Razones de probabilidad o verosimilitud

Preparado por:Dr. Juan José García García

Resultadode la prueba

Enfermos Sanos Total

Positivo Verdaderospositivos

Falsospositivos

Total depositivos

Negativo Falsosnegativos

Verdaderosnegativos

Total denegativos

Total Total deenfermos

Total desanos

Total

Tabla de análisis para la validación de una prueba de diagnóstico

Conceptos

SensibilidadCapacidad de una prueba para reconocer correctamente a los enfermos.Proporción de enfermos identificados por la prueba por un resultado positivo.

S = Verdaderos positivos Total de enfermos

Conceptos

Falsos negativosProporción de enfermos no detectada por la prueba. Individuos que la prueba no fue capaz de identificar.Constituye el complemento de la sensibilidad, es decir, 100 - sensibilidad.

FN = Falsos negativos

Total de enfermos

Conceptos

EspecificidadCapacidad de una prueba de reconocer correctamente a los no enfermos.Proporción de no enfermos identificados por la prueba por un resultado negativo.

E = Verdaderos negativos Total de “sanos”

Conceptos

Falsos positivosProporción de “sanos” no detectada correctamente por la prueba. Son individuos que la prueba consideró erróneamente como sospechosos.Constituye el complemento de la especificidad, es decir, 100 - especificidad.FP = Falsos positivos

Total de sanos

La prueba de esfuerzo en banda sin fin en el diagnóstico de la estenosis coronaria

Prueba deesfuerzo

Estenosiscoronaria *

Sin estenosiscoronaria

Total

Positiva 55 7 62

Negativa 49 84 133

Total 104 91 195

* Por arteriografía coronaria

Resultados

Sensibilidad = 55/104 = 52.9 % Falsos negativos = 1 – Sensibilidad

= 47.1% Especificidad = 84/91 = 92.3 % Falsos positivos = 1 – Especificidad

= 7.7%

El ultrasonido en el diagnóstico del carcinoma primario de hígado

Ultrasonido Carcinoma dehígado*

Sin carcinomade hígado

Total

Positivo 16 8 24

Negativo 5 31 36

Total 21 39 60

* Establecido a través de biopsia poraspiración

Resultados

Sensibilidad = 16/21 = 76.2% Falsos negativos = 1 – Sensibilidad

= 23.8% Especificidad = 31/39 = 79.4% Falsos positivos = 1 – Especificidad

= 20.6%

Relación entre sensibilidad y especificidad

Idealmente una prueba debería ser 100 % sensible y 100 % específica, que implicaría que es capaz de reconocer correctamente a todos los enfermos y a todos los que no tienen la alteración en estudio.

En términos generales, sin embargo, cuando se estudia una variable de tipo cuantitativo continuo, puede observarse que existe una relación inversa entre el valor de la sensibilidad y el de la especificidad, de tal manera que, a medida que uno se incrementa, el otro disminuye.

Concentración deglucosa sanguínea 2

horas después de comer(mg/100 ml)

Sensibilidad%

Especificidad%

708090100110120130140150160170180190200

98.697.194.388.685.771.464.357.150.047.142.938.634.327.1

8.825.547.669.884.192.596.998.499.699.8100.0100.0100.0100.0

Fuente: Citado por Fletcher R., et al: Clinical epidemiology. Theessentials. p. 48

Conceptos

Valor predictivo de una prueba positivaIndica la probabilidad de que un individuo con una prueba positiva realmente se encuentre enfermo.También se le llama probabilidad posprueba de tener la enfermedad.VPPP = Verdaderos positivos

Total de positivosDepende de la prevalencia de la alteración buscada, más que de la sensibilidad y especificidad de la prueba empleada.

Conceptos

Valor predictivo de una prueba negativaEs la probabilidad de que un individuo con una prueba negativa realmente se encuentre libre de la enfermedad en estudio.

VPPN = Verdaderos negativos Total de negativos

Conceptos

Punto de corteValor de una prueba a partir del cual se considera que cambia el resultado de negativo a positivo.

Se puede definir de manera arbitraria, sin embargo, puede hacerse también en función de la máxima sensibilidad y/o especificidad que la prueba puede ofrecer.

Constituye un criterio de referencia que permite hacer una interpretación uniforme de los resultados por distintos observadores.

Concepto de RP

La razón de probabilidades, constituye la comparación de proporciones entre sujetos con la alteración blanco y aquéllos que no la tienen, que presentan un nivel dado de resultado de una prueba de diagnóstico, sea ésta la presencia (o ausencia) de un signo, síntoma o resultado de un examen de laboratorio (o gabinete).

RP(+)

La razón de probabilidades para un resultado positivo compara la proporción de verdaderos positivos entre el total de enfermos (sensibilidad), con la de falsos positivos, (1 – especificidad).

RP (+) =___Sensibilidad 1 – especificidad

RP (-)

La razón de probabilidades para un resultado negativo, a su vez, compara la proporción de falsos negativos (1 – sensibilidad) en relación con la de la especificidad de la prueba.

RP (-) = Falsos negativos Especificidad

Propiedades de las RP

No se ven afectados por la prevalencia de la enfermedad en estudio.

Puede calcularse para varios niveles del signo, síntoma o resultado de la prueba.

Constituyen una herramienta para reducir la lista de hipótesis diagnósticas.

Aplicaciones

La RP es usada para valorar qué tan buena es una prueba de diagnóstico y ayuda a seleccionar una prueba apropiada y la secuencia de las mismas.

Aplicaciones

Tiene ventaja sobre la sensibildad y la especificidad debido a que es menos probable que cambie con la prevalencia del trastorno estudiado, puede ser calculada para varios niveles del síntoma/signo o prueba, puede ser usada para combinar los resultados de múltiples pruebas de diagnóstico y puede ser utilizada para calcular la probabilidad post-test de un trastorno blanco.

Guía para la interpretación de la RP

Valores de RP Cambios entre la probabilidad preprueba y la posprueba

+-

10.0< 0.1

Grandes, y a menudo concluyentes

+-

5.0 – 10.0 0.1 – 0.2

Moderados

+-

2.0 – 5.00.5 – 0.2

Pequeños, pero algunas veces importantes

+-

1.– 2.00.5 – 1.0

Pequeños, y rara vez importantes

Fuente: Adaptado de: Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. User´s guide to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for my patients?. JAMA 1994; 271: 704.

Obtención de probabilidad posprueba

Prevalencia = Probabilidad preprueba de tener la enfermedad = a + c / N

Momio preprueba = __Prevalencia 1 – prevalencia

Sensibilidad = Proporción de individuos con la enfermedad positivos a la prueba = a / a + c

Proporción de falsos positivos = Proporción de individuos sin la enfermedad positivos a la prueba = 1 – especificidad = b / b + d

Razón de probabilidades (+) = Sensibilidad = a / a + c

1 – especificidad b / b + d

Momio preprueba x razón de probabilidad = momio posprueba

Momio posprueba / (Momio posprueba + 1) = Probabilidad posprueba = Valor predictivo de una prueba positiva

Nomograma

Resultados sobre ferritina sérica como prueba diagnóstica para anemia ferropriva

Resultado de la prueba

Anemia ferroprivaTotalPresent

eAusente

Positivo (< 65 mmol/l)

731 270 1001

Negativo (>= 65 mmol/l)

78 1500 1578

Total 809 1777 2579

Resultados de la prueba Indicador Valor IC (95%)------------------------- ---------- --------------------------------------------- Sensibilidad (%) 90.36 88.26 92.45 Especificidad (%) 84.75 83.04 86.45 Índice de validez (%) 86.51 85.17 87.84 Valor predictivo + (%) 73.03 70.23 75.83 Valor predictivo - (%) 95.06 93.96 96.16 Prevalencia (%) 31.37 29.56 33.18

Índice de Youden 0.75 0.72 0.78 Razón de verosimilitud + 5.92 5.30 6.63 Razón de verosimilitud - 0.11 0.09 0.14

Curvas COR

El comportamiento gráfico de los diferentes puntos de corte que pueden establecerse, (receiver operator characteristic curve), ofrece una imagen de gran utilidad para definir aquel en el cual se alcanza el objetivo de la aplicación de una prueba, que puede ser: Obtener la mayor sensibilidad posible, sacrificando la

especificidad. Obtener la mayor especificidad, a costa de la

sensibilidad. Identificar el punto en que se conservan,

simultáneamente, la mayor sensibilidad y especificidad. Comparar los resultados de varias pruebas.

Estrategias en la aplicación de pruebas de diagnóstico

En serie Implica la aplicación de dos o más

pruebas, en secuencia, de tal forma que sólo pasan a la segunda quienes resultaron positivos a la primera.

Ejemplo: Papanicolaou biopsia El efecto logrado es un incremento en

la especificidad.

Estrategias en la aplicación de pruebas de diagnóstico

En paralelo Implica la aplicación de dos o más pruebas,

incluso simultáneas, cuyo resultado se valora de manera independiente, de tal forma que se considera como sospechoso a aquel que haya sido positivo al menos a alguna de las pruebas o a todas. Por ejemplo: Baciloscopías o

coproparasitoscópicos El efecto es un aumento de la sensibilidad.

Preguntas sobre una prueba diagnóstica válida

Se encuentra disponible, es barata, exacta y precisa en nuestro medio?

Existe una estimación clínicamente sensible de la probabilidad preprueba?

Las probabilidades posprueba ayudarán al paciente?