresiones cada 5 ciclos o cada 2 minutos. Las compresiones torácicas deben ser a una frecuencia de 100 por minuto, profundas (4-5 cms), con una recuperación completa del diámetro del tórax y minimizando las interrupciones (no más de 5 – 10 seg.).

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Deberá seguir aplicando la RCP sólo con las manos hasta que llegue undesfibrilador, pueda utilizarse y el personal clínico o personal reanimador se haga cargo del paciente. (Ver anexo N°1 Tabla resumen para adulto, niños y lactantes).

Una vez que llega el DESFIRBILADOR, este debe ser manejado por personal autorizado que sepa utilizarlo de forma correcta.

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El paciente en PCR no presenciado (de más de 4-5 min.) debe recibir por lo menos 2 minutos de Apoyo Vital Básico (sobretodo compresiones torácicas) antes de la desfibrilación. Esto ha demostrado mayor efectividad en la respuesta a la desfibrilación.

En los protocolos de reanimación modernos, descritos y estimulados en forma muy importante por los cursos de la American Heart Association, se destaca que NADA tiene más importancia que un Apoyo Vital Básico bien realizado.

Las compresiones torácicas rápidas (100 por minuto), profundas (4-5 cm), con una completa recuperación del diámetro del tórax y lo MENOS INTERRUMPIDAS POSIBLE son el pilar fundamental de toda Reanimación Cardiopulmonar. Esto lleva a los expertos a asegurar que “Un buen Apoyo Vital Cardiopulmonar Avanzado empieza con un buen Apoyo Vital Básico”.

El ritmo inicial más frecuente en el PCR del adulto es la Fibrilación Ventricular (FV.). El tratamiento más efectivo de la FV es la desfibrilación eléctrica. En cuanto esté a mano el desfibrilador se debe evaluar la necesidad de desfibrilación (FV/TV sin pulso) y realizarla cuando esté indicado. El paciente en PCR presenciado (o de menos de 4-5min.) debe ser desfibrilado cuanto antes. Turnarse en las compresiones cada 2 minutos para que estas sean efectivas.

IXb. Reanimación Cardiopulmonar Avanzado(Equipo de emergencia de turno).

A. Evaluación secundaria:

Sumados a los cuidados expuestos en el paso 1 y 2 de la evaluación primaria, debe reevaluarse al paciente para darle los cuidados avanzados. En esta reanimación requiere de al menos 3 profesionales de la salud que tendrán funciones determinadas. Los reanimadores se dividirán en: -Encargado Vía Aérea.

-Encargado Ventilaciones.

-Encargado Compresiones.

1. Vía Aérea (Reanimador 1):¿Es adecuada la vía aérea?, ¿Está protegida?, ¿Hay signos de obstrucción?, para poder determinar si es necesaria una vía aérea avanzada, tales como cánula orofaringea, intubación orotraqueal o máscara laríngea, si se considera necesario.Este dispositivo debe ser del tamaño adecuado a la vía aérea del paciente.

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Por lo tanto la elección del dispositivo es también responsabilidad del reanimador 1. En el caso de utilizar cánula orofaringea se debe medir la longuitud correspondiente a la distancia vertical entre los incisivos del paciente y el ángulo de la mandíbula.

Inserte la cánula en la cavidad oral en posición invertida hasta la unión entre el paladar duro y blando y entonces gírela 180º. Avance la cánula hasta que esté colocada en la faringe. Esta técnica de rotación minimiza la probabilidad de empujar la lengua hacia atrás y hacia abajo.

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En el caso de tratarse de tubo orotraqueal o mascarilla laríngea, la instalación es de responsabilidad del médico, quien utilizara el laringoscopio que debe estar guardado en su maletín, con linterna funcional y dentro del carro de paro.

Confirmar la ubicación de la vía aérea avanzada (debiera ser confirmación clínica más dispositivos.) Se debe realizar esta confirmación cada vez que el paciente es trasladado o movido.

Descartar neumotórax, tórax volante, tórax abierto / descompresión de urgencia del neumotórax si es necesario.

2. Ventilaciones con soporte de oxígeno (Reanimador 2).

Mientras el reanimador 1 evalúa e instala el dispositivo de vía aérea avanzada, el reanimador 2 arma y conecta el ambu de tamaño correcto según el tamaño de la vía aérea del paciente. Una vez con vía aérea avanzada conectada a la central de Oxigeno, no se realizan ciclos para las compresiones y ventilaciones. Las compresiones deben ser de buena calidad, a 100 x’ y las ventilaciones sólo a 8-10 ventilaciones por minuto (cada 6 a 8 segundos.)

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3. Circulación (Reanimador 3).

En ningún momento de debe dejar de dar compresiones torácicas al paciente, a no ser que sea en el término de un ciclo para la valoración de recirculación.

Si la persona esta inconsciente y sin respiración el reanimador debe iniciar la RCP con 30 compresiones torácicas externas seguidas de 2 ventilaciones artificiales.

Las compresiones torácicas se realizan colocando el talón de una mano en el centro del tórax, en el esternón, con la otra mano encima y los dedos entrelazados. Con los

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codos completamente extendidos se inician las compresiones empujando fuerte y rápido. Para que la compresión torácica externa sea efectiva debe cumplir con las siguientes condiciones:

• Frecuencia superior a 100 x minuto

• Profundidad entre 4 y 5 centímetros

• Equilibrar el tiempo de compresión con el de descompresión del tórax (50 y 50%)

• Permitir el retorno del tórax a su expansión total durante la fase de descompresión

• Minimizar las interrupciones en la compresión torácica externa.

Las 30 compresiones torácicas son seguidas de 2 ventilaciones artificiales de 1 segundo cada una con el volumen suficiente para elevar el tórax de la víctima. Esta relación es la misma para uno o dos reanimadores.

4. Desfibrilación:

El ritmo inicial más frecuente en el PCR del adulto es la Fibrilación Ventricular (FV.)

Fibrilación ventricular : Se caracteriza por la presencia de una actividad eléctrica ventricular rápida y desorganizada. Esto le confiere al ECG una imagen ondulatoria de amplitud y contornos variables. No se distinguen complejos QRS, segmento ST ni ondas T.

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En las normas del 2000

destacaban que las probabilidades de que un paciente revierta este ritmo cuando es desfibrilado antes de 1 minuto desde el inicio del PCR son de hasta 93 % y descienden 7% a 10% por cada minuto que pasa. Esto puede ser incluso más efectivo con desfibriladores bifásicos. Estudios demuestran que debemos realizar 2 minutos de RCP de calidad antes de desfibrilar cuando el equipo de reanimación llega 4 o más minutos después de iniciado el PCR. Con esto aumentan bastante las posibilidades de que la desfibrilación sea efectiva. Según las normas actuales, y por lo tanto las de este servicio, la primera descarga debe ser con 360 Joules en un desfibrilador monofásico y con 200 Joules en un desfibrilador bifásico . Debe realizarse una descarga y luego continuar con la RCP, no como se indicaba en el año 2000 que se iniciaba con 3 descargas seguidas para posteriormente seguir con el RCP. Es muy importante destacar que durante toda la reanimación se debe privilegiar un RCP bien realizado con compresiones torácicas lo menos interrumpidas posibles. Esto implica

que no se deben detener las compresiones torácicas mientras el desfibrilador se carga, que luego de la descarga se deben reiniciar inmediatamente las compresiones torácicas y sólo luego de 2 minutos de compresiones se debe verificar el ritmo o el pulso.

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IXc. Cuando no realizar RCP.

Cuando la muerte sea evidente. Por ejemplo: fractura craneal con salida de masa encefálica.

Evolución terminal del paciente (medio hospitalario). Cuando se sepa que han pasado más de diez minutos desde la parada

cardiaca, a excepción de niños, ahogados, electrocutados y accidentados hipotérmicos.

IXd. Cuando suspender RCP

Cuando se obtenga respiración y circulación espontánea. Enfermedad irreversible e incurable confirmada (medio hospitalario). Confirmación de haber iniciado la R.C.P. diez minutos después de la parada a

excepción de niños, ahogados, electrocutados y accidentados hipotérmicos. Cuando se comprueba la presencia de actividad eléctrica con presencia de

pulso.

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X. Flujogramas de atención

Algoritmo de Atención Frente a emergencia RCP básica.

Paciente NO respira/ NO responde

Activar el sistema de respuestas a emergencias

Conseguir desfibrilador

Comprimir fuerte/ Comprimir rapido Iniciar RCP Básica

Comprobar ritmo/ Aplicar descargas si

procedeRepetir cada 2 minutos

Algoritmo de Atención Frente a emergencia RCP avanzada.

Iniciar RCPAdministrar O2Conectar a monitor

Comprobar Ritmo

Realizar descarga

Instalar vía venosaAdministrar tratamiento

farmacológico

Continuar RCP por 2 minutos mas

Valorar Vía aéreaReevaluar ritmo

Instalar vía aérea artificial, si procede

XI. Normas del Carro de Paro

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1) Todo centro de salud debe contar con un carro de paro disponible para ser utilizado ante una emergencia. Si existe cercanía física de varias unidades clínicas en un mismo piso, pueden disponer de un mismo carro.

2) El carro de paro debe ser conocido por todo el personal así como su ubicación dentro de la unidad. Se debe ubicar en un lugar fijo y fácilmente accesible.

3) Debe mantener sus ruedas operativas y sus compartimientos fácilmente accesibles. 4) Los medicamentos e insumos deben estar dispuestos en forma ordenada e

identificados con carteles visibles.5) Debe ser revisado periódicamente, en lo posible a diario por enfermera a cargo de

sector rojo, verificando: fechas de vencimiento de medicamentos e insumos, funcionamiento de laringoscopio, bolsa de insuflación y carga de batería del monitor desfibrilador, para lo cual se debe mantener un registro de su inventario.

6) Mantener monitor desfibrilador conectado a la red eléctrica y cargando batería, si existe dentro del establecimiento.

7) Mantener carteles visibles en cada cable electrocardiográfico identificando su ubicación en el paciente.

8) Definir un funcionario responsable de su revisión el que deberá llevar el registro correspondiente. De la misma manera establecer el responsable de su reposición posterior a ser usado.

9) Mantener en un lugar visible del carro de paro.10) Asear el material reutilizable según norma local vigente.

XII. Equipamiento carro de paro

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INSUMOS CANTIDAD MEDICAMENTOS CANTIDADSonda de Aspiración #10 1 Cloruro de Sodio 0,9% 250 cc 0Sonda de Aspiración #14 2 Cloruro de Sodio 0,9% 500 cc 20Sonda de Aspiración #8 2 Dextrosa 30% 1000 cc 1Sonda de Aspiración #6 1 Morfina 10 mg 4Cánula de Guendel 2 Midazolam 5mg 3Mascarilla 2 Dormonid (midazolam 15 mg) 1Electrodos para desfibrilador 2 Aspirina 100mg 0Ambu pediátrico 1 Propanolol 1 mg 5Ambu Adulto 1 Atropina 1 mg 6Extensión de o2 1 Amiodarona 150 mg 7Laringoscopio Adulto 1 Diazepam 10 mg 2Laringoscopio Pediátrico 1 Furosemida 20 mg 7Branula #22 5 – 10 Torecan 6,5 mg 4Branula #24 5 – 10 Verapamilo 5 mg 5Branula #20 5 – 10 Dopamina 200 mg 6Branula #18 5 – 10 Epinefrina 1 mg 7Branula #16 5 – 10 Hidrocortizona 100mg 8Mariposa #23 5 – 10 Hidrocortizona 500mg 0Mariposa #21 5 – 10 Dobutamina 250mg 1Jeringa 5 cc 5 – 10 Lidocaina clorhidrato 2% 0Jeringa 10 cc 5 – 10 Sulfato de Magnesio 25% 1Jeringa 20cc 5 – 10 Nitroglicerina 0,6 mg (tabletas) 30Jeringa 60cc 5 Succinilcolina clorhidrato 100mg 2Guantes estériles 6.5 4Guantes estériles 7.5 2Electrodos 45Tubo endrotraqueal # 2,5 1Tubo endrotraqueal # 3,0 1Tubo endrotraqueal # 3,5 2Tubo endrotraqueal # 4,0 2Tubo endrotraqueal # 4,5 2Tubo endrotraqueal # 5,0 5Tubo endrotraqueal # 7,0 2Tubo endrotraqueal # 7,5 1Tubo endrotraqueal # 8,0 0Tubo endrotraqueal # 8,5 4Gafas 1Papel para ECG 1

XIII. ANEXOS

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ANEXO N° 1

XIV. Documentación de Referencia:

a) Guías de American Heart Associatión.

b) Franklin C, Mathew J.Developing. Desarrollar estrategias para prevenir la parada cardiaca intrahospitalaria: el análisis de las respuestas de los médicos y enfermeras en las horas antes del evento. 1994 Feb; 22(2):244-7.

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c) Scales DC, Abrahamson S, Brunet F, Fowler R, Costello J, Granton JT, McCarthy MK, Sibbald WJ, Slutsky AS. El equipo de extensión en la UCI. 2003;18: 95-106.

d) Priestley G, Watson W, Rashidian A, Mozley C, Russell D, Wilson J, Cope J, Hart D, Kay D, Cowley K, Pateraki J. Presentación de Cuidados Críticos de Alcance: un ensayo aleatorio sala de introducción gradual en un hospital general. 2004; 30: 1398-1404.

e) Adulto, C. R. (Agosto de 2008). Hospital Sotero del Rio. Recuperado el Agosto de 2015, de.http://www.hospitalsoterodelrio.cl/home/files/calidad/PROTOCOLO_DE_RCP_ADULTO.pdf

f) Association, A. H. (2010). SlideShare. Recuperado el Agosto de 2015, de http://es.slideshare.net/paolaoso/american-heart-association-guas-para-reanimacion

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