Medicina

Razonamiento ClnicoDr. J. kilstein

Razonamiento clnicoLa vida es breve; el arte, largo; la ocasin, fugaz; la experiencia, engaosa; el juicio, difcil.Hipcrates (s. V AC-s. IV AC) Mdico griego

Razonamiento: habilidad esencial del mdico clnico.Relacin enfermo- enfermedad.Enseanza de los mecanismos involucrados NULAEn los ltimos 30 aos se ha estudiado mucho los procesos involucrados en el razonamiento mdico.Psicologa cognitiva, Educacin mdica, SociologaDocente/ Asistencial clnico: Doble RolAsegurar atencin mdica de buena calidadEvaluar y promover las capacidades de los mdicos en formacin con el fin de obtener independencia en su actividad.

Razonamiento ClnicoProceso cognitivo necesario para evaluar y manejar el problema medico de un paciente. Identificacin del problemaPlanteamiento de la hiptesisToma de desiciones.

Razonamiento Clnico

Motivo de ConsultaCaractersticas demogrficas

Impresin InicialAnamnesis y Exmen fsicoHIPOTESIS

DIagnsticos diferencialesEstudios ComplementariosDiagnstico Final

Situacin Actual

El aprendizaje es experiencia, todo lo dems es informacin. Albert Einstein

Razonamiento clnicoInterrogatorioAnamnesisExmen FsicoLista de ProblemasPlanteos DiagnsticosMetodologa de EstudioTratamiento.

Razonamiento clnico: Teora del Proceso Dual

2 Sistemas cognitivos:AnalticoCoherenciaSuficienciaIntuitivo.

Modelos activados en forma automtica. Guiones (Scripts)EXPERIENCIA CLINICA MONITORIZADA Y REFLEXIVA

Situacin ClnicaPaciente mujer de 59 aos. Concurre a la consulta por un cuadro de un mes de evolucin caracterizado por astenia, decaimiento, dolores musculares generalizados, dificultad para realizar sus tareas cotidianas y febrcula ( 37.1-37.2). Hace 20 das le extrajeron un molar y la medicaron con amoxicilina clavulnico. Refiere adems dolor lumbar y molestias en cinturn a nivel del hemiabdomen superior. No ha bajado de peso. Antecedentes de gastritis, hipotiroidismo. En diciembre 2012 endoscopias alta y baja normales. Es docente de nivel inicial. Hace dos meses se mudo a Casilda porque su marido es bancario y fue trasladado. Trae laboratorio reciente: hemograma, ves, enzimas hepticas normales, TSH 4.5. RX Trax normal. Ecografa abdominal normal.

Razonamiento clnico

Ni idea!!!.....

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Espondilitis anquilosante, Rabdomilisis.

Fibromialgia!!!

Razonamiento Clnico

ContratransferenciaSesgos Cognitivos

Razonamiento clnico

Razonamiento clnicoEl proceso de razonamiento diagnstico sigue modelo dual:Sistema 1: automtico e inconsciente.Sistema 2: racional y analtico.

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En 1996 Garry Kasparov derrot a la computadora de IBM Deep Blue en 4 de 6 juegos. Kasparov afirma que juega por instinto .. by SmellBy feel

Razonamiento clnico

Representaciones mentales: proceso dinmico e individualCada uno construye sus propios modelosPrctica reflexiva y monitorizada.No existen enfermedades sino enfermos.

Razonamiento clnico

If you hear hoof beats, look for horses, not zebras !!

Razonamiento clnico

De todas las explicaciones escoger la mas simpleLey de la Unidad Clnica

Error mdicoInfluencia de causas Afectivas:Trastornos de nimoFalta de sueoSituaciones ambientales adversasContratransferencia.

Error mdicoInfluencia de causas cognitivas:Heurstica de Disponibilidad: pensamos primero en las enfermedades ms raras pero que vienen ms fcil a nuestra memoria.Heurstica de Anclaje: nos quedamos fijados en un diagnstico y no reevaluamos el caso con los datos nuevos.Heurstica de enmarcado: de acuerdo como nos presentan el paciente.

Error mdicoFalacia del jugador: Si vimos dos pacientes con el mismo diagnostico tendemos a creer que el prximo tiene que tener otra cosa.Costo excesivo: mientras mas recursos y tiempos se ha invertido en llegar a un diagnstico ms difcil desestimarlo.Obediencia ciega: seguir sin discutir lo que una autoridad o tecnologia afirma.

Razonamiento clnico

Razonamiento clnicoWillie Sutton: El sentido comn.

Razonamiento clnico

Teorema de Bayes:

Probabilidad a posteriori de un evento depende de la probabilidad a priori ( o prevalencia) y las caractersticas propias del test aplicado.Probabilidad a priori: juicio clnico, experiencia, conocimiento: su subjetividad.

Thomas Bayes 1701-1761

Razonamiento clnico

Los mecanismos ntimos mediante los cuales se adjudica la probabilidad a priori incluyen elementos tales como el conocimiento puro de la patologa, pero tambin de factores de orden psicolgico.Don Garca este tipo de plipo ( hiperplsico) que se encontr en la colonoscopa es benigno y no requiere su extirpacin, pero tuve un paciente con lo mismo que finalmente fue un tumor de colon por lo que yo lo sacara.

No tiene placas en la garganta, ni adenopatas, y todo indica que es viral pero por las dudas yo le dara antibiticos

Razonamiento clnico: teorema de BayesLa existencia de enfermedad suele excluirse al obtener un resultado negativo en la prueba mas sensible.La existencia de enfermedad suele incluirse al obtener un resultado positivo en la prueba mas especifica.Es improbable que las pruebas diagnsticas sean utiles cuando la enfermedad es muy probable o muy improbable. Las pruebas diagnosticas son a menudo mas utiles cuando la probabilidad de enfermedad es de 50-50.

Estrategias diagnsticasPor Analoga ( Gestltico):reconocimiento de un patrn.Estrategia Exhaustiva: recoleccin de datos y luego etapa de anlisis.Secuencial o Algortmica: til para disminuir el error mdico. Hipottica Deductiva: Se plantean diagnsticos (hiptesis), diagnsticos diferenciales, se plantean estudios paraclnicos de confirmacin o exclusin.BayesianaPor Exclusin.Ex-Adjuntavibus (tratamiento de prueba).Decisional.

El clnico como detective

El clnico como detectiveNo cabe duda de que es a usted a quien debo Sherlock Holmes y, aunque en las narraciones puedo ubicar al detective en toda suerte de situaciones dramticas, no creo que su trabajo analtico supere ninguno de los resultados que le he visto obtener a usted en la consulta. A partir de la prctica fundamental de la deduccin, inferencia y observacin, que usted nos inculc, he intentado crear un individuo que lleve los asuntos hasta las ltimas consecuencias

Sir Arthr Conan Doyle 1859-1930

Razonamiento clnicoSe inicia en el primer momento que el mdico se encuentra con el paciente.Adquiere, selecciona y organiza datos.El clnico utiliza su experiencia para organizar la informacin y seleccionar los datos que considere ms relevantesSe detecta el sntoma cardinal o el problema guia.Se activan estructuras cognitivas complejas producto de situaciones ya vividas guiones o scriptsUna de las principales diferencias entre el clnico novato y el experto es el nmero y complejidad de los guiones diagnsticos que ha acumulado a lo largo de los aos.

Razonamiento clnicoGuiones o Scripts: deben ser flexibles y abiertos a la actualizacin permanenteNcleo: ms estable, que contiene las caractersticas y rasgos mas estables.Halo: elementos clnicos atpicos, menos probables.

Novatos

Experto

Razonamiento clnicoMetodo intuitivo: Se necesita experiencia y juicio clnico o sentido comnMtodo Reflexivo: reflexin sistematizada orientadaReflexin durante la accinReflexin sobre la accin:InformalFormal

Razonamiento clnicoLa clnica es la ciencia de la incertidumbre y el arte de acertar una probabilidad

"Estudiar Medicina sin libros es como navegar sin mapas, pero estudiar medicina sin pacientes es como nunca salir a navegar

Sr. William Osler 1849 -1919

Error mdico

Terminamos!!!

GRACIAS!!!!!