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Radiología de la Obstrucción Urinaria.

Trabajo Integrador Final

Alumno: Gabriel N. Lores.

Practicas realizadas:

Corporación Médica de Gral. San Martín;

Htal. Piñero

Htal. Santojani.

Tutora: Dr. Maria Elena Levin.

TECNICATURA EN DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

2006.

Radiología de la Obstruccion Urinaria. Pag. 2

INDICE 1. INTRODUCCION. 2. ANATOMIA GENERAL.

a. Caras renales. b. Constitución Anatómica. c. Relaciones. d. Vasos sanguíneos.

3. OBSTRUCCIÓN URINARIA a. Definición. b. Cuadro clínico. c. Clasificación. d. Causas.

I. Agudas. ii. Crónicas. iii. Intermitentes.

4. TÉCNICAS DE IMÁGENES a. La dupla abdomen simple y ecografía. b. El abdomen simple.

i. Protocolo. c. El urograma intravenoso o UIV.

i. Protocolo. d. La TAC y la TC helicoidal.

i. Protocolo. 5. ELECCIÓN DEL MÉTODO

a. Complicaciones. b. Contraindicaciones. c. Ventajas y Desventajas.

6. CONCLUSIONES. 7. BIBLIOGRAFIA.


1. INTRODUCCION

Dado que las patologías renales son un problema importante en América Latina y que

el diagnóstico por imagen tiene un rol fundamental en el diagnóstico, evaluación y

seguimiento de muchas de las enfermedades prevalentes y ya que no existen pautas,

ni protocolos comunes y homogéneos para los estudios que se realizan en esta

especialidad, intentaremos establecer algunos lineamientos con el fin de maximizar y

orientar al técnico en su función específica.

En el presente trabajo haremos especial hincapié en los métodos basados en la

Radiación X que es de nuestro interés, mencionando brevemente el resto de los

métodos de diagnóstico, con esto no intentaremos descartar o calificar un sistema de

diagnóstico frente a otro, por el contrario trataremos de hacer una simple recopilación

de experiencias vividas a través de prácticas realizadas en diferentes servicios de

diagnóstico por imágenes orientadas al estudio de la obstrucción del Sistema

Uroescretor humano en Radiología y Tomografía.

A las experiencias realizadas en los servicios de diagnósticos por imágenes de los

Hospitales Piñero y Santojani, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y la

Corporación Médica del Partido de Gral. San Martín, sumaremos opiniones y

experiencias laborales de Médicos y Técnicos de dichos establecimientos, y de varios

autores en la especialidad, junto con paginas recopiladas de Internet abocadas a

nuestro tema de interés.


2. ANATOMIA GENERAL Los Riñones uno derecho y otro izquierdo, son órganos glandulares destinados a

secretar orina. Están situados a ambos lados de la columna raquídea. Estando

generalmente el riñón derecho algo más bajo que el izquierdo.

Fijos en su posición por sus vasos, peritoneo y cápsula renal (que rodea

completamente al riñón), tal cápsula esta abierta en el lado interno por donde penetran

los vasos y también hacia abajo, de modo que el riñón puede en ocasiones desalojarse

de este compartimiento y convertirse en riñón flotante.

El riñón también puede ocupar otra posición en el abdomen de forma congénita (riñón

ectópico) Imagen I, las alteraciones congénitas pueden también ser en número,

habiendo apenas un riñón o incluso más de dos fusionados o no, (riñón

suplementario), Dibujo III.

Peso: En el adulto promedio pesa de 125 a 155 gramos.

Color: Rojo pardo.

El riñón tiene consistencia firme; mide por termino medio 12 cm de largo por 7 de

ancho y 3 ó 4 de grueso.

Dibujo III: Anomalias de migracion renal: a) 1. riñon pélvico; 2. posición iliolumbar; 3. riñon tóracico. b) Fusión

renal y c) Riñon en herradura

a. Caras renales.


Cara externa.

1. Extremidad superior 2. Cápsula renal 3. Margen mediana 4. Margen lateral 5. Ileo renal 6. Arteria renal 7. Vena renal 8. Pelvis renal 9. Margen medial 10. Uréter 11. Venas 12. Extremidad inferior

Cara interna.

1. Corteza

2. Cápsula fibrosa 3. Cálices secundarios 4. Vasos sanguíneos 5. Medula (pirámide) 6. Papila de pirámide 7. Seno renal 8. Cálices principales 9. Columna renal o de Bertin 10. Pelvis Renal 11. Gordura del seno renal 12. Rayos medulares 13. Cálices secundarios 14. Uréter

b. Constitución Anatómica. El riñón se compone esencialmente: 1º

de una cubierta fibrosa; 2º de un tejido

propio; 3º de un estroma.

Cubierta Fibrosa: Reviste la superficie

exterior, a nivel del íleo se introduce en

el seno y lo tapiza, su coloración es

blanquecina y es muy delgada, pero

muy resistente.

Tejido propio: formado de dos

substancias una central o medular y

otra periférica o cortical. Imagen I: Riñon pelvico bilateral.

Sustancia Medular: firme y resistente,


de un color rojo más o menos oscuro, formada por pequeñas superficies triangulares

(pirámides de Malpighi). Estas pirámides son en numero de diez o doce.

Sustancia Cortical: Es menos dura que la

medula y de un color más o menos amarillenta,

Envía prolongaciones a los senos de las

pirámides de Malpighi.

Lóbulos de riñón: No son aparentes, están

formados cada lóbulo por una pirámide de

Malpigh, rodeado por sustancia cortical. Los

lóbulos se dividen a su vez en lobulillos (400 a

500) para cada lóbulo, están representados por

la pirámide de Ferrein, cada lobulillo a su vez se puede descomponer en tubos

uniferos.

Tubo unifero: Cada tubo tiene 6 a 8 cm de largo, se extiende de un corpúsculo de

Malpighi a uno de los orificios del área cribosa. Al principio, al salir de un corpúsculo,

presenta una parte estrechada llamada cuello. Luego se ensancha y se hace

fuertemente flexible (tubulo contorneado proximal), después describe una curva en

forma de asa, (el asa de Henle), con una rama descendiente estrecha y una rama

ascendiente ancha. El tubulo unifereo se hace de nuevo flexible (tubulo contorneado

distal), desembocando en el conducto colector

Estroma del riñón: Los elementos propios del riñón están sumergidos en un tejido en

parte conjuntiva y en parte muscular, que se designa con este nombre.

c. Relaciones. Es alargado de arriba a abajo, aplanado de delante a atrás,

escotado hacia adentro.

La cara anterior del riñón derecho se relaciona con la cara

inferior del hígado, parte terminal del colon ascendente y

inicial del transverso, segunda porción del duodeno y con la

vena cava inferior.

En el riñón izquierdo se relaciona sucesivamente, de arriba

abajo: con la cola del páncreas, tuberosidad mayor del

estomago, porción terminal del colón transverso y superior

del colón descendente.


La cara posterior corresponde por su parte media a duodécima costilla, por debajo esta

en relación con el músculo cuadrado y el transverso del abdomen, y por encima de la

duodécima costilla se relaciona con el diafragma.

El borde externo está en relación a la derecha, con el hígado, y a la izquierda con el

bazo y colon descendente y el borde interno en su parte media, tiene una fuerte

escotadura, con hendidura longitudinal, que constituye el ílio del riñón.

d. Vasos sanguíneos. Las arterias del riñón proceden de la renal, la

renal, al llegar al íleo, se divide en tres o cuatro

ramas que penetrando en el seno se dividen en

numerosas ramas secundarias que próximas a la

pirámide de Malpighi, se divide en dos ramas

divergentes, que se dirigen aisladamente a los

lados de las pirámides de Malpighi más próximas.

Las venas del riñón, presentan aproximadamente igual disposición que las arterias.

facilitando así la circulación suplementaria en caso de obliteración de una o varias

Imagen II: Corte medio de un riñón


3. OBSTRUCCIÓN URINARIA

1. Definición: “La obstrucción urinaria o uropatía obstructiva es un cuadro caracterizado por la existencia de una dificultad para eliminar total o parcialmente la orina, lo que terminará ocasionando una serie de trastornos estructurales y funcionales en las vías urinarias”. Si bien es una enfermedad que puede presentase a cualquier edad, es más común en

los hombres, sobre todo luego de los 60 años de edad, esto es a consecuencia de que

luego de dicha edad, la prevalencia de hiperplasia benigna y cáncer de próstata

aumentan considerablemente.

Los tumores, la radiación de la pelvis y la instrumentación urológica, constituyen

causas muy comunes de este tipo de trastornos en las mujeres.

Otra causa frecuente de obstrucción son los cálculos urinarios, los cuales también son

más frecuentes en los hombres entre los 20 y los 40 años de edad.

2. Cuadro clínico: El tipo y la magnitud de las manifestaciones clínicas van a depender del lugar donde se

produzca la obstrucción y de la velocidad de la misma.

La acumulación de la orina ocasiona una dilatación de la vejiga, uréteres y del resto del

sistema colector de la orina, y que se manifiesta con dolor y molestias en la parte baja

del abdomen o en los testículos y labios mayores de la vulva, dependiendo si la

localización es alta o baja.

Si la obstrucción es total, no se va a producir eliminación de orina llevando a una

insuficiencia renal si no se toman medidas urgentes para su resolución (diagnóstico de

emergencia). Cuando la obstrucción es parcial, pueden alternarse períodos de aumento

del volumen de orina con períodos de disminución.

Las infecciones urinarias son menos frecuentes en los hombres que en las mujeres,

estas se manifestarán con dolor en la región lumbar, fiebre y dificultad para orinar.

3. Clasificación: La obstrucción urinaria se puede clasificar por su origen en aguda o crónica, por su

grado en parcial o completa, por su duración en aguda o crónica o por su localización

en superior o inferior.


Tabla I: Causas de dolor urogenital según localización de la obstrucción

OBSTRUCCION CAUSAS INTRINSECAS CAUSAS EXTRINSECAS

Uréter

Litiasis - Traumáticas - Inflamatorias

Utero gestante - Fibrosis retroperitoneal - Aneurisma de Aorta – Linfomas - Neoplasias:

útero, próstata, vejiga, colon, recto. - Quirúrgica (accidental)

Unión Vésico-Ureteral Hipertrofia prostática. - Neoplasias: próstata, vejiga – Litiasis - Vejiga neurogénica: DBT

Lesión medular.

Traumáticas - Neoplasias: útero, colon

Uretral Litiasis – Fimosis – Traumáticas –Inflamatorias -Tuberculosis

Traumáticas Quemaduras

4. Causas: Una obstrucción en cualquier lugar a lo largo de las vías urinarias (desde los riñones,

donde se produce la orina, hasta la uretra, a través de la cual la orina abandona el

cuerpo), puede aumentar la presión en el interior de las mismas y retardar el flujo de

orina. La obstrucción urinaria puede dilatar los riñones y también provocar infecciones,

formación de cálculos y pérdida de la función renal.

Las causas más frecuentes de obstrucción urinarias se presenta bajo tres formas

diferentes: Agudas; Crónicas e Intermitentes1.

Utilizaremos esta ultima clasificación para definirlas: I. Agudas: Hidronefrosis:

La hidronefrosis es la distensión

(dilatación) del riñón, causada por la

presión de retorno de la orina, cuando

se obstruye el flujo.

Normalmente, la orina sale de los

riñones a una presión baja. Si se

obstruye el flujo de la orina, ésta refluye

a los pequeños tubos del riñón y a la

zona central de recolección (pelvis renal), dilatando el riñón y ejerciendo presión sobre

sus delicados tejidos. La presión causada por una hidronefrosis prolongada, lesiona

Dibujo II: Esquema de la obstrucción urinaria.

1 Esta clasificacion es compartida por varios autores.


finalmente los riñones de forma que se pierde gradualmente el funcionamiento de los

mismos.

La hidronefrosis se origina frecuentemente por una obstrucción localizada en el punto

de conexión del uréter y la pelvis renal.

Las causas son las siguientes:

• Anormalidades estructurales, por ejemplo, cuando la unión del uréter a la pelvis

renal es demasiado alta.

• Una torsión en esta unión a consecuencia de un desplazamiento del riñón hacia

abajo.

• Compresión del uréter por bandas fibrosas, una arteria o vena localizada

anormalmente, o un tumor.

Hidronefrosis: un riñóndilatado En la hidronefrosis, el riñón seencuentra dilatado porque el flujode la orina está obstruido y éstaretorna hacia los pequeños tubosdel riñón y a la zona central derecolección (pelvis renal).

Imagen III: Linfoma no hodgkiano con lesiones multiplesrenales bilaterales. Se observan grandes adenopatiasretroperitojnales.

La hidronefrosis también puede estar producida por una obstrucción por debajo de la

unión del uréter y la pelvis renal o por reflujo de la orina desde la vejiga.

Las causas son las siguientes:

• Tumores en el uréter o cerca del mismo que ejercen presión.

• Estrechamiento del uréter como resultado de un defecto de nacimiento, una lesión,

una infección, radioterapia o cirugía.

• Trastornos de los músculos o de los nervios del uréter o de la vejiga.

• Formación de tejido fibroso en el uréter o alrededor del mismo provocada por

cirugía, rayos X o fármacos.

• Un ureterocele (deslizamiento del extremo inferior de un uréter dentro de la vejiga).


• Cáncer en la vejiga, cuello del útero,

útero, próstata u otros órganos

pélvicos.

• Reflujo de la orina desde la vejiga al

uréter provocado por un defecto de

nacimiento o por una lesión.

• Una infección grave de las vías

urinarias, que impida temporalmente

que el uréter se contraiga. Imagen IV: Agenesia del riñon derecho y obstruccióncongenita de la unión pieloureteral en un lactante, lapelvis renal (P) esta muy dilatada y tambin los calices.

Cálculos en las vías urinarias:

Los cálculos en las vías urinarias, son masas duras como la piedra, que se forman en

cualquier parte de las vías urinarias y pueden causar dolor, hemorragia, obstrucción del

flujo de la orina o una infección.

Según el lugar donde se forma un cálculo, se puede denominar cálculo renal o cálculo

vesical. El proceso de la formación del cálculo se denomina urolitiasis (litiasis renal,

nefrolitiasis).

Se pueden formar cálculos porque la orina está

saturada de sales que pueden producirlos o porque la orina carece de los inhibidores

naturales de este proceso. Aproximadamente el 80 por ciento de los cálculos está

compuesto de calcio; el resto se compone de varias sustancias, como ácido úrico,

cistina y estruvita. El tamaño de los cálculos puede variar desde muy pequeños (no

pueden detectarse a simple vista), hasta otros de 2,5 cm de diámetro o más. También

Cálculo del uréter: (A) Se indica la irradiación habitual del dolor. (B) Cálculo descendiendo a lo largo del uréter Imagen V: Los calculo de acido urico

son relativamente radiolucentes y se pierden con facilidad en la Rx


existe el cálculo coraliforme que puede adoptar la forma de la pelvis renal y sus cálices

ocupando por completo estas estructuras.

Tabla III: La sensibilidad y especificidad para detectar cálculos renales de los diferentes estudios son:

Estudios Sensibilidad Especificidad

Radiografía de abdomen 62% 67%

Ecografía 75% 80%

TC axial 85% 90%

Medicina Nuclear 40% 100%

UIV 90% 94%

TAC Helicoidal 98% 100%

II. Crónicas Se trata de una obstrucción más o menos

estabilizada, ya sea después de un episodio

agudo (cuya

intensidad ha

disminuido

parcialmente),

o que se ha

producido con

poca

repercusión clínica y aumenta progresivamente. La vía

excretora reacciona dilatando su luz para compensar la

elevación de la presión y proteger el parénquima con un

equilibrio que se efectúa entre la dilatación progresiva de

cavidades y la obstrucción. Según el sitio del obstáculo y

las capacidades de adaptación del tubo, el parénquima

será o no afectado. La sintomatología clínica es pobre o

inexistente, fuera de una infección urinaria sobré

agregada.

Imagen VII: Obstrucción crónica el riñon izquierdo muestra eliminación retardada.

Imagen VI: Obstruccion Aguda despues de 25 minutos de la inyección de contraste dos calculos uno en el ureter y otro en pelvis.


La obstrucción crónica tiene dos consecuencias: • Atrofia del parénquima por compresión e isquemia secundaria. Afecta en primer

lugar a la medular, luego a la cortical.

• Una dilatación de la vía excretora con reducción o abolición del peristaltismo

ureteral.

III. Intermitentes Se produce sobre un obstáculo intermitente que no ha provocado aún una lesión

irreversible del eje urinario, siendo éste normal entre los episodios, o por el contrario

sobre un riñón ya afectado por un síndrome obstructivo anterior o crónico. En los

pacientes con sospecha de obstrucción urinaria intermitente, ante una sintomatología

de episodios dolorosos transitorios, las imágenes (esencialmente el UIV) deben

realizarse durante el episodio. Esto no siempre es posible en la práctica. Fuera de esta

circunstancia clínica favorable, el UIV debe realizarse con hiperdiuresis. Un UIV clásico

normal con una pelvis renal que se observa satisfactoriamente no excluye un síndrome

de la unión intermitente. Para detectar un síndrome obstructivo intermitente puede

provocarse el aumento de la diuresis de dos formas: con un producto hiperosmolar

triiodado utilizado en dosis altas (2,5 ml/kg) o inyectando un diurético en un paciente

previamente hidratado. La inyección de 0,5 ml/kg de Furosemida se realiza 20 minutos

después que la de producto de contrate yodado, seguida de placas a los 5, 15, 30

minutos y una hora. El diagnóstico se basa en el aumento de tamaño de las cavidades

al término de 5 a 15 minutos post-inyección, en la atenuación del contraste con dilución

de aquel, en el retardo de evacuación y finalmente en la aparición de dolores durante el

examen. En estado normal, el aumento de la superficie de la pelvis renal es inferior al

10% y todo el contraste debe eliminarse al término de 15 minutos, salvo en las pelvis

renales muy ensanchadas. En caso de obstrucción, el aumento de la superficie es

patológico cuando es superior al 20% con retardo de evacuación en las placas tardías

(mejor realizadas en decúbito).


4. TÉCNICAS DE IMÁGENES

a. La dupla abdomen simple y ecografía: La asociación abdomen simple-ecografía permite el incremento en forma significativa

de la sensibilidad de la ecografía utilizada como único método. Los criterios

diagnósticos utilizados son la dilatación pielocalicial unilateral y/o el hallazgo de un

cálculo en ecografía y/o en ASP. La sensibilidad de la dupla ASP-ecografía varía del 92

al 97% y su especificidad varía del 78 al 97%. La especificidad es mucho menor

cuando se considera suficiente un solo criterio diagnóstico.

b. El abdomen simple Si bien el 90% de los cálculos urinarios son radio-

opacos, en caso de crisis de cólico renal, la

sensibilidad de la ASP varía del 44 al 95%, su

especificidad del 65 al 90%. El principal factor

limitante es el pequeño tamaño del cálculo y/o su

baja tonalidad.

La presencia de una vejiga llena comprimiendo

las estructuras digestivas hacia arriba permite

detectar mejor el cálculo ureteral.

“Es nuestra opinión que el abdomen simple

prescripto sin el complemento de otra técnica de

imágenes es inútil debido a sus muy bajas

especificidad y sensibilidad aún para los cálculos

radió opacos, no pudiéndose hacer un

diagnóstico positivo sólo a través de él”.2

“Por el contrario, P.H. Devred, opina que el estudio radiográfico simple del abdomen es

paso inicial acompañante obligado de la evaluación clínica y contiene riqueza en

información para decisiones diagnósticas y terapéuticas”3.

2 Basados en la opinion de varios autores. 3 “ Diagnóstico por Imagen del Aparato Urinario en Pediatria” P.H. Devred. Pag 11.


i. Protocolo.

La radiografía del abdomen se solicita en dos posiciones: en decúbito y de pie,

(generalmente de pie); también pueden utilizarse radiografías en decúbito lateral con el

rayo horizontal para estudiar con estas radiografías la silueta del hígado, del bazo y los

riñones, la distribución del gas intestinal, la presencia de calcificaciones que pueden ser

vasculares o por cálculos en la vesícula o el uréter.

Los tamaños utilizados dependen del paciente, en caso de adulto normalmente se

utilizan placas de 35 x 43 cm, y en pediátricos de 24 x 30 cm o en niños de 30 x 40 cm.

Las técnicas de exposición varían con la edad y la contextura física.

El estudio se realiza sin contraste de ningún tipo y con una exposición mínima del

paciente.

c. El urograma intravenoso o UIV : Se realizará con un producto de baja osmolalidad para limitar la carga osmótica y la

hiperdiuresis.

Imagen X: Urograma escretor normal, 5 minutos despues de la inyección de contraste

Imagen XI: Relleno de un diverticulo pielocalicial de forma retrograda .

Los elementos a tener en cuenta son:

• Nefromegalia armoniosa.

• Retardo en la aparición del nefrograma y posterior aumento progresivo de su

intensidad.

• Retardo de la opacificación de cavidades (superior a 3 min.) en función de la

intensidad y duración de la obstrucción con baja concentración, dilatación moderada

(redondeamiento y aplanamiento de los bordes de los cálices) o importante (imagen


en bolo de los bordes de los cálices y abombamiento convexo del borde inferior de la

pelvis renal) por encima de un obstáculo.

• El uréter subyacente pierde su peristaltismo.

• Su retardo o ausencia de opacificación están en

función del carácter parcial o total de la obstrucción.

• El retardo de evacuación es constante pero variable en

las placas tardías.

“No existe paralelismo entre las dimensiones del cálculo

y la gravedad de la enfermedad, un cálculo pequeño

puede provocar una obstrucción severa, mientras que un

cálculo más voluminoso será apenas obstructivo”.

En las obstrucciones agudas muy severas, la dilatación a

menudo es moderada o a veces está ausente, porque la

capacidad de adaptación del tracto urinario brutalmente

obstruido es limitada, pero los signos funcionales y la visualización del cálculo rectifican

el diagnóstico.

Imagen XII: Megaureter primario con hidronefrosis y perdida de la funcion renal.

“Los quistes deben diferenciarse de los tumores y

muchas veces se requieren estudios adicionales,

principalmente ultrasonido por ser económico y inocuo

para el paciente”. 4

El UIV aporta elementos orientadores sobre la causa de

obstrucción. Si se trata de un cálculo radió opaco, la

interrupción de la columna opaca se hace sobre la

opacidad que presenta una interrupción no lineal o

convexa hacia la base. Si la obstrucción es intermitente,

el producto de contraste rodea al cálculo y se visualiza

un ensanchamiento localizado del uréter a nivel del

cálculo. En caso de cálculo radió transparente, se trata

de una laguna intraureteral de contornos regulares o en

caso de obstrucción completa, directamente de una

interrupción con el borde inferior convexo hacia arriba.

Imagen XIII: UIV, 15 minutos post-inyección. Cálculo parcialmenteobstructivo a nivel de la unión pielo-ureteral.

4 “ Diagnóstico por Imagen del Aparato Urinario en pediatria” Phillipe Devred. Pag. 20.


“También es conveniente que la urografía excretora se realice asociada con tomografía

computada, para obtener información más amplia y más precisa tanto de la anatomía

renal como de las vías urinarias, sobre todo con respecto a insuficiencias renales.”5 A favor de la detección de un proceso tumoral, se observan contornos irregulares, a

veces con acumulación de contraste intratumoral, mientras que en teoría hay colapso

en caso de cálculo.

Las ventajas del UIV son: visualizar y permitir la localización exacta del cálculo,

apreciar sus dimensiones (estimación de posibilidades de eliminación espontánea) y

dar los detalles anatómicos precisos de las cavidades excretoras. En UIV, el retardo de

secreción se correlaciona bien con la importancia de la obstrucción, distinguiendo una

obstrucción urinaria aguda de alto grado, que asocia retardo de secreción y aumento

progresivo de la densidad del nefrograma, de una obstrucción de bajo grado, con una

ectasia ureteral asociada a una interrupción parcial a nivel del obstáculo. La

sensibilidad del UIV es elevada, entre el 87 y 90%, y su especificidad varía del 94 al

100%.

El UIV presenta otros inconvenientes además de la

utilización de contraste iodado y de rayos X y de la

relativa extensión del examen (que a veces se prolonga

hasta 24 horas). Su sensibilidad para la detección del

cálculo no es perfecta en la medida en que puede inducir

a error en caso de cálculos muy pequeños que no

modifican el aspecto del uréter, o poco calcificados. El

UIV es incapaz de demostrar un cálculo radio-

transparente. Imagen XIV: TBC renal

“En los últimos años se ha cuestionado el empleo de la Urografía en ciertos procesos

clínicos, considerando que existe una morbilidad concreta y una pequeña mortalidad

asociada con esta prueba diagnóstica. Por ejemplo, en la actualidad se considera que,

en general, no hay necesidad de practicar la UIV en pacientes varones con retención

urinaria aguda o obstrucción del infundíbulo que posteriormente se someten a

prostatectomia, a menos que presenten hematuria previa”. 6

5, “Técnicas de Radiología Diagnóstica”,. G. H. Whitehouse Vías Urinarias. Pag. 232.


i. Protocolo:

Preparación: Antes de efectuar la Urografía intravenosa resulta conveniente administrar un laxante,

excepto en los casos urgentes.

La deshidratación, efectuada con objeto de elevar la concentración del medio de

contraste en el sistema pielocalicial, era un factor importante cuando se administraban

a los pacientes de forma rutinaria pequeñas cantidades de medio de contraste. En la

actualidad se inyectan cantidades mayores de medio de contraste, administrando

alrededor de 300 mg de yodo por Kg de peso corporal, lo que significa que una

restricción de tomar agua durante 24 o más horas producirá un incremento apenas

detectable de las densidades.

Se ha comprobado que incluso tras la ingestión de grandes cantidades de liquido

inmediatamente antes de la exposición, se practica un UIV con una buena calidad

diagnostica7.

A pesar de efectos poco significativos que tiene la deshidratación sobre la calidad de la

exploración, resulta razonable que el paciente no ingiera nada por vía oral durante 12

horas anteriores a la Urografía intravenosa.

El hecho de que el estomago este vacío, reduce en gran medida la posibilidad de que

el paciente vomite como reacción a la inyección del medio de contraste.

Es importante que el paciente efectúe una micción tan completa como sea posible,

inmediatamente antes de la UIV, a efectos de evitar que la orina residual diluya el

medio de contraste que se halla en el interior de la vejiga, reduciendo de esta forma el

detalle radiológico y evitando también un buen recubrimiento de la mucosa por parte

del medio de contraste en las radiografías post-miccionales.

Radiografías preliminares: Deben efectuarse radiografías preliminares de todo el conjunto de las vías urinarias,

incluyendo hasta la sínfisis pubiana. En los niños y jóvenes se requieren para ello

radiografías de 35 x 43 cm. En los adultos a menudo se necesita la realización de

rutina de dos radiografías, a fin de abarcar la totalidad de las vías urinarias, utilizando

una placa de 35 x 43 cm para incluir las estructuras situadas por encima del limite

inferior de la sínfisis púvica, efectuando la exposición en pausa espiratoria. A 6 G. H. Whitehouse, “Técnicas de Radiologia Diagnóstica”, Vías Urinarias. Pag. 227.


continuación se incluye las áreas renales en una radiografía de 24 x 30 cm (30 x 40 cm

en pacientes de mayor tamaño) colocada transversalmente con su borde inferior 2,5 cm

por debajo de las crestas ilíacas, efectuando de nuevo la exposición en pausa

espiratoria. Debe emplearse un kV bajo a fin de aumentar el detalle de las partes

blandas.

El objetivo de las radiografías consiste en:

• Indicar la posición radiográfica y la exposición correcta antes de la inyección del

medio de contraste.

• Objetivar opacidades que pudieran localizarse en el interior de las vías urinarias,

antes de que las oculte el medio de contraste. Si se observa alguna opacidad sobre

el riñón, puede que sea necesario efectuar proyecciones oblicuas adicionales y/o

una radiografía en inspiración completa, a fin de demostrar si están situadas en el

interior de las vías urinarias. En ocasiones se requiere la practica de una radiografía

lateral.

• Comprobar si el enmascaramiento de los riñones

ocasionado por los gases o las heces intestinales,

exige una tomografía.

• Visualizar otros órganos abdominales y estructuras

retro-peritoneales, así como delimitar lesiones

tumorales abdominales y pélvicas y depósitos

anormales de líquidos o gases.

Es importante que el paciente este lo mas relajado

posible, lo que depende en gran medida de la actitud del

médico y el radiólogo. Existen pruebas adecuadas que

confirman que la ansiedad puede influir en cierto grado

sobre la ocurrencia de reacciones al medio de contraste.

Un paciente ansioso tiende a tragar aire, especialmente en posición en decúbito supino

y el aire intestinal resultante puede ocultar las vías urinarias. Los lactantes y niños

pequeños requieren la administración de premedicaciones. En el varón debe aplicarse

una protección de las gónadas.

Imagen XV: Rx de abdomen preliminar

7 Dure Smith, 1976


Radiografías de rutina: Pueden efectuarse cambios en el régimen radiológico

de acuerdo con las situaciones clínicas particulares y

las necesidades de cada servicio de diagnóstico.

A continuación se presenta una secuencia rutinaria de

radiografía.

1º Fase de nefrograma, se efectúa una

radiografía inmediatamente después de la

inyección de medio de contraste.

Es cuando se registra la máxima densidad de

contraste en el interior de los túbulos renales

proximales.

Imagen XVI: Imagen UIV a los 5 minutos.

2º Cinco minutos después de la inyección, se

realiza una radiografía del área renal en inspiración

completa.

El chasis debe estar 3 cm mas bajo que en las anteriores radiografías del área renal

para permitir el descensos de los riñones. La opacidad de las vías urinarias ocasionada

por el medio de contraste, requiere un incremento de mA con respecto a los valores

anteriores. En esta fase el medio de contraste delimita los sistemas pielocaliciales. A

continuación se aplica la compresión abdominal, inmediatamente después de las

radiografías efectuadas a los cinco minuto.

3º Quince minutos después de la

inyección, se efectúa una radiografía

adicional del área renal.

En este momento, los sistemas

pielocaliciales y los uréteres proximales

estarán dilatados por el medio de contraste.

4º A los veinte minutos, se efectúa una

radiografía de toda la longitud de las vías

urinarias (placa de 35 x 43 cm).

Después de cesar la compresión abdominal,

con el propósito de delimitar los uréteres y la

vejiga. Imágenes XVII: a) Imagen Rx a los 20 minutos, b) Imagen Rx a los 15 minutos.


5º Radiología post-miccional, se realiza inmediatamente después de que el

paciente efectúe una micción.

Se practica una radiografía del área vesical (18 x 24 cm), con el tubo de rayos X en un

ángulo de 15º y centrado 2,5 cm por debajo de las espinas ilíacas antero-superiores.

Radiografías adicionales: • A fin de demostrar una posible compresión del sistema o para objetivar mejor la

silueta renal, puede efectuarse radiografías en proyección oblicua al cabo de 15

minutos, una vez que se ha aplicado la compresión abdominal.

• En algunos casos, la radiografía abdominal completa efectuada con el paciente en

posición prona permite observar mejor las uniones pielouretrales. Y los uréteres,

ocupados por el medio de contraste.

• La practica de una radiografía de longitud completa con el paciente en

bipedestación, provoca el vaciamiento de una pelvis renal normal pero en su mayor

parte extrarrenal, permitiendo de esta forma el diagnóstico diferenciado entre esta

entidad clínica y la hidronefrosis leve. En los casos de ptosis renal, la pelvis renal

puede dilatarse debido al acodamiento uretral provocado por la posición de

bipedestación.

El régimen anterior descrito es recomendado para todos los pacientes a los que se

efectúa la UIV por primera vez. Aun cuando se argumenta que algunas radiografías de

la serie son innecesarias, existe la posibilidad de que la limitación de números de

radiografías en el UIV inicial impida el diagnóstico de alguna entidad patológica

significativa. Sin embargo el UIV de control puede proporcionar la información

necesaria utilizando menos radiografías, en muchos casos solo se requiere la practica de una radiografía preliminar y una radiografía de longitud total 10 minutos después de la inyección de medio de contraste.

Compresión abdominal: La compresión abdominal se practica con el fin de provocar la obstrucción de los

uréteres, permitiendo una distensión y delimitación mas completa de los sistemas

pielocalicales y una opacificación mas adecuada de los uréteres inmediatamente

después de cesar la compresión. De esta manera se objetivan mejor los pequeños

senos y vías que surgen desde los cálices.


Para que la compresión resulte

eficaz es necesario provocar una

molestia tolerable. Por lo general la

compresión es soportable durante

15 minutos, en algunos casos pude

provocar síntomas vaso-vagales

peligrosos.

Contraste Radiográfico: La radiología convencional solo

puede distinguir seis densidades

en el cuerpo humano. Estas son la

densidad del aire (pulmones, neumotórax, gas intestinal, etc.), la densidad de la grasa

(grasa subcutánea, y retroperitoneal, algunos tumores grasos, etc.), la densidad del

agua (orina, órganos sólidos, pared intestinal, músculos y ligamentos, etc.), la densidad

del calcio (huesos y calcificaciones), la densidad del metal (implantes, prótesis,

proyectiles, etc.) y la densidad de los medios de contraste (sulfato de bario, contraste

yodado).

Imagen XVIII: Valor de la compresión abdominal, en laprimera imagen se interpreta erroneamente como patologica.

Debido a que los materiales de contraste radiográfico atenúan fuertemente el haz de

rayos X, la estructura anatómicas rellenas con contraste (uréteres, vejiga, sistema

colector) son fácilmente visualizadas.

Los medios de contraste yodados empleados en los estudios radiológicos del tracto urinario atenúan mejor los rayos X producidos por debajo de los 70 kVp. Aparte de la función renal, la cantidad de yodo administrado es la principal responsable

de la calidad de la UIV. En la administración de una dosis de 300 mg. de yodo por kilo

de peso corporal (21 g para una persona de 70 Kg. de peso). Los pacientes con

insuficiencia renal requieren una dosis de yodo doble de la cantidad estándar.

En los lactantes resulta preferible la utilización de sales de metilglucamina en lugar de

medios de contraste que contengan sodio en su composición. Un régimen adecuado en

neonatos y lactantes consiste en la inyección de 2 ml de yotalmato de metilglucamina,

280 mg. de yodo por ml, por Kg. de peso corporal, hasta un máximo de 20 ml.

La dosis recomendada en niños de edades comprendidas entre cuatro y ocho años es

de 20 ml, utilizándose 40 ml en niños de ocho a doce años de edad.


La inyección de medio de contraste debe ser rápida, alcanzando unos niveles de

“bolos”. En la mayoría de los casos se obtiene con facilidad un tiempo de inyección de

alrededor de medio minuto, aunque en los lactantes y niños pequeños debe inyectarse

el medio de contraste con mas lentitud durante un periodo de tres minutos. En los

ancianos y en los adultos una inyección más lenta de lo normal, a fin de reducir el

riesgo de inducción de arritmias cardiacas.

d. La TAC y la TC helicoidal: La TC para la exploración del cólico renal fue propuesta en 1995 por Smith. Si bien el

primer estudio fue realizado con un equipo experimental, actualmente la TC de árbol

urinario se beneficia con la adquisición helicoidal, gracias a su amplitud de cobertura

anatómica y a su rapidez de adquisición. Muchos trabajos han estudiado el valor de la

TC con cifras que varían en sensibilidad del

94 al 100%, en especificidad del 92 al 99% y

en eficacia global del 95 al 98% para la

detección de un cálculo ureteral. El valor de

diagnóstico positivo en caso de crisis de

cólico renal es del 93 al 98% y el valor

negativo es del 83 al 97%. El protocolo de

adquisición estandarizado con un barrido

helicoidal en cortes de 5 mm, con un pitch

comprendido entre 1 y 2 mm, permite la

detección de pequeños cálculos de 2 mm.

Las reconstrucciones axiales son finas o

superpuestas. Las reconstrucciones

multiplanares son una buena forma de

transferir información al médico solicitante.

Imagen XIX: TC helicoidal sin inyección.Reconstrucción 2D parasagital mostrando elcálculo del uréter pelviano y la dilataciónpróximal.

El signo directo está representado por la visualización del cálculo. El diagnóstico de

litiasis obstructiva se basa en la detección de una imagen espontáneamente hiper-

densa, cualquiera que sea su composición química, a nivel del cual se interrumpe la

dilatación ureteral. Los cálculos milimétricos de cualquier naturaleza tienen baja

densidad debido a un efecto de volumen parcial con los tejidos blandos adyacentes. El

cálculo está rodeado por un anillo tisular o “rim sign” que corresponde a un

engrosamiento edematoso de la pared ureteral alrededor del cálculo.


Este signo es sensible en el 50 a 77% de los casos. Los cálculos voluminosos tienen

este anillo tisular con menos frecuencia porque ellos comprimen la pared ureteral.

Imagen XX: TC helicoidal sin inyección. a: Cálculo ureteral derecho con “rim sign” (·); b: flebolito pelviano derecho con centro hipodenso.

Típicamente, un flebolito se prolonga en una imagen de densidad tisular, fina y

desplazada del centro, en contacto con la calcificación (signo de la cometa) (Imagen

XX B) que corresponde a la estructura venosa a expensas de la cual está constituido.

Si bien en radiología convencional la laguna central es característica, raramente se

observa una hipo-densidad en TC debido a la oblicuidad del segmento vascular en

relación al plano de corte.

El segundo elemento a observar está constituido por los signos indirectos de

obstrucción aguda: urétero-hidronefrosis por arriba de la obstrucción con nefromegalia

presente en el 90% de los casos, aislada en el 83% de los casos, y nefromegalia en el

71% de los casos. La asociación de ureterectasia y modificación de la grasa perirrenal

tiene un valor predictivo positivo del 99%, mientras que combinada con su ausencia

tiene un valor predictivo negativo del 95%. La dilatación del uréter (superior a 3 mm) es

más fiable que la dilatación de la pelvis

renal y puede ser aislada. La intensidad

del edema perirrenal con engrosamiento

de fascias perirrenales es proporcional a

la severidad de la obstrucción.

Imagen XXI: Quiste bilateral del seno renal. Estos quistes desplazan y atenuan los sistemas colectores opacificados.

La TC permite afirmar el pasaje reciente

de un cálculo ante signos indirectos

aislados de obstrucción urinaria aguda sin


cálculo observable u otra patología renal. En caso de negatividad, la inyección de

producto de contraste iodado permite el diagnóstico diferencial preciso de una

patología extra-urinaria.

“La tomografía computada y la resonancia magnética tienen multitud de indicaciones

para el estudio del sistema urinario y son estudios complementarios importantes para la

urografía excretora”8.

La TC helicoidal, más allá de la excelente información topográfica precisa que brinda,

ofrece muchas ventajas: simpleza y brevedad del examen para el paciente (10

minutos), y generalmente para el

médico. El conjunto de datos actuales

convergen para mostrar la superioridad

de este examen que presenta mayor

sensibilidad y especificidad que la dupla

ASP-ecografía para el diagnóstico de la

obstrucción renal. Se ha convertido en el

examen de referencia.

Imagen XXII: Enfermedad poliquistica renal.Afectación en higado y riñon.

i. Protocolos. Tomógrafo Axial:

La TAC es utilizada frecuentemente como método de estudio del riñón y habitualmente

es utilizada en pacientes en los que una UIV o una ecografía abdominal, han

descubierto ya alguna anormalidad renal. La técnica debe adaptarse al problema

clínico que se estudia. Sin embargo existen ciertos aspectos comunes a todos los

estudios renales con TC.

En la TC siempre deben hacerse primero placas sin contraste. El paciente debe

concurrir al servicio una hora antes del estudio y una vez que se chequea que toda la

documentación este en orden se prepara el contraste oral y se le solicita que lo beba

en forma lenta. A este respecto, los mas recomendados son las suspensiones diluidas

y aromatizadas del bario especialmente preparadas para TC. Se administran unos 700

cc de agua y 300 cc de contraste. Aproximadamente 40 minutos antes del estudio

8 “Radiología del Aparato Genitourinario” Z. L. Barbaric. Pag. 31.


(como mínimo 30 minutos), la cantidad de mezcla depende de la contextura y edad del

paciente9.

Luego se ingresa al paciente a la sala de estudios, se lo recuesta en posición supina,

con la cabeza hacia el Gantry, brazos extendidos por atrás de la cabeza.

El estudio debe comenzar 2 a 4 dedos por encima de la apófisis xifoides y debe

concluir luego de apreciarse la sínfisis pubiana.

El técnico ingresa los datos del paciente y selecciona el protocolo, modificándolo de ser

necesario según contextura física del paciente.

En general, los cortes que se hacen son

contiguos y de 10 mm de espesor, a

menos que exista una lesión renal

pequeña conocida en cuyo caso los

cortes deben ser de 2 o 5 mm. Las

exposiciones suelen hacerse con el

paciente conteniendo la respiración.

“Las placas sin contraste permiten medir

el realce que una lesión renal adquiere

con el contraste y asegura que los quistes y cálculos renales y las hemorragias renales

y perirrenales no quedaran enmascaradas por el contraste. Las placas sin realzar

también sirven para valorar las metástasis hepáticas de los pacientes con carcinomas

renales”.

Imagen XXIII: Nivel fluido-flkuido en un paciente con obstrucción ureteral distal,

La primera exploración sin contraste se incluye toda la extensión del hígado y ambos

riñones (teniendo en cuenta que puede

haber desplazamiento renal).

Luego de la primera exploración, se

inyecta el contraste que debe

administrarse rápidamente con un

inyector mecánico en una vena

anterocubital, haciendo embolo de 150

ml con 40 0 50 g de yodo y a una

velocidad de 1,5 a 2 ml por segundo. O

en ausencia de inyector mecánico,

manualmente. Es importante preguntar Imagen XXIV: Pielonefritis

9 Nota: Son pocos los casos existentes de reacciones alérgicas al contraste de Bario.


en todo momento de la aplicación como se siente el paciente. Ya que síntomas de calor

o picazón pueden ser ocasionados por un factor alérgico.

“La administración de un contraste intravenoso es un requisito fundamental para el

estudio con TC de la mayor parte de las lesiones renales. El realce de un tumor indica

que la lesión esta vascularizada y que, por tanto, se trata de una posible neoplasia”10.

El protocolo de exploración depende de la naturaleza del problema clínico. Es

importante valorar las venas renales y el hígado para descartar metástasis. Con un

Tomógrafo axial, la exploración secuencial dinámica se inicia unos 50 segundos

después de haber comenzado la administración del contraste intravenoso.

“Las placas renales obtenidas de esta forma suelen mostrar una buena opacificación

de las venas renales y un nefrograma cortical. Sin embargo, debido a la falta relativa de

realce medular, es posible que las masas pequeñas puedan pasar inadvertidas.

Teniendo en cuenta esta posibilidad, los riñones se estudian rápidamente en una

proyección axial convencional una vez finalizada la exploración dinámica. Entonces, el

nefrograma suele ser homogéneo. “Si la TC se hace con el fin de valorar la naturaleza

de una enfermedad benigna, puede omitirse la fase dinámica del estudio e iniciar una

exploración axial convencional de los riñones alrededor de 50 segundos después del

comienzo de la administración rápida del contraste”11.

El estudio con contraste generalmente abarca todo el abdomen y la pelvis desde

diafragma hasta sínfisis pubiana

incluyendo uréteres y vejiga, una vez

concluido este estudio se realizan cortes

especiales si se detecta alguna

anomalía,

Cuando los diagnósticos de TC se basan

en la presencia o ausencia de realce de

la lesión renal con el contraste, es

importante comprobar que los valores de

atenuación obtenidos han sido exactos.

Las mediciones del valor de atenuación

son necesarias en todas las regiones de la lesión. A menos que exista una masa que

ocupe la totalidad del grosor del corte de la TC el promedio del volumen parcial con el

parénquima renal adyacente aumentará el valor de atenuación mostrado por la lesión.

Imagen XXV: Absceso renal. Se observa una pared gruesa aunque el realce no es evidente.

10 “Atlas de Diagnóstico por imagen “


Por tanto, cuando se valora el realce por el contraste, el tamaño de los tumores y el

espesor de los cortes deben ser proporcionales. También debe prestarse una

atenuación cuidadosa a los artefactos de estrías provocados por factores tales como

grapas quirúrgicas o por la obesidad del paciente, ya que pueden afectar de manera

significativa a los valores de atenuación y dar una falsa indicación de realce. Cuando se

estudian masas renales pequeñas los valores del corte y campo de visión deben ser los

mismos para las exploraciones previas y posteriores a la administración del contraste.

También hay que comprobar la exactitud de los valores de atenuación, midiendo el

valor correspondiente al contenido de la vesícula biliar antes y después de la

administración del contraste intravenoso. Un realce aparente del contenido vesicular

indica que el ligero realce aparente de un tumor renal puede ser falso.

Dibujo e Imegen XXVI: Anomalias rotacionales.

Una vez terminado el estudio se retira la vía del paciente, se lo sienta en la camilla

durante un breve lapso y el técnico despide el paciente.

Una vez que el paciente se retiro el técnico retorna al comando del tomógrafo, salva el

estudio (algunos tomógrafos no permiten salvar) y realiza las fotos según los

dictámenes particulares de cada servicio.

Tomografía helicoidal:

En el caso de la Tomografía helicoidal de los riñones, el protocolo es algo distinto.

Previamente al estudio se le hace tomar contraste oral como en el caso de la

Tomografía Axial, salvo en los casos de que se busquen cálculos renales ya que el

contraste oral puede opacar la imagen de los mismos.

Se ingresa al paciente al servicio se lo recuesta en posición supina sobre la camilla con

la cabeza hacía el gantry, se ingresa los datos del paciente en la computadora y se

11 “Atlas de Diagnóstico por imagen”


arman los paquetes de protocolos para

realizar el estudio,

Primero se hace el estudio sin realce que

incluye abdomen y pelvis completa, a

continuación, se inyectan de 120 a 150 ml

de contraste a una velocidad de 1,5 a 2 ml

por segundo y se practica la exploración,

mientras el paciente retiene la respiración,

con una colimación de 5 o 10 mm durante

una exploración espiral de 30 segundos.

La exploración espiral se inicia unos 20 segundos a partir del comienzo de la

administración del contraste. Con esta técnica se obtiene un nefrograma cortical

(tiempo arterial) y una buena opacificación de los vasos renales. Luego de 10 minutos

se realiza otra exploración con cortes duales (dos cortes consecutivos) que me

permiten obtener el tiempo venoso y se obtienen imágenes de nefrograma homogéneo

en riñones y vejiga. La TC helicoidal puede mostrar lesiones renales inferiores a 1 mm,

ya que no registra artefactos y permite la reconstrucción de cortes superpuestos a partir

de la adquisición de los datos volumétricos de la TC.

Imagen XXVII: Nefroma quístico multilocular.

Se fotografían las imágenes según recomendación del servicio. Es menester eliminar

imágenes intermedias ya que este tomógrafo permite sacar 80 a 120 cortes por

estudio. También permite realizar reconstrucciones 3D muy útiles para el diagnóstico

médico.

Tabla II: Comparación de los diferentes estudios utilizados:

Comparación de estudios por imágenes

Estudio Evaluación funcional Detección de hidronefrosis

Detección de obstrucción con

hidronefrosis Enfermedad extra-

renal

UIV Si Si Si No

TC Axial No Si Tal vez SI

TC Helicoidal No, a menos que se administre contraste Si Tal vez Si

RMN No, en un futuro tal vez. Si Tal vez Si

Medicina Nuclear SI No Si No

Ecografía No, a menos que se utilice doppler Si Si No


5. ELECCIÓN DEL MÉTODO La indicación de un examen de imágenes depende por una parte del contexto clínico y

por otra parte de la accesibilidad del plantel técnico.

Si bien el análisis morfológico es pertinente para todas la modalidades de imágenes, el

diagnóstico de la obstrucción urinaria no siempre es fácil. En efecto, existen algunos

errores, cuyo ejemplo típico es la presencia de quistes en ecografía. El urograma

intravenoso (UIV) permite en nuestros días una aproximación funcional.

“La RM deberá permitir en un futuro cercano una aproximación a la vez morfológica y funcional”12. Sin embargo el método de elección primario

por su baja peligrosidad y gran economía es

la ecografía, la misma en modo B sólo aporta

información morfológica y la ecografía en

escala de grises si bien no permite el análisis

funcional, si ofrece un análisis morfológico de

una dilatación, sin embargo en ecografía una

dilatación no es sinónimo de obstrucción ni es

proporcional a su importancia. También un

pequeño quiste aislado puede confundirse

con una dilatación segmentaría de las cavidades. ”Sólo la UIV permitirá hacer este

diagnóstico”. El examen Doppler color nos permite diferenciar los vasos del seno renal

de las cavidades, muy bien visualizadas en imágenes “blanco y negro”, además de su

utilización en modo color para el reparo de los vasos, el Doppler aporta datos

funcionales permitiendo de manera indirecta evaluar las perturbaciones de excreción y

contribuyen al diagnóstico de obstrucción urinaria. En obstrucciones crónicas, la

dilatación de cavidades pielocaliciales es de fácil diagnóstico.

Imagen XXVIII: Eco doppler color.

En UIV las obstrucciones crónicas presentan dos tipos de anomalías, una disminución

moderada del tiempo de tránsito con retardo de aparición, progresión y eliminación del

producto de contraste a nivel del tubo excretor. O una dilatación variable, habitualmente

importante. Una pelvis renal dilatada por obstrucción presenta una convexidad en su

borde inferior, lo que la distingue de una simple pelvis renal. El uréter dilatado se alarga

y se hace tortuoso. En el conjunto de las cavidades excretoras en estasis se observan

12 Es opinión de la mayoria de los Profesionales de la Salud y también la del autor.


fenómenos de sedimentación del contraste debido a su mayor densidad en relación con

la orina. Anomalías discretas pueden potenciarse con la utilización.

La tomografía computada (TC) es una técnica de imagen de realización fácil y rápida

que proporciona una valiosa información sobre una amplia variedad de alteraciones

renales. Es muy exacta para la determinación de la naturaleza y extensión de las

masas renales y desempeña un papel importante en la valoración de los pacientes con

enfermedades tumorales, quísticas, traumatismos e infecciones renales, alteraciones

del flujo sanguíneo del riñón e hidronefrosis de causa desconocida. La reciente

introducción de la TC helicoidal promete una valoración aun más rápida de los riñones

y una mayor exactitud en el estudio del flujo sanguíneo en tiempo arterial y venoso

renal de la que actualmente se consigue con la TC convencional.

En Resonancia Magnética los primeros resultados indican que la hidronefrosis

obstructiva puede distinguirse de la no obstructiva y la obstrucción aguda de la crónica.

En caso de obstrucción aguda de inicio, luego de la inyección de gadolinio, el realce en

la corteza y en la medular es normal con la característica de corte transitorio de la señal

en la medular lo que indica la conservación de la función de concentración del riñón.

Luego de tres días, el realce cortical es idéntico al del riñón normal pero el realce

medular es más intenso, lo que normalmente provoca una disminución de la

diferenciación córtico-medular.

Todavía hoy, el diagnóstico radiológico de certeza de una obstrucción urinaria se basa

en el UIV.13 Sin embargo, éste no es más el examen de referencia en todas las

circunstancias clínicas. “En efecto, en caso de cólico renal es reemplazado por la TC

no para detectar la hidronefrosis sino para detectar la causa de esta obstrucción”14. En

caso de hidronefrosis de largo tiempo de evolución, el UIV no es útil ni necesario

porque la ausencia de excreción del producto de contraste no permite la opacificación

de cavidades.

Al contrario que la radiografía, la medicina nuclear se basa en la detección de rayos

gamma emitidos desde el paciente, tras inyectarlo con un radio fármaco, esto permite

el estudio funcional de varios órganos, especialmente de los riñones.

“La demostración de la anatomía obtenida mediante gamma grafía no es compatible

con la calidad que ofrecen otros estudios”15

13 “Técnicas de Radiografía Diagnóstica” G.H. hitehouse. Pag. 227 14 “Radiografía del Aparato Genitourinario”· Z, Barbaric. Pag. 20 15 “Técnicas de Radiografía Diagnóstica”. G.H. hitehouse Pag. 237.


“Por el contrario, los estudios isotópicos dinámicos que utilizan DTPA 99mTC

proporcionan una información precisa acerca del flujo sanguíneo renal y del filtrado

glomerular, dando una mejor indicación del estado de la función renal que las obtenidas

por otro método de estudio”16

a. Complicaciones “Ansell (1976) clasifico las reacciones producidas al medio de contraste en menores,

intermedia y graves”.17

Reacciones menores. Alrededor del 60 % de los pacientes sometidos a estudios Radiográficos contrastados

se quejan de síntomas leves y transitorios, entre los que se incluyen una sensación de

calor, que puede ser generalizado o localizado principalmente en la garganta,

desorientación, hormigueo, molestias abdominales y sabor metálico.

En algunas ocasiones se producen sensaciones perineales molestas, incluyendo un

deseo de vaciar la vejiga o una sensación falsa de micción espontánea. La sensación

de calor generalizada se incrementa con la dosis del medio de contraste administrado y

con la velocidad de la inyección. Las nauseas se presentan en el 5 a 8 % de los casos,

junto con vómitos en un tercio de estos pacientes.

El dolor en el brazo puede estar limitado al lugar de la inyección o bien extenderse

hacia arriba. El dolor en el lugar de la inyección esta relacionado con la extravasación

perivenosa del medio de contraste, con frecuencia sin evidencia clínica y es

especialmente intenso con extravasación de agentes que contengan una alta

concentración de sales de sodio. En los casos de dolor en el brazo, las radiografías

practicadas después de la inyección demuestra la estasis del medio de contraste en el

interior de la vena. Este tipo de dolor en la parte superior del brazo también tiende a ser

más intenso en los casos en que se inyectan medios de contraste con una alta

concentración de sales de sodio, por lo general la elevación del brazo produce un rápido alivio del dolor. Reacciones intermedias. El sincope se produce con poca frecuencia y se presenta inmediatamente después de

la inyección del medio de contraste o después de la compresión abdominal. La 16 “Tecnicas de Radiografia Diagnostica”. G.H. hitehouse Pag. 237.


colocación del paciente en la posición de trendelenburg y el cese de la compresión

alivia la crisis vasovagal. Se ha afirmado que la administración de atropina alivia los

ataques vasovagales y reduce su incidencia. El vomito puede alcanzar una intensa

gravedad, ocasionalmente precede a una reacción grave y puede ser aliviado mediante

la administración de metoclopramida.

En las reacciones anafilácticas se produce en algunas ocasiones un intenso dolor

abdominal, pero en la mayoría de los casos se asocia con un colapso por hipertensión

arterial.

Las reacciones alérgicas se presentan en menos del 2 % de los casos. La urticaria es la forma mas frecuente, aunque el edema angioneurótico y el bronco-

espasmo son otras posibles y mas graves manifestaciones alérgicas. Los estornudos y

la rinitis son efectos secundarios menores. La mayor parte de los casos se produce en

pacientes con un historial clínico sugestivo de un estado de hipersensibilidad.

La profilaxis antihistamínica de rutina no obtiene un beneficio significativo en lo que

respecta a la disminución de la incidencia y de la gravedad de las reacciones de alergia

a los agentes urográficos, ni siquiera cuando se administran a pacientes con historial

de alergias. Por otra parte incluso la administración de fármacos antihistamínicos por

vía intravenosa provoca en algunos casos graves reacciones alérgicas. Sin embargo

parece justificado administrar de rutina un antihistamínico en forma profiláctica, como

10 mg. de maleato de clorfeniramina por vía intravenosa, a los pacientes con

antecedentes de reacción alérgica previa a los medios de contraste. No se debe

mezclar los antihistamínicos con el medio de contraste, ya que puede afectar su

eficacia terapéutica y formar precipitados. Es sugerida la conveniencia de efectuar una

profilaxis con corticoides, mediante la administración de 150 ml de prednisolona

durante las 18 horas anteriores al estudio y de 75 mg. durante las 12 hs. posteriores,

en pacientes con antecedentes de reacciones anafilácticas graves al medio de

contraste.

Reacciones graves. En uno de cada 40.000 o 50.000 casos se produce el fallecimiento como consecuencia directa de la aplicación de material de contraste intravenoso.

La mayoría de las muertes se producen en pacientes con mas de 50 años de edad.

17 “Tecnicas de Radiologia Diagnostica” G.H, Whitehouse. Pag. 234.


Por lo general, la hipótesis producida como reacción grave es profunda y a menudo se

asocia con una perdida transitoria de la conciencia e incontinencia ocasional.

La posibilidad de una obstrucción de la vía aérea requiere una atención urgente.

Con frecuencia el paciente esta clínicamente en shock, por lo general al cabo de pocos

minutos tras la inyección del medio de contraste. Hay que administrarle oxigeno y

corticoides. En algunas ocasiones se requiere la adición de un agente vasopresor y la

corrección de la hipovolemia. Los corticoides y los antihistamínicos no ejercen un

efecto beneficioso protector cuando se efectúa posteriormente otro estudio radiográfico

y la posibilidad de que se provoque de nuevo hipotensión no es mayor que en el

primero.

El paro cardiaco y las arritmias son otras posibles reacciones graves a los agentes de

contraste, se presentan con mayor frecuencia en los pacientes de mayor edad y en los

que tienen historia previa de cardiopatía, y son atribuibles a los efectos cardiotóxicos

directos de los medios de contraste. El edema pulmonar es una complicación poco

frecuente de la administración de medios de contraste intravasculares y es más

probable que sea provocado por el efecto cardiotóxico en los pacientes con

insuficiencia cardiaca incipiente. Es posible que la elevada carga de sodio impuesta por

algunos de los medios de contraste sea un factor predisponente y en ocasiones es

conveniente utilizar una sal de metiglucamina para la urografía intravenosa efectuada

en pacientes con insuficiencia cardiaca.

En algunas ocasiones se produce escalofríos después de la administración de agentes

de contraste intravenosos, por lo general al utilizar grandes dosis de sales de

metilglucamina en pacientes de mas de 50 años de edad.

Las convulsiones no son frecuentes, pero en algunas ocasiones se presentan al

efectuar el estudio a pacientes con tendencias epilépticas. A veces las convulsiones

son secundarias a un colapso hipotensivo o a un paro cardiaco.

“Debe resaltarse que las pre-pruebas con una pequeña cantidad de medio de contraste

es una practica inútil que no proporciona ningún pronostico de efecto adverso grave”.

La falsa sensación de seguridad generada por un resultado negativo de la pre-prueba

constituye por sí misma un peligro.

b. Contraindicaciones En radiología es conveniente tener en cuenta el historial del paciente referente a

reacciones graves de hipersensibilidad al medio de contraste, existen algunas otras


condiciones en las que los riesgos o inconvenientes de la Urografía intravenosa puede

ser superior a sus beneficios diagnósticos.

• Embarazo, siempre que sea posible debe evitarse la irradiación del feto. La

dilatación de la vía urinaria superior, específicamente de la derecha, dificulta la

valoración, siendo preferible posponer la Urografía intravenosa, hasta cuatro meses

después del parto.

• Mujeres de edad fértil, en las que el embarazo es posible. Solo debe realizarse la

Urografía intravenosa en los primeros 10 días del ciclo menstrual, a menos que

exista una indicación clínica fundamental.

• Las reacciones graves a inyecciones anteriores de medio de contraste no excluye

por completo la realización de posteriores urografías intravenosas, aunque siempre

que sea posible deben utilizarse técnicas iconográficas alternativas como la

ecografía o los estudios con radioisótopos. Si se considera imprescindible practicar

una Urografía intravenosa, debe instaurarse una cobertura con corticoides antes y

después de la exploración. Se colocara una vía intravenosa permanente y se

prepara el equipo de reanimación por si es necesario.

• La diabetes mellitus asociada con insuficiencia renal se relaciona con una elevada

incidencia de insuficiencia renal aguda adicional, que en algunas ocasiones puede

ser irreversible o provocar una exacerbación permanente de la lesión renal. Por esta

razón siempre que sea posible debe evitarse la practica de Urografía intravenosa en

este grupo de pacientes.

• El medio de contraste urográfico puede bloquear la captación de radioisótopos de

yodo utilizados en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tiroidea. Por esta

razón, en estos casos debe posponerse la Urografía intravenosa.

En Tomografía las contraindicaciones son relativas e incluyen las consideraciones

mencionadas en radiología convencional. La TC de los riñones suele requerir

preparación preliminar, como también el uso de medios de contraste yodado para

complementar el examen sin medio de contraste.

c. Ventajas y Desventajas: Ventajas UIV: • Menor dosis de aplicación sobre el paciente.

• Mayor acceso al estudio dado la gran cantidad de aparatos de Rx existente. • Menor costo del estudio


Desventajas UIV: • No se detectan cálculos muy pequeños, pueden estar ocultos por el liquido de

contraste.

• A menudo se requiere una preparación preliminar del paciente y el uso intravenoso

de medios de contraste yodado.

• El examen puede ser en ocasiones muy extenso en duración (hasta 24 hs)

• La obesidad, el contenido del tubo gastrointestinal y las estructuras óseas interfieren

en el examen.

• Baja resolución de densidades.

Ventaja TAC: • La obesidad, el contenido del tubo gastrointestinal y las estructuras óseas no

interfieren en el examen.

• El tamaño del campo de exploración permite una excelente demostración anatómica

con puntos de referencia visualizados con claridad.

• Permite examinar rápidamente y con gran detalle no solo el espacio retroperitoneal,

sino también la cavidad peritoneal y su contenido, así como la pelvis, el tórax y el

cráneo, si fuere necesario.

• La alta resolución espacial permite visualizar estructuras milimétricas

• La alta resolución de densidades (números de Houndfield) permite una clara

diferenciación de diversos tejidos.

• Excelente demostración vascular (angiotomografia) con reconstrucciones

multiplanares y tridimensionales (volumétrica).

• Evaluación de la perfusión vascular de tejidos normales y anormales.

Desventajas de TAC: • Costes relativamente altos de adquisición, instalación, operación y mantenimiento.

• A menudo se requiere una preparación preliminar del paciente y el uso intravenoso

de medios de contraste yodado.

• Los equipos son fijos, con pocas excepciones.


Ventajas TC Helicoidal: • Menor tiempo de adquisición y con tomas de cuerpo entero.

• Mayor resolución del sistema.

• No existen artefactos por movimiento del paciente, ya que todo el estudio se realiza

en anapnea.

• Menor dosis de radiación para el paciente.

• Permite estudios multiplanares simultáneos.

• Permite reconstrucción en 3D.

Tabla IV: Características de los diferentes estudios.

Estudio Embarazo Tiempo Contraindicaciones

UIV No 1 hora

Alergia al contraste, deshidratación,

insuficiencia renal, diabetes, mieloma

múltiple.

TC Axial No, radiación del feto

elevada 25 min. Embarazo

TC Helicoidal No, radiación del feto

elevada 10 min. Embarazo

RMN Si, con precaución. 30 min. Presencia de objetos metálicos,

Claustrofobia

Medicina Nuclear No 20 min. Embarazo

Ecografía Estudio preferido 45 min. No


6. CONCLUSIONES

Ante la presencia de patologías de carácter urinario es claro que la realización de la

dupla Ecografía + Abdomen simple es el método de primera elección y que se recurrirá

a exámenes de mayor complejidad solo ante la persistencia del cuadro o para

confirmar el hallazgo de alguna entidad patológica especifica.

Frente a la presencia de patologías obstructivas que no se definen claramente en ecografía o UIV, es imprescindible la realización de un método de mayor complejidad como la TC o RMN. Sin embargo si lo que se desea es observar el funcionamiento renal la UIV es

imprescindible, como primer método de observación y solo puede ser refrendada por

un Radiorenograma Nuclear.

Hay que tener especial cuidado en el momento de inyectar el contraste iodado,

observar permanentemente al paciente y preguntarle como se siente, ya que las

reacciones graves al yodo son escasas, pero no raras y ocasionalmente el paciente

sufre reacciones menores e intermedias.

Es importante tener en cuenta que las imágenes tienen cuatro funciones: • Confirman el diagnóstico esperado

• Descartan otras enfermedades potencialmente graves que clínicamente se

asemejan a la obstrucción renal

• Detectan o Descartan complicaciones potencialmente graves de la obstrucción

renal como litiasis o infartos.

• Definen el sitio de la obstrucción.

Ante estas prerrogativas el método de elección dependerá fundamentalmente del

médico que debe realizar un diagnóstico preciso y una vez decidido esto, el técnico

será el encargado de revisar la calidad y ecuanimidad del estudio que le toca realizar.

Frente a la necesidad de observar pequeñas estructuras el técnico de TC debe tener

especial cuidado en la selección del ancho de corte y distancia entre los cortes, en

especial en la zona especifica de la lesión, en la UIV la selección del kV muchas veces

va a repercutir tanto en la calidad de la imagen como en la detección o no de

patologías.


El técnico deberá velar por la calidad del estudio teniendo especial cuidado de: Emplear la técnica adecuada (cada paciente debe ser evaluado por separado).

Evitar la presencia de objetos que generen artefactos en la imagen.

Siguiendo los protocolos pre establesidos de bioseguridad.

Siguiendo los protocolos pre establesidos de calidad de imagen (control de calidad,

mantenimiento del equipo, calidad de líquidos de revelado, chasis y películas, etc).

Velando para que el paciente se encuentre en condiciones óptimas para la

realización del estudio (no este nervioso y sepa perfectamente que se le va a

hacer).


7. BIBLIOGRAFIA • “Anatomía Humana”, Latarjet/Ruiz Liard. Ed. Panamericana, segunda edición. Buenos Aires. 1989. • “Diagnóstico por Imagen del Aparato Urinario en Pediatría”, Ph. Devred. Ed. MASSON. Barcelona. 1997. • “Fundamentos de Resonancia Magnética (RM)”. Clyde A. Helms. Ed. MARBAN. Madrid. 1995. • “Radiología del Aparato Genitourinario”, Zoran L. Barbaric. Ed. MARBAN. Segunda edición. Madrid. 1995. • “Syllabus CNR 2000. radiología y Cáncer”, editor Dr. B.P. Villacastin. Ed. MARBAN. Madrid. 2000. • “Técnicas de radiología Diagnóstica”, G.H. Whitehouse/B.S. Worthingthon. Ed. DOYMA. Madrid.1987. • “Tomografía computada y Resonancia Magnética. Diagnóstico por imagen corporal total”. John R Haaga, Charles F. Lanzieri, David J. Sartoris, Elias A Zerhouni; Ed. Mosby. Tercera Edición, Volumen II. Madrid 1996. • www.abcmedicus.com • www.alemana.cl • www.db.doyma.es • www.escuela.med.puc.cl • www.fcm.unicamp.b • www.fcm.unicamp.br • www.fesemi.org • www.healthsystem.virginia.edu • www.ispub.com • www.latinsalud.com • www.med.harvard.edu • www.medicadetarragona.es • www.msd.es • www.nephrohus.org • www.nlm.nih.gov • www.parhammedical.org • www.scielo.br • www.sintesisrx.com• www.tech.snmjournals.org • www.telmeds.org • www.uro.com.br • www.uroatlas.ne • www.uroportal.net

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