Razones para Nutrir al paciente oncológico

Dr. Luis Alberto Nin Maestría en Nutrición

Mayo 2013

Intervención nutricional global en pacientes con cáncer

• Estudio observacional y epidemiológico n: 781 (ESTUDIO NUPAC).Hospital Universitario de La Paz, Madrid, 2003

• 52% moderada a severamente malnutridos • 68% con serias dificultades para mantener ingreso

de comida (anorexia 42%, pérdida o cambio del gusto 22%, saciedad 21%)

• 48% habían reducido ingreso de alimento • 56% comían menos que lo usual • 14% prácticamente nada

Dra. Carmen Gomez Candela, comunicación personal

Intervención nutricional global en pacientes con cáncer

• Habían recibido tratamiento con efectos nutricionales:

32% corticoides, 16% Megastrol, 15% Soporte Nutricional artificial (75% suplementos, 19% NE, 6% NPT

• Las opciones terapéuticas consideradas por los clínicos fueron consejo dietético (61%), farmacoterapia (41%), y algún tipo de nutrición artificial (43%) y solo 7% habían sido evaluados por un experto en nutrición aunque en el 78% de los hospitales existe un Equipo de Nutrición.

Dra. Carmen Gomez Candela, comunicación personal

Intervención nutricional global en pacientes con cáncer

Existe una falta de coordinación en el tratamiento de los pacientes oncológicos que debe ser analizada:

• Numerosos profesionales involucrados

• Necesidad de un tratamiento multidisciplinario y coordinado que sea capaz de iniciar acciones tempranas que prevengan la malnutrición

Dra. Carmen Gomez Candela, comunicación personal

Intervención nutricional global en pacientes con cáncer

• Necesidad de fijar objetivos primarios: prevenir o corregir las deficiencias nutricionales, la muerte prematura por malnutrición y mejorar la tolerancia al tratamiento antitumoral y optimizar la calidad de vida hasta el final

• Necesidad de fijar objetivos secundarios: mejorar la sobrevida, disminuir las complicaciones de la terapéutica y aumentar la permanencia del paciente en el domicilio, lejos del hospital

Dra. Carmen Gomez Candela, comunicación personal

Evaluación nutricional en pacientes oncológicos

Prevalencia de desnutrición según ubicación del cáncer: Pulmón …………………………………… 60% Mama……………………………………… 36% Sarcoma………………………………….... 39% Colon………………………………………. 54% Próstata……………………………………. 56% Páncreas………………………………….... 83% Estómago…………………………………... 83% Linfoma difuso…………………………….. 55% Cabeza y cuello…………………………..... 72% Esófago…………………………………….. 79%

Issell,DeWys,Goodwin,Larrea,Bozzetti

La mayor prevalencia se ve en pacientes con cáncer esofágico, gástrico y pancreático

ECOG Study,1980

Evaluación nutricional en pacientes oncológicos

Prevalencia: La prevalencia de la desnutrición en el paciente con

cáncer no está directamente relacionada con el ingreso de calorías o el tamaño del tumor. Existe relación con la ubicación del tumor.

• 70% de los pacientes con cáncer terminal

• A veces evidente en la presentación clínica

• Evidente aún cuando el tumor representa el 0,01% del peso corporal total

1er aspecto: Evaluación nutricional

Impacto del soporte nutricional Con Cáncer Sin Cáncer

• Peso corporal • • Pliegue del Tríceps

• Área Muscular del brazo

• Albúmina

• Balance de Nitrógeno + +

•

Evaluación nutricional en pacientes oncológicos

Básicamente, la evaluación nutricional del

paciente oncológico consiste en evaluar el sindrome caquéctico, sus causas y sus

repercusiones a los efectos de plantear una estrategia nutricional que permita estabilizar al paciente para enfrentar la enfermedad y la

terapéutica.

Evaluación nutricional en pacientes oncológicos

Aumento del gasto metabólico según

localización Pulmón………………….. 31% (Shike et al. 1984) Leucemia………………... 35% (Grafe 1911) Carcinoma gástrico…...... 10% (Dempsey 1984) 20%

(Bozzetti 1980) Carcinoma colorectal....... 20% (Muller 1982) 28%

(Bozzetti 1980) Fearon y Nixon (1988) no encuentran incrementos en

pacientes con cáncer de pulmón o colorectal

El síndrome caquéctico

• Complicaciones del tumor • Sepsis • Cancer caquexia 10-25% Inagaki et al, Cancer, 1974

Causas de muerte en pacientes con cancer

• Disminución del ingreso de nutrientes

• Alteración de la utilización de nutrientes

• Alteración del metabolismo de los nutrientes inducida por el tumor

Etiología de la caquexia del cáncer

Evaluación nutricional en pacientes oncológicos

Caquexia en el Cáncer vs. Caquexia por ayuno La evaluación nutricional implica conocer el síndrome

caquéctico del paciente con cáncer y las diferencias con la caquexia por ayuno ya que los mecanismos fisiopatológicos difieren y la respuesta al tratamiento también.

Es diferente tratar a un paciente con cáncer que a una

anorexia nerviosa o a un carenciado.

Características metabólicas de la caquexia comparada con la desnutrición simple

Variable Caquexia Desnutrición Tejido graso Igual movilización Preferentemente y múscular grasa y músculo diminuye grasa, GMB normal o aumentado Disminuído Hígado Aumenta tamaño y Atrofia actividad metabólica Catabolismo Aumentado Disminuído Proteico Turn over de Normal o Aumentado Disminuído glucosa Brennan et al, Cancer Res, 1997

La pérdida de peso se debe a una compleja interrelación de diferentes sustancias como:

• TNF-α • IL-1 • IL-6 • Interferon • Prostaglandinas

PCR

Los efectos inducidos por estos mediadores alteran el metabolismo de • Proteínas • Lípidos • Carbohidratos

Lo que se asocia con inmunodeficiencias

Citoquinas y otros factores involucrados en la caquexiaCitoquinas u otros factores Concentración relativa Tumor necrosis factor α Aumentado Interleukin 1 Aumentado Interleukin 6 Aumentado Interferon γ Aumentado Leukemia inhibitory factor Aumentado Serotonin Aumentado Leptin Aumentado/Disminuído Prostaglandin E2 Aumentado Lipid-mobilizing factors Aumentado Proteolys-inducing factors Aumentado

ICNSO, 2004

Efectos metabólicos mayores de las citoquinas

Citoquinas Ingesta comida Peso corporal Temperatura

TNFα Disminuye Disminuye Disminuye Interleukin 1 Disminuye Disminuye Aumenta Interleukin 6 Disminuye Disminuye Interferon γ Disminuye Disminuye Leukemia inhi- bitory factor Disminuye Disminuye Keller et al, Support Care Cancer, 1993

ICNSO, 2004

Efecto metabólico de las citoquinas I

Citoquinas Sintesis Lipolisis Actividad Lípidos lipoproteinlipasa TNFα Disminuye Aumenta Disminuye Interleukin 1 Disminuye Aumenta Disminuye Interleukin 6 - Aumenta Disminuye Interferon γ Disminuye Aumenta Disminuye Leukemia inhi- bitory factor Disminuye Aumenta Disminuye

Keller et al, Support Care Cancer, 1993 ICNSO, 2004

Efecto metabólico de las citoquinas II

Citoquinas Síntesis Proteolisis Concentración Proteica proteína fase aguda TNFα Disminuye Aumenta Aumenta Interleukin 1 Disminuye Aumenta Aumenta Interleukin 6 --- --- --- Interferon γ Disminuye --- --- Leukemia --- --- Aumenta Inhibitor factor

Keller et al, Support Care Cancer, 1993 ICNSO, 2004

Efecto metabólico de las citoquinas III Citoquinas Carbohidratos Factor Necrosis Tumoral Interleuquina 1 Aumenta gluconeogenesis y clearance glucosa Laviano et al, Nutrition 1996

ICNSO, 2004

Aumenta glucogenolisis, gluco- neogenesis, clearence glucosa, producción de lactato y menor síntesis glucógeno

La Terapia Nutricional

• Mejorar el estado nutricional y reducir la pérdida de peso

- Reducción de la morbilidad - Mejorar la respuesta al tratamiento

oncológico - Reducir la estadía hospitalaria - Mejorar la calidad de vida

Pregunta clave Pueden ser utilizados sustancias con efectos más allá de su rol nutricional? Los sustratos más estudiados son: ! Arginina ! Metionina ! Leucina !BCAAs ! ω-3 acidos grasos

Bolqueadores del NF-kB

•NF-kB regula la producción de citoquinas asociadas con la caquexia del cáncer y la pérdida de peso TNFα, IL-1, IL-6

ICNSO, 2004

Eicosanoides (PG‘s, Leucotrienos) y caquexia del cáncer• PGE2 elevada en modelos animales de caquexia

por estimulación de IL1 y TNF

• Algunos tumores producen PGE2

• PGE2 análogos pueden producir caquexia por hypofagia en ratones

• PGE2 promueve actiidad trasnscripcional de NF-kB y estimula las citoquinas involucradas en el proceso de la caquexia Roe et al, Metabolism, 1997

Predigone et al, J Biol Chem, 2001

ICNSO, 2004

PIF (Proteolysing-inducing factor)

• La expresión del PIF en tumores causa pérdida de tejido magro por aumento de la degradación proteica resultante de la activación de la vía ubiquitin-protease

• El aceite de pescado (EPA) bloquea esta vía inhibiendo la formación de 15-HETE en el músculo esquelético

Cabal-Manzano, Br J Cancer, 2001

ICNSO, 2004

15-HETE is one of the six monohydroxy fatty acids produced by the non-enzymatic oxidation

of arachidonic acid

Rol de Nutrientes especiales en pacientes con cáncer

Acidos Grasos omega 3

Aunque no se ha podido demostrar mejoría en la síntesis de proteína, el EPA puede frenar parcialmente la degradacion proteica. Entonces, asociando una alta ingesta proteica y calórica es posible aumentar la masa magra y por ende el peso corporal total y la calidad de vida del paciente

18:1-ω-9 18:2- ω-6 18:3-ω-3 Acido Oleico Acido linoleico Acido α- Linolénico

Fuente: Aceite de oliva

Fuente: Aceite de Girasol o Soja

Fuente Aceite de Canola

∆-6-Desaturase ∆-6-Desaturase

18:2-ω-9 18:3- ω-6 18:4- ω-3 γ-Linolenacid

Elogenase Elogenase

20:2- ω-9 20:3- ω-6 20:4- ω-3

∆-5-Desaturase ∆-5-Desaturase

20:3- ω-9 20:4- ω-6 20:5- ω-3 Ac. Eicosatrienoico Acido Araquidónico Acido Eicosapentanoico(EPA)

Eicosanoides 2 series PGE2, PGI2, TXA2 LTB4

22:6- ω-3 Ac.Docosahexaenoico(DHA)

Eicosanoides 3 series PGE3, PGI3, TXA3

Fuente: Aceite Pescado

Fuente: Aceite Pescado

LTB5

ω-6 FS ω-3 FS

Desaturase

EicosapentaenoicacidArachidonicacid

Cyclooxygenase Lipoxygenase Cycloxygenase Lipooxygenase

PGE2, TXA2 LTB4 PGE3, TXA3 LTB5

↑ • Inflammatoric response ↓

↑ • Thrombotic activity ↓

↑ • Chemotaxis ↓

Lipidos y función inmune: Citoquinas• El aceite de pescado (ω-3 FA [EPA; DHA])

suprime la producción de IL-1, IL-6 y TNF en las células de Kupffer y en las células mononucleares de la sangre periférica

• El aceite de pescado disminuye la síntesis de PGE2

• El aceite de pescado (EPA) inhibe NF-kB

Gentilmente cedido por Dr Remy MeierICNSO, 2004

Acción de NSAID‘s en caquexiaReducciónde los efectos catabólicos proteicos por:

• inhibición de TNF e IL1 estimulada por PGE2

• inhibición del Proteolysing Inducing Factor (PIF) • Modulación de la actividad de NF-kB Rozak et al, Am NY Acad Sci, 1997

ICNSO, 2004

Gentilmente cedido por Dr Remy Meier

The role of NSAID’s and ω-3-FA in cancer cachexia

Arachidonic acid (20:4 n-6)

Cyclooxygenase 1 and 2 Lipoxygenase

TXA2 PGE2

TXA3 ⇑ PGE3 ⇑

LTB5 ⇑ LTC5 ⇑

LTB4 LTC2 5-HETE

15-HETE

TNF⇑ IL-1⇑ IFN ⇑

PIF ⇑

Protein degradation ⇑

- Eicosapentaenoic acid ( 20:5 n - 3) -

⇓

⇓ ⇓ ⇓

⇓

NSAID -

⇓ ⇓

⇓

⇓

⇓

Gentilmente cedido por Dr Remy Meier

5-hidroxieicosatetraenoico ácido (5-HETE) es un eicosanoide endógeno intermediario de la vía de síntesis de leucotrienos

Estrategias para el cambio

Sustituir comidas por dietas ricas en calorías, proteínas, vitaminas, minerales, etc que no necesariamente es indicar un suplemento oral líquido

Presentar los platos (aspecto, temperatura, sabor, condimentos, etc) de una manera que estimule el consumo (recordar a Pavlov)

Definir claramente la tolerancia al tipo de alimento a suministrar (presencia o no de disfagia, estado de la cavidad oral)

Sopa crema Knorr de Zapallo

CN Plus sin sabor

200 ml 250 kCal

11 g proteínas todos los ac grasos esenciales, todas las vitaminas, todos los

minerales

Sopa crema Maggi Tomate y Queso

CN Plus sin sabor

200 ml

250 kCal 11 g proteínas

todos los ac grasos esenciales, todas las vitaminas, todos los

minerales

Sopa crema Knorr de Zapallo

CN Plus sin sabor

Espesante Cibeles 10 g

250 kCal 11 g proteínas

todos los ac grasos esenciales, todas las vitaminas, todos los

minerales

Postres Dulces CN Plus Vainilla +3

medidas de espesante +

saborizante (menta, cacao, dulce de

leche)

Conclusiones• La caquexia del cáncer es un problema grave

• Es indispensable fijar objetivos (primarios y secundarios) acerca de ¿porqué? alimentar al paciente con cáncer con dietas especializadas

• Existen promisorios nuevos agentes como los bloqueadores de TNF, los ácidos grasos omega-3 y AAs como arginina, metionina y leucina

• La intervención nutricional debe ser guiada por los cambios metabólicos del paciente y manejada por un equipo multidisciplinario

• El exito de la terapéutica nutricional depende no solamente de la indicación nutricional sino también del involucramiento del técnico ofreciendo alternativas, recetas, seguimiento, capacidad de cambios y, sobre todo, MUCHA PACIENCIA

Barra de Valizas, Rocha, Uruguay

Muchas gracias por su paciencia y atención

Dr. Luis Alberto Nin (Uruguay) Director Fundador de la Maestría en Nutrición

Universidad Católica, Montevideo, Uruguay

Primer Presidente de la Sociedad Uruguaya de Nutrición (SUNUT) 1983-1985