Universidad Nacional de General San Martín

Tecnicatura Universitaria en Diagnostico por Imágenes

Proyecto Final Integrador Tema:

“Estudios Contrastados del Abdomen en Radiología Convencional”

Realizado por:

Silvana Mabel García

AÑO 2003

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Índice:

Título Página

Introducción 3 Radiografías con contrastes 3

Medios de Contrastes positivos 3 Medios de Contrastes negativos 3

Estudio del abdomen por radiología simple

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Anatomía Radiología 5 Estudios contrastados del Tracto-

gastrointestinal 6

Técnica de examen 9 Exploración Radiológica del Intestino

Grueso 12

Técnica de exploración 13 Estudios Contrastados del Aparato

Urinario 16

Técnica de exploración 17 Estudios Contrastados del Tracto Biliar 22

Técnica de exploración 22 Artefactos de la Imagen 27

Conclusión 28 Bibliografía 29

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INTRODUCCIÓN En este trabajo se analizarán aspectos técnicos, hallazgos radiológicos, y la eficacia de las distintas técnicas de estudios contrastados del abdomen por radiología convencional. El creciente incremento del costo de los exámenes y un más cuidadoso enfoque sobre la relación costo/beneficio de cada estudio, impele a investigar la sensibilidad y especificidad clínica de los distintos procedimientos diagnósticos. En este contexto adquieren relevancia las técnicas contrastadas en procedimientos radiológicos por ser ellas poco onerosas en relación a otras más modernas y producir menor dosis de absorción de radiación para los pacientes.

RADIOGRAFÍAS CON CONTRASTES Para hacer visible un órgano, que en su estado natural no presenta diferencia de absorción con el medio que lo rodea, se lo debe llenar con alguna sustancia de número atómico diferente al de las zonas vecinas. Estas sustancias son los denominados medios de contraste, los cuales deben ser absolutamente inocuos para el organismo, metabolizados con facilidad y eliminados por completo del mismo. según sus características se dividen en: Medios de contrastes positivos: Sustancias que tienen número atómico alto y se distinguen de las partes blandas por su mayor absorción a los rayos X. Estos son medios de contraste radiopacos, los más utilizados actualmente son el sulfato de bario y los productos yodados. El sulfato de bario es inerte, no se absorbe, se elimina totalmente con la excreción y lo más importante es que no altera el normal funcionamiento del órgano a estudiar. Es útil, sobre todo, en las exploraciones del tracto gastrointestinal. Su único riesgo que hay que tener en cuenta ante su ingestión, es que no debe pasar accidentalmente al pulmón o al peritoneo por alguna perforación del tracto

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digestivo o cólico ya que es tóxico fuera de la cavidad intestinal, lo cual, puede conducir al paciente a la muerte. Los productos yodados se dividen en hidrosolubles y liposolubles. Los hidrosolubles se eliminan por riñón o por vía hepatobiliar, son poco tóxicos y están indicados en el estudio del aparato urinario. Pueden ser peligrosos en enfermedad con insuficiencia renal así como en los pacientes que padezcan procesos mielomatosos y además no es utilizado en pacientes que poseen alergia al yodo. Los que se eliminan por vía hepatorrenal se emplean para el estudio de vesícula biliar y vías biliares, los cuales pueden producir ocasionalmente signos de intolerancia. Los liposolubles se absorben muy lentamente ya que son viscosos y no pueden ser usados por vía endovenosa. Estarán indicados en estudios de la medula, linfáticos, fístulas, glándulas salivales, etc. Medios de contrastes negativos: Son sustancias como el oxigeno y el aire, que absorben menor cantidad de radiación que las partes blandas, aunque tengan un número atómico similar a las mismas, tienen una menor densidad. A estos contrastes se los llaman radiotransparentes. En general estos gases son pocos irritantes, fáciles de manejar y reabsorbibles espontáneamente y con gran rapidez. Pero tiene como inconveniente que es doloroso al ser introducido entre los tejidos. Pueden ser utilizados en la cavidad pleural, cavidad peritoneal, así como también para visualizar los espacios subaracnoideos, etc. Si los medios de contrastes se utilizan combinados, o sea, los positivos y negativos, nos encontramos ante una técnica muy utilizada llamada doble contraste (por ejemplo: colon por enema con doble contraste).

ESTUDIO DEL ABDOMEN POR RADIOLOGÍA SIMPLE Es considerado parte integral en lo que respecta a la evaluación diagnostica del paciente que presenta síntomas abdominales, y se lo efectúa generalmente, antes de emprender estudios contrastados de cualquier órgano contenido en el abdomen. Se deben valorar los datos clínicos, así como los síntomas, vómitos, sangrado digestivo, hematurias, alteración en la emisión de gas y heces, etc. Y además se deben explorar los datos físicos, como por ejemplo, las características de los ruidos intestinales, la existencia de peristaltismo, el hallazgo de masas, etc. Una vez considerada necesaria la exploración radiológica, se debe proceder a la práctica de una placa de abdomen en decúbito supino (Figura I), la cual permitirá la valoración del gas intraluminal y del extraluminal, la presencia de calcificaciones y masas abdominales, como también, el estudio de las líneas de los flancos en

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búsqueda de pequeñas cantidades de líquidos intraperitonial. Posteriormente, y valorada la radiografía anterior, se procederá ante la sospecha de existencia de gas niveles hidroaereos o niveles de liquido intraluminal a la práctica de radiografías de abdomen en posición anteroposterior en bipedestación (Figura I), y en el caso de que la gravedad del paciente pudiere sustituirse por radiografías en decúbitos laterales con rayo horizontal. En los casos de perforación intestinal al aire que escapa del tracto gastrointestinal y se aloja en la cavidad peritoneal ascenderá al segmento superior del abdomen, por lo usual por debajo del diafragma, por tal motivo no se debe prescindir de la exploración radiológica de tórax en posición posteroanterior, abarcando el abdomen superior para las regiones subdiafragmaticas. (Figura I).

Figura I: Posiciones para estudios radiológicos de rutina.

ANATOMÍA RADIOLÓGICA La radiografía simple de abdomen permite estudiar la forma y el tamaño del hígado, bazo y ambos riñones. En el lado derecho puede visualizarse la sombra homogénea del hígado, cuyo borde superior está formado por el diafragma, mientras que el inferior está representado por una línea oblicua, de fuera hacia a dentro y de abajo a arriba. El borde anterolateral del hígado, llamado ángulo hepático, se ve en la mayoría de los pacientes. El bazo se sitúa en el lado izquierdo, y tiene una longitud aproximada de 10 a 15 cm. Ambos riñones se ven fácilmente, el izquierdo está situado un poco más alto que el derecho, e incluso más grande y ancho. El eje mayor de los riñones es discretamente oblicuo hacia dentro en ambos polos superiores, con los inferiores algo separados de la

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columna. A ambos lados de la columna, y dirigiéndose oblicuamente hacia abajo, puede verse las sombras producidas por ambos músculos psoas, que se pierden al llegar a la región de la cresta ilíaca. En la zona de la pelvis menor se visualiza la vejiga urinaria, sobre todo si esta distendida, debido a la grasa que la rodea. Los vasos abdominales no son visibles, excepto en individuos mayores que presentan calcificaciones, tanto en la aorta como en sus ramas, e incluso en las arterias del bazo, riñones e hígado. El individuo adulto normal suele tener gas en el estomago y en el colon, donde se ve mezclado con heces. Ocasionalmente, pueden verse mínimas cantidades de gas en el intestino delgado. En radiografías efectuadas en bipedestación suele existir una burbuja aérea por debajo del diafragma izquierdo, al desplazarse todo el gas gástrico a la parte más alta. (Figura II).

Figura II: Radiografía simple del Abdomen.

ESTUDIOS CONTRASTADOS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL

Los distintos órganos que integran al aparato digestivo forman un conducto conocido comúnmente como tubo digestivo o tracto gastrointestinal, y como la densidad de las estructuras es baja se hace necesaria la utilización de algún tipo de material de contraste positivo para su detección radiológica. El mas utilizado es el sulfato de bario en suspensión acuosa para que pueda circular fácilmente y con la debida consistencia que le permita adherirse o depositarse en la mucosa y absorber la radiación. En cuanto a los contrastes yodados hidrosolubles, solo deben utilizarse ante la sospecha de perforación o dehiscencias de sutura.

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Antes de analizar los distintos métodos de exploración se describirán las principales características anatómicas de los órganos incluidos en el tracto gastrointestinal Esófago: Es un tubo muscular, que se extiende desde la faringe en el borde inferior del cartílago cricoides hasta el cardias, a la altura de la undécima vértebra dorsal. El esófago cervical se extiende desde la base del cuello hasta el limite superior del arco aórtico, donde, se convierte en esófago toráxico el cual es el segmento más largo con aspecto tubular, ensanchándose ligeramente cerca del cardias para formar el vestíbulo. Al situarse en el mediastino posterior se relaciona íntimamente con la aurícula izquierda, por tal motivo, si la misma sufre un agrandamiento se produce el desplazamiento del esófago hacia atrás y a la derecha. La unión del esófago con el estomago se denomina unión gastroesofagica. Estómago: Está situado por debajo del diafragma, hacia el lado izquierdo con respecto al plano mediosagital de la cavidad del abdomen, principalmente en el cuadrante epigastrio, y en menor medida, en las zonas del hipocondrio izquierdo y del ombligo. La abertura superior del estomago, denominada cardias, coincide con la línea de unión entre el esófago y el estomago, y la abertura inferior es el piloro, que desemboca en el primer tramo del duodeno. En el estomago cabe considerar tres sectores: un primer tercio cardiaco o fundus, que es la porción que queda por encima de un plano que pasa por el orificio del cardias, tercio pilórico, que constituye la parte más distal del órgano; y el cuerpo, sector comprendido entre los dos anteriores. El perfil o borde más corto del estomago entre el cardias y el piloro recibe el nombre de curvatura menor, mientras que el opuesto se denomina curvatura mayor. (Figura III).

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Figura III: Corte frontal del estomago.

El patrón mucoso del estomago varía en las distintas áreas, el fundus es una especie de mosaico irregular, que se va haciendo más regular a medida que va descendiendo hacia el cuerpo. En la zona de la curvatura menor y hasta el piloro, los pliegues gástricos suelen tener tendencia a ser paralelos, y se continúan dentro del bulbo duodenal para luego hacerse más o menos espiroideos. Las fibras musculares que circundan el orificio del piloro constituyen el esfínter pilórico, que al producir la constricción pilorica, es lo que marca la unión entre el estomago y el duodeno. Intestino delgado: Está compuesto por el duodeno, yeyuno e íleon y se extiende desde el píloro hasta la válvula ileocecal. Duodeno: Es la primera porción del intestino delgado y se ubica en la zona epigástrica, a la derecha del estómago. Se lo divide en cuatro porciones: bulbo, porción descendente, porción transversal y porción ascendente. El bulbo se encuentra íntimamente unido al piloro, la porción descendente comienza a la altura de la vesícula biliar y se dirige hacia abajo, en forma vertical, hasta aproximadamente el borde superior de la cuarta vértebra lumbar. La porción transversal atraviesa de derecha a izquierda la línea media del cuerpo, para luego ascender por la izquierda de la columna vertebral hasta aproximadamente la altura de la primera vértebra lumbar, en tanto que la porción ascendente se continua con el yeyuno constituyendo el ángulo duodenoyeyunal. Yeyuno: Su trayecto se encuentra en las regiones umbilical, lumbar izquierda e ilíaca del mismo lado. Se continua por su cabo distal con el íleon, el cual es la porción más distal del intestino delgado y se halla en su mayor parte en la cavidad pelviana. El íleon se continua con el ciego, en cuya unión se encuentra la válvula ileocecal, repliegue que impide el reflujo peristáltico de las heces hacia el íleon. Técnica de examen El examen radiológico del esófago, el estomago y el duodeno esta comprendido en el estudio del tracto gastrointestinal superior, que se denomina a menudo transito esogastroduodenal o seriada de esófago gastrointestinal.

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Indicaciones de la exploración: Los síntomas que pueden motivar el estudio radiológico del tracto gastrointestinal son las siguientes: ♦ Disfagia. ♦ Ardor retrosternal, hematemesis. ♦ Alteraciones en la deglución. ♦ Dolor epigástrico relacionado o no con la ingesta. ♦ La anorexia, la perdida de peso, vómitos. ♦ El dolor abdominal, diarrea, sangrados, etc. Preparación del paciente El paciente debe abstenerse de comer y beber la noche anterior al examen, y en ayunas total de sólidos y líquidos en la mañana de la exploración. Técnicas de exploración Para este estudio es preciso incluir el uso de la radioscopia, la cual permite recorrer las estructuras que se van a explorar. En cada caso, el medico radiólogo decidirá e indicará al técnico que radiografías tomar al acecho. El examen comienza con la exploración inicial del tórax y abdomen, después se le da al paciente una solución acuosa de sulfato de bario y se observará por radioscopia la deglución del contraste, a través del esófago, luego en posición oblicua anterior derecha, se estudia con todo cuidado de que manera ingresa el bario al estomago (la unión gastroesofagica), el patrón de repliegues estomacales, el peristaltismo y el contorno del estomago. Después se le hace ingerir el resto de bario y se estudia, en proyección oblicua anterior izquierda, el perfil del bulbo duodenal sobre sus caras anterior y posterior así como del estomago sobre sus curvaturas mayor y menor y además se muestra el ingreso del bario en la segunda porción del duodeno. En los últimos años se ha acentuado la importancia del estudio del estómago y duodeno por doble contraste, que demuestra los diminutos pormenores de la mucosa, especialmente en el estomago. La técnica para este tipo de examen comprende en la administración de suspensiones baritadas de alta densidad y productos efervescentes que ingeridos (liberan anhídrido carbónico) provocan la distensión gaseosa. A continuación de la administración del efervescente, el paciente debe volver a la posición oblicua anterior izquierda, el gas que hay en el estomago se elevará al antro pilórico, bulbo duodenal y duodeno. A favor del aire que ingresa al antro y al duodeno se toma una placa de todo el marco duodenal y con está evaluación de doble contraste se toma otra placa en posición semierecta o erecta para la mejor demostración de cada segmento del estomago y duodeno. A continuación se detallará las placas de rutina que se obtienen generalmente luego del estudio radioscópico:

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♦ Proyección prona oblicua posteroanterior derecha: El cuerpo esta rotado 45° y se obtiene en el sector superior para visualizar el trayecto del bario a través del esófago y luego en la llegada al estomago. (Figura IV).

Figura IV: Posición oblicua posteroanterior derecha y radiografía del esófago.

♦ Proyección posteroanterior: El paciente está en posición prona y se puede visualizar todo el estomago incluso la entrada del esófago y el bulbo duodenal con el duodeno próximo (figura V).

Figura V: Paciente en posición posteroanterior y radiografía del estomago. ♦ Proyección reclinada lateral derecha: El estomago se mece como una hamaca alejada de la columna. (Figura VI).

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Figura VI: Posición reclinada lateral derecha y radiografía del estomago en esa incidencia.

♦ Proyección anteroposterior y oblicua derecha con el método

de doble contraste: En esta posición se puede ver el trayecto del esófago y también el aire que contiene el estomago se eleva y cuando se mezcla con el bario se visualiza por doble contraste el fundus, cuerpo, antro y bulbo y por consiguiente en estas áreas a veces resultan intensificados los defectos de repleción y trastornos de la mucosa. (Figura VII).

Figura VII: Radiografías del estomago mediante el método de doble contraste

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EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA DEL INTESTINO GRUESO

Recuerdo Anatómico El intestino grueso comienza en el pliegue ileocecal y termina en el ano, lo integran el ciego, el colon en sus porciones ascendente, transversal, descendente, ilíaca, y sigmoides, el recto y el conducto anal. El ciego se encuentra en la fosa ilíaca derecha, el fondo del mismo se dirige hacia abajo, desde su porción distal se proyecta el apéndice, que solo en ocasiones de algún examen realizado con enemas de bario puede ser visualizado. El colon ascendente se extiende desde el ciego hasta el lóbulo derecho del hígado, lugar donde experimenta una inflexión hacia la izquierda denominado ángulo hepático, el cual tiene relación estrecha con el hígado y la vesícula biliar. Después sigue una dirección transversal, el colon transverso, que coincide con la línea que separa las regiones epigástrica y umbilical, para formar otra inflexión en el hipocondrio izquierdo denominado ángulo esplénico. Este suele estar más elevado que el hepático y se encuentra fijado al diafragma a un nivel que coincide aproximadamente con el espacio entre la décima y la undécima costilla. Desde el ángulo esplénico, el colon desciende a lo largo del hipocondrio y la región lumbar izquierda, constituyendo el colon descendente, el cual tiene contacto con el borde lateral del riñón izquierdo, que luego se dirige hacia dentro para bordear la cresta del hueso iliaco izquierdo; en ese lugar constituye lo que se llama la porción ilíaca. Al penetrar en la pelvis menor, este corto trayecto cólico iliaco, se convierte en el colon sigmoideo que tiene una forma de S y luego se continua con el recto que se dirige hacia abajo y atrás, para terminar en el conducto anal. Técnica de exploración El intestino grueso se visualiza radiograficamente empleando el método llamado colon por enema de bario simple y enema por doble contraste. Indicaciones: El estudio del colon puede realizarse en caso de: ♦ Variaciones del ritmo intestinal. ♦ Anemias. ♦ La presencia de sangre oculta en heces. ♦ Proctorragias, diarreas, constipación. ♦ Dolor abdominal, etc. Preparación del paciente

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Es fundamental, antes de administrar la enema baritada, una limpieza cabal del colon, puesto que si quedase materia fecal ocultaría la anatomía normal y originaria falsos defectos de repleción y falsas anormalidades de la mucosa. La mejor manera de lograr una buena limpieza del colon es una dieta liquida pura durante por lo menos 24 horas antes de realizar el estudio y además ingerir un laxante o enemas de limpieza. El contraste que se usa es suspensión de sulfato de bario a prueba de floculación. En el comercio se venden paquetes ya preparados con un 50 % de bario (peso sobre de volumen) en su forma antifluctuadora y en saquitos plásticos (sondas y saquito son desechables), previniendo así la contaminación por reflujo. Técnica para el examen radiológico del colon ♦ Radiografía preliminar de abdomen Antes de la enema baritada, convendrá sacar una radiografía anteroposterior de abdomen, está no solo es útil desde el punto de vista de la evaluación posterior una vez introducido el contraste, sino que de por sí puede revelar anormalidades significativas, como por ejemplo, el aspecto de una densa materia fecal puede indicar la presencia de una obstrucción intestinal.

ENEMA BARITADA DE COLUMNA PLENA La rutina para radioscopia por una enema baritada de columna completa es la siguiente: Después de la investigación inicial de la placa de abdomen simple, se posiciona al paciente apoyando inicialmente sobre su lado izquierdo, en un ángulo de unos 60° con la mesa. Se deja fluir lentamente dentro del recto la columna baritada para permitir que el paciente se adapte a la mezcla liquida que le esta siendo introducida. Cuando se observa que la unión rectosigmoidea se llena y el flujo de bario se detiene momentáneamente, se obtiene una placa radiográfica de dicha unión. (Figura VIII A) A continuación se rota levemente al paciente en ángulo de 45° y se introduce una pequeña cantidad de bario de manera tal que se llenen todo el sigmoides y el colon descendente inferior. Nuevamente se detiene el flujo de bario y se obtiene una segunda placa para demostrar todo el sigmoides y la unión con el colon descendente. (Figura VIII A) Después se posiciona al paciente de espalda, completamente en supino, y se deja fluir nuevamente el bario alrededor del ángulo esplénico y una vez más se interrumpe el flujo en tanto se obtiene una radiografía del ángulo esplénico. (Figura VIII B)

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Con el paciente en posición supina se permite fluir el bario para que se llene el colon transverso y el comienzo del colon ascendente alrededor del ángulo hepático. Se vuelve entonces al paciente sobre su lado izquierdo en un ángulo aproximado de 45°, de manera tal que el ángulo hepático este completamente desenrollado, y se obtiene una placa. (Figura VIII C).Con el paciente de nuevo en posición supina, continua fluyendo el bario hasta que se identifique todo el ciego y se obtenga, de ser posible, reflujo dentro del íleon a través de la válvula ileocecal. Se da vuelta el paciente, de suerte que se vea óptimamente la unión ileocecal sin interferencia de asas intestinales adyacentes, se obtiene otra placa. (Figura VIII D).

C D

Figura VIII A: Radiografía del sigmoides.

Figura VIII B: Radiografía del ángulo esplénico. Figura VIII C: Radiografía del ángulo hepático.

Figura VIII D: Radiografía del ciego. A continuación de la radioscopia y de las placas obtenidas se toman otras placas de rutina de la siguiente manera: Una vista posteroanterior de elevado kilovoltaje de todo el colon (figura IX A), que permite una buena penetración del colon con su carga de bario lo cual permite mostrar defectos de repleción que de otra manera no podría mostrarse fácilmente. Después de la evacuación colonica, se obtiene otra placa radiográfica en posición prona posteroanterior del colon evacuado. (Figura IX B).

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A B

Figura IX A: Radiografía anteroposterior del intestino grueso con alto kilovoltaje. Figura IX B: Radiografía anteroposterior del intestino grueso después de la

evacuación.

ENEMA POR DOBLE CONTRASTE Se utiliza una mezcla baritada coloidal de densidad bastante alta (85 % peso sobre volumen). Se lo administra introduciendo el bario, con el paciente en posición prona a favor de la gravedad por inclinación de la mesa, luego se aspira en una bolsita y después se inyecta con fuerza el aire. Posteriormente se obtienen placas en los momentos propicios de buena vista de cada área, o sea, en el recorrido que hace la combinación de bario y aire a través del recto, el sigmoides en toda su flexura, el colon descendente, el ángulo esplénico, el colon transverso, el ángulo hepático, el colon ascendente y el ciego (rotando al paciente o elevando o bajando la mesa según sea necesario). La placa de rutina que el medico solicita es en la proyección posteroanterior prona, para visualizar mejor el doble contraste del recto y sigmoides. (Figura X).

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Figura X: Proyección anteroposterior del intestino grueso por el método de doble

contraste.

ESTUDIOS CONTRASTADOS DEL APARATO URINARIO Recuerdo Anatómico El Aparato Urinario está constituido por los riñones, los uréteres, la vejiga urinaria y la uretra. Riñones: Estas vísceras se encuentran una a cada lado del plano mediosagital, por detrás del peritoneo parietal del abdomen, a la altura de las vértebras duodécima torácica y tercera lumbar. El riñón derecho es ligeramente menor y está más abajo que el izquierdo. El riñón es un órgano en forma de habichuela, su perfil cóncavo se orienta hacia el plano medio. En el centro de esa concavidad se halla el espacio hiliar o hilio renal, que comprende la pelvis renal, la arteria y las venas renales, linfáticos y plexos nerviosos. La pelvis renal recoge la orina de los cálices mayores, que a su vez se dividen en cálices menores que reciben la orina de la pápila o ápice de las pirámides renales. Luego la pelvis renal se estrecha hacia abajo para constituir el uréter. Uréteres: Se encuentran a cada lado del plano mediosagital, son extraperitoneales y conectan los espacios biliares de los riñones con la cara posterior de la vejiga. La orina se vierte en ella a través de los uréteres a favor de cierto peristaltismo. Los

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orificios uretrales inferiores están situados en las caras posterolaterales de la vejiga, tales orificios, junto con el de entrada en la uretra, constituyen el trígono vesical. Vejiga: Recibe la orina que proviene de los uréteres, es más o menos ovoidea, y recubierta por el peritoneo en su cúpula. En los varones, se encuentra situada sobre la próstata y la cara posterior de la vejiga está separada del recto por las vesículas seminales los conductos deferentes. En las mujeres, se halla por debajo del útero y por delante del conducto vaginal. Uretra: En ambos sexos la vejiga es evacuada por la uretra, que se extiende entre aquella y el orificio uretral externo. Técnicas de exploración: ♦ Urografía excretora o urografía intravenosa. ♦ Píelografía retrograda. ♦ Cistografia. ♦ Uretrografia retrograda. Indicaciones: Estos estudios se los utilizan para evaluar los riñones y vías urinarias ya sea para: ♦ Evaluar infecciones renales. ♦ Estudiar la aparición de sangre en la orina. ♦ Estudiar litiasis renal (piedras en el riñón). ♦ Tumores renales o de las vías urinarias. ♦ Traumatismo renal, etc. Preparación del paciente El paciente no deberá cenar la noche anterior al estudio y también le indicarán la limpieza del colon mediante la ingesta de algún producto evacuante o un enema de limpieza. ♦ Radiografía simple de abdomen Es la unidad fundamental en el comienzo del estudio radiográfico del aparato urinario. Se pueden detectar visceromegalias, aparición de litiasis radioopacas a nivel de las áreas renales y otros tipos de calcificaciones correspondientes a estructuras vasculares.

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UROGRAFÍA EXCRETORA Con este procedimiento se logra visualizar el sistema excretor así como los uréteres y vejiga. Inmediatamente antes de inyectar el contraste, se debe solicitar al paciente que evacue totalmente. Las sustancias de contraste que se utilizan más frecuentemente son: diatrizoato sódico al 50 %; diatrizoato de meglumina al 60 %; yotalamo de meglumina al 60 %; y en ocasiones, yotalamato sódico al 66,8 %. Y la cantidad de contraste que se inyecta por vía endovenosa, es de unos 50 cm³ y la obtención de placas se lleva a cabo a partir de los 5 minutos después de la inyección, a los 15 minutos, y a los 30 minutos (estos intervalos varían según la función renal de cada paciente). La imagen obtenida a los 15 minutos muestra claramente los cálices, pelvis renales así como ambos uréteres hasta su entrada en la vejiga. (Figura XI).

Figura XI: Urografía excretora en incidencia posteroanterior.

A la exploración antes descripta se le puede agregar una serie de radiografías con propósitos específicos, para completar el estudio. Así se puede obtener: ♦ Radiografías oblicuas: Son muy útiles para separar las calcificaciones superpuestas a las siluetas renales. ♦ Radiografías en prono: Cuando en un estudio urografico el uréter no es completamente visible, la realización de una radiografía con el paciente en posición prono ayuda muchas veces al relleno de todo el sistema colector, al estar en dicha posición los riñones

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más altos que la vejiga. ♦ Radiografías retrasadas: Dado que la meta de la exploración urografica, es la completa visualización de los sistemas colectores cuando existe retraso en el funcionamiento de uno de los dos riñones, debido a la presencia de obstrucción, se pueden obtener radiografías retrasadas, de hora en hora, hasta las 24 horas.

PÍELOGRAFÍA RETROGRADA El acceso al sistema excretor desde la vejiga se lo efectúa por medio de la introducción de catéteres en los uréteres a través de un endoscopio, lo que permite depositar una cantidad de contraste y visualizar las diversas estructuras anatómicas. Pero hay que tener en cuenta, de que es un procedimiento semiquirurgico, con riesgo importante de infección urinaria y además se puede producir infartación local si se llega con el catéter a los cálices. Por tal motivo, las indicaciones fundamentales son las de investigar lesiones del uréter o del sistema colector alto, que no visibles adecuadamente por medio del urograma excretor. Se acostumbra obtener una placa simple de abdomen después de introducir los catéteres en los uréteres, antes de inyectar la sustancia de contraste. Si son necesarias se toman placas oblicuas, sobre todo si se sospecha la existencia de cálculos uretrales. Tras los estudios iniciales, se inyecta de 10 ml de yoduro orgánico tal como el Hippuran (dihidrato de ortoyodohipurato sódico), o una solución de yoduro o bromuro sódico al 12 %, a través del catéter uretral. Subsiguiente a esta inyección se impresionan placas para asegurar la satisfactoria visualización de la pelvis y los cálices renales. (Figura XII).

Figura XII: Pielografia retrograda en proyección anteroposterior.

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CISTOGRAFÍA Hay varios métodos para visualizar la vejiga urinaria: ♦ Cistografía por vía intravenosa Al finalizar la eliminación del contraste por el sistema excretor después de la práctica de una urografía excretora, habitualmente aparece suficientemente plena la vejiga como reservorio de la orina eliminada, permitiéndonos valorar su tamaño, configuración y contorno. Se realizan radiografía en anteroposterior, o si el medico lo desea se solicitará alguna otra posición (Figura XIII).

Figura XIII: Cistografía intravenosa en incidencia posteroanterior. ♦ Cistografía retrograda Se realiza mediante la introducción de una sonda uretral estéril hasta la vejiga, por está sonda se llena la cavidad vesical con 150 a 200 ml de una solución al 10 % a 30 % de alguno de los compuestos diyodados o triyodados usados en el urograma excretor, luego se retira el catéter y se obtienen radiografías con proyección anteroposterior, oblicua posterior derecha e izquierda. (Figura XIV).

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Figura XIV: Cistografía Retrograda en proyección oblicua posterior derecha.

También se puede obtener radiografías, mientras se lleva a cabo la micción permitiéndonos valorar la posible existencia de reflujo vesicouretral o demostrar la presencia de divertículos o neoplasias.

URETROGRAFIA RETROGRADA Cuando no se consigue visualizar la uretra adecuadamente por vía intravenosa o se requiere mayor detalle, se puede proceder de forma retrograda a su visualización. Para ello, se coloca la punta de un catéter en el meato urinario y se procede en condiciones estériles a la inyección de contraste hasta llegar a la vejiga, y una vez plenificada la uretra desde el orificio meatal hasta el esfínter vesical se obtienen radiografías en diferentes proyecciones. Sus principales indicaciones son las de mostrar posibles estenosis provocadas por hipertrofia prostática, estenosis consecutivas a procesos inflamatorios crónicos, fístulas y abscesos.

ESTUDIOS CONTRASTADOS DEL TRACTO BILIAR Recuerdo Anatómico La vesícula biliar se encuentra situada en la región epigástrica por debajo del lóbulo derecho del hígado, en las cercanías del ángulo hepático. También está en contacto directo con el bulbo duodenal y el duodeno descendente proximal. Está constituida por tres sectores: el fundus, en la parte inferior, y el cuerpo y el cuello, que se extienden por encima del sector precedente.

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La vesícula se vacía a través del conducto cistico, de trayecto muy corto, en el cual almacena y concentra la bilis. Este conducto se une con el conducto hepático común (formado por la unión del conducto hepático derecho e izquierdo) y ambos forman un conducto biliar común llamado colédoco, que confluye con el conducto pancreático en la ampolla de Vater. Técnicas de exploración del Tracto Biliar Los conductos biliares y la vesícula biliar se demuestran radiograficamente mediante los siguientes estudios contrastados: 1) Colecistografia oral. 2) Colangiografía intravenosa. 3) Colangiografía directa. Indicaciones fundamentales Estos estudios permiten la exploración morfológica y funcional de la vesícula biliar, por eso las indicaciones son las siguientes: ♦ Anomalías congénitas (vesícula biliar izquierda, agenesia de vesícula biliar). ♦ Colecistitis. ♦ Ictericia obstructiva. ♦ Colélitiasis.

COLECISTOGRAFIA ORAL Preparación del paciente Antes de emprender el examen de la vesícula, debe determinarse que el paciente no es sensible a las sustancias de contraste que contienen yodo y que en el día anterior conviene una evacuación de la vesícula mediante la administración alguna comida que contenga grasa. Por la noche no habrá más ingesta que moderadas cantidad de agua, y 12 horas antes de realizar el estudio, el paciente debe deglutir 6 tabletas del compuesto que se emplea con mayor frecuencia que es el Telepaque, sustancia discretamente liposoluble. Y a partir de ese momento el paciente debe hacer ayuno total hasta el horario del examen. ♦ Radiografía simple del abdomen En el caso del tracto biliar, se obtiene una placa de posteroanterior de todo el abdomen y una del cuadrante superior derecho del abdomen, con el paciente en proyección oblicua anterior izquierda o oblicua posterior derecha. Si bien es cierto que la vesícula no suele aparecer con contornos bien definidos, antes de administrar alguna sustancia de contraste, se evidenciaría la existencia de

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cálculos biliares que contienen el suficiente calcio para ser radioopacos. Por tal motivo, es importante realizar este estudio preliminar. Modalidad exploratoria: Durante la mañana, después de haber tomado el paciente la sustancia de contraste, se posiciona al paciente en proyección oblicua anterior izquierda y se obtiene una radiografía en la que se debe visualizar la vesícula (figura XV).

Figura XV: Radiografía de la vesícula biliar en la incidencia oblicua anterior

izquierda. Para determinar la posible estratificación o movilidad de defectos de repleción intravesicales, se obtienen placas en posición erecta o en decúbito lateral. (Figura XVI)

Figura XVI: Radiografías de la vesícula biliar en decúbito lateral derecho.

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Subsiguiente a la primera parte del examen, se le da al paciente una comida consistente en alimentos de alto contenido graso, luego se repite la placa del cuadrante superior derecho, esto permite la visualización de las vías extrahepaticas. (Figura XVII).

Figura XVII: Posición del paciente en decúbito prono y radiografía exploradora de la vesícula.

COLANGIOGRAFÍA INTRAVENOSA Este estudio está indicado en las siguientes situaciones: ♦ Cuando no se visualiza la vesícula por vía oral. ♦ Necesidad de distinguir entre colecistopatia y enfermedad obstructiva del

hepático común distal. ♦ Evaluación del síndrome poscolecistectomia. ♦ Examen preoperatorio para demostrar cálculos en el colédoco antes de la

colecistectomia. ♦ Antecedentes de anormalidad biliar en lactante y niños. ♦ Presunción de un tumor cerca del hilio hepático.

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Técnica de examen El paciente debe realizar una buena catarsis la noche previa al examen, y por la mañana debe estar en ayunas. Se realiza una placa simple del cuadrante superior derecho en oblicua posterior derecha. Luego se inyecta por vía intravenosa una dosis de prueba de 1 ml de la sustancia de contraste (Cholografin) y se deja transcurrir un intervalo de 3 minutos, para inyectar los 19 ml restantes del contraste. Finalizada la inyección se obtiene una placa en posición supina con el lado izquierdo elevado aprox. 15° y después se repiten las placas a intervalos de 10 a 20 minutos durante 40 a 60 minutos. Esto permite evaluar la radiodensidad, sobre todo si pareciera que el conducto está dilatado y parcialmente obstruido. Si el tamaño del conducto es normal y no hay evidencias de obstrucción, y se observa un buen drenaje se puede darse por terminado el estudio en 60 a 90 minutos.

COLANGIOGRAFÍA DIRECTA Existen 2 tipos de colangiografía directa:

COLANGIOGRAFÍA INTRA OPERATORIA Se realiza en el momento de la operación, y debe practicarse en todos los pacientes sometidos a colecistectomia sin selección, excepto en quienes exhiban grave debilidad. Está técnica le ofrece al cirujano la oportunidad de aseverar que se han eliminado todos los cálculos del árbol biliar, ya que pueden existir cálculos intraductales que pueden pasar inadvertidos, y además permite reconocer la obstrucción no litiasica del conducto hepático común. Técnica Se inyecta directamente en el árbol biliar la sustancia de contraste Renografin o Hypaque (diatrizoato sódico al 25 a 50 %) en 3 o 4 fracciones de 5 ml cada una, por medio de una sonda de polietileno insertada en el momento de la operación en el conducto hepático común o a través de un tubo en T introducido previamente en el mismo conducto en el acto quirúrgico. Es importante que la antes de utilizarse la sustancia de contraste se la calienta a temperatura corporal y se debe tener la precaución de eliminar todas las burbujas de aire de la jeringa y del tubo conector antes de la inyección. Luego en cada una de las fracciones que se inyecta, el cirujano indicará al Técnico Radiólogo el momento para realizar placas en la región anatómica que desea.

COLANGIOGRAFÍA POSOPERATORIA

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Se realiza a través del tubo T, mediante el cual se puede estudiar la permeabilidad del colédoco en el periodo postoperatorio antes de retirar dicho tubo. Se procede de la siguiente manera: se inserta cuidadosamente en el extremo del tubo T de goma una aguja que va en el extremo de una larga sonda transparente y se la mantiene verticalmente a fin de que el aire que pudo no haber sido expulsado del todo se eleve a la superficie, de lo contrario, podría complicar la interpretación de defectos de repleción. Posteriormente, bajo control radioscópico se inyecta unos 20 ml de la sustancia de contraste (Renografin) y se obtiene una placa en la proyección anteroposterior (Figura XVIII). Una vez finalizada la inyección, puede obtenerse, si el cirujano lo desea, una placa lateral derecha en la cual debe procurarse visualizar el conducto hepático derecho y el izquierdo así como el colédoco en su totalidad.

Figura XVIII: Colangiografías postoperatorias en incidencias posteroanteriores.

ARTEFACTOS EN LA IMAGEN Existen varias circunstancias que pueden deteriorar la calidad de las imágenes y con ello dificultar o incluso impedir la interpretación de la exploración. Entre ellas podemos citar:

• Los movimientos respiratorios del paciente. Los enfermos con dificultad respiratoria, al adoptar la posición en decúbito supino se ven impedidos de mantenerse en apnea durante el tiempo de disparo. Esta situación deviene en la generación de artefactos de movimiento en la imagen. Para prevenir que se produzcan, se deben utilizar tiempos cortos de exposición y concienciar al paciente antes de comenzar la exploración, que debe tratar en lo posible de contener todo el aire cuando el Técnico se lo indique y recién ahí realizar el disparo.

• Los movimientos peristálticos del intestino, producen artefactos, por tal

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motivo, antes de comenzar el estudio, al paciente se le inyecta Buscapina que tiene la propiedad de relajar la musculatura lisa del intestino.

• Objetos metálicos: El paciente, antes de comenzar el estudio, debe retirarse todo objeto metálico y es preferible que cambie su ropa y se coloque una bata. Esto se realiza para evitar la formación de falsas imágenes que pueden simular o enmascarar alguna patología.

• Fallas técnicas del equipo, suciedad (generalmente polvo) en el chasis o descargas eléctricas por estática sobre la superficie de la película. Se pueden evitar manteniendo estrictas medidas de limpieza en la persona de los operadores y el medio ambiente. Las descargas producen marcas que adoptan formas de ramificaciones de árbol llamadas “arborescencias” o manchas negras en forma de “hollín”. ( Figuras XIX A y B)

A B Figura XXII A: Radiografía que muestra artefactos arborescentes.

Figura XXII B: Radiografía con marcas en forma de “hollín”.

CONCLUSIÓN A partir del análisis de la efectividad de las técnicas de exploración del abdomen que han sido descriptas, podemos concluir que la radiología sigue teniendo importancia capital en el estudio del tracto gastrointestinal.

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La técnica de doble contraste no solo aporta datos sobre lesiones orgánicas de la mucosa, sino que también brinda información sobre lesiones que se asientan en la submucosa, Por tanto, la endoscopia no debe considerarse una técnica competitiva, sino en todo caso complementario en el buen diagnostico de las alteraciones que pueden existir. La aplicación de las técnicas para el estudio del aparato urinario proporcionan imágenes que permiten detectar y diagnosticar enfermedades urológicas ya que se visualizan la totalidad del trayecto del sistema excretor. Su limitación fundamental se encuentra en que ésta prueba no es indicada para aquellas personas que tienen alergia a los contrastes yodados entonces el medico solicitará otro método de diagnostico donde no existan los riesgos de reacciones alérgicas y de intolerancia que pueden provocar dichos contrastes. Con respecto al estudio del tracto biliar, en estos momentos la colecistografia oral y intravenosa han desaparecido como exploración de rutina en la detección de litiasis biliar, dejando paso al Ultrasonido, a la Medicina Nuclear y a la Tomografía Computada. Aún así, persisten métodos como la colangiografía intraoperatoria y postoperatoria, por medio de los cuales, el cirujano puede visualizar el colédoco, el hígado y las raíces hepáticas más próximas cuya finalidad es detectar la presencia de cálculos y controlar la permeabilidad de los conductos luego de la operación. La toma de conciencia y la aparición de nuevos datos sobre las consecuencias de radiaciones de baja intensidad y los aspectos económicos, obviamente importantes, imponen una racionalización de las distintas técnicas de que disponemos, potenciado por aquellas que generan una mejor relación costo/beneficio para el paciente. En esta línea de razonamiento es que se propone descartar la presencia de alguna enfermedad abdominal con otros métodos de estudios, aún ante la ausencia de signos radiológicos. Estas situaciones son consideradas en cada caso por el médico especialista ante la evaluación de los síntomas descriptos por el paciente.

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Panamericana. 1982. Buenos Aires. ♦ Cesar, Pedrosa. Tratado de Radiología Clínica. Cáp.16, 23,24,25,26,27,30.

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